Ablationsprofile in der kornealen refraktiven ... - LaserFocus
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180<br />
Abb. 4 8 Entscheidungsprozess für die Auswahl des Ablationsprofils<br />
ches auch die Wellenfrontfehler, die von<br />
<strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche herrühren, mit<br />
e<strong>in</strong>bezieht. Vere<strong>in</strong>zelt wird auch von „kornealer<br />
Wellenfront“ gesprochen, was eher<br />
irreführend ist und nur die Informationen<br />
<strong>der</strong> Höhenkarte be<strong>in</strong>haltet. Das topographiegeführte<br />
Profil ist bei <strong>der</strong> Reduktion<br />
starker Irregularitäten <strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche<br />
von Vorteil, z. B. bei Narbenzuständen,<br />
irregulärem Astigmatismus nach<br />
Keratoplastiken und Kataraktoperationen<br />
(Hafezi et al., persönliche Mitteilung), bei<br />
dezentrierter Ablation, kle<strong>in</strong>er optischer<br />
Zone o<strong>der</strong> „Central steep islands“ nach<br />
refraktiver Chirurgie, aber auch bei e<strong>in</strong>fachem<br />
asymmetrischem Astigmatismus<br />
[7,8]. Hier reduziert es die zum Teil massiven<br />
Irregularitäten und Aberrationen.<br />
Für primäre Behandlungen ist e<strong>in</strong> topographiegeführtes<br />
Ablationsprofil nur <strong>in</strong> Ausnahmefällen<br />
geeignet, da die ideale Form<br />
<strong>der</strong> Hornhaut im E<strong>in</strong>zelfall eben nicht nur<br />
von den Aberrationen und Irregularitäten<br />
<strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche abhängt, son<strong>der</strong>n<br />
oft e<strong>in</strong> Gleichgewicht von Hornhaut<br />
und L<strong>in</strong>se vorliegt, bei dem sich die jeweiligen<br />
Aberrationen ausgleichen. Die e<strong>in</strong>seitige<br />
Reduktion kornealer Aberrationen<br />
kann manchmal also zur Zunahme <strong>der</strong> Gesamtaberrationen<br />
führen [25].<br />
| Der Ophthalmologe 3 · 2006<br />
Leitthema<br />
Q-Faktor-angepasstes<br />
Ablationsprofil<br />
Die wellenfrontgeführte Behandlung<br />
führt nur bei Vorliegen stärkerer Gesamtaberrationen<br />
des zu operierenden<br />
Auges zu e<strong>in</strong>er signifikanten Reduktion<br />
– o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>s ausgedrückt – zur Verbesserung<br />
<strong>der</strong> Optik. Diese Konstellation<br />
f<strong>in</strong>det sich aber nur <strong>in</strong> etwa 20% <strong>der</strong> Fälle.<br />
In allen an<strong>der</strong>en Fällen stellt sich also<br />
eher die Frage nach e<strong>in</strong>er optimalen<br />
Erhaltung <strong>der</strong> bestehenden Optik (mit<br />
Ausnahme des <strong>refraktiven</strong> Fehlers), bedenkt<br />
man <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e die bestehende<br />
neuronale Verarbeitung <strong>in</strong> den höheren<br />
Zentren, die auf diese Optik ausgelegt ist.<br />
Das Korrelat <strong>der</strong> <strong>refraktiven</strong> Än<strong>der</strong>ung<br />
ist die Krümmung <strong>der</strong> Hornhaut, während<br />
die Asphärizität die Qualität <strong>der</strong> Abbildung<br />
ausmacht. Damit ist auch schon<br />
das strategische Ziel <strong>der</strong> QFaktoroptimierten<br />
Ablation def<strong>in</strong>iert: Erhaltung <strong>der</strong><br />
präoperativen Asphärizität und die beabsichtigte<br />
Induktion von speziellen Aberrationen<br />
z. B. bei <strong>der</strong> Astigmatismus und<br />
Presbyopiebehandlung.<br />
Der QFaktor determ<strong>in</strong>iert als Messgröße<br />
die Asphärizität <strong>der</strong> Hornhaut. Diese<br />
liegt <strong>in</strong> <strong>der</strong> Normalbevölkerung zwi<br />
schen −0,8 und 0,4, mit e<strong>in</strong>er deutlichen<br />
Häufung bei −0,2 [3]. Die menschliche<br />
Hornhaut zeigt also natürlicherweise e<strong>in</strong>e<br />
leicht prolate Form, das heißt, sie flacht<br />
sich vom Zentrum zur Peripherie h<strong>in</strong><br />
leicht ab (Q0).<br />
Es konnte <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vergangenheit gezeigt<br />
werden, dass <strong>der</strong> refraktivlaserchirurgische<br />
E<strong>in</strong>griff zur Korrektur <strong>der</strong> Myopie<br />
die Asphärizität <strong>in</strong> Richtung <strong>der</strong> oblaten<br />
Hornhaut verschiebt. Die Verschiebung<br />
des QFaktors ist hierbei streng mit <strong>der</strong><br />
Korrekturhöhe korreliert und kann Werte<br />
von über 1,0 annehmen [9,10]. Mehrere<br />
wissenschaftliche Arbeitsgruppen haben<br />
die ideale postoperative Asphärizität <strong>der</strong><br />
Hornhaut im Modell berechnet und s<strong>in</strong>d<br />
zu dem Schluss gekommen, dass e<strong>in</strong> Q<br />
Faktor von etwa −0,4 angestrebt werden<br />
sollte [16,24]. Diese am Modell gewonnene<br />
Empfehlung ist zwar für den „Durchschnittsfall“<br />
richtig, im E<strong>in</strong>zelfall jedoch<br />
eher <strong>in</strong> Frage zu stellen. Dabei ist wie<strong>der</strong>um<br />
zu berücksichtigen, dass Aberrationen,<br />
die <strong>in</strong> <strong>der</strong> L<strong>in</strong>se entstehen, oft von<br />
denen <strong>der</strong> Hornhaut teilweise kompensiert<br />
werden. Dieser Kompensationsmechanismus<br />
ist allerd<strong>in</strong>gs vom Alter abhängig.<br />
So muss mit e<strong>in</strong>er deutlichen Reduktion<br />
ab e<strong>in</strong>em Alter von etwa 45–50 Jahren<br />
gerechnet werden [20,28].<br />
Für die Praxis bedeutet dies, dass e<strong>in</strong>e<br />
präoperativ prolate Hornhaut zum<strong>in</strong>dest<br />
erhalten und die durch die Operation <strong>in</strong>duzierte<br />
Verschiebung <strong>in</strong> Richtung oblate<br />
Hornhaut bei <strong>der</strong> Myopiekorrektur verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t<br />
werden sollte. Falls e<strong>in</strong>e Optimierung<br />
jedoch angestrebt wird (z. B. bei Vorliegen<br />
e<strong>in</strong>er präoperativen starken Nachtmyopie),<br />
dann sicherlich eher <strong>in</strong> Richtung<br />
e<strong>in</strong>er prolaten Hornhautform. An<strong>der</strong>erseits<br />
konnten Somani et al. kürzlich<br />
zeigen, dass e<strong>in</strong>e negative korneale Asphärizität<br />
als s<strong>in</strong>gulärer Faktor postoperativ<br />
we<strong>der</strong> das Kontrastsehen noch den bestkorrigierten<br />
Visus signifikant verbessern<br />
konnte [27]. Dies mag dadurch bed<strong>in</strong>gt<br />
se<strong>in</strong>, dass die Hornhautasphärizität z. B.<br />
durch die Asphärizität <strong>der</strong> L<strong>in</strong>se kompensiert<br />
wird.<br />
In e<strong>in</strong>er ersten Studie verglichen Koller<br />
et al. die QFaktoroptimierte mit <strong>der</strong><br />
wellenfrontgeführten Behandlung an paa