Leseprobe CONNEXI AIDS Hepatitis Ausgabe 6-2019

paideialamprecht

medizinisches Magazin über AIDS und Hepatitis für Fachärzte, Retrospektive vom Deutsch-Österreichischen AIDS Kongress DOEAK 2019 und der Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt 2019

AIDS und Hepatitis

6-2019


EIN GRUND MEHR

• bewährte

WIRKSAMKEIT

• bewährte

VERTRÄGLICHKEIT

• EINMAL TÄGLICH

1200 mg, 2 Tabletten á 600 mg

Zugelassene Indikation: Behandlung einer HIV-1-Infektion in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln.

ISENTRESS ®

SENTRESS ® 100 mg Kautabletten/ISENTRESS ® 25 mg Kautabletten

ISENTRESS ® 400 mg Filmtabletten

ISENTRESS ® 600 mg Filmtabletten

ISENTRESS ® 100 mg Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen

Wirkstoff: Raltegravir Zus.: Arzneil. wirks. Bestandt.: Jede Filmtbl. enth. 400 mg bzw. 600 mg, jede Kautbl. enth. 100 mg

bzw. 25 mg, jeder Beutel Granulat enth. 100 mg (nach Zubereitung 10 mg/ml Suspension) Raltegravir (als Raltegravir-Kalium).

Sonst. Bestandt.: 400-mg-Filmtbl.: Mikrokrist. Cellulose, Lactose-Monohydrat, Calciumhydrogen phosphat,

Hypromellose 2208, Poloxamer 407, Natriumstearylfumarat, Magnesiumstearat, Poly(vinylalkohol), Titandioxid, Macrogol

3350, Talkum, Eisen(III)-oxid, Eisen(II,III)-oxid. 600-mg-Filmtbl.: Mikrokristalline Cellulose, Hypromellose 2910, Magnesiumstearat,

Croscarmellose- Natrium, Lactose-Monohydrat, Titandioxid, Triacetin, Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid

(E 172). Kann Spuren v. Carnauba-Wachs enth. Kautbl.: Hyprolose, Sucralose, Saccharin-Natrium, Natriumcitrat

(Ph.Eur.), Mannitol (Ph.Eur.), Ammoniumglycyrrhizat (Ph.Eur.), Sorbitol (Ph.Eur.) (E 420), Fructose (Ph.Eur.),

Bananen-/Orangenaroma, Aroma zur Maskierung, Aspartam (E 951), Crospovidon Typ A, Natriumstearyl fumarat (Ph.

Eur.), Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich], Hypromellose 2910/6cP, Macro gol/PEG 400, Ethylcellulose 20 cP, Ammoniumhydroxid,

mittelkettige Triglyceride, Ölsäure, Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172). 100-mg-Kautbl. zusätzl.: Eisen(III)-oxid

(E 172). Granulat: Hyprolose, Sucralose, Mannitol, Ammonium glycyrrhizat, Sorbitol (Ph.Eur.) (E 420), Fructose (Ph.Eur.),

Bananen-Aroma, Sucrose, Crospovidon Typ A, Magnesiumstearat, Hypromellose 2910/6cP, Macrogol/PEG 400, Ethylcellulose

20 cP, Ammonium hydroxid, mittelkettige Triglyzeride, Ölsäure, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Natrium

(Ph.Eur.). Anw.: In Komb. mit and. antiretroviralen AM zur Behandl. einer Infekt. mit dem Humanen Immun defizienzvirus

(HIV-1): 600-mg-Filmtbl.: Erw. u. Kdr./Jugendl. ≥ 40 kg KG; 400-mg-Filmtbl.: Erw. u. Kdr./ Jugendl. ≥ 25 kg KG; Kautbl.:

Kdr. ≥ 11 kg KG; Granulat: Neugeb./Säugl./Kleinkdr.: ≥ 2 kg KG/reifgeboren, < 20 kg KG. Gegenanz.: Überempf.-keit

gg. d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Vorsicht bei: Älteren Pat. Schw. Leberfunkt.-stör. u. vorbesteh. Leberfunkt.-stör.

einschl. chron. Hepatitis, Pat. mit chron. Hepatitis B od. C. Schw. Immundefekt. Komb. mit starken UGT1A1-Induktoren (z.

B. Rifampicin). Anamn. bek. Myopathie/Rhabdomyolyse bzw. prädisp. Faktoren einschl. AM, d. derartige Erkrank. hervorrufen.

Anamn. bek. Depression od. psychiatr. Erkrank. Pat. mit Risikofakt. f. Osteonekrose, fortgeschr. HIV-Erkrank. u./od.

ART-Langzeitbehandl. Nicht empf.: Komb. mit aluminium- u. magnesiumhaltigen Antazida. 600-mg-Filmtbl. zusätzl.:

Komb. m. Atazanavir, Komb. m. Tipranavir/Ritonavir, Komb. m. calciumcarbonathaltig. Antazida, Komb. m. starken Induktoren

AM-metabol. Enzyme. Nebenw.: Häufig: Appetitmind. Veränd. Träumen; Insomnie; Alpträume; Verhaltensstör.;

Depression. Schwindel; Kopfschm.; psychomotor. Hyperaktivität. Vertigo. Aufgetriebenes Abdomen; Bauchschm.; Diarrhö;

Flatulenz; Übelk.; Erbrechen; Dyspepsie. Hautausschl. Schwäche gef.; Müdigk.; Fieber. Erhöh. v. ALT/AST; atyp.

Lymphozyten; Hypertri glyzerid ämie; Erhöh. d. Lipase; Erhöh. d. Pankreas-Amylase im Blut. Gelegentl.: Herpes genitalis;

Folliculitis; Gastroenteritis; Herpes simplex; Herpes-Virus-Infekt.; Herpes zoster; Influenza; Lymphknoten abszess; Molluscum

contagiosum; Nasopharyngitis; Infekt. d. oberen Atemwege. Papillom d. Haut. Anämie; Eisenmangelanämie; Lymphknotenschm.;

Lymphaden opathie; Neutropenie; Thrombozytopenie. Immunrekonsti tutionssyndr.; AM-über empf.-keit;

Überempf.-keit. Kachexie; Diabetes mellitus; Dyslipid ämie; Hypercholesterin ämie; Hyper glyk ämie; Hyperlipidämie; Hyperphagie;

gesteig. Appetit; Polydipsie; Stör. d. Körper fettverteilung. Psych. Stör.; Suizidversuch; Angst; Verwirrtheit;

Niedergeschlagenh.; schw. Depression; Durchschlafstör.; Stimmungsveränd.; Panikattacken; Schlafstör.; Suizidgedanken;

suizi dales Verhalten (insb. bei Pat. mit e. psychiatr. Erkr. in d. Vorgesch.). Amnesie; Karpaltunnelsyndr.; kognitive Stör.;

Aufmerksamkeitsstör.; Lagerungsschwindel; Dysgeusie; Hypersomnie; Hypästhesie; Lethargie; Gedächtnisstör.; Migräne;

periph. Neuropathie; Parästhesie; Somnolenz; Spannungskopfschm.; Tremor; schlechter Schlaf. Beeinträcht. d.

Sehvermögens. Tinnitus. Palpitationen; Sinusbradykardie; ventrikul. Extrasystolen. Hitzewallungen; Hyper tonie.

Dysphonie; Nasenbluten; verstopfte Nase. Gastritis; Bauch beschw.; Bauchschm.; Druck empf.-keit im Abdomen;

Beschw. im Anorektalbereich; Obstipation; Mundtrockenh.; Beschw. im Oberbauch; erosive Entzünd. d. Zwölffingerdarms;

Aufstoßen; gastroösophageale Refluxkrankh.; Zahnfleischentzündung; Glossitis; Schluckbeschw.; akute Pankreatitis;

Magengeschwür; rektale Hämorrhagie. Hepatitis; Ver fettung d. Leber; Alkohol-Hepatitis; Leberversagen. Akne;

Alopezie; akneiforme Dermatitis; Haut trockenh.; Erythem; Schwund d. Fettgewebes im Gesichtsbereich; Hyperhidrose;

Lipoatrophie; erworb. Lipodys trophie; Lipo hypertrophie; Nachtschweiß; Prurigo; Pruritus; general. Juckreiz; makulärer

Hautausschl.; makulopapu löser Hautausschl.; juckender Hautausschl.; Hautläsionen; Urtikaria; Xerodermie; SJS;

AM-exanthem mit Eosinophilie u. system. Sympt. (DRESS-Syndrom). Arthralgie; Arthritis; Rückenschm.; Flankenschm.;

muskulo skelet. Schm.; Myalgie; Nacken schm.; Osteopenie; Schm. in d. Extre mitäten; Sehnenentzündung; Rhabdo myolyse.

Nieren versagen; Nephritis; Nephrolithiasis; Nykturie; Nierenzysten; Nierenfunkt.-stör.; tubulo interstit. Nephritis.

Erekt. Dysfunkt.; Gynäkomastie; menopausale Sympt. Beschw. im Brustkorb; Schüttelfrost; Gesichtsödem; Zunahme d.

Körperfetts; Nervosität; Unwohlsein; submandib. Raumforderung; periph. Ödem; Schm. Neutropenie (Erniedrigung d.

absoluten Zellzahl); Erhöh. d. alka lischen Phosphatase; Ernied. d. Serum-Albumins; Erhöh. d. Serum-Amylase, d.

Serum- Bilirubins, d. Serum- Cholesterins, d. Serum-Kreatinins, d. Blutglucosespiegels, d. Blutharnstoffstickstoffs, d.

Kreatin-Phosphokinase, d. Nüchtern blutglucosespiegels; Glucose im Urin; HDL, INR, LDL erhöht; Thrombo penie; Blut im

Urin; Zunahme d. Bauchumfangs; Gewichtszunahme; Leukopenie. Versehentl. Überdosis. Warnhinw.: Filmtbl.: Enth.

Lactose. Kautbl.: Enth. Fructose, Sorbitol u. Aspartam. Granulat: Enth. Fructose, Sorbitol u. Sucrose. Hinw.: Vor Wechsel

zw. Darreichungsformen u. Stärken Fachinformationen beachten. Die 400-mg-Filmtbl. ist nicht für das Therapieschema

von 1 x tgl. 1.200 mg geeignet. Hinw. zu Schwangerschaft u. Stillzeit für jeweilige Darreichungsform beachten.

Ver schreibungspflichtig. Stand: 01/2019

Bitte lesen Sie vor Verordnung von ISENTRESS ® die Fachinformation!

Pharmazeutischer Unternehmer:

Merck Sharp & Dohme B.V.

Waarderweg 39

2031 BN Haarlem

Niederlande

Lokaler Ansprechpartner:

MSD SHARP & DOHME GMBH, Lindenplatz 1, 85540 Haar

DE-MFA-00005


EDITORIAL

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

würden Sie gebeten, einen Fragebogen auszufüllen,

in dem ganz allgemein nach Ihrer Lebensqualität

gefragt wird, über welche Faktoren würden

Sie nachdenken? Partnerschaft/Familie, Beruf,

Geld, Wohnsituation? Bei den meisten gäbe es

sicher hier und da Abstriche und letztendlich

stünde am Ende eine eher verbale Einschätzung

wie „ganz gut“ oder „eigentlich gut, aber…“ oder

„könnte besser sein“.

In der Medizin spielen solche Art Fragebögen nach

der Lebensqualität von Patienten eine zunehmende

Rolle, um Therapieerfolg zu beurteilen.

Weil ein Medikament durchaus wirken kann, aber

der Patient sich trotzdem schlecht fühlt und der

Behandler dann ggf. neu über die Therapie nachdenken

muss.

Aber ist Lebensqualität überhaupt messbar? Was

gehört dazu? Vermutlich ist die Antwort auf diese

Frage so unterschiedlich wie verschieden die

Lebenslagen und Ansprüche der Menschen sind.

Und sie relativieren sich sehr schnell, wenn sich

die Prioritäten ändern – erhält ein Mensch die

Diagnose einer schweren Erkrankung, dann zählen

plötzlich ganz andere Faktoren als vorher. Es

geht dann bei der Lebensqualität möglicherweise

um das Befinden noch verbleibender Überlebenszeit,

Schmerzfreiheit, weniger Belastungen und

Nebenwirkungen unter Therapie. Und wenn sich

die Therapieoptionen, wie bei HIV in den letzten

Jahren, verbessern, ändern sich die Ansprüche

wieder: möglichst wenige Tabletten, seltenere

Einnahme, ein normales Alltagsleben. Bei stigmatisierenden

Erkrankungen wie Behinderungen,

Drogenabhängigkeit oder HIV kommt als eine weitere

wesentliche Komponente der Lebensqualität

das soziale Wohlbefinden hinzu.

Wenn es also darum geht, wie das Credo „im Mittelpunkt

steht der Patient“ gelebt wird, geht es,

das wird mehr und mehr erkannt, um viel mehr

als einen Laborwert und wirksames Medikament.

Es geht um seine Lebensqualität. Um diese zu eruieren

und zu verbessern braucht es soziale Kompetenz,

Empathie, die Fähigkeit zu kommunizieren,

den Patienten als ganzen Mensch zu sehen, zu

beraten und zu behandeln. In diesem Heft werden

Sie viel darüber lesen und neue Denkanstöße zu

dieser Thematik erhalten. Der Trend, sog. Patient

Reported Outcomes (PROs) mehr zu berücksichtigen,

ob als Studienendpunkt oder beim Ausstellen

des Rezepts, ist unübersehbar und, nicht nur in der

HIV-Medizin, für Ärztinnen und Ärzte wie auch

andere an der Betreuung von chronisch Kranken

Beteiligte mit neuen Herausforderungen und

wahrscheinlich mit noch etwas mehr Zeitaufwand

verbunden.

Ich wünsche Ihnen eine gute Lebensqualität bei

bester Gesundheit und eine interessante Lektüre

der aus den Programmen der Münchner AIDS- und

Hepatitis-Werkstatt 2019 und des DÖAK 2019

ausgewählten Beiträge.

Berlin, August 2019

Anja Lamprecht

anja.lamprecht@thepaideiagroup.com

Herzlichst Anja Lamprecht

Verlegerin

3


INHALTSVERZEICHNIS

Editorial 3

Anja Lamprecht

HIV-Infektion in Deutschland 2019 6

90-90-90 reicht nicht – das Ziel reflektiert

nicht alle Probleme

Interview mit Prof. Dr. Andreas Plettenberg

Interview dagnä aktuell 24

Bericht aus Berlin − zwischen DÖAK und

dagnä-Workshop

mit Robin Rüsenberg

HIV-Selbsttests in Deutschland 27

Vorbehalte ausgeräumt

Michael Tappe

Post Conference Webinar Seattle 11

Die Highlights von der CROI 2019

Komplikationen unter ART 17

Gewichtsveränderungen

Georg Härter

S.A.M Mein Heimtest 29

Einsendetest für HIV, Syphilis, Gonokokken und

Chlamydien

Christopher Knoll, Kathrin Maria Dymek

ChemSex 32

Ein Blick hinter die Kulissen

Matthias Kuske, Daniel Deimel, Hannes Ulrich,

Martin Viehweger

Präexpositionsprophylaxe (PrEP) 20

DAIG-Leitlinie steht zur Nutzung bereit

Christoph D. Spinner

Studien und Real life 21

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Heiko Jessen

ChemSex 2019 35

ChemSexNetzwerk Berlin – ein Qualitätszirkel

Martin Viehweger

4


Therapiemanagement bei HIV-Patienten 38

Bewährtes, Empfohlenes und Neues

Symposiumsbericht

STI in Zeiten von PrEP 54

Aktuelle Daten aus der MSM-Screening-Studie

Klaus Jansen, Gyde Steffen

SHE – Strong, HIV positive, Empowered Women 42

Ergebnisse des Selbsthilfe-Projekts für

Frauen mit HIV

Jelena Gillich, Ulla Clement-Wachter, Harriet Langanke,

Annette Piecha, Ulrike Sonnenberg-Schwan

Solide Tumoren bei HIV-Infizierten 61

Gleiche Therapie-Standards wie bei

HIV-Negativen gefordert

Mark Oette

„Unter der Nachweisgrenze“ ist zu wenig 44

HIV-Therapieziele werden höher gesteckt

Interview mit Prof. Dr. Jürgen Rockstroh

HIV-infizierte Kinder in Deutschland 64

Die GEPIC-Kohorte der Pädiatrischen AG

AIDS e.V.

Marla Braun und Christoph Königs

Hepatitis C-Therapie für Einsteiger und Fortgeschrittene 46

Erklärtes Ziel ist die Heilung

Silke Heldwein, Eva Wolf

Hepatitis B und D 50

Was gibt es Neues?

Jörg Petersen

THC und CBD 71

Neue Gesetze und Optionen –

Neue und alte Probleme?

Stephan Walcher

Impressum/Pro domo 74

5


HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND 2019

90-90-90 reicht nicht – das Ziel

reflektiert nicht alle Probleme

Mit hochwirksamen, gut verträglichen antiretroviralen Therapien, Single-Tablet-Regimen und Präexpositionsprophylaxe

konnte in den vergangenen Jahren die Behandlungsqualität der HIV-Infektion weiter

verbessert werden. Doch trotz der Erfolge sind längst nicht alle Ziele erreicht – nicht im medizinischen

Bereich und schon gar nicht im Sinne gesellschaftlicher Akzeptanz und Integration betroffener Patienten.

CONFERENCES

Im Rahmen internationaler, nationaler und regionaler

Veranstaltungen werden die intensiven

Bemühungen um die Lösung der weltweit noch

zahlreichen ungelösten Probleme regelmäßig

reflektiert und diskutiert, um gesetzte Ziele und

Realität im Kampf gegen die Infektion einander

immer wieder ein Stück näher zu bringen. Auch

wenn das UNAIDS-Ziel 90-90-90 medizinisch

schon vielfach erreicht wird und Patienten, die in

Behandlung sind, mit den verfügbaren Medikamenten

sicher unter die Nachweisgrenze kommen,

bleiben noch viele Herausforderungen in der Heilungs-,

Impf-, Resistenz- und Toxizitätsforschung,

bei Allokationsproblemen in Entwicklungsländern

bis hin zu strukturellen und Fragen der Versorgung,

wie sie auch in Deutschland noch bestehen, sowie

bei den vielen Facetten der Stigmatisierung und

Diskriminierung weltweit.

Unverzichtbar für die Praxis:

Wissenstransfer

Während große internationale Kongresse wie

die Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections (CROI) oder die IAS Conference on HIV

Science allerneueste wissenschaftliche Studiendaten

und Ergebnisse aus der Grundlagenforschung

präsentieren, bieten im Jahresverlauf in

Deutschland kompaktere kleinere Veranstaltungen

wie die Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt

im jährlichen Wechsel mit den Münchner AIDSund

Hepatitis-Tagen, der alle zwei Jahre ausgerichtete

Deutsch-Österreichische AIDS-Kongress,

der dagnä-Workshop und zahlreiche weitere Fachtagungen

vielfältige Gelegenheiten, den aktuellen

Stand der sich rasant entwickelnden wissenschaftlichen

Erkenntnisse auszuwerten, zu interpretieren

und zu diskutieren. So sind die großen aktuellen

Themen derzeit, nach wie vor die Heilungschancen

von HIV, die Präexpositionsprophylaxe (PrEP), das

bessere Verständnis der Immunologie, (Langzeit)-

Nebenwirkungen der ART, Therapievereinfachung

und viele weitere in Studien untersuchte Detailfragen

zu bestimmten Substanzen, Therapiestrategien

und Patientensubgruppen.

München – die „Familientreffen“

Die seit knapp 20 Jahren jeweils an zwei Tagen

im März stattfindende Münchner AIDS- und

Hepatitis-Werkstatt – von vielen Teilnehmern

mittlerweile als Familientreffen empfunden, wie

die Organisatoren gern feststellen − fokussierte

in diesem Jahr am 29. und 30. März neben den

somatischen und psychosozialen Aspekten von

HIV und Hepatitis, Fortschritte in der Infektiologie,

Onkologie, Flüchtlingsmedizin, Epidemiologie

und damit verbundene Fragestellungen. Die

Werkstatt mit kleineren Workshops und anderen

interaktiven Formaten wie Corner Stone Labs,

fand 2019 zum achten Mal unter der wissenschaftlichen

Leitung wie bisher von PD Dr. Christian

Hoffmann und Dr. Hans Jäger statt. Neu zur

Verstärkung hinzugekommen sind im vergangenen

Jahr Dr. Eva Wolf und als Tagungssekretär

Dr. Georg Härter.

Im nächsten Jahr finden wieder die Münchner

AIDS- und Hepatitis-Tage, dann bereits zum

18. Mal, vom 27. bis 29. März, traditionell im Westin

Grand Hotel München statt.

6


HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND 2019

Hamburger Hafen – Schuppen 52

Der Deutsch-Österreichische AIDS-Kongress

fand in diesem Jahr unter dem Motto „Visionen

& Wirklichkeit“ in Hamburg statt. Als Veranstaltungsort

wurde der „Schuppen 52“ gewählt, ein,

wie auf der Homepage nachzulesen und anzuschauen

ist, „klassischer Kaischuppen aus der

Kaiserzeit mit unvergleichlicher Atmosphäre, die

ein Jahrhundert Hafen- und Seefahrtsgeschichte

reflektiert, direkt am Wasser, mit einem Traumblick

über die Elbe auf Hamburgs Stadtpanorama“ (alles

100%ig zutreffend).

In bewährter Zusammenarbeit der deutschen und

der österreichischen AIDS-Gesellschaften brachte

der Kongress auch 2019 Akteure aus Grundlagenwissenschaft,

Behandlung, Sozialwissenschaften,

öffentlicher Gesundheitsvorsorge und AIDS-Hilfen

zu einem anregenden Austausch zusammen. Knapp

1.000 Teilnehmer aus verschiedenen Berufsgruppen

waren in die Hansestadt gekommen, um sich

auf den aktuellsten Wissensstand zu bringen und

länderübergreifend in interessanten z. T. neuen

interaktiven Formaten wie Campfire-Sessions die

brennenden Fragen der Zeit mit Bezug auf die

HIV-Medizin zu diskutieren und ihre Mitgliederversammlungen

abzuhalten.

Die Mitgliederversammlung der Deutschen

AIDS-Gesellschaft verabschiedete u. a. eine neue

Leitlinie zur Therapie der HIV-Infektion im Erwachsenenalter

und wählte einen neuen Vorstand für die

kommenden zwei Jahre. Diesem gehören an: Prof.

Dr. Hans-Jürgen Stellbrink aus Hamburg (Präsident

der DAIG), PD Dr. Christoph Boesecke aus Bonn

(Wissenschaftlicher Sekretär), PD Dr. Stephan Esser

aus Essen (Schatzmeister), PD Dr. Christoph Spinner

aus München (Schriftführer) und Dr. Annette

Haberl aus Frankfurt (Sekretärin für Öffentlichkeitsarbeit).

Aus dem Vorstand ausgeschieden sind

Prof. Dr. Georg Behrens, der seit 2011 Präsident der

Fachgesellschaft war und PD Dr. Christoph Wyen,

der in den letzten zwei Jahren das Amt des Schriftführers

innehatte.

Die Kongresspräsidentschaft des DÖAK

2019 hatten Prof. Dr. Andreas Plettenberg und

Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink übernommen. Wissenschaftliche

Koordinatorin war Prof. Dr. Marylyn

Addo, alle drei aus Hamburg.

Am Nachmittag des zweiten Kongresstages hatte connexi die Gelegenheit zu einem Interview mit Professor

Andreas Plettenberg vom Ifi-Institut für interdisziplinäre Medizin, Zentrum für Infektiologie an der

Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg.

Herr Professor Plettenberg, was zeichnet diesen

Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongress aus?

Was wird Ihnen von diesem Kongress 2019 am

nachhaltigsten in Erinnerung bleiben?

Prof. Plettenberg: Ich glaube, es ist uns gut

gelungen, die wichtigsten Aspekte für die behandelnden

Ärzte, für die Community und die der Forschung

zu verbinden. Es hat sehr viele angeregte

Diskussionen zwischen allen Beteiligten gegeben.

Dazu beigetragen hat sicher auch die Location, der

Schuppen 52 mitten im Hamburger Hafen! Alle

Elemente des Kongresses sind hier kompakt beieinander,

man kann sich nicht verlaufen und jeder

findet jeden. Ich habe von nahezu allen Teilnehmern

positives Feedback bekommen, auch wenn

die Anreise hierher für manche nicht ganz einfach

war.

Beeindruckt hat mich, welche Relevanz die Community

bei diesem Kongress hat und wie aktiv diese

sich einbringt. Das spezielle Konzept dieses Kon-

CONFERENCES

7


HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND 2019

gresses beinhaltet ja neben der engen Verknüpfung

von Wissenschaft und klinischem Management

den Austausch zwischen den Betroffenen und den

Behandlern/Therapeuten und weiteren beteiligten

Berufsgruppen. Dieser Dialog ist ein Charakteristikum

dieses Kongresses, mit dem er sich von anderen

Kongressen unterscheidet, also beinahe ein

Alleinstellungsmerkmal.

Die Community hatte eigene Sessions mit hervorragenden

Referenten – „N=N – Das müssen alle

wissen!“, „GIPA reloaded – Was bedeutet ‚Nothing

about us without us‘ heute?“, „Chems, Sex, Drugs

and Rock‘n‘Roll“, um nur einige Beispiele zu nennen.

Auch ich als erfahrener Behandler habe hier

vieles gelernt.

CONFERENCES

Wie reflektierte sich für Sie während des Kongresses

das Motto „Visionen und Wirklichkeit“?

Prof. Plettenberg: Bei diesem Kongress geht es

eigentlich um drei Themenfelder mit unterschiedlichen

Visionen und Wirklichkeiten. Eines der drei

betrifft die Behandlung von Patienten mit HIV-

Infektion. Was ist heute möglich und was wird in

der nächsten Zeit kommen? In den zurückliegenden

Jahren hat sich sehr viel getan. Trotzdem sind weitere

Fortschritte wichtig, und es stehen spannende

Verbesserungen konkret vor der Tür, z. B. die Injectables

oder die duale Therapie. Es bleibt abzuwarten,

wie sehr sich diese durchsetzen werden. Ein

für alle Beteiligten wichtiges Thema ist die PrEP,

um die es in vielen Sitzungen ging. Im Symposium

„Wo stehen wir bei der PrEP?“ wurden die Herausforderungen

der PrEP aus sehr unterschiedlichen

Perspektiven diskutiert. Von der Beschaffung und

Einnahme der Medikamente bis hin zum diagnostischen

Procedere und zu berufspolitischen Fragen,

die sich aus den neuen Erstattungsregelungen zur

PrEP ergeben.

Das zweite Themenfeld unter dem Motto Vision

und Wirklichkeit betrifft die Forschung. Hier gibt

Prof. Dr. med. Andreas Plettenberg

Plettenberg@ifi-medizin.de

es eine ganze Reihe von hochinteressanten Vorträgen

zur Grundlagenforschung, für die wir exzellente

Referenten gewinnen konnten. Hier nenne

ich nur beispielhaft die Themen „Genscheren – Der

Weg zur Heilung?“, „Wege zur funktionellen Heilung“,

„Stammzelltransplantation oder „Natürliche

8


BIKTARVY®

Schön, wenn sich solche Möglichkeiten

für HIV-Patienten eröffnen.

Der Integrase-Inhibitor Bictegravir kombiniert mit dem

Backbone TAF/FTC in einem Single-Tablet-Regime

Biktarvy® 50 mg/200 mg/25 mg Filmtabletten

Wirkstoffe: Bictegravir, Emtricitabin, Tenofoviralafenamid. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 50 mg Bictegravir-Natrium, entsprechend 50 mg Bictegravir,

200 mg Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat, entsprechend 25 mg Tenofoviralafenamid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose,

Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol, Talkum, Eisen(III)-oxid (E172), Eisen(II,III)-oxid (E172).

Anwendungsgebiet: Biktarvy wird zur Behandlung von Erwachsenen angewendet, die mit dem humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV-1) infiziert sind. Bei dem HI-Virus

dürfen weder aktuell noch in der Vergangenheit Resistenzen gegen die Klasse der Integrase-Inhibitoren, Emtricitabin oder Tenofovir nachgewiesen worden sein (siehe

Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Anwendung

mit Rifampicin und Johanniskraut (Hypericum perforatum). Nebenwirkungen: H ä u fi g : Depression, anormale Träume, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Diarrhoe,

Übelkeit, Müdigkeit. Gelegentlich: Anämie, Suizidales Verhalten, Angst, Schlafstörungen, Erbrechen, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Flatulenz, Hyperbilirubinämie,

Angioödem, Ausschlag, Pruritus, Urtikaria, Arthralgie. Andere mögliche Nebenwirkungen: Gewichtszunahme und Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte,

Immun-Reaktivierungs-Syndrom einschließlich Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z. B. Morbus Basedow und Autoimmunhepatitis), Osteonekrose,

Veränderung der Serumkreatininkonzentration. Darreichungsform und Packungsgrößen: Packungen mit 30 und 3x30 Filmtabletten. Verschreibungspflichtig.

Stand: Juni 2019. Pharmazeutischer Unternehmer: GILEAD Sciences Ireland UC, Carrigtohill, County Cork, T45 DP77, Irland. Repräsentant in Deutschland:

GILEAD Sciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München.

▼Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu Biktarvy ist zu melden an die Gilead Sciences

GmbH, Abteilung Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96, E-Mail: drugsafetygermany@gilead.com, und/oder an das Bundesinstitut für Arzneimittel und

Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.

BIK/DE/18-05/PM/1016(1)


HIV-INFEKTION IN DEUTSCHLAND 2019

CONFERENCES

Abwehr gegen HIV: Einblicke in das menschliche

Repertoire“, „Neutralisierende Antikörper“ oder

„HIV-Vakzine – wann ist sie da?“. Es gibt viele neue

Entwicklungen, über die man sich hier einen hervorragenden

Überblick verschaffen kann. Neben

der Grundlagenforschung kommt auch der Versorgungsforschung

große Bedeutung zu. Das sehr

gelungene Symposium „Versorgungsforschung und

Gesundheitspolitik“ wurde in Zusammenarbeit mit

der dagnä veranstaltet.

Stichwort Vision. Sehen Sie eine Lücke zwischen

Vision und Wirklichkeit, und wenn ja, wie kann

diese geschlossen werden?

Prof. Plettenberg: Da stellt sich zunächst die

Frage, welche Vision meinen wir? Unsere größte

Vision ist sicherlich, die HIV-Infektion irgendwann

zu heilen, also die vollständige Virus-Eradikation.

Dies ist heute noch nicht möglich. Wenn wir das

irgendwann hinbekämen, wäre dies phantastisch.

Dahin ist es noch ein weiter Weg. Dennoch, wir

haben in den vergangenen 30 Jahren immer wieder

Überraschungen erlebt, was alles möglich ist.

Ich persönlich beschäftige mich seit über 30 Jahren

mit der HIV-Infektion und habe immer wieder

Überraschungen erlebt. Früher konnte ich mir nicht

vorstellen, dass die HIV-Infektion irgendwann so

einfach und effizient behandelt werden kann,

wie dies heute der Fall ist. Es sind uns früher die

Patienten unter den Händen weggestorben und

wir waren der Meinung, dass dieser heimtückische

und trickreiche Retrovirus niemals wirklich erfolgreich

kontrolliert werden kann. Heute nehmen

viele Patienten nur eine Tablette pro Tag ein und es

geht ihnen darunter gut, sie sind damit nicht mehr

infektiös und erreichen ein normales Lebensalter.

Noch eindrucksvoller ist die Entwicklung bei der

Hepatitis C. Noch bis vor wenigen Jahren war dies

eine unheilbare und lebensbedrohliche Erkrankung.

Dann hat die Forschung in kurzer Zeit viele

neue Substanzen entwickelt, die dann in Studien

getestet wurden. Und heute, nur wenige Jahre später?

Die Patienten müssen wenige Wochen Tabletten

einnehmen und sind dann geheilt. Wer hätte

das vor zehn Jahren geglaubt? Dies unterstreicht

nachhaltig, welch große Bedeutung der Forschung

zukommt.

Eine weitere positive Entwicklung in Richtung

einer Vision, die wir hatten, betrifft die PrEP, mit

der die Zahl der HIV-Neuinfektionen abnehmen

wird. Die PrEP wird in Kürze eine Kassenleistung

und damit deutlich häufiger eingesetzt werden.

Was dies für das tägliche Handling bedeutet, ist

noch nicht ganz klar. Vermutlich wird es erforderlich

sein, dafür neue Strukturen zu schaffen .

Das dritte Themenfeld Vision und Wirklichkeit

betrifft das alltägliche Leben unserer Patienten.

Beeindruckt hat mich der Vortrag von Franziska

Borkel zum Thema „Gesundheit unter ART“, die als

Betroffene über ihre persönlichen Erlebnisse und

ihre Sichtweise berichtet hat. Um sie anzumoderieren

hatte ich zuvor ein wenig recherchiert und in

den Medien gelesen, dass sie trotz der Infektion ein

ganz normales Leben führen würde. Ihr Vortrag hat

uns allen dann deutlich gemacht, dass dies nicht

der Fall ist, dass Stigmatisierung und viele andere

Probleme immer noch gegenwärtig sind. Und: Dies

betrifft nicht nur die HIV-Infektion, sondern auch

die verschiedenen anderen sexuell übertragbaren

Erkrankungen.

Die Vision ist somit, dass unsere Gesellschaft

lernt und verinnerlicht, dass Leben, Sex und sexuelle

Erkrankungen zusammengehören ebenso wie

auch Leben und Tod. Dass darüber ohne Tabus oder

Vorbehalte gesprochen wird und damit der Stigmatisierung

der Boden entzogen wird.

Vielen Dank für dieses Gespräch.

Mit Prof. Plettenberg sprach Elke Klug

10


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

Die Highlights von der CROI 2019

Seit 2013 veranstalten die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-

Infizierter (dagnä) gemeinsam mit der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) regelmäßig eine webbasierte

Kongressberichterstattung, die Post Conference Webinare.

v.l.n.r. Jan Thoden, Georg Behrens, Christoph Spinner, Eva Wolf, Stefan Mauss, Pavel Khaykin, Christoph Boesecke, Knud Schewe

Unter der Leitung von Prof. Dr. Georg Behrens

und Dr. Knud Schewe haben Dr. Jan Thoden, PD Dr.

Christoph Spinner, Dr. Eva Wolf M.P.H., Dipl. Phys., Dr.

Stefan Mauss, Dr. Christoph Boesecke und Dr. Pavel

Khaykin die diesjährige CROI in Seattle besucht und

die wichtigsten Neuigkeiten der Konferenz im Rahmen

von zwei Life-Webinaren zusammengefasst. Im

Rahmen des Roundtable „Die Highlights von der

CROI 2019“ im Ballsaal des Westin Grand Hotel

hatte die Webinargruppe ihren „Old School“-Life-

Auftritt im Rahmen der Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt

2019. Die Referenten des Post CROI

2019 Webinars berichteten über die Neuigkeiten des

wohl wichtigsten Kongresses der HIV-Medizin.

CONFERENCES

11


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

Snapshots

The annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2019)

04.03.−07.03.2019, Seattle, Washington

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

1,6 %

1,0 %

Virologisches

Versagen

(≥50 Kp/ml)

92,5 % 95,5 % CAB LA + RPV

LA (n=308)

CAR (n=308)

5,8 % 3,6 %

Virologischer

Erfolg

(


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

ten entweder mit einer Monatsinjektion von LA

CAB+RPV therapiert oder mit ihrer bisherigen

ART weiterbehandelt. In der FLAIR-Studie wurden

naive Patienten nach einer oralen Initialtherapie

mit LA CAB+RPV als Monatsinjektion vs. DTG/

ABC/3TC p.o. behandelt. In beiden Studien konnte

eine Nichtunterlegenheit von LA CAB+RPV gezeigt

werden. Diese neue Therapie wurde gut vertragen

und zeigte eine hohe Patientenzufriedenheit

(Swindells S et al. #139, Orkin C et al. #140LB).

(Abbildungen 1 und 2)

Eine neue Substanz Ibalizumab aus der Klasse

der CD4-post-attachment-Inhibitoren hat eine

FDA Zulassung (USA und Kanada) für die Behandlung

von Patienten mit einem multiresistenten

Virus (alle verfügbaren Substanzen sind unwirksam).

Die 96-Wochen-Ergebnisse von 27 Patienten

unter Ibalizumab+OBT (Optimized Background

Therapy) wurden präsentiert. 15 von 27 Patienten

waren unter dieser Therapie virologisch supprimiert,

und die Behandlung wurde insgesamt gut

vertragen (Emu B et al. #485).

Dr. med. Pavel Khaykin, Frankfurt/M.

khaykin@mainfacharzt.de

Präklinische Studien

Christoph D. Spinner, München

Entgegen der vorherigen Erwartungen zeichnete

sich die CROI 2019 durch zahlreiche Publikationen

rund um das Thema präklinische Studien aus. Trotz

oder gerade wegen der verfügbaren guten neuen

antiviralen Therapieoptionen scheint die Pipeline

neuer Substanzen nicht leer zu sein. Nachfolgend

die wichtigsten Substanzen im Überblick (hierbei

handelt es sich selbstverständlich um eine subjektive

Auswahl ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

Zwei Studien beschäftigten sich mit dem HIV-

Capsidinhibitor GS-6207 (Yant SR et al. CROI 2019

#480, Sager JE et al. CROI 2019 #141) dessen antivirale

Potenz durch die simultane Inhibition an frühen

und späten Stellen des HIV-Lebenszyklus ein

attraktives Wirkprinzip ermöglicht. Es handelt sich

hierbei um einen langwirksamen „first in class“ Capsidinhibitor

mit einer hohen antiviralen Potenz, die

deutlich über der verfügbarer anderer antiviraler

Substanzen, einschließlich neueren Integrasehemmern,

liegt. Neben einer im Zellkulturmodell synergistischen

Wirksamkeit mit anderen antiviralen

Substanzen bietet die günstige Pharmakokinetik

auch die Möglichkeit der subkutanen Applikation

alle drei Monate (Abbildung 3).

Zum HIV-Attachmentinhibitor Fostemsavir wurden

aktuelle Daten einer Phase-II-Studie (Thompson

M et al. CROI 2019 #483) in vortherapierten

Patienten mit versagender HIV-Therapie in Kombination

mit Tenofovir-DF (TDF) und geboostertem

Atazanavir (ATV) gezeigt. Prinzipiell konnte

eine gute Wirksamkeit für FTR nach 192 Wochen

mit einem Ansprechen im experimentellen Arm

um bis zu 90 % (HIV RNA


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

Mittlere Plasma-GS-6207-

Konzentration (ng/ml)

100

10

1

paEC 95

Dosis

Inhibitorischer

Quotient zu

Woche 12

450 mg 4,7

300 mg 4,1

100 mg 1,3

30 mg 0,4

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Wochen

IQ=C w12

/paEC 95

Abbildung 3: GS-6207: Lange Halbwertszeit und dosisabhängige Wirkbeziehung.

CONFERENCES

einem von anderen NRTI differenten Resistenzprofil.

Aktuelle Phase-II-Studien untersuchen 0,25 mg

und 0,75 mg MK-8591 im Rahmen einer täglichen

Dosierung sowie 2,25 mg einmal wöchentlich, je in

Kombination mit Doravirin.

PD Dr. med. Christoph D. Spinner, München

Christoph.Spinner@mri.tum.de

Prävention/PrEP

Jan Thoden, Freiburg

Das Thema Prävention und Präexpositionsprophylaxe

(PrEP) wurde auf der diesjährigen CROI

bereits in der Opening Session prominent platziert

und präsentiert. Anthony S. Fauci erläuterte dabei

den amerikanischen Plan, „die HIV-Epidemie zu

beenden“. Dieser ehrgeizige Plan beruht auf den

beiden wichtigen Säulen Treatment as Prevention

(TasP) einerseits und PrEP andererseits. Wenn

also theoretisch alle HIV-positiven Menschen eine

Therapie erhalten und alle Menschen mit einem

Infektionsrisiko eine PrEP durchführen, sollten

Neuinfektionen verhindert werden. Fauci machte

aber deutlich, dass ein landesweiter Roll-out von

Medikation initial nicht zielführend ist, man sich

deswegen auf definierte „Hotspots“ konzentrieren

werde. Damit seien sowohl regionale Hotspots

mit hohen Infektionsraten gemeint, als auch

Patientengruppen, die einer Therapie oder PrEP

nur unzureichend zugänglich sind bzw. diese nicht

konsequent durchführen (Fauci AS Opening Session

CROI 2019).

In den USA stellen junge schwarze Männer eine

solche Gruppe dar, die auch nach Schulungsmaßnahmen

eine oft nur unzureichende Therapietreue

bei der PrEP einhalten. Die Infektionsrate

liegt für diese Gruppe mit 6 % deutlich höher als

im Landesdurchschnitt. Eine Studie aus Atlanta

zeigte, dass von den in Frage kommenden Probanden

trotz Schulung und Aufklärung nur 42 %

(125/298) überhaupt die angebotene PrEP nutzten.

Die Anwender nehmen die PrEP im Beobachtungszeitraum

von 24 Monaten aber oft nur unregelmäßig

ein, 63 % unterbrechen sie mehrfach, 31 %

setzen sie ab. Prädiktoren für ein Absetzen waren

Alter


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

22 HIV-Infektionen bei 8.756 PY Follow-up

HIV-Inzidenz

0,6

0,34

0,5

0,4

0,16 15 Infektionen

0,3

4.386 PY

0,2 7 Infektionen

4.370 PY

Inzidenzrate/100 PY

0,1

Inzidenzrate (95 % CI)

0,19

0,47

F/TAF

1,15

F/TDF

HIV-Infektionen unter PREP?

Mehrere Präsentationen beschäftigten sich mit

der Frage, wie oft unter PrEP mit F/TDF Infektionen

auftreten.

In einer gepoolten Analyse aus insgesamt acht

Studien der Firma Gilead kam es zu 41 Infektionen

bei 3.058 PrEP-Anwendern. Dabei bestand eine

klare Inzidenz in Abhängigkeit der Tabletteneinnahme/Woche:

Bei Einnahme von ≥4 Tabletten

pro Woche traten 0,14 Infektionen/100 Patien-

Nichtunterlegenheit

0

F/TAF

n=2.694

F/TDF

n=2.693

0 1 1,62 2

RR = 1, kein Unterschied NI margin

Abbildung 4: Discover-Studie: F/TAF ist F/TDF nicht unterlegen bei der HIV-Prävention.

ten oder


POST CONFERENCE WEBINAR SEATTLE

CONFERENCES

tenjahren (PY) auf, bei 2–3 Tabletten pro Woche

1,59/100 PY und bei


KOMPLIKATIONEN UNTER ART

Gewichtsveränderungen

Georg Härter, Ulm

Seit Beginn der antiretroviralen Kombinationstherapie wird das Phänomen einer Gewichtszunahme im Verlauf

der Behandlung beobachtet. Es tritt nicht bei allen Patienten auf, jedoch in den letzten Jahren verstärkt

unter Integrasehemmern, z. T. aber auch unter anderen antiretroviralen Substanzen. Die Pathophysiologie

ist noch weitestgehend unklar. Gibt es Risikofaktoren für eine überproportionale Gewichtszunahme? Handelt

es sich um eine „neue Lipodystrophie“? Die Klärung offener Fragen als Ergebnis weiterer Studien zu

Gewichtsveränderungen unter Therapie wäre wünschenswert.

Die antiretrovirale Therapie (ART) besteht derzeit

üblicherweise noch aus drei verschiedenen Kombinationspartnern.

Üblicherweise werden dabei zwei

Nukleosidische-/Nukleotidische Reverse Transkriptasehemmer

(NRTI) mit einem weiteren Kombinationspartner

aus den Klassen der Proteasehemmer

(PI) oder der Integrasehemmer (INI) oder Nicht-

Nukleosidischen Reverse Transkritpasehemmer

(NNRTI) kombiniert.

Nach Einleitung der antiretroviralen Therapie

kommt es bei einem Großteil der Patienten zu

einer raschen Absenkung der HI-Virusvermehrung

und damit auch zu einer rückläufigen Immunaktivierung.

Häufig ist damit auch eine Gewichtszunahme

verbunden, v.a. im ersten Jahr nach Beginn

der ART („return to health“). Dieses Phänomen wird

seit Beginn der kombinierten antiretroviralen Therapie

in verschiedenen großen Kohorten beobachtet

[1, 2]. Dabei nehmen v. a. Patienten erheblich

an Gewicht zu, die vor Beginn der ART untergewichtig

waren (BMI 18 kg/m 2 ).

Zusätzlich sind bei Gewichtszunahmen auch allgemeine

demografische Entwicklungen zu berücksichtigen.

So ist die Prävalenz an Adipositas in

Deutschland in den letzten Jahren v. a. bei jungen

Erwachsenen angestiegen [3].

CONFERENCES

17


KOMPLIKATIONEN UNTER ART

Neue Kohortendaten

Unter den in den internationalen Leitlinien

präferierten dritten Kombinationspartnern, den

Integrasehemmern, mehrten sich in den letzten

Jahren Berichte über Gewichtszunahmen [4, 5].

Neue Daten von der großen NA-ACCORD-Kohorte

(n=24.001), die auf der CROI 2019 präsentiert

wurden, zeigten eine Gewichtszunahme fünf Jahre

nach ART-Initiierung vom im Mittel 6,0 kg für die

Integrasehemmer, 5,1 kg für die Proteasehemmer

und 4,3 kg für die NNRTI. Für die Subgruppe der

Patienten, die mit Integrasehemmer behandelt

wurden, ergab sich dabei zwei Jahre nach ART-

Beginn der größte Gewichtszuwachs für Dolutegravir

(6,0 kg), gefolgt von Raltegravir (4,9 kg) und

Elvitegravir (3,8 kg) [6]. Auch bei Patienten, die auf

ein Integrasehemmer-Regime umgestellt wurden

(switch), zeigte sich eine deutliche Gewichtszunahme,

erneut v. a. für Dolutegravir [7].

Unter einer ART ist die Minimierung

potenzieller Risikofaktoren für weitere

Erkrankungen essenziell.

In eigenen Beobachtungen konnte aber auch

unter der neuen Tenofovir-Formulierung Tenofoviralafenamide

(TAF) eine Gewichtszunahme beobachtet

werden. Dabei nahmen einige Patienten nach

Switch von Tenofovirdisoproxil (TDF)-haltigen Therapieregimen

auf TAF-haltige Kombinationen zum

Teil erheblich an Gewicht zu (>10 kg) [11]. In einer

erweiterten Analyse an einem großen universitären

Zentrum in Deutschland konnte diese Beobachtung

bestätigt werden. Dabei kam es zu einer mittleren

Gewichtszunahme zwölf Monate nach Switch von

3,17 % des Ausgangsgewichts. Die Gewichtsveränderung

bei Patienten, die auf TDF verblieben,

war im gleichen Zeitraum bei 0,55 %. Die absolute

Gewichtzunahme betrug dabei im Mittelwert

2,3 kg [12].

Leider sind Daten zu Gewichtsveränderungen aus

den Zulassungsstudien zu TAF bislang nicht veröffentlicht.

Allerdings zeigte sich in den TAF-basierten

Kombinationen mit Bictegravir/TAF/FTC versus

Komparator Dolutegravir/TAF/FTC eine ähnliche

Gewichtszunahme 3,5 kg versus 3,9 kg [13]. Interessanterweise

war die Gewichtszunahme in der Studie

zu der Kombination von Bictegravir/TAF/FTC versus

Komparator Dolutegravir/ABC/3TC unterschiedlich,

hier zeigte sich im Median ein Plus an 3,6 kg (BIC/

TAF/FTC) gegenüber 2,4 kg (DTG/ABC/3TC) [14].

Fazit

CONFERENCES

Einige Studien legen nahe, dass es insbesondere

bei Frauen zu einer deutlicheren Gewichtszunahme

nach Einleitung der antiretroviralen Therapie

kommt [8, 9]. Eine Übersicht über die Gewichtszunahme

unter den neueren antiretroviralen Substanzen,

insbesondere auch den Integrasehemmern

wurde kürzlich veröffentlicht [10].

Gewichtszunahme auch unter TAF

Eine Gewichtszunahme nach Einleitung oder Veränderung

(switch) einer antiretroviralen Therapie

ist unterschiedlich ausgeprägt. Nicht alle Patienten

nehmen unter den neuen Substanzen signifikant

an Gewicht zu. Offensichtlich scheinen jedoch

bestimmte Substanzen wie z. B. die Integrasehemmer

und möglicherweise auch TAF-basierte Regime

zu einer deutlicheren Gewichtszunahme zu führen.

Die Pathophysiologie der Gewichtszunahme unter

der antiretroviralen Therapie bleibt zumindest vorläufig

noch unklar. Es wäre wünschenswert, wenn

zukünftige Studien mögliche Risikofaktoren für

eine überproportionale Gewichtszunahme aufzei-

18


KOMPLIKATIONEN UNTER ART

Dr. med. Georg Härter

georg.haerter@medicover.de

gen, damit die antiretrovirale Therapie in Zukunft

noch personalisierter erfolgen kann.

Zu diskutieren ist, ob es sich nicht doch um eine

neue Form der in den frühen Jahren beobachteten

Fettumverteilungen im Sinne einer „neuen Lipodystrophie“

handelt.

Eine Gewichtszunahme und möglicherweise Entwicklung

einer Adipositas (BMI>30 kg/m 2 ) geht mit

einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher.

Da die antiretrovirale Therapie eine lebenslange

Medikamenteneinnahme bedeutet, ist die Minimierung

potenzieller Risikofaktoren für weitere

Erkrankungen essenziell.

Referenzen:

1. Koethe JR et al.; North American AIDS Cohort Collaboration

on Research and Design (NA-ACCORD). Rising Obesity

Prevalence and Weight Gain Among Adults Starting Antiretroviral

Therapy in the United States and Canada. AIDS

Res Hum Retroviruses. 2016 Jan; 32(1): 50−8.

2. Achhra AC et al. D:A:D Study Group. Short-term weight

gain after antiretroviral therapy initiation and subsequent

risk of cardiovascular disease and diabetes: the D:A:D

study. HIV Med. 2016 Apr; 17(4) :255−68.

3. Mensink GBM et al. Übergewicht und Adipositas in

Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 786−794.

4. Norwood J et al. Brief Report: Weight Gain in Persons With

HIV Switched From Efavirenz-Based to Integrase Strand

Transfer Inhibitor-Based Regimens. J Acquir Immune Defic

Syndr. 2017 Dec 15; 76(5): 527−531.

5. Menard A et al. Dolutegravir and weight gain: an unexpected

bothering side effect? AIDS. 2017 Jun 19; 31(10):

1499−1500.

6. Bourgi K et al. Greater weight gain among treatment-naïve

persons startin Integrase-Inhibitors. Conference on Retroviruses

and opportunistic infections (CROI) 2019, Seattle,

USA. Abstract #670.

7. Palella FJ et al. Weight gain among virally suppressed persons

who switched to INSTI-based ART. Conference on Retroviruses

and opportunistic infections (CROI) 2019, Seattle,

USA. Abstract #674.

8. Bedimo R et al. Differential BMI Changes following PI- and

INSTI-Based ART initiation by sex and race. Conference

on Retroviruses and opportunistic infections (CROI) 2019,

Seattle, USA. Abstract #675.

9. Lake JE et al. Risk factors for excess weight gain following

switch to Integrase Inhibitor-based Art. Conference on Retroviruses

and opportunistic infections (CROI) 2019, Seattle,

USA. Abstract #669.

10. Hill A, Waters L, Pozniak A. Are new antiretroviral treatments

increasing the risks of clinical obesity? J Virus Erad.

2019 Jan 1; 5(1): 41−43.

11. Härter G. Gewichtszunahme unter ART – welche Substanzen

sind verantwortlich? 17. Münchner AIDS- und Hepatitis-

Tage 2018. Berlin. 23.03.-25.03.2018.

12. Gomez M et al. A retrospective analysis of weight changes in

HIV-positive patients switching from a tenofovir disoproxil

fumarate (TDF) to a tenofovir alafenamide fumarate (TAF)-

containing treatment regimen in one German university

hospital in 2015-2017. Infection. 2019 Feb;47 (1): 95−102.

And Correction: Infection. 2019 Feb;47(1): 103−104.

13. Stellbrink HJ et al. Co-formulated bictegravir, emtricitabine,

and tenofovir alafenamide versus dolutegravir with emtricitabine

and tenofovir alafenamide for initial treatment of

HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, doubleblind,

multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV.

2019 Jun; 6(6): e364−e372.

14. Wohl DA et al. Bictegravir combined with emtricitabine and

tenofovir alafenamide versus dolutegravir, abacavir, and

lamivudine for initial treatment of HIV-1 infection: week

96 results from a randomised, double-blind, multicentre,

phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV. 2019 Jun; 6(6):

e355−e363.

Dr. med. Georg Härter

MVZ Medicover Ulm

Münsterplatz 6, 89073 Ulm

CONFERENCES

19


PRÄEXPOSITIONSPROPHYLAXE (PREP)

DAIG-Leitlinie steht zur Nutzung bereit

Christoph D. Spinner, München

Die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist spätestens

seit der letzten Diskussion im Bundestag

im April 2019 im Praxisalltag angekommen. Mit

der Verabschiedung der entsprechenden gesetzlichen

Grundlagen wird die HIV PrEP einschließlich

der zugehörigen ärztlichen Begleitmaßnahmen in

den Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung

aufgenommen werden. Jetzt

gibt es eine neue nationale Leitlinie.

CONFERENCES

Nicht zuletzt aufgrund dieser Diskussion, aber

auch wegen der bereits im Vorfeld anstehenden

Notwendigkeit für praxistaugliche Empfehlungen,

hat die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) bereits

2018 mit beteiligten Fachgesellschaften beschlossen

eine nationale Leitlinie in Kooperation mit den

Kollegen in Österreich zu verfassen. Hierzu wurde

nach entsprechender Vorbereitung im Mai 2019

eine entsprechende Konsensuskonferenz in Hannover

als Grundlage der S2k-Leitline „HIV-Präexpositionsprophylaxe“

abgehalten.

Ziel der Leitlinie waren praxistaugliche, praxisnahe

Empfehlungen zur Beratung, Indikationsstellung,

Durchführung und Begleituntersuchungen

im Rahmen der PrEP sowie speziellen Situationen.

Die durchaus diskursive Konsensuskonferenz bot

hierbei den Rahmen, zwischen wissenschaftlicher

Evidenz und praxisnahen Problemen konkrete Handlungsempfehlungen

im Frage-Antwort-Mo dus zu

diskutieren und zu konsentieren. Das Ergebnis steht

zur öffentlichen Nutzung auf den Internetseiten

der DIAG oder AWMF bereit: https://www.awmf.

org/uploads/tx_szleitlinien/055-008l_S2k_HIV-

Praeexpositionsprophylaxe_2019-01_01.pdf

PD Dr. med. Christoph D. Spinner

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II,

Klinikum rechts der Isar

Ismaninger Str. 22, 81675 München

PD Dr. med. Christoph D. Spinner

christoph.spinner@mri.tum.de

20


STUDIEN UND REAL LIFE

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Heiko Jessen, Berlin

Die PrEP ist im „real life“ angekommen. Es sind jedoch längst nicht alle Fragen zu diesem neuen Kapitel

der HIV-Medizin beantwortet, und es wird weiter geforscht: In modifizierten Studiendesigns, auf der Suche

nach neuen Kandidaten für die HIV-Prävention sowie zu PrEP-Versagensgründen.

Neues Studiendesign

In der Vergangenheit wurden Personen, die an

placebokontrollierten Präventionsstudien teilnahmen,

entweder der Gruppe mit einem experimentellen

Wirkstoff oder der Placebogruppe

zugeordnet. Dieses Studiendesign hat sich mit der

Entwicklung einer wirksamen Intervention grundlegend

verändert [1]. Oral verabreichtes Tenofovirdisoproxilfumarat

(TDF)/Emtricitabin (FTC) ist für

die Verhinderung von HIV-Infektionen bei vorschriftsmäßiger

Einnahme hochwirksam. Daher ist

es nicht mehr ethisch vertretbar, eine Studie mit

einem Placebo-Arm durchzuführen. Stattdessen

ersetzen Forscher jetzt den Placebo-Arm durch

einen aktiven Kontrollmittel-Arm.

Die Kenntnis der hypothetischen Placebo-HIV-

Inzidenz für die Interpretation der Ergebnisse ist

darum von entscheidender Bedeutung. Zwei der

beliebtesten Möglichkeiten die hypothetische Placebo-Inzidenz

zu schätzen sind:

••

Schätzung der „Infektionskraft“ anhand von

Tests an Baseline-Proben und

••

Bewertung des ökologischen Zusammenhangs

zwischen HIV und der Inzidenz von sexuell

übertragbaren Infektionen (STIs). STIs spielen in

PrEP-Studien eine wichtige Rolle, da sie starke

Marker für das HIV-Risikoverhalten sind.

Allerdings spielt Placebo immer noch eine Rolle

in Studien, in denen die Wirksamkeit des Impfstoffs

abgeschätzt wird, da kein eindeutig wirksamer

HIV-Impfstoff verfügbar ist.

CONFERENCES

21


STUDIEN UND REAL LIFE

CONFERENCES

Ein gutes Beispiel für die Studie mit aktivem

Kontrollmittel-Arm bietet auch die aktuell laufende

DISCOVER-Studie. Die DISCOVER-Studie ist

eine zweijährige randomisierte, kontrollierte, doppelblinde

Phase-3-Studie, in der die Sicherheit und

Wirksamkeit von Descovy® (FTC/Tenofoviralafenamid

(TAF)) im Vergleich zu Truvada® (FTC/TDF) zur HIV-

Präexpositionsprophylaxe (PrEP) untersucht wird [2].

Eingeschlossen wurden Männer, die Sex mit Männern

haben und Transgender-Frauen, bei denen das Risiko

einer sexuell erworbenen HIV-Infektion besteht.

5.387 Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 1:1

randomisiert. Im FTC/TAF-Arm wurden sieben HIV-

Infektionen und im FTC/TDF-Arm 15 HIV-Infektionen

gemeldet. Von den 22 HIV-Infektionen wurden wahrscheinlich

fünf schon vor Studienbeginn erworben,

15 traten bei niedrigen oder nicht nachweisbaren

intrazellulären und zwei bei mittleren oder erwarteten

intrazellulären Wirkstoffspiegeln auf.

Beide Medikamente wurden gut vertragen und

wiesen aufgrund unerwünschter Ereignisse niedrige

Abbruchraten auf. Die häufigsten unerwünschten

Ereignisse (>15 % in beiden Gruppen) waren anale

Infektionen mit Chlamydien und Gonorrhö. Das Screening

auf STIs zeigte, dass die Teilnehmer ihr sexuelles

Risikoverhalten während der Studie beibehal ten ha ben.

Insgesamt wurden während der Studie bei 57 % der

Probanden Gonorrhö oder Chlamydien, unabhängig

von der anatomischen Lokalisation diagnos tiziert. Bei

10 % wurde Syphilis festgestellt. Die Studienteilnehmer

aus dem FTC/TAF-Arm hatten bessere Sicherheitsergebnisse

in Bezug auf Knochen und Nieren. FTC/TAF

erfüllte damit die zuvor festgelegten Kriterien für die

Nichtunterlegenheit im Vergleich zu FTC/TDF®.

Schutz durch bnAb beobachtet

Dr. med. Heiko Jessen

mail@praxis-jessen.de

Breit neutralisierende Antikörper (bnAb) gehören

zu neuen Kandidaten für die HIV-Prävention und

-Behandlung. In Makakenmodellen schützten passiv

verabreichte bnAbs 10-1074 oder 3BNC117 vor

wiederholten rektalen oder vaginalen SHIV-Expositionen.

Ihre Wirksamkeit gegenüber penilen oder

intravenösen (i.v.) HIV-Übertragungswegen wurde

jedoch nicht untersucht. Man erforschte deshalb

die protektive Wirksamkeit einer einzelnen subkutanen

(SC) Injektion von bnAb 10-1074 allein oder

in Kombination mit bnAb 3BNC117 gegen wiederholte

penile- bzw. i.v.-SHIV-Expositionen [3].

Es wurde festgestellt, dass die Makaken, denen

bnAb 10-1074 verabreicht wurde und die wiederholten

wöchentlichen penilen SHIV-Exposition

ausgesetzt wurden, im Vergleich zu Kontrollen

über einen Median von 15,5 Wochen gegen SHIV

geschützt wurden.

Ein signifikanter Schutz wurde auch nach der

Verabreichung von bnAbs 10-074 und 3BNC117

gegen wiederholten i.v.-SHIV Expositionen beobachtet.

Im Median dauerte der Schutz über fünf

Wochen und ist hauptsächlich auf bnAb 10-1074

zurückzuführen, der eine längere Persistenz zeigte.

Diese Daten stützen die weitere Entwicklung von

bnAb 10-1074 als einen langanhaltenden PrEP-

22


STUDIEN UND REAL LIFE

Kandidaten für Männer oder Personen, die möglichwerweise

nicht in der Lage sind, ein tägliches

PrEP-Regime einzuhalten und deshalb die Medikamente

injizieren müssen.

Gründe für PrEP-Versagen

Trotz einer hohen Wirksamkeit wurde eine Reihe

von PrEP-Versagen gemeldet [4], die sich in eine

der folgenden Kategorien zuordnen lassen:

1. Fehler im System entstehen durch das Fehlen

oder einen eingeschränkten Zugang zu PrEP

(Nichtverfügbarkeit, mangelndes Bewusstsein

bei Risikopersonen und Leistungserbringern,

Kosten von PrEP). Die Regierungen sollten die

WHO-Richtlinien unterstützen und denjenigen,

die PrEP benötigen, sie auch anbieten.

2. Fehler seitens der Ärzte entstehen durch nicht

ausreichendes Wissen, wie eine HIV-Infektion

beim Starten oder Erneuern von PrEP auszuschließen

ist oder durch das Zögern bei der Verschreibung

von PrEP.

3. Fehler seitens der Patienten sind hauptsächlich

auf die verspätete oder unsachgemäße Anwendung

von PrEP zurückzuführen.

4. Mit den aktuellen HIV-Tests lässt sich eine HIV-

Infektion nicht vor dem 8.–12. Tag nach der Infektion

nachweisen. Aber auch der Einsatz von TDF/

FTC hat eine supprimierende Auswirkung auf die

Tests. Zusätzlich können die serologischen Tests

bei den Personen auf PrEP falsch positiv ausfallen.

Alle diese Versagen lassen sich der Kategorie

als Test-Versagen zuordnen.

5. Medikamentenfehler sind die am meisten

gefürchtete Ursache für ein PrEP-Versagen. Bis

heute sind allerdings nur einzelne HIV-Infektionen

bekannt, die bei Menschen mit einer guten

PrEP-Adhärenz zustande gekommen sind. Diese

Fälle sind möglicherweise auf den Erwerb eines

Virus mit TDF- und/oder FTC-Resistenz, die

Exposition gegenüber einem sehr hohen HIV-

Inokulum, die pharmakokinetische Variabilität

im Blut und/oder Gewebe, Arzneimittelwechselwirkungen,

begleitende STIs oder veränderte

Mikrobiota zurückzuführen.

Referenzen

1. Dunn D. Designing and interpreting HIV prevention trials

in the era of effective interventions. CROI 2019; Abstract

#8.

2. Hare CB et al. The phase 3 DISCOVER study: daily F/TAF or

F/TDF for HIV preexposure prophylaxis. CROI 2019; Abstract

#104LB.

3. Garber DA et al. Protection against penile or intravenous

SHIV challenges by bNAb 10-1074 or 3BNC117. CROI 2019;

Abstract #100.

4. Molina JM. PrEP failures: diagnosis, resistance, and treatment.

CROI 2019; Abstract #160.

Dr. med. Heiko Jessen

Praxis Jessen + Kollegen

Motzstr. 19, 10777 Berlin

Oral verabreichtes Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF)/Emtricitabin (FTC) ist für die Verhinderung von HIV-Infektionen,

bei vorschriftsmäßiger Einnahme, hochwirksam. Welche Aussage trifft zu?

a) Deshalb ersetzen jetzt Forscher den Placebo-Arm durch einen nicht aktiven Kontrollmittel-Arm.

b) Es ist nicht mehr ethisch vertretbar, eine Präventionsstudie mit einem Placebo-Arm durchzuführen.

c) Impfstudien sind durch diese Tatsache nicht betroffen.

d) Diese Tatsache hat keinen Einfluss auf das Design der Präventionsstudien.

Die Lösung finden Sie auf Seite 74.

CONFERENCES

23


INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL

Bericht aus Berlin − zwischen DÖAK und

dagnä-Workshop

mit Robin Rüsenberg

Das Jahr 2019 wird für die HIV-Medizin ein Meilenstein! Nach Inkrafttreten des sogenannten Terminservice-

und Versorgungsgesetzes (TVSG) im Mai, in dem auch die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) als

Kassenleistung verankert ist, sind zahlreiche Details zu regeln und zu vereinbaren, um die PrEP in die Praxis

zu implementieren. Der Prozess ist in vollem Gange, am 1. September 2019 sollte alles unter Dach und

Fach sein. connexi sprach während des 9. Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongresses im Juni in Hamburg

über anstehende Entscheidungen zur Umsetzung des TVSG, zu lösende Probleme und Fortschritte bei der

Verbesserung der Versorgungsqualität mit dem Geschäftsführer der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener

Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e. V. (dagnä) Robin Rüsenberg.

Hohe Aufmerksamkeit in Ihrer gegenwärtigen

Arbeit kommt nach Inkrafttreten des TVSG am

11. Mai der Umsetzung der gesetzlich verankerten

PrEP als Kassenleistung zu. Jetzt stehen die

Verhandlungen für Regelungen im Bundesmantelvertrag

an. Sind Sie zuversichtlich, dass es zu

für Patienten und Ärzte praxistauglichen Vereinbarungen

kommen wird?

Nach welchen Kriterien werden die noch offenen

Fragen entschieden, z. B. wer künftig anspruchsberechtigt

ist? Werden bei den Verhandlungen

die Interessen aller Beteiligten ausreichend

berücksicht?

R. Rüsenberg: Das Gesetz bringt klar zum Ausdruck,

dass bei den Verhandlungen die Deutsch-

Österreichische Leitlinie für die PrEP als Vorbild

dienen soll. Darin ist genau definiert, wer von

der PrEP profitiert und wer sie bekommen sollte.

Die flächendeckende PrEP-Versorgung steht und fällt mit der sinnvollen

Umsetzung im Bundesmantelvertrag.

CONFERENCES

R. Rüsenberg: Mit dem TVSG ist der gesetzliche

Anspruch auf die PrEP geschaffen worden, ein großer

Fortschritt! Jetzt geht es um die Umsetzung. Aktuell

laufen die Verhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband

und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

(KBV) zu den konkreten Details: Wer hat Anspruch

auf die PrEP, wer wird behandeln und, nicht ganz

unwichtig für einen Schwerpunktbehandler, wie wird

der Extraaufwand honoriert? Die Bundesmantelvertragspartner

müssen jetzt zu praxistauglichen Regeln

kommen. Eine passende Blaupause: Der Selektivvertrag

der dagnä mit der AOK Nordost zur HIV/STI-

Prävention, der am 1. Mai 2019 in Kraft getreten ist.

Jetzt gilt es abzuwarten, was die Verhandlungen

bringen, es ist ja im deutschen Gesundheitswesen

klassischerweise so, dass die Vertragspartner die

Regeln festlegen. Auf einen sinnvollen Rahmen

kommt es jetzt aber an, damit die PrEP ein Erfolg

wird. Daran wird die Selbstverwaltung gemessen.

Dr. Baumgarten von der dagnä sagte, „auf den

nächsten Schritt kommt es jetzt besonders an,

damit die PrEP ein Erfolg wird“. Wie kann sich

die dagnä in diesen Prozess des Gesetzgebungsverfahrens

hinsichtlich noch anstehender Detailentscheidungen

einbringen?

R. Rüsenberg: Die PrEP ist für die dagnä schon

seit langem Thema, ich nenne nur die gemeinsame

Forderung mit der Deutschen AIDS-Gesellschaft

24


INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL

Sie sprechen es an: Schon vor der bundesweiten

GKV-PrEP gehen dagnä und AOK Nordost neue

Wege. Damit stärkt erstmalig eine Krankenkasse

die STI-Prävention. Wie kam es zu dieser Kooperation

zwischen der dagnä und der AOK Nordost?

R. Rüsenberg: Leider war in der Vergangenheit

das Interesse von GKV und PKV an der PrEP, sagen

wir mal, überschaubar. Umso mehr begrüßen wir,

dass mit der AOK Nordost – mit der wir schon

früher zur Hepatitis C gut zusammengearbeitet

haben – eine große Krankenkasse bereit war, in

einem Selektivvertrag ein sehr gutes Versorgungsprogramm

zu vereinbaren. Es geht aber nicht nur

um die HIV-PrEP, sondern das Programm nimmt

auch andere STIs in den Blick. Wenn wir damit den

Bundesmantelvertragspartnern ein Beispiel geben

können – sehr gerne. Aber der Vertrag soll auch für

sich selbst stehen. Und natürlich freuen wir uns,

wenn einzelne Krankenkassen bereit sind, mit konkreten

Maßnahmen zu handeln.

Robin Rüsenberg

ruesenberg@dagnae.de

(DAIG) und der Deutschen Aidshilfe (DAH) aus dem

Jahr 2016 oder der von uns mit initiierte Checkpoint

BLN. Wir standen während des TSVG-Gesetzgebungsprozesses

mit unserer Expertise beratend

zur Seite, selbstverständlich gilt das auch für die

Detailverhandlungen des Bundesmantelvertrages.

Und nicht zuletzt der bereits erwähnte Selektivvertrag

der dagnä mit der AOK Nordost zur HIV/STI-

Prävention: Dieser gibt auch für die PrEP sinnvolle

Impulse. Für den Bundesmantelvertrag ist er geradezu

eine Fundgrube, „copy & paste“ ausdrücklich

erwünscht!

Was erwarten Sie hinsichtlich der Anpassung

des EBM? Wird der Bewertungsausschuss das

„Gesamtpaket PrEP“ inklusive Beratungsleistungen

bezüglich der Vergütung angemessen

berücksich tigen?

R. Rüsenberg: Prognosen sind immer schwierig

– das gilt für die Zukunft, aber auch für den EBM.

Klar ist: Die PrEP bringt erheblichen Mehraufwand

in der Praxis, dieser muss dann auch adäquat

finanziert werden. Das liegt auf der Hand. Im HIV-

Bereich gibt es ja bereits gute und sinnvolle Lösungen,

die Pate stehen könnten. Wichtig wird auch

sein: Wer sind die spezialisierten Ärzte, die die

„GKV-PrEP“ anbieten können? Denn: Es braucht

eine bedarfgerechte, flächendeckende PrEP-Versorgung.

Und die steht und fällt mit der sinnvollen

Umsetzung im Bundesmantelvertrag, die

Vergütung ist ein Teil davon. Grundsätzlich ist die

zu erwartende Inanspruchnahme schwer zu prog-

CONFERENCES

25


INTERVIEW DAGNÄ AKTUELL

CONFERENCES

nostizieren. Wir brauchen also eine Art „atmendes

System“, um den regional unterschiedlichen Gegebenheiten

vor Ort gerecht zu werden. Das TSVG

sieht eine Evaluation der PrEP-Einführung vor. Das

ist absolut positiv.

Wird die dagnä in diesen Evaluationsprozess

eingebunden sein? Wie können Sie sich da einbringen?

R. Rüsenberg: Das Bundesgesundheitsministerium

hat die gesetzlich vorgeschriebene PrEP-

Evaluation im Mai öffentlich ausgeschrieben. Ziel

ist, die Einführung der PrEP zu begleiten und die

Wirkungen auf das Infektionsgeschehen wissenschaftlich

zu erheben. Wir begrüßen diese Evaluation

– und ja, wir haben, zusammen mit Partnern

wie dem Robert Koch-Institut, unseren Hut in den

Ring geworfen. Wir verfügen ja über einige Erfahrung

in der HIV-Versorgungsforschung. Noch ist

aber keine finale Entscheidung des Ministeriums

erfolgt.

Thema des Symposiums, das die dagnä beim

DÖAK in Hamburg unterstützte, war „Versorgungsforschung

und Gesundheitspolitik“. Welche

Daten sind aktuell nutzbar, um politische Signale

an Entscheidungsträger zu senden?

R. Rüsenberg: Versorgungsforschung bringt

optimalerweise nicht nur wissenschaftliche, sondern

auch politikberatende Erkenntnisse: Auf

dem DÖAK haben wir zu zwei dagnä-Forschungsprojekten

berichtet: Zum einen zur kürzlich abgeschlossenen

PROPHET-Studie, die repräsentativ

für Deutschland Therapieerfolg und Krankheitskosten

verschiedener Primärtherapiestrategien

abbildet. Sie zeigt den Erfolg der ambulanten HIV-

Schwerpunkt versorgung: Verbessertes medizinisches

Outcome und gleichzeitig wirtschaftlicher

Mitteleinsatz. Zum anderen läuft gegenwärtig die

FindHIV-Studie, die bis 2021 das Phänomen Late

Presenter eingehend untersuchen und Lösungsoptionen

erarbeiten wird. Aber wir sind noch ganz

am Anfang, die strategische Phase, in der es auch

um Handlungsempfehlungen geht, kommt erst zu

einem späteren Zeitpunkt. Das Forschungsprojekt

wird durch den GKV-Innovationsfonds gefördert.

Es handelt sich dabei um eine erneute Kooperation

unter anderem mit dem Lehrstuhl für Medizinmanagement

an der Universität Duisburg-Essen.

Was gab und gibt es sonst noch Neues von der

dagnä in Berlin zu berichten?

R. Rüsenberg: Aktuell haben wir natürlich

zunächst den traditionellen dagnä-Workshop

„vor der Brust“ – zum mittlerweile 29. Mal, wie

immer in Köln. Auch dort wird die PrEP eine Rolle

spielen, aber nicht nur: Wie gewohnt, greift der

dagnä-Workshop aktuelle Entwicklungen auf – an

dieser Stelle seien nur einige Themen genannt: Was

gibt es Neues bei HIV in Verbindung mit onkologischen

Erkrankungen? Welche HIV-Strategien sind

zukunftsträchtig? Was brachte die IAS 2019 in

Mexiko? Was muss zum weiteren Abbau von Stigmatisierung

und Diskriminierung geleistet werden?

Die Arbeit der dagnä für eine Versorgung auf Höhe

der Zeit ist facettenreich. Es gibt medizinische wie

versorgungspolitische Herausforderungen, die uns

beschäftigen: Wichtig wird sein, die qualitativ sehr

gute Versorgung für HIV-Patienten in Deutschland

zu sichern und weiterzuentwickeln.

Vielen Dank für dieses Gespräch.

Die Fragen stellte Elke Klug

26


HIV-SELBSTTESTS IN DEUTSCHLAND

Vorbehalte ausgeräumt

Michael Tappe, Berlin

Seit fast einem Jahr sind HIV-Selbsttests nun auch in Deutschland legal erhältlich. Die Bedenken gegen

die Freigabe waren vorher in Deutschland größer als in anderen Ländern. Deshalb gehörte Deutschland im

Oktober 2018 zu den „Nachzüglern“, obwohl seit Jahren wissenschaftliche Belege für den Nutzen und auch

für das Ausbleiben negativer Effekte vorlagen.

Bereits 2012 wurde ein erster HIV-Selbsttest in

den USA zugelassen, der noch mit Mundschleimhaut-Flüssigkeit

(kein Speichel!) durchgeführt

wurde. Obwohl dieser Test etwas kompliziert in der

Anwendung und die Sensitivität nicht optimal ist,

fand er schnell große Verbreitung z. B. in afrikanischen

Ländern. Dort wurden auch einige Studien

durchgeführt zur Anwendungssicherheit, Zuverlässigkeit

und auch zu möglichen negativen sozialen

oder psychischen Folgen. (siehe dazu http://www.

hivst.org/)

Allgemeines Fazit:

Der HIV-Selbsttest motiviert Menschen, sich zu testen,

er funktioniert, führt zu einem früheren Beginn

der HIV-Therapie und es kommt kaum zu Krisen,

Partnerkonflikten oder ähnlichem.

„Lange Leitung“

In Europa fand dieser Selbsttest keine Verbreitung.

Hier begann erst 2015 ein Umdenken, seit

sehr gute HIV-Selbsttests auf Blutbasis (Kapillarblut

aus der Fingerbeere) zur Verfügung stehen.

Großbritannien und Frankreich waren die ersten,

die HIV-Selbsttests nicht nur legalisierten, sondern

auch massiv dafür warben.

2016 veröffentlichte die WHO „Guidelines on

HIV self-testing and partner notification“ und

bezeichnete HIV-Selbsttest als wichtiges Tool, um

die globalen 90-90-90-Ziele zu erreichen.

Im Oktober 2018 war es dann nach vielen

Debatten auch in Deutschland endlich soweit. Das

Gesundheitsministerium ging dann sogar einen

konsequenten Schritt weiter als andere europäische

Länder, gab den Verkauf von HIV-Selbsttests allgemein

frei und beschränkte ihn nicht auf Apotheken.

Es hat sich gelohnt

Nun, fast ein Jahr danach kann eine erfreuliche

Bilanz gezogen werden.

• Der HIV-Selbsttest wird genutzt!

In Deutschland sind drei HIV Selbsttests zugelassen.

Mindestens 30.000 verkaufte HIV-Selbsttests

CONFERENCES

27


HIV-SELBSTTESTS IN DEUTSCHLAND

CONFERENCES

im ersten Quartal 2019 sind nicht schlecht. Vor

allem, wenn man sich klarmacht, dass dies weitgehend

zusätzliche HIV-Tests sind. In Gesundheitsämtern

und Aidshilfen konnte jedenfalls kein Rückgang

der Nachfrage nach HIV-Tests festgestellt werden.

• Der HIV-Selbsttest ist sicher!

Dem Paul-Ehrlich-Institut wurden seit Oktober

2018 lediglich drei Anwendungsprobleme gemeldet,

bei der Hotline des Exacto HIV-Selbsttests

gingen zehn Anrufe ein. Von den anderen beiden

HIV-Selbsttests liegen keine Informationen dazu

vor. Bei der Telefon- und Onlineberatung der Deutschen

Aidshilfe, die bei allen drei HIV-Selbsttests

als Beratungs-Hotline angegeben ist, gab es insgesamt

424 Anfragen, die sich allerdings selten um

Anwendungsprobleme drehten. Hier standen Fragen

nach Bezugsquellen, der Zuverlässigkeit und

dem diagnostischen Fenster (wie lange nach einem

Risiko ist das Testergebnis sicher?) im Vordergrund.

• Der HIV-Selbsttest führt nicht zu psychischen

Krisen!

Jedenfalls wurden weder in der Telefon- und

Onlineberatung der Deutschen Aidshilfe, noch

in lokalen Aidshilfen solche Krisen bekannt. Das

bedeutet natürlich nicht, dass niemand nach einem

reaktiven HIV-Selbsttest damit Probleme hatte.

Aber offenbar waren diese Probleme lösbar ohne

die Hilfe von Aidshilfen.

• Der HIV Selbsttest erweitert HIV-Testangebot in

Deutschland!

Schon immer war es in Deutschland leicht, bei

Gesundheitsämtern oder Aidshilfen anonyme HIV-

Tests zu machen, oft sogar kostenlos. Auch viele

Arztpraxen bieten HIV-Tests an. Trotzdem werden

immer noch viele HIV-Infektionen spät diagnostiziert.

Die Gründe dafür sind vielfältig. Ein Grund

ist sicher auch, dass die bisherigen Testangebote

immer mit einem persönlichen Kontakt bzw. einer

persönlichen Beratung verbunden waren. Mit dem

HIV-Selbsttest steht nun eine sehr diskrete HIV-

Michael Tappe

Michael.tappe@dah.aidshilfe.de

Testmöglichkeit zur Verfügung, die quasi ganz

ohne persönlichen Kontakt auskommt. Das scheint

für viele Menschen ein wichtiges Kriterium zu sein.

Vielen Aidshilfen, die bislang aufgrund der hohen

Anforderungen an HIV-Schnelltestangebote (alles

unter ärztlicher Aufsicht) kein eigenes Testangebot

vorhalten können, bietet der HIV-Selbsttest nun

diese Möglichkeit. Viele Menschen, die in Aidshilfen

einen HIV-Selbsttest kaufen, wollen ihn auch

gleich dort durchführen. Sie fühlen sich sicherer,

wenn jemand dabei ist. Assistierte Selbsttests werden

nun von vielen Aidshilfen angeboten. Wobei

„Assistieren“ bedeutet, dabei sein, begleiten, aber

nicht „Hand anlegen“.

Viele Aidshilfen, die in ihren Checkpoints schon

länger HIV- und STI-Tests anbieten, können dies

nun auch, wenn keine ärztliche Aufsicht da ist. Und

alle, die noch nie HIV-Tests anbieten konnten, können

dies nun tun.

Michael Tappe

Projektkoordinator Checkpoints, Deutsche Aidshilfe

Wilhelmstraße 138, 10963 Berlin

28


S.A.M MEIN HEIMTEST

Einsendetest für HIV, Syphilis, Gonokokken

und Chlamydien

Christopher Knoll, Kathrin Maria Dymek, München

Sexuell übertragbare Erkrankungen werden häufig nicht oder erst spät erkannt und sind dann umso schwieriger

zu behandeln oder auszuheilen mit einem hohen Risiko für Langzeit-Folgeschäden. S.A.M Mein Heimtest

greift die berechtigte politische Forderung auf, niederschwellige Testangebote für Hauptbedarfsgruppen

und junge Menschen zu entwickeln (Strategiepapier des Bundesministeriums für Gesundheit) und geht auf

die Bedürfnisse von Menschen ein, die von regelmäßigen STI-Tests profitieren würden.

S.A.M soll es Menschen erleichtern, sich regelmäßig

auf vier der wichtigsten sexuell übertragbaren Infektionen

zu testen. S.A.M bietet Testkits für 32 Euro an,

die den Klientinnen und Klienten alle drei, sechs oder

zwölf Monate zugeschickt werden. Die Proben werden

selbstständig entnommen und in einem vorfrankierten

Umschlag an unser Partnerlabor gesendet.

S.A.M wurde nach den Bedürfnissen der Hauptbedarfsgruppen

konzipiert: einfach, diskret und

absolut vertraulich. Im Rahmen eines Vorprojekts

wurde das Konzept gemeinsam mit zukünftigen

Nutzerinnen und Nutzern (MSM, Menschen aus

ländlichen Gebieten, jungen Menschen) und Ärzten

getestet, optimiert und weiterentwickelt.

CONFERENCES

29


S.A.M MEIN HEIMTEST

Wie funktioniert S.A.M

EDUCATION

Der/die Nutzer*in kann sich auf www.samtest.

de für den Service registrieren. Benötigt wird eine

Postadresse in Deutschland (das kann auch ein

Alias-Namen und eine Packstation sein) und eine

Mobilfunknummer, über die die Kommunikation

zwischen S.A.M und dem/der Nutzer*in läuft. Voraussetzung

für die Aktivierung des Abonnements

ist ein einmaliger persönlicher Beratungskontakt

in einer S.A.M-Partnerteststelle. So hat der/die

Nutzer*in zukünftig auch eine Anlaufstelle, die

bei Bedarf jederzeit aufgesucht werden kann. Im

derzeit laufenden einjährigen Pilotprojekt in Bayern

wird der Service von vier Partnerteststellen

angeboten: Münchner Aids-Hilfe, Schwules Kommunikations-

und Kulturzentrum München (Sub),

AIDS-Hilfe Nürnberg-Erlangen-Fürth und Aids-

Beratungsstelle Oberpfalz in Regensburg.

Zuhause entnimmt sich der/die Nutzer*in die Proben:

Orale und rektale Abstriche, bei Frauen zusätzlich

ein Vaginalabstrich, bei Männern eine Urinprobe,

und für alle Zielgruppen eine Blutentnahme aus der

Fingerkuppe (Video zur Blutentnahme und viele weitere

Informationen auf www.samtest.de). Die Proben

werden in den vorfrankierten Versandbeutel gegeben

und abgeschickt. S.A.M testet auf HIV, Syphilis, Chlamydien

und Gonokokken.

Nach zwei bis maximal sieben Tagen erhält die

Person die Ergebnisse: Sollten alle Tests negativ

sein, wird diese Nachricht per SMS übermittelt. Im

Falle eines oder mehrerer positiven oder reaktiven

Testergebnisse wird die Person per SMS informiert,

dass sie bei ihrem Testzentrum anrufen soll, um die

Ergebnisse zu besprechen.

Erfolgreicher Start

Christopher Knoll

christopher.knoll@muenchner-aidshilfe.de

Kathrin Maria Dymek

kathrin.m.dymek@viivhealthcare.com

Die Interimsdaten des Pilotprojekts zeigen, dass

S.A.M die gesetzten Ziele erreicht: einen erweiterten

Zugang für Hauptbedarfsgruppen und eine

Erhöhung der Diagnoserate.

Bis heute haben sich bei dem Pilotprojekt bereits

über 350 Nutzer*innen angemeldet. Die Diagnoseraten

sind hoch: Chlamydien 6,8 %, Gonorrhoe

(Tripper) 4,3 %, Syphilis 1,8 % und HIV 2,2 %. Der

Test erreicht außerdem neue Zielgruppen: 51 %

30


S.A.M MEIN HEIMTEST

der S.A.M-Nutzer gaben an, zuvor gar keine beziehungsweise

nur sehr unregelmäßig Tests gemacht

zu haben.

Junge Menschen unter 35 Jahren machen bei

den Nutzer*innen einen Anteil von 55 % aus,

Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) 56 %.

Bei 34 % handelt es sich um Personen aus strukturschwachen

Gebieten und kleineren Städten.

Insbesondere dort bietet der Heimtest praktische

Vorteile, da Testangebote dort limitiert sind und

Vertraulichkeit nicht immer gewährleistet ist

beziehungsweise Ängste vor einem Bekanntwerden

der Ergebnisse bestehen.

Zeitproblemen. Mit S.A.M habe ich keine

Ausrede mehr, die Tests nicht zu machen. Ich

bekomme sie ja bequem nach Hause geliefert.“

„Einfache, unkomplizierte Methode um

regelmäßig Auskunft über sich zu erhalten.

Zugleich professioneller Aufbau der Website,

Beratungsgespräch und des Test Kits.“

„Ich wohne eher ländlich und die Testangebote

in der näheren Umgebung sind sehr

begrenzt. Daher ist der S.A.M-Heimtest eine

super Gelegenheit, mich regelmäßig unkompliziert

testen zu lassen.“

Besonders in strukturschwachen

Gebieten und

kleineren Städten bietet

der Heimtest praktische

Vorteile .

Diese Zahlen zeigen, dass das Angebot die Richtigen

erreicht. S.A.M leistet damit einen wichtigen

Beitrag, um die zu hohe Zahl nicht entdeckter

Infektionen zu reduzieren.

Die Nutzer*innen zeigen sich von dem neuen

Testangebot begeistert: Stolze 98 % würden den

Service einem Freund empfehlen und 80 % der

Nutzer bleiben dem Angebot treu und beziehen

den Test im Abonnement.

Das begeisterte Feedback der Nutzer*innen

macht deutlich, dass wir einen Service entwickelt

haben, der die Menschen begeistert:

„Ich möchte die Tests in Zukunft regelmäßig

machen. Wenn ich dafür immer irgendwo

hingehen muss, schiebe ich das nur auf.

Sowohl wegen Schamgefühls als auch

Wie geht es mit S.A.M weiter?

Es steht bereits fest: In Bayern wird „S.A.M Mein

Heimtest“ nach dem Ende der Pilotphase im August

2019 fortgesetzt. Darüber hinaus prüfen die S.A.M-

Partner eine Ausweitung des Testangebots auf

andere Regionen in Deutschland.

Das Projekt S.A.M ist eine partnerschaftliche Innovation von

ViiV Healthcare, Münchner Aids-Hilfe, Labor Lademannbogen

und der Deutschen Aidshilfe.

Dipl.-Psych. Christopher Knoll

Psychosoziale Beratungsstelle der Münchner

Aids-Hilfe e.V.,

Lindwurmstraße 71, 80337 München

Kathrin Maria Dymek

Head of Medical Advisor, ViiV Healthcare

Prinzregentenplatz 9, 81675 München

CONFERENCES

31


CHEMSEX

Ein Blick hinter die Kulissen

Matthias Kuske 1 , Daniel Deimel 2 , Hannes Ulrich 3 , Martin Viehweger 4

Unter dem Titel: „Chems, Sex, Drugs & Rock’n’Roll“ fand während des DOEAK 2019 in Hamburg ein Communityboard-Workshop

zu „ChemSex“ statt. ChemSex galt lange als Thema der Großstädte und war sehr

beschränkt auf eine überschaubare Community in den schwulen Hotspots. Inzwischen wird auch außerhalb

der Großstädte verstärkt registriert, dass ChemSex auch hier ein Thema ist.

CONFERENCES

Genannte Gründe für ChemSex sind insbesondere:

„Um das sexuelle Erleben zu steigern und zu

intensivieren“. Neben dem Substanzkonsum spielen

Dating-Apps mit ihrer Systematik und ihren

Normen eine große Rolle. Gleichzeitig ist das

Phänomen eng mit Diskriminierungserfahrungen

und psychischen Stressoren verbunden, die viele

schwule Männer in ihrem Leben erfahren. Dating-

Apps verstärken durch ihre Funktionsweise den

(sub-)kulturellen Druck, immer gut auszusehen,

sich selber im besten Licht zu präsentieren, immer

sexuell zu funktionieren und eine sexuelle Variabilität

an den Tag zu legen, die einen Pornostar

erblassen lässt. Dabei wird Sexualität häufig auf

sexuelle Praktiken reduziert. Intimität, Nähe oder

der Wunsch nach einer erfüllenden Beziehung bleiben

aber in der Regel wichtige Grundbedürfnisse,

die bei ChemSex suggeriert, aber nicht erfüllt werden.

Das Prinzip „Höher, Schneller, Weiter“ steht

1

Matthias Kuske, Trainer, Referent und Aktivist, Berlin, 2 Prof.

Dr. Daniel Deimel, KatHO Aachen, 3 Hannes Ulrich, Sexualpsychologe,

Berlin, 4 Dr. Martin Viehweger, Aktivist für sexuelle

Gesundheit und Arzt, Berlin

32


CHEMSEX

Einsamkeit

2,50

p= .000; d= .037 p= .000; d= .018 p= .000; d= .031

2,17

2,00

1,50

1,00

0,99

1,18

0,95

1,52

0,50

0,57

0.00

Emotional Loneliness Score Social Loneliness Score

MSM (n=714) Normstichprobe (n=6.970)

Total Loneliness Score

Abbildung 1: Die Betroffenen sind dauereinsam im Sinne einer mangelnden Erfüllung psychosozialer Grundbedürfnisse.

diametral zum Bedarf nach Ruhe, Nähe und einem

intimen Beisammensein mit einem oder mehreren

anderen Männern.

Prof. Dr. Daniel Deimel berichtete im Rahmen des

Workshops erste Ergebnisse des „German Chem-

Sex Survey 2018“. Auf die Frage nach den Motiven

für den Substanzkonsum im sexuellen Setting

berichten die meisten der Befragten Motive, die

den Zielen des Konsums entsprechen: Spaß haben,

Entspannung, Ausleben von sexuellen Phantasien/

Praktiken, Intensiveres sexuelles Erleben, sexuelle

Leistungssteigerung etc. Knapp 20 % berichten

aber ebenfalls, dass ‚Vergessen von Problemen‘ ein

Motiv ihres Konsums ist.

Nicht jede Form des Substanzkonsums ist problematisch

oder wird von den Befragten als problematisch

empfunden. Die meisten Teilnehmer

der Studie berichteten überhaupt keine oder eher

keine Probleme mit ihrem Konsum zu haben. Dennoch

stellt die Studie bei ca. 9 % der Befragten

einen Unterstützungsbedarf in Bezug auf den Substanzkonsum

fest. Hierbei spielt neben depressiver

Symptomatik und Diskriminierungserfahrung das

Erleben von Einsamkeit eine wichtige Rolle. Tatsächlich

hat ein nicht geringer Teil der Befragten

wenig soziale Unterstützungsressourcen (Abbildung

1).

Der Mensch ist auf Bindung

programmiert

Auf die hohe Bedeutung des Grundbedürfnisses

von menschlicher Nähe und Intimität ging Sexualpsychologe

Hannes Ulrich in seinem Input ein. Dass

Sexualität nicht nur der Fortpflanzung dient, dürfte

inzwischen weitgehend akzeptiert sein. Hannes

CONFERENCES

33


CHEMSEX

CONFERENCES

Matthias Kuske

Matthias.kuske@dah.aidshilfe.de

Ulrich führt aus, dass auf Nachfrage viele Leute

dann auch bestätigen, dass sie oft einfach „Lust“

haben und einem „Trieb folgen“. Sie müssen mal

„Druck ablassen“. Die Lustkomponente spielt eine

ebenso wichtige Rolle beim Sex. Doch wenn sich

Sexualität hierauf reduzieren würde, bräuchten wir

gar keine anderen Menschen dazu. Wir könnten

einfach unter Zuhilfenahme von Fantasien oder

pornografischen Medien masturbieren und so den

„Druck abbauen“.

Warum haben wir aber das Bedürfnis Sex mit

anderen Menschen zu haben? Auf diese Frage

finden schon weniger Menschen adäquate Antworten.

„Sexualität und Intimität zur Erfüllung

von psychosozialen Grundbedürfnissen“ lautet die

sexualwissenschaftliche Erklärung. Wir Menschen

sind als soziale Wesen auf Bindung programmiert.

Wir sind förmlich auf andere angewiesen und von

ihnen abhängig. Uns allen gemein sind die Bedürfnisse

nach Anerkennung, Nähe, Geborgenheit,

Sicherheit, Bestätigung und noch viele mehr. Sexualität

stellt kein Grundbedürfnis per se dar, jedoch

ist Sexualität eine gute Art der Kommunikation,

diese zu befriedigen. Die Erfüllung dieser Grundbedürfnisse

ist bei den oftmals leistungsgetriebenen

Sexdatings und bei ChemSex selten gegeben. Und

das ist auch o.k. so, solange es allen bewusst und

die Absichten reflektiert sind. Nach dem Hochgefühl

des Orgasmus folgt in diesen Konstellationen

jedoch häufig wieder das Gefühl der Leere – was

zur Folge hat, dass sich erneut auf die Suche begeben

wird. Um den Kick zu steigern, wird die Anzahl

der Sexualpartner*innen erhöht, extremere Praktiken

werden ausprobiert und/oder psychotrope

Substanzen dazu konsumiert. Im Grunde sind die

Betroffenen nicht dauergeil, sondern eher dauereinsam,

im Sinne einer mangelnden Erfüllung der

aufgeführten psychosozialen Grundbedürfnisse, so

Ulrich. Psychologen nennen diesen Zustand Deprivation.

Der Versuch dieser Leere mit Random Sex

– ich als austauschbares Objekt – zu begegnen,

ist vor diesem Hintergrund oft eine dysfunktionale

Coping-Strategie.

Der Aktivist für sexuelle Gesundheit und Arzt

Dr. Martin Viehweger bringt die derzeit wichtigen

und notwendigen Maßnahmen auf den Punkt. Er

verwies darauf, dass es für die Bedürfnisse von

ChemSex Usern neuer integrativer, therapeutischer

Konzepte bedarf (s. auch Beitrag Viehweger

S. 35).

Matthias Kuske,

Deutsche Aidshilfe e.V.

Wilhelmstr. 138, 10963 Berlin

34


CHEMSEX 2019

ChemSexNetzwerk Berlin –

ein Qualitätszirkel

Martin Viehweger, Berlin

Das Phänomen ChemSex ist aufgrund der psychischen Konstellation der betroffenen Klientel, aber auch wegen

der Risiken beim Substanzkonsum mit neuen Herausforderungen für HIV-Behandler*innen verbunden. Die

Sexualkultur von ChemSex bedarf eines besseren Verständnisses sowie neuer Therapiekonzepte. Um diesen

Bedarfen gerecht zu werden, etabliert das ChemSexNetzwerk Berlin ein Kompetenzforum zur Koordinierung

verschiedener Angebote wie Aufklärung, einer Online-Plattform, Workshops, Fachtagungen, Schulungen,

Erarbeitung von Behandlungsleitlinien usw. zur Verbesserung gemeinsamer Kompetenzen für Substanzkonsum

und schwule Sexualität. Worum es dabei inhaltlich gehen muss, verdeutlicht die folgende SMS.

„Hallo Martin − Seit meinen letzten besuchen

und heute bin ich wie besprochen daran meine

Gewohnheiten bewusster wahrzunehmen und versuche

meinen Konsum für mich einzudämmen. Nur

plagt mich trotz morgendlichem Motivationsschub

der Gang zur Arbeit. Ich hatte das schon mal vor

etwa zwei Jahren und folglich der ,Krankheit‘ kündigte

ich meinerseits weil ein weiterarbeiten mit

Tyrann als Vorgesetzten nicht möglich war. Heute

ist es sehr ähnlich aber diesmal kein Chef der das

extreme auslöst. Ich fühle mich schlecht und sehr

unbeholfen ausgelaugt. Kommende Arbeitspläne

jenseits des rechtlichen plagen mich hier zu sein.

Ich empfinde wieder nach Hause zu gehen und mich

erholen zu müssen. Was kann ich machen? Lg C.

Von meinem iPhone gesendet“

Eine von vielen Nachrichten, Mitteilungen, Konsultationsgründen

in der Sprechstunde von MSM

mit ChemSex-Problematik. Nach mehreren Jahren

der Öffentlichkeitsarbeit zur Information bzgl. des

Phänomens „ChemSex“ haben viele vielleicht mehr

Verständnis, allerdings keine adäquaten Antworten.

Defizite beim Umgang mit der

Problematik ChemSex

Aktuelle Therapiekonzepte fußen zumeist auf

Erfahrungen und Wissen aus dem schädlichen

Umgang mit Alkohol und Heroin. Konzepte zur

Annäherung an dieses Thema sind spärlich, denn

die Intension von ChemSex und sexualisiertem

Substanzkonsum ist anders begründet:

CONFERENCES

35


CHEMSEX 2019

CONFERENCES

••

Scham

••

Intimität

••

Sexualität

••

Fetisch, Kink, andere sexuelle Bedürfnisse

••

Rausch

••

Leistungsdruck

••

Lebens-Optimierungsdruck

••

Identitätsfragen/Zugehörigkeit

••

Eskapismus

Der ambulante und/oder stationäre somatische

Entzug gestaltet sich daher als sehr komplex. Vor

allem beim Entzug von GBL (stationär z. B. mit

Xyrem® möglich) besteht nur wenig Erfahrung:

Internistische Kliniken sind mit dem alternierenden

Wechsel zwischen hyper- und hypokinetischem

Delir während der Entzugsphase von GBL überfordert,

psychiatrische Kliniken dagegen haben keine

ICU (intermediate care unite) zur somatischen

Überwachung von Kreislauffunktionen, was beim

Entzug von GBL zunehmend notwendiger wird.

Medizinisches und psychotherapeutisches Fachpersonal

ist nur selten sensibilisiert noch ausreichend

geschult dafür. Es bestehen, mit wenigen

Ausnahmen, keine gut etablierten, adaptierten

Nachsorgekonzepte.

Daher sind auch die Rückfallquoten hoch.

Hier bedarf es neuer Versorgungskonzepte mit

Körperarbeit: Menschen Nähe und Intimität neu

erfahren lassen, sexuelle Fantasien neu belegen,

anstelle von Penetration Berührung, Empfindung,

gegenseitiges sich Spüren, metaphorische Verschmelzung,

Riechen, Schmecken als sexueller Akt

für sich neu finden und definieren. Nähe ohne Substanzen

aushalten, aber auch respektvolles Nein-

Sagen lernen, sich abgrenzen ohne zu verletzen,

abzuwerten. Ein „Nein“ nicht als Abwertung zu

empfinden, sich zuhören und verstehen im Zeitalter

anonymer Dating-Applikationen, wo wir uns zu

schnell hinter „wegwischen“ und „blocken“/„ghosting“

verstecken.

Dr. Martin Viehweger

mail@martinviehweger.com

Aufklärung und Edukation im Bereich Sex, Intimität,

Schulung für medizinisches Personal, Schulungen

für Psychotherapeut*innen, um Klient*innen

beim Entzug adäquate Gesprächs- und Therapieoptionen

geben zu können.

Workshops für Saunen/Bars/Clubs zum Safer

Clubbing und Partying – das Fachpersonal am

Empfang, an der Tür, an der Theke benötigt Weiterbildung

für den Fall, dass Kund*innen bewusstlos

sind, in eine Psychose fallen, sich verletzen. Offene

Abende in Bars können einfache Alternativen zum

oft erlittenen, frustrierenden und vor allem abhängigkeitsbedingten

Zeitverlust auf DatingApps darstellen

und z. B. zu Spieleabenden, Lesungen zu

Themen wie Männlichkeit, Drag-Workshops oder

offenen Mikrofonen einladen.

Leitlinien zur Identifizierung, wann ein Konsum

zu einem Überkonsum wird, wie eine Art

Ampelschema, könnten zusammen mit einem

Behandlungsleitfaden Algorithmen und Adressen

empfehlen, wo man selbst in der Sprechstunde

bei Klient*innen einen Überkonsum identifizieren

konnte, nun aber nicht weiß, wie weiter verfahren.

36


CHEMSEX 2019

Dafür benötigt es auch Forschung/Datenerhebung

zur Visualisierung der aktuellen Situation

des problematischen Konsums und Evaluation von

sich etablierenden Konzepten, zur allfälligen Re-

Finanzierung.

Ein interaktives, integratives Netzwerk (am besten

unabhängig oder checkpointassoziiert) könnte

mit einer Koordinierungsstelle (z. B. vom Senat)

Anlaufstelle, Informationspunkt, Organisation dieser

Bedürfnisse Potenzial bündeln und Synergien

herstellen.

Fachtagungen würden darüber hinaus (inter-)

national informieren und kollaborieren. Um Daten

und Netzwerkstrukturen breit zugängig zu machen,

wäre die Etablierung einer Onlineplattform mit

online blackboard für Zugriff auf Infos und Daten

für alle sinnvoll.

Ziele des ChemSexNetzwerks Berlin

Um diese Bedürfnisse zu realisieren hat sich das

ChemSexNetzwerk Berlin zu einer Bestandsaufnahme

in einer ersten Sitzung im Januar 2018 mit

relevanten und interessierten Diensten und Personen,

die im Bereich tätig sind, getroffen. Wichtige

Punkte für die Primärprävention bis hin zu Therapieleitlinien

sind die Förderung der Vernetzung für

Synergien, um ein gemeinsames Verständnis der

Sexualkultur von ChemSex und ihren Herausforderungen

zu entwickeln. Es geht um die Förderung

der beruflichen Entwicklung innerhalb und außerhalb

des Netzwerks, zur Verbesserung gemeinsamer

Kompetenzen für Substanzkonsum und

schwule Sexualität. Wir wollen Behandlungspfade

entwickeln und Ressourcen visualisieren und verknüpfen.

In gemeinsamer Politik als gemeinsame

Interessenvertretung kann somit ein Kompetenzforum

entstehen, um ein kompetenter Gesprächspartner

für Regierung, Gesundheitsplaner*innen

und anderen Institutionen zu sein. Ein Forum, in

dem Mitglieder Bedenken oder Konflikte ansprechen

und lösen können.

Aktivitäten des ChemSexNetzwerks

Zwischen vierteljährigen großen Netzwerktreffen

treffen sich Arbeitsgruppen in kleineren

Arbeitsgemeinschaften: AG Leitlinien, AG Fortbildung

und Außendarstellung, AG Forschung,

AG Behandlungspfade/Therapie, AG Finanzen. Bei

jedem Netzwerktreffen berichten diese Arbeitsgruppen

über ihre Fortschritte. Im Februar 2019

erfolgte die Vorstellung beim Senat: Frau Köhler-

Azara, Herr Backes sowie Heike Drees vom Deutschen

Paritätischen Wohlfahrtsverband waren

anwesend und haben uns zu Anträgen für Workshops

zu Körperarbeit (auch zur rehabilitativen

Nachsorge), zur Etablierung einer Onlineplattform

mit Blackboard für Daten, zu Fachtagungen

und für eine Koordinierungsstelle motiviert. Eine

Anerkennung der bisherigen Leistungen und dessen

Notwendigkeit erhielt das Netzwerk aktuell

im Zuspruch finanzieller Unterstützung durch den

Senat zur Ausstattung des ersten deutschen Fachtages

zum Thema ChemSex. Dieser wird zurzeit für

Freitag, den 25. Oktober 2019 in Berlin erstmalig

konzipiert und soll Gesundheitssystem, Suchthilfesystem,

Suchtberatung, Suchtbehandlung, Selbsthilfe

und Drogenberatung mit schwulem Leben und

sexueller Gesundheit zusammenzubringen.

Nächste öffentliche Präsenz ist für den IAPAC-

(International Association of Providers of AIDS

Care) Fast-Track-City in London geplant, wo wir

unser Netzwerk im September international vorstellen

werden.

Dr. med. Martin Viehweger

Aktivist für sexuelle Gesundheit

Grünberger Str. 16, 10243 Berlin

CONFERENCES

37


THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN

Bewährtes, Empfohlenes und Neues

Symposiumsbericht

Diagnose HIV-positiv – Menschen in verschiedenen Lebenslagen und mit unterschiedlichsten Lebensentwürfen

können betroffen sein. So individuell wie diese Klientel zusammengesetzt ist, so differenziert sollte die

antiretrovirale Therapiestrategie ausgewählt werden und so dem Patienten zu ganz persönlicher, besserer

gesundheitsbezogener Lebensqualität verhelfen. In den von MSD unterstützten Satelliten-Symposien im

Rahmen der Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt und des DÖAK 2019 wurde ein breites Spektrum

bewährter und neuer therapeutischer Optionen vorgestellt.

EDUCATION

Geschlechtsunterschiede beachten

Im Symposium „Ein Grund mehr…für eine

in dividuelle Therapie“ wies Priv.-Doz. Dr. Clara

Lehmann, Köln, darauf hin, dass ein Drittel der

HIV-positiven Patienten in Europa Frauen sind

und dass pathophysiologische und sexuelle Unterschiede

von Frauen und Männern im Verlauf der

HIV-Erkrankung berücksichtigt werden sollten.

„Wir haben jetzt mit einem breiten Spektrum an

Medikamenten das Glück individualisiert therapieren

zu können.

Mit Fokus auf Frauen und Kinder beklagte Frau

Dr. Lehmann, dass insbesondere bei neu entwickelten

Substanzen Frauen (wie auch Kinder) in

klinischen Studien meist unterrepräsentiert sind.

Insofern sei es wünschenswert, dass wie in Studien

eine gleichgeschlechtliche Verteilung vorgenommen

werde, um in Bezug auf Frauen zu aussagekräftigeren

Ergebnissen zu gelangen.

Für die ART seien bei Frauen speziell in der Zeit

des gebärfähigen Alters mit Kinderwunsch und in

der Schwangerschaft besondere Bedingungen zu

beachten, erklärte Frau Dr. Lehmann. In den empfohlenen

Regimen kommen neben gängigen Nukleotid-

und Nukleosidkombinationen PI, NNRTI und

der Integrasehemmer Raltegravir (Isentress®) als

Kombipartner infrage. In einem raltegravirhaltigen

Regime kann problemlos mit Kontrazeptiva kombiniert

werden [1], es ist gut genitaltraktgängig

[2], hat geringen Einfluss auf die Fettumverteilung

[3] sowie auf die Knochendichte im Vergleich zu

den geboosterten Proteaseinhibitoren Darunavir

und Atazanavir [4]. Raltegravir wurde 2007 zur

Behandlung der HIV-Infektion zugelassen und verfügt

jetzt über Erfahrungen aus mehr als 1,2 Millionen

Patientenjahren.

Angesichts jüngster Diskussionen zu Fehlbildungsraten

unter Dolutegravir verwies Dr. Lehmann

darauf, dass gezeigt werden konnte, dass es

während einer Schwangerschaft unter Raltegravir

zu keinen Störungen gekommen ist, wie auch in

weiteren auf der CROI 2019 vorgestellten Studien

keine neuen Signale zum vermehrten Auftreten

von Neuralrohdefekten unter Integrasehemmern

beobachtet werden konnten [5].

Nicht empfohlen wird nach der IMPAACT P1026s-

Studie in der Schwangerschaft wegen erhöhten

Risikos für Therapieversagen und Mutter-Kind-

Übertragung der HIV-Infektion die Kombination

Elvitegravir/Cobicistat [6].

Mit den bisherigen Erfahrungen, so betonte auch

Dr. Katja Römer, Köln, im Hamburger Symposium,

sei Raltegravir wegen der guten Datenlage beim

Einsatz in unterschiedlichen Lebenssituationen

und in der gesamten Lebenszeit eine der zunehmend

eingesetzten Substanzen.

Dem trägt die gerade verabschiedete Deutsch-

Österreichischen Leitlinie, in der die verfügbaren

Medikamente und insbesondere der Stellenwert

der Integrasehemmer gerade noch einmal aktuell

bewertet wurden, Rechnung. So heißt es u.a.:

„Der Einschluss von Raltegravir als Teil einer cART

oder in Ergänzung kann in Fällen einer späten

HIV-Erstdiagnose in der Schwangerschaft oder bei

später Erstvorstellung einer Schwangeren mit HIV-

38


THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN

Infektion zur rascheren Absenkung der HIV-RNA

bis zum Geburtstermin sinnvoll sein.“

Die besondere Patientengruppe

Kinder

Mit Neuzulassungen in den letzten Jahren haben

sich die Möglichkeiten zur Therapie HIV-Infektion

bei Kindern und Jugendlichen erweitert. Seit 2018

steht Raltegravir auch für reife HIV-infizierte Neugeborene

zur Verfügung. Die Zulassungserweiterung

basiert auf der Phase-I-Studie IMPAACT

P1110, in der die Sicherheit und Pharmakokinetik

des Raltegravir-Granulats zur Herstellung einer

Suspension zum Einnehmen untersucht wurden.

Alle Kinder waren am Ende der Studie HIV-negativ.

Es traten keine Nebenwirkungen auf. Raltegravir

gibt es als Kautablette und als Granulat, jeweils in

Kombination mit weiteren antiretroviralen Medikamenten

einzunehmen [7].

One size doesn‘t fit all

Die Auswahl unter den aktuell verfügbaren Integrasehemmern

falle nicht leicht, konstatierte Prof.

Dr. Johannes Bogner, München. Bei allen seien

zwar die Anforderungen an die Wirksamkeit gegeben;

allerdings gäbe es bei einigen Eigenschaften

Unterschiede. Nicht immer sei die Größe einer

Tablette entscheidend und nicht alle INSTI seien

auch für alle gut verträglich. Anhand von Fallbeispielen

verdeutlichte er: „One size doesn‘t fit all,

man kann für jeden das Beste finden“. Das setze

jedoch eine intensive Kommunikation mit dem

Patienten voraus: Was will sie/er, was will sie/er

nicht, bestehe z. B. Kinderwunsch. Lege ein Patient

besonders großen Wert darauf, unabhängig von der

Anzahl und Größe einzunehmender Pillen keinerlei

Nebenwirkungen zu haben oder ist mit vielen

Komedikationen umzugehen, dann sei Raltegravir

ein idealer Kombinationspartner, so Bogners Erfahrung.

Bereits in den Zulassungsstudien wurde dem

Präparat ein sehr gutes Nebenwirkungs-/Interaktionsprofil

attestiert, was sich auch später beim

Vergleich mit anderen Substanzen dieser Klasse

bestätigte, (s. a. HIV and more 1/2019 Tabelle

S. 16/17).

„Es muss nicht immer die Integrase

sein“…

stellte PD Dr. Christian Hoffmann, Hamburg,

angesichts eines „in letzter Zeit gewissen Hypes“

um die INSTI klar und plädierte dafür, auch andere

gute (alte) Substanzgruppen nicht aus den Augen

zu verlieren, wofür es gute Argumente gäbe. So

brachen in einer Kohortenbeobachtung 3 bis 4 %

der Patienten ihre dolutegravirhaltige Therapie

wegen ZNS-Nebenwirkungen ab. Hinzu komme

seit der CROI 2019 die verstärkte Diskussion um

die Gewichtszunahme unter Integrasehemmern.

„Wir wissen nicht viel über die dahinter stehenden

Mechanismen, aber die Gewichtszunahme unter

ART bleibt ein wichtiges Thema und sollte zu einer

Rückbesinnung auf andere Substanzklassen wie

die NNRTI führen, so Hoffmanns Schlussfolgerung.

Zwar seien die älteren NNRTI nicht perfekt, aber

dennoch eine gut verträgliche Therapie gewesen.

Seit 2018 gibt es mit Doravirin ein neues Präparat,

bei dem es sich aufgrund der Ergebnisse in

den Phase-III-Zulassungsstudien [DRIVE-AHEAD

(therapienaiv DOR/TDF/3TC vs. EFV/TDF/FTC),

DRIVE-FORWARD (therapienaiv DOR + 2 NRTIs

vs. DRV/r+2 NRTIs und DRIVE-SHIFT (vorbehandelt

DOR/TDF/3TC vs. ART kontinuierlich)] lohne,

genauer hinzuschauen. Die europäische Zulassung

erhielt Doravirin als Einzeltablette (Pifeltro®) und

in Kombination mit den beiden NRTIs Lamivudin

und Teno fovirdisoproxilfumarat als Fixdosiskombination

(Delstrigo®).

EDUCATION

39


THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN

Percentage of participants

40

38,2

35

30

25

20

15

10,2

10

5

0

Dizziness

EDUCATION

14

In der DRIVE-FORWARD-Studie (doppelblind,

randomisiert, mehr als 700 Patienten weltweit)

so berichtete Hoffmann, war DOR im primären

Endpunkt DRV/r nicht unterlegen [8]. Auch bei

der Subgruppe der sehr schwierig zu behandelnden

Patientenpopulation habe das Regime, zwar

mit einer kleineren Patientenzahl, aber signifikant,

erstaunlich gut funktioniert [9]. Des Weiteren

konnte in dieser Studie ein besseres Lipidprofil

unter Doravirin im Vergleich zu DRV nachgewiesen

werden. Die Nebenwirkungen, die zum Abbruch

führten, waren unter Doravirin etwas geringer (1,6

vs. 3,4 %). Ebenso gleich selten war ein virologisches

Versagen. Resistenzen traten bei zwei von

383 Patienten unter Doravirin vs. einem Patienten

unter DRV auf.

27,5

Sleep disorders and

disturbances

8,5

DOR/3TC/TDF

EFV/FTC/TDF

4,9 5,2

Altered

sensorium

Die DRIVE-SHIFT-Studie (offen 2:1 rx, n=670)

zeigte nach 24 Wochen sehr positive Ergebnisse

mit hoher Virussuppression unter DOR/3TC/TDF.

Auch wurde hier ein besseres Lipidprofil unter

Doravirin als unter den geboosterten PI, seltenes

Therapieversagen und keine einzige Resistenz

unter Fixkombination DOR/TDF/3TC festgestellt.

7,4

Depression and

suicide/selfinjury

0,5

1,4

Psychosis and

psychotic disorders

Abbildung 1: Neuropsychiatric adverse events (predefined) at week 96

Steckbrief Doravirin

• anhaltende Wirksamkeit unabhängig von der

Ausgangsviruslast

• weniger Interaktionen (z. B. PPI) vs. andere

NNRTI

• Einnahme unabhängig von Nahrungsaufnahme

• besseres Lipidprofil vs. EFV und DRV/r

• weniger Haut-Ausschlag vs. andere NNRTI*

• weniger ZNS-Toxizität vs. EFV

• In vitro-Aktivität gegenüber K103N und

Y181C Mutationen

Auch in der DRIVE-AHEAD-Studie (n=680 Behandlungsnaive,

multizentrisch, doppelblind, randomisiert,

DOR/3TC/TDF + PBO vs. EFV/FTC/TDF + PBO)

[11] war DOR/3TC/TDF beim primären Endpunkt der

NNRTI-basierten Fixdosiskombination EFV/FTC/TDF

nicht unterlegen. Bei der heute zur Beurteilung

der Potenz einer Substanz besonders wichtigen

Betrachtung der Subgruppe kritischer Patienten,

d. h. mit weit fortgeschrittenem Immundefekt und

besonders hoher Viruslast, zeigte der Vergleich, dass

zwischen den beiden Gruppen keinerlei Unterschied

in der Effektivität besteht. Die Rate der Studienabbrüche

aufgrund von unerwünschten Ereignissen

war unter DOR/3TC/TDF geringer als unter EFV/FTC/

TDF (3,0 vs. 7,0) (Abbildung 1).

Dr. Stefan Esser, Essen, der die Daten von DRIVE-

FORWARD, DRIVE-SHIFT und DRIVE-AHEAD im

Rahmen des DÖAK vorgestellt hatte, hob hervor,

dass sich nach den Ergebnissen der drei Studien die

Fachgesellschaft in den neuen Leitlinien 2019 zu

einer ergänzenden Empfehlung für DOR (Doravirin)

Pifeltro® oder TDF/3TC/DOR Delstrigo® entschlossen

habe.

HPV-Schutz durch Impfung

Auf eine besondere Klientel, mit der HIV-

Behandler häufig konfrontiert sind, wies

40


THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN

Univ.‐Prof. Dr. med. Andreas Salat, Wien, in seinem

Vortrag „Zum Stellenwert der HPV-Impfung

bei HIV-positiven Menschen“ hin. Fast jeder sexuell

aktive Mensch infiziert sich im Laufe seines Lebens

mit Humanen Papillomviren. Wenn die Infektion

mit HPV nicht von allein ausheilt und es zu einer

persistierenden Infektion kommt, können Gewebeveränderungen

bis hin zu bestimmten HPV-assoziierten

Tumoren die Folge sein, wie zum Beispiel

anogenitalen Plattenepithelkarzinomen oder Zervixkarzinomen.

Menschen mit umfangreicher sexueller

Aktivität haben ein besonders hohes Risiko für

eine HPV-Infektion mit der Folge einer Krebsentstehung.

Prof. Salat berichtete von 46 gesunden

MSM, die gescreent wurden und von denen 60 %

eine HPV-Infektion und 50 % ein Hochrisikovirus

hatten. Es sei ein relevantes Problem und eine Impfung

könne zu dessen Lösung beitragen, obwohl

auch eine Reihe von Problemen, nicht zuletzt auch

die Kostenfrage, damit verbunden seien.

Für die nona-valente HPV-Impfung HIV-positiver

Menschen gäbe es nur wenige randomisierte Studien.

Gleichwohl ließen einige Daten die Impfung

empfehlenswert erscheinen. „Für mich“, so führte

Prof. Salat aus, „ist die Empfehlung der American

Cancer Society das beste Argument pro Impfung:

Sie ist sicher, hat keine Nebeneffekte, auch

nicht für die Fruchtbarkeit, sie ist für Männer und

Frauen geeignet, kann helfen, ein Analkarzinom,

die für HIV-positive Menschen häufigste nicht-

AIDS-definierende maligne Erkrankung, sowie ein

Zervix karzinom zu verhindern, und sie hat eine sehr

lange Wirkung. Bei Menschen vor dem sexuellen

Debüt biete die Impfung einen sehr hohen, bis zu

100%igen Schutz und sei auch adäquat immunogen

in HIV-Positiven [12–15]. Bei Personen mit

hohem Risiko, auch nach dem sexuellen Debüt, sei

vor allem die Aufklärung zum potenziellen, wenn

auch nicht mehr 100%igen Schutz wichtig, damit

sie sich impfen lassen, betonte Prof. Salat.

In Deutschland ist mit GARDASIL® 9 seit 2015

ein nonavalenter HPV-Impfstoff zugelassen. Er ist

zur aktiven Immunisierung von Personen ab einem

Alter von neun Jahren gegen Vorstufen maligner

Läsionen und Karzinomen der Zervix, Vulva, Vagina

und des Anus, die mit den HPV-Typen 16, 18, 31,

33, 45, 52 und 58 assoziiert sind, und gegen Genitalwarzen

(Condylomata acuminata), die durch die

HPV-Typen 6 und 11 verursacht werden, indiziert.

Präventiv seien Kinder auf jeden Fall zu impfen,

betonte Salat – Mädchen und Jungen, typischerweise

im neunten bis zwölften Lebensjahr, wobei

das eigentliche Kriterium das sexuelle Debüt sein

sollte.

Bericht: Elke Klug, Redaktion

Referenzen

1. Fachinformation Isentress 400 mg Filmtabletten, Stand

November 2018

2. Clavel C et al. Antimicrobiol Agents and Chemother 2011:

3018–3021.

3. Curran A et al. AIDS 2102; 26: 475–481.

4. Brown TT et al. JD 2015; 212: 1241–1249.

5. Albano J D et al. #747 CROI 2019.

6. Momper J D et al. AIDS 2018 Nov.

7. Presseinformation MSD zur Zulassungserweiterung von

Insentress® November 2018

8. Molina JM et al. Abstract#LBPEB017, IAS Amsterdam

2018.

9. Molina JM et al. Lancet HIV 2018.

10. Kumar P et al. ID-Week 2018.

11. Squires KE et al. Abstract TUABO104LB, IAS 2017

12. Faust H, Toft L, Sehr P, et al. Vaccine 2016 Mar 18;

34(13):1559–1565. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.02.019.

13. Giacomet V, Penagini F, Trabattoni D, et al. Vaccine 2014 Sep

29; 32 (43): 5657-61. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.08.011.

14. Kojic EM, Kang M, Cespedes MS, et al. Clin Infect Dis 2014

Jul 1; 59(1): 127–35. doi: 10.1093/cid/ciu238.

15. Wilkin T, Lee JY, Lensing SY, et al. J Infect Dis 2010 Oct15;

202(8): 1246–53. doi: 10.1086/656320HIV+/MSM

Quellen: Symposium „Ein Grund mehr…für eine individuelle

Therapie” im Rahmen der 8. Münchner AIDS- und Hepatitis-

Werkstatt am 29.03.2019 in München; Symposium „Ein

Grund mehr…Visionen für das Hier und Jetzt“ im Rahmen des

9. Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongresses am 15.06.2019

in Hamburg, beide unterstützt von MSD

EDUCATION

41


SHE – STRONG, HIV POSITIVE, EMPOWERED WOMEN

Ergebnisse des Selbsthilfe-Projekts für

Frauen mit HIV

Jelena Gillich, Ulla Clement-Wachter, Harriet Langanke, Annette Piecha, Ulrike Sonnenberg-Schwan, Köln

Von den rund 86.000 Menschen mit HIV/AIDS in Deutschland waren nach Angaben des Robert Koch-

Instituts Ende 2017 etwa 17.000 Frauen, was einen Anteil von 19,7 % ausmacht [1]. Ihnen bietet das

SHE-Programm Möglichkeiten zur Vernetzung, Stärkung und Zusammenarbeit.

CONFERENCES

Frauen mit HIV leben oftmals isoliert, haben nicht

immer Kontakt zu anderen Betroffenen und tragen

dazu noch oft die Verantwortung für Kinder und die

Familie. Nicht für alle sind die Angebote der meist

vorrangig an Männern ausgerichteten Aidshilfen

nutzbar. Dabei haben Frauen, die mit HIV leben, einen

besonderen Bedarf an Vernetzung und Stärkung.

SHE ist ein europaweites Programm für Frauen

mit HIV. Der Name ist ein Akronym und steht für

„Strong, HIV positive, Empowered Women“. 2012

startete das Programm in Deutschland und wird

seit 2016 von der GSSG – Gemeinnützige Stiftung

Sexualität und Gesundheit getragen.

Das SHE-Konzept

Das Programm nutzt hierzulande den in der

Selbsthilfe bewährten Peer-to-Peer-Ansatz: Frauen

mit HIV vermitteln anderen Frauen mit HIV ihr Wissen

und bieten gegenseitige Unterstützung an −

in kostenlosen und niedrigschwelligen Workshops,

die in geschützten Räumen stattfinden, in denen

die Frauen unter sich bleiben. Die Workshops werden

bundesweit und stets in Kooperation mit HIV-

Schwerpunktpraxen und -ambulanzen, Aidshilfen,

Beratungsstellen oder Netzwerken für betroffene

Frauen angeboten. Die Themen der Workshops orientieren

sich am Bedarf der Teilnehmerinnen und

betreffen Fragen, die die Frauen beschäftigen. Das

reicht von der Therapie-Treue im Alltag über den

Umgang mit Stigmatisierung im Gesundheitswesen

bis zur Frage „Wie sag ich’s meinen Kindern?“.

Zwölf Frauen, die offen mit HIV leben, wurden als

SHE-Trainerinnen ausgebildet; aktive Trainerinnen

werden fortlaufend qualifiziert und begleitet. Dazu

nehmen sie mindestens einmal im Jahr an einer

Train-the-Trainer-Fortbildung mit qualifizierten Referentinnen,

unter ihnen auch HIV-Spezialistinnen, teil.

Fachlich und beratend begleitet wird das Programm

von der SHE-Faculty, die aus vier Frauen besteht.

42


Die Workshops werden mit Flyern, durch persönliche

Ansprache und in den sozialen Medien

beworben. Deutschlands einziges Fachmagazin für

Frauen und Sexualität, die DHIVA, berichtet regelmäßig

über die Entwicklung von SHE. Das Projekt

selbst wie auch seine wissenschaftliche Begleitung

präsentieren sich bei (inter-)nationalen Fach-Veranstaltungen

und -Kongressen.

Mithilfe eines Fragebogens, den die Teilnehmerinnen

am Ende des Workshops ausfüllen, werden

die Workshops evaluiert. Für 2016, 2017 und

das erste Halbjahr 2018 hat eine Sozialwissenschaftlerin

das Programm ausgewertet:

Zwölf SHE-Trainerinnen haben seit 2016 bundesweit

insgesamt 63 SHE-Workshops geleitet

und so über 300 Teilnehmerinnen (Stand: Januar

2019) erreicht. Damit nahmen durchschnittlich

fünf Frauen pro Workshop teil, mal zwei, mal zehn.

Positives Feedback

Der Evaluationsbericht 2017 bestätigt den positiven

Einfluss von SHE auf die Teilnehmerinnen: Die

große Mehrheit der Frauen gab an, sich durch die

Teilnahme am Workshop in ihrem Umgang mit HIV

gestärkt zu fühlen (97 % „ja“ und „eher ja“). Fast

alle Teilnehmerinnen (94 %) sind zu den Workshops

gekommen, weil sie sich dort mit anderen Frauen,

die auch mit HIV leben, unter sich fühlen, sich in der

vertrauensvollen Atmosphäre leichter öffnen können

und über Themen sprechen konnten, über die sie

sonst in ihrem Umfeld nicht sprechen können (90 %).

Die SHE-Trainerinnen wirkten für die Teilnehmerinnen,

in Bezug auf Themen zu HIV, erfahren

und kompetent (97 % „ja“ und „eher ja“) und sorgten

dafür, dass sich die Teilnehmerinnen während

des SHE-Workshops wohl gefühlt haben (94 % „ja“

und „eher ja“).

Die Ergebnisse zeigen, dass sich sowohl die Teilnehmerinnen

als auch die Trainerinnen „em powert“,

Für den guten Zweck

Nach einer Initialförderung des pharmazeutischen Unternehmens

Bristol-Myers Squibb von 2013 bis 2017 erhält das Projekt inzwischen

Unterstützung von ViiV, Gilead und anderen Förderern.

Spenden sind erwünscht und notwendig.

also gestärkt und selbstsicherer im Umgang mit

HIV fühlten.

SHE-Workshops sind eine Besonderheit unter

den derzeitigen Angeboten für Frauen mit HIV

in Deutschland. Drei Faktoren zeigen, was das

SHE-Programm besonders und unterstützenswert

macht:

1. Peer-to-Peer: Hilfe zur Selbsthilfe für Frauen

wirkt.

2. Lokale KooperationspartnerInnen: Frauen werden

auch außerhalb traditioneller Settings

erreicht.

3. Laufende Begleitung und Train-the-Trainer-

Schulungen: Die Kompetenz des SHE-Teams ist

gesichert.

Quelle:

1. Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin 47/2018

SHE-Programm c/o GSSG – Gemeinnützige Stiftung

Sexualität und Gesundheit

Jelena Gillich, Odenwaldstr. 72, 51105 Köln

www.stiftung-gssg.org

E-Mail: jelena.gillich@stiftung-gssg.org

CONFERENCES

43


„UNTER DER NACHWEISGRENZE“ IST ZU WENIG

HIV-Therapieziele werden höher gesteckt

Interview mit Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Bonn

Bei der Definition von Therapiezielen ist sowohl in Studien als auch in der klinischen Praxis ein zunehmender

Trend zu beobachten, neben der Wirksamkeit einer Behandlung die Pa tientenperspektive mehr zu

berücksichtigen. Um individuelles Wohlbefinden und Ansprüche an die Lebensqualität besser zu erfassen,

gewinnen Patient Reported Outcomes, sogenannte PROs in allen Bereich der Medizin an Bedeutung. Mit

welchen Intentionen PROs bei HIV-Patienten verbunden sind, erläutert Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Leiter der

Ambulanz für Infektiologie und Immunologie des Universitätsklinikums Bonn, im Interview.

EDUCATION

Die 90-90-90-Ziele sind in Deutschland zwar

noch nicht gänzlich erreicht. Doch mittlerweile

wird bereits verstärkt über 90-90-90-90 diskutiert.

Worum geht es bei der vierten 90?

Prof. Rockstroh: Die 90-90-90-Formel des UNAIDS-

Projekts ist ja ein hehres Ziel, um die HIV-/AIDS-Epidemie

zu begrenzen oder zu stoppen − immer unter

der Vorstellung, dass alle Betroffenen ihre Diagnose

kennen und behandelt werden und dass dann keine

weitere Ansteckung mehr möglich ist. Aber es gibt

auch kritische Stimmen, die sagen, die Laborwerte

und alles objektiv Messbare, das sind sehr technische

Begriffe und geben zu bedenken: Das Wohlbefinden

lässt sich nicht nur an einem Laborwert beurteilen.

Das hat dann einzelne Autoren dazu veranlasst zu

sagen, wir brauchen eine vierte 90. Diese symbolisiert

im Wesentlichen die Lebensqualität der HIV-Patienten,

die dieser Therapie lebenslang ausgesetzt sind.

Das macht natürlich Sinn, weil mittlerweile mehr als

50 % der HIV-Patienten in Deutschland schon über

50 Jahre alt sind und mit steigender Lebenserwartung

und zunehmenden Komorbidi täten jetzt ganz andere

Herausforderungen auf uns zukommen. Die (älteren)

Menschen sind von anderen Begleiterkrankungen, die

ein besonderes Management erfordern, betroffen. Das

heißt, dass wir bei der Beschreibung des Therapieerfolges

von den reinen Zahlen „unter der Nachweisgrenze“

wegkommen und mehr danach schauen, ob

die Therapie auch mit einer guten Lebensqualität einhergeht

und wenn nicht, dann gegensteuern.

Welche Aspekte der Lebensqualität sind für

Pa tienten besonders wichtig?

Prof. Rockstroh: Ganz wichtig für die Patienten ist

das Altern mit HIV, nicht nur was die Jahre betrifft,

sondern auch die Biologie und vor allem im sozialen

Kontext. Da gibt es schon im Bereich des natürlichen

Umgangs mit HIV Schwierigkeiten. Wenn man

heute z. B. Patienten zu einem Zahnarzt schickt,

kann es immer noch sein, dass der sich weigert,

sie zu behandeln. Es gibt Vorbehalte und Unklarheiten

bei HIV-Pa tienten in Bezug auf Infektiosität,

Übertragungs wege etc., viel mehr als bei anderen

Erkrankungen. Entstigmatisierung der HIV-Diagnose

ist eine der ganz großen Herausforderungen.

Und es bleiben die Herausforderungen bei der

Behandlung älterer Patienten mit HIV. Durch die chronische

Virusinfektion gibt es einen stärkeren Entzündungsprozess,

so dass ein höheres Risiko für bestimmte

Komorbiditäten besteht. Dann geht es darum, welche

Untersuchungen muss man machen, wie verändere ich

ggf. die Therapie. Wenn im Wartezim mer 50 Leute sitzen,

ist man ja immer geneigt zu sagen, „Ihre Viruslast

ist unter der Nachweisgrenze, alles gut, auf Wiedersehen.

Und gehen Sie mit Ihren Herzbeschwerden zum

Kardiologen.“ Aber weil der Patient die HIV-Infektion

ja nicht jedem mitteilen will, ist das Aufsuchen eines

anderen Facharztes oft nicht so einfach. Da wird der

HIV-Behandler zunehmend in die Rolle gedrängt,

eine Rundumbehandlung zu machen, d. h. er muss

sich auch mit der Behandlung anderer Erkrankungen

vertraut machen. Es ist allgemein bekannt, dass HIV-

Infizierte ein höheres kardiovaskuläres Risiko haben

als andere Pa tientenkol lektive. Prüft man dann, wie

sind Choles terin oder LDL-Cholesterin eingestellt,

dann ist fast die Hälfte der Patienten nicht gemäß

44


den Vorgaben der kardiologischen Fachgesellschaft

eingestellt. Da bestehen einfach noch große Lücken

bei der Versorgung von Ko erkrankungen.

Welche Rolle könnten sogenannte Patient Reported

Outcomes (PROs) in diesem Kontext spielen?

Prof. Rockstroh: Diese PROs sind Versuche ein

neues Werkzeug einzuführen zur Erfassung von

Lebensqualität im weitesten Sinne. Es sind validierte

Fragebögen zu Schlafqualität, Stimmungen,

Arbeitskraft usw. Denn es ist zwar super, wenn die

Viruslast schnell optimal gesenkt wird, aber wenn

jemand unter der Therapie jeden Tag müde und

erschöpft ist und sich nur noch hinlegen möchte,

dann ist das auf 30 oder 40 Jahre nicht machbar.

Auch wenn das große Therapieziel „nicht nachweisbar“

erreicht ist, muss es unser Ziel sein, dass

der Patient sich frisch, munter und lebenslustig fühlt.

Deswegen spielen solche Fragebögen eine wichtige

Rolle. PROs werden vorrangig in Studien integriert,

und weil heute fast alle Therapien unter die Nachweisgrenze

führen, erlaubt das Pa tientenfeedback

dann vielleicht anhand von Fragen nach der Lebensqualität

noch einmal Unterschiede festzustellen

zwischen verschiedenen Substanzen im Real Life Setting.

Die Frage nach dem Wohlbefinden des Patienten

findet in den Studien innerhalb des Studien zeitraums

oft zu wenig Berücksichtigung.

Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh

juergen.rockstroh@ukbonn.de

Was heißt „Der Patient im Fokus“ im Jahr 2019?

Prof. Rockstroh: Früher waren wir froh, wenn ein

Medikament überhaupt wirkte, und mussten uns eher

Sor gen machen, „unter der Nachweisgrenze sein“ zu

er halten und möglichst Resistenzen zu verhindern. Um

dieses Ziel zu erreichen, haben wir auch Nebenwirkungen

eher in Kauf genommen. Jetzt haben wir den Luxus

aus sehr vielen guten Optionen auswäh len zu können.

Daher müssen wir uns nun darauf kon zentrieren, dem

individuellen Patienten und sei nen Charakteristika

gerecht zu werden und ihm eine dauerhafte erfolgreiche

Therapie über 40 oder 50 Jahre zu ermöglichen. Es

geht jetzt darum, die richtige Therapie für den einzelnen

zu finden, also die Komorbiditäten, Medikamenteninteraktionen,

He patitis-Koinfektion, Lebensstil und

-gewohnheiten, Kinderwunsch, Schwangerschaft, all

das mit zu berücksichtigen.

… und was bedeutet das für die HIV-Medikation?

Prof. Rockstroh: Es gibt aktuell noch enorm viele

neue Entwicklungen. Was ich sehr anerkennenswert

finde, dass sich Firmen bemühen, auch weiter neue

Substanzen zu entwickeln, die entweder noch besser

verträglich sind oder einen anderen Wirkmechanismus

haben, sodass Patienten, die im Laufe der Therapien

viele Resistenzen entwickelt haben, neue Therapieoptionen

bekommen. Ob das monoklonale Antikörper

sind, Attachment-Inhibitoren oder Capsid-Inhibitoren,

das sind alles ganz neue therapeutische Ansätze. Das

zweite ist, dass man versucht, im Sinne der Lebensqualität

Patienten, die mit der täglichen Tablettenein

nahme über Jahrzehnte Schwierigkeiten haben,

Alternativen zu bieten. Zum Beispiel mit injizierbaren

Therapien. Und es gibt jetzt ganz neu, momentan

noch in Erprobung, eine Art Implantate. Der Patient

bekommt unter die Haut ein kleines Device eingesetzt,

das setzt regelmäßig Medikamente frei und man muss

es nur noch alle sechs Monate nachladen.

Herr Professor Rockstroh, connexi dankt Ihnen für

dieses Gespräch.

Die Fragen stellte Elke Klug.

Mit freundlicher Unterstützung der Gilead Sciences GmbH.

EDUCATION

45


HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE

Erklärtes Ziel ist die Heilung

Silke Heldwein, Eva Wolf, München

Die Therapie der Hepatitis C (HCV) ist in den letzten Jahren vergleichsweise einfach geworden, hat jedoch

nichts an Aktualität und Relevanz verloren. Die HCV-Infektion ist eine globale Herausforderung und betrifft

weltweit laut Schätzungen der WHO etwa 71 Millionen Menschen – ca. doppelt so viele Menschen wie

mit HIV-Infektion [1, 2]. Eine Modellierung von Morbiditäts- und Mortalitätsdaten aus dem Jahr 2013

unterstreicht die klinische Relevanz der viralen Hepatitiden mit einer hohen Krankheitsbelastung und ca.

1,45 Mio. Todesfällen weltweit (meist aufgrund einer Zirrhose oder eines Leberkarzinoms) [3].

CONFERENCES

Hepatitis C in Deutschland

Man schätzt, dass in Deutschland etwa 250.000

Menschen mit einer chronischen HCV-Infektion

leben, jedoch sind nur etwas mehr als die Hälfte

der Betroffenen mit der Erkrankung diagnostiziert.

Das bedeutet, dass viele Menschen, die mit einer

HCV-Infektion leben, bislang nichts davon wissen,

die sogenannte „Dunkelziffer“ [4, 5, 6].

Das Robert Koch-Institut (RKI) veröffentlicht jährlich

für Deutschland weitgehend unveränderte Zahlen

für erstdiagnostizierte HCV-Infektionen. Im Jahr

2017 wurde mit 4.798 übermittelten Erstdiagnosen

sogar ein leichter Anstieg im Vergleich zum Vorjahr

verzeichnet. Bemerkenswert ist, dass bei über 75 %

der Betroffenen die Zuordnung zu klassischen Risikogruppen

fehlt. Unter den etwa 25 % der Patienten mit

Angaben zum wahrscheinlichen Übertragungsweg

ist intravenöser Drogengebrauch mit 78 % führend,

gefolgt von Erhalt kontaminierter Blutprodukte vor

Einführung der HCV-Testung 1991 (9,3 %), homosexuellen

Kontakten mit Männern (MSM) (7,1 %) und

heterosexuellen Kontakten (4,6 %) [7].

Die WHO hat sich seit 2016 offiziell zum Ziel

gesetzt, die Hepatitis B- und C-Infektionen im Laufe

des nächsten Jahrzehntes zu eliminieren. Zwingende

Voraussetzung hierfür ist, die Diagnostik zu

stärken und identifizierte Patienten konsequent zu

behandeln. Auch in Deutschland wurde durch das

Bundesministerium für Gesundheit im April 2016 ein

nationales Konzept formuliert, die „BIS 2030“-Strategie

zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C

46


HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE

Tabelle 1: Derzeit in Deutschland verfügbare DAA-Kombinationstherapien [13]

Kombinationspräparate

Handelsname

Hersteller

GLE/PIB

Maviret

AbbVie

Zulassung

Genotypen

1–6

Tagesdosierung

1x3 Tabl.

à 100/40 mg

mit einer

Mahlzeit

Wirkstoff

Glecaprevir (GLE)

NS3/4A-Proteasehemmer

Pibrentasvir (PIB)

NS5A-Hemmer

und anderen sexuell übertragbaren Infektionen [8,

9]. Die größte Hürde, die gesteckten Ziele zu erreichen,

ist weiterhin die Identifikation Betroffener.

LDV/SOF

Harvoni

Gilead Sciences

1, 3*,

4, 5, 6

*in spez.

Situationen

1x1 Tabl.

à 90/400 mg

Ledipasvir (LDV)

NS5A-Hemmer

Sofosbuvir (SOF)

NS5B-Polymerasehemmer

Therapie der Hepatitis C

Seit dem Jahr 2014 sind die modernen, direkt

antiviral wirksamen Substanzen (DAA=direct acting

antivirals) der zweiten Generation mit Heilungsraten

von ≥95 % auf dem deutschen Markt verfügbar

[10]. Diese Substanzen können alle oral und

in der Regel ohne nennenswerte Nebenwirkungen

eingesetzt werden. Einzige Voraussetzung ist eine

chronische HCV-Infektion. Definitionsgemäß muss

die Erkrankung mindestens sechs Monate bestehen.

Hintergrund ist, dass – im Gegensatz zur chronischen

HCV-Infektion – während der akuten Phase der Infektion

mit einer spontanen Ausheilung in etwa 25 %,

mit begleitender HIV-Infektion in etwa 20 % der Fälle

zu rechnen ist. Erhöhte Leberwerte, Inflammation

oder fortgeschrittene Fibrose sind keine notwendige

Voraussetzung für die Therapie der HCV-Infektion.

Erklärtes Ziel ist die Heilung, also eine „sustained

virologic response“ (SVR), die zwölf Wochen nach

Therapieende durch die Bestätigung eines negativen

HCV-Virusnachweises festgestellt werden kann.

Die DAA richten sich gegen drei bestimmte

Zielbereiche im nicht strukturellen Anteil des

viralen HCV-Genoms und greifen direkt in den

Replikationszyklus des Virus ein: Inhibitoren der

NS3/4A-Protease, des NS5A-Proteins und der

NS5B-Polymerase. Die derzeit bei uns üblicherweise

eingesetzten Medikamente sind Kombinationstherapeutika,

die mindestens zwei oder sogar

alle drei Zielstrukturen inhibieren (Tabelle 1).

Die Therapiedauer beträgt in der Regel acht oder

zwölf Wochen, selten kommen auch 16 oder sogar

24 Wochen in Frage. Ribavirin findet nur noch in

Ausnahmefällen Verwendung und wird routinemäßig

kaum mehr eingesetzt.

EBR/GZR

Zepatier

MSD Sharp &

Dohme

SOF/VEL

Epclusa

Gilead Sciences

SOF/VEL/VOX

Vosevi

Gilead Sciences

1, 4

1–6

1–6

1x1 Tabl.

à 50/100 mg

1x1 Tabl.

à 400/100 mg

1x1 Tabl.

à 400/100/100

mg

mit einer

Mahlzeit

Kriterien für die Therapieauswahl

Die Auswahl der Kombinationspräparate richtet

sich nach vorliegendem Genotyp (GT), etwaiger

Vortherapie und Fibrosestadium. Im Fall einer Zirrhose

muss zwischen einer kompensierten (Child A)

bzw. einer dekompensierten Zirrhose (Child B

und C) unterschieden werden. Präparate, die einen

NS3/4A-Protease-Inhibitor beinhalten, sind in der

dekompensierten Situation kontraindiziert. Auch

die Nierenfunktion muss bei der Therapieauswahl

berücksichtigt werden. Hierbei ist eine glomeruläre

Filtrationsrate (GFR) von 30 ml/min der entscheidende

Cut-off. Eine sofosbuvirbasierte Therapie

(Bestandteil von Harvoni®, Epclusa®, Vosevi®) sollte

gemäß Zulassung bei einer GFR


HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE

Übersicht der DAA-Therapiemöglichkeiten bei Erst- oder Folgetherapie ohne und mit Zirrhose

Tabelle 2: Therapienaive Patienten ohne Zirrhose [13]

Regime

Genotyp (GT)

1 2 3 4 5/6

Maviret 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo

Harvoni 12 (8) Wo – – 12 Wo 12 Wo

Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –

Epclusa 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo

Vosevi 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo 8 Wo

Besonderheiten der Regime: Harvoni kann bei Genotyp (GT) 1 insbesondere bei Frauen und/oder einer HCV-Viruslast 800.000 IU/ml und/oder Vorliegen NS5A-Resistenz-assoziierter Varianten auf 16 Wochen

mit Ribavirin verlängert werden, ebenso bei GT 4 ab einer HCV-Viruslast >800.000 IU/ml. Vosevi sollte gemäß bng-Empfehlung bei therapienaiven Patienten nicht

eingesetzt werden.

Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.

Tabelle 3: Therapieerfahrene* Patienten ohne Zirrhose [13]

Regime

Genotyp (GT)

1 2 3 4 5/6

Maviret 8 Wo 8 Wo 16 Wo 8 Wo 8 Wo

Harvoni 12 Wo – (24 Wo + RBV) 12 Wo –

Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –

Epclusa 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo 12 Wo

Vosevi 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo 8 (12) Wo

*Therapieerfahren: Wichtige Unterscheidung zwischen einer Interferon- oder einer DAA-basierten Vortherapie +/- Ribavirin.

Besonderheiten der Regime: Maviret ist für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Sofosbuvir zugelassen, bei GT 3 muss auf 16 Wochen verlängert werden.

Harvoni ist nur für die Re-Therapie nach interferonbasierter Vortherapie zugelassen. Zepatier ist für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Boceprevir/

Telaprevir/Simeprevir zugelassen. Gemäß DGVS-Leitlinie kann die Therapie mit Ribavirin kombiniert werden, die Therapiedauer ist ansonsten analog zur Situation bei

therapienaiven Patienten. Epclusa kann nach Versagen eines NS5A-Inhibitor-haltigen Regimes eingesetzt werden, eine Therapieverlängerung auf 24 Wochen mit Ribavirin

kann in Einzelfällen erwogen werden. Bei GT 3 kann die Therapie mit Ribavirin kombiniert werden (DGVS-Leitlinie/bng-Empfehlung). Die empfohlene Therapie nach

DAA-basiertem Therapieversagen ist Vosevi für zwölf Wochen (bng-Empfehlung), bei interferonbasierter Vortherapie acht Wochen.

Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.

CONFERENCES

Tabelle 4: Therapienaive und -erfahrene* Patienten mit Zirrhose [13]

Regime

Genotyp (GT)

1 2 3 4 5/6

Maviret 12 Wo # 12 Wo # 12/16 Wo 12 Wo # 12 Wo #

Harvoni 12 (24) Wo (+ RBV) – (24 Wo + RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV)

Zepatier 12 Wo (16 Wo + RBV) – – 12 Wo (16 Wo + RBV) –

Epclusa 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV) 12 (24) Wo (+ RBV)

Vosevi 12 Wo 12 Wo 12 (8) Wo 12 Wo 12 Wo

*Therapieerfahren: Wichtige Unterscheidung zwischen einer Interferon- oder einer DAA-basierten Vortherapie +/- Ribavirin.

Besonderheiten der Regime: Maviret ist zugelassen für die Re-Therapie nach Interferon +/- Ribavirin +/- Sofosbuvir. Beim therapieerfahrenen Patienten mit GT 3 muss

auf 16 Wochen verlängert werden. Nicht empfohlen bei Leberzirrhose Child B, Kontraindikation bei Child C. Harvoni kann mit Ribavirin kombiniert werden, alternativ

ist eine Verlängerung auf 24 Wochen möglich, insbesondere bei dekompensierter Zirrhose. Zepatier kann gemäß DGVS-Leitlinie auf 16 Wochen mit Ribavirin verlängert

werden. Es besteht eine Kontraindikation bei Leberzirrhose Child B/C. Epclusa kann bei dekompensierter Zirrhose und/oder GT 3 mit Ribavirin kombiniert werden, gemäß

DGVS-Leitlinie in Einzelfällen auch Gabe über 24 Wochen möglich. Vosevi sollte gemäß bng-Empfehlung nur zur Re-Therapie nach DAA-Versagen eingesetzt werden.

Bei DAA-naiven Patienten mit GT 3 können gemäß Fachinformation acht Wochen erwogen werden. Es besteht eine Kontraindikation bei Leberzirrhose Child B/C.

#

Gemäß neuer Fachinformation Maviret, Stand Juli 2019, ist eine Behandlungsdauer von acht Wochen möglich bei therapienaiven Patienten mit kompensierter Zirrhose

mit GT 1, 2, 4, 5, 6

Bitte beachten Sie bei Benutzung der Übersicht immer auch die Fachinformation.

48


HEPATITIS C-THERAPIE FÜR EINSTEIGER UND FORTGESCHRITTENE

Die verschiedenen Therapieszenarien (bei

therapienaiven/-erfahrenen, ohne und mit

Zirrhose ) sind in den Tabellen 2–4 jeweils als Übersicht

unter Berücksichtigung der verschiedenen

Genotypen analog dem KIS-HCV Drug Finder 2018

dargestellt [13].

Bei Erstellung der Therapieübersichten wurden

die Fachinformationen sowie die Leitlinie der Deutschen

Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs-

und Stoffwechselkrankheiten (DGVS, Stand

2018) und die Empfehlungen des Berufsverbandes

Niedergelassener Gastroenterologen (bng, Stand

09/2018) berücksichtigt [11, 12]. Vor Umsetzung

einer HCV-Therapie sollte der behandelnde Arzt

auf jeden Fall die Fachinformation der gewählten

Therapie prüfen.

Dr. med. Silke Heldwein

she@jajaprax.de

Literatur:

1. World Health Organization (WHO). Global Hepatitis

Report 2017. Geneva: WHO; 2017.

2. UNAIDS. Press Release July 2018. https://www.unaids.

org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2018/july/miles-to-go.

3. Stanaway JD et al. The global burden of viral hepatitis from

1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease

Study 2013. Lancet 2016; 388 (10049): 1081−1088.

4. Poethko-Muller C et al. Die Seroepidemiologie der Hepatitis

A, B und C in Deutschland: Ergebnisse der Studie zur

Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt,

Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz.

2013; 56 (5-6): 707−715.

5. Bruggmann P et al. Historical epidemiology of hepatitis C

virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat., 2014; 21

Suppl 1: 5−33.

6. Dore GJ et al. Hepatitis C disease burden and strategies to

manage the burden (Guest Editors Mark Thursz, Gregory

Dore and John Ward). J Viral Hepat., 2014; 21 Suppl 1: 1−4.

7. RKI, Epidemiologisches Bulletin, 19. Juli 2018/Nr. 29.

8. BMG. Strategie zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C

und anderen sexuell übertragbaren Infektionen. BIS 2030

– Bedarfsorientiert Integriert Sektorübergreifend, 2016.

9. RKI, Epidemiologisches Bulletin, 25. Juli 2016/Nr. 29.

10. Pawlotsky JM et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis

C virus cure. J Hepatol. 2015; 62 (1 Suppl): S87−99.

11. Sarrazin C et al. S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und

Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol

2018; 56: 756–838.

12. Buggisch P et al. Empfehlungen des bng zur Therapie der

chronischen Hepatitis C, Update September 2018.

13. Heldwein S, Berg T, Jäger H und Wolf E. KIS-HCV Drug

Finder 2018. In Kooperation mit KIS (Kuratorium für

Immunschwäche) e. V. und MUC Research GmbH, mit

Unterstützung durch AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG.

Dr. med. Silke Heldwein

MVZ Karlsplatz

Karlsplatz 8, 80335 München

Dr. phil. (HTA) Eva Wolf, MPH, Dipl.-Phys.

ewo@jajaprax.de

CONFERENCES

49


HEPATITIS B UND D

Was gibt es Neues?

Jörg Petersen, Hamburg

Hepatitis B und mögliche neue – zeitlich begrenzte – Therapien dieser Virusinfektion mit dem Ziel einer

funktionellen Heilung (HBsAg-Verlust) stellen derzeit einen wichtigen Teil der wissenschaftlichen Kommunikation

auf den internationalen Leberkongressen dar. Nach wie vor bleibt die spannende Frage, ob aus

einer bislang gut kontrollierbaren Erkrankung mittels Nukleosid(t)analoga (NUC) zukünftig eine heilbare

Erkrankung durch zeitlich limitierte Verwendung neuer antiviraler oder immunmodulatorischer Substanzen

werden könnte.

CONFERENCES

Erste Kombinationstherapien als Phase-II-Daten

bei chronisch infizierten HBV-Patienten wurden

auf dem Internationalen Leberkongress (ILC) im

April 2019 präsentiert.

Insgesamt gibt es ein großes Interesse der forschenden

Unternehmen an der Entwicklung neuer

Substanzen in der Indikation Hepatitis B, was auch

an der Breite der dargestellten Studien abzulesen

ist. Im Fall der Hepatitis-D-Koinfektion wurden auf

dem ILC 2019 aussagefähige Kombinationsstudien

teilweise erstmalig final präsentiert.

Hepatitis B

Mit den sehr sicheren NUCs gelingt es derzeit

in den weitaus meisten Fällen, die Erkrankung im

klinischen Alltag dauerhaft zu kontrollieren und

dies mit einer einmaligen Tabletteneinnahme auch

50


HEPATITIS B UND D

weitgehend ohne Nebenwirkungen. Allerdings wissen

wir inzwischen auch, dass eine sterilisierende

Heilung, wie für die DAA-Therapie bei der Hepatitis

C derzeit postuliert, für Hepatitis B vermutlich

nicht erreichbar sein wird.

Andererseits wissen wir seit langem, dass eine antivirale

Therapie mit PEG-IFN oder NUC sicher beendet

werden kann, kommt es erst einmal zu einem Verlust

des HBs-Antigens (mit oder ohne Serokonversion

zu Anti-HBs-Antikörpern). Der HBsAg-Verlust unter

NUC-Therapie ist insbesondere bei der Mehrheit der

in Deutschland betreuten HBeAg-negativen Patienten

aber nur sehr selten zu beobachten.

Derzeit scheinen neue direkt antivirale Substanzen

mehr im Trend der klinischen Entwicklung

zu liegen als immunmodulatorische Substanzen.

assembly modulators) ABI-H0731, in Phase IIa, auf

dem ILC 2019 vorgestellt worden.

CpAMs inhibieren verschiedene Aspekte der Nukleokapsidsynthese,

indem defiziente Core-Aggregate

(Typ 1) oder leere Kapside (Typ 2) gebildet

werden. Von primärer Relevanz ist dabei die Interferenz

mit der Kinetik zur Viruskapsidbildung bzw.

die Inhibition der Enkapsidierung prägenomischer

RNA sowie die Blockierung der viralen Replikation

zu einem späten Zeitpunkt des viralen Lebenszyklus.

An zweiter Stelle könnte für diese Substanzklasse

aber auch die Hemmung der De-novo-Synthese von

cccDNA stehen, vermutlich durch eine Interaktion

der CpAM mit dem Capsid-disassembly-Prozess.

Dies muss allerdings in Studien erst noch klar

gezeigt werden. Zudem ist dazu vermutlich eine

Neue DAA scheinen zurzeit mehr im Trend der klinischen

Entwicklung zu liegen als immunmodulatorische Substanzen.

Dies ist vermutlich den noch höheren Sicherheitsanforderungen

immunmodulatorisch wirkender

Agenzien im Sinne von „off-target-sites“ sowie

komplexerer Wirkmechanismen geschuldet. Unterschiedliche

Ansprechraten in verschiedenen Testsystemen

in vitro und in Tiermodellen im Vergleich

schließlich zur direkten Wirkung am Patienten

komplizieren dieses Feld zusätzlich.

Eine vielversprechende Option stellt die klinische

Anwendung von Kombinationen verschiedener,

bislang noch nicht gemeinsam erprobter Wirkstoffklassen

zur langfristigen Kontrolle der chronischen

Hepatitis B mit HBsAg-Verlust dar. Erstmals

sind Interimsdaten von oral verabreichten NUCs

in Kombination mit einem CpAM (capsid protein

höhere Konzentration an Wirksubstanz notwendig.

Lalezari J et al. (Abstract LBO-06, ILC 2019)

demonstrierten eine deutlich stärkere Suppression

der Virusreplikation durch die Kombination im Vergleich

zur NUC-Monotherapie. Inwieweit dieser

Effekt zu einer Unterdrückung der cccDNA-Synthese

führen bzw. eine immunologische Reaktion

mit stärkerer Erkennung von Restvirusbestandteilen

evozieren kann, bleibt abzuwarten. Bislang

konnte kein HBsAg Verlust gezeigt werden.

Eine zweite interessante Substanzklasse bilden

die Interferenz-RNA-Moleküle der zweiten Generation

(siRNA). Mit diesen Substanzen werden die

viralen Antigene in der Produktion gehemmt und

die virale DNA und RNA inhibiert. siRNA haben

CONFERENCES

51


HEPATITIS B UND D

HBs-Ag

Prä-S-Trunkierung

NTCP-R

Entry-Inhibitoren

ENTRY

Sphärisches und

filamentäres

HBs-Ag

Inhibition

der HBsA-

Freisetzung

Zytoplasma

Uncoating

Reifes

Hepatitis-

B-Virion

Zellkern

Virale

Integration

Angriffspunkt: cccDNA

– präklinisches Stadium

cccDNA

Nukleärer

Transport

RNA-Interferenz

(siRNA)

Pre-S1 mRNA

Pre-S2/S mRNA

Precore-mRNA

Prä-genomische mRNA

Mini-Chromosom

Golgi-Apparat

Endoplasmatisches Retikulum

Core-Enzyme +

Polymerase

Intrazellulärer

Recycling-Pfad

X

c-IAPs

X

HBs-AG-

Proteine

L, M, S

Reverse

Transkription

Immatures

Nucleokapsid

Modulatoren des

Kapsid-Assembly

relaxierte

zirkuläre

DNA

Abbildung 1: Ziele aktueller und zukünftiger direkt antiviraler HBV-Therapien (modifiziert nach [1, 2]).

CONFERENCES

in letzter Zeit eine Weiterentwicklung von einer

anfänglichen i. v. Applikation mit höherem Toxizitätspotenzial

zu einer subkutanen Applikation mit

verbesserter Wirkspezifität für Hepatozyten (mittels

GalNac-Technologie und Interaktion mit dem

Asiakoglykoproteinrezeptor) erfahren (Yuen MF et

al. Abstract PS-080, ILC 2019).

Hepatitis-D-Koinfektion

Für die Koinfektion mit Hepatitis D schließlich

wurden in Wien die finalen Daten der Phase-II-

Studie zum Entry-Inhibitor Myrcludex B in Kombination

mit PEG-IFN vorgestellt (Wedemeyer H

et al. Abstract GS-13, ILC2019). In Ermangelung

52


HEPATITIS B UND D

einer Alternative für koinfizierte HBV-HDV-Patienten

mit häufig bereits fortgeschrittener Lebererkrankung

und hohem Karzinomrisiko sollten diese

Studien mit einer vermutlich langfristig subkutan

applizierbaren Substanz unbedingt weiterverfolgt

werden. Für Myrcludex wurde aufgrund der guten

Verträglichkeit jetzt erstmals eine Dauertherapie

bei Leberzirrhosepatienten diskutiert, um das Progressionsrisiko

zur klinischen Dekompensation und

zum hepatozellulären Karzinom zu reduzieren. In

der Kombination mit PEG-IFN könnte es bei einzelnen

Patienten zur Heilung von der HDV-Infektion

kommen. Ergänzend hierzu wurden End-of-treatment-Daten

zu Interferon Lambda gezeigt, einem

gegenüber Interferon alpha möglicherweise besser

verträglichen Interferon (Etzion O et al. Abstract

PS-052). Leider fehlte in der präsentierten Studie

ein direkter IFN-alpha-Vergleichsarm für ein aussagekräftiges

Ergebnis.

Ausblick

Interessant wird in den nächsten Jahren sein,

ob ein additiver oder synergistischer Erfolg dieser

neuen Substanzen in der Kombinationstherapie

erreicht werden kann. Hier erscheint die Etablierung

neuer, nicht invasiver Biomarker im Serum

als Marker für die transkriptionelle Aktivität der

cccDNA notwendig; mit Serum-RNA/pgRNA und

dem HBcrAg sind zwei nicht invasive Marker in

den Fokus gerückt, die zuvor nicht viel Beachtung

fanden, mit derzeitigen Vorteilen für die RNA-Messung

(oder pgRNA).

Die langfristige Sicherheit in der Anwendung

neuer Substanzen am Patienten wird vermutlich

noch vor der Wirksamkeit in den nächsten Jahren

die entscheidende Rolle spielen, bevor einige

dieser Substanzen für den Einsatz bei chronischer

Hepatitis B in Betracht gezogen werden können.

Dies ist der hohen bisherigen Langzeitsicherheit

Prof. Dr. med. Jörg Petersen

petersen@ifi-medizin.de

der NUC-Therapie geschuldet. Weiterhin zielen die

allermeisten direkt antiviralen Substanzen auf ein

konsekutives „Anspringen“ immunologischer Reaktionen

nach Reduktion viraler Partikel (DNA und

virale Antigene), die im Einzelnen aber noch viel

genauer charakterisiert und auch gesteuert werden

muss.

Referenz

1. Chan HL, Thompson A et al. J Hepatol 2011;55:1121−1131.

2. Petersen J et al. J Hepatol 2016;65:835–848.

Prof. Dr. Jörg Petersen

IFI Institut für Interdisziplinäre Medizin an der Asklepios

Klinik St. Georg Haus L

Lohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg

CONFERENCES

53


STI IN ZEITEN VON PrEP

Aktuelle Daten aus der

MSM-Screening-Studie

Klaus Jansen, Gyde Steffen, Berlin

Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), sind häufiger mit der Diagnose einer sexuell übertragbaren

Erkrankung (STI) konfrontiert als andere Populationen. Zur Verhinderung einer Verbreitung sind eine frühe

Diagnose und adäquate Therapie erforderlich. Um für die Ausgestaltung von Angeboten in der STI-Versorgung

von MSM eine gute Evidenzlage zu schaffen, führte das RKI im Jahr 2018 die MSM-Screening-Studie

durch. Wir stellen aktuelle Daten vor.

CONFERENCES

Hintergrund und Ziele der

MSM-Screening-Studie

Männer, die Sex mit Männern haben (MSM),

sind oftmals überproportional von sexuell übertragbaren

Infektionen (STI) wie z. B. Chlamydien,

Gonokokken, Syphilis oder HIV betroffen [1−3]. STI

können chronifizieren und zu zum Teil schwerwiegenden

Folgeerkrankungen führen. Asymptomatische

STI können zu einer verzögerten Diagnose und

Behandlung führen und damit zu einer Erhöhung

der Krankheitslast. Extragenitale STI bei MSM sind

häufig [2] und tragen zu einer weiteren Verbreitung

bei, wenn sie nicht diagnostiziert und behandelt

werden. Bei HIV-positiven MSM wurden bisher

oftmals höhere STI-Prävalenzen festgestellt als bei

HIV-negativen MSM [4].

Leitlinien sehen eine regelmäßige, risikoadaptierte

STI-Testung auch für MSM vor [5]. Die Kosten

hierfür werden aber nicht von den Krankenkassen

übernommen, soweit keine Symptome oder ein sehr

konkreter Verdacht auf eine STI vorliegen, und stellen

Behandlerinnen und Behandler damit vor große

Herausforderungen in Bezug auf deren Budget.

54


STI IN ZEITEN VON PrEP

Passgenaue Angebote senken die

Krankheitslast

Gründe für bei MSM häufiger gestellte STI-

Diagnosen sind auf epidemiologischer Ebene eine

erhöhte Prävalenz von STI in dieser Gruppe und

damit auch ein höheres Risiko, bei Sexualkontakten

mit einer STI infiziert zu werden. Auf individueller

Ebene werden bei Untergruppen von MSM höhere

Partnerzahlen und ein risikoreicheres Sexualverhalten

berichtet − beides ebenfalls bekannte

Faktoren, die das Risiko für den Erwerb einer STI

erhöhen. Ein auf möglichst hohe Effektivität seiner

Maßnahmen ausgerichteter Public Health-Ansatz

sollte für die Ausgestaltung guter Angebote zur

Prävention, Diagnostik und Behandlung von STI

bei MSM (und generell) lebensstilakzeptierend sein

und Angebote auf Grundlage einer risikoadaptierten

Sexualanamnese machen. Durch ein solches

Vorgehen können passgenaue und möglichst niedrigschwellige

Angebote gemacht werden, die in

der Folge zu einer möglichst starken Reduzierung

der Krankheitslast auf individueller wie kollektiver

Ebene führen.

Engmaschiger testen?

Im Jahr 2016 wurde auch in Deutschland die

Präexpositionsprophylaxe (PrEP) gegen HIV zugelassen,

die ein zusätzliches und nach Studienlage

effektives weiteres Präventionsinstrument gegen

HIV darstellt. Obwohl in der Zulassung der regelmäßige

Gebrauch von Kondomen bei Anwendung

der PrEP empfohlen wird, ist davon auszugehen,

dass ein häufiger Grund zur Anwendung der PrEP

unter anderen auch der Verzicht auf Kondome bei

gleichzeitigem Schutz gegen eine HIV-Infektion ist.

Seit Einführung der PrEP wird diskutiert, ob deren

Anwendung durch häufigeren Kondomverzicht und

einer Steigerung risikoreicheren sexuellen Verhaltens

zu einem Anstieg anderer STI wie Chlamydien,

Gonokokken, Syphilis u.a. führt. Als Argument

Dr. phil. Klaus Jansen

JansenK@rki.de

gegen einen dauerhaften Anstieg solcher STI bei

PrEP-Anwendern wird die dann empfohlene regelmäßige

und recht engmaschige Testung auf das

Vorliegen zumindest einiger STI diskutiert, die zu

einer rascheren Diagnose und Behandlung von STI

und damit mittel- und langfristig zu einer Verminderung

der Prävalenz führen können. Die Deutsch-

Österreichischen Leitlinien sehen augenblicklich

eine Untersuchung auf Syphilis alle drei Monate,

auf Chlamydien und Gonokokken an drei Lokalisationen

alle 3−6 Monate vor [6].

Ziele der Screening-Studie

Um für die Ausgestaltung von Angeboten in der

STI-Versorgung von MSM eine gute Evidenzlage zu

schaffen, führte das RKI im Jahr 2018 die MSM-

Screening-Studie durch, um die aktuelle Prävalenz

von Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,

Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas

vaginalis bei MSM in Deutschland sowie damit

zusammenhängende Risikofaktoren zu bestimmen

und damit geeignete Interventionen planen

zu können. Hierbei standen die PrEP und die sys-

CONFERENCES

55


STI IN ZEITEN VON PrEP

CONFERENCES

tematische getrennte Analyse der verschiedenen

STI-relevanten Lokalisationen (Genital, Pharynx,

Rektum) besonders im Fokus.

Methodisches Vorgehen

Die MSM-Screening-Studie ist eine deutschlandweite,

multizentrische Querschnittstudie,

die in Zusammenarbeit mit 13 infektiologischen

Schwerpunktpraxen mit MSM-freundlichem

Angebot durchgeführt wurde (Abbildung 1). Eingeschlossen

wurden HIV-positive und HIV-negative

Männer, die sich als MSM definierten, mindestens

18 Jahre alt waren, deren HIV-Status bekannt

war und die in den zurückliegenden zwei Wochen

keine Antibiose erhalten hatten. Die Zentren wurden

gebeten, jeden in der Sprechstunde vorstellig

Abbildung 1: Studienzentren der MSM-Screening-Studie.

werdenden MSM unabhängig von dessen Risikoprofil

um eine Studienteilnahme zu bitten. HIVpositive

MSM wurden überrekrutiert, damit eine

ausreichende statistische Power zur Berechnung

der STI-Prävalenz getrennt für HIV-positive wie

HIV-negative MSM gewährleistet wurde.

Die beteiligten Zentren führten ein Screening auf

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,

Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas vaginalis

durch. Die Auswahl der vier Erreger erfolgte vor

dem Hintergrund deren vermuteter epidemiologischer

Relevanz sowie einer möglichst gut in den

Zentren umzusetzenden Logistik auf Basis von

selbstentnommenen Abstrichen (Pharynx und

Rektum) und Urin 1 . Für die Studie wurden eigens

laiengerechte, bildbasierte Selbstentnahmeanleitungen

entwickelt. Die Studienteilnehmer entnahmen

sich Abstriche aus Pharynx und Rektum und

gaben Urin ab, die Proben wurden nicht gepoolt.

Zur Diagnostik wurden PCR-basierte APTIMA® STI-

Assays verwendet. Die Diagnostik wurde im Konsiliarlabor

für Syphilis, Labor Krone, Bad Salzuflen,

durchgeführt. Mit einem Fragebogen wurden von

den Studienteilnehmern Informationen zu Soziodemografie,

zu einer evtl. HIV-Infektion, zu klinischen

Symptomen, zu sexuellem Verhalten der

letzten sechs Monate, zu Substanzgebrauch und

zum PrEP-Gebrauch erhoben.

Für die Analyse bildeten wir drei Personengruppen

auf Grundlage des HIV-Status und des PrEP-

Gebrauchs der Studienteilnehmer (HIV-positive

MSM, HIV-negative MSM mit PrEP-Gebrauch und

HIV-negative MSM ohne PrEP-Gebrauch). Zur Ana-

1

Da Trichomonas vaginalis zeitgleich aus dem gleichen Probenmaterial

auf der gleichen Plattform mitbestimmt werden

konnte, wurde dieser Erreger in die Analysen mit aufgenommen,

obwohl nur eine geringe Prävalenz bei MSM angenommen

wurde. Auf die Abnahme von Blut wurde aus logistischen

Gründen verzichtet, daher konnte der serologische Status zu

Syphilis, Hepatitis B und C nicht bestimmt werden.

56


STI IN ZEITEN VON PrEP

lyse von Risikofaktoren für den Erwerb einer STI

berechneten wir multivariate logistische Regressionsmodelle

(mit Odds Ratios (OR) und 95 %-Konfidenzintervallen

(95 %-KI)).

Studienpopulation

Zwischen dem 20.2.2018 und dem 2.7.2018 wurden

2.303 MSM eingeschlossen. Hiervon waren

50,5 % HIV-positiv, das mediane Alter lag bei

39 Jahren (Spanne: 18−71). Die mediane Anzahl

von Sexpartnern in den letzten sechs Monaten

betrug fünf (Spanne 0−820). 71,7 % der Studienteilnehmer

berichteten von kondomlosem Analverkehr

(aktiv und/oder passiv) in den letzten sechs

Monaten, 43,0 % gaben an, vor und/oder während

des letzten Sexkontakts sogenannte Partydrogen

(Chrystal, Speed, Kokain, Ecstasy, Badesalze/Spice,

GBL/GHB) genutzt zu haben. 27,6 % der HIV-negativen

MSM nutzten eine HIV-PrEP.

78,9 % der Studienteilnehmer gaben an, bereits

früher eine STI gehabt zu haben, 32,1 % der in der

Studie STI-positiv getesteten Teilnehmer berichteten

von STI-spezifischen Symptomen im Vorfeld

der in der Studie diagnostizierten STI.

Ergebnisse

Mindestens eine der gemessenen STI wurde

bei 30,1 % der Studienpopulation diagnostiziert.

Mycoplasmen wurden bei 17,0 % aller Teilnehmer

diagnostiziert, gefolgt von Chlamydien mit 9,9 %

und Gonokokken mit 8,9 % (Abbildung 2). Trichomonaden

wurden insgesamt nur bei zwei Teilnehmern

diagnostiziert. Infektionen mit Chlamydien,

Gonokokken und Mycoplasmen wurden am häufigsten

rektal diagnostiziert, bei Chlamydien und

Mycoplasmen gefolgt von urogenitalen Infektionen,

bei Gonokokken gab es auch einen höheren

Anteil pharyngealer Infektionen (Abbildung 2).

Bei 16,7 % der STI-positiv getesteten Studienteilnehmer

wurde eine Koinfektion mit mehreren

Erregern diagnostiziert. Im Einzelnen waren dies

4,6 % mit einer Koinfektion mit Chlamydien und

Gonokokken, 6,1 % mit Chlamydien und Mykoplasmen,

4,0 % mit Gonokokken und Mykoplasmen und

weitere 2,0 % mit allen drei Erregern.

20 %

15 %

10 %

5 %

0 %

10

1

8

2

Bei 11,1 % der STI-positiv getesteten Studienteilnehmer

wurde ausschließlich pharyngeal eine

STI diagnostiziert, bei 13,7 % ausschließlich urogenital,

bei 50,7 % ausschließlich rektal sowie bei

24,5 % an mehreren Lokalisationen.

Bei insgesamt 32,1 % aller Diagnosen berichteten

die positiv getesteten Teilnehmer von STI-bezogenen

Symptomen, 33,5 % bei pharyngealer Lokalisation,

31,8 % bei einer rektaler Lokalisation und

44,6 % bei einer urogenitaler Lokalisation der STI.

Die Gesamt-STI-Prävalenz unterschied sich so

gut wie nicht zwischen HIV-negativen und HIVpositiven

MSM (30,7 % vs. 29,4 %). Dies galt auch

bei einzelner Betrachtung von Chlamydien (10,1 %

vs. 9,6 %) und Gonokokken (8,6 % vs. 9,2 %), bei

Mycoplasmen wiesen HIV-negative MSM eine

etwas erhöhte Prävalenz auf (18,4 % vs. 15,5 %).

9

5

Chlamydien Gonokokken Mykoplasmen

gesamt pharyngeal rektal urogenital

6

1

Abbildung 2: STI-Prävalenz, nach Erreger und Lokalisation.

17

3

12

5

CONFERENCES

57


STI IN ZEITEN VON PrEP

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

40

29

25

19

16

15

14

14

10

9

7 7

gesamt Chlamydien Gonokokken Mykoplasmen

HIV + HIV-/Prep- HIV-/Prep+

Abbildung 3: STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Erreger.

30

21

16

13

10

8 8

8 7

pharyngeal rektal urogenital

HIV + HIV-/Prep- HIV-/Prep+

Abbildung 4: STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Lokalisation.

Bedeutung der Ergebnisse der MSM-

Screening-Studie

Im Rahmen der MSM-Screening-Studie wurden

insgesamt hohe STI-Prävalenzen bei MSM gefunden.

Mit ca. zwei Dritteln war ein hoher Anteil der

STI-positiven MSM symptomlos. Für die Studie

wurden infektiologische Zentren mit MSM-freundlichem

Angebot ausgewählt, die für MSM in diesen

Städten oftmals auch eine Art Hausarzt-Funktion

übernehmen. MSM suchen diese Praxen daher

nicht nur wegen HIV/STI-bezogener Anliegen auf.

Durch die Rekrutierung möglichst aller MSM, die

im Studienzeitraum die Praxen aufsuchten, wurde

versucht, nicht nur MSM mit einem hohen Risikoprofil

für STI in die Studie einzuschließen und

damit durch die MSM-Screening-Studie ein möglichst

breites epidemiologisches Bild für MSM in

Deutschland abzubilden.

Die Praxen berichteten nach Durchführung der

Studien, nicht verstärkt MSM mit einem erhöhten

STI-Risiko eingeschlossen zu haben, um für diese

eine kostenlose Diagnostik im Rahmen der Studie

abdecken zu können. Auch wenn solche Rekrutierungseffekte

hin zu Personen mit einem erhöhten

Risikoprofil nicht gänzlich ausgeschlossen werden

können, zeigte die MSM-Screening-Studie für

MSM in deutschen Großstädten generell hohe STI-

Prävalenzen, insbesondere für Mycoplasmen.

CONFERENCES

Stratifizierte man die HIV-negativen MSM nach

PrEP-Gebrauch, traten deutliche Unterschiede zwischen

den drei Gruppen zutage. Die HIV-negativen

MSM mit PrEP-Gebrauch wiesen nun mit 40,2 %

die mit Abstand höchste Gesamt-STI-Prävalenz auf,

gefolgt von HIV-positiven MSM mit 29,4 % und HIVnegativen

MSM ohne PrEP-Gebrauch mit 25,0 %

(Abbildung 3). Diese Verteilung ergab sich auch bei

Analyse der einzelnen STI (Abbildung 3) sowie der

verschiedenen Lokalisationen (Abbildung 4).

Kombination des HIV-Status mit dem

PrEP-Gebrauch relevant

Die STI-Prävalenzen unterschieden sich, anders als

in früheren Studien, nicht zwischen HIV-positiven

und HIV-negativen MSM, relevant war hier vielmehr

die Kombination des HIV-Status mit dem PrEP-

Gebrauch. HIV-negative MSM mit PrEP-Gebrauch

wiesen die mit Abstand höchsten STI-Prävalenzen

für alle gemessenen STI auf. Die Studie zeigte, dass

die höheren Prävalenzen in dieser Gruppe gegen-

58


STI IN ZEITEN VON PrEP

über HIV-positiven MSM zumindest zum Teil durch

Unterschiede in STI-relevantem sexuellen Risikoverhalten

begründet waren. Von HIV-negativen

MSM mit PrEP-Gebrauch wurden am häufigsten

verschiedene Sexualpraktiken berichtet, die in der

multivariaten Analyse unabhängig voneinander mit

einem erhöhten STI-Risiko einhergingen.

HIV-negative MSM mit

PrEP-Gebrauch wiesen

die mit Abstand höchsten

STI-Prävalenzen für alle

gemessenen STI auf.

PrEP-Gebrauch wichtige Indikation für

STI-Testung

Die Studie zeigt, dass PrEP-Gebrauch eine sehr

wichtige Indikation für eine angemessene STI-

Testung darstellt. Dabei ist die Kostenerstattung

der STI-Testung durch die Krankenkassen ein

überaus wichtiger Faktor zur Umsetzung effektiver

Screening-Maßnahmen. Eine privat durch die

PrEP-Gebraucher zu bezahlende STI-Testung stellt

in der Realität sicher keine aus Public Health-Sicht

befriedigende Test-Abdeckung sicher. Hier wird

eine geeignete Umsetzung der STI-Testung auf

Grundlage des im Herbst 2019 in Kraft tretenden

„Terminservice- und Versorgungsgesetzes“ [10]

eine entscheidende Rolle spielen. Eine adäquate

STI-Testung stellt im Rahmen der PrEP die zentrale

Grundlage für eine möglichst frühe und damit

effektive Diagnose und Behandlung von STI für

PrEP-Gebraucher dar und damit ein wichtiges

Instrument zur Vermeidung ansteigender STI-Prävalenzen.

Die Beratung von PrEP-Usern sollte vor

dem Hintergrund der Studienergebnisse dabei insbesondere

die Benutzung von Kondomen als wichtige

Möglichkeit zur Vermeidung von STI sowie den

Gebrauch von Party-Drogen adressieren.

Die in der MSM-Screening-Studie gefundenen

STI-Prävalenzen zeigen zudem, dass eine Risikoadaptierte

STI-Testung auch wichtig für HIV-negative

MSM ohne PrEP-Gebrauch sowie HIV-positive

MSM ist. Eine zentrale Grundlage für eine Testung

ist dabei eine ausführliche Sexual-Anamnese, mit

deren Hilfe Risikofaktoren identifiziert und die

Notwendigkeit und Häufigkeit einer STI-Testung

individuell festgelegt werden können.

Die Studienergebnisse zeigen ebenfalls, dass

eine allein urogenitale STI-Diagnostik den größeren

Teil der Infektionen nicht erkennen würde,

insbesondere bei Vorliegen asymptomatischer

Infektionen.

Debatte über Behandlungs bedürftigkeit

von Infektionen

Aktuell findet vor dem Hintergrund von zum

Teil recht hohen STI-Prävalenzen und -Inzidenzen

vor allem bei PrEP-Nutzern eine Debatte über die

Behandlungsbedürftigkeit der gefundenen Infektionen

statt, insbesondere zu Mycoplasma genitalium

[7−9]. Die Behandlung symptomatischer

Infektionen steht dabei außer Frage, es wird allerdings

diskutiert, ob der Nutzen oder der Schaden

bei Behandlung aller asymptomatischer Infektionen

überwiegen, besonders wenn diese pharyngeal

lokalisiert sind. Ein Argument für eine Behandlung

aller gefundenen asymptomatischen Infektionen

ist die Vermeidung von Folgeschäden für den einzelnen

Patienten. Zudem könnten damit vorhandene

Erreger reservoire effektiver beseitigt werden,

wodurch die kumulative Erregerlast in der Zielgruppe

und damit die Infektionswahrscheinlichkeit

insgesamt gesenkt würde. Auch die Vermeidung der

Entstehung von Antibiotika-Resistenzen durch eine

möglichst umfassende Therapie wird als Argument

CONFERENCES

59


STI IN ZEITEN VON PrEP

CONFERENCES

genannt, insbesondere für Infektionen mit Neisseria

gonorrhoeae und Mycoplasma genitalium.

Ein Argument gegen eine Therapie aller asymptomatischen

Infektion und insbesondere von pharyngealen

Infektionen ist, dass diese häufiger

selbstlimitierend sind. Der bei rezidivierender Therapie

erhöhte Antibiotika-Verbrauch mit den damit

verbundenen Nebenwirkungen auf individueller

Ebene wird kritisch gesehen, evtl. auch in Hinblick

auf eine Veränderung des Mikrobioms. Weiterhin

wird diskutiert, ob bei nicht adäquater, häufiger

Antibiotika-Therapie (z. B. zu geringe Dosen, zu

geringe Compliance etc.) Resistenzen nicht gerade

erst generiert werden.

Zu vielen dieser Argumente liegt uns noch keine

ausreichende Datengrundlage vor, um diese endgültig

zu bewerten. Sicherlich bestehen hier auch

Unterschiede je nach Erreger. So gilt etwa der Pharynx

für Gonokokken aufgrund der bei diesen vorhandenen

vielfältigen Mechanismen zur Induktion

einer Antibiotika-Resistenz als wichtiges Reservoir,

in dem es z. B. durch Plasmidtausch mit anderen

auch kommensalen bakteriellen Erregern leichter

zur Entstehung einer Antibiotika-Resistenz kommen

kann als für andere STI. Auch die Auswirkungen

von Antibiotika-Gaben zur Behandlung einer

diagnostizierten STI (z. B. Azithromyzin-Gabe zur

Behandlung von Chlamydien) auf eine andere

vorliegende, aber nicht diagnostizierte STI (z. B.

Mycoplasmen oder Gonokokken), die eine höhere

Dosierung des eingesetzten Medikaments nötig

machen würde, kann eine Induzierung oder Verstärkung

von Resistenzen bewirken und macht die

therapeutische Situation zusätzlich komplex.

Die Ergebnisse der MSM-Screening-Studie zeigen,

dass vor Beginn einer Antibiose eine möglichst

detaillierte STI-Diagnostik an allen Lokalisationen

durchgeführt werden sollte, um Fehlbehandlungen

von Koinfektionen mit einem anderen Erreger zu

vermeiden.

Publikation: Jansen K, Steffen G, Ziesenis AK, Bremer V, Tiemann

C. Influence of HIV and PrEP use on High STI Prevalences

in MSM in Germany, 2018. CROI 2019

Literatur

1. an der Heiden, M et al. Schätzung der Zahl der HIV-Neuinfektionen

und der Gesamtzahl von Menschen mit HIV in

Deutschland, Stand Ende 2017. Epidemiologisches Bulletin

2018;47:509−522.

2. Dudareva-Vizule S et al. Prevalence of pharyngeal and rectal

Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections

among men who have sex with men in Germany. Sex

Transm Infect 2014;90(1):46−51.

3. Jansen K. Syphilis in Deutschland 2017: Anstieg von

Syphilis-Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern

haben, setzt sich weiter fort. Epidemiologisches Bulletin

2018;46:493−504.

4. The EMIS Network, EMIS 2010: The European Men-Who-

Have-Sex-With-Men Internet Survey. Findings from 38

countries. European Centre for Disease Prevention and Control:

Stockholm 2013.

5. Bremer V, Brockmeyer N and Coenenberg J. S1-Leitlinie:

STI/STD-Beratung, Diagnostik und Therapie, Deutsche STI-

Gesellschaft (DSTIG) and R.K.I. (RKI), Editors. 2015.

6. Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. (DAIG), Deutsch-Österreichische

Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe 2018.

7. Bradshaw C S et al. Syndromic management of STIs and the

threat of untreatable Mycoplasma genitalium. Lancet Infect

Dis 2018;18(3):251−252.

8. Bradshaw C S, Jensen J S and Waites K B. New Horizons

in Mycoplasma genitalium Treatment. J Infect Dis

2017;216(suppl_2):412−419.

9. Jensen J S. Mycoplasma genitalium: yet another challenging

STI. Lancet Infect Dis 2017 17(8):795−796.

10. Bundesministerium für Gesundheit. Schnellere Termine,

mehr Sprechstunden, bessere Angebote für gesetzlich Versicherte:

Erste Lesung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes

im Bundestag (13. Dezember 2018). 2018 20.2.2019];

Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservice-und-versorgungsgesetz.html.

Dr. phil. Klaus Jansen

Robert Koch-Institut

Abteilung für Infektionsepidemiologie, FG 34

Seestraße 10, 13353 Berlin

60


SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN

Gleiche Therapie-Standards wie bei

HIV-Negativen gefordert

Mark Oette, Köln

Bösartige Erkrankungen bei HIV-Positiven tragen dazu bei, dass Menschen mit HIV und AIDS im Vergleich

zu HIV-Negativen eine höhere Sterblichkeit haben. In den letzten Jahren entwickelten sich nicht-

AIDS-definierende Malignome zur zahlenmäßig dominanten Todesursache. Wesentlichen Einfluss haben

Lebensstilfaktoren wie das Rauchen. Die trotz allgemein gestiegener Lebenserwartung nach wie vor hohe

Sterblichkeit wird jährlich in einem deutschen HIV-Hämato-Onkologie-Symposium fokussiert. Auf dem

diesjährigen DÖAK in Hamburg fand die Veranstaltung bereits zum sechsten Mal statt.

In den letzten Jahren drehten sich Diskussionen

um die HIV-Infektion oft um die Themen „Heilung“

und „normale Lebenserwartung“. Dies kann dazu

führen, dass die Gedanken hierzu unrealistisch

werden. Auch unter optimalen Bedingungen liegt

die errechnete Lebenserwartung HIV-Infizierter

noch bis zu zehn Jahren unter der der nicht betroffenen

Bevölkerung [1]. Diese Zahl gilt jedoch nur

für Patienten, die in der jüngsten Vergangenheit

mit einer modernen cART begonnen haben. Insgesamt

liegt die Sterblichkeit von Menschen mit

HIV und AIDS 5,7-fach höher [2]. Wie bei vielen

anderen Erkrankungen bestehen erhebliche Unterschiede

in Abhängigkeit vom sozialen Status [1].

Unter den Erklärungen zur erniedrigten Lebenserwartung

HIV-Positiver spielen neue Trends der

Epidemiologie eine wichtige Rolle. Herausragend

ist das bessere Verständnis der Pathophysiologie

des vorzeitigen Alterns bei HIV-Patienten. Faktoren

wie die dauerhafte Immunaktivierung, chronische

CONFERENCES

61


SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN

CONFERENCES

Abbildung 1: Endoskopisches Bild eines Plattenepithel-Karzinoms des Ösophagus (pT1)

Tabelle 1: Vergleich des Auftretens von Tumoren bei HIV-

Infizierten mit der nicht infizierten Bevölkerung.

Gezeigt sind erhöhte standardisierte Inzidenz-Ratios (SIR)

für ausgewählte Neoplasien (Beispiel: ein Wert von 2 zeigt

eine Verdoppelung des Risikos) [6].

Neoplasie SIR 95 %-Konfidenzintervall

Alle Malignome 1,69 1,67–1,72

Virusassoziierte Nicht-AIDS-Tumoren 5,4 5,2–5,6

Analkarzinom 19,1 18,1–20,0

Vulvakarzinom 9,4 7,9–11,0

Peniskarzinom 5,3 4,4–6,4

Leberkarzinom 3,2 3,0–3,4

Nasenkarzinom 2,7 1,7–3,9

Mund-/Pharynx-Karzinom 2,2 2,0–2,5

Lungenkarzinom 2,0 1,9–2,1

Gallenblasenkarzinom 1,3 0,9–1,9

Ösophaguskarzinom 1,2 1,1–1,4

Pankreaskarzinom 1,1 1,0-1,3

Toxizitäten, Lebensstil und andere führen unter

dem Begriff „Immunoseneszenz“ zum vorzeitigen

Auftreten von Alterserkrankungen [3]. Mittlerweile

existieren Befunde, die das Auftreten von „frailty“,

der sog. Altersgebrechlichkeit, bei HIV-Infizierten

im Vergleich zu HIV-Negativen bis zehnmal häufiger

und deutlich früher beschreiben [4]. Wenn man

davon ausgeht, dass ca. 28 % der älteren HIV-Positiven

in diese Kategorie fallen, wird nur angedeutet,

welche sozialen und pflegerischen Probleme in

der nahen Zukunft zu erwarten sein werden.

Hämatologische Erkrankungen bei HIV-Infizierten

spielen eine wichtige Rolle im Krankheitsgeschehen

und sind teils für die Sterblichkeit durch

AIDS-definierende Neoplasien verantwortlich. In

den letzten Jahren entwickelten sich jedoch nicht-

AIDS-definierende Malignome zur zahlenmäßig

dominanten Todesursache [2, 5]. Dies wird unterstützt

von Inzidenzvergleichen mit der nicht infizierten

Bevölkerung [6]. Die Konfidenzintervalle in

Tabelle 1 deuten die Robustheit der Daten an. Trotz

eines allgemein rückläufigen Trends liegt das Risiko

dieser Tumore mehr als doppelt so hoch wie in der

Normalbevölkerung und führt zu einer erhöhten

Sterblichkeit [7].

Die schlechtere Prognose von Patienten mit

nicht-AIDS-definierenden Malignomen, verglichen

mit HIV-Negativen, wurde in einer Reihe von Studien

mit mehreren beeinflussbaren Faktoren assoziiert,

die auch unsere Aufmerksamkeit erhalten

sollten: Dies sind u.a. schlechterer Zugang zur antiretroviralen

Therapie, Nichtbeachtung der Guidelines

für HIV-Negative, inkonsequente Anwendung

der Antitumor-Therapien [7]. Verhaltensbedingte

Faktoren dürfen nicht vergessen werden. Ernährungsstile,

Genussmittelkonsum und vor allem

das Rauchen spielen eine Rolle. Es konnte gezeigt

werden, dass gerade durch Reduktion des bei HIV-

Patienten häufigeren Rauchens eine Prognoseverbesserung

für Tumore erzielt werden kann [8].

62


SOLIDE TUMOREN BEI HIV-INFIZIERTEN

von der momentan überwiegenden Deskription

des ernsten Problems durch HIV-Malignome zu

Erkenntnissen über die spezifische Versorgung zu

gelangen. Es ist zu fordern, dass die Behandlung die

gleichen Standards wie bei HIV-Negativen erfüllt.

Es ist zu wünschen, dass die Ergebnisse sich ebenfalls

an die in der nicht infizierten Bevölkerung

annähern. Hierfür ist eine intensive interdisziplinäre

Zusammenarbeit erforderlich.

Prof. Dr. med. Mark Oette

MOette@severinskloesterchen.de

Es wird ein Screening für Tumoren von Leber

und Lunge gefordert [7], was für das Analkarzinom

bereits umgesetzt ist.

Aufgrund der Bedeutung bösartiger Erkrankungen

bei HIV-Positiven wird von einer Gruppe

von HIV-Behandlern jährlich ein deutsches HIV-

Hä mato-Onkologie-Symposium durchgeführt.

Die hier be sprochenen Befunde wurden auf der

sechsten Veranstaltung auf dem diesjährigen

Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongress vorgestellt.

Weitere Aktivitäten sind die Erstellung

von Leitlinien. Zu Lymphomen und dem Analkarzinom

sind bereits AWMF-Guidelines erarbeitet

worden. In die von Hämato-Onkologen genutzte

Plattform onkopedia wurden Leitlinien zum Analund

Lungenkarzinom eingebracht. Es existiert eine

bundesweite Studiengruppe zu Lymphomen. Eine

weitere Gruppe hat sich innerhalb der Deutschen

Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische

Onkologie organisiert und ein Sonderheft zu HIVassoziierten

Malignomen herausgegeben [Oncology

Research and Treatment 2017;40(3)]. Trotz

dieser Erfolge besteht viel Forschungsbedarf, um

Literatur:

1. Gueler A, Moser A, Calmy A, et al. Life expectancy in HIVpositive

persons in Switzerland: Matched comparison

with general population. AIDS 2017;31:427–436.

2. Croxford S, Kitching A, Desai S, et al. Mortality and causes

of death in people diagnosed with HIV in the era of highly

active antiretroviral therapy compared with the general

population: An analysis of a national observational

cohort. Lancet Pub Health 2017;2:e35–46.

3. Lagathu C, Cossarizza A, Béréziat V, et al. Basic science

and pathogenesis of ageing with HIV: Potential mechanisms

and biomarkers. AIDS 2017;31:107–119.

4. Bloch M. Frailty in people living with HIV. AIDS Res Ther

2018;15:19–24.

5. Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, et al. Decreasing mortality

and changing patterns of causes of death in the

Swiss HIV Cohort Study. HIV Medicine 2013;14: 195–207.

6. Hernández-Ramírez RU, Shiels MS, Dubrow M et al. Spectrum

of cancer risk among HIV-infected people in the United

States during the modern antiretroviral therapy era:

a population-based registry linkage study. Lancet HIV

2017;4:e495–504.

7. Franzetti M, Ricci E, Bonfanti P. The pattern of non-

AIDSdefining cancers in the HIV-population: Epidemiology,

risk factors, and prognosis. A review. Curr HIV Res

2019;17:1–12.

8. Shepherd L, Ryom L, Law M, et al. Cessation of cigarette

smoking and the impact on cancer incidence in human

immunodeficiency virus-infected persons: The data collection

on adverse events of anti-HIV drugs study. Clin

Infect Dis 2019;68:650–657.

Prof. Dr. med. Mark Oette

Klinik für Allgemeine Innere Medizin,

Gastroenterologie und Infektiologie,

Krankenhaus der Augustinerinnen, Köln, gGmbH

Jacobstr. 27–31, 50678 Köln

CONFERENCES

63


HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND

Die GEPIC-Kohorte der Pädiatrischen AG

AIDS e.V.

Marla Braun und Christoph Königs, Frankfurt

Aufwachsen in Deutschland mit HIV? Bei einer sich wandelnden Situation und Therapielandschaft in der

Erwachsenenmedizin liegen nach wie vor keine aktuellen Daten zu HIV-positiven Kindern und Jugendlichen,

zu deren Therapiesituation und Versorgung in Deutschland vor. Im Rahmen einer kleinen Therapiekohorte

und des Kompetenznetzes HIV/AIDS wurden in der Vergangenheit einige wenige Daten erhoben.

CONFERENCES

Die meisten HIV-positiven Kinder und Jugendlichen

wurden während der Schwangerschaft, der

Geburt oder in der Stillzeit infiziert. Ihre gesamte

körperliche, geistige und immunologische Entwicklung

findet nach der Infektion statt und wird

somit maßgeblich durch die Infektion und die

eingesetzten antiretroviralen Medikamente beeinflusst.

Nach heutigem Kenntnisstand wird die

Infektion für alle betroffenen Kinder unwiderruflich

zum Leben und Alltag gehören, auch wenn sie

eine nebenwirkungsarme und effiziente Therapie

erhalten, die eine weitgehend normale Entwicklung

ermöglicht.

Gelingt dies nicht, wird die Entwicklung häufig

schwer beeinträchtigt, und die Infektion kann nach

wie vor zu AIDS und Tod führen – insbesondere bei

Kleinkindern, da das Virus bei ihnen auf ein noch

unreifes Immunsystem trifft.

64


HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND

Die GEPIC-Kohorte: Aufschlussreiche

Datenerfassung

Zur Therapie der kindlichen HIV-Infektion stehen

im Vergleich zum Erwachsenenalter deutlich weniger

Medikamente zur Verfügung. Dies liegt an inadäquaten

Darreichungsformen, wenigen Daten oder eingeschränkten

Zulassungen der Medikamente. Über die

genutzten Therapien oder deren Erfolgt ist zudem

weniger bekannt, ebenso zu den Langzeitfolgen

der lebenslangen Therapie. Diese Erkenntnisse sind

essenziell, um die HIV-Therapie in der Pädiatrie nicht

nur in Deutschland verbessern zu können.

2016 wurde eine Querschnittstudie durchgeführt,

in der Fragebögen an Pädiater und HIV-

Schwerpunktärztinnen und -ärzte versandt und

ausgewertet wurden. Auf Basis dieser Analyse

wurde die nationale Kohorte GEPIC (Deutsche

Kohorte HIV-exponierter und -infizierter Kinder

und Jugendlicher) der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft

AIDS e. V., einer Sektion der Deutschen

AIDS-Gesellschaft, etabliert. Bis dahin basierte die

Schätzung der Anzahl HIV-positiver Kinder und

Jugendlicher in Deutschland auf den anonymen

Meldungen an das Robert Koch-Institut. Auf Basis

dieser Meldungen ging man von ca. 200 Fällen in

Deutschland im Jahr 2016 aus. Tatsächlich konnten

dank der großen Resonanz der angeschriebenen

Praxen und Ambulanzen fast 400 Kinder und

Jugendliche


HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND

k.A.

andere

2,98

andere europäische

Länder 7,14

14,88

26,79

Afrika

ehem. Sowjetunion

9,52

38,69

Angaben in Prozent

Deutschland

Abbildung 1: Herkunft pädiatrischer Patientinnen und Patienten mit HIV.

CONFERENCES

Bisher konnten 184 Kinder und Jugendliche eingeschlossen

und longitudinal dokumentiert werden

– 54 % sind weiblich, 46 % männlich. Durch

engmaschige Kontrollen alle drei bis vier Monate

über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg,

ist es möglich, Aussagen innerhalb des Kollektivs

oder über einzelne Patienten in verschiedenen

Lebensphasen zu treffen. Der Gesamtdokumentationsumfang

liegt dadurch derzeit bei über 1.120

Patientenjahren.

Erfreulicherweise altert die Kohorte: In Deutschland

werden heutzutage kaum HIV-infizierte Kinder

geboren, in den letzten drei Jahren lediglich

zwei in den beteiligten Zentren. Dies spiegelt auch

die erfolgreiche Betreuung schwangerer Frauen in

der Schwangerschaft und darüber hinaus sowie der

Kinder nach der Geburt wider. Daten hierzu werden

in dem Schwangerschaftsregister der Deutschen

AIDS-Gesellschaft gesammelt und ausgewertet.

Aus Deutschland und Afrika stammt mit je 39

und 27 % der größte Anteil der in Deutschland

lebenden pädiatrischen Patientinnen und Patienten

mit HIV. Knapp 10 % der Kinder wurden in

Ländern der ehemaligen Sowjetunion geboren und

etwa 7 % im europäischen Ausland.

In der Kohorte erhalten 99 % der Kinder und

Jugendlichen eine antiretrovirale Therapie. Dies

spiegelt den schnelleren Krankheitsverlauf im

Kindesalter wider und auch eine Umsetzung der

Leitlinien zur Therapie im Kindesalter. Die eingesetzten

Therapieregime unterlagen in den letzten

Jahren deutlichen Veränderungen als Ausdruck der

begrenzten (wenn auch zunehmenden) Auswahl an

antiretroviralen Substanzen, aber auch der Neuzulassungen

von Substanzen und Formulierungen für

Kinder und Jugendliche.

Erfolgreiche ART

In der pädiatrischen HIV-Therapie dominieren

Protease-Inhibitor-basierte Regime. In den letzten

Jahren hat auch in der Pädiatrie der Anteil der inte-

66


HIV-INFIZIERTE KINDER IN DEUTSCHLAND

graseinhibitorenbasierten Regime deutlich zugenommen:

Erfolgte ein Therapiewechsel, entschied

man sich in über einem Drittel der Fälle für einen

Integrase-Inhibitor als Teil der Kombinationstherapie.

Der Therapieerfolg ist unter anderem anhand der

Viruslasten beurteilbar. Im Jahr 2018 konnten bei

knapp 94 % der antiretroviral therapierten Kinder

und Jugendlichen Viruslastkonzentrationen

unterhalb der Nachweisgrenze von 400 Kopien/ml

gemessen werden – 91 % der Kinder und Jugendlichen

hatten Viruslasten unterhalb der Nachweisgrenze

von 50 Kopien/ml bei einer medianen

Viruslast von unter 50 Kopien/ml.

Und auch im europäischen Vergleich zeigt das

pädiatrische Kollektiv ein sehr gutes virologisches

Ansprechen. In der europäischen EPPICC-

Kohortenkooperation, an der sich GEPIC beteiligt,

erreichten im Jahr 2011 77 % der therapierten Kinder

und Jugendlichen in der Kohorte Viruslasten

1.000 Kopien

401–


FINDHIV

Late Presentation – Was steckt

hinter diesem Phänomen?

Sven Schellberg – für die FindHIV Study Group, Berlin

Die HIV-Infektion ist heute weitestgehend zu einer chronisch-behandelbaren Erkrankung geworden. Die

Prognose vieler, in der Öffentlichkeit wesentlich weniger stigmatisierter Erkrankungen wie COPD oder Herzinsuffizienz

ist deutlich schlechter, als die einer behandelten HIV Infektion. Dennoch bleibt der Anteil der

Patienten, bei denen eine HIV-Infektion spät, d. h. erst mit einem deutlichen Immundefekt oder nach dem

Auftreten opportunistischer Infektionen diagnostiziert wird, seit Jahren unverändert hoch.

CONFERENCES

Der Anteil dieser sogenannten „Late Presenter“

lag in Deutschland 2017 nach Schätzungen des RKI

bei noch immer knapp unter 50 %, wie auch die

im letzten Jahr auf der EACS-Konferenz in Mailand

vorgestellten Zahlen der PROPHET-Studie der

dagnä belegen [1]. Auch im internationalen Vergleich

z. B. der COHERE-Kohorte werden nahezu

50 % aller Patienten damit unnötig spät diagnostiziert

[2].

Obwohl auch in diesem Stadium der Infektion

hervorragende Therapiechancen bestehen, bleibt

„Late Presentation“ assoziiert mit:

••

Höherer Mortalität, mehr Hospitalisierungen

••

Höherem Risiko neurokognitiver Defizite und

nicht-AIDS-definierender Erkrankungen

••

Geringer Chance einer vollständigen viralen Suppression

••

Höheren Kosten

68


FINDHIV

••

Höherer Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines

IRIS

••

Höherem Risiko einer Transmission

••

Geringerer Lebensqualität [3].

Obwohl die Risikofaktoren einer HIV-Infektion

weitläufig bekannt sein sollten und mögliche

Indikatorerkrankungen keinesfalls selten sind,

zeigt die klinische Erfahrung, dass viele Patienten

teilweise schon lange vor Ihrer Diagnose Kontakt

zum Gesundheitssystem hatten und eine frühere

Diagnose durchaus möglich gewesen wäre, diese

Chancen aber zum Teil mehrfach versäumt werden.

FIND-HIV

Dr. med. Sven Schellberg

schellberg@novopraxis.berlin

Mit einer vom Innovationsfond finanzierten Studie

wird nun der Lehrstuhl für Medizinmanagement

der Universität Duisburg-Essen in Kooperation mit

der dagnä, MUC Research und CLINOVATE diesem

Phänomen auf den Grund gehen.

FindHIV (Frühzeitige Identifikation Mittels

Normierter Diagnosekriterien), sammelt derzeit

in einer initialen Datenerfassung an 35 Zentren

in ganz Deutschland über etwas mehr als

zwölf Monate die Charakteristika von Patienten

mit neu diagnostizierter HIV-Infektion. Erfasst

werden sollen alle neuen Diagnosen, nicht nur

solche, die spät erfolgten. Von besonderem Interesse

ist die Ermittlung patientenseitiger Charakteristika,

die zu einer Verzögerung der Diagnose

führen, die Erhebung der typischen Symptomatiken/Diagnosen

vor HIV-Diagnosestellung und die

Identifikation der Stellen im Gesundheitssystem,

an denen diese Patientengruppe vorstellig wurde.

Hierbei geht es nicht nur um Ärzte und Kliniken,

sondern auch um andere niedrigschwellige Beratungs-

und Testangebote.

In einer zweiten Phase, die sich an die Auswertung

der Primärdaten anschließt, soll die Erarbeitung

eines Scores/Fragenbogens zur Frühdiagnose

sowie von Handlungsempfehlungen zur Verringerung

der Anzahl von Late Presentern stehen. Hierbei

geht es um auch für den Nicht-HIV-Behandler

einfach umzusetzende, klinisch relevante Empfehlungen.

Die Erfassung der Patientencharakteristika

erfolgt in einem einmaligen Interview des Patienten

durch den Behandler. Mit Unterstützung eines

elektronischen Erfassungssystems und eines entsprechenden

Fragealgorithmus werden insbesondere

die folgenden Aspekte erfasst:

••

Patientencharakteristika/-struktur unmittelbar

vor dem ersten positiven HIV-Tests

••

HIV-Testung

••

Krankheitsstadium und Laborergebnisse

••

Symptome und Erkrankungen vor dem ersten

positiven HIV-Test

••

Morbidität und Komorbidität vor dem ersten

positiven HIV-Test

••

Kontakte zum Gesundheitswesen vor dem ersten

positiven HIV-Test

••

Die Einschätzungen des Behandlers.

CONFERENCES

69


FINDHIV

Um eine ausreichend hohe Datenbasis für die

Entwicklungen von Handlungsempfehlungen zu

erreichen, sollen etwa 800 Patienten in die Studie

eingeschlossen werden. Ein anspruchsvolles Ziel,

das derzeit zu etwa einem Drittel erreicht ist.

Eine rege Mitarbeit an dieser Studie ist erwünscht,

insbesondere, da es hier nicht nur um eine deskriptive

Erfassung des Problems geht, sondern durch den

zu entwickelnden Score/Fragebogen um eine ganz

praktische Umsetzung, die noch mehr Pa tienten

eine möglichst frühe Diagnose ermöglichen soll,

und allen Beteiligten im Gesundheitssystem die

Chancen einer frühen Diagnose demonstriert. Mit

der Veröffentlichung des Scores wird derzeit für

Mitte 2021 gerechnet.

Referenzen

1. The Prophet Study, PE 9/44 EACS 2017, Milan, Italy

2. Mocroft A, Lundgren JD, Sabin ML, Monforte Ad, Brockmeyer

N et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation

for HIV-Positive Persons in Europe: Results from

the Collaboration of Observational HIV Epidemiological

Research Europe Study (COHERE). PLOS Medicine 10(9):

e1001510. doi:10.1371/journal.pmed.1001510 (2013).

3. Zoufali A et al. HIV Medicine 2012;13:172-181 DOI:10.111/

j.1468-1293.2011.00958.x.

Dr. med. Sven Schellberg

für die FindHIV Study Group

NOVOPRAXIS Berlin

Mohrenstraße 6, 10117 Berlin

Die „Late Presentation“ der HIV-Infektion ist in Deutschland

a) Mit 15 % ein auch im internationalen Vergleich eher seltenes Phänomen

b) Aufgrund der guten Behandelbarkeit der HIV-Infektion kein klinisch relevantes Phänomen

c) Mit nahezu 50 % ebenso häufig wie im europäischen Vergleich

d) Durch breit angelegte Testkampagnen, wie „Gib AIDS keine Chance“ oder „Liebesleben“ ein immer seltener

auftretendes Phänomen.

Die Lösung finden Sie auf Seite 74.

CONFERENCES

70


THC UND CBD

Neue Gesetze und Optionen –

Neue und alte Probleme?

Stephan Walcher, München

Seit 10.03.2017 sind in Deutschland THC- und/oder CBD-haltige Präparate (Blüten oder Fertigarzneimittel)

arzneimittelrechtlich zugelassen. Eine Wirksamkeit von Cannabis ist bei Erkrankungen aus nahezu allen

Bereichen der Medizin beschrieben. Es gibt viele mögliche Indikationen, der Evidenzgrad ist noch gering.

Die offizielle Zulassung eröffnet neue Möglichkeiten

in der Behandlung, fordert aber auch die

Erhebung wenigstens eines Minimaldatensatzes

(BfArM) dazu. Soll die Behandlung zulasten der GKV

erfolgen, ist allerdings ein Antrag zu stellen, der

Indikation, wissenschaftliche Evidenz und detaillierte

Beschreibung des Einzelfalles beinhaltet.

„Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis gilt

nur, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizini schen

Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung

steht oder im Einzelfall nach der begründeten

Einschätzung des Arztes unter Abwägung

der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter

CONFERENCES

71


THC UND CBD

Berücksichtigung des Krankheitszustandes des

Patienten nicht angewendet werden kann, und

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht

auf eine spürbare positive Einwirkung auf den

Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende

Symptome besteht.“

Zur Beantwortung eines Antrages bleibt den

Kassen eine Frist von drei (fünf mit Gutachter)

Wochen, bei palliativmedizinischen Fällen von

drei Werktagen. Umfragen unter den Verschreibern

zeigen jedoch, dass – außer in bisher schon

indizierten Fällen wie Tourette, MS oder onkologischen

Schmerzen – nur selten eine primär positive

Kostenübernahme erfolgt. Trotzdem wurden

59.000 Verordnungen in 1/2019 ausgestellt, davon

23.000 für Cannabisblüten, 22.000 für Rezepturarzneimittel

und 12.000 für pharmazeutische Fertigprodukte

(Sativex, Canemes).

Tabelle 1: Typische Verordnungsindikationen

Schmerzen

Übelkeit

Appetit losigkeit

Anorexie/Kachexie/

AIDS

Angst/Depression/

Epilepsie

Sativex,

Dronabinol

Nabilon, Sativex,

Dronabinol

Dronabinol

Dronabinol

Cannabidiol

Blüten mit hohem

THC-Gehalt

Blüten mit hohem

THC-Gehalt

Blüten mit hohem

THC-Gehalt

Blüten mit hohem

THC-Gehalt

Blüten mit hohem

CBD-Gehalt

Nähere Informationen unter: „Cannabis: Verordnungshilfe für Ärzte“ von

Franjo Grotenhermen

Stephan Walcher

kontakt@moviemed.de

Eines der anfänglichen Probleme der Cannabinoidverschreibung

war die mangelhafte Verfügbarkeit

von entsprechenden Naturprodukten

(neben den weiterhin verfügbaren Fertigarzneien

THC-CBD/Sativex, Dronabinol, Nabilon/Canemes

und CBD-Ölen), da eine eigene Herstellung in

Deutschland noch nicht vollständig zugelassen ist

und die hohe Nachfrage aus holländischen, kanadischen

und israelischen Importen nur unvollständig

bedient werden konnte. Die Lage scheint sich aber

zwischenzeitlich zu entspannen. Ein Problem bleibt

der Preis. Zum einen ist er wohl die Hauptursache

für die restriktive Haltung der Krankenkassen, zum

anderen stellt er ein Problem für die Kostenträgerschaft

durch die Patienten selbst dar, auch, weil er

deutlich über Schwarzmarktniveau liegt.

Patienten bevorzugen Sativa (und Indica)-Sorten

mit hohem THC- und eher niedrigem CBD-Gehalt,

was in Anbetracht zahlreicher positiver Effekte

des THC-Modulators CBD schwer nachvollziehbar

erscheint.

CONFERENCES

Komplexe Wirkmuster – schwache

Evidenz

Indikationen gibt es viele. Neben den „Klassikern“

aus der Onkologie (Schmerz, Übelkeit bei Chemotherapie,

Anorexie) und Neurologie (Spastik, bes.

CBD bei kindlicher Epilepsie) ist eine Wirksamkeit

bei Erkrankungen aus nahezu allen Bereichen der

Medizin beschrieben.

72


THC UND CBD

Die Evidenzlage ist dabei eher dünn, wie unter

anderen die umfangreichen Zusammenstellungen

von Penny Whiting (2015) und Eva Hoch (2018)

zeigten. Da sich aber die meisten Arbeiten um Evidenz

einzelner, isolierter Untersuchungsparameter

(wie „Nozizeptiver Schmerz“) bemühen, sind die

komplexen Wirkmuster von Delta-9-THC oder CBD

allein schon kaum noch abzubilden. THC und CBD

wirken ja auf eine breite Palette an Rezeptoren

(neben CB1 und CB2 auch eine Vielzahl an weiteren

Neurotransmitter/-modulator-Rezeptoren

mit zahlreichen Wechselwirkungen mit z. B. dem

Adrenocorticoiden-System). Und wenn dann noch

über hundert Alkaloide aus der Cannabinoid familie

mit weiteren wirkaktiven Terpenen etc. kombiniert

werden (wie in einem Naturprodukt üblich), dann

ist eine genaue Wirkzuordnung kaum mehr darstellbar.

Die seit mehr als 3.000 Jahren beschriebene

Heilkraft kommt eher aus einer multifaktoriellen

Gesamt- als definierter, signifikanter Einzelwirkung.

Die z. B. wohltuende Wirkung bei

Tumor patienten beruht denn auch nicht auf hochsignifikant

besserer Analgesie oder Antiemese,

sondern einer Kombination aus Schmerzreduktion,

Schlafmodulation, antidepressiver Wirkung,

Senkung des Muskel tonus, Beruhigung, Appetitanregung

und ähnlichen Effekten, die in ihrer

Gesamtheit einen eindrucksvollen Effekt auf die

Homöostase be wirken.

zu 60 % resorbiert, enteral wegen des First-Pass-

Effektes (Cookies) max. 12 % (mit Fett bis 20 %),

rektal 13–68 %.

Am besten funktionieren spezielle (und verordnungsfähige)

Verdampfer, hier wird nur punktuell

erhitzt, damit erreichen bis zu 90 % den Kreislauf.

Nebenwirkungen sind recht zahlreich beschrieben,

neben der Auslösung von Psychosen, Ich-

Störungen, Suizidgedanken, bipolaren Störungen

und Halluzinationen sind das Nausea, Schwindel,

Diarrhoe, Schwäche, Desorientierung, trockene

Schleimhäute, Euphorie und soziales Des interesse.

Ebenso sind geringer beruflicher Erfolg, Bildungsniveau,

Erwerbslosigkeit, Familienkonflikte,

reduzierte Lernfähigkeit und Vigilanz mit THC verbunden.

Ausblick

Mit der weltweit verbesserten Verschreibungsmöglichkeit

von Cannabisprodukten wird hoffentlich

auch der Evidenzgrad für den Einsatz bei

unterschiedlichen Erkrankungen steigen. Eine weitere

Hoffnung besteht darin, dass wir im Stande

sein werden, mit veränderten (breiteren) Messmethoden

auch komplexe Wirkmechanismen bei

Schmerz, Spastik, Übelkeit, Angststörungen und

weitere Erkrankungen wie ADHS und PTBS aufklären

zu können.

Applikationsformen und

Nebenwirkungen

Die Anwendungsarten und Zubereitungen unterscheiden

sich recht deutlich. Rauchen (klassischer

Joint, Pfeife) wirkt sehr schnell, aber nur 15–25 %

werden überhaupt eingeatmet und resorbiert, bis

zu 30 % verbrennen, der Rest geht in die Raumluft

verloren. Sublingual (Kaugummi, Spray) werden bis

Dr. med. Stephan Walcher

Schwerpunktpraxis Concept München

Kaiserstraße 1, 80801 München

CONFERENCES

73


IMPRESSUM

Herausgeber und Verlag

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Lektorat

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Nr. 6, 7. Jahrgang, August 2019

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O (E 172), Lactose-Monohydrat,

Titandioxid (E 171), Triacetin (E 1518). Anw.: B. Erw., die m. HIV-1 infiziert sind. Die

HI-Viren dürfen keine Mutationen aufweisen, die bekanntermaßen m. e. Resistenz gg. die Substanzklasse

der NNRTI (nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren), Lamivudin od. Tenofovir assoziiert

sind. Gegenanz.: Überempf.-keit gg. d. Wirkstoffe od. e. d. sonst. Bestandt. Komb. m. Arzneim., bei denen

es sich um starke Induktoren von CYP3A-Enzymen handelt, wie u. a. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenobarbital,

Phenytoin, Rifampicin, Rifapentin, Johanniskraut, Mitotan, Enzalutamid, Lumacaftor. Vorsicht

bei: Komb. m. moderaten CYP3A-Induktoren. Pat. ≥ 65 J. Pat. m. schwerer Leberfunkt.-stör. (Child-Pugh-

Stadium C). Pat. m. vorherigem virolog. Versagen auf andere antiretrovirale Ther. NNRTI-assoziierten

Mutationen. Pat. m. nachgewiesener Resistenz gg. die NNRTI-Substanzklasse. HBV ko-infizierten Pat.

Gabe m. od. kurz nach nephrotoxischen Arzneim. (z. B. hochdosierte od. mehrere NSAR). Pat. m. Risiko f.

Nierenfunkt.-stör., einschl. Pat. m. renalen Ereignissen unter Adefovirdipivoxil. Pat. m. anamnest. bekannter

patholog. Knochenfraktur od. and. Risikofaktoren für Osteoporose od. Knochenschwund. Nicht

empf.: Pat. m. geschätzter Kreatinin-Clearance < 50 ml/min. Zusätzl. Komb. m. Doravirin. Anw. in Schwangerschaft

vermeiden. Nebenw.: Häufig: abnorme Träume; Schlaflosigk. Kopfschm.; Schwindel; Schläfrigk.

(Somnolenz). Husten; nasale Symptome. Übelk.; Diarrhö; Abdominalschm.; Erbr.; Flatulenz. Alopezie; Ausschlag.

Muskel erkrank. Ermüdung (Fatigue); Fieber. Erhöh. ALT. Gelegentl.: Neutropenie; Anämie; Thrombozytopenie.

Hypophosphatämie; Hypokaliämie. Alpträume; Depression; Angst; Reizbarkeit; Verwirrtheitszustände;

Suizid gedanken. Aufmerksamkeitsstör.; eingeschränktes Erinnerungsvermögen; Parästhesie; erhöh.

Muskeltonus; schlechte Schlafqualität. Hypertonie. Obstipation; Abdominalbeschw.; aufgetriebener

Bauch; Dyspepsie; weicher Stuhl; Motilitätsstör. d. Darms; Pankreatitis. Pruritus. Myalgie; Arthralgie;

Rhabdomyolyse; Muskel schwäche. Erhöh. Serumkreatinin; proximale renale Tubulopathie (einschl. Fanconi-Syndrom).

Asthenie; Unwohlsein. Erhöh. AST; erhöh. Lipase; erhöh. Amylase; erniedrigtes Hämoglobin.

Selten: Pustulöser Ausschlag. Hypomagnesiämie; Laktatazidose. Aggression; Halluzinationen; Anpassungsstör.;

Verstimm.; Schlafwandeln. Dyspnoe; tonsilläre Hypertrophie. Schmerzhafter Stuhldrang (Tenesmus

ani). Hepatische Steatose; Hepatitis. Allerg. Dermatitis; Rosazea; Angioödem. Muskuloskelettale

Schm.; Osteo malazie (gekennzeichnet durch Knochenschm. u. selt. m. Frakturen als Folge); Myopathie.

Akute Nierenschädig.; Nierenerkrank.; Harnsteinbild.; Nephrolithiasis; akutes Nierenvers.; Nierenvers.;

akute Nierentubulus nekrose; Nephritis (auch akute interstit. Nephritis); nephrogener Diabetes insipidus.

Schm. im Brustkorb; Schüttelfrost; Schm.; Durst. Erhöh. Kreatinphosphokinase im Blut. Sehr selten:

Erythroblastopenie. Periphere Neuropathie (od. Parästhesie). Warnhinw.: Enth. Lactose. Hinw.: Vor

Ther.-beginn Pat. auf HBV-Ko infektion testen. Delstrigo ® darf nicht m. anderen lamivudinhalt. Arzneim.

od. m. Arzneim., die Tenofo vir disoproxil od. Tenofoviralafenamid enth., od. m. Adefovirdipivoxil angew.

werden. Mütter, die Delstrigo ® erhalten, anweisen, nicht zu stillen. Bei Pat. unter antiretroviraler Komb.-

ther. Berichte über Immun- Reaktivierungs-Syndrom (einschl. Auto immunerkrank.).

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