Kompetenzfeld AP 2011 - St. Antonius Krankenhaus gGmbH

antoniuskoeln

Kompetenzfeld AP 2011 - St. Antonius Krankenhaus gGmbH

Kompetenzfeld Angina pectoris

St. Antonius Krankenhaus &

Herzzentrum Universität Universit t Köln K ln

Kompetenzfeld Koronare Herzkrankheit

Frank M. Baer

Herzzentrum

Universität Universit t zu Köln K ln


Kompetenzfeld Angina pectoris

Begriffsbestimmung

Angina Pectoris und

Differenzialdiagnosen


Kompetenzfeld Angina pectoris

Angina pectoris

• Definition

– vorübergehende vor bergehende myokardiale Ischämie Isch mie ohne klinisch

in Erscheinung tretende myokardiale Nekrosen.

– Es handelt sich vielmehr um ein klinisches Symptom

als um eine definierte morphologische Läsion L sion

– Paroxysmaler Thoraxschmerz


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris


Plötzlicher Herztod

20 %

Myokardinfarkt

20 %

Kompetenzfeld Angina pectoris

Klinische Erstmanifestation der KHK

Angina pectoris

60 %


Kompetenzfeld Angina pectoris

Angina pectoris: Lokalisation


Kompetenzfeld Angina pectoris

Atypische Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris

Stabile KHK: Definition


Kompetenzfeld Angina pectoris

CCS-Klassifikation

CCS Klassifikation


Spezifische Symptome

Kompetenzfeld Angina pectoris

Schmerzcharakter: • Drückend

• Einschnürend

• Brennend

• Krampfartig

• (Nicht atem- oder bewegungsabhängig)

Schmerzlokalisation: • Retrosternal

• Ausstrahlung in die linke Thoraxseite,

linke Schulter oder linken Arm

Unspezifische Symptome

• Atemnot

• „Kalter Schweiß“

• Blässe

• Bewusstseinsstörungen

• Rhythmusstörungen

• Unruhe, Unwohlsein, Übelkeit

• Extrathorakale Schmerzlokalisation


Kompetenzfeld Angina pectoris

Alters- Alters und geschlechtsabhängige geschlechtsabh ngige Wahrscheinlichkeit

für r das Vorliegen einer KHK

Alter Nicht kardiale

Thoraxschmerzen

Atypische AP Typische AP

M F M F M F

30-39 4% 2% 34% 12% 76% 26%

40-49 13% 3% 51% 22% 87% 55%

50-59 20% 7% 65% 31% 93% 73%

60-69 27% 14% 72% 51% 94% 86%

AHA 1999, Guidelines Stable Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris

Wahrscheinlichkeit für f r das Vorliegen einer

stenosierenden KHK

Alter Atypische Angina pectoris Typische Angina pectoris

Männer

ohne RF

Männer mit

DM Nikotin

RR↑

Frauen

ohne RF

Frauen

mit DM

Nikotin

RR↑

Männer

ohne RF

Männer

mit DM

Nikotin

RR↑

Frauen

ohne RF

Frauen

mit DM

Nikotin

RR↑

35 8% 59% 2% 39% 30% 88% 10% 78%

45 21% 70% 5% 43% 51% 92% 20% 79%

55 45% 79% 10% 47% 80% 95% 38% 82%

65 71% 86% 20% 51% 93% 97% 56% 84%


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Kardialer Brustschmerz

• KHK

• Tachykardien

• Hypertone Krise

• Aortenvitien

• Mitralklappenprolaps

• Kardiomyopathien

• Perimyokarditis


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Pleurale/pulmonale Ursachen

• Lungenembolie

• Pleuritis

• Pleurodynie

• Pneumothorax


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Mediastinum/Aorta

• Mediastinitis

• Tumor

• Aortenaneurysmen


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Ösophaguserkrankungen

sophaguserkrankungen

• Refluxkrankheit

• Motilitätsst Motilit tsstörungen rungen / Achalasie

• Ösophagusruptur

sophagusruptur / Mallory-Weiss

Mallory Weiss-Syndrom Syndrom


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Rippen / Wirbelsäule Wirbels ule / Nerven

• Vertebragener Thoraxschmerz

• M. Bechterew

• Tietze Syndrom

• Herpes Zoster

• Tumor


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Abdominalerkrankungen

• Pankreatitis

• Gallenkolik

• Römheld mheld-Syndrom Syndrom / Kaskadenmagen

• Gastritis / Reflux


Kompetenzfeld Angina pectoris

• Nichtkardiale Brustschmerzen

– Funktionelle Thoraxschmerzen

• Herzneurose / Ausschlussdiagnostik


Kompetenzfeld Angina pectoris

Koronare Perfusion

Endothelfunktionsstörung

Endothelfunktionsst rung

Atherosklerose

und KHK


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris

Hochleistungspumpe

300 l / Stunde (Ruhe)

1500 l/ Stunde (Stress)

Koronar: 15-75l/ Stunde

2600 cbm / Jahr (Ruhe)

Schwimmbad

15mx100mx2m


Kompetenzfeld Angina pectoris

Epidemiologie der Atherothrombose


Kompetenzfeld Angina pectoris

Klinische Manifestationen der Atherosklerose

Angina pectoris TIA

Minor Stroke

Inkompletter / kompletter Verschluß

PAVK

Stadium I-IV

Akutes Koronarsyndrom Ischämischer Schlaganfall PAVK

Amputation


Kompetenzfeld Angina pectoris

Atherothrombose in Zahlen


Kompetenzfeld Angina pectoris

Endothel


Kompetenzfeld Angina pectoris

Schädigung Sch digung des Endothels durch koronare RF

Normale

Endothelfunktion

• Gefäßregulation

• Gefäßwachstum

• Thrombozytenaggregationshemmung

• Inhibition von

Monozytenadhäsion


• Hypercholesterinämie

• Hypertonie

• Nikotin

• Alter u. Geschlecht

• Diabetes mellitus

• Inaktivität

• Risikofaktoren

Endotheliale-

Dysfunktion

Atherosklerose

Atherothrombose

• Gefäßverletzung (Dissekat)

• Mechanische Belastung

(Scherkräfte)


oxLDL

Kompetenzfeld Angina pectoris

Rolle von oxidativem Stress:

Hypertonie

Bradykinin/NO

-

Angiotensin II Rauchen

oxidativer Stress

Endotheliale Dysfunktion

-

Homocystein

Diabetes

Antioxidantien (?)

mod. nach Gibbons GH, Clin Cardiol 20 (1997)


Kompetenzfeld Angina pectoris

Mit dem Beginn der

„Endothelfunktionsst

Endothelfunktionsstörung rung“

tickt die Uhr

einer akzelerierten Atherosklerose


Normales

Gefäß

Kompetenzfeld Angina pectoris

Progression der Koronarsklerose

Progression

Kompensatorische Dilatation führt

zu scheinbar normalen Lumen

Minimale Fortgeschrittene Schwere

Koronarsklerose

Regression

Nach Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371


Kompetenzfeld Angina pectoris

Stabile Plaque


Kompetenzfeld Angina pectoris

Instabile Plaque


Kompetenzfeld Angina pectoris

Folgen der Atherothrombose


Kompetenzfeld Angina pectoris

Die Ischämiekaskade

Isch miekaskade


Kompetenzfeld Angina pectoris

Diagnostik

und Therapie

bei Angina pectoris


Kompetenzfeld Angina pectoris

Therapieziele und Umsetzungsstrategien

• Verhinderung einer

Koronarsklerose

Stabilisierung von Plaques

• Therapie des ACS

• Instabile Angina pectoris

• Nicht-Q-Zackeninfarkt

• Q-Zackeninfarkt

• Erzielen von Beschwerdefreiheit

und normaler Belastbarkeit

• Verbesserung der Prognose

• Primärprävention

• Risikostratifizierung

• Sekundärprävention

• Atherosklerotische

Veränderungen

• Bekannte KHK

• Diabetes mellitus

• Tertiärprävention

• Verhinderung von Reinfarkten


Kompetenzfeld Angina pectoris

Nicht invasive Verfahren

Individuelle

Risiko-

Stratifizierung


Alter (Jahre)

35-39 0

40-44 6

45-49 11

50-54 16

55-59 21

60-65 26

Assmann, Cullen, Schulte;

Circulation, 105: 310-315; 2002

Kompetenzfeld Angina pectoris

PROCAM-Score PROCAM Score I

Diabetiker

Nein 0

Ja 6

Raucher

Nein 0

Ja 8

Positive Familienanamnese

Nein 0

Ja 4


Systolischer

Blutdruck (mm Hg)

=160 8

Assmann, Cullen, Schulte;

Circulation, 105: 310-315; 2002

Kompetenzfeld Angina pectoris

PROCAM-Score PROCAM Score II

LDL-Cholesterin (mg/dl)

189 20

HDL-Cholesterin (mg/dl)

54 0

Triglyzeride (mg/dl)

199 4


PROCAM Score

Beobachtete Herzinfarkte

(per 1000) in 10 Jahren

geschätztes Herzinfarktrisiko

in 10 Jahren (%)

Kompetenzfeld Angina pectoris

500

400

300

200

100

0

Niedrig Mittel Hoch

PROCAM-Score

PROCAM Score

5 15 23

66

148

281

432

0-20 21-28 29-37 38-44 45-53 54-61 >61


Kompetenzfeld Angina pectoris

Nicht invasive Parameter

Entzündungs-

Mediatoren


Entzündungs

Entz ndungs-

mediatoren

in der

Zirkulation

bei

Atherosklerose

Kompetenzfeld Angina pectoris

mod. nach Libby & Ridker, Circulation 100 (1999); Rader DJ, N Engl J Med 343 (2000)


Kompetenzfeld Angina pectoris

Einfluß von Entzündungsmarkern auf die Prognose bei Gesunden:

bezogen auf Plasmakonzentrationen gesunder Männer mittleren Alters

Fibrinogen

ICAM-1

Interleukin-6

C-reaktives Protein (CRP)

CRP + Gesamtcholesterin/HDL

ICAM = intrazelluläres Adhäsionsmolekül

0 1.0 2.0 4.0 6.0

rel. Risiko für zukünftigen Herzinfarkt (höchste vs niedrigste Quartile)


Kompetenzfeld Angina pectoris

Einfluß Einflu auf die Mortalität Mortalit t bei instabiler KHK

Wahrscheinlichkeit von Tod (%)

20

10

0

0

C-reaktives Protein >10 mg/l

(n=309)

p=0.001

C-reaktives Protein 2-10 mg/l

(n=294)

p=0.29

C-reaktives Protein


Kompetenzfeld Angina pectoris

CRP und Atherosklerose:

Beteiligung von CRP an inflammorischen Prozessen

Expression von Adhäsionsmolekülen (VCAM-1, ICAM-1, E-Selectin)

Rezeptorspezifische Bindung an Monozyten und Neutrophilen (CRP-R,

FcγRIIa/CD32)

Chemotaktische Aktivierung und Migration von Monozyten via CRP-R

Bindung von LDL/eLDL und Stimulation der Schaumzellen-Bildung

Aktivierung des Komplementsystems (Bindung an C5b-9)

Positive Korrelation von CRP-Plasmaspiegeln und Mortalität bei KHK

mod. nach Torzewski J et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 20 (2000)


Kompetenzfeld Angina pectoris

Nicht invasive Bildgebung

CT, MRT


Kompetenzfeld Angina pectoris

Kalk-Score Kalk Score-Bestimmung

Bestimmung

Achenbach S et al.,


T2-MR

(lipidreiche

Plaque)

Kompetenzfeld Angina pectoris

MRT und CT Darstellung lipidreicher (vulnerabler)

Koronarplaques

Histologie:

Extrazelluläre

Lipidablagerung

MSCT

(lipidreiche

Plaque,

44HU)

Fayad et al., Circulation 2002;106:2026


Kompetenzfeld Angina pectoris

Frühstadien Fr hstadien der Koronarsklerose:

Koronarkalkdetektion mit der EBCT (Kalkscore) /

Histologie (Stary I-V I V Klasssifikation)


Kompetenzfeld Angina pectoris

Nicht invasive Funktionstests

ABI, IMD, ERGO


Kompetenzfeld Angina pectoris

Alternative nicht-invasive nicht invasive Risikostratifizierung

bei Individuen mit „intermedi intermediärem rem Risiko“ Risiko

• Knöchel Kn chel-Arm Arm-Index Index (ABI)

• Zusätzliche Zus tzliche prognostische

Information zu traditionellen RF

bei älteren lteren Patienten

• ABI < 0.9 bei asymptomatischen

Patienten = 6,3faches RR für f r

kardiovaskulären kardiovaskul ren Tod

• Einfache Methodik, kann b. B. im

Rahmen der „Praxis Praxis-Risiko Risiko-

Evaluation!“ Evaluation! durchgeführt durchgef hrt werden Criqui et al., NEJM 1992;326:381


Kompetenzfeld Angina pectoris

Alternativen zur nicht-invasiven nicht invasiven Risikostratifizierung

bei Individuen mit „intermedi intermediärem rem Risiko“ Risiko

• Intima-Media

Intima Media-Dicke Dicke (IMD)

• Zusätzliche Zus tzliche prognostische

Information zu traditionellen

RF bei älteren lteren Patienten (>50

Jahre)

• IMD >1mm bei

asymptomatischen Patienten

= 5,0faches RR für f r

kardiovaskuläre kardiovaskul re Ereignisse

Grundy et al., Circulation 1999;100:988

0` Leary et al NEJM 1999:14: 340


• Risikostratifizierung

Kompetenzfeld Angina pectoris

Kosteneffizientes Screening

• PROCAM / FRAMINGHAM / ESC-Scoresystem

ESC Scoresystem

• Zusätzliche Zus tzliche nicht-invasive nicht invasive Verfahren (IMD, ABI, PP, CT: Kalk,

MRT: Plaque, CRP, Fibrinogen) bei intermediärem intermedi rem Risiko

• Erneute Risikostratifizierung

• Bei 10-Jahresrisiko 10 Jahresrisiko >5% alle 3 Jahre

• Bei 10-Jahresrisiko 10 Jahresrisiko 20% (hohes Risiko / ACC / AHH / ESC)

• Bei intermediärem intermedi rem Risiko (5-20%) (5 20%) mit positivem Test


Kompetenzfeld Angina pectoris

Effektive Therapieansätze Therapieans tze müssen m ssen den gesamten

Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen

erfassen

• Risikofaktorenmanagement

• Thrombozytenhemmung

• Beta-Blocker

• Cholesterinsenker

• ACE-Hemmer

• Kalziumantagonisten

• Hormonersatztherapie

• Vitaminsubstitution

• Endothelfunktion

• Plaquestabilität

• Plaqueregression

• Thrombozytenfunktion

• Entzündungsaktivität


Kompetenzfeld Angina pectoris

Risikofaktorenmanagement: Nikotinkonsum

Bei fortgesetztem

Nikotinkosum ist das

Infarktrisiko 1.5 - 3 mal höher h her

als bei Patienten

die das Rauchen aufgegeben

haben!!

NEJM 1990;322:213


Kompetenzfeld Angina pectoris

Risikofaktorenmanagement: Bewegungsmangel und

Übergewicht bergewicht

Körperliche rperliche

Inaktivität Inaktivit t erhöht erh ht das KHK- KHK

Risiko um den Faktor 1.9 !

Bei einem BMI >25 kg / m 2

steigt das KHK-Risiko KHK Risiko auf den

4-fachen fachen Wert!


Kompetenzfeld Angina pectoris

Effektive Therapieansätze Therapieans tze müssen m ssen den gesamten

Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen

erfassen

• Risikofaktorenmanagement

• Thrombozytenhemmung

• Beta-Blocker

• Cholesterinsenker

• ACE-Hemmer

• Kalziumantagonisten

• Hormonersatztherapie

• Vitaminsubstitution

• Endothelfunktion

• Plaquestabilität

• Plaqueregression

• Thrombozytenfunktion

• Entzündungsaktivität


Kompetenzfeld Angina pectoris

Effektive Therapieansätze Therapieans tze müssen m ssen den gesamten

Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen

erfassen

• Risikofaktorenmanagement

• Thrombozytenhemmung

• Beta-Blocker

• Cholesterinsenker

• ACE-Hemmer

• Kalziumantagonisten

• Hormonersatztherapie

• Vitaminsubstitution

• Endothelfunktion

• Plaquestabilität

• Plaqueregression

• Thrombozytenfunktion

• Entzündungsaktivität


Kompetenzfeld Angina pectoris

Meta-Analyse Meta Analyse zur postinfarziellen Beta- Beta

Blockermedikation (Yusuf, JAMA 1988;260:2088)

Einschluß 25 randomisierter Studien; 23000 Pat.;

Ergebnisse nach 1-3 Jahren:

• Kardiale Letalität: Letalit t: Senkung um 22% (p


Kompetenzfeld Angina pectoris

Effektive Therapieansätze Therapieans tze müssen m ssen den gesamten

Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen

erfassen

• Risikofaktorenmanagement

• Thrombozytenhemmung

• Beta-Blocker

• Cholesterinsenker

• ACE-Hemmer

• Kalziumantagonisten

• Hormonersatztherapie

• Vitaminsubstitution

• Endothelfunktion

• Plaquestabilität

• Plaqueregression

• Thrombozytenfunktion

• Entzündungsaktivität


Kompetenzfeld Angina pectoris

ASCOT: Primärer Prim rer Endpunkt: MI und kardiov. Tod

4

3

2

1

Atorvastatin 10 mg Number of events 100

Placebo Number of events 154

0

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Years

HR = 0.64 (0.50-0.83)

36%

reduction

p=0.0005

Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58


Kompetenzfeld Angina pectoris

Effektive Therapieansätze Therapieans tze müssen m ssen den gesamten

Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen

erfassen

• Risikofaktorenmanagement

• Thrombozytenhemmung

• Beta-Blocker

• Cholesterinsenker

• ACE-Hemmer

• Kalziumantagonisten

• Hormonersatztherapie

• Vitaminsubstitution

• Endothelfunktion

• Plaquestabilität

• Plaqueregression

• Thrombozytenfunktion

• Entzündungsaktivität


Kompetenzfeld Angina pectoris

Plaquedeaktivierung unter ACE-Hemmer ACE Hemmer Therapie

Standardtherapie

(z.B. ASS, CSE-Hemmer)

Aktivierte Plaque

ACE-Aktivität

in der Plaque

ACE-Aktivität

in der Plaque

Standardtherapie + ACE-Hemmer

Vasoprotektion

Deaktivierte Plaque

ACE-Aktivität

in der Plaque


Risikoreduktion

bei Patienten

mit Atherosklerose

Risikoreduktion

Kardiovaskulärer

Kardiovaskul rer

Ereignisse

87% - 122%

????

Kompetenzfeld Angina pectoris

ASS (Clopidogrel)

20 - 30%

Betablocker

20 - 35%

ACE-Hemmer

22 - 25%

Statine

25 - 42%


Kardiogener

Schock

Kompetenzfeld Angina pectoris

Folgen der ischämischen Schädigung

Plötzliche

Arrhythmien

• Myokardruptur

• Ventrikelseptumdefekt

• Akute Mitralinsuffizienz

• Linksventrikuläres Remodelling


nicht-ischämisch

ischämisch

nekrotisch

Kompetenzfeld Angina pectoris

40 Minuten

3 Stunden

96 Stunden

Transmurale Ischämie Isch mie

Erhaltenes, ischäm. Myokard

%

100

80

60

40

20

0

40 min

3 Std. 6 Std.

Dauer des Koronarverschlusses

Quelle: Jennings u. Reimer 1983


Wong C K et al., Eur Heart J 2002

Reperfusion Kompetenzfeld so früh fr Angina h wie pectoris möglich m glich

Studienpopulationen

Registerpopulationen

Frühe intrahospitale Sterbefälle

diale Sterbefälle außerhalb der Klinik

Verkürzung Verk rzung des

therapiefreien

Intervalls


Kompetenzfeld Angina pectoris

Risikostratifizierung


Kompetenzfeld Angina pectoris

Lokale Umsetzung

der Leitlinien zur

STEMI- STEMI

Behandlung

Köln

Essen

Homburg

Bremen

Frankfurt

Hannover

Stuttgart

Hamburg

München

Berlin

Dresden


+

_

STEMI-Akutversorgung STEMI

Kompetenzfeld Akutversorgung Angina Köln K

pectoris ln (KIM)

Notfall-Amb.

EKG-Kontrolle

Patient mit AP-Symptomatik

Notarzt

12-Kanal EKG

ST-Hebungen in mindestens 2 Extremitätenableitungen

und/oder Brustwandableitungen

und/oder LSB mit AP

_

Nicht-

Interventionelle Klinik

Interventionelles

Zentrum

+


Rez. Ischämie Isch mie

Aneurysma

Kompetenzfeld Angina pectoris

Komplikationen

Arrhythmien

Akuter MI

Pericarditis

RV Infarkt

Myokardruptur Herzinsuffizienz

Schock

Thrombus


Kompetenzfeld Kardiogener Angina Schock

pectoris

Ursachen des kardiogenen Schocks bei 1422 Patienten

des Schock-Registers

Schock Registers

Hochmann et al. JACC 2000;36:1063-70

2000;36:1063 70-984 984


Kompetenzfeld Angina pectoris

Kardio-Diabetes

Kardio Diabetes-Zentrum Zentrum

www. antonius-koeln.de

antonius koeln.de

frank.baer@uni-koeln.de

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