Weiterbildungsheft 2020

ERNTEHELFERVERSICHERUNG 2020
Meldeliste zur Krankenversicherung für ausländische
Saisonarbeitskräfte
mit Option Unfallversicherung und 24-Stunden Notfall Hotline
Produkt ID: 1-1-4110-29 - ff
Ihr
Risikomanagement
mit Sicherheit
in guter Hand
Kurzformular (1 Seite) für max. 10 Personen
Bitte senden Sie diesen Abrechnungsbogen mit Meldeliste(n) per Fax, Post oder Email an den nachstehend genannten Versicherungsnehmer
Vermittler:
Assekuranzmakler Masula GmbH,
Krenkelstr.3, 01309 Dresden
Arbeitgeber und Versicherungsnehmer (VN):
Arbeitgeber (ggf. Stempel):
Name / Firma:
Straße Nr.:
PLZ / Ort:
Tel / Fax / Email:
Bankverbindung: IBAN / BIC:
Versicherungsnehmer:
Firma:
Ansprechpartner:
Straße, Nr. PLZ, Ort:
Tel / Fax / Email:
Telefon: 0351 3120543, Fax: 0351 3120542
Mail: service@masula-makler.de
Gartenbauverband Berlin-Brandenburg e.V.
Frau Dagmar Winter
Dorfstr.1, 14513 Teltow
03328 3517535 / 03228 3517536 / info@gartenbau- bb.de
Nummer der Meldeliste: Seite: von Seiten zum Abrechnungsbogen vom (Datum):
versicherte Personen: bitte bei handschriftlicher Anmeldung gut leserlich in Druckschrift schreiben
Datum Abreisetag
Lfd.
Dat. Einreise
Anz.Tage
Name, Vorname
Geb.-datum
Nr.
=1. Vers. tag
(max. 91)
=letzter Vers. tag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Form: Anmeldung Standard 2020
Tage insgesamt:
Abrechnung:
Tagesprämie: Krankenversicherung: 0,40 / Unfallversicherung: 0, Gesamt: 0,43
Der Einschluss der Unfallversicherung ist eine freiwillige zusätzliche Absicherung der VP. Der VN ist nicht zum Einschluss verpflichtet.
Anzahl der Tage gesamt:
Fortlaufende betriebliche Abrechnungsnummer
Beitrag/Tag x: Bitte nummerieren Sie Ihre Anmeldungen fortlaufend je
Gesamtbetrag:
Kalenderjahr. Die erste Anmeldung für 2019 hat die Nr.
01/2019, die nächste Anmeldung die Nr. 02/2019 etc.
Nummer
2020
Jahr:
Einzugsermächtigung: Versicherungsschutz besteht ab Eingang der Anmeldung (vorbehaltlich Einlösung). Mit nachstehender Unterschrift ermächtigen
wir den Versicherer oder dessen Beauftragte zum Einzug des Gesamtbeitrages, bei Berechnungsfehlern den richtig ermittelten Gesamtbeitrag, von
unserem o. g. Konto. Evtl. Erstattungen sollen auf das gleiche Konto überwiesen werden.
Bedingungen für die Nutzung dieser Kurzanmeldung:
Mit der Nutzung dieses Formulars erkenne (n) ich / wir die Bestime-
mmungen.
Nur vom Versicherungsnehmer auszufüllen:
Ort, Datum, Betriebsstempel Unterschrift(en) Mandant (VN): Eingangsdatum Vermittler
Assekuranzmakler Masula GmbH, Krenkelstr. 3, 01309 Dresden,
Geschäftsführerin Jacqueline Ganz, Tel: 0351 3120543 Fax: 0351 3120542,
Email: service@masula-makler.de, www.masula-makler.de
Lfd. Abrechnungsnummer GVBB:
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10 regional gewachsen