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Ablationsprofile in der kornealen refraktiven ... - LaserFocus

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180<br />

Abb. 4 8 Entscheidungsprozess für die Auswahl des Ablationsprofils<br />

ches auch die Wellenfrontfehler, die von<br />

<strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche herrühren, mit<br />

e<strong>in</strong>bezieht. Vere<strong>in</strong>zelt wird auch von „kornealer<br />

Wellenfront“ gesprochen, was eher<br />

irreführend ist und nur die Informationen<br />

<strong>der</strong> Höhenkarte be<strong>in</strong>haltet. Das topographiegeführte<br />

Profil ist bei <strong>der</strong> Reduktion<br />

starker Irregularitäten <strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche<br />

von Vorteil, z. B. bei Narbenzuständen,<br />

irregulärem Astigmatismus nach<br />

Keratoplastiken und Kataraktoperationen<br />

(Hafezi et al., persönliche Mitteilung), bei<br />

dezentrierter Ablation, kle<strong>in</strong>er optischer<br />

Zone o<strong>der</strong> „Central steep islands“ nach<br />

refraktiver Chirurgie, aber auch bei e<strong>in</strong>fachem<br />

asymmetrischem Astigmatismus<br />

[7,8]. Hier reduziert es die zum Teil massiven<br />

Irregularitäten und Aberrationen.<br />

Für primäre Behandlungen ist e<strong>in</strong> topographiegeführtes<br />

Ablationsprofil nur <strong>in</strong> Ausnahmefällen<br />

geeignet, da die ideale Form<br />

<strong>der</strong> Hornhaut im E<strong>in</strong>zelfall eben nicht nur<br />

von den Aberrationen und Irregularitäten<br />

<strong>der</strong> Hornhautvor<strong>der</strong>fläche abhängt, son<strong>der</strong>n<br />

oft e<strong>in</strong> Gleichgewicht von Hornhaut<br />

und L<strong>in</strong>se vorliegt, bei dem sich die jeweiligen<br />

Aberrationen ausgleichen. Die e<strong>in</strong>seitige<br />

Reduktion kornealer Aberrationen<br />

kann manchmal also zur Zunahme <strong>der</strong> Gesamtaberrationen<br />

führen [25].<br />

| Der Ophthalmologe 3 · 2006<br />

Leitthema<br />

Q-Faktor-angepasstes<br />

Ablationsprofil<br />

Die wellenfrontgeführte Behandlung<br />

führt nur bei Vorliegen stärkerer Gesamtaberrationen<br />

des zu operierenden<br />

Auges zu e<strong>in</strong>er signifikanten Reduktion<br />

– o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>s ausgedrückt – zur Verbesserung<br />

<strong>der</strong> Optik. Diese Konstellation<br />

f<strong>in</strong>det sich aber nur <strong>in</strong> etwa 20% <strong>der</strong> Fälle.<br />

In allen an<strong>der</strong>en Fällen stellt sich also<br />

eher die Frage nach e<strong>in</strong>er optimalen<br />

Erhaltung <strong>der</strong> bestehenden Optik (mit<br />

Ausnahme des <strong>refraktiven</strong> Fehlers), bedenkt<br />

man <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e die bestehende<br />

neuronale Verarbeitung <strong>in</strong> den höheren<br />

Zentren, die auf diese Optik ausgelegt ist.<br />

Das Korrelat <strong>der</strong> <strong>refraktiven</strong> Än<strong>der</strong>ung<br />

ist die Krümmung <strong>der</strong> Hornhaut, während<br />

die Asphärizität die Qualität <strong>der</strong> Abbildung<br />

ausmacht. Damit ist auch schon<br />

das strategische Ziel <strong>der</strong> Q­Faktor­optimierten<br />

Ablation def<strong>in</strong>iert: Erhaltung <strong>der</strong><br />

präoperativen Asphärizität und die beabsichtigte<br />

Induktion von speziellen Aberrationen<br />

z. B. bei <strong>der</strong> Astigmatismus­ und<br />

Presbyopiebehandlung.<br />

Der Q­Faktor determ<strong>in</strong>iert als Messgröße<br />

die Asphärizität <strong>der</strong> Hornhaut. Diese<br />

liegt <strong>in</strong> <strong>der</strong> Normalbevölkerung zwi­<br />

schen −0,8 und 0,4, mit e<strong>in</strong>er deutlichen<br />

Häufung bei −0,2 [3]. Die menschliche<br />

Hornhaut zeigt also natürlicherweise e<strong>in</strong>e<br />

leicht prolate Form, das heißt, sie flacht<br />

sich vom Zentrum zur Peripherie h<strong>in</strong><br />

leicht ab (Q0).<br />

Es konnte <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vergangenheit gezeigt<br />

werden, dass <strong>der</strong> refraktiv­laserchirurgische<br />

E<strong>in</strong>griff zur Korrektur <strong>der</strong> Myopie<br />

die Asphärizität <strong>in</strong> Richtung <strong>der</strong> oblaten<br />

Hornhaut verschiebt. Die Verschiebung<br />

des Q­Faktors ist hierbei streng mit <strong>der</strong><br />

Korrekturhöhe korreliert und kann Werte<br />

von über 1,0 annehmen [9,10]. Mehrere<br />

wissenschaftliche Arbeitsgruppen haben<br />

die ideale postoperative Asphärizität <strong>der</strong><br />

Hornhaut im Modell berechnet und s<strong>in</strong>d<br />

zu dem Schluss gekommen, dass e<strong>in</strong> Q­<br />

Faktor von etwa −0,4 angestrebt werden<br />

sollte [16,24]. Diese am Modell gewonnene<br />

Empfehlung ist zwar für den „Durchschnittsfall“<br />

richtig, im E<strong>in</strong>zelfall jedoch<br />

eher <strong>in</strong> Frage zu stellen. Dabei ist wie<strong>der</strong>um<br />

zu berücksichtigen, dass Aberrationen,<br />

die <strong>in</strong> <strong>der</strong> L<strong>in</strong>se entstehen, oft von<br />

denen <strong>der</strong> Hornhaut teilweise kompensiert<br />

werden. Dieser Kompensationsmechanismus<br />

ist allerd<strong>in</strong>gs vom Alter abhängig.<br />

So muss mit e<strong>in</strong>er deutlichen Reduktion<br />

ab e<strong>in</strong>em Alter von etwa 45–50 Jahren<br />

gerechnet werden [20,28].<br />

Für die Praxis bedeutet dies, dass e<strong>in</strong>e<br />

präoperativ prolate Hornhaut zum<strong>in</strong>dest<br />

erhalten und die durch die Operation <strong>in</strong>duzierte<br />

Verschiebung <strong>in</strong> Richtung oblate<br />

Hornhaut bei <strong>der</strong> Myopiekorrektur verh<strong>in</strong><strong>der</strong>t<br />

werden sollte. Falls e<strong>in</strong>e Optimierung<br />

jedoch angestrebt wird (z. B. bei Vorliegen<br />

e<strong>in</strong>er präoperativen starken Nachtmyopie),<br />

dann sicherlich eher <strong>in</strong> Richtung<br />

e<strong>in</strong>er prolaten Hornhautform. An<strong>der</strong>erseits<br />

konnten Somani et al. kürzlich<br />

zeigen, dass e<strong>in</strong>e negative korneale Asphärizität<br />

als s<strong>in</strong>gulärer Faktor postoperativ<br />

we<strong>der</strong> das Kontrastsehen noch den bestkorrigierten<br />

Visus signifikant verbessern<br />

konnte [27]. Dies mag dadurch bed<strong>in</strong>gt<br />

se<strong>in</strong>, dass die Hornhautasphärizität z. B.<br />

durch die Asphärizität <strong>der</strong> L<strong>in</strong>se kompensiert<br />

wird.<br />

In e<strong>in</strong>er ersten Studie verglichen Koller<br />

et al. die Q­Faktor­optimierte mit <strong>der</strong><br />

wellenfrontgeführten Behandlung an paa­

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