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2011 (pdf, 4 MB) - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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Neues aus der Literatur

Neues aus der Literatur nen Symptomen und dem Auftreten von Asthma nach dem Eintritt in den in Frage kommenden Arbeitsbereich als OA klassifiziert wurden, wenn die Testergebnisse positiv und als WEA, wenn sie negativ waren. In anderen Bereichen wird die Feststellung von WEA als sehr schwierig angesehen, und nur Fälle von bereits existierendem Asthma werden als WEA-Risiko berücksichtigt. Zum Beispiel wird dieser Ansatz vom SENSOR-Überwachungssystem in den USA benutzt (12). Die WEA-Diagnose hängt davon ab, ob es einen Zusammenhang zwischen der Exposition am Arbeitsplatz und der Asthma-Verschlimmerung gibt. Dieser Zusammenhang wird durch Symptom- Veränderungen (z.B. Häufigkeit, Schweregrad) oder Medikamentenanwendung mit zeitlichem Bezug zur Arbeit dokumentiert. Ein höherer Verschlimmerungsgrad kann zusätzlich durch eine größere Anzahl von Besuchen in medizinischen Einrichtungen und/oder durch arbeitsbedingte physiologische Veränderungen dokumentiert werden. In einer Studie stellten Forscher fest, dass ca. 50 % der WEA- Patienten bei serienmäßigen PEF-Messungen während der Arbeit mehr Unterschiede aufwiesen als während der Freizeit, obwohl diese Messungen nicht eingesetzt werden können, um WEA von OA zu unterscheiden (68). Immunologische Tests können die Sensibilisierung gegenüber spezifischen Umwelt- und Arbeitsplatz-Allergenen nachweisen. Die Ergebnisse können für Diagnose und Behandlung hilfreich sein. Der Nachweis von Auslösern von Verschlimmerungen ist sowohl für eine WEA-Bestätigung als auch für die Reduzierung oder Meidung der schädigenden Bedingungen wichtig, um künftige Probleme für den betroffenen Patienten und Mitarbeiter zu vermeiden. Die Faktoren oder Bedingungen am Arbeitsplatz, die Asthma verschlimmern können, sollten beurteilt werden, d.h. Staub, Rauch, Partikel, Umweltallergene, irritative Chemikalien, kalte oder trockene Luft, körperliche Anstrengungen oder Virusinfektionen, und zwar vorzugweise durch eine sorgfältige arbeitsbezogene Aufzeichnung. Die Informationsquellen, die bei der Bestimmung der Ursachen helfen können, sind Sicherheitsdatenblätter, Untersuchungen am Arbeitsplatz, Berichte über Sicherheitsmaßnahmen am Arbeitsplatz, Symptome bei anderen Arbeitern und Informationen über vergleichbare Arbeitsplätze. Der Nachweis einer spezifischen ursächlichen Substanz für das Auftreten von WEA ist häufig nicht möglich, und Mischexpositionen sind weit verbreitet. Faktoren, die nicht auf den Arbeitsplatz bezogen sind, jedoch Verschlimmerungen auslösen können wie Virusinfektionen und Umweltallergene, sollten ebenfalls bewertet werden. WEA sollte von OA unterschieden werden (69 – 71). Dies kann jedoch eine Herausforderung sein, wenn der Betroffene die mutmaßlich ursächliche Arbeit aufgegeben hat. Eine vorübergehende Asthma-Verschlimmerung bei einer oder wenigen Gelegenheiten ist weit verbreitet und gewöhnlich leicht zu erklären und zu erkennen. Die Bewertung, wenn arbeitsbedingte Symptome rezidivierend oder länger anhaltend auftreten, gleicht häufig der gründlichen medizinischen Untersuchung von Patienten, die möglicherweise an OA erkrankt sind, und erfordert eine detailliertere Untersuchung und eventuell eine Überweisung zu einem Facharzt. Nach dem Beginn eines durch sensibilisierende Substanzen verursachten OA werden nachfolgende Asthmaattacken infolge einer nochmaligen Exposition gegenüber der ursächlichen Substanz gewöhnlich als OA-Rezidiv angesehen und nicht als ein neuer Fall von WEA. Diese Unterscheidung ist besonders bei medizinischen gesetzlichen Bestimmungen relevant, z.B. bei Entschädigungen. Arbeiter mit vorbestehender OA-Erkrankung können auch Exazerbationen durch Substanzen am Arbeitsplatz erleiden, die nichtdas OA ausgelöst haben. Daten über den Umgang mit WEA sind nur begrenzt vorhanden. Das Ziel der Behandlung ist, Asthma- Verschlimmerungen durch reduzierte Expositionen am Arbeitsplatz zu minimieren (z.B. durch Begrenzung der Expositionsquellen, verbesserte Belüftung) und durch die Optimierung der medizinischen Standardhandhabung mit Kontrollmaßnahmen in der Umwelt und pharmakologische Behandlung. So kann der Patient bei reduzierten Expositionen seinen Arbeitsplatz behalten, was jedoch vom Asthma- Schweregrad und Ausmaß der Verschlimmerungsfaktoren im Arbeitsbereich abhängt. Der Wechsel zu einem Arbeitsplatz mit weniger Auslösern kann jedoch notwendig werden, wenn dieser Ansatz keinen Erfolg bei der Vermeidung der arbeitsbedingten Verschlimmerung von Symptomen hat. Prävention Obwohl kaum durch Studien belegt, kann davon ausgegangen werden, dass eine arbeitsbedingte Verschlimmerung eines berufsunabhängigen Asthmas durch Interventionen zu verschiedenen Zeiten im Krankheitsverlauf verhindert werden kann: durch Primärprävention vor Auftreten der Krankheit, durch Sekundärprävention bei Beginn des Krankheitsprozesses und durch Tertiärprävention, wenn die 167

Neues aus der Literatur Krankheit bereits manifestiert ist. Die wesentlichen Präventionsmaßnahmen gleichen denen, die beim Berufsasthma angewandt werden: Expositionskarenz bzw. Reduzierung der Exposition und Optimierung der medizinischen Behandlung. Von den für den Arbeitsschutz zuständigen Personen sollte immer die Arbeitsumgebung des Atemwegskranken als potentieller Auslöser von Symptomen in Erwägung gezogen werden. Dies schließt eine Bewertung vor Aufnahme einer neuen Beschäftigung und Instruktionen ein, die dem Patienten helfen soll, Probleme im neuen oder modifizierten Arbeitsbereich zu erkennen und darauf zu reagieren. Die Beseitigung oder Reduzierung beschwerdeauslösender Expositionen am Arbeitsplatz kann auf mehreren Wegen erreicht werden und zur primären, sekundären und tertiären Prävention beitragen. Risiken am Arbeitsplatz beginnen an der Expositionsquelle, gelangen von dort aus in den Arbeitsbereich und wirken damit auf die Beschäftigten ein. Die Kontrolloptionen haben den gleichen Ablauf. Es ist natürlich vorteilhaft, schädliche Expositionen zu vermeiden, bevor sie diese Wirkung entfalten. Dies kann am Entstehungsort durch Verfahrensänderungen zur Entfernung des Asthma-Auslösers oder durch den Einsatz eines anderen unbedenklichen Arbeitsstoffes erreicht werden. Oft lässt sich durch eine verbesserte Belüftung die schädliche Exposition beseitigen. Außerdem kann der Atemwegskranke ein geeignetes Atemschutzgerät tragen. Auslöser von Asthma-Symptomen können auch Anstrengungen und Extremtemperaturen darstellen, sodass veränderte körperliche Anforderungen während der Arbeit, Beheizung oder Kühlung des Arbeitsbereichs eine Rolle im Rahmen der Präventionsmassnahmen spielen können. Die meisten dieser Präventionsmaßnahmen liegen im Zuständigkeitsbereich dem Arbeitgebers, erhöhte Produktivität und Reduzierung von Lohnzulagen („Presentismus“) können als Motivation dienen, um diese Interventionen durchzusetzen (72). Wenn die vom Arbeitgeber in gutem Glauben angewandten Regulierungsbemühungen die Expositionen nicht ausreichend vermindern können, erfordert es die Primärprävention manchmal, einen Atemwegskranken von gewissen Arbeiten mit häufig auftreten unkontrollierbaren Asthma-Auslösern fernzuhalten. Die sekundäre und tertiäre Prävention bei durch die berufliche Exposition verschlimmerten Atemwegsleiden kann ebenfalls durch Arbeitsplatzwechsel erreicht werden. Der Erfolg dieses Ansatzes hängt von der Verfügbarkeit risikoarmer Arbeitsplätze ab. Falls alternative Arbeitsbereiche nicht vorhanden sind, sollte der Atemwegskranke, sollte ein Wechsel des Arbeitgebers oder sogar des Berufs erwogen werden. Falls der Patient die Arbeitsumgebung nicht länger toleriert, sollten Arzt und Patient sorgfältig die Aufgabe der Arbeit und die potentiellen Sozialleistungen gegeneinander abwägen, und zwar finanziell und psychologisch, und der Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses gegenüber stellen (73). Überwachungen von Arbeitsplätzen führen zu Kenntnissen über die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen. Diese Maßnahmen können anzeigen, wenn Expositionskontrollen nicht richtig funktionieren und die Expositionshöhen quantifizieren, die mit objektivierten Erkrankungsfällen assoziiert sind. Die medizinische Überwachung in Arbeitsbereichen mit hohem Risiko kann eine wichtige Rolle bei der auf Beschäftigte gerichteten Sekundärprävention spielen, da das frühe Auftreten einer arbeitsbedingter Verschlimmerung einer Atemwegserkrankung hierdurch angezeigt wird. Präventive Strategien und die regulative Interventionen sind ebenfalls wichtig und können sich auf Gruppen von Arbeitnehmern auswirken (74). Strategien zur Expositionskontrolle in Unternehmen oder Regierungsorganisationen können zur Reduzierung von Expositionen führen, die Asthma verschlimmern. Strategien hinsichtlich Arbeitsaufgabe, Rotation oder Entschädigung können einen Einfluss darauf haben, ob der Beschäftigte den Arbeitsplatz aufgibt und welche Maßnahmen zur Gesundheitsfürsorge verfügbar sind. Entschädigungen können einen großen Einfluss auf die Motivation von Arbeitern haben, sich Behandlungen von signifikanten Verschlimmerungen zu unterziehen. In den USA schreibt das Gesetz für eingeschränkt arbeitsfähige Amerikaner (“The Americans with Disabilities Act“) vor, dass Arbeitgeber geeignete Voraussetzungen für Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen wie Asthma schaffen müssen (75). Ein entsprechender Aufwand im gesamten Betriebsbereich für einen einzelnen betroffenen Arbeiter ist jedoch nicht möglich. Rechtsverbindliche Regelungen über die Berichterstellung von berufsbedingten Verschlimmerungen von Atemwegserkrankungen im Sinne einer Berufskrankheit erweitern die Kenntnisse über die Krankheitsursachen und ermöglichen verbesserte Risikobeurteilungen und Präventionsmaßnahmen (12, 76,77). Obwohl Informationen, die auf Beweisen basieren, fehlen, kann WEA durch Interventionen zu verschiedenen Zeiten im Krankheitsverlauf verhindert werden: Primärprävention vor Auftreten der Krankeit, Senkundärprävention bei Beginn des Krankheitsprozesses und Tertiärprävention, wenn die 168

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