Qualitätsbericht -Krankenhaus Elbroich 2019

2019
Referenzbericht
Krankenhaus Elbroich
Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten
des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3
SGB V über das Jahr 2019
Übermittelt am: 12.11.2020
Automatisch erstellt am: 03.03.2021
Layoutversion vom: 03.03.2021

Krankenhaus Elbroich
Vorwort
Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,
regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der
Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.
Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.
Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen.
Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.
Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und
Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen.
So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer
maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der
Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als
Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.
Internet-Klinikportalen) genutzt werden.
Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und
Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht
z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren
Behandlungswunsch.
Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des
maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt
und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-
Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern
auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der
chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von
Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den
Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.
ergänzen.
Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift:
Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,
die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht
des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit
vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder
nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –
wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.
Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben
gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein
bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das
Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber
nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen.
Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch
einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser
klären (www.g-ba.de).
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

Krankenhaus Elbroich
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung
4
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
5
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-9 Anzahl der Betten
A-10 Gesamtfallzahlen
A-11 Personal des Krankenhauses
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-13 Besondere apparative Ausstattung
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß § 136c
Absatz 4 SGB V
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Klinik für Geriatrie
B-2 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
5
6
6
7
7
10
11
13
13
14
14
21
33
33
35
35
41
C
Qualitätssicherung
48
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB
V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr
2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1
Satz 1 Nr 1 SGB V
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr
- Diagnosen zu B-1.6
- Prozeduren zu B-1.7
48
48
48
49
49
49
50
51
52
61
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

Krankenhaus Elbroich
- Diagnosen zu B-2.6
- Prozeduren zu B-2.7
65
66
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Krankenhaus Elbroich
- Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Position:
Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragter
Titel, Vorname, Name: Herr Michael Radde
Telefon: 0211/958-2261
Fax: 0211/958-2704
E-Mail:
radde@vkkd-kliniken.de
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Position:
Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name: Herr Christian Kemper
Telefon: 0211/958-2400
Fax: 0211/958-2460
E-Mail:
christian.kemper@vkkkd-kliniken.de
Weiterführende Links
Link zur Internetseite des
Krankenhauses:
Link zu weiterführenden Informationen:
Link
http://www.krankenhaus-elbroich.de
http://www.vkkd-kliniken.de
Beschreibung
https://www.krankenhauselbroich.de/behandlungsangebote/kliniken/tageskl
inik/
Tagesklinik - teilstationäre psychiatrische und
psychotherapeutische Behandlung
http://www.3m-drg.de 3M Qualitätsbericht
Patch 2019.4.1, 22.10.2019
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Krankenhaus Elbroich
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname:
Hausanschrift: Amalienstr. 9
40472 Düsseldorf
Institutionskennzeichen: 260511805
Weitere
260511805
Institutionskennzeichen:
Standortnummer: 03
URL:
Telefon: 0211/75600
Ärztliche Leitung
Position:
Titel, Vorname, Name:
Krankenhaus Mörsenbroich-Rath GmbH / Krankenhaus Elbroich
http://www.vkkd-kliniken.de
Ärztlicher Direktor
Telefon: 0211/9043-593
Fax: 0211/9043-108
E-Mail:
Pflegedienstleitung
Position:
Titel, Vorname, Name:
Herr Prof. Dr. med. Karl-Heinz Schutheis
karl-heinz.schultheis@vkkd-kliniken.de
Pflegedienstleiter
Herr B.A. Holger Goetze-Koch
Telefon: 0211/7560-150
Fax: 0211/7560-161
E-Mail:
Verwaltungsleitung
Position:
Titel, Vorname, Name:
goetze-koch@vkkd-kliniken.de
Geschäftsführer KMR
Herr Christian Kemper
Telefon: 0211/958-2400
Fax: 0211/958-2460
E-Mail:
christian.kemper@vkkd-kliniken.de
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Krankenhaus Elbroich
Standort dieses Berichts
Krankenhausname:
Krankenhaus Elbroich
Hausanschrift: Am Falder 6
40589 Düsseldorf
Institutionskennzeichen: 260511805
Standortnummer: 03
URL:
Ärztliche Leitung
http://www.vkkd-kliniken.de
Position:
Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Herr Prof. Dr. med. Karl-Heinz Schultheis
Telefon: 0211/9043-593
Fax: 0211/9043-108
E-Mail:
karl-heinz.schultheis@vkkd-kliniken.de
Pflegedienstleitung
Position:
Pflegedienstleiter
Titel, Vorname, Name: Herr B. A. Holger Goetze-Koch
Telefon: 0211/7560-150
Fax: 0211/7560-151
E-Mail:
goetze-koch@vkkd-kliniken.de
Verwaltungsleitung
Position:
Geschäftsführer KMR
Titel, Vorname, Name: Herr Christian Kemper
Telefon: 0211/958-2400
Fax: 0211/958-2460
E-Mail:
christian.kemper@vkkd-kliniken.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Art:
Krankenhaus Mörsenbroich-Rath GmbH
freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum:
Lehrkrankenhaus:
Name Universität:
Nein
Ja
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
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Krankenhaus Elbroich
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Psychiatrisches Krankenhaus:
Regionale Versorgungsverpflichtung:
Nein
Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Familiale Pflege.
Unterstützung der
pflegenden Angehörigen.
Informationen auf den
jeweiligen Stationen.
MP04
MP06
Atemgymnastik/-therapie
Basale Stimulation
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Eigenübungen Erhalt des
Therapie- und
Operationserfolges.
Hilfsmittelberatung, Beratung
Aufnahme Sportaktivitäten,
Feldenkreis, Yoga, Shiatsu.
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Bobath für Erwachsene.
MP13
Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerinnen und
Diabetiker
Konsiliarische stationäre
Interdisziplinäre
Diabetesbetreuung durch
das Westdeutsche
DiabetesZentrum (WDGZ)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Wenn Ihnen eine spezielle
Diät verordnet wurde, helfen
Ihnen unsere
Diätassistentinnen gerne bei
der Aufstellung Ihres
individuellen Speiseplans.
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Individuelle Steuerung der
Entlassungsplanung
möglichst zur optimalen
Wiedereingliederung in die
gewohnte Umgebung.
MP16
Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP21 Kinästhetik Die Lehre von der
Bewegungsempfindung.
Qualifizierte Therapeuten
trainieren den Patienten mit
individuell abgestimmten
Maßnahmen.
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Krankenhaus Elbroich
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Wir beraten Sie u.a. bei
Blasenschwäche und
Beckenbodentraining.
MP24 Manuelle Lymphdrainage Lymphdrainage und
Entstauungstherapie.
Anpassen eines Strumpfes
für Arme oder Beine bei
medizinische Indikation.
MP25 Massage Im Rahmen der
Physiotherapie bieten wir
klassische Massage, speziell
Bindegewebs- und
Colonmassage.
MP27
Musiktherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Heiße Rolle, Rotlicht, Fango,
Kryotherapie. und
Elektrotherapie.
MP32
MP34
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder
Gruppentherapie
Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
Krankengymnastik auf
neurophysiologischer Basis,
Krankengymnastik am Gerät
/ med. Trainingstherapie.
z. B. psychoonkologische
Beratung,
Gesprächstherapie,
Verhaltenstherapie,
Suchttherapie,
MP37 Schmerztherapie/-management Schmerzlinderung und
Entspannung. Bitte
informieren Sie sich auf
unserer Internetseite.
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von
Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen
Familiale Pflege.
Unterstützung der
pflegenden Angehörigen.
Informationen auf den
Stationen. Spezielle
Veranstaltungen für
Patienten und Angehörige
entnehmen Sie bitte der
Tagespresse oder unserer
Internetseite. Beratung zur
Sturzprophylaxe.
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Auch Schlucktherapie.
MP45
Stomatherapie/-beratung
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Krankenhaus Elbroich
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Die Wärmebehandlung
findet im Rahmen der
physikalischen Therapie
statt. Bitte informieren Sie
sich über die Physikalische
Therapiemöglichkeiten.
MP51 Wundmanagement Zertifizierte Wundmanager
werden bei Bedarf
hinzugezogen. Zwei
zertifizierte ärztliche und drei
zertifizierte pflegerische
Wundexperten (ICW) sind im
Hause vorhanden.
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Ein Angebot der stationären
und der teilstationären
Behandlung.
MP59
Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Im Rahmen der
Krankengymnastik
tiefensensorisches Training.
MP63 Sozialdienst Beratung zu Leistungen der
gesetzlichen und privaten
Pflegeversicherung,
Ambulante
Pflegedienste/Ambulante
Hospizdienste,
Mahlzeitendienst,
Hausnotrufgerät,
Behindertenfahrdienste,
Schwerbehindertenausweis,
Betreutes Wohnen,
Selbsthilfegruppen,
Vorsorgevollmachten.
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Die Termine für die Vorträge
und
Informationsveranstaltungen
entnehmen Sie bitte unserer
Internetseite oder der
Tagespresse.
MP66
MP68
Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte
Personen
Zusammenarbeit mit stationären
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Therapie des Facio-Oralen
Traktes (F.O.T.),
Schlucktherapie.
Pflege/Kurzzeitpflege/Tages
pflege
Vermittlung und Beratung
erfolgt durch den
Sozialdienst.
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Krankenhaus Elbroich
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM09
Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
Die Mitarbeiter der
Patientenaufnahme
informieren Sie gerne und
schließen die
entsprechenden
Vereinbarungen mit Ihnen
ab. Eine Voranmeldung ist
unbedingt notwendig.
NM42
Seelsorge/spirituelle
Begleitung
https://www.vkkdkliniken.de/vkkd/krankenhau
s-seelsorge/
- Siehe Freitext 2 -
Mit Herz und Seele für Sie
da, Ihr
- Siehe Freitext 2-
Seelsorge-Team im
Krankenhaus Elbroich:
Pfarrer Albert Forst als
katholischer Pfarrer und
Frau Heiligtag für die
Krankenkommunion
NM49
Informationsveranstaltungen
für Patientinnen und
Patienten
https://www.krankenhauselbroich.de/aktuelles/
Bitte entnehmen Sie die
Termine der
Veranstaltungen der
Tagespresse oder unserer
Internetseite.
NM60
Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
Der Sozialdienst gibt Ihnen
gerne Hinweise auf
entsprechende
Selbsthilfegruppen.
NM66
Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsbedarfen
NM68 Abschiedsraum Das Pflegepersonal ist gerne
bereit, Ihnen die Möglichkeit
zu geben den
Abschiedsraum
aufzusuchen.
Patientenzimmer
Nr. Leistungsangebot Link Kommentar
NM02 Ein-Bett-Zimmer Vorhanden.
NM03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Teilweise vorhanden.
NM10 Zwei-Bett-Zimmer Vorhanden.
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Krankenhaus Elbroich
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1
Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Position:
Qualitäts- und Risikomanagement
Titel, Vorname, Name: Herr Michael Radde
Telefon: 0211/958-2261
Fax: 0211/958-2704
E-Mail:
radde@vkkd-kliniken.de
A-7.2
Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF14
BF15
Arbeit mit Piktogrammen
Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder
geistiger Behinderung
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF06
Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen Barrierefreier Zugang zu
allen Einrichtungen im
Krankenhaus Elbroich.
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen) Die Aufzüge sind auch vom
Rollstuhl aus bedienbar.
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher Sowohl im Eingangsbereich,
als auch auf den Stationen
stehen rollstuhlgerechte
Toiletten zur Verfügung.
BF11 Besondere personelle Unterstützung Geriatrie-Zercur
BF33
BF34
Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen
Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und
Eingangsbereichs für Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
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Krankenhaus Elbroich
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder
massiver körperlicher Beeinträchtigung
BF17
BF20
BF21
BF22
Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen
und Patienten mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße
Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
Werden bei Bedarf zur
Verfügung gestellt.
Sind vorhanden und werden
bei Bedarf eingesetzt.
Patientenlifter und
übergroße Betten.
Sind vorhanden und werden
bei Bedarf eingesetzt.
Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Polnisch, türkisch, arabisch,
russisch, englisch,
rumänisch und philippinisch,
serbisch.
BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus Aufnahme- und
Wahlleistungsvertrag liegen
in Englisch und Russisch
vor.
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Raum der Stille (Kapelle)
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Patientinnen oder Patienten mit schweren Allergien
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF24 Diätische Angebote Gerne helfen Ihnen unsere
Diätassistentinnen bei der
Auswahl der Speisen.
Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von
Menschen mit Sehbehinderungen oder Blindheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF02
BF04
Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in
erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift
Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und
kontrastreicher Beschriftung
Die Aufzüge haben eine
Braille-Beschriftung. Zur
sicheren Benutzung gibt es
Lichtsignale.
Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

Krankenhaus Elbroich
Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit
BF41
Barrierefreie Zugriffsmöglichkeiten auf Notrufsysteme
Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen
mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF13
BF37
Übertragung von Informationen in leicht verständlicher,
klarer Sprache
Aufzug mit visueller Anzeige
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1
Forschung und akademische Lehre
Nr.
FL01
Forschung, akademische Lehre und weitere
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und
Universitäten
Kommentar
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Praktisches Jahr
FL04
FL09
A-8.2
Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und
Universitäten
Doktorandenbetreuung
Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01
HB03
HB06
Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und
Krankenpfleger
Krankengymnastin und Krankengymnast/Physiotherapeutin
und Physiotherapeut
Ergotherapeutin und Ergotherapeut
A-9 Anzahl der Betten
Betten: 115
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

Krankenhaus Elbroich
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 1119
Teilstationäre Fallzahl: 119
Ambulante Fallzahl: 457
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1
Ärztinnen und Ärzte
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 18,42
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
18,27
0,15
0
Personal in der stationären Versorgung 18,42
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
40,00
davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 12,45
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
12,3
0,15
0
Personal in der stationären Versorgung 12,45
Belegärztinnen und Belegärzte
Anzahl 0
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

Krankenhaus Elbroich
Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 2,68
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
2,68
0
0
Personal in der stationären Versorgung 2,68
davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 1,68
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
1,68
0
0
Personal in der stationären Versorgung 1,68
A-11.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger
Anzahl (gesamt) 20,32
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
20,28
0,04
0
Personal in der stationären Versorgung 20,32
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
38,50
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 1
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

Krankenhaus Elbroich
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
1
0
0
Personal in der stationären Versorgung 1
Altenpflegerinnen und Altenpfleger
Anzahl (gesamt) 34,88
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
34,85
0,03
0
Personal in der stationären Versorgung 34,88
Altenpflegerinnen und Altenpfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

Krankenhaus Elbroich
Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten
Anzahl (gesamt) 0,61
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0,61
0
Personal in der stationären Versorgung 0,61
Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer
Anzahl (gesamt) 6,76
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
6,73
0,03
0
Personal in der stationären Versorgung 6,76
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

Krankenhaus Elbroich
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer
Anzahl (gesamt) 6,42
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
6,37
0,05
0
Personal in der stationären Versorgung 6,42
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Anzahl (gesamt) 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

Krankenhaus Elbroich
A-11.3
Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen
Anzahl (gesamt) 2,17
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
2,17
0
0
Personal in der stationären Versorgung 2,17
A-11.4
Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistentin und Diätassistent
Anzahl (gesamt) 0,53
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0,53
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0,53
SP05 Ergotherapeutin und Ergotherapeut
Anzahl (gesamt) 7,88
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
7,88
0
0
Personal in der stationären Versorgung 7,88
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

Krankenhaus Elbroich
SP14 Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer
Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker
Anzahl (gesamt) 1,28
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
1,28
0
0
Personal in der stationären Versorgung 1,28
SP15 Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer Bademeister
Anzahl (gesamt) 1,15
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
1,15
0
0
Personal in der stationären Versorgung 1,15
SP16 Musiktherapeutin und Musiktherapeut
Anzahl (gesamt) 0,37
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0,37
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0,37
SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut
Anzahl (gesamt) 6,66
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
6,66
0
0
Personal in der stationären Versorgung 6,66
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

Krankenhaus Elbroich
SP25 Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter
Anzahl (gesamt) 2,05
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
2,05
0
0
Personal in der stationären Versorgung 2,05
SP26 Sozialpädagogin und Sozialpädagoge
Anzahl (gesamt) 1,63
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
1,63
0
0
Personal in der stationären Versorgung 1,63
SP56 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer
Radiologieassistent (MTRA)
Anzahl (gesamt) 0,7
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0,7
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0,7
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1
Qualitätsmanagement
A-12.1.1
Verantwortliche Person
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

Krankenhaus Elbroich
Position:
Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragter
Titel, Vorname, Name: Herr Michael Radde
Telefon: 0211/958-2261
Fax: 0211/958-2704
E-Mail:
radde@vkkd-kliniken.de
A-12.1.2
Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen
Funktionsbereiche:
Tagungsfrequenz:
Lenkungsgruppe: Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, Ärztliche
Direktion, Qualitätsmanagement
CIRS-Team: Verwaltung, Medizin, Pflege.
monatlich
A-12.2
Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1
Verantwortliche Person Risikomanagement
Position:
Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragter
Titel, Vorname, Name: Herr Michael Radde
Telefon: 0211/958-2261
Fax: 0211/958-2704
E-Mail:
radde@vkkd-kliniken.de
A-12.2.2
Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremium
eingerichtet:
Beteiligte Abteilungen
Funktionsbereiche:
Tagungsfrequenz:
Ja
Lenkungsgruppe: Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, Ärztliche
Direktion, Qualitätsmanagement
CIRS-Team: Verwaltung, Medizin, Pflege.
monatlich
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

Krankenhaus Elbroich
A-12.2.3
Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01
RM02
RM03
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-
Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Mitarbeiterbefragungen
VA - Qualitäts- und
Risikomanagement vom
11.07.2017
RM04 Klinisches Notfallmanagement VA - Klinisches
Notfallmanagement vom
30.01.2017
RM05 Schmerzmanagement S-Schmerzmanagement in
der Pflege bei akuten
Schmerzen vom 28.09.2017
RM06 Sturzprophylaxe VA- Sturzprophylaxe vom
15.12.2016
RM07
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
VA - Dekubitusprophylaxe
vom 19.02.2016
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA - Fixation vom
11.06.2013
RM09
RM10
RM12
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von
Geräten
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären
Fallbesprechungen/-konferenzen
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Umgang nach
Medizinproduktegesetz
(MPG) und
Medizinproduktebetreiberver
ordnung (MPBetreibVer)
vom 11.07.2017
Qualitätszirkel
Palliativbesprechungen
Mutiprofessionelle
Teamkonferenzen GER und
PSY
RM18 Entlassungsmanagement VA -
Entlassungsmanagement
vom 01.10.2017
A-12.2.3.1
Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem
eingerichtet:
Tagungsfrequenz:
Maßnahmen:
Ja
monatlich
Szenario-Analyse, Arzneimittelsicherheit durch Verblisterung und
Einführung einer Verordnungs-Software.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

Krankenhaus Elbroich
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /
Tagungsfrequenz
IF01
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
02.05.2018
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich
IF03
Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum
Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
halbjährlich
A-12.2.3.2
Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung von
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystemen:
Tagungsfrequenz:
Ja
monatlich
Nr.
EF06
A-12.3
Erläuterung
CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft
Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe,
Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1
Hygienepersonal
Hygienekommission
eingerichtet:
Tagungsfrequenz:
Ja
halbjährlich
Vorsitzender:
Position:
Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name: Herr Prof. Dr. med. Karl-Heinz Schultheis
Telefon: 0211/9043-593
Fax: 0211/9043-108
E-Mail:
karl-heinz.schultheis@vkkd-kliniken.de
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

Krankenhaus Elbroich
Hygienepersonal
Anzahl
(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 2 2 Krankenhaushygieniker
für den VKKD.
Hygienebeauftrage Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 2
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der Pflege 5
A-12.3.2
Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1
Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Hygienestandard ZVK
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert
Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion
Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle
mit adäquatem Hautantiseptikum
Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit
ja
ja
ja
ja
ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen
sterile Handschuhe
steriler Kittel
Kopfhaube
Mund Nasen Schutz
steriles Abdecktuch
ja
ja
ja
ja
ja
Venenverweilkatheter
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen
Venenverweilkathetern liegt vor
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert
ja
ja
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

Krankenhaus Elbroich
A-12.3.2.2
Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission
autorisiert
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst:
ja
ja
ja
Am Standort werden keine Operationen durchgeführt, wodurch ein standortspezifischer Standard zur
perioperativen Antibiotikaprophylaxe nicht nötig ist.
A-12.3.2.3
Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission
oder die Hygienekommission autorisiert
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken
(No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative
Wundinfektion
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

Krankenhaus Elbroich
A-12.3.2.4
Umsetzung der Händedesinfektion
Haendedesinfektion (ml/Patiententag)
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch
stationsbezogen
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 17
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen
Der Standort
besitzt keine
Intensivstation,
wodurch eine
Angabe des
Händedesinfektio
nsmittelverbrauch
s auf
Intensivstationen
nicht möglich ist.
A-12.3.2.5
Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung
oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt
z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter
Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder
Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der
aktuellen RKI-Empfehlungen
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum
Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
ja
ja
ja
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

Krankenhaus Elbroich
A-12.3.2.6
Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen
HM02
Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-
Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance von
nosokomialen Infektionen
CDAD-KISS
MRSA-KISS
HAND-KISS
STATIONS-KISS
VARIA-KISS
MRSA-KISS
STATIONS-KISS
CDAD-KISS
HM03
Teilnahme an anderen regionalen, nationalen
oder internationalen Netzwerken zur Prävention
von nosokomialen Infektionen
MRE-Netzwerk
Düsseldorf
HM04
Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere
Hände“ (ASH)
Zertifikat Bronze
HM05
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und
Sterilisation von Medizinprodukten
Im Rahmen der
jährlichen Audits
und Validierung
der Geräte.
HM09
Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
zu hygienebezogenen Themen
monatlich für neue
Mitarbeiter,
mehrmals jährlich
und bei Bedarf
A-12.4
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und
Beschwerdemanagement eingeführt
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit
mündlichen Beschwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit
schriftlichen Beschwerden
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind
schriftlich definiert
ja
ja
ja
ja
ja
Kommentar / Erläuterungen
VA-Beschwerdemanagement
VA-Beschwerdemanagement
VA-Beschwerdemanagement
VA-Beschwerdemanagement
VA-Beschwerdemanagement
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja Briefkästen auf der Station
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen
durchgeführt
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen
durchgeführt
ja
nein
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

Krankenhaus Elbroich
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Position:
Qualitäts- und Risikomanagementbeauftragter
Titel, Vorname, Name: Herr Michael Radde
Telefon: 0211/958-2261
Fax: 0211/958-2704
E-Mail:
radde@vkkd-kliniken.de
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Position:
Patientenfürsprecherin
Titel, Vorname, Name: Frau Hildegard Heiligtag
Telefon: 0211/7560-100
Fax: 0211/7560-0
E-Mail:
info@vkkd-kliniken.de
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Zusatzinformationen für Patientenbefragungen
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

Krankenhaus Elbroich
A-12.5
Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses
mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der
Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser
Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären
und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1
Verantwortliches Gremium AMTS
Das zentrale Gremium oder eine zentrale Arbeitsgruppe, das oder die sich regelmäßig zum Thema
Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht, ist die Arzneimittelkommission.
A-12.5.2
Verantwortliche Person AMTS
Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur
Arzneimitteltherapiesicherheit ist eine eigenständige Position.
Position:
Apothekenleitung
Titel, Vorname, Name: Herr Dr. rer. nat. Gery Schmitz
Telefon: 0211/4400-7201
Fax: 0211/4400-7219
E-Mail:
gery.schmitz@vkkd-kliniken.de
A-12.5.3
Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker: 12
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 10
Erläuterungen:
A-12.5.4
Insgesamt in der zentralen Apotheke für die Häuser der KMR, Marien Hospital und
Mauritius Therapieklinik tätig.
Instrumente Maßnahmen AMTS
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus
auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung
dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das
Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente
und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und
Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete
Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte
Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das
Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche
Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

Krankenhaus Elbroich
Allgemeines
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen
Allgemeines
AS02 Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für
Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für
Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
Aufnahme ins Krankenhaus
AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese
Verfahrensanweisung:Standardisierte Bögen zur
Arzneimittelanamnese -siehe Freitext 2 -
01.11.2018
Aufnahme ins Krankenhaus
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen
von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B.
Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe
–Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS06 SOP zur guten Verordnungspraxis
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff
(oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B.
Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln
Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
-siehe Freitext 2 -
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

Krankenhaus Elbroich
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit
Arzneimitteln
Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®,
Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch
die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
-siehe Freitext 2 -
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS11 Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln
Medikationsprozess im Krankenhaus
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern
Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
-siehe Freitext 2 -
Entlassung
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung
Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und
Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen)
Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
-siehe Freitext 2 -
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

Krankenhaus Elbroich
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h
verfügbar
Kommentar
AA10
Elektroenzephalographi
egerät (EEG)
(X)
Hirnstrommessung nein Hirnstrommessung
AA43
Elektrophysiologischer
Messplatz mit EMG,
NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung
feinster elektrischer
Potenziale im
Nervensystem, die
durch eine Anregung
eines der fünf Sinne
hervorgerufen wurden
keine_Angab
e_erforderlic
h
Transcranielle
Dopplersonographie ist
ein Ultraschallmeßgerät
der Hirngefäße.
Notfalldiagnostik z. B.
bei Schlaganfall,
unklarer
Bewußtlosigkeit,
Synkope.
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA
gemäß § 136c Absatz 4 SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im
Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von
Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass
Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch
Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der
drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System
von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der
Gesetzgeber Abschläge vor.
A-14.1
Teilnahme an einer Notfallstufe
Die Notfallstufe ist noch nicht vereinbart.
A-14.2
Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung
Die Notfallstufe ist noch nicht vereinbart.
A-14.3
Teilnahme am Modul Spezialversorgung
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-14.4
Kooperation mit Kassenaerztlicher Vereinigung
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

Krankenhaus Elbroich
Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der Kassenärztlichen Vereinigung in oder
an dem Krankenhaus eingerichtet wurde: NEIN
Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß § 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB
V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen
Vereinigung eingebunden: NEIN
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

Krankenhaus Elbroich
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen
B-1 Klinik für Geriatrie
B-1.1
Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für
Geriatrie"
Fachabteilungsschlüssel: 0200
Art:
Klinik für Geriatrie
Ärztliche Leitung
Chefärztin oder Chefarzt:
Position:
Chefarzt
Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Frank Richert
Telefon: 0211/7560-201
Fax: 0211/7560-209
E-Mail:
info@vkkd-kliniken.de
Anschrift: Am Falder 6
40589 Düsseldorf
URL:
http://www.vkkd-kliniken.de
B-1.2
Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Keine Zielvereinbarungen geschlossen
B-1.3
Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte in sonstigen medizinischen Bereichen
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VX00
Sprachtherapie
VX00 Wundmanagement Zwei zertifizierte
Wundexperten im ärztlichenund
drei im pflegerischen
Dienst.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

Krankenhaus Elbroich
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin
VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Akut-geriatrischen
Erkrankungen
VI27 Spezialsprechstunde Zertifizierte Beratungsstelle
der Deutschen Gesellschaft
für Kontinenz e.V.
VI35
Endoskopie
VI38 Palliativmedizin geriatrische Palliativmedizin
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 670
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-1.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.7
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)
Keine ambulante Operation nach OPS erbracht
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Ärztin oder Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu
Stationäre BG-Zulassung vorhanden:
Keine Angabe / Trifft nicht zu
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

Krankenhaus Elbroich
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1
Ärztinnen und Ärzte
Hauptabteilung:
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 7,24
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
7,09
0,15
0
Personal in der stationären Versorgung 7,24
Fälle je Vollkraft 92,54140
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
40,00
davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 4,87
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
4,72
0,15
0
Personal in der stationären Versorgung 4,87
Fälle je Vollkraft 137,57700
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr.
AQ23
AQ51
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen)
Innere Medizin
Psychiatrie und Psychotherapie
Kommentar
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

Krankenhaus Elbroich
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar
ZF09 Geriatrie Verkehrsmedizin
B-1.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger
Anzahl (gesamt) 7,3
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
7,27
0,03
0
Personal in der stationären Versorgung 7,3
Fälle je Anzahl 91,78080
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
38,50
Altenpflegerinnen und Altenpfleger
Anzahl (gesamt) 16,93
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
16,9
0,03
0
Personal in der stationären Versorgung 16,93
Fälle je Anzahl 39,57470
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

Krankenhaus Elbroich
Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten
Anzahl (gesamt) 0,48
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0,48
0
Personal in der stationären Versorgung 0,48
Fälle je Anzahl 1395,83000
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer
Anzahl (gesamt) 2,94
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
2,91
0,03
0
Personal in der stationären Versorgung 2,94
Fälle je Anzahl 227,89100
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer
Anzahl (gesamt) 0,48
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0,44
0,04
0
Personal in der stationären Versorgung 0,48
Fälle je Anzahl 1395,83000
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

Krankenhaus Elbroich
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr.
PQ14
PQ20
Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher
akademischer Abschluss
Hygienebeauftragte in der Pflege
Praxisanleitung
Kommentar
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP01
Basale Stimulation
ZP07 Geriatrie z. B. Zercur
ZP08
Kinästhetik
ZP16 Wundmanagement z. B. Wundmanagement
nach ICW/DGfW
B-1.11.3
Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen
Anzahl (gesamt) 0
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0
0
Personal in der stationären Versorgung 0
Fälle je Anzahl 0,00000
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

Krankenhaus Elbroich
B-2 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
B-2.1
Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für
Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik"
Fachabteilungsschlüssel: 2951
2955
Art:
Klinik für
Psychiatrie,
Psychotherapie und
Psychosomatik
Ärztliche Leitung
Chefärztin oder Chefarzt:
Position:
Chefarzt
Titel, Vorname, Name: Herr Prof. Dr. med. Nikolaus Michael
Telefon: 0211/7560-301
Fax: 0211/7560-309
E-Mail:
baerbel.haider@vkkd-kliniken.de
Anschrift: Am Falder 6
40589 Düsseldorf
URL:
http://www.krankenhaus-elbroich.de
B-2.2
Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Keine Zielvereinbarungen geschlossen
B-2.3
Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VP00
VP02
VP03
VP04
VP05
Privatsprechstunde
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
und wahnhaften Störungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

Krankenhaus Elbroich
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik
VP06
VP10
VP13
VP14
VP15
VP16
Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
Störungen
Psychosomatische Komplexbehandlung
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
Psychosomatische Tagesklinik
Versorgungsschwerpunkte in sonstigen medizinischen Bereichen
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VX00
B-2.5
Diagnostik und Therapie von psychiatrischen Störungen.
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 449
Teilstationäre Fallzahl: 106
B-2.6
Hauptdiagnosen nach ICD
Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-2.7
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

Krankenhaus Elbroich
Tagesklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und gerontopsychiatrischen Störungen (VP10).
Ambulanzart:
Kommentar:
Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V(AM02)
Lichttherapie,Sport-, Musik-, Körpertherapie, kortikale
Magnetstimulation, Elektrokonvulsionstherapie,das gesamte Spektrum
psycho-pharmakologischer
Behandlungsmöglichkeiten.Psychosomatische Tagesklinik
(VP16).Diag. und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperl.
Störungen u. Faktoren (VP05).
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie/ Psychosomatik
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Angebotene Leistung:
Private psychiatrische Ambulanz. (VP00)
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und
wahnhaften Störungen (VP02)
Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen (VP04)
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren (VP05)
Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen (VP06)
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen
(VP10)
Psychoonkologie (VP14)
Psychiatrische Tagesklinik (VP15)
Psychosomatische Tagesklinik (VP16)
Private psychiatrische Institutsambulanz. Termine nach Vereinbarung.
Ambulanzart:
Kommentar:
B-2.9
Privatambulanz(AM07)
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren. (VP05) Diagnostik und Therapie von
gerontopsychiatrischen Störungen (VP10). Psychiatrische Tagesklinik
(VP15).
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)
Keine ambulante Operation nach OPS erbracht
B-2.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Ärztin oder Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu
Stationäre BG-Zulassung vorhanden:
Keine Angabe / Trifft nicht zu
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

Krankenhaus Elbroich
B-2.11 Personelle Ausstattung
B-2.11.1
Ärztinnen und Ärzte
Hauptabteilung:
Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 8,5
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
8,5
0
0
Personal in der stationären Versorgung 8,5
Fälle je Vollkraft 52,82350
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
40,00
davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 5,9
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
5,9
0
0
Personal in der stationären Versorgung 5,9
Fälle je Vollkraft 76,10170
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr.
AQ42
AQ51
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen)
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Kommentar
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44

Krankenhaus Elbroich
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar
ZF09
Geriatrie
ZF36 Psychotherapie – fachgebunden – Psychoonkologie
ZF37
Rehabilitationswesen
B-2.11.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger
Anzahl (gesamt) 12,02
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
12,01
0,01
0
Personal in der stationären Versorgung 12,02
Fälle je Anzahl 37,35440
maßgebliche tarifliche
Wochenarbeitszeit
38,50
Altenpflegerinnen und Altenpfleger
Anzahl (gesamt) 17,95
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
17,95
0
0
Personal in der stationären Versorgung 17,95
Fälle je Anzahl 25,01390
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 45

Krankenhaus Elbroich
Pflegeassistentinnen und Pflegeassistenten
Anzahl (gesamt) 0,13
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
0
0,13
0
Personal in der stationären Versorgung 0,13
Fälle je Anzahl 3453,85000
Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer
Anzahl (gesamt) 3,82
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
3,82
0
0
Personal in der stationären Versorgung 3,82
Fälle je Anzahl 117,53900
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer
Anzahl (gesamt) 5,94
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
5,93
0,01
0
Personal in der stationären Versorgung 5,94
Fälle je Anzahl 75,58920
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 46

Krankenhaus Elbroich
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr.
PQ14
PQ20
Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher
akademischer Abschluss
Hygienebeauftragte in der Pflege
Praxisanleitung
Kommentar
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP08
ZP16
B-2.11.3
Kinästhetik
Wundmanagement
Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen
Anzahl (gesamt) 2,17
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes
Beschäftigungsverhältnis
Personal in der ambulanten
Versorgung
2,17
0
0
Personal in der stationären Versorgung 2,17
Fälle je Anzahl 206,91200
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 47

Krankenhaus Elbroich
C
Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten
einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1
Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-1.1
Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-1.2.[-]
Ergebnisse der Qualitätssicherung
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 136a und § 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene nach § 112 SGB V keine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 48

Krankenhaus Elbroich
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Leistungsbereich
Leistungsbereich
Bezeichnung des Qualitätsindikators
Ergebnis
Messzeitraum
Datenerhebung
Rechenregeln
Referenzbereiche
Vergleichswerte
Quellenangabe zu einer
Dokumentation des Qualitätsindikators
bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit
Evidenzgrundlage
Kommentar
Gesamtes Leistungsspektrum des Krankenhauses
QKK - Qualitätsindikatoren
Quartalsbericht Peer-Reviews
Ganzjährig in Quartalsauswertungen
Über § 21 KHEntgG Datensatz
siehe Indikatorenset Prof. Stausberg
Einrichtungsspezifische Erwartungswerte im Vergleich mit
Gesamtreferenzwert.
Derzeit ca. 50 kirchliche Krankenhäuser bundesweit.
Wissenschaftliche Evaluation und Begleitung durch Prof.
Stausberg (LMU). Publikationen unter www.qkk-online.de
erhältlich.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1
Satz 1 Nr 2 SGB V
C-5.1
Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-5.2
Leistungsberechtigung für das Prognosejahr
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136
Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V
Strukturqualitätsvereinbarungen
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Angaben über die Erfüllung der Personalvorgaben
Perinatalzentren Level 1 und Level 2 haben jeweils für die Berichtsjahre 2017, 2018 und 2019 Angaben
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 49

Krankenhaus Elbroich
über die Selbsteinschätzung zur Erfüllung der Personalvorgaben nach Nummer I.2.2. bzw. II.2.2. Anlage
2 der QFR-RL sowie zur Teilnahme am klärenden Dialog gemäß § 8 QFR-RL zu machen.
• Das Zentrum hat dem G-BA die Nichterfüllung der Anforderungen an die pflegerische Versorgung
gemäß I.2.2 bzw. II.2.2 Anlage 2 QFR-RL mitgeteilt
• Es wurde am klärenden Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtlinie teilgenommen.
• Der klärende Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtline wurde abgeschlossen.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §
136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten,
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die der
Fortbildungspflicht nach "Umsetzung der Regelungen des
Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung im
Krankenhaus (FKH-R) nach § 136b Absatz 1 Satz 1
Nummer 1 SGB V" unterliegen.
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,
die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung
abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht
unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den
Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen
erbracht haben [Zähler von Nr. 2]
18
18
18
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 50

Krankenhaus Elbroich
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr
C-8.1
Monatsbezogener Erfüllungsgrad PpUG
Station
Schicht
1G
Tagschicht
Pflegesensitiver Bereich
Geriatrie
Monatsbezogener Erfüllungsgrad 100,00
Ausnahmetatbestände
Erläuterungen
Station
Schicht
Pflegesensitiver Bereich
1G
Nachtschicht
Geriatrie
Monatsbezogener Erfüllungsgrad 66,67
Ausnahmetatbestände
Erläuterungen
Station
Schicht
Pflegesensitiver Bereich
4G
Tagschicht
Geriatrie
Monatsbezogener Erfüllungsgrad 100,00
Ausnahmetatbestände
Erläuterungen
Station
Schicht
Pflegesensitiver Bereich
4G
Nachtschicht
Geriatrie
Monatsbezogener Erfüllungsgrad 100,00
Ausnahmetatbestände
Erläuterungen
C-8.2
Schichtbezogener Erfüllungsgrad PpUG
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 51

Krankenhaus Elbroich
- Diagnosen zu B-1.6
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
R26.8 151 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges
und der Mobilität
S72.01 42 Schenkelhalsfraktur: Intrakapsulär
S72.10 22 Femurfraktur: Trochantär, nicht näher bezeichnet
S72.11 21 Femurfraktur: Intertrochantär
F05.1 15 Delir bei Demenz
S22.06 13 Fraktur eines Brustwirbels: T11 und T12
S32.1 12 Fraktur des Os sacrum
S32.01 11 Fraktur eines Lendenwirbels: L1
I50.01 10 Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
M48.06 10 Spinal(kanal)stenose: Lumbalbereich
I63.5 8 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder
Stenose zerebraler Arterien
J18.8 8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
S32.7 7 Multiple Frakturen mit Beteiligung der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
S72.2 7 Subtrochantäre Fraktur
F05.8 5 Sonstige Formen des Delirs
G62.9 5 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
I63.8 5 Sonstiger Hirninfarkt
M51.1 5 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie
M96.88 5 Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach
medizinischen Maßnahmen
S06.0 5 Gehirnerschütterung
S32.04 5 Fraktur eines Lendenwirbels: L4
S72.3 5 Fraktur des Femurschaftes
S82.6 5 Fraktur des Außenknöchels
A41.51 4 Sepsis: Escherichia coli [E. coli]
F32.1 4 Mittelgradige depressive Episode
I63.1 4 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien
M43.16 4 Spondylolisthesis: Lumbalbereich
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 52

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
R29.6 4 Sturzneigung, anderenorts nicht klassifiziert
S06.5 4 Traumatische subdurale Blutung
S32.02 4 Fraktur eines Lendenwirbels: L2
S32.03 4 Fraktur eines Lendenwirbels: L3
S82.0 4 Fraktur der Patella
S82.88 4 Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels
A08.3 (Datenschutz) Enteritis durch sonstige Viren
A41.0 (Datenschutz) Sepsis durch Staphylococcus aureus
A41.1 (Datenschutz) Sepsis durch sonstige näher bezeichnete Staphylokokken
B37.7 (Datenschutz) Candida-Sepsis
C16.1 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Fundus ventriculi
C17.2 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Ileum
C18.2 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Colon ascendens
C18.7 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Colon sigmoideum
C18.9 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Kolon, nicht näher bezeichnet
C19 (Datenschutz) Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang
C20 (Datenschutz) Bösartige Neubildung des Rektums
C23 (Datenschutz) Bösartige Neubildung der Gallenblase
C25.0 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Pankreaskopf
C32.1 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Supraglottis
C34.8 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Bronchus und Lunge, mehrere
Teilbereiche überlappend
C48.1 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Näher bezeichnete Teile des Peritoneums
C50.4 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.5 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Unterer äußerer Quadrant der Brustdrüse
C50.8 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Brustdrüse, mehrere Teilbereiche
überlappend
C50.9 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet
C60.2 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Penisschaft
C61 (Datenschutz) Bösartige Neubildung der Prostata
C62.9 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Hoden, nicht näher bezeichnet
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 53

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
C67.0 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Trigonum vesicae
C67.6 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Ostium ureteris
C68.9 (Datenschutz) Bösartige Neubildung: Harnorgan, nicht näher bezeichnet
C76.0 (Datenschutz) Bösartige Neubildung ungenau bezeichneter Lokalisationen:
Kopf, Gesicht und Hals
C78.0 (Datenschutz) Sekundäre bösartige Neubildung der Lunge
C78.6 (Datenschutz) Sekundäre bösartige Neubildung des Retroperitoneums und des
Peritoneums
C83.1 (Datenschutz) Mantelzell-Lymphom
C85.1 (Datenschutz) B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet
C90.00 (Datenschutz) Multiples Myelom: Ohne Angabe einer kompletten Remission
C90.01 (Datenschutz) Multiples Myelom: In kompletter Remission
C90.30 (Datenschutz) Solitäres Plasmozytom: Ohne Angabe einer kompletten
Remission
C91.40 (Datenschutz) Haarzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission
E10.75 (Datenschutz) Diabetes mellitus, Typ 1: Mit multiplen Komplikationen: Mit
diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
E11.73 (Datenschutz) Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit
sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
E11.91 (Datenschutz) Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen: Als entgleist
bezeichnet
E14.90 (Datenschutz) Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus: Ohne
Komplikationen: Nicht als entgleist bezeichnet
E86 (Datenschutz) Volumenmangel
E87.1 (Datenschutz) Hypoosmolalität und Hyponatriämie
F32.2 (Datenschutz) Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F32.3 (Datenschutz) Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F32.9 (Datenschutz) Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
F43.0 (Datenschutz) Akute Belastungsreaktion
G06.1 (Datenschutz) Intraspinaler Abszess und intraspinales Granulom
G20.10 (Datenschutz) Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer
Beeinträchtigung: Ohne Wirkungsfluktuation
G20.21 (Datenschutz) Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung:
Mit Wirkungsfluktuation
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 54

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
G20.91 (Datenschutz) Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet: Mit
Wirkungsfluktuation
G31.0 (Datenschutz) Umschriebene Hirnatrophie
G40.3 (Datenschutz) Generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome
G40.6 (Datenschutz) Grand-Mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit-
Mal)
G40.8 (Datenschutz) Sonstige Epilepsien
G41.1 (Datenschutz) Petit-Mal-Status
G54.6 (Datenschutz) Phantomschmerz
I11.90 (Datenschutz) Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz:
Ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I20.0 (Datenschutz) Instabile Angina pectoris
I20.8 (Datenschutz) Sonstige Formen der Angina pectoris
I21.1 (Datenschutz) Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Hinterwand
I31.2 (Datenschutz) Hämoperikard, anderenorts nicht klassifiziert
I44.2 (Datenschutz) Atrioventrikulärer Block 3. Grades
I46.0 (Datenschutz) Herzstillstand mit erfolgreicher Wiederbelebung
I48.2 (Datenschutz) Vorhofflimmern, permanent
I49.5 (Datenschutz) Sick-Sinus-Syndrom
I50.12 (Datenschutz) Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei stärkerer Belastung
I50.13 (Datenschutz) Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung
I50.14 (Datenschutz) Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe
I60.8 (Datenschutz) Sonstige Subarachnoidalblutung
I61.0 (Datenschutz) Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
I61.8 (Datenschutz) Sonstige intrazerebrale Blutung
I63.2 (Datenschutz) Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder
Stenose präzerebraler Arterien
I63.4 (Datenschutz) Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien
I63.9 (Datenschutz) Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet
I64 (Datenschutz) Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
I67.3 (Datenschutz) Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie
I70.24 (Datenschutz) Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit
Ulzeration
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 55

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
I70.25 (Datenschutz) Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit
Gangrän
I71.4 (Datenschutz) Aneurysma der Aorta abdominalis, ohne Angabe einer Ruptur
I80.28 (Datenschutz) Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer
Gefäße der unteren Extremitäten
J18.2 (Datenschutz) Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet
J18.9 (Datenschutz) Pneumonie, nicht näher bezeichnet
J44.00 (Datenschutz) Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der
unteren Atemwege: FEV1

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
K80.01 (Datenschutz) Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis: Mit
Gallenwegsobstruktion
K80.20 (Datenschutz) Gallenblasenstein ohne Cholezystitis: Ohne Angabe einer
Gallenwegsobstruktion
K81.0 (Datenschutz) Akute Cholezystitis
K81.8 (Datenschutz) Sonstige Formen der Cholezystitis
K91.83 (Datenschutz) Insuffizienzen von Anastomosen und Nähten nach Operationen
am sonstigen Verdauungstrakt
L03.11 (Datenschutz) Phlegmone an der unteren Extremität
M16.3 (Datenschutz) Sonstige dysplastische Koxarthrose
M16.6 (Datenschutz) Sonstige sekundäre Koxarthrose, beidseitig
M24.56 (Datenschutz) Gelenkkontraktur: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
M42.92 (Datenschutz) Osteochondrose der Wirbelsäule, nicht näher bezeichnet:
Zervikalbereich
M42.97 (Datenschutz) Osteochondrose der Wirbelsäule, nicht näher bezeichnet:
Lumbosakralbereich
M46.36 (Datenschutz) Bandscheibeninfektion (pyogen): Lumbalbereich
M46.45 (Datenschutz) Diszitis, nicht näher bezeichnet: Thorakolumbalbereich
M46.46 (Datenschutz) Diszitis, nicht näher bezeichnet: Lumbalbereich
M48.00 (Datenschutz) Spinal(kanal)stenose: Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule
M48.02 (Datenschutz) Spinal(kanal)stenose: Zervikalbereich
M48.09 (Datenschutz) Spinal(kanal)stenose: Nicht näher bezeichnete Lokalisation
M51.2 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
M53.1 (Datenschutz) Zervikobrachial-Syndrom
M53.26 (Datenschutz) Instabilität der Wirbelsäule: Lumbalbereich
M54.16 (Datenschutz) Radikulopathie: Lumbalbereich
M54.4 (Datenschutz) Lumboischialgie
M54.85 (Datenschutz) Sonstige Rückenschmerzen: Thorakolumbalbereich
M62.58 (Datenschutz) Muskelschwund und -atrophie, anderenorts nicht klassifiziert:
Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M80.88 (Datenschutz) Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur: Sonstige [Hals,
Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
M80.98 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete Osteoporose mit pathologischer Fraktur:
Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule]
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 57

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
M84.35 (Datenschutz) Stressfraktur, anderenorts nicht klassifiziert: Beckenregion und
Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk,
Iliosakralgelenk]
M87.22 (Datenschutz) Knochennekrose durch vorangegangenes Trauma: Oberarm
[Humerus, Ellenbogengelenk]
M87.85 (Datenschutz) Sonstige Knochennekrose: Beckenregion und Oberschenkel
[Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]
N04.2 (Datenschutz) Nephrotisches Syndrom: Diffuse membranöse
Glomerulonephritis
N17.89 (Datenschutz) Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium nicht näher
bezeichnet
N17.91 (Datenschutz) Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1
N18.4 (Datenschutz) Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4
R07.2 (Datenschutz) Präkordiale Schmerzen
R07.3 (Datenschutz) Sonstige Brustschmerzen
R10.4 (Datenschutz) Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen
R53 (Datenschutz) Unwohlsein und Ermüdung
S00.05 (Datenschutz) Oberflächliche Verletzung der behaarten Kopfhaut: Prellung
S00.95 (Datenschutz) Oberflächliche Verletzung des Kopfes, Teil nicht näher
bezeichnet: Prellung
S02.1 (Datenschutz) Schädelbasisfraktur
S12.0 (Datenschutz) Fraktur des 1. Halswirbels
S22.02 (Datenschutz) Fraktur eines Brustwirbels: T3 und T4
S22.04 (Datenschutz) Fraktur eines Brustwirbels: T7 und T8
S22.05 (Datenschutz) Fraktur eines Brustwirbels: T9 und T10
S22.32 (Datenschutz) Fraktur einer sonstigen Rippe
S22.42 (Datenschutz) Rippenserienfraktur: Mit Beteiligung von zwei Rippen
S22.43 (Datenschutz) Rippenserienfraktur: Mit Beteiligung von drei Rippen
S22.44 (Datenschutz) Rippenserienfraktur: Mit Beteiligung von vier und mehr Rippen
S27.38 (Datenschutz) Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen der Lunge
S30.0 (Datenschutz) Prellung der Lumbosakralgegend und des Beckens
S32.05 (Datenschutz) Fraktur eines Lendenwirbels: L5
S32.3 (Datenschutz) Fraktur des Os ilium
S32.4 (Datenschutz) Fraktur des Acetabulums
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 58

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
S32.5 (Datenschutz) Fraktur des Os pubis
S32.81 (Datenschutz) Fraktur: Os ischium
S32.89 (Datenschutz) Fraktur: Sonstige und nicht näher bezeichnete Teile des Beckens
S40.0 (Datenschutz) Prellung der Schulter und des Oberarmes
S42.19 (Datenschutz) Fraktur der Skapula: Multipel
S42.20 (Datenschutz) Fraktur des proximalen Endes des Humerus: Teil nicht näher
bezeichnet
S42.23 (Datenschutz) Fraktur des proximalen Endes des Humerus: Collum anatomicum
S42.29 (Datenschutz) Fraktur des proximalen Endes des Humerus: Sonstige und
multiple Teile
S42.3 (Datenschutz) Fraktur des Humerusschaftes
S42.45 (Datenschutz) Fraktur des distalen Endes des Humerus: Transkondylär (T- oder
Y-Form)
S43.08 (Datenschutz) Luxation sonstiger Teile der Schulter
S52.01 (Datenschutz) Fraktur des proximalen Endes der Ulna: Olekranon
S52.52 (Datenschutz) Distale Fraktur des Radius: Flexionsfraktur
S52.8 (Datenschutz) Fraktur sonstiger Teile des Unterarmes
S70.0 (Datenschutz) Prellung der Hüfte
S72.00 (Datenschutz) Schenkelhalsfraktur: Teil nicht näher bezeichnet
S72.04 (Datenschutz) Schenkelhalsfraktur: Mediozervikal
S72.08 (Datenschutz) Schenkelhalsfraktur: Sonstige Teile
S72.41 (Datenschutz) Distale Fraktur des Femurs: Condylus (lateralis) (medialis)
S72.8 (Datenschutz) Frakturen sonstiger Teile des Femurs
S72.9 (Datenschutz) Fraktur des Femurs, Teil nicht näher bezeichnet
S76.1 (Datenschutz) Verletzung des Muskels und der Sehne des M. quadriceps
femoris
S80.1 (Datenschutz) Prellung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des
Unterschenkels
S80.88 (Datenschutz) Sonstige oberflächliche Verletzungen des Unterschenkels:
Sonstige
S82.18 (Datenschutz) Fraktur des proximalen Endes der Tibia: Sonstige
S82.38 (Datenschutz) Distale Fraktur der Tibia: Sonstige
S82.5 (Datenschutz) Fraktur des Innenknöchels
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 59

Krankenhaus Elbroich
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
S82.82 (Datenschutz) Trimalleolarfraktur
T84.04 (Datenschutz) Mechanische Komplikation durch eine Gelenkendoprothese:
Hüftgelenk
T84.18 (Datenschutz) Mechanische Komplikation durch eine interne
Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen: Sonstige
näher bezeichnete Extremitätenknochen
T84.20 (Datenschutz) Mechanische Komplikation durch eine interne
Osteosynthesevorrichtung an sonstigen Knochen: Wirbelsäule
T84.5 (Datenschutz) Infektion und entzündliche Reaktion durch eine
Gelenkendoprothese
T84.6 (Datenschutz) Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne
Osteosynthesevorrichtung [jede Lokalisation]
T84.8 (Datenschutz) Sonstige Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen,
Implantate oder Transplantate
T85.6 (Datenschutz) Mechanische Komplikation durch sonstige näher bezeichnete
interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 60

Krankenhaus Elbroich
- Prozeduren zu B-1.7
Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-550.1 479 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens
14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten
9-984.7 214 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2
3-200 155 Native Computertomographie des Schädels
8-550.2 107 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens
21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten
9-984.8 104 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3
1-206 79 Neurographie
8-550.0 78 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 7
Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten
9-984.b 67 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen
Pflegegrad
9-984.6 44 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1
1-207.0 40 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)
8-561.1 39 Funktionsorientierte physikalische Therapie: Funktionsorientierte
physikalische Monotherapie
9-984.9 36 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4
3-802 29 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und
Rückenmark
9-200.5 28 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129
Aufwandspunkte
9-200.1 27 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100
Aufwandspunkte
3-203 24 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
9-200.6 18 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158
Aufwandspunkte
9-200.7 18 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187
Aufwandspunkte
9-200.01 15 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71
Aufwandspunkte: 43 bis 56 Aufwandspunkte
9-200.02 15 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71
Aufwandspunkte: 57 bis 71 Aufwandspunkte
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 61

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
9-200.8 15 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216
Aufwandspunkte
3-225 13 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
3-800 12 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
9-200.9 12 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245
Aufwandspunkte
3-206 11 Native Computertomographie des Beckens
8-800.c0 11 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter
6 TE
9-984.a 9 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5
3-222 8 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
9-200.a 8 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274
Aufwandspunkte
8-930 7 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
3-202 6 Native Computertomographie des Thorax
3-205 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems
9-200.b 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303
Aufwandspunkte
1-205 (Datenschutz) Elektromyographie (EMG)
1-208.2 (Datenschutz) Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch [SSEP]
1-440.9 (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,
Gallengängen und Pankreas: Stufenbiopsie am oberen
Verdauungstrakt
1-481.4 (Datenschutz) Biopsie ohne Inzision an Knochen mit Steuerung durch
bildgebende Verfahren: Wirbelsäule
1-490.6 (Datenschutz) Biopsie ohne Inzision an Haut und Unterhaut: Unterschenkel
1-610.0 (Datenschutz) Diagnostische Laryngoskopie: Direkt
1-613 (Datenschutz) Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop
1-632.0 (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem
Situs
1-854.7 (Datenschutz) Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder
Schleimbeutels: Kniegelenk
3-207 (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens
3-221 (Datenschutz) Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 62

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
3-805 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Beckens
3-806 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
3-809 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Thorax
5-892.0e (Datenschutz) Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Ohne weitere
Maßnahmen: Oberschenkel und Knie
5-892.0x (Datenschutz) Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Ohne weitere
Maßnahmen: Sonstige
5-900.0e (Datenschutz) Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut
und Unterhaut: Primärnaht: Oberschenkel und Knie
8-018.2 (Datenschutz) Komplette parenterale Ernährung als medizinische
Nebenbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage
8-132.2 (Datenschutz) Manipulationen an der Harnblase: Spülung, intermittierend
8-133.0 (Datenschutz) Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters:
Wechsel
8-158.g (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Hüftgelenk
8-159.x (Datenschutz) Andere therapeutische perkutane Punktion: Sonstige
8-542.11 (Datenschutz) Nicht komplexe Chemotherapie: 1 Tag: 1 Medikament
8-542.91 (Datenschutz) Nicht komplexe Chemotherapie: 9 oder mehr Tage: 1
Medikament
8-561.2 (Datenschutz) Funktionsorientierte physikalische Therapie: Kombinierte
funktionsorientierte physikalische Therapie
8-701 (Datenschutz) Einfache endotracheale Intubation
8-771 (Datenschutz) Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation
8-987.10 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit: Bis zu 6 Behandlungstage
8-987.13 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit: Mindestens 21 Behandlungstage
8-98g.01 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht
multiresistenten isolationspflichtigen Erregern:
Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 5
bis höchstens 9 Behandlungstage
8-98g.10 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht
multiresistenten isolationspflichtigen Erregern:
Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Bis zu 4
Behandlungstage
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 63

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-98g.11 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht
multiresistenten isolationspflichtigen Erregern:
Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit:
Mindestens 5 bis höchstens 9 Behandlungstage
8-98g.12 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht
multiresistenten isolationspflichtigen Erregern:
Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit:
Mindestens 10 bis höchstens 14 Behandlungstage
9-200.00 (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71
Aufwandspunkte: 37 bis 42 Aufwandspunkte
9-200.c (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332
Aufwandspunkte
9-200.d (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 333 bis 361
Aufwandspunkte
9-200.e (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 oder mehr
Aufwandspunkte
Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 64

Krankenhaus Elbroich
- Diagnosen zu B-2.6
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
F33.2 134 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere
Episode ohne psychotische Symptome
F05.1 100 Delir bei Demenz
F32.2 89 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F31.4 32 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive
Episode ohne psychotische Symptome
F06.3 20 Organische affektive Störungen
F32.3 11 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F33.3 11 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere
Episode mit psychotischen Symptomen
F06.2 10 Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung
F25.1 10 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv
F31.6 8 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode
F22.0 4 Wahnhafte Störung
F01.3 (Datenschutz) Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz
F03 (Datenschutz) Nicht näher bezeichnete Demenz
F05.0 (Datenschutz) Delir ohne Demenz
F05.8 (Datenschutz) Sonstige Formen des Delirs
F06.0 (Datenschutz) Organische Halluzinose
F10.8 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Sonstige
psychische und Verhaltensstörungen
F13.2 (Datenschutz) Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder
Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom
F20.0 (Datenschutz) Paranoide Schizophrenie
F31.1 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne
psychotische Symptome
F31.2 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit
psychotischen Symptomen
F31.5 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive
Episode mit psychotischen Symptomen
F31.8 (Datenschutz) Sonstige bipolare affektive Störungen
G30.1 (Datenschutz) Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 65

Krankenhaus Elbroich
- Prozeduren zu B-2.7
Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
9-649.31 889 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 2 Therapieeinheiten pro
Woche
9-649.50 829 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 1 Therapieeinheit pro
Woche
9-649.10 778 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 1 Therapieeinheit pro Woche
9-649.51 758 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 2 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.40 665 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Gruppentherapie durch Psychologen: Mehr als 0,05 bis 1
Therapieeinheit pro Woche
9-607 565 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-649.52 509 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 3 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.11 441 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 2 Therapieeinheiten pro Woche
9-982.0 403 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Gerontopsychiatrie: Behandlungsbereich G1 (Regelbehandlung)
9-649.0 355 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Keine Therapieeinheit pro Woche
9-649.53 336 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 4 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.12 286 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 3 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.13 247 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 4 Therapieeinheiten pro Woche
8-630.3 177 Elektrokonvulsionstherapie [EKT]: Therapiesitzung
9-649.54 176 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 5 Therapieeinheiten
pro Woche
1-207.0 157 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 66

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
9-649.30 145 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 1 Therapieeinheit pro Woche
9-982.1 131 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Gerontopsychiatrie: Behandlungsbereich G2
(Intensivbehandlung)
9-649.55 121 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 6 Therapieeinheiten
pro Woche
9-617 110 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten
mit 1 Merkmal
9-649.14 110 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 5 Therapieeinheiten pro Woche
9-984.8 107 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3
9-984.7 98 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2
9-980.5 84 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Allgemeine Psychiatrie: Behandlungsbereich A6 (Tagesklinische
Behandlung)
3-200 83 Native Computertomographie des Schädels
9-649.33 80 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 4 Therapieeinheiten pro
Woche
9-649.56 75 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 7 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.20 73 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Gruppentherapie durch Ärzte: Mehr als 0,05 bis 1 Therapieeinheit
pro Woche
9-618 65 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten
mit 2 Merkmalen
9-980.0 54 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Allgemeine Psychiatrie: Behandlungsbereich A1
(Regelbehandlung)
9-984.9 54 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4
9-649.15 47 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 6 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.41 40 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Gruppentherapie durch Psychologen: Mehr als 1 bis 2
Therapieeinheiten pro Woche
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 67

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
9-649.57 39 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 8 Therapieeinheiten
pro Woche
9-984.b 34 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen
Pflegegrad
9-619 33 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten
mit 3 Merkmalen
9-649.32 30 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 3 Therapieeinheiten pro
Woche
9-649.16 27 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 7 Therapieeinheiten pro Woche
8-630.2 26 Elektrokonvulsionstherapie [EKT]: Grundleistung
9-982.5 21 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Gerontopsychiatrie: Behandlungsbereich G6 (Tagesklinische
Behandlung)
9-649.58 20 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 9 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.17 19 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 8 Therapieeinheiten pro Woche
9-984.6 18 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1
9-645.03 17 Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und
psychosomat. Störungen/Verhaltensstör. bei Erwachsenen durch
Spezialtherapeuten und/oder pflegerische Fachpersonen
erbracht: Mehr als 1 bis zu 2 Stunden
1-206 15 Neurographie
9-984.a 14 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 5
9-649.34 13 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 5 Therapieeinheiten pro
Woche
9-649.59 13 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 10 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.18 9 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 9 Therapieeinheiten pro Woche
9-980.1 9 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Allgemeine Psychiatrie: Behandlungsbereich A2
(Intensivbehandlung)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 68

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
9-649.5a 8 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 11 Therapieeinheiten
pro Woche
3-800 7 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
9-649.19 7 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 10 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.35 7 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Psychologen: 6 Therapieeinheiten pro
Woche
1-632.0 6 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem
Situs
3-802 6 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und
Rückenmark
9-645.04 6 Indizierter komplexer Entlassungsaufwand bei psychischen und
psychosomat. Störungen/Verhaltensstör. bei Erwachsenen durch
Spezialtherapeuten und/oder pflegerische Fachpersonen
erbracht: Mehr als 2 bis zu 4 Stunden
9-649.5b 5 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 12 Therapieeinheiten
pro Woche
1-204.2 4 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur
Liquorentnahme
3-203 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
9-61a 4 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten
mit 4 Merkmalen
1-208.2 (Datenschutz) Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch [SSEP]
1-440.9 (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,
Gallengängen und Pankreas: Stufenbiopsie am oberen
Verdauungstrakt
1-440.a (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,
Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen
Verdauungstrakt
3-035 (Datenschutz) Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des
Gefäßsystems mit quantitativer Auswertung
3-054 (Datenschutz) Endosonographie des Duodenums
3-056 (Datenschutz) Endosonographie des Pankreas
3-205 (Datenschutz) Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems
3-206 (Datenschutz) Native Computertomographie des Beckens
3-222 (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 69

Krankenhaus Elbroich
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
3-225 (Datenschutz) Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
3-805 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Beckens
3-806 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
3-809 (Datenschutz) Native Magnetresonanztomographie des Thorax
3-993 (Datenschutz) Quantitative Bestimmung von Parametern
5-212.0 (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase:
Exzision an der äußeren Nase
5-377.30 (Datenschutz) Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und
Ereignis-Rekorders: Schrittmacher, Zweikammersystem, mit zwei
Schrittmachersonden: Ohne antitachykarde Stimulation
8-987.10 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit: Bis zu 6 Behandlungstage
8-987.11 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit: Mindestens 7 bis höchstens 13
Behandlungstage
8-987.13 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit: Mindestens 21 Behandlungstage
9-640.04 (Datenschutz) Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei
Erwachsenen: 1:1-Betreuung: Mindestens 2 bis zu 4 Stunden pro
Tag
9-649.1a (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 11 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.1b (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 12 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.1f (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: 16 Therapieeinheiten pro Woche
9-649.1g (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Ärzte: Mehr als 16 Therapieeinheiten pro
Woche
9-649.5c (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 13 Therapieeinheiten
pro Woche
9-649.5d (Datenschutz) Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen:
Einzeltherapie durch Spezialtherapeuten: 14 Therapieeinheiten
pro Woche
9-982.4 (Datenschutz) Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im
Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen,
Gerontopsychiatrie: Behandlungsbereich G5 (Psychotherapie)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 70

Krankenhaus Elbroich
Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 71

Krankenhaus Elbroich
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