Hypoglykämie bei reifen gestillten Neugeborenen - Europäisches ...

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Hypoglykämie bei reifen gestillten Neugeborenen - Europäisches ...

Seminarreihe Intensiv

Qualifikation zur Still- und Laktationsberaterin IBCLC 2011/2012

Skriptum:

Gudrun von der Ohe, IBCLC und Ärztin, Niflandring 8, 22559 Hamburg, Deutschland

nach der Übersetzung von Dr. med. Gabriele Kewitz, IBCLC (s. Literaturverzeichnis)

Hypoglykämie bei reifen gestillten Neugeborenen

Vorübergehende Hypoglykämie in der unmittelbaren Neugeborenenperiode ist alltäglich und kommt bei

fast allen Säugetieren vor. Bei gesunden, reifen Säuglingen ist dieses Phänomen selbstlimitierend, selbst

wenn keine frühzeitige Nahrungsaufnahme erfolgt, weil die Blutzuckerkonzentration innerhalb von 2-3

Stunden spontan ansteigt. Unnötige Messungen der Blutzuckerkonzentration können den Aufbau einer

gesunden Mutter-Kind-Beziehung beeinträchtigen. Eine routinemäßige Blutzuckerkontrolle ist für gesunde

Neugeborene nicht erforderlich. 1,2

Die Empfehlungen der WHO (World Heath Organization) lauten deshalb wie die der AAP (American

Academy of Pediatrics) dahingehend, dass frühes und ausschließliches Stillen die Ernährungsbedürfnisse

eines gesunden, reifen Neugeborenen ausreichend sicherstellt. Zusätzliche Flüssigkeit (Wasser,

Glukoselösung, Säuglingsnahrung) ist in den ersten 72 Lebensstunden bei reifen, gesunden, nicht

dystrophen Neugeborenen nicht erforderlich (WHO, AAP). So zeigen auch passager hypoglykämische,

asymptomatische, reife gesunde normalgewichtige Neugeborene keine Vorteile einer Zufütterung in

Hinsicht auf ihr neurologisches Kurz- und Langzeit – Outcome. 3 Zudem haben ausgetragene

Neugeborene ein besonderes subkutanes Fettgewebe (braunes Fettgewebe), das zur Energiegewinnung

genutzt werden kann, so lange ein hoher (durch Maltodextrin- oder Glukosegabe) Insulinspiegel dies nicht

verhindert. In der Regel verbraucht das Gehirn nur Glukose, in Hungersituationen kann es bei

Neugeborenen aber über 75% seines Stoffwechsels aus Ketonkörpern decken, die aus diesem

Fettgewebe mobilisiert werden können. 4,5

Postnatale Adaptation des Neugeborenen 4 :

• Energiebedarf auf 1/3 reduziert (35 - 50 kcal/kg/d), Grundumsatz und Aktivität sind verringert,

Ausscheidung und Wachstum fast nicht vorhanden, im Vergleich zu dem Energiebedarf des

Säuglings: 120 kcal/kg/d, Grundumsatz: 45%, Wachstum: 35-40%, Aktivität: 5-10%, Ausscheidung:

10%

• Gewichtsabnahme postnatal erfolgt vor allem durch die Reduktion des Extrazellulärraumes –

Wasserhaushalt wird durch die im Vergleich zur reifen Muttermilch erhöhte Natriumkonzentration des

Kolostrums reguliert. Somit handelt es sich nicht um einen Dehydration des Neugeborenen. Über 90 %

des physiologischen postnatalen Gewichtsverlustes beruhen auf einer Reduktion des EZR.

• Hormonelle Steuerung sehr aktiv, die Energiegewinnung ist hormonell gesteuert:

Postpartal Abfall von Insulin und IGF 1, gleichzeitig Anstieg von Glukagon (gefördert durch peripartal

erhöhte Katecholaminspiegel), TSH und Cortison

Bereits in den ersten 2 Lebensstunden postnatal erfolgt die Aktivierung von Glykogenolyse, Lipolyse

und Gluconeogenese. Somit fällt der BZ unmittelbar pp ab, steigt aber wieder rasch ohne exogene

Glucosezufuhr ab 2 h pp wieder an

• Sauerstoffmangel und Kälte sind entscheidende Faktoren für eine mangelhafte Energieversorgung bei

natürlicher Ernährung ohne Zufütterung.

Definition von Hypoglykämie (Serum oder Plasma):

• Alter: 0-3 Std. < 35 mg/dl (< 2,0 mmol/l)

• 3-24 Std. < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/l)

• >24 Std. < 45 mg/dl (< 2,5 mmol/l)

(Cornblath M, Hawdorn JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt, MP, Schwartz R, Kalhan SC; Controversies regarding

definition of neonatal hypoglycemia: Suggested operational thresholds; Pediatrics 2000; 105(5); 1141-1145)

1

Konsens der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für

Perinatale Medizin sowie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

2

„Betreuung des gesunden Neugeborenen im Kreißsaal und während des Wochenbettes der Mutter“

AWMF-Leitlinien-Register 024/005

3

Bolyut, van Kempen et al, Pediatrics 2006

4

Die Kulturfähigkeit des Menschen und ihre evolutionsbiologischen Grundlagen, H.-R. Duncer

5 http://www.bfr.bund.de/cm/207/zufuetterung_von_gesunden_gestillten_saeuglingen.pdf

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Erhöhtes Risiko für Hypoglykämie

vor allem:

• Kinder diabetischer Mütter

aber auch

• SGA (small for Gestational age), Kinder unter der 10. Perzentile

• LGA (large for gestational age), Kinder über der 90. Perzentile

Auch übergewichtige Neugeborene – ohne weitere Komplikationen – können BZ-Werte ab

Unterrand des Normalwertes haben.

• Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht < 2.500 g

• Unterkühlung

• nach Asphyxie

bei Erythroblastose

bei Polycythämie (venöser HK > 70%)

• der kleinere von diskordanten Zwillingen

• andere Krankheitssymptome wie Atemnot, Sepsis, Mikrozephalie u.a.

(Diese Neugeborenen gehören nicht zur Gruppe der gesunden, normalen, reifen Neugeborenen)

Klinische Zeichen der Hypoglykämie:

Alle klinischen Zeichen der Hypoglykämie sind unspezifisch!

Beobachtung und Untersuchung des Kindes unbedingt erforderlich!

Einige häufige Zeichen:

• Tremor, Irritierbarkeit, Zittern, Hyperreflexie

• hochfrequenter Schrei

• Krämpfe

• Lethargie, Hypotonie, Teilnahmslosigkeit, Schlappheit

• Zyanosen, Apnoen, unregelmäßige schnelle Atmung

• Untertemperatur, Temperaturinstabiliät

• schwaches Saugen, und Trinkverweigerung

Neugeborene diabetischer Mütter

Wahl des Entbindungsortes

Bei prägravidem Diabetes oder mit Insulin behandeltem Gestationsdiabetes ist eine Geburt in einem

Krankenhaus mit neonatologischer Betreuung vor Ort und rund um die Uhr (Perinatalzentrum Level I/II)

indiziert. Auch bei diätetisch gut eingestellter diabetischer Stoffwechsellage sollte die Geburt in einem

Krankenhaus erfolgen, das zumindest eine prompte postnatale Hypoglykämiebehandlung ohne Verlegung

des Neugeborenen ermöglicht.

Den betreuenden Ärzten und Pflegekräften sollte bewusst sein, dass eine wegen mütterlichem Diabetes

intensivierte Betreuung die Tendenz erhöht, das Neugeborene nach der Geburt zu verlegen und dass das

Etikett „Diabetes“ in der Schwangerschaft nach der Geburt Trennungen von Mutter und Kind provoziert,

deren Indikation einer genaueren Betrachtung oft nicht standhalten kann.

Art und Ausmaß der zu erwartenden Probleme nehmen mit der Qualität der Stoffwechseleinstellung

während der Schwangerschaft ab.

Gerade für Neugeborene diabetischer Mütter gilt, dass ein frühes Anlegen den Blutzucker gut stabilisieren

kann. Der Blutzucker ist damit besser, als wenn die Neugeborenen Formulanahrung zugefüttert

bekommen 6 . Bei diesen Neugeborenen sollten routinemäßige Kontrollen der Blutzuckerkonzentration

erfolgen, und zwar unabhängig von der Art der Fütterung! (s. Basis- und Kontrollschema zur postnatalen

Bestimmung der Blutglukose bei Neugeborenen diabetischer Mütter) AWMF-Leitlinien

6 Chertok IRA, Raz I, Shoham I et al Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with

gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 13 Feb 2009

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Technische Voraussetzungen für die BZ-Bestimmung

Venöse Glukosekonzentrationen liegen bei Erwachsenen ca. 0.5 mmol/l (9 mg/dl) tiefer als kapilläre, das

Ausmaß der Differenz ist bei Neugeborenen in den ersten Lebenstagen nicht systematisch untersucht.

Ohne Korrektur werden in Vollblutproben mit hohem Hämatokrit falsch-niedrige Glukosewerte angegeben.

Bei der Überwachung hypoglykämie-gefährdeter Neugeborener sollten Point-of-care-Geräte mit akkuraten

Messungen im Bereich 2.0-2.5 mmol/l (36-45 mg/dl) bei Hämatokritwerten zwischen 30 und 70%

eingesetzt werden.

Im Einzelfall darf eine Validierung niedriger „point of care“-Messwerte durch eine nachfolgende

Laborbestimmung nicht zu einem Aufschub der therapeutischen Intervention führen, d.h. der Point-of-care-

Messwert ist handlungsbestimmend.

Überwachungschema

Aufgrund der physiologischen Situation sind Blutglukosebestimmungen im Alter von 1 h problematisch, da

die Ergebnisse solcher Messungen schwer zu interpretieren sind. Um ein Absinken der

Blutglukosekonzentration während dieser physiologischen Senke auf gefährlich tiefe Werte zu verhindern,

sollten Neugeborene diabetischer Mütter präventiv im Kreißsaal:

• eine Frühfütterung im Alter von 30 min erhalten (Stillen, Füttern von Hand gewonnenen

Kolostrums, (ggf. Formula)

• deren Erfolg mit einer präprandialen Messung 2 h später, auf alle Fälle noch vor Verlegung von

Mutter und Kind auf die Wochenbettstation überprüft wird.

Vorgehen wie in folgender Abbildung der AWMF-Leitlinie Nr. 024/006 aus 2010

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Konsequente prä- und postpartale Stillförderung

Kinder diabetischer Mütter profitieren vom frühen Stillen und/ oder der frühen Kolostrumgabe, weil sie

damit besser als mit anderen Mitteln ihren Blutzucker aufrecht erhalten können. 7

Stillen über mehrere Monate hat eine präventive Wirkung bzgl. Übergewichts, das betrifft auch Kinder von

Frauen mit Diabetes mellitus - unabhängig davon, ob die Mutter ein prägraviden Diabetes oder

Gestationsdiabetes hat. Längeres Stillen zeigt auch einen relativen Schutz vor späterem Diabetes mellitus,

das ist insbesondere für Kinder von Frauen mit prägraviden Diabetes oder Gestationsdiabetes wichtig,

weil diese Kinder als Erwachsene ohnehin ein erhöhtes Risiko für eine gestörte Glukosetolerenz

aufweisen. Kinder von Gestationsdiabetikerinnen, die makrosom geboren wurden oder übergewichtige

Mütter haben, haben ein erhöhtes Risiko, später selber adipös zu werden. Dennoch stillen sowohl Frauen

mit Typ-1-Diabetes als auch Frauen mit Gestationsdiabetes ihre Kinder durchschnittlich kürzer als Frauen

ohne Diabetes, insbesondere, wenn sie auch adipös sind. Sowohl Frauen mit prägravidem Diabetes wie

Frauen mit Gestationsdiabetes sollten deshalb nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden,

nach Möglichkeit bereits vor der Entbindung.

Literatur laut AWMF-Leitlinie 024/006

Zusammenfassung

• Gesunde, reife Neugeborenen entwickeln keine symptomatischen Hypoglykämien, routinemäßige

Überwachung ist unnötig. Entwickeln diese Kinder trotzdem eine Hypoglykämie, muss eine zugrunde

liegende Krankheit ausgeschlossen werden!

• Konsequentes Anlegen/Frühfütterung (30 min nach der Geburt, danach alle 2-3 h) – insbesondere bei

Neugeborenen diabetischer Mütter, Stillmanagement!

• Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Kind unterstützen, dadurch wird die Erhaltung der

Körpertemperatur gefördert, Streß gemindert, so der Energieverbrauch gesenkt, Saugverhalten und

Milchproduktion stimuliert, Stillmanagement!

• Für Neugeborene diabetischer Mütter: obligate präprandiale Blutglukosebestimmung 2-3 h nach der

Geburt und noch vor Verlegung aus dem Kreißsaal, weitere präprandiale Messungen mit 6, 12, evtl.

24 h. Liegen drei aufeinanderfolgende Blutglukosewerte > 2.5 mmol/l [45 mg/dl]), kann in der Regel

auf weitere Kontrollen verzichtet werden. Im gleichen Rhythmus klinische Überwachung auf

Hypoglykämiesymptome

• Fütterungen sollten häufig erfolgen, gemäß den Leitlinien. Stillmanagement!

Auswirkungen von Glukose- und Maltodextrinfütterungen

Gaben von Glukoselösungen per os sind nicht geeignet! Der Blutzucker steigt dabei an und fällt aufgrund

der folgenden Insulinausschüttung auf niedrigere Werte als vorher.

• Glukosefütterungen bewirken eine Insulinausschüttung, so dass Glukose sofort in die Zellen

aufgenommen wird und der noch erhöhte Insulinspiegel zu einem erneuten niedrigen

Blutzuckerspiegel führt (Kreislauf!).

• Der hohe Insulinspiegel bewirkt, dass keine Lipolyse erfolgen kann, das Neugeborene somit diese

Energie (Glukosegewinnung und Ketonkörper) nicht nutzen kann.

• Das Neugeborene erhält keine Nährstoffe, womit es seinen Blutzuckerspiegel stabilisieren kann.

Es gibt keinen wissenschaftlichen Nachweis, dass eine routinemäßige Glukose- oder

Maltodextrinfütterung bei gesunden Neugeborenen notwendig und sinnvoll ist, dagegen gibt es neueste

Studien, die belegen, dass eine Glukosefütterung negative Auswirkungen auf gestillte Neugeborene

haben kann (Beeinträchtigung der Dauer der Stillzeit, Störung der Stabilisierung des Blutzuckerspiegels

des Neugeborenen).

Konsequenzen

• Gesunde Neugeborene können ihren Blutzuckerspiegel allein stabilisieren, wenn das Stillmanagement

stimmt.

• Eine routinemäßige Glukosefütterung ist obsolet und medizinisch nicht indiziert.

• Risiko-Kinder und Neugeborene, die wegen einer Hypoglykämie behandelt werden müssen, zählen

nicht zu den gesunden Neugeborenen! Behandlung dieser Gruppe nach unten genannten Richtlinien.

7 Chertok et al “Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes“

2009 The British Dietetic Association Ltd 2009 J Hum Nutr Diet, 22, pp. 166–169

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Behandlung einer dokumentierten Hypoglykämie

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Generelle Empfehlungen zur Behandlung der Hypoglykämie parenteral

unabhängig vom Alter und dem Gestationsalter

< unter 1.7 mmol/l (30 mg/dl) intravenöse Glukosegabe mit einer Zufuhr von 5-8 mg/kg/min (entspricht

einer 10% Glukose-Infusion mit 3-5 ml/kg/h mit parenteraler Glukose)

beim asymptomatischen Kind

• Stillen, alle 1-2 Stunden oder Füttern von abgepumpter Muttermilch oder Formula

(ca. 10-15 ml/kg)

• Blutzuckerkontrollen vor der Fütterung bis zur Normalisierung der Werte

• wenn das Neugeborene nicht in der Lage ist zu saugen, enterale Fütterung nicht verträgt oder

Glukosekonzentration trotz oraler Fütterung niedrig:

Beginn mit intravenöser Glukosezufuhr, sorgfältiger Untersuchung,

Ursachenforschung, intensiver Kontrolle und Therapie

• intravenöse Therapie:

2 ml/kg 10%iger Glukose als Bolus gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 6-8 mg/kg/min

Glukose (entspricht ca. 100 ml/kg/Tag 10%iger Glukose)

• Blutzuckerkontrollen anfangs 30-minütig bis zur Stabilisierung der Werte

• Anpassung der Glukosezufuhr, Reduktion der Zufuhr langsam bei Werten im normalen Bereich

• Stillen fortsetzen, Stillmanagement!

beim symptomatischen Kind

• Beginn mit intravenöser Glukosezufuhr, sorgfältiger Untersuchung,

Ursachenforschung, intensiver Kontrolle und Therapie

• intravenöse Therapie: 2 ml/kg 10%iger Glukose als Bolus gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion

von 6-8 mg/kg/min Glukose (entspricht ca. 100 ml/kg/Tag 10%iger Glukose)

• Orale Fütterung nicht ausreichend!

• Blutzuckerkontrollen anfangs 30-minütig bis zur Stabilisierung der Werte

• Anpassung der Glukosezufuhr, Reduktion der Zufuhr langsam bei Werten im normalen Bereich

• Stillen fortsetzen, Stillmanagement!

Unterstützung der Mutter

Es ist beunruhigend, wenn man erfährt, dass ein Kind, von dem man glaubte, es sei gesund, eine

Hypoglykämie bekommt. Trennung ist immer ein Trauma für die Mutter. Die Mutter sollte ihre Brust

entsprechend der Versorgung des Kindes mit Hand oder Pumpe entleeren. Auch während der

Infusionstherapie sollte Hautkontakt stattfinden und das Kind zum Stillen an die Brust gelegt werden!

Quellen und weiterführende Literatur:

• Betreuung des gesunden Neugeborenen im Kreißsaal und während des Wochenbettes der Mutter.

AWMF-Leitlinien-Register 024/005

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-007.html

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-

006_S2k_IDA_Betreuung_von_Neugeborenen_diabetischer_Muetter_05-2010_05-2015_01.pdf

• Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für

Perinatale Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Betreuung von Neugeboremen diabetischer Mütter, AWMF-Leitlinien-Register 024/006,

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/024-006.htm

• Leitlinien für die Glukose-Überwachung und Behandlung der Hypoglykämie bei gestillten Neugeborenen

(Revision Juni 2006). Nancy Wight, Kathleen A. Marrinelli und das Protokoll - Komitee der Academy of

Breastfeeding Medicine. Clinical Protocols Nr. 1: http://www.bfmed.org/Resources/Protocols.aspx

• Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie: „Betreuung von Neugeborenen ≥ 34 0/7 SSW mit erhöhtem

Hypoglykämierisiko oder Hypoglykämie im Gebärsaal und in der Wochenbettstation“ 2007

• Zur Frage der Zufütterung von gesunden, gestillten Neugeborenen. Nationale Stillkommisssion Deutschland am

BgVV: www.bfr.bund.de/cm/207/zufuetterung_bei_gestillten_neugeborenen.pdf

Hypoglykämie Skript 6-021 / Seite - 5 - © Europäisches Institut 2011-01-02

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