Lungensonographie Beispielbefunde - Textbausteine
Wie soll ich Point-of-Care Lungensonographie Befunde schreiben? Hier eine Auswahl zum copy-paste und selbst weiterverwenden....
Wie soll ich Point-of-Care Lungensonographie Befunde schreiben? Hier eine Auswahl zum copy-paste und selbst weiterverwenden....
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Entsprechend der Ultraschallvereinbarung (KV/GKV-Qualitätssicherung), soll ein Befund<br />
Mindestelemente enthalten. Daher ist der erste Befund entsprechend ausführlich aufgebaut.<br />
Alle nachfolgenden Befundbeispiele aus dem klinischen Alltag einer Zentralen Notaufnahme sind<br />
um die wiederkehrenden Elemente gekürzt worden.<br />
Aufbau des Befundkörpers ohne Textinhalt<br />
Patientenidentität:<br />
Untersucher: Titel, Name, Abteilung<br />
Befundnummer<br />
Datum der Untersuchung: Samstag, TT.MM.YYYY<br />
Indikation:<br />
Art der Untersuchung:<br />
System und Schallkopf:<br />
Beurteilbarkeit:<br />
Klinischer Kontext:<br />
Befunde - Freitext:<br />
Verdachtsdiagnosen / Diagnosen:<br />
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:<br />
Beispiel Pneumonie, Ausschluss Pleuraerguss und Ausschluss Stauung<br />
Patientenidentität: A. E., geb. 06.09.2012<br />
Untersucher: Titel, Name, Abteilung<br />
Befundnummer<br />
Datum der Untersuchung: Samstag, TT.MM.YYYY<br />
Indikation: Dyspnoe, nächtlicher Husten<br />
Art der Untersuchung: Fok. <strong>Lungensonographie</strong>: Ausschluss Pneumothorax<br />
System und Schallkopf: Gerätehersteller, Linearschallkopf, 15 Mhz<br />
Beurteilbarkeit: gute Untersuchungsbedingungen<br />
Klinischer Kontext: Husten, Auswurf, Nachtschweiß seit 3-5 Monaten, gelblich. Patient kann ohne<br />
Einschränkung laufen, hat aber Belastungsdyspnoe. Kann sprechen, hat keine Schmerzen beim<br />
Atmen.<br />
Befunde - Freitext:<br />
Sonographisch ubiquitär in 6 Regionen im Ober-, Mittel- und Unterfeld Lungengleiten nachweisbar.<br />
B-Mode als Bildschleife für 6 Regionen und 1 Beispielbild als M-Mode wurde Bilddokumentiert.<br />
Nebenbefundlich: Multiple B-Linien bds regional nur im Oberfeld medioclavicular, passend zu beiden<br />
Oberlappen. Hier sonomorphologischer Nachweis einer bilateralen Anschoppung/Pleuritis,<br />
Verdickung der Pleura. Keine Konsolidierung sichtbar.<br />
Im Bereich des Schmerzpunkts keine sonographischen Auff. (punktförmig, links unterhalb Mamille).<br />
Kein Perikarderguss. Vollst. TTE wurde von OA NAME zudem durchgeführt (mündlich opB)-
Verdachtsdiagnosen / Diagnosen: Ausschluss Pneumothorax, V.a. bakterielle OL-Pneumonie bds.<br />
Ausschluss Pneuraerguss, kein Hinweis auf pulmonal-venöse Stauung.<br />
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:<br />
Cefuroxim 2x500mg p.o. für 14 Tage. Ein Thorax-CT ist nicht indiziert (auch in Absprache mit OA<br />
NAME geklärt).<br />
Der Befund wurde nach Befunderörterung und Beratung mit OA Dr. NAME elektronisch erstellt und<br />
dient zur Vorlage für Ihren Hausarzt oder weiterbehandelnden Arzt.<br />
Weitere Befunde – Point-of-Care <strong>Lungensonographie</strong><br />
Beispiel Ausschluss Pleuraerguss und Ausschluss Stauung<br />
Befunde - Freitext:<br />
Kein Pleuraerguss bds., kein Hinweis für pv-Stauung<br />
Verdachtsdiagnosen / Diagnosen:<br />
Therapeutische Konsequenzen und Empfehlungen:<br />
Beispiel Befund Pleuraerguss<br />
Befunde - Freitext:<br />
Abdomenschallkopf, gute Sicht, Untersuchung im Sitzen<br />
Pleuraerguss rechts, reicht bis ins Oberfeld von ventral untersucht<br />
Damit ist die Dyspnoe erklärt (in diesem Fall Rezidiv bei bisheriger Arbeitsdiagnose)<br />
Beispiel Pleurapunktion und Thorax- und <strong>Lungensonographie</strong> bei Dyspnoe<br />
Fast keine Dyspnoe im Sitzen. Patientin kann stehen und laufen und hat dabei etwas Dyspnoe.<br />
Sitzende Lagerung, Anlotungen von dorsal, hintere Medioclavicularlinie<br />
Sektorschallkopf, gute Sicht/Bildqualität, beide Zwerchfellanteile gut einsehbar.<br />
Rechts Pleuraerguss (groß, geschätzt ca. >2L), nicht organisiert. Lungenkonsolidierungen<br />
nachweisbar, Kompressionsatelektase des UL,<br />
Links: kein Pleuraerguss<br />
Da Gerinnungsanalyse eine Punktion zulässt, wird diese sofort durchgeführt.<br />
Keine B-Linien anterior, so dass nicht von einer pulmonal-venösen Stauung auszugehen ist.<br />
Bilddokumentation vor und nach Punktion erfolgte.<br />
Die Patientin gibt bereits unter Punktion und Entlastung erhebliche Besserung der Dyspnoe an.<br />
Es wurden insgesamt 1300ml Flüssigkeit in dieser ersten Sitzung abgelassen.<br />
Resterguss sicher noch über 1L.<br />
BB, Asservat für Zytologie, Totalprotein und Blutkultur des Punktates.<br />
Empfehlung: Weitere stationäre Abklärung (BC?) und 2. Punktion erforderlich.
Beispiel Ausschluss Pneumothorax<br />
Befunde - Freitext:<br />
Klinischer Zusammenhang spricht gegen einen Pneu (hatte sich an einer Stange festgehalten, weil die<br />
Gefahr bestand hin zufallen, ist aber nicht gefallen). Patient kann sprechen, hat Schmerzen, die seit 4<br />
Tagen zugenommen haben in der linken Thoraxhälfte (lateral).<br />
Sonographisch ubiquitär in 6 Regionen im Ober-, Mittel- und Unterfeld Lungengleiten nachweisbar.<br />
B-Mode wurde als Bildschleifen jeweils dokumentiert.<br />
Rö/Th zum Ausschluss anderer Prozesse empfohlen. Info an DA Chir.<br />
Beispiel Befund Pneumonie mit regionalen multiplen B-Linien<br />
Befunde - Freitext:<br />
Rechts im Mittelfeld multiple B-Linien im Sinne einer Anschoppung einer nach peripher reichenden<br />
Pneumonie. Kein Nachweis von Pleuraergüssen bds. Keine multiplen B-Linien im Sinne einer<br />
pulmonal-venösen Stauung.<br />
Falls zur klinischen Symptomatik passend bitte innerhalb von 2h eine kalkulierte anti-bakterielle<br />
Therapie einleiten.<br />
Beispiel Befund p.-v. Stauung<br />
Befunde - Freitext:<br />
Multiple B-Linien bds. Im Ober- Mittel- und Unterfeld (deutlich/mäßig) im Sinne einer pulmonalvenösen<br />
Stauung. Keine Pleuraergüsse bds. Falls zur klinischen Symptomatik passend bitte weiter mit<br />
forcierte Diurese.<br />
Beispiel Befund Pneumonie und Ausschluss Pleuraerguss<br />
Befunde - Freitext:<br />
Kein Pleuraerguss bds., multiple B-Linien links im UF von posterolateral<br />
V.a. Pneumonie links<br />
Da radiologisch nur eine ap Aufnahme erfolgte, die Klinik aber für eine Pneumonie spricht, wird diese<br />
als Arbeitsdiagnose angenommen.<br />
Nach Blutkulturen bitte Rocephin 2g i.v. und stationäre Aufnahme<br />
Beispiel Befund Pneumothorax Diagnose<br />
Befunde - Freitext:<br />
Subklaviakatheter rechts gestern, Dyspnoe, Druck rechts. Rechtes Ober- und Mittelfeld zeigt ventral<br />
kein Lungengleiten an. Links in allen Regionen vorhanden. Posterior und lateral vorhanden. Ein<br />
Übergang wurde gefunden (Lungenpunkt). Daher Diagnose Pneumothorax.<br />
Info an Dr. NAME, sofortige Mitnahme von Station und Übernahme auf IMC zur Entlastungspunktion.