vsao Journal Nr. 4 - August 2022

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Perspektiven Aktuelles aus der Onkologie: Keimzelltumoren des Mannes Aktuelle Therapiestrategien Sie sind zwar eher selten, doch bei jungen Männern die häufigste Krebserkrankung. Je nach Lokalisation und Stadium der Keimzelltumoren stehen gute Therapieansätze und Leitlinien zur Verfügung. Anja Lorch, Leitende Ärztin Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, Universitätsspital Zürich Der männliche Keimzelltumor ist insgesamt eine seltene Entität, jedoch der häufigste Tumor im jungen Alter. Die adäquate, stadiengerechte Therapie der Erkrankung ist daher von hoher Relevanz und kann, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren, manchmal eine Herausforderung darstellen. Nationale und internationale Leitlinien geben hier durch Daten gut belegte Therapieempfehlungen. Diese umfassen neben dem richtigen Einsatz von Chemotherapie, Chirurgie und Strahlentherapie auch die Auswahl der erforderlichen Medikamente sowie die Dauer ihrer Anwendung. Es soll so eine Übertherapie der Patienten genauso wie eine Untertherapie vermieden werden. Selbst bei weit fortgeschrittener Erkrankung ist das Therapieziel kurativ und die Heilungschancen sind insgesamt hoch [1]. Diagnostik und Therapie Histologisch unterscheidet man Semi nome von Nichtseminomen. Während 95 Prozent der Hodentumoren bei den Männern im Hoden auftreten, sind ca. 5 Prozent primär extragonadal lokalisiert. Ein häufiges Symptom ist die nicht schmerzhafte Vergrösserung oder Schwellung des Hodens. Seltener bemerken die Patienten auch Zeichen einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung wie z.B. Rückenschmerzen, Dyspnoe, Gewichtsverlust oder neurologische Symptome. Diagnostisch ist neben der klinischen Untersuchung mit Palpation der Hoden, die Sonographie beider Hoden sowie die ergänzende Bestimmung der Tumormarker HCG, AFP und LDH obligat. Diese beweisen oftmals bereits die Neoplasie, dienen als Monitoring unter Therapie und in der Nachsorge. Staging-Untersuchungen mit Computertomographie des Thorax, Abdomen und Beckens sind obligat. Eine Bildgebung des Kopfs oder der Knochen ist hingegen fakultativ (nur bei ausgedehnter, insbesondere pulmonaler Metastasierung, sehr hohen Tumormarkern, klinischen Symptomen oder im Rezidiv). Bei bestehendem Kinderwunsch gehört immer eine Spermienanalyse und nachfolgende Kryokonservierung zur Komplettierung des Stagings. Eine 18 F-Fluordesoxygluose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG PET-CT) ist nicht erforderlich [2]. Die Orchiektomie ist häufig der erste und oft bereits kurative Therapieschritt. Nur bei Keimzelltumoren mit sehr hoher Tumorlast, sehr hohen Markern oder bei ausgeprägt symptomatischer Metastasierung erfolgt sie erst nach Abschluss der Systemtherapie. Alle Patienten sollten nachfolgend an einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden. Vor allem bei seltenen Szenarien und bei Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung ist eine frühzeitige zusätzliche Kontaktaufnahme mit einem Expertenzentrum unbedingt ratsam. Therapie des lokalisierten Stadiums (Stadium I) Die Erkrankung ist im Stadium I auf den Hoden beschränkt, und die Tumormarker sind nach erfolgter Orchiektomie normalisiert. Sollten sich die Marker nicht normalisieren oder gar im Verlauf wieder ansteigen liegt, auch ohne Nachweis von Metastasen in der Bildgebung, ein metastasiertes Stadium vor. Im Stadium I ist die alleinige Überwachung (Active Surveillance) häufig ausreichend. Bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren kann im lokalisierten Stadium auch eine adjuvante Chemo- oder Bestrahlungstherapie notwendig werden, selten auch eine operative Resektion der retroperitonealen Lymphknoten (RPLND). Beim Seminom beträgt das Rezidivrisiko bei aktiver Überwachung je nach Risikofaktoren ca. 9–26 Prozent. Das Rezidivrisiko kann durch eine adjuvante Chemotherapie mit einem Zyklus Carboplatin AUC 7 auf etwa 5 Prozent gesenkt werden. Risikofaktoren beim Seminom sind Rete-testis-Infiltration und Grösse des Tumors [3]. Beim Nichtseminom ist das Rezidivrisiko von den Risikofaktoren lymphogene und/oder vaskuläre Invasion abhängig. Bei ihrem Vorliegen beträgt es ca. 50 Prozent, bei Fehlen 15 Prozent. Durch die Gabe von einem Zyklus adjuvanter Chemotherapie mit PEB (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin) kann das Rezidivrisiko auf etwa 1 Prozent gesenkt werden. Auch ein hoher Anteil an embryonalem Karzinom trägt zur Erhöhung des Rezidivrisikos bei [4]. Prognosefaktoren des metastasierten Tumorstadiums Ab dem Stadium II spricht man von einer metastasierten Erkrankung. Alle Patienten mit einem Tumorstadium > IIB und III be 30 4/22 vsao /asmac Journal
Perspektiven Tabelle 1. Klassifikation nach IGCCCG in den metastasierten Tumorstadien Günstigeres Risikoprofil (ca. 56 % der Patienten) Nichtseminome Seminome Klinik gonadaler oder retroperitonealer Primärtumor und «niedrige» Markerkonstellation und keine extrapulmonalen Organmetastasen jede Primärlokalisation und keine extrapulmonalen Organmetastasen Intermediäres Risikoprofil (ca. 28 % der Patienten) Nichtseminome Seminome Klinik gonadaler oder retroperitonealer Primärtumor und «intermediäre» Markerkonstellation und keine extrapulmonalen Organmetastasen jede Primärlokalisation und extrapulmonalen Organmetastasen Schlechte Prognose (ca. 16 % der Patienten) Nichtseminome Klinik mediastinaler Primärtumor oder «hohe» Markerkonstellation oder extrapulmonale Organmetastasen Aus: Deutsches Ärzteblatt Jg. 102, Heft 47, 25. November 2005 (A3273) Tabelle 2. Erstlinientherapie. Quelle: adaptiert an Onkopedia-Leitlinie PEB Cisplatin 20 mg/m² Tag 1–5 Etoposid 100 mg/m² Tag 1–5 alle 21 Tage ca. 90 % überleben niedrige Marker AFP 1000 ng/mL HCG 5000 U/L LDH 1,5 normal ca. 78 % überleben intermediäre Marker AFP 1000 –10 000 ng/mL HCG 5000–50 000 U/L LDH 1,5 –10 normal ca. 45 % überleben hohe Marker AFP 10 000 ng/mL HCG 50 000 U/L LDH 10 normal 3–4 Zyklen auf Daten, die vor 1990 erhoben worden sind. Eine Initiative des IGCCCG Update Consortium hat aktuell nochmals eine grosse Anzahl von Daten ausgewertet, um die ursprüngliche Klassifikation mit moderner Diagnostik und Therapie zu überprüfen [6; 7]. Die drei Prognosegruppen konnten in der aktuellen Analyse bestätigt werden. Therapie des metastasierten Tumorstadiums Stadium IIA/B Im seltenen Stadium IIA eines Seminoms bleibt ausserhalb von klinischen Studien die Strahlentherapie (Involved-Field-Radiatio) die erste Behandlungsoption. Alle Seminomstadien ab Stadium IIB werden primär mit drei Zyklen einer Kombinationschemotherapie mit PEB alle 21 Tage oder alternativ mit vier Zyklen Cisplatin und Etoposid (PE) therapiert. Es kann alternativ eine Radiotherapie diskutiert werden [8]. Derzeit können Patienten in der Schweiz auch in eine klinische Phase-II Studie (SAKK 01/18) eingeschlossen werden. Die Patienten erhalten hier eine kombinierte Chemoradiotherapie (ein Zyklus Carboplatin AUC 7 gefolgt von einer Involved-Node-Bestrahlung mit 24 Gy bei II A bzw. ein Zyklus PE und anschliessende Involved-Node-Radiatio mit 30 Gy bei II B). Eine Therapie, insbesondere im Stadium IIA, sollte erst eingeleitet werden, wenn die Diagnose definitiv gesichert ist. Eine RPLND kann bei Patienten mit Nichtseminomen angestrebt werden, deren Lymphknoten (LK) sich bei weiter normwertigen Tumormarkern unverändert darstellen, um ein reines Teratom auszuschliessen. Bleomycin 30 mg absolut Tag 1, 8, 15 PE Cisplatin 20 mg/m² Tag 1–5 Etoposid 100 mg/m² Tag 1–5 PEI Cisplatin 20 mg/m² Tag 1–5 Etoposid Ifosfamid 75–100 mg/m² Tag 1–5 1,2 g/m² Tag 1–5 nötigen eine primäre Chemotherapie und werden zusätzlich einer bestimmten Risikogruppe nach der sog. IGCCCG-Risikoklassifikation (International Germ Cell Cancer Colaborative Group) zugeteilt [5] (s. Tabelle 1). Diese Klassifikation basiert alle 21 Tage alle 21 Tage 4 Zyklen 3–4 Zyklen Stadium IIC/ III Die Standardtherapie ist entsprechend der Risikostratifizierung nach der IGCCCG- Risikoklassifikation unabhängig von der Histologie eine Chemotherapie mit drei (bei guter Prognosegruppe) oder vier Zyklen (bei intermediärer oder schlechter Prognosegruppe) PEB im Abstand von jeweils 21 Tagen (alternativ 4 Zyklen PE bzw. 3–4 Zyklen Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid [PEI]). Eine Verzögerung der Applikation oder Dosisreduktion sollte unbedingt vermieden werden [2] (s. Tabelle 2). In den vergangenen Jahren sind besonders für die Patienten der schlechten Prognosegruppe auch intensivierte Therapiestrategien untersucht worden. Dabei konnte erstmalig in einer prospektiv randomisierten Studie (GETUG13) bei Patienten mit inadäquatem Markerabfall im ersten Zyklus ein Überlebensvorteil mit einer nachfolgenden Therapieintensivierung gezeigt werden, jedoch ohne vsao /asmac Journal 4/22 31
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