Back up - MDK Bayern

AOK Bayern, Ralf M. K. Brum, Stand: 10.10.2010 

1. Bayerisches Forum für Patientensicherheit 

Patientensicherheit in Bayern - Aktueller Stand 

und Zukunftsperspektiven aus Sicht der AOK 

Bayern am Beispiel des Projektes 

Sturzprävention Sturzpr Hier steht vention das Thema im Setting vollstationäre 

vollstation re 

Pflegeeinrichtung 

des Vortrages 

Ralf Brum, Bereichsleiter GS Verbraucherschutz 

München, 12. Oktober 2010 

AOK AOK Bayern - Die - Die Gesundheitskasse 

1. Bayerisches Forum für Patientensicherheit_101012 

1. Grundzüge Grundz ge Behandlungsfehlermanagement 



Erstanfragen vom 01.08.2000 bis 31.07.2010 

Abgeschlossen 

In Bearbeitung 

Erstanfragen 

18.727 

2.653 

21.380 

- 1.542 Fälle in den Direktionen 

- 1.111 Fälle in den DLZ 

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 

2 

4 

Agenda 



1. Grundzüge Grundz ge Behandlungsfehlermanagement 

2. Projekt Sturzprävention Sturzpr vention (stationär) (station r) 

3. Perspektiven (ambulante Sturzprävention) 

Sturzpr vention) 

4. Präventives Pr ventives Behandlungsfehlermanagement 



§ 66 SGB V - Unterstützung Unterst tzung der Versicherten bei 

Behandlungsfehlern 

>> Die Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung 

von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme 

von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden 

sind und nicht nach § 116 SGB X auf die Krankenkassen übergehen, 

unterstützen.

Weitere Handlungsfelder: 

Dekubitus 

Geburtshilfeschäden 

Intern vermutete Behandlungsfehler 

Stürze St rze in Alten- Alten und Pflegeheimen 

Medikamente, Interaktionen, Kontraindikationen 


2. Projekt Sturzprävention Sturzpr vention (stationär) (station r) 



Epidemiologie (Bayern) 




� Ca. 180.000 Stürze im Heimbereich 

d. h. 1,3 – 3 Stürze pro Bewohnerplatz/Jahr; 

mind. jeder zweite Bewohner betroffen 

� davon 10% behandlungsbedürftige 

Verletzungen 

� > 5.000 Hüftfrakturen/Jahr 

� zusätzlich 5.000 andere Frakturen 

6 

8 

10 



Medicus IV - Stürze in Alten- und Pflegeheimen 

Ausgangssituation 

Psychopharmaka (Benzodiazepine, Tranquilizer) werden in Alten- und 

Pflegeheimen häufig zur Ruhigstellung der Bewohner eingesetzt; jedoch auch in 

der häuslichen Krankenpflege. 

Nebenwirkungen (in der Regel) Schwindel, Benommenheit etc. . 

Die „Halbwertzeit“ dieser Medikamente ist relativ lang, so dass ein Abbau der 

eingenommenen Substanzen bis zur erneuten Einnahme noch nicht 

abgeschlossen ist. 

Folge: Patienten leiden erheblich unter den Nebenwirkungen. Es kommt zu 

Stürzen mit oft nicht unerheblichen Verletzungen (z. B. Oberschenkelhalsfraktur). 

Der Vorwurf eines Behandlungs- bzw. Pflegefehlers ist zu prüfen. 

Problem: Beweislast!!! ....... Deshalb ......... 

Risikomanagement 

Projekt „Sturzpr Sturzprävention vention im Setting 

vollstationäre vollstation re Pflegeeinrichtungen“ 

Pflegeeinrichtungen 


Ausganssituation AOK Bayern 

Fokus: Pflegeeinrichtungen 




� AOK Bayern 4,2 Mio. Versicherte 

� ca. 1 Mio. der Versicherten sind > 64 Jahre 

� ca. 1.400 Pflegeeinrichtungen in Bayern 

� ca.110.000 Pflegebetten 

� AOK-Belegung: ca. 47.000 Betten 

� ca. 2.500 Hüftfrakturen (AOK) jährlich 

7 

9 

11 

2

Konsequenz: 


Entwicklung eines Projektes 

„Sturzprävention im Setting 

vollstationäre Pflegeeinrichtungen“ 

in Zusammenarbeit mit dem 

Geriatrischen Zentrum Ulm/Alb-Donau. 

Operative Projektziele: 

Bei ca. 1400 stationären Pflegeeinrichtungen 

� Beteiligung von ca. 1000 Pflegeeinrichtungen 

� Gewinnung von mind. 250 Einrichtungen pro Jahr 

� Ansprache von ca. 85.000 BewohnerInnen 


Kraft- und Balancetraining 



12 


14 


� Aufbau von Trainingsgruppen durch qualifizierte Kursleiter 

� 2 x wöchentlich à 60 Minuten 

� Einsatz spezifischer Geräte 

(z.B. Fußgewichtsmanschetten) 

� Qualifizierung eines Co-Trainers 

(Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung) 

� Übernahme des Trainings nach 

6 Monaten durch Co-Trainer 

16 

Projektziele: 

� Sturzvermeidung, Verbesserung der 

Versorgung und Reduzierung 

der Behandlungskosten 

� Verringerung der Pflegebedürftigkeit 

� Qualitätsverbesserung in 

Pflegeeinrichtungen 

� Umsetzung des Expertenstandards 

„Sturzprophylaxe in der Pflege“ 



Bausteine des Projekts: 

Kraft- und Balance-Training 

der Heimbewohner 

Qualifizierung von 

Kursleitern als Trainer 

und Multiplikatoren 


13 


Sturz-Dokumentation 

und Auswertung 

Schulungen von 

Pflegeheimmentoren 

(Projektsteuerung) 

Ableitung und Umsetzung präventiver Maßnahmen 

"Lern-Tool„ für die Einführung von Hüftprotektoren 

Sturzdokumentation und Intervention: 

Sturzdokumentation ab Beginn des Projektes für 3 Jahre 

über alle in der Pflegeeinrichtung auftretenden Stürze! 

Vergleich 

1. Quartal 


Beginn der Interventionen (Kraft- und 

Balancetraining) 

Vergleich 

Sturzdokumentation*) 

15 


3. Quartal Feedback/Profil ... 

Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. ... 

17 

3

Was leistet die Sturzdokumentation? 

� Bei welchen Aktivitäten gestürzt 



Erkenntnisse über die Umstände des Sturzgeschehens: 

� Ergriffene Maßnahmen 

(Arztkontakt, Krankenhauseinweisung, ..) 

� Schuhe (Hausschuhe, Straßenschuhe, nur Socken...) 

� Sturzorte (Zimmer, Naßzelle, Gemeinschaftsräume, ...) 

� Wochentag und Uhrzeit 

� Sturzfolgen (Fraktur, Prellung, Schürfwunde, ...) 

Anzahl 

10000 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

Erste Ergebnisse (2) 

Projektjahr 2007 - Sturzfolgen 

9.491 

8.746 

330 


18 


Sturz Mögliche Fraktur Prellung Schürfwunde Schmerzen 


Mehrfachnennungen möglich! 

277 

715 

681 

1. Quartal 2007 3. Quartal 2007 

1.545 1.620 1.542 1.331 

20 


Finanzierungsleistungen der AOK Bayern 

– je Einrichtung – 

� Finanzierung von 10 Paar Fußgewichtsmanschetten 

(für das Krafttraining) 

� Kursleiterhonorar für ein halbes Jahr 

� Einmalbetrag für Lern-Tool "Hüftprotektoren„ 

(max. 500 €) 

� Schulungen der Pflegementoren, Kursleiter 

und der Co-Trainer 

� kostenloser Verleih eines Schulungskoffers 

� insges. ca. 3.000 € Anschubfinanzierung! 

22 

Anzahl 

10000 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

9.491 

8.746 


1.518 

1.383 

717 


Erste Ergebnisse (1) 

Projektjahr 2007 - Sturzgeschehen 


1. Quartal 2007 3. Quartal 2007 

707 

Sturz Arztkontakt Krankenhauskontakt 

19 


Mögliche Veränderungsmaßnahmen (Bsp.): 

Was haben wir erreicht? 

Projektjahre 2007 bis 2010 


� Bewegungsmelder 

� Sensormatte 

� Haltegriffe 

� Hüftprotektoren 

� ABS-Socken 

� Turnschuhe 

� Durchgangszeiten 

� Dienstpläne ..... 

21 


� Beteiligung von insgesamt 955 Pflegeeinrichtungen 

� Schulung von 1.065 MentorInnen 

an 36 Veranstaltungen 

� Qualifizierung von 926 KursleiterInnen 


� Schulung von 1.366 Co-TrainerInnen 


23 

4

Aspekte der Qualitätssicherung 



� Kombination von Verhaltens- und Verhältnisprävention 

� Förderung von Präventionspotenzialen und 

Gesundheitsressourcen älterer Menschen 

� Partizipation 

� Nachhaltigkeit 

� Wissenschaftliche Begleitung 


Medien Sturzprävention 

stationär ambulant 

Weitere Perspektiven: 


24 


26 


40% der Pflegeheimeinweisungen durch Stürze! St 

rze! *) 

� Erprobung eines ambulanten Trainingsprogramms 

� mögliche Partner: Pflegedienste/Physiotherapeuten, 

die bereits gebrechliche/sturzgefährdete Menschen 

betreuen 

� Ziel: Sicherstellung eines möglichst 

flächendeckenden Angebotes 

*) Institut für Sportwissenschaft und Sport, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 

28 

Aufgaben /Schritte 

Auswahl der Pflegeeinrichtungen 

Mentorenschulung 

Information Heimmitarbeiter und 

Angehörige 

Beginn Sturzdokumentation 

Schulung Kursleiter 

Auswahl Trainingsteilnehmer 

Update Co-Trainer durch AOK- 

Sportfachkräfte 

Beginn Kraft- und Balancetraining 


Zeitplan 

Feedback an die Pflegeeinrichtungen 


Termin 

bis Ende September 

Oktober/November 

Dezember 

Januar 

I. Quartal 

I. Quartal 

III. Quartal 

01. April 

Januar des Folgejahres 


25 


3. Perspektiven (ambulante Sturzprävention) 

Sturzpr vention) 


27 


Training für alle, die wollen und können 

29 

5



4. Präventives Pr ventives Behandlungsfehlermanagement 

Debatte über Behandlungsfehler: 

AOK für zentrales Register 

� Wie viele Menschen jedes Jahr Opfer von ärztlichen 

Behandlungsfehlern werden, weiß niemand genau. 


30 


� Nach Schätzungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit 

jedoch kommen allein in deutschen Krankenhäusern jährlich 

rund 175.000 Patienten zu Schaden, etwa 17.000 verlieren dabei 

ihr Leben. 

� Einig sind sich Experten darum, dass die Zahl der 

Behandlungsfehler drastisch reduziert werden muss. Auf 

welchen Wegen dies geschehen sollte, darüber herrscht nach 

wie vor Dissens. 

Registerdatei 


32 


� Koordinierte Analysen oder Daten-Pooling ermöglichen u. a.: 

� Erhöhte Repräsentativität der Aussagen 

� Analyse von „rare events“ *) 

� Mustererkennung 

� Externe Validierung eigener Daten 

� Frühwarnung (z. B. bei neuen Verfahren / Technologien) 

� Übergreifenden Dialog Patientensicherheit 

*) seltene Ereignisse 

34 



Entwicklung einer Fehlervermeidungskultur 

in Deutschland 

� Die AOK unterstützt engagiert das Ziel, Ansätze zur Fehlervermeidung 

zu entwickeln und kooperiert daher im Rahmen des 

Aktionsbündnisses Patientensicherheit mit wichtigen Partnern 

(Fachgesellschaften, Patientenvertretern, der ärztlichen Selbstverwaltung, 

der Versicherungswirtschaft und Medizinjuristen). 

� Die AOK setzt darauf, dass Fehlerprävention dann gelingt, wenn 

der Blick vom Einzelnen auf das Umfeld gelenkt wird, in dem der 

Fehler entstanden ist. 

� Weil Fehler zumeist ein komplexes Ursachengefüge haben, ist die 

wichtigste Frage zu ihrer zukünftigen Vermeidung, wie der Fehler 

entstanden ist, … und nicht, wem er unterlaufen ist. 

Neue Fehlerkultur notwendig 


31 


� Die AOK spricht sich für die systematische Erfassung und 

Auswertung von Behandlungsfehlern in einer Registerdatei aus. 

� Fakt ist: "Nur wenn Behandlungsfehler zusammengetragen und 

analysiert werden, kann man die systematischen Ursachen 

aufdecken, denn Fehler stehen meist nicht alleine sondern im 

Zusammenhang mit den äußeren Umständen“. 

� Wir brauchen eine neue Fehlerkultur in Deutschland. Damit Ärzte 

aus Fehlern lernen könnten, müssten Fehler und vor allem auch 

die deutlich häufigeren Beinahefehler offen angesprochen werden 

können und zu einer Suche nach Wegen führen, diese zukünftig 

zu vermeiden. 

� Nicht der Schuldige soll gesucht werden, sondern das 

systematische Problem, das zum Fehler geführt hat. Wenn nur ein 

Schuldiger gesucht wird, wird man keine Bereitschaft erzeugen 

können, über Fehler zu sprechen“. 


33 


Ansätze bei Behandlungsfehlermanagement 

Behandlungsfehler 

Behandlungsfehlermanagement 

Gutachtenauftrag 

Gutachten 

Bundesweite Datenbank 

� Unterstützung der Patienten 

bei Schadenersatzansprüchen 

� Erkennen von indikationsunabhängigen 

lokalen 

Fehler-Häufungen 

Unterschiede der 

Fehlerhäufigkeit zwischen 

Bundesländern. 

Suche nach systematischen 

indikationsbezogenen 

Problemen, die zu Fehlern 

führen. 

35 

6

Zielsetzung 



Eine bundesweite Registerdatei ermöglicht 

� das Erkennen von regionalen Unterschieden 

� das Erkennen von indikationsbezogen systematischen 

Fehlern 

Mögliche Strategien 

� Ansätze zur Fehlervermeidung im Krankenhaus oder in der Praxis 

in Zusammenarbeit mit dem APS (hohe Akzeptanz bei den 

Leistungserbringern). Beispiel: Aktionen saubere Hände, 

Seitenverwechslung, vergessene Fremdkörper 

� Information der Versicherten 

� Öffentlichkeitsarbeit leistet ein Beitrag zur Patientensicherheit 

� Ggf. weitere AOK-spezifische Angebote, zum Beispiel 

telefonischer Dolmetscherdienst o. ä. 

Vielen Dank! 


Datenverarbeitung Sturzdokumentationen 

Eingelesene Sturzdokumentationen – Summen 

Projektteilnahme 2007 – 2009: 106418 Bögen 



Projektbeginn jeweils nach Januar: 1166 Bögen 

(Werte fließen nicht in die Bayerndaten ein!) 

KJ 2007 bis KJ 2009: 200846 Bögen 


www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de 

36 


38 


40 

Broschüre "Aus Fehlern lernen“ 

� Gemeinsam mit dem APS hat die AOK 2008 die 

Broschüre "Aus Fehlern lernen" herausgegeben. 

� Broschüre wurde von der Stiftung Gesundheit mit 

dem Publizistik-Preis ausgezeichnet. 



� 17 Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen 

Berufen schildern Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen 

sind. 

� "Damit trägt die Publikation dazu bei, eine neue, 

fruchtbare Fehlerkultur zu entwickeln: Indem Fehler erst 

einmal von Schuld entkoppelt werden, wird ein 

konstruktiver Umgang mit ihnen ermöglicht“ 

(Jurybegründung). 



Back up 

37 


39 


Was leistet die Sturzdokumentation 

� Aktivitäten 

Bei welchen Aktivitäten des Heimbewohners ereignete sich der Sturz? 

� Maßnahmen 

Welche Maßnahmen wurden nach dem Sturz ergriffen? 

� Schuhe 

Welche Schuhe trug der Gestürzte beim Sturz? 

� Sturzorte 

Wo ereigneten sich die Stürze? 

� Wochentage 

An welchen Tagen ereigneten sich die Stürze? 

� Uhrzeiten 

Zu welchen Uhrzeiten ereigneten sich die Stürze? 

� Sturzfolgen 

Welche Folgen hatte der Sturz? 

41 

7



42 

8

Back up - MDK Bayern

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