neue perspektiven? kreative kammerpunkte?

Kommentar zum Artikel von D. Russell Crane
„Effektivitätsstudien zu den Kosten von Familientherapie“
Rüdiger Retzlaff
Institut für Psychosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie, Universitätsklinik Heidelberg
Zwischen den Gesundheitsversorgungssystemen
Deutschlands und der USA bestehen
zum Teil deutliche Unterschiede,
es gibt aber auch eine Reihe von Gemeinsamkeiten.
In den allermeisten Staaten der USA ist
Familientherapie ein staatlich anerkanntes
Psychotherapieverfahren. Die psychotherapeutische
Versorgung in den USA mag
nicht so gut ausgebaut sein wie in
Deutschland, doch viele amerikanische
Bürger sind Mitglied einer privaten oder
betrieblichen Krankenversicherung, die
neben medizinischen Behandlungen zumindest
in beschränktem Umfang auch
die Kosten für Psychotherapie übernehmen.
Ältere oder arme Bürger haben Zugang
zu diesen Leistungen über staatlich
regulierte Versicherungseinrichtungen wie
Medicaid.
Viele amerikanische Krankenversicherungen
bevorzugen Therapieansätze wie die
Verhaltenstherapie, die stärker individuumszentriert
arbeiten. Psychotherapeuten
mit akademischer Ausbildung und staatlicher
Berufszulassung (state licence/Approbation)
als Familientherapeut können familientherapeutische
Behandlungen nur
mit einem Teil der Krankenversicherungen
abrechnen.
Anders als in den USA entscheiden in
Deutschland nicht einzelne Krankenversicherungen,
ob sie die Kosten für bestimmte
Psychotherapieverfahren übernehmen
oder nicht; die Kassen verfügen auch nicht
über Zahlen zu den individuellen Behandlungskosten
ihrer Versicherten. Im Gegensatz
zu den USA führt eine sozialrechtliche
Psychotherapeutenjournal 1/2007
Anerkennung eines Psychotherapieverfahrens
in Deutschland nicht zu einer höheren
Behandlerzahl. Bekanntlich ist die
Zahl der Kassensitze weitgehend festgelegt;
die Frage ist bestenfalls, ob derzeit
praktizierende Psychotherapeuten ihren
Patienten ein engeres oder ein breiteres
Spektrum an Leistungen anbieten können.
In den USA und in Deutschland müssen
Psychotherapieverfahren Nachweise ihrer
Wirksamkeit erbringen, wenn die Behandlungskosten
auf Dauer von Krankenversicherungen
übernommen werden sollen.
Amerikanische und deutsche Psychotherapieforscher
hinterfragen gegenwärtig die
Bevorzugung von randomisierten kontrollierten
Studien als fast ausschließliches
Bewertungskriterium (Heekerens, 2005;
Leichsenring & Rüger, 2004; Revenstorf,
2005; Seligman, 1995; Sexton, Lebov,
Johnson & Gurman, 2005).
Die interne Gültigkeit von RCT-Studien ist
hoch; die erhobenen Therapieeffekte wie
z.B. eine signifikante Reduktion von Substanzkonsum
oder eine niedrige Therapieabbruchrate
(Rowe & Liddle, 2003) besitzen
durchaus klinische und sozialpolitische
Relevanz. Doch die Übertragbarkeit
von randomisierten kontrollierten Überprüfungen
auf psychotherapeutische Behandlungen
unter Alltagsbedingungen gilt
als eher fraglich: Sie sind unter „Laborbedingungen“
entstanden, die sich deutlich
von der psychotherapeutischen
Versorgungspraxis unterscheiden. Klienten
und Familien „im Feld“ leiden häufig nicht
nur an einer einzelnen Symptomatik, sondern
an einem komplexen Bündel von
Beschwerden und psychosozialen Proble-
men. Bestimmte Gruppen wie chronisch
Kranke oder Patienten ohne „ausreichende
Sprachkenntnisse“, die für die
Versorgungspraxis relevant sind, bleiben
wegen der Ausschlusskriterien in Studien
systematisch unberücksichtigt. Viele Praktiker
behandeln schwerstkranke Menschen
oder Familien mit behinderten Kindern
über lange Zeiträume – es ist unklar, wie
die Linderung von psychischem Leid adäquat
mit randomisierten kontrollierten
Überprüfungen zu erfassen wäre. Aus diesen
Gründen werden als Ergänzung zu
RCT-Studien Untersuchungen von psychotherapeutischen
Behandlungen unter Alltagsverhältnissen
gefordert.
Genau hier setzt die Arbeit von Crane an.
In einer Reihe von Praxisstudien wurde
die Kosten-Nutzen-Bilanz von Familientherapie
untersucht, die von Psychotherapeuten
unter naturalistischen Versorgungsbedingungen
erbracht wurden.
Die Ergebnisse lassen sich nur mit Einschränkungen
auf die Verhältnisse im
deutschen Gesundheitssystem übertragen.
Allerdings: Die Psychotherapieforschung ist
schon lange nicht national, sondern international
orientiert; die wesentlichen Prämissen
des Forschungsansatzes der Studien
von Crane besitzen Gültigkeit über
unterschiedliche Gesundheitssysteme hinweg:
Psychische und körperliche Krankheiten
verursachen Kosten durch die Inanspruchnahme
von medizinischen und
psychotherapeutischen Maßnahmen, Fehlzeiten
etc. Medizinische und psychotherapeutische
Behandlungen können umgekehrt
zu einer Kostenersparnis durch
eine verringerte Inanspruchnahme weite-
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