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Resektion der

Resektion der Bauchspeicheldrüse 28 Leber, Gallenwege, Pankreas, Magen und Duodenum stehen nicht nur in engen anatomischen, sondern auch in funktionellen und pathophysiologischen Wechselbeziehungen (CLASSEN 1988), weswegen es gerechtfertigt ist, diese Organe unter dem von V. BECKER (1988) geschaffenen Begriff der Oberbaucheinheit zu betrachten. Die Desynchronisation und Desintegration dieser Oberbaucheinheit, etwa bei Ausschaltung des Duodenum, kann eine exokrine und endokrine Funktionsminderung durch Unterbrechung der Regelmechanismen zur Folge haben. Bekanntlich ist die Reservekapazität des gesunden Pankreas recht gut untersucht (DIMAGNO et al. 1973 u. a.). Die Kohlenhydratspaltung ist mit den meisten Reserven ausgestattet, gefolgt von der Eiweißspaltung; am geringsten ist die Reservekapazität der Fettspaltung. Theoretisch würde 1 /10 der gesunden Drüse ausreichen, um eine normale Nahrungsmittelmenge zu verdauen. Aus praktischen Erfahrungen weiß man, dass diese Zahl für das operierte Pankreas nicht gilt: Erstens ist das Restpankreas meistens geschädigt, zweitens ist es bei den meisten Operationsverfahren nicht mehr mit dem Duodenum sondern dem Jejunum verbunden (Unterbrechung der entero-exokrinen Achse), drittens fehlt im Jejunum u. U. die Enterokinase und die Zymogenaktivierung kann fraglich sein, und viertens fehlt mit der Resektion des oberen Dünndarms eine wichtige Resorptionsoberfläche. Allgemeines zur Beurteilung der Pankreasinsuffizienz: Nach den „Anhaltspunkten“ richtet sich die Beurteilung des GdB bei chronischer Krankheit der Bauchspeicheldrüse vor allem nach der Häufigkeit von Durchfällen, der Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, dem Vorhandensein von Fettstühlen und dem Ausmaß der Schmerzen. Das Ausmaß der Schmerzen spielt bei den meisten postoperativen Zuständen keine Rolle. Da in vielen Arztberichten keine Angaben über quantitative Stuhlfettbestimmungen vorliegen, reduzieren sich die Beurteilungskriterien auf Körpergewicht, Kräftezustand,

Resektion der Bauchspeicheldrüse Ernährungszustand und Angabe über Zahl und Häufigkeit von Durchfällen. Diese Kriterien werden von vielen Gutachtern und Versorgungsämtern allein herangezogen. Sie reichen für eine zuverlässige Begutachtung nach den derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnissen für eine objektive Begutachtung jedoch nicht aus. Das Ausmaß einer postoperativen Verdauungsinsuffizienz soll nach der Empfehlung renommierter Pankreasgutachter auch durch objektive Resorptionsparameter gestützt werden (BRUNNER 1980, POTT 1984, RITTER 1976 und 1980, TITTOR 1994). Die chronische Malabsorption wasserlöslicher und vor allem fettlöslicher Vitamine kann auf die Dauer zu erheblichen Sekundärschäden führen (Osteopenie durch Calcium- und Vitamin-D-Mangel, Nachtblindheit durch Vitamin-A-Mangel, Gerinnungsstörungen durch Vitamin-K-Mangel, Anämien durch Vitamin B12- und Eisen- Mangel, Polyneuropathien durch Vitamindefizite und Substratmangel). Bei uns hat sich deswegen die Bestimmung von 25-OH-Vitamin D3, Vitamin B12, Serum- Eisen, Ferritin, Selen und vor allen Dingen b-Carotin im Serum zum Nachweis oder Ausschluss einer Verdauungsinsuffizienz besonders bewährt. Die als Test für die exokrine Pankreasinsuffizienz recht aussagekräftige Chymotrypsinbestimmung im Stuhl ist bei Pankreasoperierten zumeist nicht verwertbar, weil sie unter einer Dauersubstitution von Pankreasenzymen stehen. Allenfalls der Pankreolauryltest ist mit Einschränkungen zu gebrauchen, aber auch hier ist die Desintegration der Oberbaucheinheit zu beachten. Nachdem es möglich geworden ist, die menschliche Elastase mit Hilfe eines Enzymimmuntests quantitativ zu erfassen, hat sich deren Bestimmung im Stuhl bewährt. Der Elastasewert ist spezifisch und wird durch oral verabfolgte Enzympräparate nicht verfälscht. Die zuverlässige Stuhlfettbestimmung wird wegen der erforderlichen, quantitativen Stuhlsammlung über 3 Tage selten durchgeführt. Hier bietet die Bestimmung von b-Carotin in Serum eine gute, näherungsweise Alternative. Damit gewinnt man nicht nur für einen Vitamin-A-Mangel sondern auch für die Fettausscheidung im Stuhl eine vorzügliche Aussage. 29

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