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Resektion der

Resektion der Bauchspeicheldrüse 32 • WHIPPLE Operation und Modifi kationen Bei der Pankreaskopfresektion in dem klassischen Verfahren nach WHIPPLE werden neben dem Pankreaskopf die Gallenblase, das Duodenum und 2 /3 des Magens entfernt. Mit einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge werden der Ductus choledochus und das Restpankreas verbunden (Tab. 4). Dabei ist die Verbindung zwischen Restpankreas und Dünndarm die „Achillesferse“ der Operation (Nahtdehiszenz, Restpankreatitis). An der schematischen Darstellung der WHIPPLE-Operation (Abb. 3) ist der Operationsvorgang zu erkennen. Welches sind die Folgen für Verdauung und Stoffwechsel? Trotz Erhaltung eines Pankreasrests kommt es meistens zu einer Pankreasinsuffi zienz. Das Restpankreas produziert zwar mehr oder weniger viel Sekret. Abb. 3: Schematische Darstellung der partiellen Pankreatektomie nach WHIPPLE sowie der totalen Pankreatektomie (nach KÜMMERLE und Mitarbeiter 1979)

Resektion der Bauchspeicheldrüse Dieses wird aber nicht in das Duodenum sezerniert sondern in eine tieferliegende Jejunumschlinge, bei der das Vorhandensein von Enterokinase in Frage steht, so dass auch eine Aktivierung der Pankreasenzyme fraglich ist (betrifft auch die Colipase). Die Aktivierung erfolgt spätestens im Bereich der BRAUN-Fußpunktanastomose, wenn über die Nahrung zugeführte, freies Trypsin enthaltende Enzympräparate dazu beitragen, die endogenen Enzyme zu aktivieren. Dieser Aktivierungsvorgang erfolgt damit weiter distal im Dünndarm, so dass Zeichen der Malabsorption und Maldigestion auftreten können. Nach unserer Erfahrung ist die Insuffizienz bei Bestimmung von Resorptionsparametern nahezu die Regel. Angaben aus der Literatur unterstützen diese Ergebnisse. PEETERS und SIEDEK (1992) nehmen an, dass die exokrine Insuffizienz nahezu derjenigen bei totaler Pankreatektomie entspricht. RUMPF et al. (1981) haben bei ihren WHIPPLE-Patienten immer eine Maldigestion für Proteine und bei 80-90 % der Patienten eine Steatorrhoe nachweisen können, die auch durch ausreichende Substitution nicht vollständig zu kompensieren war. Ebenso müssen die Probleme der Gallengangsanastomose berücksichtigt werden. In die zugeführte Jejunumschlinge wird der Ductus choledochus implantiert. Dabei kommt eine offene biliodigestive Anastomose zustande, bei der die Galle frei abfließen kann. Andererseits kann aber auch eine aufsteigende akute oder chronische Infektion zustande kommen. Die keimtötende Wirkung der Salzsäure des Magens fehlt durch die Resektion. Trotz bester chirurgischer Präparation kann nicht immer verhindert werden, dass Keime aszendieren. Die Folge sind häufige Cholangitiden, nicht selten mit Fieberanstiegen, gelegentlich auch mit einer cholangiogenen Sepsis. Über die Häufigkeit des Diabetes mellitus gehen die Angaben in der Literatur etwas auseinander. Ca. 15-30 % der Patienten haben bereits vor der Operation einen Diabetes mellitus. Diese Zahl vergrößert sich in allen Statistiken nach der Operation noch einmal um 10-15 %. Bei unserer Fragebogenaktion (R. SINGER 1994) hatten 41 % der nach WHIPPLE operierten Patienten einen Diabetes mellitus. 33

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