Fibrinklebung des Hornhautlappens in der refraktiven Chirurgie ...

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Fibrinklebung des Hornhautlappens
in der refraktiven Chirurgie (Lasik)
W. Buschmann, Würzburg
■ Zusammenfassung: Die Laser-in situ-Keratomileusis
(Lasik) ist ein operativer Eingriff an der Hornhaut
zur Korrektur von Brechungsfehlern, der bisher vorwiegend
bei Myopie (Kurzsichtigkeit) oder myopem Astigmatismus
(Stabsichtigkeit), aber auch bei Hyperopie (Weitsichtigkeit)
ausgeführt wird. Sie hat die radiäre Keratotomie
(= tiefe radiäre Hornhauteinschnitte) abgelöst und verdrängt
jetzt zunehmend auch die photorefraktive Keratektomie
(PRK), das heißt, die Abtragung oberflächlicher
Hornhautschichten mittels Excimer-Laser. Anhand einer
Literaturübersicht werden die postoperativen Komplikationen,
die nach einer Lasik-Operation beobachtet wurden,
deren Häufigkeit und die bisher diskutierten Ursachen
und Entstehungswege beschrieben. Es handelt sich
um Lappenverschiebungen, Faltenbildungen, Epithelinvasionen,
diffuse lamelläre Keratitis (Hornhautentzündung
ohne Keime), mikrobielle Infektionen und Hornhautektasien.
Diese Komplikationen sind insbesondere in
schwerer, das Sehvermögen beeinträchtigender, erneute
Fibrin Sealing of Corneal Flap in Refractive Surgery (Lasik)
■ Abstract: Laser-in-situ-keratomileusis is a surgical
intervention at the cornea, up to now mainly used for correction
of myopia or myopic astigmatism, but also for hyperopia.
It has replaced radial keratotomia (RK) and supersedet
more and more photorefractive keratectomia
(PRK) as well. The postoperative complications described
in the literature are reviewed, together with their supposed
origin and cause. Flap dislocations, folds and striae, epithel
invasions, diffuse lamellar keratitis, microbial infections
and kerectasia can develop. These complications, especially
severe, vision-threatening courses which require
reoperations, are relatively rare. But the figures of this
operation are very high in some countries (USA 1999 =
Bisherige Lasik-Operationstechnik
Mit einem Mikrokeratom wird nach Fixierung des Auges
mit einem Saugring, der einen starken Anstieg des intraokularen
Druckes bewirkt, der vordere Teil der Hornhaut
abgeschnitten. Dabei ist man bestrebt, eine schmale Verbindung
zur Hornhaut stehen zu lassen. Der Lappen wird
zur Seite geklappt. Mit dem Excimer-Laser erfolgt eine
programmgesteuerte Abtragung von Hornhautstromagewebe
entsprechend der gewünschten Refraktionskorrektur.
Die Laser-Pulse führen zu einer Verdampfung von
Gewebe ohne sichtbare Schädigung angrenzender Gewe-
6
Operationen erfordernder Ausprägung relativ selten. Aufgrund
der hohen Zahl dieser Operationen in einigen Ländern
(USA 1999: 900 000 Lasik-Operationen!) sind jedoch
bei einer Komplikation, die mit einer Rate von zum
Beispiel 1% auftritt, bereits 9000 Patienten betroffen. Die
bisher empfohlenen Maßnahmen zur Senkung der Raten
dieser Komplikationen werden beschrieben. Die eigene
Analyse ergibt, dass die Hauptursache in der unzureichenden
Befestigung des Hornhautlappens am Ende der
Operation zu sehen ist. Die Fibrinklebung des Lappenrandes,
die A. Cazal sowie H. Molinari geprüft haben und
nunmehr routinemäßig einsetzen, erwies sich als wesentlicher
Fortschritt bezüglich der Reduzierung der postoperativen
Komplikationen.
■ Schlüsselwörter: Refraktive Hornhautchirurgie –
postoperative Komplikationen – Fibrinklebung des Hornhautlappens
900 000). Thus, 9 000 Patients e.g. would be hit if such a
complication developed in 1% of the eyes only. Methods
recommended up to now to reduce the complication rates
are reported. The analysis resulted in the assumption, that
the technic of flap adaptation (supposed „spontaneous sealing“)
used hitherto yields insufficient fixation. Fibrinogen-based
sealing, as tested and now routineously used by
A. Cazal as well as by H. Molinari, resulted in a considerable
reduction of the frequency of these postoperative
complications.
■ Keywords: Refractive Corneal Surgery – Postoperative
Complications – Fibrin Sealing of Corneal Flap
beschichten. Danach wird der Hornhautlappen zurückgeklappt
und bisher ohne Nahtfixation der spontanen Adhärenz
nach leichtem Andrücken überlassen.
Komplikationen im postoperativen
Verlauf
Nachfolgend soll nur auf die Komplikationen – und Möglichkeiten
zu ihrer Verhütung oder Behebung – eingegangen
werden, die mit der Fixierung des Hornhautlap-

ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001) Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung
pens in Verbindung stehen können. Auf intraoperative
Komplikationen beim Mikrotomschnitt, auf gestörte oder
dezentrierte Laser-Gewebsabtragung, fehlerhafte Berechnungen
und auf vitreoretinale Komplikationen wird nicht
eingegangen.
Die mit dem Hornhautlappen zusammenhängenden Heilungsstörungen
sind insgesamt relativ selten und zum Teil
passager beziehungsweise konservativer Behandlung
zugänglich, doch gibt es auch schwerwiegende Verläufe
mit erheblicher Beeinträchtigung des Sehvermögens.
Angesichts der in manchen Teilen der Welt sehr hohen
Zahlen dieser Operation betreffen sie dennoch eine große
Zahl von Patienten. Allein in den USA wurden 1997 ca.
180000 Lasik-Operationen ausgeführt, 1998 waren es bereits
380000 und 1999 sogar 900000 (Knorz, 1999). Bei
einer Komplikationsrate von beispielsweise 1% sind daher
9000 Patienten betroffen!
Hornhautlappen-Dislokation,
vollständige Abtrennung
Dislokationen oder Faltenbildungen (Striae) verursachen
irregulären Astigmatismus und eine Beeinträchtigung des
Sehvermögens. Unter den ersten 1000 von H. Gimbel operierten
Augen wiesen 18 (1,8%) bei einer retrospektiven
Analyse Lappendislokationen oder Faltenbildungen auf,
die eine operative Revision erforderten (Gimbel et al.,
1998). Bei 163 nach 12 Monaten von Knorz et al. (1999)
nachuntersuchten Augen fiel nur bei einem Auge eine Lappendislokation
auf; bei 5 Augen war der Lappen bei der
Operation ganz abgetrennt worden. Croft (2000) und andere
haben beschrieben, daß es zu postoperativen Lappendislokationen
kam, weil die Patienten am Auge gerieben
hatten. Meist gelingt die Repositionierung, die innerhalb
von 24 Stunden nach der Lasik-Operation erfolgen
sollte, durch erneutes Abheben des Lappens, sorgfältige
Reinigung der Schnittflächen und Wiederanlegung unter
leichtem Druck. Bei ausgeprägten Faltenbildungen oder
Dislokationen wurden jedoch Nähte, keilförmige Excisionen
oder die Durchtrennung der Lappenbasis erforderlich
(Lam et al., 1999).
Bei vollständig abgetrenntem Hornhautlappen kann es gelingen,
mit Hilfe einer weichen Verband-Kontaktlinse die
Repositionierung und Anheftung zu erreichen, doch sind
Dislokationen und erneute Ablösungen möglich. Seiler
(2000) empfiehlt 4 Einzelknopfnähte oder eine fortlaufende
Naht. Die Fäden müssen aber nach einigen Tagen
entfernt werden, damit sich nahtbedingte Spannungen ausgleichen
können.
Die Verbindung des Hornhautlappens mit dem Stromabett
wird in den Monaten nach der Operation zwar allmählich
etwas fester, doch war es auch nach längerer Zeit
leicht möglich, den Lappen beispielsweise für eine er-
7
gänzende 2. Lasik-Operation wieder abzuheben – so nach
1 bis 9 Monaten (Durie und Aziz, 1999), nach 3 oder 6
Monaten (Perez-Santonja et al., 1999), nach 1,5 bis 10
Monaten oder nach bis zu 5 Jahren (Febbraro et al., 2000).
Stumpfe Traumen können nach unbegrenzter Zeit noch
zur Dislokation des Hornhautlappens führen, so 11 Monate
nach Lasik (Leung et al., 2000) oder bei einem Verkehrsunfall
mit Airbag-Auslösung 17 Monate nach Lasik-
Operation (Lemley et al., 2000). Hornhauttopographische
postoperative Untersuchungen ließen bei nasal belassenen
Hornhautbrücken in der horizontalen Achse Asymmetrien
erkennen, die eine Retraktion des Lappens zur Brücke hin
vermuten lassen (Ginsberg und Hersh, 2000).
Tierexperimentelle Untersuchungen an Kaninchenaugen
haben gezeigt, daß Wundheilungsvorgänge nach Lasik nur
am Lappenrand in der Nähe des Epithels nachweisbar sind,
dagegen nicht im Bereich der zentralen Schnittflächenzone
(Perez-Santonja et al., 1998; Park und Kim, 1999).
Die Wundheilungsvorgänge sind bei Kaninchen auch 9
Monate nach der Operation noch nicht abgeschlossen
(Kato et al., 1999).
Zur Verbesserung der Adhärenz des Hornhautlappens empfiehlt
Buratto (1999) einen größeren Lappendurchmesser
(9 bis 10 mm statt 7 bis 8 mm). Das führt zu einer rascheren
Epithelisierung, aber es können intraoperative Blutungen
aus dem Randschlingennetz auftreten. Die erneute Abhebung
des Lappens für eine ergänzende Lasik-Operation
ist schwieriger.
Cazal sowie Molinari (siehe unten) haben zur besseren
Fixierung des Hornhautlappens und zur Vermeidung postoperativer
Dislokationen und Faltenbildungen die Fibrinklebung
des Lappenrandes eingeführt. Ganz besonders
hilfreich ist diese bei vollständig abgetrenntem Hornhautlappen
(Abb. 1).
Abb. 1: (Molinari): Bei vollständig abgetrenntem
Hornhautlappen ist die Fibrinklebung besonders hilfreich.
Solange der Kleber noch nicht geronnen ist, kann
der Lappen noch in die korrekte Position manövriert
werden.

Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001)
Abb. 2: (Ditzen): Falten im Hornhautlappen mit
Salbenanteilen im Schnittflächenbereich (Interface).
Faltenbildungen im Hornhautlappen
Probst und Machat (1998) führen Faltenbildungen (Striae)
auf fehlerhafte Anlagerung des Lappens, Verschiebungen
während des 1. postoperativen Tages oder zeltförmige
Abhebungen vom Stromabett zurück (Abb. 2).
Die Erkennung am 1. postoperativen Tag ist von entscheidender
Bedeutung, da die Beseitigung der Fältchen
mittels Reoperation im weiteren postoperativen Verlauf
immer schwieriger wird. Mit konfokaler Mikroskopie sind
auch feinere Veränderungen des Hornhautstromas zu erkennen.
Mikrofalten der Bowman’schen Membran waren
nach Lasik-Operationen in 60 der 62 untersuchten Augen
nachweisbar (96,8%). In 3 Augen (= 4,8%) wurden prominentere
Falten und eine Mitbeteiligung des vorderen
Stromas gefunden (Tervo et al., 2000). Die Mikrofalten
seien klinisch wohl ohne Bedeutung, die ausgeprägteren
Falten führen zur Herabsetzung der Sehschärfe und zu
weiteren Sehstörungen.
In einer prospektiven Studie an 125 Augen (Myopie präoperativ
über -6 dptr.) mit Nachuntersuchungen nach Lasik-Operationen
am 4. Tag und nach 1, 3 und 6 Monaten
ermittelten Petersen und Seiler (1999) 7,2% Komplikationen
(Mikrotombedingte Schnittartefakte, Faltenbildungen
des Hornhautlappens und Epitheleinwachsungen).
Johnston (1999) entwickelte für die bessere Anlegung des
Lappens und zur Vermeidung eingerollter Ränder einen
speziellen Applikator, welcher dafür besser geeignet sei
als die bisher üblichen Kompressionshilfen.
Epithelinvasion
Das Einwachsen von Epithel zwischen Hornhautlappen
und Stromaoberfläche ist eine ernste Komplikation (Abb.
3). Eine Reoperation mit erneuter Ablösung des Hornhautlappens
und sorgfältiger Beseitigung aller Epithel-
8
Abb. 3: (Ditzen): Epithelinvasion vom Lappenrand aus,
mit Hornhaut-Stromaquellung.
zellen von den Schnittflächen ist unerläßlich, um eine Einschmelzung
des Hornhautstromas zu vermeiden. Rezidive
kommen häufiger vor, meist schon nach 1 bis 2 Wochen
(Gimbel et al., 1998). Ursache des Einwachsens vom
Rand her sind fehlerhafte oder gestörte Adaption des Randes
oder Randbeschädigungen beim Keratomschnitt. Wurden
die Schnittflächen vor dem Zurückklappen des Hornhautlappens
nicht sorgfältig genug gesäubert, so können
verschleppte Epithelzellen sich dort vermehren.
Von 163 Augen, die nach 12 Monaten von Knorz et al.
(1999) erneut untersucht werden konnten, hatten 4 Augen
periphere Epitheleinwachsungen. Perez-Santonja et al.
(1999) nahmen bei 59 Augen 3 oder 6 Monate nach der
primären Lasik-Operation zur ergänzenden Refraktionskorrektur
eine 2. Lasik-Behandlung vor. Dafür wurde der
Hornhautlappen erneut abgehoben. Die 12-monatige Verlaufskontrolle
zeigte neben einer signifikanten Regression
des Operationseffektes zwischen dem 3. und 12. Monat
eine mit 31% gegenüber Erstoperationen wesentlich häufigere
Epithelinvasion. In 10,9% der Augen kam es zur
Lappeneinschmelzung. Bei einem beidseits operierten Patienten
von Lyle und Jin (1999) wurde im Zusammenhang
mit einer Epithelinvasion am 20. postoperativen Tag eine
Flüssigkeitsschicht unter dem Lappen beobachtet. Dieselbe
Komplikation trat am anderen Auge nach 5 Monaten
auf. Eine chirurgische Entfernung des eingewachsenen
Epithels und der Flüssigkeitsschicht war erforderlich.
Walker und Wilson (2000) sahen bei 783 Augen mit primärer
Lasik und 108 Augen mit ergänzender Reoperation
nur 3 Epitheleinwachsungen bei mindestens 3-monatiger
Nachkontrolle. Sie führen die reduzierte Häufigkeit auf
eine sorgfältige Säuberung der Schnittflächen, Absaugen
der Spülflüssigkeit mit Hilfe eines aspirierenden Lidhalters
und das Einsetzen einer Verband-Kontaktlinse für den
ersten Tag zurück. Letztere verhindere das Abheben des
Lappenrandes durch den Lidschlag.

ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001) Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung
Abb. 4: (Ditzen): Diffuse lamelläre Keratitis (SOS-
Syndrom)
Obwohl jeweils eine neue Verbandlinse verwendet wird,
können diese Kontaktlinsen jedoch die Entwicklung einer
postoperativen Infektion begünstigen. Detorakis et al.
(1998) untersuchten 60 Verbandlinsen, die nach photorefraktiver
Keratektomie (PRK) photoastigmatischer refraktiver
Keratektomie (PARK) oder Lasik-Operationen
verwendet wurden. Die Kulturen ergaben bei 11 dieser
Kontaktlinsen (= 13,8%) eine Kontamination mit Staphylococcus
epidermidis. Diese Keime können eine Keratitis
verursachen.
Gimbel sieht die Ursachen der Epithelinvasion in schlechter
Adhärenz des Hornhautlappens, Epitheldefekten am
Rand, schlechter Lappenadaptation, Lappenperforationen
und Epithelzipfeln am Rand. Nach primärer Lasik-Operation
beobachtete er in 1,3% der Augen Epitheleinwachsungen
(meist nur randständig, nicht behandlungsbedürftig).
Bei Reoperationen tritt diese Komplikation auch bei
großer Sorgfalt des Operateurs häufiger auf; bei Lasik-
Operationen gegen eine Hyperopie liege die Rate bei 3%.
1 bis 2 mm breite randnahe Epitheleinwachsungen können
weiterwachsen und sollten operativ entfernt werden.
Beschädigte Ränder machen Nähte erforderlich. Nach Kruger
(2000) bewährte es sich, den Lappenrand nach sorgfältiger
Säuberung der Schnittflächen im Bereich der Epithelinvasion
mit Nähten zu fixieren, um Rezidive zu verhindern.
Die Nähte wurden 6 bis 8 Wochen belassen. Dies
sei wirksamer als eine Verband-Kontaktlinse.
Die von Cazal und von Molinari verwendete Fibrinklebung
(siehe unten) bietet hierfür eine bessere Lösung, da
sie länger als die Verband-Kontaktlinse hält und den Lappenrand
im Gegensatz zu Nähten spannungsfrei fixiert.
9
Diffuse lamelläre Keratitis (SOS-
Syndrom)
Die Entstehung dieser auch als „Sands of Sahara-Syndrom“
bezeichneten postoperativen Komplikation (Abb.
4) ist bisher unklar. Sie kommt auch nach lamellärer Keratoplastik
vor.
Linebarger (1999/2000) hat eine Stadieneinteilung vorgeschlagen.
Weiße granuläre Zellen sind in der Peripherie
am 1. Tag sichtbar (Grad 1). Am 2. oder 3. Tag befinden
sich weiße Zellen im Zentrum (Grad 2). Noch ist eine
konservative Behandlung möglich. Verklumpen die
Zellen (mit Visusminderung und Lichthöfen), so liegt Grad
3 vor. Sofortige operative Revision mit erneuter Abhebung
des Lappens und intensiver Reinigung der Schnittflächen
ist erforderlich. Erfolgt diese Revision nicht rechtzeitig,
so kommt es zur Stromanekrose mit Einschmelzung,
sekundärer Hyperopie und irregulärem Astigmatismus.
Peters et al. (1999) konnten in einer Vergleichsstudie
an je 105 Augen zeigen, daß die Rate (meist leichter
Formen) der diffusen lamellären Keratitis durch intraoperative
Gabe eines Steroid-Tropfens auf die Schnittfläche
von 17,1% auf 6,7% sank.
Die Befunde weisen zunächst auf vielfältige Ursachen hin.
Verwendete Antiseptica, physiologische Salzlösung, metallische
Partikel, Sekrete von den Talgdrüsen der Lider, Talkum
von den Handschuhen, thermische Nebenwirkungen
des Lasers, sekundäre Entzündungen nach Epithelabrasio,
kontaminierte Instrumente, Augentropfen und Keratom-
Schmiermittel wurden als Auslöser angesehen (Lawless,
2000). Bei Häufungen dieser Komplikation konnten in
manchen Serien als Ursache Endotoxine nachgewiesen
werden, die von gramnegativen Mikroorganismen stammten.
Diese (Burkholderia pickettii und cepacia, Pseudomonas
pickettii) überlebten im Sterilisator-Reservoir. Von
980 operierten Patienten entwickelten 52 eine diffuse lammelläre
Keratitis infolge dieser Verunreinigung (Holland
et al., 2000), von 118 Augen 13 (Yuhan, 2000). Diese Endotoxine
werden beim Sterilisieren nicht zerstört. Abhilfe
brachte eine sorgfältige Reinigung des Sterilisators und
ein häufiger Wechsel des destillierten Tank-Wassers und
der Plastikgefäße.
Eigene Hypothese
Gibt man einen Tropfen Wasser auf eine Glasplatte und
drückt eine zweite Glasplatte dagegen, so kann man letztere
zunächst nicht wieder abheben, sie erscheint als verklebt.
Eine seitliche Verschiebung ist jedoch relativ leicht
möglich. Auch kann man vom Rand her weiteres Wasser
in den Spalt zwischen den Platten gelangen lassen, die sich
dann leichter voneinander lösen. Es könnte sein, daß sich
am Ende der Lasik-Operation zumindest anfangs keine
„spontane Verklebung“, sondern nur eine solche kapilläre
Adhäsion des Hornhautlappens ergibt. Dem Operateur

Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001)
erscheint der Lappen dadurch als fixiert, eine seitliche Verschiebung
ist aber leicht möglich. Tränenflüssigkeit kann
vom Schnittrand weiterhin zwischen die Schnittflächen
gelangen – mit allen enthaltenen „Beigaben“, beispielsweise
Talgdrüsensekret, Augentropfen-Bestandteile, Epithelzellen
und Bakterien aus dem Bindehautsack. Lidschlag
und Augenbewegungen können einen Pumpeffekt
haben, die Wanderung nach zentral, die zeltförmige Abhebung
und Faltenbildungen können daraus resultieren.
Eine festere Fixierung des Hornhautlappens müsste zur
Senkung der Rate dieser Komplikationen führen. Tatsächlich
konnten sowohl Cazal als auch Molinari dies
durch Fibrinklebung des Lappenrandes erreichen (siehe
unten).
Infektionen im Bereich der Schnittflächen
Als auslösende Keime sublamellärer Infiltrate im Schnittbereich
wurden zum Beispiel Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Mycobacterium chelonae und fortuitum
sowie Pilze (Curvularia sp.) nachgewiesen (Chung
et al., 2000; Dada et al., 2000; Gelender et al., 2000; Karp
et al., 2000; Kim et al., 1998; Mulhern et al., 1997; al Reefy,
1999; Reviglio et al., 1998; Webber et al., 1999). Einige
dieser Infektionen traten erst nach längerer Zeit auf,
so nach einem Monat oder nach 3 Monaten. Dafür könnte
die obengenannte Hypothese einer kapillären Adhäsion
mit fortbestehender Möglichkeit des Flüssigkeitseinstroms
in den Schnittbereich ebenfalls eine Erklärung bieten.
Die Fibrinklebung des Lappenrandes kann eine solche Einschleppung
von Keimen verhindern.
Hornhautektasien
Kerektasien, pathologische Vorwölbungen der Hornhaut,
führen zu erneuter Myopisierung und zu Astigmatismus.
Sie wurden nicht nur nach Lasik-Operationen an hochmyopen
Augen beobachtet, sondern sogar bei Myopien
unter -4,0 bis -7.0 dptr., traten nach 1 bis 27 Monaten in
Erscheinung und machten das Tragen harter Kontaktlinsen
oder eine perforierende Keratoplastik erforderlich (13
Augen, Amoils et al., 2000). Bei Restdicken der Hornhaut
unter 250 µm wölbte sich die hintere Hornhautfläche wesentlich
stärker vor (Wang et al., 1999).
Speicher und Göttinger (1998) sahen bei 4 Augen, die andernorts
wegen einer Myopie oder eines myopen Astigmatismus
zwischen -6,0 und -9,0 dptr einer Lasik-Operation
unterzogen wurden, progressive Ektasien um bis zu
7 Dioptrien, die innerhalb weniger Monate entstanden.
10
Seiler et al. (1998) wiesen darauf hin, daß bei Lasik-Operationen
an höher myopen Augen die biomechanische Festigkeit
der Hornhaut besonders beeinträchtigt wird. Bei 3
Augen (präoperativ -10 bis -13,5 dptr.) entstanden innerhalb
von 1 bis 8 Monaten rapide fortschreitende zentrale
Kerektasien. Rapide Zunahme in den folgenden 12 Monaten
beschrieben auch Geggel und Talley (1999). Pallikaris
(2000) stellte eine deutliche Zunahme des Ektasie-
Risikos mit dem Lebensalter fest. Während die Mehrzahl
der Autoren bisher eine restliche Schichtdicke der Hornhaut
von 250 µm für ausreichend hält, fordert T. Anschütz
(2000), einer der Pioniere der Methode in Deutschland,
jetzt eine Reststromadicke von 350 µm zur Vermeidung
von Hornhautektasien. Stromadicken von weniger als 290
µm erhöhten signifikant die Ektasie-Risiken.
Diese Kerektasien zeigen, daß der Hornhautlappen nach
der bisherigen Wiederanlegung nichts mehr zur mechanischen
Festigkeit der Hornhaut beitragen kann. Die festere
Verbindung des Lappenrandes mit der Unterlage, die
durch die Fibrinklebung erreicht wird, kann wahrscheinlich
auch die Häufigkeit dieser Komplikation reduzieren.
Das wird sich erst bei Langzeit-Verlaufskontrollen erweisen.
Fibrinklebung des Hornhautlappens
Angeregt durch die positiven Erfahrungen, die C. Figueiredo
(Rio Preto) mit der Fibrinklebung cornealer Starschnitte
bei der Kataraktoperation hinsichtlich einer deutlichen
Senkung der Rate postoperativer Komplikationen
machte, führten Cazal (Rio de Janeiro) sowie Molinari
(Sao Paulo) die Fibrinklebung des Hornhautlappenrandes
bei der Lasik-Operation ein. In einer ersten Serie (ab 1997)
hat Cazal den Hornhautlappen anfangs ganzflächig mit
der Stroma-Unterlage verklebt. Das hatte eine verzögerte
Visuserholung zur Folge. Deshalb ging er bald dazu über,
nur noch den Lappenrand halbkreisförmig zu verkleben.
Danach erfolgte der Visusanstieg prompt. Die Auftragung
sehr kleiner Mengen des Zweikomponentenklebers ist mit
dem zum Präparat (Tissucol ® ) gelieferten Duploject-System
schwierig, leicht appliziert man unnötig viel. Er trägt
den Kleber deshalb jetzt mit Hilfe einer kleinen Bürste aus
Zobel-Haar auf. (Ein Mikroapplikator wurde in Deutschland
entwickelt und ist in Kürze lieferbar.) In der ersten
Serie von 1200 Operationen kam es nur in weniger als 1%
der operierten Augen zu postoperativen Fältchenbildungen
oder Epithelinvasionen. Zu einer diffusen lamellären
Keratitis (SOS-Syndrom) oder zu einer Infektion kam es
in keinem Fall.
In einer prospektiven Studie haben A. und J. Cazal (2000)
dann 3786 Lasik-Operationen bezüglich der Komplikationsraten
untersucht. Randomisiert wurden je 1893 vorgesehene
Lasik-Operationen der Gruppe zugewiesen, die

ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001) Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung
Tab. 1: (Cazal): Ergebnisse der prospektiven Studie
zur Fixierung des Hornhautlappens ohne und mit
Fibrinklebung. Die Rate aller drei postoperativen Komplikationen
ist in der Serie mit Fibrinklebung erheblich
niedriger.
rando- Lappen- Striae, Epithelmisiert
dislokation Falten invasion
1893 ohne
Fibrinkleber
1893 mit
Fibrinkleber
32 = 1,8% 41 = 2,2% 18 = 1%
9 = 0,48% 22 = 1,3% 10 = 0,53%
kein Patient mit postoperativ verringertem bestkorrigiertem Visus
Tab. 2: (Cazal): Refraktionsgruppen.
Diese Zahlen waren in beiden Serien identisch.
Myopien (mit Astigmatismus bis -4,5 cyl)
niedrige mittlere höhere
-1,0 bis -3,0 -3,75 bis -6,0 > -6,5
643 731 224
Hyperopien (mit Astigmatismus bis -3,0 cyl)
+1,0 bis +5,0
295 (RK+ = 121)
dann ohne Fibinklebung operiert wurde und weitere 1893
Augen der Gruppe, in welcher die Fibrinklebung zum Einsatz
kam. Die Ergebnisse sind in der Tab. 1 zusammengefasst.
Die Tab. 2 zeigt die in beiden Gruppen gleiche
Zusammensetzung nach Refraktionsgruppen. Die erhebliche
Senkung der Rate postoperativer Komplikationen,
die in der Gruppe mit Fibrinklebung des Lappenrandes erreicht,
wurde führte dazu, daß diese Autoren die Fibrinklebung
jetzt grundsätzlich bei allen Lasik-Operationen
einsetzen.
H. Molinari hat 350 Augen ohne und weitere 350 Augen
mit Fibrinklebung operiert. Auch er appliziert den Kleber
nur am Lappenrand, wozu er bisher das Duploject-System
verwendet (Abb. 5). Bei der Wiederanlegung des Lappens
drückt er überschüssige Klebermengen nach peripher zum
Schnittrand heraus (Abb. 6) und tupft sie dort ab (Abb. 7).
In einem Videofilm demonstrierte er seine Technik. Besonders
hilfreich ist die Fibrinklebung bei vollständig abgelösten
Hornhautlappen. Nach dem Auftragen des Klebers
und der Wiederanlegung des Lappens kann man letzteren,
solange der Kleber nicht geronnen ist, noch leicht
in die exakte Position rotieren (Abb. 1).
Durch die Klebung wurden postoperative Faltenbildungen
und die dadurch bedingte Visusminderung vermieden.
Die vollständige Verklebung des Lappenrandes ver-
11
Abb. 5: (Molinari): Der Hornhautlappen ist zurückgeklappt,
die Stroma-Gewebeabtragung mit dem Laser ist
bereits erfolgt. Am Lappenrand wird der Fibrinkleber
aufgebracht. Vorzugsweise ist ein Mikroapplikator
(Fa. Geuder) zu verwenden, um überschüssige Klebermengen
zu vermeiden.
Abb. 6: (Molinari): Zurückklappen und Andrücken des
Hornhautlappens. Überschüssiger Kleber wird dabei aus
dem Schnittbereich herausgedrückt.
Abb. 7: (Molinari): Sofern überschüssige Anteile des
Klebers noch nicht geronnen sind, können diese mit
einem Schaumstofftupfer entfernt werden.

Buschmann: Hornhautlappen-Fibrinklebung ellipse 17 (1): 6 – 14 (2001)
hindere das Eindringen von Bakterien und Epithelzellen
sowie das SOS-Syndrom; diese Komplikationen traten nur
noch sehr selten auf. Molinari verwendet deshalb jetzt
ebenfalls den Fibrinkleber bei allen Lasik-Operationen.
Schlußfolgerung
Die beschriebenen postoperativen Komplikationen nach
der Laser-in-situ-Keratomileusis lassen erkennen, dass das
bisherige Vorgehen, den Hornhautlappen am Ende der
Operation nur zurückzulegen und anzudrücken, zu einer
unzureichenden Fixierung führt. Die Abdichtung des
Schnittrandes gegen die durch kapilläre Saugwirkung in
den Spalt eindringende Flüssigkeit ist ebenfalls nicht gegeben.
Lappendislokationen, Faltenbildungen, Epithelinvasionen,
diffuse lamelläre Keratitis und Infektionen im
Schnittbereich können durch eine bessere Fixierung und
Abdichtung des Hornhautlappens mittels Fibrinklebung
vermieden oder zumindest reduziert werden. Trotz dieses
Fortschrittes bleibt eine strenge Indikationsstellung für die
refraktive Chirurgie geboten.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. W. Buschmann,
Mohnstraße 11
D-97080 Würzburg
Dr. A. und J. Cazal, Dr. K. Ditzen, Priv.-Doz. Dr. M. C.
Knorz, Prof. Dr. H. Molinari und Dr. C. Muranaka danke
ich für die Überlassung von Abstracts, Bildmaterial,
Informationen und des Videofilms.
Literatur
1 Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM (2000)
Iatrogenic kerectasia after laser in situ keratomileusis
for less than -4,0 to -7,0 diopters of myopia. J Cataract
Refract Surg 26: 967-977
2 Anschütz T (2000) Sind Lasik-Ektasien vermeidbar?
13. Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen,
Nürnberg 15.–18.06.2000
3 Buratto L (1999) Lasik technique: is a large flap better?
Ocular Surg News 10: 21
12
4 Cazal A, Cazal J (2000) Decreased incidence of flap
slippage after Lasik associated with the use of organic
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