Was kann ambulant, was stationär behandelt werden? / Ambulante

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Was kann ambulant, was stationär behandelt werden? / Ambulante

Arthroskopische Verfahren bei Schulterbeschwerden

Was kann ambulant, was stationär

behandelt werden?

Die erste diagnostische Arthroskopie am Schultergelenk wurde

1974 durchgeführt, die erste Stabilisation 1984. Inzwischen ist die

Gelenkspiegelung aus der Schulterchirurgie nicht mehr wegzudeken,

stellt aber nach wie vor hohe Anforderungen an das Können des

Operateurs sowie an die instrumentelle Ausstattung. Dr. Wolfgang

Vogt, Garmisch-Partenkirchen, gibt Auskunft über Herausforderungen

und wirtschaftliche Aspekte der Schulterarthroskopie.

? Die Arthroskopie der Schulter gewinnt

als therapeutisches Verfahren zunehmend

an Bedeutung. Was sind aus Ihrer

Sicht die Ursachen hierfür?

Dr. Vogt: Durch den verbesserten Einblick

in die Schulter hat sich das Verständnis

der Anatomie und Biomechanik

des Schultergelenkes ständig verbessert.

Parallel dazu wurden einerseits

spezielle Instrumente entwickelt, die

auch komplexere arthroskopische Eingriffe

ermöglichen, andererseits hat sich

die Operationstechnik dabei mitentwickelt.

Zu Beginn der Schulterarthroskopie

wurde die neue Methode vor

allem zu diagnostischen Zwecken eingesetzt.

Enorme Verbesserungen der

bildgebenden Techniken haben allerdings

die rein diagnostische Arthroskopie

verdrängt. Heute ist die Arthroskopie

meist eine therapeutische Maßnahme.

Bei bestimmten Indikationen haben

sich die arthroskopischen Operationstechniken

gegenüber der offenen

Technik durchgesetzt. Ist ein offener

Eingriff nötig, kann meist durch die

vorgeschaltete Arthroskopie ein Teil

der Operation arthroskopisch erfolgen,

so dass dadurch der offene, traumatischere

Zugang zum Gelenk reduziert

beziehungsweise exakt an die Schädigung

angepasst wird. Der Vorteil in der

Diagnostik bei der Arthroskopie gegenüber

der Magnetresonanztomographie

ist die dynamische, funktionelle Unter-

Ambulante Chirurgie 1·2007

Fortbildung Im Gespräch

Dr. med. Wolfgang Vogt ...

... vom OrthopädischenFachzentrum

Weilheim/

Garmisch­Partenkirchen

ist Facharzt

für Orthopädie

(Deutschland) und

Facharzt für orthopädische

Chirurgie

und Traumatologie

(Schweiz). Er steht

im Interview Rede und Antwort zum

State of the Art der Arthroskopie.

suchung des Gelenkinneren unter

Sicht. Der Operateur prüft und sieht

zum Beispiel, ob ein Engpass zwischen

Schulterdach und Oberarmkopf vorliegt

und ob die Rotatorenmanschette

einklemmt, wenn der Arm gebeugt

oder abgespreizt wird.

? Warum wird überhaupt arthroskopiert?

Dr. Vogt: Ein wesentlicher Vorteil ist

die verbesserte Einsicht in das Schultergelenk

und in die umgebenden Strukturen.

Der Operateur kann das Gelenk

von innen inspizieren und in der Funktion

prüfen und beurteilen. Manche

Strukturen sind lediglich arthroskopisch

zu beurteilen, viele Strukturen sind eindeutig

besser zu beurteilen als bei einer

direkten Gelenkeröffnung. Daher beginnen

die meisten Chirurgen Schulteroperationen

mit einer Arthroskopie,

auch wenn sie später auf eine offene

Operationsweise umsteigen. Ein weiterer

Vorteil ist die Gewebeschonung.

Durch die minimal invasive Technik

gelangt der Operateur an Gelenkstrukturen,

ohne die umgebenden Weichteile

großflächig eröffnen oder ablösen zu

müssen. Somit ist diese Operationsmethode

weniger traumatisch und weniger

schmerzhaft für die Patienten. Häufig

beschleunigt dies die Rehabilitation. Allerdings

dauert auch bei arthroskopischen

Verfahren beispielsweise das

Anheilen der Sehne am Knochen genauso

lange wie bei einer offenen Operation.

Daher müssen bestimmte Richtlinien

in der Nachbehandlung eingehalten

werden.

? Welche Krankheiten der Schulter können

denn gut arthroskopisch behandelt

werden?

Dr. Vogt: Das Engpasssyndrom (Impingement-Syndrom)

im Frühstadium,

das heißt ohne eine bereits weitere

Schädigung der Rotatorenmanschette,

ist die klassische Indikation für eine

ambulante Schulterarthroskopie. Darüber

hinaus gibt es weitere, typische Einsatzbereiche

der Schulterspiegelung,

von denen ich Ihnen einige kurz vorstellen

möchte:

1. Das Entfernen freier Gelenkskörper,

wie sie beispielsweise bei der Chondromatose

auftreten, ist eine ideale

Indikation für einen ambulanten arthroskopischen

Eingriff. Neben dem

Entfernen der Chondrome kann

gleichzeitig die Synovia mitbehandelt

werden, die das Entstehen der Chondrome

verursacht.

2. Bei der Kalkschulter handelt es sich

um Kalkeinlagerungen in den Seh-

31


nen der Rotatorenmanschette. Dabei

kommt es zu einer Verdickung der

Sehne unter dem Schulterdach, wodurch

Beschwerden wie beim Engpasssyndrom

ausgelöst werden können.

Bei erfolglos durchgeführter

konservativer Therapie besteht die

Indikation zur operativen Behandlung.

Das Operationsprinzip besteht

im weitgehenden Entfernen des

Kalkdepots aus der Sehne, ohne diese

zu sehr zu schädigen. Bei zeitgleichem

Vorliegen einer knöchernen Enge

kann der Eingriff um eine Erweiterung

des subakromialen Gleitraums

ergänzt werden.

3. Bei der Behandlung der

Schultersteife/„frozen shoulder“

können Vernarbungen der Gelenkkapsel

in sämtlichen Gelenkabschnitten

unter Sicht sehr schonend

und wesentlich kon-trollierter als bei

32

Fortbildung Im Gespräch

Beispiel 1: Schultergelenksarthrose

Chronische Schulterschmerzen werden

oft durch die Arthrose des Schultereckgelenks

verursacht, durch frühere

Unfälle mit Stürzen auf die Schulter

oder langandauernde Be- oder Überlastungen,

zum Beispiel beim Arbeiten

über Kopf. Die Indikation zur arthroskopischen

Behandlung sollte großzügig

gestellt werden, denn die konservative

Therapie mittels Infiltration

und Physiotherapie führt in der Regel

nur zu einem kurzfristigen Erfolg. Das

Operationsprinzip ist das Erweitern des

Gelenkes durch Entfernen von ca. 7 mm

des äußeren Schlüsselbeinendes. Da-

a

c d

der geschlossenen Mobilisation in

Narkose gelöst werden.

4. Pathologien im Bereich der Bizepssehne

sind klinisch wie auch bildgebend

äußerst schwierig präzise diagnostizierbar.

Anhand der Arthroskopie

kann klar differenziert werden, ob es

sich um ein Problem im Sulcus oder

eine sogenannte SLAP-Läsion am Bizepsanker

in der Tiefe des Gelenkes

handelt, dort wo die Bizepssehne in

das Labrum einstrahlt. Bei Sehnenveränderungen

im Bereich des Sulcus

bicipitalis ist meist eine Tenotomie

der Bizepssehne erforderlich mit anschließender

Fixierung im Sehnenfach.

SLAP-Läsionen können häufig

arthroskopisch behandelt und anatomisch

refixiert werden.

5. Das rein arthroskopische Verfahren

der Refixation von abgelösten Sehnen

der Rotatorenmanschette ist

mit wird das Reiben der arthrotisch

veränderten Knochenenden eliminiert

und der Schmerz beseitigt.

Die Bilder zeigen ein konkretes Beispiel:

a: AC-Arthrose mit Impingement am

muskulo-tendinösem Übergang: Im

Kernspin-T1-Bild sieht man die deutlichen

Osteophyten am AC Gelenk.

b: Kernspinaufnahme T2 bei aktivierter

Arthrose zeigt Zysten am AC-Gelenk.

c: Zustand vor arthroskopischer Resektion

des AC-Gelenkes.

d: Zustand nach arthroskopischer Resektion

des AC-Gelenkes.

b

noch in Diskussion, wobei die Tendenz

zur arthroskopischen Versorgung

klar zu erkennen ist. Das Operationsverfahren

ist höchst anspruchsvoll,

hat eine deutliche Learning-curve

und sollte nur von sehr versierten

Operateuren durchgeführt werden.

Zur Sehnenrefixation sind spezielle

Instrumente und Techniken entwickelt

worden. Vorteil der arthroskopischen

Operation liegt in der deutlich

geringeren Traumatisation des

Zuganges, wodurch potenzielle Komplikationen

wie schmerzhafte Vernarbungen

des Deltamuskels an seinem

Ansatz am Schulterdach oder

schmerzhafte Muskellücken, beispielsweise

durch Schädigung des

Nervus axillaris minimiert werden

können.

? Wo sehen Sie die Grenzen bei arthroskopischen

Eingriffen an der Schulter?

Was sollte ambulant und was stationär

behandelt werden?

Dr. Vogt: Die Entscheidung ob eine

Schultergelenkspiegelung ambulant

oder stationär durchgeführt wird, kann

erst nach einem gründlichen Beratungsgespräch

getroffen werden. Wesentliche

Kriterien sind die Art der durchzuführenden

Operation sowie der allgemeine

Gesundheitszustand des Patienten. Ein

ambulanter Eingriff bietet sich an bei

der Behandlung des Engpasssyndroms

(Impingement-Syndrom), der

Schultereckgelenksarthrose, der Tendinitis

calcarea, dem Entfernen freier Gelenkkörper,

sowie beim Behandeln von

Problemen im Bereich der Bizepssehne.

Vorraussetzung für ein erfolgreiches

ambulantes Patientenmanagement ist

ein Patient mit gutem Allgemeinzustand

und adäquater postoperativer

häuslicher Betreuung. Ist dies nicht gewährleistet,

rate ich dringend von ambulanten

Operationen am Schultergelenk

ab. Operationen wie Arthrolysen,

Stabilisierungen oder auch Rotatorenmanschetten-Rekonstruktionen

sind

ambulant nicht möglich und sollten

unbedingt stationär durchgeführt werden.

Diese Eingriffe sind schmerzhaft,

daher ist postoperativ meist für einige

Tage eine Schmerztherapie intravenös

oder mit Schmerzkatheter in Form einer

Nervenblockade notwendig.

Ambulante Chirurgie 1·2007


? Wie ist der Ablauf eines arthroskopischen

Eingriffs an der Schulter?

Dr. Vogt: Die Arthroskopie erfolgt

meist in Vollnarkose, häufig kombiniert

mit einer Regionalanästhesie, so

dass die postoperativen Schmerzen

durch die Nervenblockade für den Patienten

wesentlich angenehmer sind.

Die eigentliche Operation wird halbsitzend

oder in Seitenlage durchgeführt.

Über einige kleine Hautschnitte

von circa fünf Millimetern Länge kann

eine spezielle Optik mit Videokamera

eingebracht werden. Darüber hinaus

können verschiedene, circa bleistiftdicke

Instrumente ins Gelenk oder in

den Subakromialraum eingeführt werden.

Damit die Sicht besser ist und

sich die Strukturen entfalten, wird das

Gelenk oder der Schleimbeutel durch

ein druckkontrolliertes Pump-Saug-

System mit einer Kochsalzlösung aufgefüllt

und gespült. Die Operation

wird an einem Monitor kontrolliert,

wichtige Schritte können mittels Fotografien

oder Video festgehalten werden.

Diese minimal invasive Technik

hat gegenüber offenen Operationen,

die mit einem größeren Schnitt verbunden

sind, entscheidende Vorteile

für die Patienten: ein geringeres Operationstrauma,

weniger Schmerzen

nach der Operation, ein ansprechenderes

kosmetisches Ergebnis und

zum Teil eine schnellere Rehabilitation.

Bei der ambulanten Operation

werden die Patienten wenige Stunden

nach dem Eingriff entlassen, in speziellen

Fällen am nächsten Morgen.

Wenn medizinisch erforderlich, kann

jederzeit ein Wechsel in den stationären

Aufenthalt erfolgen. Im Falle der

stationären Behandlung ist mit einem

Aufenthalt von zwei bis sieben Tagen

zu rechnen, je nach durchgeführter

Operation.

? Wie erfolgt die prä- und postoperative

Betreuung der Patienten?

Dr. Vogt: In der präoperativen Betreuung

sehe ich den Weg des Patienten

vom ersten Sprechstundenkontakt bis

hin zur Operation. Erhebliche Bedeutung

hat für mich die ausführliche

Anamnese mit der abschließenden Verdachtsdiagnose.

Diese wird durch eine

präzise körperliche Untersuchung be-

Ambulante Chirurgie 1·2007

Beispiel 2: Schulterstabilisation

Ein arthroskopisch sehr elegant durchzuführender

Eingriff ist die Schulterstabilisation.

Die arthroskopische

Stabilisierung hat sich gegenüber der

offenen durchgesetzt. Grund hierfür ist,

dass bei der offenen Methode die Sehnen

der Rotatorenmanschette abgelöst

oder zumindest gespalten und wieder

genäht werden. Durch das arthroskopische

Verfahren der Stabilisation

stätigt und mittels Röntgen und Ultraschall

dokumentiert. Die Magnetresonanztomographie

dient in der Regel

dazu, das Ausmaß und die Qualität der

Veränderung der Weichteile sowie der

Knochen zu beurteilen und zu präzisieren.

Diese Beurteilung ist für den Operateur

und für den Patienten sehr

wichtig. Nur so kann präoperativ dem

Patient erklärt werden, mit welchem

postoperativen Ergebnis er rechnen

kann und wie sich die postoperative

Therapie gestalten wird. Je präziser diese

präoperativen Aussagen sind, desto

besser sind die Patienten postoperativ

zu führen, mit meist besseren Resultaten

und damit höherer Zufriedenheit.

Die postoperative Betreuung ist

abhängig von der Diagnose und der

durchgeführten arthroskopischen Ope-

wird um diese Sehnen herum operiert,

sie müssen nicht abgelöst werden. Die

offene Operation ist den Fällen vorbehalten,

bei denen ein großer

knöcherner Defekt an der Gelenkpfanne

besteht, der dann mit einem Knochenblock

aufgebaut wird. In diesen Fällen ist

eine arthroskopische „Weichteiloperation“

nicht zielführend und mit

einem hohen Rezidivrisiko verbunden.

ration. Die Maßnahmen reichen von

der sofortigen Bewegungsbehandlung

bis zu einem längeren Ruhigstellen des

Armes.

? Wie hoch ist der zeitliche Aufwand für

einen derartigen Eingriff?

Dr. Vogt: Der zeitliche Aufwand für einen

arthroskopischen Eingriff ist unterschiedlich

und liegt zwischen 15 Minuten

und 2,5 Stunden. Er ist von der zugrunde

liegenden Pathologie abhängig.

Wichtig für den Patienten ist nicht wie

lange die Operation dauert, sondern

dass die gesamte Pathologie exakt erfasst

und präzise behandelt wurde. Selbstverständlich

ist ein Operateur, der in der

„Schlüssellochtechnik“ bewandert ist

und die Operation häufiger durchführt,

beim Ausführen mancher Operations-

33


34

Fortbildung Im Gespräch

schritte gewandter und schneller als derjenige

mit weniger Erfahrung.

? Mit welchem apparativen Aufwand ist

diese Operationsmethode verbunden?

Dr. Vogt: Die Arthroskopie ist, im Vergleich

zur offenen Operationsweise,

mit erheblichem technischen und finanziellen

Aufwand verbunden. Sie

erfordert das Bereitstellen eines kostspieligen

Instrumentariums: Arthroskopieturm

mit Fernseher und Bild-/

Videodokumentationssystem, Kamerasystem,

Druckpumpe zum permanenten

Spülen, Geräte für Instrumente

wie Shaver und Elektrokoagulation.

Auch die Lagerhaltung der verschiedenen

arthroskopisch zu verwendenden

Implantate und Einmalinstrumente ist

aufwendig und kostspielig. Die Arthroskopie

unterscheidet sich zudem technisch

für den Operateur von den konventionellen

Eingriffen. Sie bedarf intensiver

Vorbereitungen einschließlich

des Erlernens der komplexen Techniken,

die das Operieren durchs

„Schlüsselloch“ ermöglichen. Dafür

sind verschiedene Kurse an Schultermodellen

sowie am Kadaver nötig.

Denn nur durch ständiges Üben und

Verbessern der Technik am Modell gelingt

das einwandfreie Operieren am

Patienten.

? Wie schätzen Sie die Durchführung

derartiger Eingriffe in ambulanten

Einrichtungen aus wirtschaftlicher Sicht

ein?

Dr. Vogt: Aus rein wirtschaftlicher

Sicht ist das arthroskopische Operieren

kaum rentabel. Die Kosten für das aufwendige

Instrumentarium, insbesondere

notwendig beim Operieren am

Schultergelenk, werden pauschal erstattet

und nicht nach dem tatsächlichen

Aufwand. Jedes Instrument, das

zusätzlich verwendet wird, um das Resultat

zu optimieren, schmälert den

Gewinn der Operation. Diese Situation

ist eigentlich nicht tragbar. Glücklicherweise

hat ein Umdenken bei den

Krankenkassen hinsichtlich der Kostenerstattung

eingesetzt. Die Implantate

(Fadenanker etc.), die im Patienten

verbleiben, werden jetzt erstattet, so

dass diesbezüglich die Qualität der Patientenversorgung

nicht mehr eingeschränkt

wird.

? Kommen wir zu den Kosten. Wie sind

denn die genauen Abrechnungsmodalitäten

einer Schulterarthroskopie bei Kassenpatienten?

Dr. Vogt: In den allgemeinen Bestimmungen

des Einheitlichen Bewertungs-

Beispiel 3: Refixation des

Bizepsankers

Der abgelöste Bizepsanker wird

arthroskopisch mit einem resorbierbaren

Knochendübel über einen

Führungsdraht refixiert. Mit dem

Tasthacken erfolgt anschließend die

Prüfung der Stabilität.

maßstabes (EBM 2000 plus) gibt es für

die Vielzahl der verschiedenen arthroskopischen

Schulteroperationen lediglich

sieben Ziffern von 31141 bis

31147, die der Abrechnung dienen.

Zusätzlich können Ziffern für leistungsbezogene

Kostenpauschalen bei

arthroskopischen Gelenkeingriffen verrechnet

werden – 40750 für die Nummern

31141 und 31142, 40752 für die

Nummern 31143 und 31144 sowie

40754 für die Nummern 31145 bis

31147 –, die meiner Meinung nach die

Kosten jedoch bei Weitem nicht decken,

obwohl scheinbar mit diesen Kostenpauschalen

alle Sachkosten und

Einmalartikel abgegolten sind. In manchen

Bundesländern gibt es darüber

hinaus Vereinbarungen sowie eine Liste

„Sachkostenvereinbarungen – Kennzeichnung

von Beträgen.“ Hier wird

die Problematik der Kostenpauschalen

aufgegriffen und versucht, diese der

Realität anzupassen. Danach können

spezielle Instrumente, die das arthroskopische

Operieren erleichtern und

effizienter machen, gesondert abgerechnet

werden. Trotzdem besteht

meines Erachtens bundesweit erheblicher

Handlungsbedarf. Die Leistungen

nach den Nummern 31141 bis

31147 des EBM 2000 plus beinhalten

die Kosten für Implantate bei „rekonstruktiven

Bandersatzoperationen“ bis

zu einer Höhe von 25,56 Euro. Darüber

hinausgehende Implantatkosten

sind über die Kassenärztlichen Vereinbarungen

mit der zuständigen Krankenkasse

abzurechnen. Die ärztliche

Assistenz, eine Hilfe, die ebenfalls die

Operation wesentlich vereinfacht und

auch beschleunigt, wird nicht vergütet.

Zunehmend werden auch „nur offen

abzurechnende Operationen“ arthroskopisch

durchgeführt wie zum Beispiel

das Stabilisieren des Schultereckgelenkes

bei der Schultereckgelenkssprengung.

Hierbei ist nur eine teilweise

analoge Abrechnung möglich. Die

Kosten für die zusätzlichen erforderlichen

Einmalmaterialien sowie eine

längere Operationszeit werden dann

von den Krankenkassen nicht abgedeckt.

? Und wie sieht die Abrechung bei den

privaten Kassen aus?

Ambulante Chirurgie 1·2007


Beispiel 4: Schultersteife

Bei der Schultersteife wird unter Sicht mit der Arthoroskopieschere die erheblich

verdickte Gelenkskapsel durchschnitten.

Dr. Vogt: Bei Privatpatienten orientiert

sich die Abrechnung meist an der von

grundversicherten Patienten. Die Kosten

für die häufig notwendigen zusätzlichen

Einmalmaterialien werden allerdings

von den meisten Privatkassen

zum Einkaufspreis erstattet, sodass in

diesem Bereich die Kosten abgedeckt

sind.

? Wo sehen Sie die Grenzen arthroskopischer

Eingriffe an der Schulter?

Dr. Vogt: Grenzen sind vor allem dann

gegeben, wenn es nicht gelingt, durch

die indirekte arthroskopische Methode

ein gleich gutes Ergebnis wie mit der

offenen Methode zu erzielen. Eines ist

hierbei klar festzuhalten: Die operative

Technik hat sich immer am Operationsziel

zu orientieren und nicht umgekehrt.

Eine arthroskopische Operation

ist nur dann sinnvoll, wenn das Ziel

der Operation auch in gleicher Qualität

wie in der offenen Methode zu erreichen

ist.

? Wie schätzen Sie Chancen und Trends

der arthroskopischen Operationsmethode

an der Schulter ein?

Dr. Vogt: Die Arthroskopie eröffnet

völlig neue Einblicke in die Anatomie

und in die Biomechanik der Schulter.

Auf Grund dieser Erfahrungen wurden

operative Techniken entwickelt, die ein

außerordentlich Gewebe schonendes

Arbeiten möglich machen und den Patienten

viele Vorteile bringen. Der arthroskopischen

Operationsmethode

sind aber dennoch Grenzen gesetzt, die

Ambulante Chirurgie 1·2007

zu respektieren sind. Welche Operationsmethode

im Einzelfall am günstigsten

ist, rein arthroskopisch, gemischt

arthroskopisch und offen – oder

nur mit der herkömmlichen offenen

Methode, ist ganz individuell zu entscheiden.

! Wir danken Ihnen für das Gespräch.

Das Interview führte Ursula Frings,

München

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