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2011 (pdf, 4 MB) - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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Neues aus der Literatur

Neues aus der Literatur Krankheit manifestiert ist. Die wesentlichen Präventionsmaßnahmen gleichen denen, die bei der Behandlung angewandt werden: Reduzierung der Expositionen und Optimierung der medizinischen Behandlung. Informierte Beschäftigte im medizinischen Bereich können dazu beitragen, indem sie immer die Arbeitsumgebung des Asthma-Patienten als potentielle Quelle von Symptom-Auslösern berücksichtigenn. Dies schließt eine Bewertung vor Aufnahme der neuen Beschäftigung und Instruktionen ein, die dem Patienten helfen sollen, die Probleme in dem neuen Job oder in einem modifizierten Arbeitsbereich zu erkennen und zu reagieren. Die Reduzierung oder Abschaffung von Expositionen am Arbeitsplatz kann auf mehreren Wegen erreicht werden und zur primären, sekundären und tertiären Prävention beitragen. Risiken am Arbeitsplatz beginnen an der Quelle, gelangen in den Arbeitsbereich und wirken schließlich auf die Beschäftigten. Die Kontrolloptionen haben den gleichen Ablauf. Es ist natürlich vorteilhaft, schädliche Expositionen zu vermeiden, bevor sie diese Wirkung entfalten. Dies kann an der Quelle durch Verfahrensänderungen, um den Asthma-Auslöser zu entfernen, oder durch den Einsatz eines anderen Materials erreicht werden. Im Umweltbereich kann eine verbesserte Belüftung die schädliche Exposition beseitigen, bevor die Substanzen inhaliert werden. Außerdem kann der Asthmatiker eine persönliche Schutzvorrichtung in Form eines Atemschutzgerätes anwenden. Expositionen, die Asthma-Symptome verursachen, können Anstrengungen und Extremtemperaturen beinhalten, sodass veränderte körperliche Anforderungen während der Arbeit oder die Beheizung und Kühlung dieses Arbeitsbereichs auch eine Rolle bei der WEA-Prävention spielen können. Die meisten dieser Präventionsmaßnahmen werden vom Arbeitgeber kontrolliert, und erhöhte Produktivität und Reduzierung von Lohnzulagen („presenteeism“) können als Motivation dienen, um diese Interventionen durchzusetzen (72). Wenn die vom Arbeitgeber in gutem Glauben angewandten Regulierungsbemühungen die Expositionen nicht ausreichend vermindern können, erfordert es die Primärprävention manchmal, einen Asthma-Erkrankten von gewissen Arbeiten mit häufig auftretenden unkontrollierbaren Asthma-Auslösern auszuschließen. Die sekundäre und tertiäre Prävention bei WEA-Erkrankten kann ebenfalls durch Arbeitsplatzwechsel erreicht werden. Der Erfolg dieses Ansatzes hängt von der Verfügbarkeit von risikoarmen Arbeitsplätzen ab. Falls alternative Arbeitsbereiche nicht vorhanden sind, sollte der Asthma- Kranke vollständig aus diesem Bereich entfernt werden. Falls der WEA-Patient die Arbeitsumgebung nicht länger ertragen kann, sollten Klinikarzt und Patient sorgfältig die Aufgabe des Arbeitsplatzes und die potentiellen Sozialleistungen gegeneinander abwägen, und zwar finanziell und psychologisch und mit der Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses vergleichen (73). Überwachungen von Arbeitsplätzen führen zu Kenntnissen über die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen. Diese Maßnahmen können anzeigen, wenn Expositionskontrollen nicht richtig funktionieren und die Expositionswerte quantifizieren, die mit festgestellten WEA-Fällen verbunden sind. Die medizinische Überwachung in Arbeitsbereichen mit hohem Risiko kann eine wichtige Rolle bei der auf Beschäftigte gerichteten Sekundärprävention spielen, da das frühe Auftreten von WEA hierdruch angezeigt wird. Die Strategie oder die regulative Intervention ist ebenfalls wichtig und kann sich auf Gruppen von Arbeitern auswirken (74). Strategien zur Expositionskontrolle in Unternehmen oder Regierungsorganisationen können zur Reduzierung von Expositionen führen, die Asthma verschlimmern. Strategien hinsichtlich Arbeitsaufgabe, Rotation oder Entschädigung können einen Einfluss darauf haben, ob der Beschäftigte den Arbeitsplatz aufgibt und welche Maßnahmen zur Gesundheitsfürsorge verfügbar sind. Entschädigungen können einen großen Einfluss auf die Motivation von Arbeitern haben, die Behandlung von signifikanten Verschlimmerungen durchzuführen. In den USA schreibt das Gesetz für behinderte Amerikaner („The Americans with Disabilities Act“) vor, dass Arbeitgeber geeignete Voraussetzungen für Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen wie Asthma schaffen (75). Der Kontrollaufwand im gesamten Arbeitsbreich für einen einzelnen betroffenen Arbeiter ist jedoch nicht möglich. Regierungsamtliche Regelungen, die WEA als Berufskrankheit einstufen, können die Kenntnisse über WEA vervollständigen und Risikobeurteilung und Präventionsmaßnahmen erleichtern (12, 76, 77). Xaver Baur 169

Neues aus der Literatur Die „Reichenhaller Empfehlung“ zur Begutachtung arbeitsbedingter obstruktiver Atemwegserkrankungen Obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale, COPD) haben in Deutschland eine Prävalenz von je ca. 5%. Etwa jeder zehnte Fall geht auf die Einwirkung von Allergenen oder chemischirritativen Stoffen in der Arbeitswelt zurück (sensibilisierend, atemwegs-irritativ bzw. toxisch wirkende Stäube, Tröpfchen, Gase und Aerosole). Die im September 2011 vorgelegte „Begutachtungsempfehlung für die Berufskrankheiten der Nr. 1315 (ohne Alveolitis), 4301 und 4302 der Anlage zur BKV“, die „Reichenhaller Empfehlung“ ist eine vollständige Überarbeitung und Aktualisierung des bisherigen „Reichenhaller Merkblatts“ und wurde in den Jahren 2009 bis 2011 von einem interdisziplinären Arbeitskreis unter anderem mit Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM) auf Einladung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. (DGUV) auf Konsensbasis erstellt. Die aktualisierte Empfehlung zur Begutachtung obstruktiver Atemwegserkrankungen soll nicht nur ärztliche Sachverständige und Sachbearbeiter der Unfallversicherung im Berufskrankheiten-Feststellungsverfahren unterstützen. Auch für die Betroffenen soll sie das Verfahren als solches transparent machen und so das grundgesetzlich garantierte Gleichbehandlungsgebot der Versicherten gewährleisten. Die umfassend überarbeitete Leitlinie • konkretisiert die unfallversicherungsrechtlichen Belange der Begutachtung und • dokumentiert die aktuellen begutachtungsrelevanten medizinisch-wissenschaftlichen Grundlagen zu Diagnostik und Beurteilung des Kausalzusammenhangs von beruflicher Exposition und Erkrankung. Die Darstellung folgt dem typischen Ablauf der Begutachtung: Sie beginnt mit dem Beweis einer schädigenden Exposition und der Sicherung der Diagnose, dann folgen die Beurteilung der Kausalität und zuletzt die Beurteilung der Funktionsausfälle. Die Neuauflage berücksichtigt u. a. die Frage der Medikation zum Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung und die Bewertung einer unspezifischen Hyperreaktivität. Modifiziert wurde die Tabelle zur Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): Sie weicht damit von den Tabellen zur Silikose und zu den asbestbedingten Berufskrankheiten ab, um den Besonderheiten der beiden Krankheitsentitäten der obstruktiven Atemwegserkrankungen besser Rechnung zu tragen. Dabei ist die parallele Darstellung von Asthma bronchiale, COPD und den Übergangsformen zwischen diesen Erkrankungen eine besondere Herausforderung. Ausführlich abgebildet sind zudem die möglichen Ursachen sowie zugehörige Präventionsmaßnahmen, die im sogenannten „Unterlassungszwang“ Auswirkungen auf die Anerkennung der Berufskrankheit haben können. Es ist nicht zwingend erforderlich, die gesamte Tätigkeit oder den ausgeübten Beruf aufzugeben. Allerdings kann nur eine vollständige Expositionskarenz gegenüber dem schädigenden Stoff die Verschlimmerung arbeitsbedingter Allergien und obstruktiver Atemwegserkrankungen zuverlässig verhindern. Die „Reichenhaller Empfehlung“ erläutert exemplarisch, welche Konstellationen diese in der Berufskrankheiten-Definition geforderte Tätigkeitsaufgabe erfüllen. Allergologische und immunologische Testverfahren, Stickstoffmonoxid-Messungen (FeNO), Provokations- und Expositionstests sowie weitere mögliche diagnostische Verfahren werden hinsichtlich ihrer Aussagekraft in der Empfehlung bewertet. Der Kausalzusammenhang von Asthma und beruflicher Exposition kann über den „Goldstandard“ des arbeitsplatzbezogenen inhalativen Provokationstests nachgewiesen werden. Aber auch ein Nachweis der Sensibilisierung gegen einen beschwerdeauslösenden Arbeitsstoff, die Erfassung typischer Beschwerden und serielle Lungenfunktionsuntersuchungen direkt am Arbeitsplatz, können für den Nachweis der Kausalität ausreichen, um eine Kausalität zu dokumentieren. Insbesondere bei komplexen, chemisch nicht eindeutig definierten Gemischen von Schadstoffen sind arbeitsplatzbezogene Inhalationstests meist jedoch nicht möglich. 170

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