Aspekte der sporttherapeutischen Intervention bei Patienten ... - KOPS

Geisteswissenschaftliche Sektion
Fachbereich Geschichte und Soziologie
Leiter der Sportwissenschaft: Prof. Dr. Hartmut Riehle
Aspekte der sporttherapeutischen Intervention
bei Patienten mit
zementfreier Hüfttotalendoprothese
Dissertation
zur Erlangung des Akademischen Grades
Doktor der Sozialwissenschaften (Dr. rer. soc.)
vorgelegt von
Thorsten Böing
aus Pfronten/Allgäu
Juni 2007

Meiner Frau Angelika
und unseren Töchtern Jana, Nele und Emma

INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung 1
2 Theoretische Grundlagen
2.1 Demographie und Epidemiologie 4
2.1.1 Ursachen arthrotischer Veränderungen des Hüftgelenks 7
2.2 Anatomie 10
2.3 Biomechanik 15
2.3.1 Hüftbelastungen bei Alltagsaktivitäten 18
2.3.1.1 Stehen 19
2.3.1.2 Gehen 19
2.3.1.3 Treppensteigen 22
2.3.2 Hüftbelastungen bei ausgesuchten sportlichen Aktivitäten 23
2.3.2.1 Radfahren und Ergometertraining 26
2.3.2.2 Nordic Walking und Walking 28
2.3.2.3 Laufen und Jogging 29
2.3.2.4 Schwimmen 29
2.3.2.5 Wandern 30
2.3.3 Kontraindikationen zum Sport mit Endoprothese 30
2.4 Operative Versorgung 32
2.4.1 Zugänge 32
2.4.2 Implantate und Prothesenform 34
2.5 Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz 42
2.5.1 Gefahren und Komplikationen in der Rehabilitation 43
2.5.2 Ausgewählte Therapieinhalte 47
2.6 Sporttherapie 50
2.6.1 Sporttherapie – Bewegungstherapie 50
2.6.2 Sporttherapie und ICF 52
2.6.3 Sporttherapie und Ökonomie 53
2.6.4 Sporttherapie und Salutogenese 54
2.6.5 Sporttherapie in der Praxis 56

3 Experimenteller Teil und Methodik
3.1 Untersuchungsklientel 61
3.2 Randomisierung 62
3.3 Untersuchungsdesign 62
3.4 Isokinetische Test- und Trainingssysteme 65
3.5 Posturomed und MicroSwing 73
3.6 FFbH – OA und WOMAC 79
3.7 Die sporttherapeutische Intervention 81
4 Untersuchungsergebnisse
4.1 Statistische Auswertung 87
4.2 Extension 89
4.3 Abduktion 90
4.4 Koordination 90
4.5 FFbH – OA 91
4.6 WOMAC 92
5 Diskussion 95
6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung 101
7 Literatur 105
8 Abbildungen und Tabellen 118
9 Anhang 122

1 Einleitung
Einleitung
Nach den Bandscheibenerkrankungen sind Arthrosen und die daraus resultierenden
Krankheitsbilder inzwischen die zweithäufigste Ursache für Frühberentungen in
Deutschland: 5% der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer beenden aus diesem
Grunde vorzeitig ihre Arbeitstätigkeit (Dreinhöfer 2006). Risikopatienten, bei denen
eine Arthrose vorprogrammiert ist, wurden in einer Analyse des Nationalen Gesund-
heits-Surveys des Robert-Koch-Instituts eindeutig identifiziert. Dabei wurde festge-
stellt, dass zu wenig Sport und Bewegung signifikante Prädikatoren für schmerzhafte
Gelenkabnutzungen sind (Schneider 2005). Die Hüftgelenke zählen neben den Knie-
gelenken zu den am meisten belasteten und beanspruchten Gelenken des Körpers:
von außen einwirkenden Kräfte bewirken im Inneren der Gelenke höhere mechani-
sche Belastungen, die letztendlich zu einer Arthrose führen können. Weiterschrei-
tende Funktionsbeeinträchtigungen des Hüftgelenks bis hin zum vollständigen Ge-
lenkversagen lassen sich oftmals nur durch Totalendoprothesen, sogenannte TEP,
therapieren.
Der Ersatz funktionsuntüchtiger Hüftgelenke durch Totalendoprothesen ist längst zur
Routine geworden. In Deutschland werden mehr als 180.000 Totalendoprothesen
der Hüftgelenke pro Jahr implantiert (Springorum 2004), andere Autoren sprechen
von 150.000 bis 170.000 für das Kalenderjahr 2005 (Heisel 2006). Inzwischen kann
die Standzeit für Hüfttotalendoprothesen auf etwa 15 Jahre kalkuliert werden, so
dass auch jüngere Patienten von dem inzwischen sehr hohen Niveau operativer Er-
gebnisse profitieren (Malchau 2002). Eine Studie über einen Zeitraum von 15 bis 20
Jahren untersuchte 141 Patienten im Alter von 23 bis 55 Jahren. Nach 17 Jahren
waren 95% der Implantate noch voll funktionsfähig und 90% der befragten Patienten
sehr zufrieden (Aldinger 2006). Jedoch gilt es angesichts immer kürzerer Verweil-
dauern in den Akuthäusern evidenzbasierte Therapiestrategien für die Nachbehand-
lung zu entwickeln. In den USA ist man jetzt z.T. schon zu „day case“-Verfahren
übergegangen, d.h. Patienten werden am selben Tag operiert und entlassen. In Tei-
len Skandinaviens laufen bereits erste „fast track“-Rehabilitationsprogramme (multi-
modale, früh aktivierende Rehabilitation) nach entsprechendem Hüftgelenkersatz
(Simanski 2005). Letztendlich kommen Patienten immer früher in die Rehabilitations-
1

2
Einleitung
einrichtungen, sind mit immer besseren Operationstechniken und Implantaten ver-
sorgt und stellen vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Gesellschaft eine
der größten zu versorgenden Gruppen dar.
Gerade vor diesem Hintergrund müssen sich Therapieprogramme nach Implantation
einer Hüfttotalendoprothese, ganz gleich ob im Rahmen von Anschlussheilbehand-
lungen oder ambulanter Versorgung, einer kritischen Überprüfung unterziehen, ob-
wohl Hüft-TEP-Patienten von einer Rehabilitationsmaßnahme mehr zu profitieren
scheinen als beispielsweise Knie-TEP-Patienten (Herchet 2005, Weber 2005).
Eine Pauschalversorgung von bestimmten Patientengruppen nach dem Gießkan-
nenprinzip kann sich keine ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung
mehr leisten. Deshalb ist eine Vielzahl von Therapiestrategien derzeit hinsichtlich
ihrer Kosten-Nutzen-Effektivität unter strenger Beobachtung. Welche Behandlungs-
pfade werden beschritten? Welche Therapieinhalte bringen welchen Erfolg? Kann
man „Clinical Pathways“ identfizieren?
Die noch relativ junge Sporttherapie scheint den Anforderungen an ein evidenzba-
siertes und ökonomisches Therapieinstrument bestens gerecht zu werden. Sie verei-
nigt elementare Inhalte verschiedenster Therapiedimensionen, indem sie auf drei
Ebenen ansetzt und wirkt:
● sie erfüllt einen medizinisch-funktionellen Aspekt mit Schulung
der Koordination, Ausdauer, Kraft und Flexibilität,
● sie erfüllt einen edukativ-pädagogischen Aspekt mit der Schu-
lung des praktischen Patientenverhaltens durch Informations-
weitergabe und dem Ziel der Eigenverantwortung und der
Selbstwirksamkeit im Sinne einer Verhaltensmodifikation,
● und sie erfüllt einen psychosozialen Aspekt durch ihre Orientie-
rung an den Bedürfnissen des Patienten, dem Hinführen zur
Bewegung (Radfahren, Wandern, Kegeln, Garten o.ä. Hobbies)
und zum Sport (Lifetimesportarten, Golf o.ä.).

Einleitung
Durch die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks wird eine eingeschränkte oder
sogar vollständige Funktionsfähigkeit wieder hergestellt. Eine TEP-Operation dient
primär dem Zweck von Schmerzfreiheit und verbesserter Bewegungs- und Gehfähig-
keit, um dem Patienten zu einem aktiven Leben zu verhelfen (Beruf, Hobby, Sport).
Untersuchungen zeigen positive Auswirkungen einer regelmäßigen und moderat be-
triebenen sportlichen Betätigung in Bezug auf die Haltbarkeit einer Totalendoprothe-
se (Widhalm 1990). Insbesondere derartige Ergebnisse mit einem immensen sozio-
ökonomischen Hintergrund wecken das Interesse an sport- und bewegungstherapeu-
tischen Fragestellungen vor einem evidenzbasierten Hintergrund.
Gegenstand dieser Arbeit ist somit der Nachweis, dass sporttherapeutische Maß-
nahmen bei Patienten mit zementfreier Hüfttotalendoprothese effektiv und kosten-
günstig sind und ein vergleichbares bzw. besseres Ergebnis erzielen, als eine „klas-
sische“ Anschlussheilbehandlung (AHB) mit ihren bisherigen Therapiegewichtungen.
Die Evaluation eines sport- und bewegungstherapeutischen Behandlungspfades für
diese Patientengruppe und ein daraus resultierender Paradigmenwechsel können
dazu beitragen, das deutliche Missverhältnis bisheriger Therapieinhalte zu korrigie-
ren und die Kosten-Nutzen-Relation zu optimieren. Somit ergeben sich folgende Ar-
beitshypothesen:
1. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, erzielen in einer Rehabilitationsmaßnahme bessere Ergebnis-
se als Patienten, die mit physiotherapeutischen Maßnahmen in einer Einzelbe-
handlung therapiert werden.
2. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, beurteilen ihre Funktionskapazität im Alltag drei Monate nach
Ende der Rehabilitationsmaßnahme höherwertig als Patienten, die mit physio-
therapeutischen Maßnahmen in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
3. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, geben drei Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme
geringere Schmerzen an als Patienten, die mit physiotherapeutischen Maßnah-
men in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
3

4
Theoretische Grundlagen
2 Theoretische Grundlagen
2.1 Demographie und Epidemiologie
Die wachsende Zahl immer älter werdender Menschen bringt zwangsläufig eine im-
mer größere Anzahl von Patienten mit sich. Demzufolge wird aus der früher be-
schriebenen „Bevölkerungspyramide“ ein „Bevölkerungspilz“, welches die folgende
Abbildung verdeutlichen soll:
Abbildung 1: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland von 1950 bis 2050
(Statistisches Bundesamt 2006)
Für die Vorausberechnungen bis 2050 wurde u.a. angenommen,
● dass die Geburtenhäufigkeit für den gesamten Berechnungs-
zeitraum konstant bei 1,4 Kindern pro Frau liegt und
● dass die Lebenserwartung für Mädchen/Frauen 86,6 Jahre und
Jungen/Männer 81,1 Jahre beträgt.
Von den derzeit 82,5 Millionen Einwohnern wird die Zahl bis 2050 auf ca. 75 Millio-
nen Einwohner sinken. Das entspricht in etwa der Bevölkerungszahl des Jahres
1963. Zudem werden weniger Kinder auf die Welt kommen, als ältere Bürger ster-
ben. Konkret bedeutet das, dass im Jahr 2050 über 50% der Bevölkerung älter als
48 Jahre sein wird, 33% sogar älter als 60 Jahre. Diese Altersverschiebung wird sich

Theoretische Grundlagen
nicht nur wirtschaftlich dramatisch auswirken, sondern auch gesundheitspolitische,
medizinische und therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen.
Diese Entwicklung auf das Problemfeld „Arthrose“ fokussiert, lässt sich ungefähr ab-
schätzen, welches Patientenaufkommen sich anbahnt. Diese Vermutung deckt sich
mit den aktuellen Zahlen: etwa 5 Millionen Menschen in Deutschland leiden derzeit
unter arthrotischen Gelenkbeschwerden. Betrachtet man den Zeitraum der letzten
Monate, so hatten schätzungsweise 15 Mio. Menschen zumindest zeitweise Be-
schwerden, wobei es sich um eine gemeinsame Betrachtung von primärer und se-
kundärer Arthrose handelt. Die Ursache der primären Arthrose ist vermutlich eine
genetische Veranlagung, die sekundäre Arthrose entsteht insbesondere nach trau-
matischer Gelenkschädigung oder rezidivierender, extremer mechanischer Belas-
tung. Im Kindesalter kommen Arthrosen nahezu nicht vor, während sie im höheren
Lebensalter sehr häufig auftreten. Statistisch gesehen erkranken Frauen ab dem 55.
Lebensjahr häufiger als Männer der gleichen Altersgruppe, unabhängig von der Ge-
lenklokalisation (Knie-, Hüft-, Handwurzel- oder Fingerendgelenke). Wegen der sich
verschiebenden Altersstruktur wird die Häufigkeit der Arthrose in Zukunft zunehmen
(Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Günther 2006).
Im Jahr 2002 entstanden in der Bundesrepublik Deutschland arthrosebedingte Kos-
ten in Höhe von ca. 7,2 Milliarden Euro, dabei entfielen etwa 2,2 Milliarden Euro auf
männliche und etwa 5,0 Milliarden Euro auf weibliche Patienten (Statistisches Bun-
desamt 2002). Filtert man die Patienten heraus, die sich wegen einer Koxarthrose in
Behandlung befanden, ergibt sich folgendes Bild:
Tabelle 1: Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehaeinrichtungen mit mehr als 100 Betten
(Statistisches Bundesamt 2002)
Alle Fälle Alle Fälle je
100 000 Einwohner
Pflegetage
aller Fälle
Durchschnittliche Verweildauer
in Tagen
Koxarthrose 103.187 125 2.270.030 22,0
Die statistische Auswertung des „Deutschen Endoprothesen-Registers e.V.“ im Rah-
men einer Multizenterstudie mit 42 Kliniken ergab hinsichtlich der Geschlechtervertei-
5

6
Theoretische Grundlagen
lung bei Implantationen von Hüfttotalendoprothesen einen Frauenanteil von 63% und
einen Männeranteil von 37% (Lang et al. 2005). Dabei lag das Durchschnittsalter der
Frauen bei 70 Jahren (Primäroperationen) bzw. 71 Jahren (Revisionsoperationen).
Die Männer waren mit 65 bzw. 68 Jahren erheblich jünger. Bei den 50- bis 70-
jährigen Patienten mit Primäroperation liegt der Männeranteil bei 52%, der Frauenan-
teil bei 38%. Diese Verteilung kehrt sich bei den 70- bis 90-jährigen Patienten um:
hier beträgt der Männeranteil 38%, der Frauenanteil 52%. Ob diese Umkehrung bzw.
Verschiebung mit der höheren Lebenserwartung der Frauen korreliert, ist den Daten
nicht zu entnehmen, kann aber vermutet werden.
Die Auswertung des Nationalen Gesundheits-Surveys des Robert-Koch-Instituts als
repräsentative Querschnittsuntersuchung identifizierte zudem eindeutig den Risiko-
faktor „Übergewicht“ bei der Entstehung von Arthrose, häufig in Verbindung mit Hy-
pertonie und Hypercholesterinämie. Diese Konstellation plus Diabetes ist als „Meta-
bolisches Syndrom“ bereits bekannt und unterstreicht nochmals die dringende Not-
wendigkeit von mehr Bewegung bzw. Sport und bewusster Ernährung. Arbeiter,
Handwerker und Landwirte sind häufiger betroffen als Angestellte und Beamte, au-
ßerdem treiben Arthrosepatienten signifikant weniger Sport (Schneider 2005). Aller-
dings muss insbesondere jedoch unter dem zuletzt genannten Aspekt diskutiert wer-
den, wann bestimmte sportliche Aktivitäten durch eine nachhaltige Überlastung eine
Überbeanspruchung der Gelenke darstellen.
Grundsätzlich scheinen die positiven Wirkungsweisen von Sport und Bewegung mit
zunehmendem Lebensalter immer mehr in den Hintergrund zu treten:

Theoretische Grundlagen
Abbildung 2: Sportliche Aktivität von wöchentlich zwei oder mehr Stunden
(Kohler/Ziese 2004)
Auffallend ist der Zusammenhang zwischen Sporttreiben und sozialer Schichtzuge-
hörigkeit: fast die Hälfte aller Männer und Frauen aus der sozialen Unterschicht treibt
wenig oder gar keinen Sport:
Abbildung 3: Anteil Sporttreibender nach Sozialschicht
(Kohler/Ziese 2004)
Allerdings ist dem Datenmaterial nicht eindeutig zu entnehmen, nach welchen Krite-
rien „Sozialschicht“ definiert wurde, beispielsweise nach dem Bildungsniveau oder
der Höhe des monatlichen Einkommens.
7

8
Theoretische Grundlagen
2.1.1 Ursachen arthrotischer Veränderungen des Hüftgelenks
Die Ursachen für die Entstehung einer Arthrose können vielfältig sein und liegen
nicht nur in natürlichen Alterungsprozessen, Fehlbelastung, Verletzung oder Überlas-
tung begründet, die auf Dauer die Belastungsfähigkeit des Gelenkknorpels über-
schreiten. Vielmehr gibt es eine ganze Reihe von potentiellen Ursachen, die allein
oder in Kombination arthrotische Veränderungen des Hüftgelenks hervorrufen kön-
nen. Die folgende Darstellung zeigt eine Übersicht:
Entzündliche Gelenkerkrankungen
(Rheumatoide Arthritis,
septische Koxitis)
Schenkelhalsfrakturen
Stoffwechselerkrankungen
(Hyperurikämie, Hypercholesterinämie)
(Bild: Schönle 2004 c, S. 247)
Degenerative Veränderungen
Gelenktrauma
(Intraartikuläre Frakturen,
Luxationen)
Deformitäten
(Dysplasie,
Morbus Perthes)

Theoretische Grundlagen
Besonders wichtig erscheint bei einer Koxarthrose die Differentialdiagnose einer
Arthritis. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises ziehen andere therapeuti-
sche Maßnahmen nach sich und sollten möglichst frühzeitig medizinisch behandelt
werden, damit eine weiterschreitende Knorpelzertörung verhindert werden kann.
Nach heutigem Stand werden nur noch selten monokausale Ursachen bei der Ent-
stehung einer Koxarthrose vermutet. Insofern ist auch die klassische Unterteilung in
eine primäre (idiopathische) oder sekundäre Arthrose kritisch zu betrachten. Viel-
mehr gibt es deutliche Zusammenhänge multifaktorieller Ursachen, so z.B. zwischen
spezifischen Vorerkrankungen (Dysplasie) und großen mechanischen Belastungen
(Leistungsfußballer, Landwirt). Ein weiterer Risikofaktor aus pathophysiologischer
Perspektive scheint das femoroazetabuläre Impingement zu sein. Durch eine ver-
mehrte Überdachung schlägt dabei der Hüftkopf bzw. der Schenkelhals an den
Pfannenrand an und nutzt sich zunehmend ab, so dass hier von einer progredienten
Degeneration ausgegangen werden kann (Günther 2006).
Neuere Untersuchungen belegen, dass die alleinige Interpretation von Röntgenauf-
nahmen kaum ausreichend ist, um Aussagen zum Voranschreiten einer bereits vor-
handenen Hüftgelenksarthrose zu tätigen. In Kombination mit klinischer Untersuch-
nung und unter Verwendung spezieller Scores sind Röntgenuntersuchungen den-
noch ein sinnvoller Bestandteil der Diagnostik (Reijman 2005).
Nach Erkrankungen oder Traumen ist als Folge eine aseptische (ischämische) Hüft-
kopfnekrose möglich, die nicht selten zur Implantation einer Hüftprothese führt. Gibt
es keine offensichtlichen Grunderkrankungen oder Traumen, spricht man von einer
idiopathischen Hüftkopfnekrose (Vahlensieck 2002). Diese tritt häufig zwischen dem
30. und 50. Lebensjahr auf und betrifft Männer zu 75% häufiger als Frauen.
9

2.2 Anatomie
10
Theoretische Grundlagen
Wie alle großen Gelenke muss die Hüfte sowohl stabil als auch mobil sein. Als Ku-
gelgelenk mit drei Freiheitsgraden (Extension / Flexion, Abduktion / Adduktion, In-
nenrotation / Außenrotation) verbindet sie den Rumpf mit der unteren Extremität und
soll das statische und dynamische Gleichgewicht kontrollieren. Für die dabei entste-
henden Kräfte ist die Übertragung und Sicherung durch kräftige Muskeln und starke
Bänder notwendig. Zu etwa 2 /3 wird der konkave Hüftkopf von der Fossa acetabulum,
dem Labrum acetabulare und dem Lig. transversum acetabuli eingebettet, die die
konvexe Hüftpfanne bilden.
Abbildung 4: Hüftgelenk von ventral, dorsal und eröffnet (Netter 1989)

Theoretische Grundlagen
Die Gelenkkapsel reicht über den Schenkelhals und wird durch die Ligg. iliofemorale,
ischiofemorale und pubofemorale verstärkt, die somit zu einer weiteren Sicherung
des Hüftgelenks beitragen. Insbesondere das Lig. iliofemorale (das von der Spina
iliaca anterior inferior entspringt, sich nach distal fächerförmig erweitert und am Tro-
chanter major bzw. der Linea intertrochanterica ansetzt), ist für ein ermüdungsarmes
Stehen verantwortlich, bei dem nahezu keine muskuläre Aktivität vonnöten ist (Bas-
majian/de Luca 1985). Die schrauben- oder spiralförmige Anordnung dieser Bänder
dient zur passiven Sicherung des Hüftgelenks.
Abbildung 5: Übersichtsaufnahme Hüfte (Kummer 2005)
Der Gelenk- bzw. Hüftkopf (Caput femoris) ist nahezu vollständig mit hyalinem Ge-
lenkknorpel überzogen, der nur im Bereich des Lig. capitis femoris fehlt. Vom proxi-
malen Femurschaftende (Corpus) zieht der Femurhals (Collum) nach schräg oben
medial und endet im Gelenkkopf. Der Centrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD), also
der Winkel zwischen Oberschenkelschaft und –hals, verändert sich im Laufe eines
Menschenlebens und wird zunehmend flacher, von etwa 145° beim Kind über 128°
beim Erwachsenen bis zu 120° beim Älteren (Cotta 1993). Durch diese Winkelab-
nahme, verbunden mit einem altersbedingten Elastizitätsverlust der Spongiosa sowie
Scherkräften bei der Lastübertragung vom Hüftgelenk über den Schenkelhals auf
den Femur steigt die Gefahr von Schenkelhalsfrakturen massiv an (Appell 1986).
11

12
Theoretische Grundlagen
Ausgehend von diesen Angaben gibt es bekannte anatomische Abweichungen, bei-
spielsweise die Coxa vara (Centrum-Collum-Diaphysenwinkel kleiner als 125°) oder
die Coxa valga (Centrum-Collum-Diaphysenwinkel größer als 135°). Ebenso führt
eine Epiphyseolysis capitis femoris zu einer Fehlstatik und im weiteren Verlauf oft-
mals zu einer sekundären Hüftkopfnekrose.
Die Vielzahl von Muskeln, die das Hüftgelenk umgeben und bewegen, lassen sich
anhand ihrer Funktion klassifizieren:
Extension: - M. gluteus maximus
- M. biceps femoris
- M. semitendinosus Mm. ischiocrurale
- M. semimembranosus
Flexion: - M. iliopsosas
- M. tensor fasciae latae
- M. rectus femoris
- M. sartorius
Abduktion: - M. gluteus medius
- M. gluteus minimus
- M. tensor fasciae latae
Adduktion: - M. adductor magnus
- M. adductor longus
- M. adductor brevis
- M. gracilis
- M. pectineus
Innenrotation: - M. tensor fasciae latae
- M. adductor magnus
- M. adductor longus
- M. gracilis

Außenrotation: - M. piriformis
- Mm. obturatorius
- Mm. gemelli
Theoretische Grundlagen
- M. quadratus femoris
Durch seine äußerst kräftige und robuste Konstruktion ist das Hüftgelenk im Sinne
von reinen Kapsel-Band-Verletzungen seltener traumatisch erkrankt als andere gro-
ße Gelenke, wie z.B. das Knie- oder Schultergelenk. Vielmehr sind degenerative und
entzündliche Prozesse die Ursache, oftmals auch kombiniert mit Schenkelhalsfraktu-
ren (vgl. Appell 1986, Kapandji 1992, Jerosch 2002, Vahlensieck 2002).
Die folgenden Übersichtsaufnahmen dienen zur möglichst genauen Veranschauli-
chung einiger der benannten Muskelgruppen:
Abbildung 6: Übersichtsaufnahme der hüftrelevanten
Muskulatur von dorsal
(Trunz-Carlisi 2003)
Abbildung 7: Übersichtsaufnahme der hüftrelevanten
Muskulatur von ventral
(Trunz-Carlisi 2003)
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14
Theoretische Grundlagen
Abbildungen 8 und 9: Oberflächliche und tiefe Muskelschichten von lateral und dorsal (Netter 1989)

2.3 Biomechanik
Theoretische Grundlagen
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Die Normalwerte der
Bewegungsrichtungen sind für Erwachsene wie folgt definiert (Jerosch/Castro 2002):
Extension: 10° - 15°
Flexion: 130° - 140°
Abduktion: 30° - 45° in Extension, 60° - 70° in 90°-Flexion
Adduktion: 20° - 30°
Innenrotation: 30° - 40° in Extension, 40° - 45° in 90°-Flexion
Außenrotation: 40° - 50°
Hierbei handelt es sich jedoch um Maximalwerte, die von der jeweils günstigsten Ge-
lenkpositionierung abhängig sind. Für Extension und Flexion wäre so eine Positionie-
rung eine leichte Abduktion bei neutraler Rotation. Abduktion und Adduktion sind bei
leichter Flexion und leichter Außenrotation am größten, während Innen- und Außen-
rotation in Flexion am weitesten einzustellen sind (Cochran 1988).
Grundlage für die Berechnung der resultierenden Gelenkkräfte war in früheren An-
sätzen zumeist der statische Einbeinstand (Pauwels 1973). Obwohl es der Dynamik
und der Komplexität menschlichen Gehens, Laufens oder Springens bei weitem nicht
Rechnung trägt, lassen sich an diesem Modell die wirkenden Kräfte anschaulich dar-
stellen. Die Drehachse verläuft dabei sagittal-transversal durch den Hüftkopf und be-
stimmt somit einen zweiarmigen Hebel bzw. einen Hebel 1. Ordnung. Das bedeutet,
dass sich der Drehpunkt Hüftgelenk zwischen der Last und der aufzubringenden
Kraft befindet. Dabei setzt sich das Drehmoment der Kraft aus dem Hebelarm der
Kraft (entspricht dem senkrechten Abstand zwischen Wirkungslinie der Kraft und
dem Drehpunkt) und der aufzubringenden Abduktorenkraft zusammen. Demgegen-
über stehen die Last (Körpergewicht ohne Standbein) und der Lastarm (senkrechter
Abstand zwischen der Wirkungslinie der Last und dem Drehpunkt). Somit ergibt sich:
Last x Lastarm = Kraft x Kraftarm.
15

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Theoretische Grundlagen
Durch die Hebelverhältnisse Kraftarm (ca. 5 cm) zu Lastarm (ca. 14 cm) ergibt sich
beispielweise für einen 96kg schweren Mann die fogende Berechnung (Cochran
1988, Hoster 1992):
Körpergewicht G = 80 kg ( 5 /6 des Gesamtgewichts)
Lastarm hG = 0,14 m
Kraftarm hM = 0,05 m
Kraft x Kraftarm = Last x Lastarm
X x 0,05 m = 800 N x 0,14 m
X = 800 N x 0,14 m
X = 2240 N
hG
hM
G
0,05 m
Abbildung 10: Schematische Darstellung von wirkenden Kräften im Einbeinstand
(vgl. Pauwels 1973, Kummer 1985, Cochran 1988, Hoster 1992, Kapandji 1992)

Theoretische Grundlagen
Die aufzubringende Kraft beträgt demnach in dem vorliegenden Berechnungsbeispiel
2240 Newton. Dabei muss erwähnt werden, dass diese Form der Betrachtung des
Einbeinstandes zum einen stark vereinfacht ist (es werden keine dynamischen Kom-
ponenten berücksichtigt), zum anderen nur die Hebelverhältnisse in der Frontalebe-
ne betrachtet werden. Insofern wäre es nicht korrekt, ausschließlich von der Muskel-
kraft zu sprechen, die von den Abduktoren zu leisten ist.
Eine oftmals empfohlene Maßnahme für Patienten mit Hüftarthrose zielt auf eine
möglichst deutliche Gewichtsreduktion ab. Die folgende Beispielrechnung mit einer
angenommenen Gewichtsreduktion von 10 Kilogramm soll zeigen, dass sich die Ent-
lastung des Hüftgelenks dabei in Grenzen hält:
Körpergewicht G = 72 kg (etwa 5 /6 des Gesamtgewichts)
Lastarm hG = 0,14 m
Kraftarm hM = 0,05 m
Kraft x Kraftarm = Last x Lastarm
F x 0,05 m = 720 N x 0,14 m
F = 720 N x 0,14 m
F = 2016 N
0,05 m
Vor dem Hintergrund dieser Beispielberechnung muss die o.g. Pauschalempfehlung
zur Gewichtsreduktion relativiert werden, zumindest für Hüftpatienten. Bei Kniepati-
enten führt eine Gewichtsreduktion aufgrund der axialen Gelenkentlastung zu einem
effektiveren Ergebnis.
Besonders hohe Gelenkbelastungen treten während verschiedener Bewegungen und
bei komplexen Bewegungsabläufen auf. Die gelenkübergreifenden Muskelkräfte so-
wie die Zug- und Spannungskräfte von Faszien, Bändern und Sehnen summieren
sich zur Kontaktkraft im Gelenk: sie muss den variierenden statisch-dynamischen
Belastungen entgegenwirken. Die Berechnung all dieser einfließenden Kraftgrößen
stellt die eigentliche Problematik bei der mathematischen Ermittlung der Belastungen
im Hüftgelenk dar und führt oftmals zu unzuverlässigen Resultaten (Bergmann
17

18
Theoretische Grundlagen
1996). Bisweilen wurden fälschlicherweise schon bei normalem Gehen Kräfte bis
zum 7-fachen des Körpergewichts ermittelt (Crowinshield 1978). Andere Autoren ga-
ben Kräfte zwischen dem 5 – 5,8-fachen (Denoth 1987) bzw. dem 3,5-fachen (Wolff
1990) des Körpergewichts an, wobei die letztgenannten Ergebnisse aufgrund tele-
metrischer Belastungsmessungen am ehesten realistisch erscheinen. In die Arthro-
plastik integrierte Dehnmessstreifen lieferten entsprechendes Datenmaterial.
2.3.1 Hüftbelastungen bei Alltagsaktivitäten
Noch zuverlässigere Daten ergaben in vivo-Messungen bei Patienten mit implantier-
ter Hüftprothese. Verschiedene Aktivitäten und ein mehrjähriger Beobachtungszeit-
raum lieferten neue Erkenntnisse zu den Belastungsmerkmalen (Hodge 1986, Berg-
mann 1990, 1993 a, 1993 b, 1995 a, 1995 b, 1997, 2001 a, 2001 b, 2001 c), ebenso
ein neuartiges Berechnungsmodell der „inversen Dynamik“, das die auftretenden
Kräfte der beteiligten Komponenten zeitabhängig ermittelt (Heller 2001).
Abbildung 11: Komponenten der Gesamtkraft F am Kopf einer Hüftgelenkprothese
(Bergmann 2001 d)

Theoretische Grundlagen
Die Kraft F setzt sich dabei aus den Wirkungsrichtungen „außen“ (Fx), „hinten“ (Fy)
und „unten“ (Fz) zusammen, die allesamt auf den Hüftkopf einwirken.
In den folgenden Beispielen wird die Gesamtkraft F in Prozent vom Körpergewicht
angegeben: 350% entsprechen demnach dem 3,5-fachen des Körpergewichts und
würden als 350% BW (= body weight) angegeben.
2.3.1.1 Stehen
Für das beidbeinige Stehen wären rein statisch 33% BW ausreichend, tatsächlich
jedoch konnten 70 – 100% BW gemessen werden (Bergmann 2004). Ursache dafür
sind Muskelaktivitäten zur Aufrechterhaltung der Körperposition. Sie sind somit weni-
ger aktiv, sondern vielmehr antagonistisch und synergistisch zu klassifizieren. Beim
Einbeinstand liegt die Belastung bei etwa 250% BW und somit etwas niedriger als im
o.g. Berechnungsmodell (Bergmann 2004, vgl. Pauwels 1973).
2.3.1.2 Gehen
Beim Gehen sind die Belastungen in erster Linie geschwindigkeitsabhängig, wobei
die maximale Kraft kurz nach dem Auftreten (Fersenaufsatz) gemessen wird (Berg-
mann 1993 a). Den Zusammenhang von Gehgeschwindigkeit und Gelenkbelastung
zeigt die folgende Tabelle in angenäherten bzw. gemittelten Werten der zugrunde
liegenden Quellen:
19

20
Theoretische Grundlagen
Tabelle 2: Relation von Gehgeschwindigkeit und wirkenden Kräften im Hüftgelenk
(vgl. Bergmann 2004, Schönle 2004 a, Bergmann 1993 a, Bergmann 2001 c)
Gehgeschwindigkeit % BW
2 km/h 260
3 km/h 290
4 km/h 325
5 km/h 425
6 km/h 470
7 km/h 500
Die folgende Abbildung veranschaulicht die Belastungsverteilung bei 2 km/h:
Abbildung 12: Gehen auf dem Laufband mit 2 km/h (Bergmann 1993 a)
Bei Patienten mit einer starken Arthrose oder einer frisch implantierten Hüftprothese
lässt sich oft das Zeichen nach Duchenne feststellen, das sogenannte „Schmerzhin-
ken“. Dabei wird der Oberkörper während der Standbeinphase zur betroffenen Seite
geneigt. Dieses scheinbar paradoxe Verhalten macht sehr wohl Sinn: der Patient
„verschiebt“ den Körperschwerpunkt Richtung betroffenes Gelenk, der Lastarm wird

Theoretische Grundlagen
kürzer, die für die Standbeinphase notwendige Kontaktkraft fällt deutlich geringer
aus, die geringere Gelenkkompression führt zu weniger Schmerzen.
Dieses Prinzip kommt bei operativer Versorgung eines dysplastischen Hüftgelenks
durch Implantation einer Hüfttotalendoprothese zur Anwendung, d.h. die Biomecha-
nik des Gelenks wird in diesem Fall dahingehend verändert, dass eine Distalisierung
des Hüftgelenkzentrums vorgenommen wird. Die Reduktion der notwendigen Ge-
lenkkraft kann operativ durch einen flachen CCD-Winkel erreicht werden (Carls
2002). Der Centrum-Collum-Diaphysenwinkel wird von der Oberschenkelhalsachse
und der Achse der Femurdiaphyse gebildet (Pschyrembel 1994).
Aus diesem Grund sollten Patienten mit unilateralen Hüftgelenksbeschwerden ihre
Einkaufstasche oder andere Zusatzlasten möglichst auf der betroffenen Seite tragen.
Diese Maßnahme hat den gleichen biomechanischen Effekt wie das beschriebene
Duchenne-Hinken. Allerdings sollte langfristig dieser Zustand der muskulären Dysba-
lance behoben werden, damit das contralaterale Hüftgelenk sowie die Wirbelsäule
nicht überproportional hoch beansprucht werden.
Ähnlich dem Duchenne-Hinken funktioniert der Kompensationsmechanismus des
„Insuffizienzhinkens“ nach Trendelenburg. Dabei sinkt das Becken während der
Standbeinphase der betroffenen Seite zur gesunden Seite ab. Auch hier wird somit
letztendlich der Oberkörper auf die betroffene Seite verlagert, die notwendige Kraft
also verringert (Jerosch 2002). Ob es sich um ein Trendelenburg- oder Duchenne-
Hinken handelt, kann mit Hilfe des Trendelenburg-Zeichens differenziert werden: das
gesunde Bein wird bei gestreckter Hüfte 90° im Kniegelenk gebeugt. Kippt das Be-
cken zur unbelasteten Seite ab, ist das Zeichen positiv. Zur weiteren Differenzierung
unterscheidet man in
Grad I: unsicherer Einbeinstand, Erschöpfungshinken;
Grad II: Becken sinkt ab, kaum Oberkörperverlagerung;
Grad III: Becken sinkt vollständig ab, deutliche Oberkörperverla-
gerung, Einbeinstand kaum noch möglich.
(Cotta 1993, Jerosch 2005)
21

22
Theoretische Grundlagen
Die mit Abstand höchsten Werte wurden beim leichten Stolpern gemessen (bis zu
870% BW). Scheinbar werden reflektorisch alle verfügbaren Muskeln maximal akti-
viert, um das Gelenk zu fixieren und einen Sturz zu verhindern. Die dabei frei wer-
denden Kräfte können derartig hoch sein, dass insbesondere in der frühen postope-
rativen Phase nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese die Osteoin-
tegration beeinträchtigt werden kann. Insbesondere beim längeren Gehen ist – je
nach Kombination der Materialeigenschaften – eine Erwärmung des Implantats
möglich (Bergmann 2001 a). Vermutlich sind individuelle Parameter verantwortlich
wie
● Synoviavolumen,
● synoviale Schmiereigenschaften und
● deutliches Übergewicht.
2.3.1.3 Treppensteigen
Die Gelenkbelastungen beim Treppensteigen entsprechen im Wesentlichen denen
des normalen Gehens (3 – 4 km/h). Dieses gilt insbesondere für das treppauf Gehen.
Beim treppab Gehen können z.T. hohe Kraftspitzen beobachtet werden, die durch
ein hartes Aufsetzen der Ferse zu erklären sind, wie in entsprechenden Studien ein-
drucksvoll bewiesen werden konnte (Heller 2001, Bergmann 2001 c).
Aufstehen von einem Stuhl belastet das Hüftgelenk zwischen 50% und 105% BW,
hinsetzen 55% bis 90% BW. Interessanterweise scheinen die Sitzhöhe und das Ab-
stützen auf Armlehnen kaum Einfluss auf die Belastung zu haben (Bergmann 2001c).
Ein Jahr nach einer Operation sind die Hüftgelenkkräfte um etwa 60% größer als 6
Monate nach der Operation (Schönle 2005 a). Der Grund hierfür ist in der trainierte-
ren und leistungsfähigeren Muskulatur zu suchen.

Theoretische Grundlagen
2.3.2 Hüftbelastungen bei ausgesuchten sportlichen Aktivitäten
Die „Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention“ (DGSP) definiert die
allgemeinen Voraussetzungen für die Sportfähigkeit bei TEP-Patienten wie folgt
(Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention 2006):
● keine prothesenbedingten Ruhe- oder Belastungsschmerzen
● stabile Herz-Kreislauf-Verhältnisse (Belastungs-EKG bei Patien-
ten, die älter als 40 Jahre sind)
● OP mindestens 6 Monate zurückliegend (reizlose Narbenver-
hältnisse, keine Entzündungszeichen)
● funktionelles Gangbild (kein Hinken, keine Gehhilfen, problem-
loses Treppensteigen, keine Varusstellung, keine signifikanten
Beinlängendifferenzen)
● radiologisch keine Zeichen der Lockerung, Osteoporose, Va-
rusposition
● Stabilisierung der Glutealmuskulatur (Muskelfunktionswerte 4-5,
negatives Zeichen nach Trendelenburg, kein Duchenne-
Zeichen)
● angemessenes Bewegungsausmaß des Gelenkes (Extension
bis 0° möglich, keine Kontraktur)
Dabei publiziert die DGSP auf ihrer Website folgende Klassifikation:
23

24
Theoretische Grundlagen
Besonders geeignete Disziplinen sind:
• Wandern
• Walking
• Schwimmen (Kraulbeinschlag)
• Skilanglauf (Diagonalschritt)
• Radfahren (Damenrad ohne Querstange, alternativ Heimtrainer)
• Gymnastik (Dehnungs- und Kräftigungsübungen)
• Rudern
• Paddeln
Bedingt geeignete Sportarten sind:
● Jogging
● Golf
● Tischtennis
● Kegeln
Wenig geeignete Sportarten sind:
● Alpiner Skilauf
● Tennis
● Ballspiele
● Reiten
Weiter heißt es:
● Leichtathletik (Sprung- und Schnellkraftdisziplinen)
„Grundsätzlich sind Sportarten mit erhöhtem Verletzungsrisiko, die
gleichzeitig auch zu höheren Belastungen des Kunstgelenkes füh-
ren können, für TEP-Patienten wenig geeignet. Andererseits gibt es
keinen statistisch gesicherten Beleg dafür, dass bei Sportarten, die
diesen Kriterien entsprechen, häufiger Lockerungen auftreten. Un-
geachtet dessen gelten aber in jedem Fall bei der Beratung auch
für diese Sportarten die erwähnten allgemeinen und individuellen
Voraussetzungen der Sportfähigkeit bei Endoprothesenträgern und

Theoretische Grundlagen
die Notwendigkeit des Vermeidens kontraindizierter Bewegungs-
formen.“
Für den pädagogisch arbeitenden Sporttherapeuten, der neben funktionellen Ver-
besserungen seine Patienten unter psychosozialen Aspekten auch zu „Lifetime-
Sportarten“ motivieren will, ist insbesondere der zweite Satz dieses Zitats von Be-
deutung. Anders gesagt: bevor ein passionierter Tennisspieler nach Implantation ei-
ner zementfreien Hüfttotalendoprothese gar nichts mehr unternimmt, weil er ein
sportartspezifisches Verbot von seinen Ärzten und Therapeuten erhalten hat, und ihn
zudem andere sportliche Betätigungen nicht interessieren, muss vor diesem Hinter-
grund diskutiert werden, ob die o.g. Empfehlungen in dieser Form haltbar sind. Eine
komplikationslose postoperative Phase – insbesondere in den ersten 12 Wochen –,
eine befundlose klinische Untersuchung sowie eine röntgenologisch gesicherte Os-
seointegration sollten diesen besagten Patienten seinen Sport wieder ausüben las-
sen dürfen. Empfehlungen könnten bespielsweise sein:
● Möglichst auf Sand spielen, stumpfe und sehr harte Beläge ver-
meiden.
● Vorzugsweise Doppel spielen, die Belastungen sind deutlich ge-
ringer.
● Bewegungen möglichst jederzeit gut kontrollieren können, nicht
bis zur totalen Erschöpfung spielen.
Unabhängig davon bleibt festzuhalten, dass bei jüngeren Patienten die Lockerungs-
quote höher zu sein scheint als bei älteren Menschen (Zilkens 1990, Malchau 1996,
Espehaug 1997), andererseits sportliche aktive Patienten weniger Beschwerden an-
geben als die sportlich inaktiven (Dubs 1983, von Strempel 1992) . Ob für das Phä-
nomen der fühzeitigen Lockerung tatsächlich sportliche Hobbys verantwortlich sind,
kann derzeit noch nicht eindeutig beantwortet werden.
25

26
Theoretische Grundlagen
2.3.2.1 Radfahren und Ergometertraining
Eine der häufigsten Empfehlungen bei Hüftgelenksbeschwerden ist des Radfahren
bzw. Ergometertraining. Die dabei auftretenden Pedalkräfte sind nicht nur vom Watt-
widerstand, sondern auch von der Umdrehungsgeschwindigkeit abhängig. Das soll
die folgende Tabelle verdeutlichen:
Tabelle 3: Pedalkräfte in kg in Abhängigkeit von Wattwiderstand und Umdrehungsgeschwindigkeit
(Jöllenbeck 2005 a)
60 1 /min 80 1 /min 100 1 /min
25 Watt 16,0 17,1 19,5
50 Watt 19,3 19,7 21,3
75 Watt 22,6 22,3 23,1
100 Watt 25,9 24,9 24,9
150 Watt 32,5 30,1 28,5
200 Watt 39,1 35,3 32,1
250 Watt 45,7 40,5 35,7
Es scheint, als seien bis 100 Watt niedrigere, über 100 Watt höhere Drehzahlen
günstiger. Bei geringeren Drehzahlen entstehen höhere schwankungsbedingte ma-
ximale Pedalkräfte, die in der Startphase bei einer Tretkurbelstellung von 0 – 90° bis
zu 60 kg anwachsen können. Somit sind die Pedalkräfte in der Startphase deutlich
höher als bisher angenommen (Jöllenbeck 2005 a).
Lange Zeit galten Rotationskräfte als verantwortlich für eine erhöhte Lockerungsquo-
te bei Hüftprothesen (Heimel 1996, Wirtz 1998). Setzte man die daraus resultieren-
den Empfehlungen konsequent um, sollten zementfreie Hüfttotalendoprothesen in
den ersten 12 postoperativen Wochen nicht größer als 25 Watt auf dem Fahrrader-
gometer belastet werden. Diese für Lockerungen verantwortlich gemachte Rotati-
onsbewegungen im Hüftgelenk konnten in neueren Untersuchungen zum Ergometer-
training nicht festgestellt werden (Jöllenbeck 2005 a).

Theoretische Grundlagen
Legt man ein Teilergebnis von Jöllenbeck zugrunde, werden für das Drücken von
100 Watt Widerstand bei 60 1 /min 25 kp benötigt. Nach Abzug des Beineigengewichts
von etwa 10 kp verbleiben 15 kp, die die ischiocrurale Muskulatur (M. biceps femoris,
M. semitendinosus, M. semimembranosus), die neben dem M. gluteus maximus für
die Hüftextension verantwortlich ist, zu bewältigen hat. Die nachfolgende Abbildung
zeigt das ungünstigste Kraftverhältnis, das entstehen kann:
Abbildung 13: Ungünstigstes Kraftverhältnis Lastarm (L) zu Kraftarm (K)
(Schönle 2005 b)
Das Verhältnis Lastarm (Länge des Femur) zu Kraftarm (Abstand Tuber ischiadicum
– Zentrum Hüftgelenk) beträgt bei 90° Flexion im Knie- und Hüftgelenk 5:1. Ausge-
hend von den o.g. 15 kp ergibt sich daraus eine Kompressionskraft von 5 x 15 kp,
also 75 kp. Ausgehend von diesem Berechnungsbeispiel lässt sich die Belastung auf
dem Fahrradergometer relativ sicher steuern (Schönle 2001), sofern der Patient eine
entsprechende Compliance zeigt. Auch das Fahren auf einem normalen Fahrrad ist
nach der 12. postoperativen Woche (Osseointegration!) zu empfehlen (von Strempel
1992, Jerosch 1997), allerdings sollte ein sicherer Umgang mit dem Rad gewährleis-
tet sein (Sturzgefahr, Geländeprofil).
27

2.3.2.2 Nordic Walking und Walking
28
Theoretische Grundlagen
Eine weitere Sportart, die bei Hüftgelenksbeschwerden oftmals empfohlen wird, ist
das Nordic-Walking. Entgegen weitläufiger Meinung handelt es sich hierbei mitnich-
ten um eine Gelenkentlastung, vielmehr um eine Gelenkbelastung. Sofern die Stöcke
vertikalisierend eingesetzt werden, können sie noch am ehesten zu einer Entlastung
beitragen. Da die Stöcke jedoch in den meisten Fällen zum Vorschub eingesetzt wer-
den und somit die Gehgeschwindigkeit erhöhten, resultieren aus dieser Geschwin-
digkeitszunahme oftmals höhere Gelenkbelastungen, wie in neueren Untersuchun-
gen eindrucksvoll nachgewiesen werden konnte (Burger 2005, Hennig 2005, Jöllen-
beck 2005 b, Schwirtz 2005, Streich 2005).
Die Abbildung 14 veranschaulicht beeindruckend die Problematik: die vertikalen Bo-
denreaktionskräfte im Moment des Fußaufsatzes sind beim Nordic Walking etwa 3%
höher als beim Walking. Wenn man zudem bedenkt, dass die Bodenreaktionskräfte
beider Sportarten bereits 20 – 40% über denen des normalen Gehens liegen, ist die
Aussage einer angeblichen Gelenkentlastung nicht mehr haltbar. Ebenso ist die Be-
schaffenheit des Untergrundes nicht von Bedeutung, was für das Gehen schon in
früheren Studien nachgewiesen werden konnte (Bergmann 1996). Insofern muss die
Behauptung, dass Nordic-Walking die untere Extremität entlastet, eindeutig als un-
korrekt bezeichnet werden. Nur wenn die Stöcke bewusst und nachhaltig in der Ver-
tikalen eingesetzt werden, ist eine Entlastung möglich. Da sie aber – wie beim Nor-
dic-Walking üblich – hinter dem Körperschwerpunkt eingesetzt werden und über die
Arme den Vorschub forcieren, kommt es zu einer Belastungszunahme im Sinne einer
erhöhten Gelenkkompression. Diese muss nicht zwangsläufig pathologisch wirken,
ist aber den Belastungen eines lädierten oder operierten Hüftgelenks nicht unbedingt
zuträglich.

Theoretische Grundlagen
Abbildung 14: Bodenreaktionskräfte beim Walking und Nordic Walking (Jöllenbeck 2005 c)
2.3.2.3 Laufen und Jogging
Laufen bzw. Jogging auf einem weichen Bodenbelag führt womöglich zu einer höhe-
ren Belastung im Hüftgelenk, da das Bestreben des Körpers nach Stabilität verstärk-
te Muskelaktivitäten nach sich zieht (Bergmann 1996, 2001 c). Bei einer Laufge-
schwindigkeit von 7 km/h konnten etwa 500% BW, bei 8 km/h etwa 550% BW ge-
messen werden (Jerosch 1996, Bergmann 2004). Interessanterweise sind die Ge-
lenkbelastungen bei 9 und 10 km/h nur unwesentlich höher (Schönle 2005 b).
2.3.2.4 Schwimmen
Schwimmen sollte in den ersten 12 Wochen post-OP möglichst mit dem Kraulbein-
schlag oder einer „Paddelbewegung“ der Beine erfolgen. Nach Ablauf der drei Mona-
te kann auch das Brustschwimmen mit der schwimmstiltypischen Beingrätsche prak-
tiziert werden.
29

2.3.2.5 Wandern
30
Theoretische Grundlagen
Kaum eine „Sportart“ erfreut sich solcher Zuwachsraten wie das Wandern. Inzwi-
schen auch bei jüngeren Menschen beliebt, sind es doch überwiegend ältere Aktive,
die den freizeitpädagogischen Wert des Wanderns zu schätzen wissen, die aber
auch primär die Gruppe der Endoprothesenträger repräsentieren. Ausgehend von
den o.g. Ergebnissen zum Gehen und Walking sollte man TEP-Patienten empfehlen,
insbesondere beim Bergabwandern Stöcke zu benutzen, allerdings müssen die Stö-
cke auch aktiv und bewusst eingesetzt werden. Grundsätzlich ist das Bergabgehen
belastender als das Bergaufgehen. Unter Umständen (Erschöpfung, rutschiger Un-
tergrund, schlechte Sicht) ist bergab eine Bergbahnbenutzung anzuraten, damit ein
Stolpern oder gar Stürzen ausgeschlossen werden kann (Schönle 2004 c).
2.3.3 Kontraindikationen zu Sport mit Endoprothese
Auch wenn eine sportlich-aktive Lebensweise nach Implantation einer Hüfttotalen-
doprothese wünschenswert ist, so gibt es doch eindeutige Kontraindikationen zum
Sport mit Endoprothese. Dieses sind beispielsweise:
● Gelenkinfektionen,
● Instabilität einer der beiden Prothesenkomponenten,
● Impingement,
● Osteoporose,
● Zustand nach Luxation der Endoprothese,
● Revisionsoperationen,
● Ausgeprägte Muskelinsuffizienz,
● Ausgeprägte Beinlängendifferenzen.
(Jerosch 1996, DGSP 2006)
Insofern gibt es keine Pauschalempfehlungen „Pro“ oder „Contra“ bestimmter Sport-
arten, vielmehr ist eine individuelle Beratung notwendig, die die Wünsche des Patien-

Theoretische Grundlagen
ten auf der Basis seines Trainingszustandes und seiner sportlichen Vorerfahrungen
berücksichtigt:
− erfahrene Skifahrer werden kein Problem beim lockeren Hinuntergleiten eines
Hanges haben, solange sie nicht im hohen Tempo eine Buckelpiste bezwingen
wollen.
− Rennradfahrer, die 4 Wochen post-OP eine 20%-tige Steigung hinaufklettern
müssen, damit ihr Leistungsrückstand auf die Trainingspartner nicht zu groß
wird, gefährden die Osseointegration ihres Implantats.
− Inlineskater sollten lange Gleitphasen mit Rumpfflexion anstreben, ohne dabei
die Abduktion im Hüftgelenk zu sehr zu forcieren, ggf. Protektoren tragen.
Diese wenigen Beispiele sollen verdeutlichen, dass unter den o.g. Voraussetzungen
und bei entsprechender Compliance des Patienten ein kontrollierter, dosierter und
moderater Sport möglich ist, der letztendlich mehr zur körperlichen und psychischen
Gesundheit des Patienten beitragen kann, als ein generelles Sportverbot.
31

2.4 Operative Versorgung
2.4.1 Zugänge
32
Theoretische Grundlagen
Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese kann über unterschiedliche operative
Zugangswege erfolgen. Die folgende Aufstellung gibt einen Überblick der gängigen
Techniken (Springorum 2004, Heisel 2006):
● Der laterale Zugang nach Bauer. Diese Zugangsmöglichkeit hat
den ventrolateralen Zugang nach Watson-Jones weitestgehend
abgelöst und kann als Golden Standard bezeichnet werden.
● Der dorsale Zugang nach Gibson. Diese Möglichkeit kommt
häufig bei der Implantation einer Kappenprothese nach McMinn
zum Einsatz.
● Der ventrale Zugang nach Smith-Peterson. Diese Technik er-
möglicht eine äußerst exakte Positionierung der Hüftpfanne.
● Der minimalinvasive Zugang. Hierbei werden keine Muskeln
durchtrennt oder abgelöst.
Welcher Zugangsweg vom Operateur gewählt wird, hängt demnach von der Implan-
tatspositionierung und dem Prothesentyp ab. Es existieren etwa 150 verschiedene
Modelle auf dem Markt (Springorum 2004), weltweit sogar etwa 400.
Neben den etablierten Techniken wird derzeit der minimalinvasive Zugang intensiv
diskutiert. Dabei wird mit Hilfe von Spreizzangen und –haken eine Durchtrennung
oder Ablösung vom M. gluteus medius und M. tensor fasciae latae vermieden. Die
Vorteile dieser Technik im Überblick:

Theoretische Grundlagen
● Reduktion des Weichteiltraumas und deutliche Verkürzung des
Zugangs (5-10 cm),
● Schonung der Muskelansätze und Sehnen,
● Reduktion der postoperativen Schmerzen,
● Reduktion des Blutverlustes und raschere Mobilisation.
(Roth 2006)
Daraus resultierend ergeben sich eine schnellere Wundheilung und eine frühzeitige
Belastungsfähigkeit, die in den nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahmen von Vor-
teil sind. Allerdings haben neuere Untersuchungen gezeigt, dass drei Monate post-
operativ die minimalinvasive Technik gegenüber den klassischen Zugangswegen
keinen Vorteil in puncto Restbeschwerdesymptomatik und Funktionsscore vorweisen
kann (Berry 2006), auch liegen noch keine Ergebnisse auf einem hohen Evidenzni-
veau vor (Roth 2006). Angesichts kürzerer Liegezeiten und weiterer Kostenreduktio-
nen im Gesundheitswesen könnte diese Technik trotzdem zukunftsweisend sein.
Die minimalinvasive Hüftendoprothetik unterliegt ebenfalls verschiedenen Techniken
und Zugangswegen. Eine vergleichende Übersicht zeigt die folgende Tabelle:
Tabelle 4: Vergleich unterschiedlicher Zugänge bei der minimalinvasiven Hüftendoprothetik
(Jerosch 2005)
Verfahren Standardinstrumente
Minimalinvasiv
anterolateral
(ALMI)
Minimalinvasiv
posterolateral
Minimalinvasiv
posterior
Intraoperative
Übersicht
Sofortige
Belastbarkeit
Kosmetik Blutverlustminimierung
Gewebsschonened
+ + +++++ +++ ++ +++
- - + + + -
- + (+) (+) + -
Mini-Inzision - - (+) (+) (+) (+)
Konventionell + + - - - -
33

34
Theoretische Grundlagen
Trotz aller offensichtlicher Vorteile ist auch diese Variante nicht frei von Risiken, was
durch den Begriff „minimalinvasiv“ fälschlicherweise suggeriert werden könnte. Fehl-
positionierungen des Implantats und Schädigung neuraler Strukturen (N. cutaneus
femoralis lateralis) sind Risiken, die in weiteren Untersuchungen bereits beobachtet
werden konnten (Wohlrab 2004).
Ein weiterer Aspekt, der nach dem bisherigen Sachstand noch nicht eingehend er-
forscht wurde, ist der Erhalt von körpereigenem Knochenmaterial. Gerade im Hin-
blick auf zukünftige Revisionsoperationen stellt dieser Vorteil der minimalinvasiven
Hüftendoprothetik einen nicht zu unterschätzenden Faktor dar.
2.4.2 Implantate und Prothesenform
Neben der Verankerungstechnik unterscheiden sich Hüftprothesen z.T. deutlich in
Form, Schwingungsverhalten, Biegefestigkeit und Material (Keramik, Metall, Kunst-
stoffe). Welches Modell letztendlich zum Einsatz kommt, hängt im großem Maße vom
Alter und Aktivitätsgrad des Patienten ab, ebenso von der Knochenfestigkeit und wei-
terer Parameter. Eine sorgfältige und patientenzentrierte Vorplanung entscheidet in
großem Maße über die Standzeit einer Prothese (Ahnfelt 1990, Malchau 1996).
Hüftprothesen können zementiert, teilzementiert oder zementfrei implantiert werden.
Jedes Verfahren hat Vor- und Nachteile. Bei der zementierten Technik wird die Pro-
these in der Hüftpfanne bzw. der ausgefrästen Knochenröhre des Femurs unter Ver-
wendung eines selbstpolymerisierenden Kunststoffs (= „Knochenzement“) festge-
klebt, der innerhalb kurzer Zeit aushärtet. Die Prothese, die über eine glatte Oberflä-
che verfügt, ist unmittelbar nach der Operation voll belastbar. Ist die Prothese aber
schlecht zentriert oder der Knochenzementschicht zu dünn, kann es mit großer
Wahrscheinlichkeit zu Zementbrüchen kommen (Jerosch 1996, Wirtz 2000). Ebenso
muss die biologische Verträglichkeit des agressiv wirkenden Zements auf den Femur
in Frage gestellt werden (Jerosch 1996). Schlussendlich kann der 45 – 90° heiße
Zement beim Einfüllen in die Knochenröhre Hitzenekrosen der Knochenzellen her-
vorrufen, die dann sekundär für eine Lockerung des Implantats verantwortlich sind

Theoretische Grundlagen
(Wirtz 2000). Bei Revisionsoperationen gestaltet sich zudem die Säuberung der
Knochenröhre vom alten Knochenzement als problematisch und zeitaufwendig.
Abbildung 15: zu zementierende Schaftprothese mit einer glatten Chrom-Kobalt Molybdän-Legierung.
(Entnommen der Website http://www.krankenhaus-bobingen.de/chirurgie/schwer punkte/unfall/hueft_tep/schaftprothese.htm
des Krankenhauses Bobingen)
Die teilzementierte Hüfttotalendoprothese wird auch als Hybridtechnik oder Hybrid-
TEP bezeichnet. Dabei handelt es sich um die Kombination eines zementfreien
(meistens die Hüftpfanne) und einen einzementierten Teils (meistens der Prothesen-
schaft). Diese Technik zeigt überwiegend gute Ergebnisse (Jerosch 1996, Malchau
1996).
Die dritte Verankerungstechnik ist eine zementfreie Fixierung der Prothese. Dabei
werden die Prothesenteile mechanisch verankert: die Pfanne wird in den Becken-
knochen eingeschraubt oder eingeschlagen, der Schaft in den Femur gehämmert,
geschlagen oder gedrückt. Bei der Pressfit-Technik werden Prothesenschaft oder –
pfanne in ein oftmals unterdimensioniertes knöchernes Lager gepresst mit dem Ziel
einer möglichst hohe Passgenauigkeit. Die dabei verwendeten Prothesen haben kei-
ne glatte, sondern eine „aufgeraute“ Oberfläche, die eine möglichst große Kontaktflä-
che garantieren soll (Jerosch 1996, Schönle 2004 c, Heisel 2006).
35

36
Theoretische Grundlagen
Abbildung 16: beschichtete und aufgeraute zementfreie Titanschaftprothese. Die Längsrillen sollen
Rotationsstabilität gewährleisten. (Entnommen der Website http://www.krankenhaus-bobingen.de/
chirurgie/schwer punkte/unfall/hueft_tep/schaftprothese.htm des Krankenhauses Bobingen)
Der Vorteil der zementfreien Variante ist der direkte Kontakt von Knochen zum Imp-
lantat und das daraus resultierende Ein- oder Anwachsen des Knochen an die Pro-
these:
Abbildung 17: Osseointegration einer explantierten zementfreien Hüftprothese (Jerosch 1996)
Die biologische Verträglichkeit einer zementfreien Prothese ist zudem besser als die
der zementierten Technik. Gleichwohl halten zementfreie Prothesen deswegen nicht
automatisch länger (Malchau 1996). Vermutlich sind Abriebpartikel in der Pfanne für

Theoretische Grundlagen
eine vorzeitige Prothesenlockerung verantwortlich, wenn sie in den Raum zwischen
Knochen und Prothese gelangen und somit das Einwachsen behindern (Jones
2001). Insofern ist eine sehr gute Passform der Prothese Voraussetzung für eine
lange Standzeit.
Neben den Verankerungstechniken stellt die Prothesenform einen weiteren wichtigen
Faktor dar. Langschaftige Prothesen zur distalen Krafteinleitung können ziemlich ex-
akt in die Femurröhre eingepasst werden, bergen aber die Gefahr eines progredien-
ten Knochenabbaus im proximalen Trochanterbereich aufgrund fehlender Druckbe-
lastungen (Schönle 2004 c).
Abbildung 18: Sprengung des Femurs bei Implantation des Prothesenschafts.
Der Pfeil zeigt die Fissur, die bis in den Trochanterbereich reicht. (Schönle 2004 c)
Kurzschaftprothesen mit einer proximalen Krafteinleitung gewährleisten eine annä-
hernd physiologische Belastungsstruktur, bedürfen aber eines erfahrenen Opera-
teurs: gerade in der Trochanterregion, die im Vergleich zum medialen Femuranteil
mehr Spongiosaanteil aufweist und dünnwandiger ist, gibt es eine große individuelle
anatomische Bandbreite. Ein etwas zu groß ausgewähltes Implantat kann den Kno-
chen sprengen, ein etwas zu klein ausgewähltes ggf. nicht fest genug verankert wer-
den (Schönle 2004 c). Für eine optimierte Versorgung können Berechnungsmodelle
37

38
Theoretische Grundlagen
von virtuell implantierten Kurzschaftprothesen hilfreich sein, die neben einer optima-
len operativen Primärstabilität zu einer endgültigen ossären Verankerung (Sekundär-
stabilität) beitragen (Witzel 2005).
Abbildung 19: Ossäre Druckspannungsverteilung unmittelbar post-OP (links)
und nach abgeschlossener Osseointegration (rechts) in einem rechten Hüftgelenk (Witzel 2005).
Eine weitere Variante ist die sogenannte Druckscheibenprothese. Diese wird lateral
am proximalen Femur mittels einer kleinen Platte fixiert und erhält somit möglichst
viel vom körpereigenen Material, falls in späteren Jahren die Implantation einer kom-
pletten Hüfttotalendoprothese notwendig werden sollte (Schönle 2004 c, Heisel
2006). Das folgende Röntgenbild zeigt ein linkes Hüftgelenk nach einer Versorgung
mit einer Druckscheibenprothese. Das scheinbare Herausragen der Fixierungs-
schrauben ist projektionsbedingt.

Theoretische Grundlagen
Abbildung 20: Zementfreie Druckscheibenendoprothese (Heisel 2006).
Ebenfalls zur größtmöglichen Erhaltung körpereigenen Materials finden in den letzten
Jahren Operationen mit einem Oberflächenersatz wieder verstärkt Anwendung. Ver-
besserungen des Implantatdesigns haben dieser Technik zu einer Renaissance ver-
holfen (Heisel 2006). Nach McMinn wird dabei der erhaltene Hüftkopf mit einer Me-
tallkappe überzogen. Er ist verbunden mit einer Metallpfanne im Beckenbereich und
garantiert somit zudem eine minimale Veränderung der vorhandenen knöchernen
Strukturen (Schönle 2004 c).
Abbildung 21: Röntgenaufnahme rechtes Hüftgelenk mit Oberflächenersatzprothese
(Entnommen der Website http://www.viamed.de/aktuell/A_0406.htm,
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss)
39

40
Theoretische Grundlagen
Die Vielfalt der Implantate und Prothesenformen ist einerseits die Basis für die opti-
male Versorgung des Patienten, andererseits macht die Fülle an Produkten den
Markt zunehmend unüberschaubarer. Die folgenden Tabellen sollen deshalb einen
Überblick einer Auswahl von alloplastischen Hüftimplantaten zeigen.
Tabelle 5: Kriterienraster Gelenkpfanne (Heisel 2006)
Gelenkpfanne Verankerung Indikation
Sphärisch oder halbspährisch Zementiert oder zementfrei
(Pressfit, externes Schraubengewinde)
Standardverfahren bei dyplastischen
Hüftpfannen
Konisch externes Schraubengewinde Vor allem bei osteoporotischen
Knochen (kippstabil)
Tabelle 6: Kriterienraster Hüftkopf (Heisel 2006)
Weniger angezeigt bei Pfannendysplasie
(vermehrte Schädigung
des Knochenlagers)
Hüftkopf Verankerung Indikation
Modular Steck- / Klemmverbindung Golden Standard
Stielkomponente als Monoblock Feste, nicht auswechselbare
Verbindung unterschiedlicher
Halslängen
Tabelle 7: Kriterienraster femorale Komponenten (Heisel 2006)
Ausschließlich bei hochbetagten
Patienten (Kostengründe)
Femorale Komponenten Verankerung Indikation
Langschaftige konventionelle
Stiele (z.B. Typ Zweymüller, Typ
Biocontact u.a.)
Kurzschaftprothese (z.B. Typ
Cut)
Zementfrei, vor allem bei jüngeren
Patienten (Titan)
Seltener zementiert (Kobalt-
Chrom-Legierung)
Golden Standard
Zementfrei Bei Patienten mit langer Lebenserwartung
und stabilem
proximalen Femur
Hüftkappe (McMinn u.a.) Zementiert Bei Patienten mit langer Lebenserwartung(knochensparend)
Druckscheibe (z.B. Typ Balgrist
oder Typ Huggler)
Zementfrei Bei Patienten mit langer Lebenserwartung

Theoretische Grundlagen
Die Auswahl der unterschiedlichen Gelenkpaarungen orientiert sich ebenfalls primär
an den individuellen Voraussetzungen des Patienten:
Tabelle 8: Kriterienraster Gelenkpaarungen (Heisel 2006)
Gelenkpaarung Hauptindikation
Keramik / Ployäthylen Golden Standard in Deutschland. Gutes Abriebverhalten,
angezeigt vor allem Patienten jüngeren
Alters.
Metall / Polyäthylen Standard bei Patienten mittleren und höheren
Alters.
Metall / Metall Gutes Abriebverhalten, aber relativ hohe Reibungskräfte.
Angezeigt bei Patienten mittleren
Alters.
Keramik / Keramik Bestes Abriebverhalten, jedoch seltene Gefahr
des Materialbruches. Angezeigt vor allem bei
Patienten jungen bis sehr jungen Alters.
Angesichts der Vielfalt an Kombinationsmöglichkeiten von Operationszugang, Ver-
ankerungstechnik, Prothesenform und Prothesenmaterial gibt es nicht die Operation,
die für jeden Patienten die richtige ist. Alter, Gewicht, Trainingszustand, Knochenbe-
schaffenheit und vor allem Compliance – um nur einige Faktoren zu nennen – ent-
scheiden zusammen mit der Erfahrung des Operateurs, welche Prothese am besten
wie implantiert wird.
Nicht selten werden postoperative Behandlungsstrategien als zu forsch oder aggres-
siv bezeichnet, obwohl die nachbehandelnden Ärzte und Therapeuten sehr gewis-
senhaft und sorgsam mit dem Patienten arbeiten. Es wäre interessant zu überprüfen,
welche Dunkelziffer von prä- oder intraoperativen Fehlern in den komplizierten Nach-
behandlungsfällen enthalten sind. Vielleicht liegt die Ursache oftmals chronologisch
viel weiter zurück und äußert sich erst während der Rehabilitationsphase, obwohl zu
diesem Zeitpunkt kaum noch ein gutes Gesamtergebnis zu erzielen ist.
41

42
Theoretische Grundlagen
2.5 Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz
Wie auch bei einer Vielzahl anderer Indikationen ist die stationäre und ambulante
Rehabilitation nach Hüftgelenksersatz von den Kürzungen im Gesundheitswesen
betroffen, obwohl ihr positiver Effekt mehrfach belegt worden ist (u.a. Bitzer 2001,
Herchet 2005, Weber 2005, Müller 2006), Untersuchungen zwei Jahre postoperativ
gar eine adäquate Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung feststellen
konnten (Huber 2006). Waren früher stationäre Anschlussheilbehandlungen (AHB)
von mindestens vier Wochen Dauer die Regel, zeigt sich heutzutage ein anderes
Bild:
● Fallpauschalen mit einem Zeitfenster von maximal 21 Tagen
werden von den Kostenträgern gezahlt, Tendenz sinkend. Kön-
nen rehabilitationsrelevante Gründe geltend gemacht werden,
gibt es die Möglichkeit einer AHB-Verlängerung.
● Kann aufgrund von Wundheilungsstörungen oder anderer zeit-
verzögernder Gründe eine Rehabilitation nicht binnen 14 Tagen
post-OP beginnen, kommt ein sogenanntes Heilverfahren (HV)
zur Anwendung, das ebenfalls auf drei Wochen ausgelegt ist,
den Kliniken jedoch einen deutlich geringeren Tagessatz zuge-
steht. Die Folge sind Einbußen in der Therapiequantität.
● Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen werden verstärkt ver-
ordnet, was angesichts der zumeist älteren, temporär mitunter
hilfs- oder pflegebedürftigen Patientenklientel oftmals organisa-
torische Probleme bereitet.
Gleichwohl sind neben den prä- und intraoperativen Faktoren weitere Aspekte wie
Umfang, Inhalt und Gewichtung einer Nachbehandlung bisher noch nicht ausrei-
chend und evidenzbasiert belegt (Lühmann 2000). Gleiches gilt für andere Konzepte,
beispielsweise das der Integrierten Versorgung (IV) oder der Disease-Management-
Programme (DMP).

Theoretische Grundlagen
2.5.1 Gefahren und Komplikationen in der Rehabilitation
Übergeordnetes Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme ist die baldige Wiederherstel-
lung der Leistungsfähigkeit des Patienten. Die Therapiestrategien, die dabei zur An-
wendung kommen, müssen sich an den Vorgaben des Operateurs orientieren, der
beispielsweise über eine postoperative Teilbelastung oder Vollbelastung entscheidet.
Bei normalem Heilungsverlauf wird bei einer zementfreien Hüfttotalendoprothese die
Vollbelastung nach 4 bis 8 Wochen erreicht, zementierte Prothesen sind meistens
sofort voll belastbar. Bisher gibt es nahezu keine objektivierbaren Kriterien der Belas-
tungsvorgaben, so dass diese oftmals sehr differieren:
Tabelle 9: Verteilung der von Operateuren verordneten Voll- und Teilbelastung nach Hüft-TEP
(Jöllenbeck 2005 d)
Hüft-TEP Vollbelastung Teilbelastung
Zementfrei 11 21
Zementiert 11 1
Hybrid-Technik 7 1
Prozentuale Verteilung 55,8% 44,2%
Der Operateur kennt das Implantat und das Knochenmaterial des Patienten, oftmals
aber nicht dessen Compliance, den Zustand der körperlichen Leistungsfähigkeit, die
sozialen Begleitumstände oder gar therapierelevante Komplikationen und Nebendi-
agnosen, die sich während der Rehabilitation herauskristallisieren können. Insofern
ist eine ausschließliche Orientierung an den Belastungsvorgaben schwierig. Einer-
seits brauchen Knochen und Prothese einen gewissen Druckstimulus, damit die Os-
seointegration optimal ablaufen kann. Andererseits gibt es eine sehr große Kraftüber-
tragung von der Prothese in den Knochen mit variierenden Druck- und Zugbelastun-
gen, die eine durchgehende Belastungsvorgabe eigentlich nicht sinnvoll erscheinen
lassen: eine Vollbelastung beim Gehen wirkt anders als ein treppauf Gehen mit zwei
Stufen oder treppab Gehen (Jöllenbeck 2006). Entstehen hier unkontrolliert hohe
43

44
Theoretische Grundlagen
Kräfte (Rotation, Torsion, Kompression), kann die Osseointegration nachhaltig ge-
stört werden.
Sind die ärztlichen Belastungsvorgaben für den behandelnden Therapeuten auch
bindend, bedeutet dieses noch lange nicht, dass sie vom Patienten auch eingehalten
werden können (Hinrichs 2003). Dafür gibt es verschiedene Gründe, die insbesonde-
re für den typischen Hüft-TEP-Patienten höheren Lebensalters zutreffen, jedoch
auch bei jüngeren, adipösen und/oder schlecht trainierten Patienten zu finden sind:
● Mangelnde Kraft in der Schulter-, Arm- und Rumpfmuskulatur
für das Gehen an Gehstützen.
● Nervenkompressionen im Karpaltunnel durch ständiges Gehen
an Gehstützen, durch die dort auftretenden Schmerzen geringe-
re Gewichtsentlastung über die Gehstützen.
● Bereits bestehende Finger- und Handgelenksarthrosen, da-
durch geringere Gewichtsentlastung über die Gehstützen.
● Impingementproblematik in den Schultern, dadurch geringere
Gewichtsentlastung über die Gehstützen.
● Fehlende plantare Sensorik in dem Maße, wie sie vonnöten wä-
re. Je höher die gewünschte Entlastung bzw. je geringer die zu-
lässige Belastung, desto größer die Wahrscheinlichkeit der
Nichteinhaltung.
(Jöllenbeck 2003, 2005 d)
Unter diesen Aspekten ist ein intensives, präoperatives Krafttraining der Schulter-,
Arm und Rumpfmuskulatur sicherlich sinnvoll, denn postoperativ stehen andere The-
rapieziele im Mittelpunkt, außerdem wird sich während der Dauer einer Rehabilitati-
onsmaßnahme kaum ein entsprechender Kraftzuwachs auftrainieren lassen. Präope-
rative Programme mit physiotherapeutischen Inhalten konnten als zu wenig effektiv

Theoretische Grundlagen
nachgewiesen werden (Gocen 2004), andere Autoren sprechen von diesbezüglichen
Hinweisen ohne abschließende Beurteilung (Ackermann 2004).
Die in den Rehabilitationseinrichtungen oftmals angewandte Überprüfung zur Einhal-
tung einer Teilbelastungsvorgabe erfolgt im Stehen auf einer Haushaltswaage. Diese
„Überprüfung“ entspricht nicht den kinematisch-dynamischen Bedingungen des Ge-
hens, ein Transfer ist somit nicht zulässig und führt zwangsläufig zu einer Über-
schreitung der Vorgaben. Ein weiterer Aspekt bei der Überschreitung der Teilbelas-
tungen ist ein koordinativ-motorisches Defizit beim Einsatz der Gehstützen. Gezielte
Interventionsprogramme mit Feedbackmessungen und Instruktionsvideos können
hier Abhilfe schaffen (Olivier 2005), allerdings sind die notwendigen Hardwareinvesti-
tionen, der personelle und der zeitliche Aufwand nicht unerheblich.
Ein anderes großes Problem in der Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz ist die Lo-
ckerung der implantierten Prothesen, die insbesondere bei männlichen, jüngeren,
körperlich aktiven und schwergewichtigen Patienten auffallend ist (Harris 1997, Bar-
rack 2000, Schöll 2000, Jones 2001). Ausgangspunkt sind Mikrobewegungen zwi-
schen Implantat und Knochen (Wirtz 1997). Wenn außerdem Abriebpartikel des Pro-
thesenmaterials in diesen Spalt gelangen, entstehen entzündliche Makrophagen-
reaktionen, die langfristig zum Knochenabbau und damit zu einer Lockerung des
Implantats führen (Jones 2001). Vor allem bei Polyethylenimplantaten, aber auch bei
Metall- oder Keramikprodukten sind diese Abriebmechanismen zu beobachten.
Das bei Implantatlockerungen am häufigsten zu beobachtende Symptom ist der
Schmerz, wobei dieser Parameter zur Beurteilung des Lockerungsstadiums unzuver-
lässig ist. Vorangeschrittene Pfannenlockerungen können weniger schmerzhaft ver-
laufen, Schaftlockerungen im Anfangsstadium bereits sehr schmerzvoll sein. Ein sys-
tematisches Vorgehen im Sinne eines diagnostischen Algorithmus unterstützt die
Differentialdiagnostik:
● Anamnese,
● Klinische Untersuchung,
● Röntgen in zwei Ebenen,
● Evtl. Szintigraphie,
● Labor (BSG, Leukozyten).
45

46
Theoretische Grundlagen
Neben diesen beiden Hauptrisiken gibt es eine weitere Vielzahl von Komplikationen,
die die Rehabilitation beeinträchtigen können. Die folgende Tabelle zeigt eine Über-
sicht:
Tabelle 10: Potentielle Komplikationen in der Rehabilitation
(vgl. Lotke 1986, Siegrist 1994, Schönle 2004 c)
Befund Ursachen Diagnosen Risiken Komplikationen
Schmerzen im
Verlauf einzelner
Muskeln, verstärkt
bei Belastung
Schmerzen bei
Belastung ohne
adäquaten äußeren
Anlass
Beinverkürzung,
Verlust der Gehfähigkeit
Akute Schmerzen
bei Belastung, oft
nach Stolpern
Eingeschränkte
aktive Hüftextension
Eingeschränkte
aktive Hüftabduktion
Krankheitsbedingte
jahrelange Inaktivität
Nicht passgerechte
Prothesenform,
fehlendes Einwachsen
der TEP
Trochanterabriss,
Sturz, falsches
Bewegungsmuster
Dünne Kortikalis
bei TEP-Wechsel
Periartikuläre Verkalkungen,verkürzte
Hüftflexoren
Verkürzte Adduktoren,periartikuläre
Verkalkungen
Tendinose, Myogelose
Frühlockerung,
Stressfraktur
Muskelkater,
schmerzhafte Tendinosen
Progrediente Lockerung,
Fraktur,
ggf. Revision
Luxation Weitere Luxationen
nach Repositinierung,
Revision
Fissur, Fraktur,
Schaftsprengung
im Femur
Periartikuläre Verkalkungen,Kontraktur
des M.
iliopsoas
Periartikuläre Verkalkungen
Progrediente Lockerung,
ggf. Revision
Progrediente Bewegungseinschränkung
Adduktionskontraktur,
Luxation,
Sturzgefahr
Compliance, sehr
selten Muskelschwellung
Dislokation der
Fragmente
Schädigung von
Nerven oder Blutgefäßen
Einsinken des
Prothesenschaftes
Bei Hüftbeugekontraktur:funktionelleBeinverkürzung
Duchenne-
Kompensation,
frühe Prothesenlockerung
durch
Fehlbelastung
Weitere Komplikationen können sich durch belastungsrelevante internistisch-kardio-
logische Nebendiagnosen ergeben, beispielsweise arterielle Hypertonie, KHK, Dia-
betes mellitus oder Adipositas.

2.5.2 Ausgewählte Therapieinhalte
Theoretische Grundlagen
Es gibt eine Vielzahl möglicher Therapieansätze in der Rehabilitation nach Implanta-
tion einer zementfreien Hüfttotalendoprothese. Folgende Berufsgruppen sind u.a.
daran beteiligt:
Masseur
Ökothrophologe
Arzt
Sozialarbeiter
Abbildung 22: Interdisziplinäres Rehabilitations-Team
Jede dieser Berufsgruppen hat einen ausbildungsspezifischen Zugang zur besagten
Patientengruppe. Idealerweise erhält der Patient die optimale Versorgung durch ei-
nen interdisziplinären Therapieansatz, in dem jede Berufsgruppe ihr fachspezifisches
Wissen an ihn herantragen kann.
Patient
Sporttherapeut
Physiotherapeut
Ergotherapeut
Psychologe
Im Folgenden sollen einige Therapieansätze betrachtet werden, die vorzugsweise
bewegungstherapeutische Inhalte haben. Die Evidenz von Bewegung und indikati-
onsspezifischen Übungsinhalten trifft sowohl für die Gruppe der Hüftpatienten als
auch bei anderen Krankheitsbildern zu (Smidt 2005). Vor diesem Hintergrund führte
beispielsweise ein gezieltes Training der koordinativen Fähigkeiten zu besseren Re-
habilitationsergebnissen, als ein Programm ohne diese Inhalte (Oehlert 2004). Im
47

48
Theoretische Grundlagen
Vergleich zu den präoperativen Fähigkeiten ist allein die Implantation einer Prothese
bereits gleichgewichtsverbessernd (Majewski 2005).
Laufbandtherapie mit partieller Körpergewichtsentlastung hat sich bezüglich eines
symmetrischen Gangmusters als sehr effektiv erwiesen, ebenso können diese Pati-
enten eine größere Kraft in den Hüftabduktoren produzieren (Baker 1991, Hesse
2003, Werner 2004). Eine Vergleichsgruppe mit primär klassisch-physiotherapeuti-
schen Inhalten war signifikant schlechter (Hesse 2003, Werner 2004).
Aktive Wassertherapien bieten die Möglichkeit unterschiedlichster Therapieziele. Un-
ter Abnahme des Körpereigengewichts können Kraft und Koordination geschult wer-
den (Schüle 2004 c, Cochrane 2005).
Therapieformen, die insbesondere die Kraft und Koordination beanspruchen, schei-
nen für Patienten mit Hüftgelenkersatz in der Rehabilitation von großer Bedeutung.
Bei der Definition der Belastungsintensität dürfen einerseits die Reize nicht zu hoch
gewählt werden, da sie den Heilungsprozess nicht gefährden sollen, andererseits
muss die operierte Struktur adäquaten Belastungen ausgesetzt sein. Würde der Pa-
tient unverhältnismäßig lange ruhen, bestünde die Gefahr einer Immobilisationsoste-
oporose (van den Berg 1999). Somit ergibt sich das Bild eines rehabilitativ orientier-
ten Krafttrainings (Radlinger 1998 b), bei dem vor allem sensomotorische Übungsin-
halte von Vorteil sind (Bizzini 2000). Dabei handelt es sich nicht um ein starres, im
Voraus fixiertes Vorgehen nach einem bestimmten Schema, sondern um ein situati-
onsangepasstes Therapieregime der rehabilitativen Trainingslehre (Radlinger 1998
a). Beispielsweise müssen Kraftübungen für die Abduktoren ohne Zusatzgewicht, wie
sie bei Physiotherapeuten oft Verwendung finden, kritisch hinterfragt werden. Studien
belegen, dass mit einer dosierten Zusatzlast deutlich höhere EMG-Aktivitäten zu er-
zielen sind (Bolgla 2005).
Trainingsprogramme und Übungen, die im Anschluss an eine Rehabilitationsmaß-
nahme weitergeführt wurden, führten zu Verbesserungen der hüftrelevanten Musku-
latur hinsichtlich

● Muskelfunktion,
● Muskelkraft und
● Muskelmasse.
Theoretische Grundlagen
(Shih 1994, Jan 2004, Trudelle-Jackson 2004)
Andere Untersuchungen zeigten ähnliche Ergebnisse, wenn die Patienten kurz nach
der Operation diszipliniert ein definiertes Eigentraining durchführten (Suetta 2004).
Dieses Ergebnis ist insofern bemerkenswert, als bei dieser Patientengruppe keine
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wurde und das Training zu Hause stattfand.
Somit ergibt sich die Notwendigkeit, die Therapieinhalte einer Rehabilitationsmaß-
nahme für Patienten mit Hüfttotalendoprothese hinsichtlich ihrer Auswahl, ihrer Ge-
wichtung und ihrer Evidenz zu überprüfen.
49

2.6 Sporttherapie
50
Theoretische Grundlagen
Der Nachbehandlungsplan orthopädischer Schadensbilder sieht früher oder später -
je nach Indikation – ein aktives Therapieregime vor: Verbesserung von motorischen
Fähigkeiten, zurückführen zur „normalen Bewegung“. Anfänglich verstärkt passive
Maßnahmen weichen den aktiven Maßnahmen, die Eigenaktivität des Patienten wird
gefordert und gefördert. Evidenzbasierte Studien haben diese These nachhaltig un-
termauert und den Erfolg von Bewegungsprogrammen bei unterschiedlichen Indika-
tionen belegt (Kankaapää 1999, Linton 2001, Vuori 2001, Luomajoki 2002).
Doch ist mit der Beseitigung des Schadensbildes auch tatsächlich das Rehabilitati-
onsziel erreicht? Gilt es angesichts leerer Kassen im Gesundheitssektor nicht viel-
mehr, dem Patienten eine gewisse Gesundheitskompetenz zu vermitteln, die er se-
kundärpräventiv und an seinen individuellen sozialen Bedürfnissen orientiert anwen-
den kann? Um diese Eigenverantwortung zu schulen, bedarf es neben den medizi-
nisch-funktionellen Therapiezielen auch einer pädagogischen Arbeitsebene (Wydra
2003). Hier ist der Ansatz von Sporttherapie, fernab einer Therapie vom guten, alten
„Vorturnen – Nachturnen“, sondern in seinen Inhalten und Zielen weitaus komplexer
und umfangreicher. Die Sporttherapie ist nicht zu verwechseln mit der Sportphysio-
therapie, die eine spezielle physiotherapeutische Fortbildung darstellt und insbeson-
dere bei der Betreuung im leistungssportlichen Bereich zum Tragen kommt.
2.6.1 Sporttherapie – Bewegungstherapie
Die Bewegungstherapie hat sich als Therapiebaustein indikationsübergreifend bei
einer Vielzahl von Krankheitsbildern etabliert. Es stellt sich jedoch die Frage, was
alles unter dem Begriff „Bewegungstherapie“ verstanden wird bzw. worin die Trenn-
schärfe zur „Sporttherapie“ liegt. Den Unterschied zwischen beiden Therapieformen
sollen die folgenden Definitionen verdeutlichen:
„Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und verordnete Bewe-
gung, die vom Therapeuten geplant und dosiert, gemeinsam mit

Theoretische Grundlagen
dem Arzt kontrolliert und mit dem Patienten alleine oder in der
Gruppe durchgeführt wird“.
„Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme, die
mit den geeigneten Mitteln des Sports gestörte körperliche, psychi-
sche und soziale Funktionen kompensiert, regeneriert, Sekundär-
schäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten fördert.
Sporttherapie beruht auf biologischen Gesetzmäßigkeiten, bezieht
besonders trainingswissenschaftliche, medizinische, pädagogisch-
psychologische sowie soziotherapeutische Elemente mit ein und
versucht, eine überdauernde Gesundheitskompetenz herzustellen.
Sporttherapie versteht sich in diesem Sinne als Heilmittel“.
(Schüle 2000)
Im Gegensatz zur Bewegungstherapie, die den medizinisch-funktionellen Bereich
nicht verlässt und somit ausschließlich eindimensional wirksam ist, hat die Sportthe-
rapie demnach einen mehrdimensionalen Ansatz. Das veranschaulicht die folgende
Abbildung:
Funktionelle Dimension
SPORTTHERAPIE
Psychosoziale Dimension
Pädagogische Dimension
Abbildung 23: Mehrdimensionalität der Sporttherapie (vgl. Schüle 2000)
51

52
Theoretische Grundlagen
Nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese sollte der Patient im Sinne einer Se-
kundärprävention handlungsfähig und in der Lage sein, ein passives Bewegungsver-
halten gegen ein sportlich-aktives abwägen zu können. Insofern ist Sporttherapie
umfassender, nachhaltiger und höherwertiger.
2.6.2 Sporttherapie und ICF
Im Mai 2001 verabschiedete die WHO die „International Classification of Functioning,
Disability an Health“ (ICF, Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behin-
derung und Gesundheit). Ihr Kern ist ein bio-psycho-soziales Modell, das den Le-
benshintergrund der Betroffenen (Umwelt, Umfeld, individuelle und personenbezo-
gene Faktoren) einbezieht und somit Strategien auf diesen Wirkungsebenen fordert
(Schuntermann 2002). Die Sporttherapie trägt diesem Ansatz Rechnung, indem sie
bio-psycho-soziale Dimensionen bei der Therapie berücksichtigt. Das folgende
Schema zeigt die graphische Darstellung des ICF-Modells:
Körperfunktionen,
-strukturen
Umweltfaktoren
Gesundheitsproblem
(Gesundheitsstörung oder Krankheit)
Aktivitäten
Personenbezogene
Faktoren
Abbildung 24: Schematische Darstellung des ICF-Modells
Partizipation

2.6.3 Sporttherapie und Ökonomie
Theoretische Grundlagen
Die Sporttherapie ist auch unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten interes-
sant: da diese Form der Therapie überwiegend in der Gruppe durchgeführt wird,
kann Therapie günstiger als in der 1:1-Betreuung angeboten werden. Das immer-
währende Argument der Kritiker, Gruppentherapien seien qualitativ weniger wertvoll
als Einzeltherapien, trifft aus einer Vielzahl von Gründen nicht zu, von denen an die-
ser Stelle nur zwei genannt werden sollen:
● Es nehmen nur Patienten an der Therapie teil, die gruppenfähig
und über die intensive Betreuung der Einzeltherapie hinaus
sind.
● Qualität ist ein Stützpfeiler der Sporttherapie. Die sporttherapeu-
tische Intervention beinhaltet drei Arbeitsebenen, die unmittel-
bar ineinandergreifen. Das sind die Ebenen der Konzeption, der
Realisation und der Evaluation. Mit anderen Worten: systemati-
sche Therapieplanung, deren genaue Umsetzung und die an-
schließende Auswertung. Die Ergebnisse werden in die Kon-
zeptionsebene erneut eingebracht, so dass eine ständige Quali-
tätsverbesserung angestrebt wird.
Gerade vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung und der damit verbundenen Ori-
entierung an therapeutischen Leitlinien (SGB V § 135, §137) erfüllt gerade die Sport-
therapie einen hohen Qualitätsanspruch. Bei entsprechender Compliance des Pati-
enten und einer Verhaltensmodifikation können die Kosten für wiederkehrende Reha-
Maßnahmen, Medikamente, Heilmittel etc. deutlich gesenkt werden.
53

54
Theoretische Grundlagen
2.6.4 Sporttherapie und Salutogenese
Der klassische Behandlungsansatz in der Medizin ist die Pathogenese: die Lehre von
der Entstehung und Entwicklung von Krankheiten bzw. deren Heilung. Das Modell
der Salutogenese hingegen befasst sich mit der Frage, wie man Gesundheit erhalten
bzw. Krankheiten vorbeugen und – falls bereits ein Krankheitsbild vorliegt – die Ge-
nesung positiv beeinflussen kann. In diesem Gesundheitsmodell handelt es sich um
eine Abkehr vom bipolaren Denkansatz „gesund“ oder „krank“. Statt dessen betrach-
tet das Modell der Salutogenese die Befindlichkeit des Menschen als dynamisches
Kontinuum, das ständig inneren und äußeren Einflüssen ausgesetzt ist und somit
permanenten Änderungen unterliegt (Antonovsky 1974, 1987, 1993).
Diese Änderungen sind jedoch in einem gewissen Maße steuerbar. Weil die Ge-
sundheit mehr als die Abwesenheit von Krankheit ist und deswegen mehrdimensio-
nal betrachtet werden muss, definiert nicht zuletzt die Sichtweise einer Person die
Begriffe „gesund“ und „krank“. Diese Sichtweise von persönlichen und sozialen Res-
sourcen bezeichnet Antonovsky als Kohärenzsinn (sense of coherence), der sich in
drei Aspekte aufteilt:
● Verstehbarkeit (sense of comprehensibility),
● Handhabbarkeit (sense of managebility),
● Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness).
Verstehbarkeit (sense of comprehensibility) bedeutet, dass die für eine Person wich-
tigen Dinge von dieser als geordnet und strukturiert wahrgenommen werden, nicht
als zufällig und fremdbestimmt. Für die Sporttherapie bedeutet dieses kognitive Ver-
arbeitungsmuster, den Patienten die positive Wirkung von eigenverantwortlicher Be-
wegung zu veranschaulichen.
Handhabbarkeit (sense of managebility) bedeutet, dass eine Person von der Umset-
zung der Lösungsstrategien zur Problembewältigung überzeugt ist. Für die Sportthe-
rapie bedeutet dieses kognitiv-emotionale Verarbeitungsmuster, den Patienten ge-
eignete Bewegungserfahrungen machen zu lassen, damit daraus eigenverantwortli-
che Ressourcen erlernt werden können.

Theoretische Grundlagen
Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness) bedeutet, dass eine Person von der Sinn-
haftigkeit seines Handelns überzeugt ist. Für die Sporttherapie bedeutet dieses affek-
tiv-emotionale Verarbeitungsmuster, den Patienten geeignete Bewegungserfahrun-
gen machen zu lassen, die ihm einen Sinn seines Handelns offenlegen und anhand
derer er erkennt, dass man Energie in sie investiert (Scheidhauer 2005).
Je besser eine Person einen Kohärenzsinn entwickelt hat, desto leichter kann sie
das dynamische Kontinuum der Salutogenese positiv beeinflussen und aktiv Einfluss
auf die persönliche Befindlichkeit nehmen. Das Modell der Salutogenese wird kom-
plettiert durch generalisierte Widerstandsquellen (physisch, sozial) und psychophysi-
sche Stressfaktoren, so dass sich ein vereinfachtes Modell wie folgt illustrieren lässt:
Krankheit
Psychophysische
Stressoren
puffert ab baut auf
Sporttherapie
Abbildung 25: Vereinfachtes Modell der Salutogenese
Gesundheit
Kohärenzsinn
Widerstandsquellen
55

2.6.5 Sporttherapie in der Praxis
56
Theoretische Grundlagen
Im Folgenden sollen eine Auswahl sporttherapeutischer Behandlungsansätze exem-
plarisch dargestellt werden.
Heitkamp (1997) verglich drei Versuchsgruppen miteinander: eine Heimtrainings-
gruppe, eine Gruppe, die mit „klassischer“ Krankengymnastik behandelt wurde und
eine Gruppe, die ein sporttherapeutisches Programm durchlief. Letztgenannte Grup-
pe zeigte die besten Ergebnisse bei den Parametern Kraft, Compliance und Gehfä-
higkeit. Besonders erwähnenswert ist die nachhaltige Reduktion des Schmerzes, die
noch zwei Jahre nach Ende der Maßnahme festzustellen war. Die optimale Rehabili-
tation beinhaltet seiner Meinung nach eine Kombination aus krankengymnastischen
und sporttherapeutischen Maßnahmen, die – je nach Erkrankungszustand zum Ein-
satz kommend – ein hohes Einsparungspotential medizinischer Folgekosten beinhal-
ten.
Steinau (1999) verglich bei Patienten mit chronischem Kreuzschmerz eine sportthe-
rapeutische Intervention mit einer klassisch physikalisch-rehabilitativen. Die Thera-
pieinhalte zeigt die folgende Tabelle in Form einer Gegenüberstellung:
Tabelle 11: Therapieinhalte Sporttherapie vs. klassisch physikalisch-rehabilitative Therapie
(mod. nach Steinau 1999)
Sporttherapie Anzahl Dauer (min) „Klassische“ Therapie Anzahl Dauer (min)
Rückenschule 7 45 Einzel-KG 19 20
WS-Gymnastik 15 30 Massage (klassisch) 12 20
Geh-/Lauftraining 12 30 Interferenz-Behandl. 12 20
Entspannungstraining 8 30 Fango 12 20
Wandergruppe 3 90 CO2-Bäder 19 20
Schwimmunterricht 19 20 Schwimmunterricht 19 20
Summe 64 2015 Summe 93 1860

Theoretische Grundlagen
Die Auswertung ergab für beide Gruppen eine hoch signifikante Verbesserung des
Parameters „Schmerz“. Gleiches galt für die Tests nach
● Schober (Beweglichkeittest für die LWS: Abstand vom Dornfortsatz S1 und einem
Punkt 10 cm weiter kranial nimmt im Normalfall um 4 – 6 cm zu) ,
● Ott (Beweglichkeittest für die BWS: Abstand vom Dornfortsatz C7 und einem
Punkt 30 cm weiter kaudal nimmt im Normalfall um etwa 8 cm zu) und
● Matthiaß (Dauer des Armvorhaltetest im 90° Winkel unter aktiver Rumpf und Be-
ckenstabilisation).
Deutlich bessere Ergebnisse zeigten die Patienten der Sporttherapiegruppe bei den
Variablen „Depressivität“ und „Ängstlichkeit“. Insgesamt betrachtet waren die Ergeb-
nisse beider Untersuchungsgruppen ebenbürtig.
Pahmeier (2000) beobachtete die Bindung an sportliche Aktivität im Anschluss an
eine Rehamaßnahme. Dabei zeigten Patienten, die ihr Sport- und Bewegungspro-
gramm daheim nahtlos anschlossen,
● signifikant mehr Zufriedenheit mit der Gesundheit,
● mehr soziale Bindungsintention,
● mehr Unterstützung durch Familie und Freunde,
● mehr sportbezogene Selbstwirksamkeit.
Die Autorin kommt zu dem Schluss, dass die potentiellen Wirkmechanismen sport-
therapeutischer Bewegungsmaßnahmen gerade bei Patienten mit wenig Bewe-
gungserfahrung sehr wohl positiv wirken, viele dieser Patienten jedoch an ihrem
Wohnort eine stärkere Beratung und Unterstützung benötigen, um die in der Klinik
erworbenen Erfahrungen mit Bewegung nachhaltig in eine eigenverantwortliche und
aktivere Lebensweise zu modifizieren.
Horstmann (2000) betrachtete die Möglichkeiten und Grenzen der Sporttherapie bei
Coxarthrose- und Hüftendoprothesen-Patienten. Ausgangspunkt waren die für diese
57

58
Theoretische Grundlagen
Patientengruppe symptomatische Defizite, die man vor und nach einer Rehabilitation
feststellen kann:
● Gangverhalten,
● Kraft,
● Kraftausdauer,
● kardiopulmonale Leistungsfähigkeit.
Daraus ergab sich der Untersuchungsansatz, nach bzw. parallel zu krankengymnas-
tischer Therapie ein Trainingsprogramm zu installieren, dass die Verbesserung die-
ser Defizite zum Ziel hatte. Das Ergebnis waren
● Verbesserung der Gang- und Bewegungssicherheit,
● Verbesserung des allgemeinen Körpergefühls,
● Verbesserung der Kraft und Kraftausdauer,
● Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit,
● Verminderung der Schmerzen und Beschwerden.
Durch die sporttherapeutische Intervention ergab sich ein deutlicher therapeutischer
Mehrwert der Reha-Maßnahme.
Um so verwunderlicher ist es, wenn man die Ergebnisse einer Studie von Braumann
(2001) betrachtet, der niedergelassene Mediziner in Hamburg befragte, wie sie die
Bedeutung von Sport und Bewegung als Mittel der Therapie einschätzten:
● nur 49,9% schätzten ihr Wissen in diesem therapeutischen Ar-
beitsfeld als gut oder sehr gut ein,
● 90,6% der Befragten gaben an, dass Sport und Bewegung ei-
nen höheren Stellenwert in der täglichen Praxis haben sollten,

Theoretische Grundlagen
● 84,9% stellten fest, während ihres Studiums zu wenig über die
Zusammenhänge von Bewegung und Erkrankung gehört zu ha-
ben.
Die Sporttherapie mit ihrem mehrdimensionalen Ansatz scheint für orthopädische
Rehabilitationsmaßnahmen ein hervorragendes Instrumentarium zu sein:
● sie verbessert mess- und objektivierbar medizinisch-funktionelle
Defizite,
● sie schult das praktische Patientenverhalten und beinhaltet so-
mit einen edukativ-pädagogischen Aspekt,
● sie komplettiert mit ihrer psychosozialen Bindungsintention die
Forderungen der ICF nach einem bio-psycho-sozialen Modell.
Das Hinführen zur Bewegung und zu Lifetimesportarten wie beispielsweise Radfah-
ren, Wandern, Kegeln oder Golf, das Selbstverständnis, dass Bewegung etwas nor-
males ist, mündet in zwei Aspekten, die letztendlich alles beinhalten, was den Kern
von Sporttherapie ausmacht:
● Gesundheitskompetenz und
● Verhaltensmodifikation.
Die oftmals zu Unrecht als qualitativ minderwertig dargestellte Gruppentherapie steht
und fällt mit dem Qualifikationsprofil des Therapeuten, weniger mit der Therapieform.
Gruppendynamische Prozesse wie das gemeinsame Wiedererlernen und Erleben
von Bewegung, das gegenseitige Motivieren und der Erfahrungsaustausch der
Gruppenmitglieder untereinander sind nicht zu unterschätzende Wirkfaktoren. Auch
aus diesem Grunde werden bundesweit immer mehr Hüft- und Kniesportgruppen
installiert, denen das sporttherapeutische Modell zugrunde liegt. Dass Sporttherapie
59

60
Theoretische Grundlagen
zudem auch betriebswirtschaftlich für Reha-Kliniken interessant ist, ist angesichts der
leeren Kassen im Gesundheitssystem ein weiterer positiver Aspekt.
Der Schulterschluss zwischen Sporttherapie und Sportwissenschaft rundet das Bild
einer wissenschaftlich fundierten und pädagogisch umgesetzten Therapiestrategie
ab (Huber 2000, Pfeifer 2000, Pfeifer 2003, Woll 2004). Die vorliegende Untersu-
chung soll den Nachweis dafür erbringen, dass die Nachbehandlung von Patienten
mit zementfreier Hüfttotalendoprothese durch ausgesuchte sporttherapeutische The-
rapieinhalte besser und effektiver durchgeführt werden kann, als es die „klassischen“
physikalisch-rehabilitativen Maßnahmen zu erreichen vermögen. Deshalb werden
folgende Arbeitshypothesen formuliert:
1. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, erzielen in einer Rehabilitationsmaßnahme bessere Ergebnis-
se als Patienten, die mit physiotherapeutischen Maßnahmen in einer Einzelbe-
handlung therapiert werden.
2. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, beurteilen ihre Funktionskapazität im Alltag drei Monate nach
Ende der Rehabilitationsmaßnahme höherwertig als Patienten, die mit physio-
therapeutischen Maßnahmen in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
3. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Kleingruppen
therapiert werden, geben drei Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme
geringere Schmerzen an als Patienten, die mit physiotherapeutischen Maßnah-
men in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
Für die Überprüfung der ersten Hypothese wurden ein Koordinationsscore sowie iso-
kinetisch ermittelte Extensions- und Abduktionswerte erhoben. Die zweite Hypothese
wurde mittels FFbH – OA (Funktionsfragebogen Hannover für Osteoarthritis) über-
prüft, die dritte mit Hilfe des WOMAC-Scores (Western Ontario and McMaster Uni-
versities Osteoarthritis Index). Somit ergab sich eine Kombination von validen und
reliablen Messinstrumenten, die objektive und subjektive Kriterien berücksichtigen.

Experimenteller Teil und Methodik
3 Experimenteller Teil und Methodik
3.1 Untersuchungsklientel
Die Untersuchungsklientel setzte sich aus Patienten zusammen, die eine drei- bis
vierwöchige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) an der Fachklinik Enzens-
berg in Hopfen am See durchliefen. Kostenträger waren die Deutsche Rentenversi-
cherung, Berufsgenossenschaften sowie Krankenkassen.
Einschlusskriterien für die Untersuchung waren:
● Zustand nach Implantation einer zementfreien Hüfttotalen-
doprothese,
● Primärimplantation auf der betroffenen Seite,
● mindestens 20 kg Teilbelastung bzw. schmerzadaptierte Be-
lastbarkeit.
Die Teilnahme an der Untersuchung war alters- und geschlechtsunabhängig und er-
folgte freiwillig. Ausschlusskriterien waren:
● Revisionsoperationen,
● Teilbelastungsvorgaben unter 20 kg,
● Schmerzen größer als 6 auf der visuellen Analogskala (VAS),
● belastungsrelevante internistische Nebendiagnosen (massiver
Bluthochdruck, KHK etc.).
61

62
Experimenteller Teil und Methodik
Die Patienten wurden bei der Eingangsuntersuchung durch den aufnehmenden Arzt
auf die Möglichkeit zur Studienteilnahme hingewiesen und mittels eines Aufklärungs-
schreibens über Ziel und Inhalte der Untersuchung informiert. Patienten mit Bereit-
schaft zur Studienteilnahme unterschrieben eine vorbereitete Einverständniserklä-
rung und wurden fließend in das Untersuchungsdesign integriert.
3.2 Randomisierung
Im Sinne eines unkomplizierten und zügigen Randomisierungsverfahrens wurde auf
eine einfache und bewährte Technik zurückgegriffen: die Auswahl in Anlehnung an
den Geburtsmonat. Die ungeraden Monate bildeten die Untersuchungsgruppe, die
geraden Monate die Kontrollgruppe. Da ein mittlerer Effekt nachgewiesen werden
sollte, ergab sich für jede Gruppe eine Mindesteilnehmerzahl von n = 60. Diese
Gruppengröße beinhaltete bereits einen Drop-out-Puffer von 20% pro Gruppe.
3.3 Untersuchungsdesign
War der Patient mit der Studienteilnahme einverstanden und einer entsprechenden
Gruppe zugeteilt worden, wurde er dem individuellen Eingangstest (T0) zugeführt.
Dieser bestand aus fünf Einzeltests:
● isokinetische Messung des Drehmoments für die Hüftextension
mit dem System Cybex Norm,
● isokinetische Messung des Drehmoments für die Hüftabduktion
mit dem System Cybex Norm,
● Messung der Koordination auf dem POSTUROMED mittels Mic-
roSwing 5.0,
● Messung der subjektiven Befindlichkeit mittels FFbH-OA (Funk-
tionsfragebogen Hannover für Gon- und Coxarthrose) und

Experimenteller Teil und Methodik
WOMAC (Western Ontario and McMasters Universities Osteo-
arthritis Index).
Anschließend wurden beide Gruppen gemäß ihrer Inhalte therapiert. Die Kontroll-
gruppe erhielt
● 3x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im Trockenen,
● 1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im Wasser,
● 2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im Trockenen,
● 3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im Wasser,
● 4x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der Gruppe als In-
dividualtraining,
● 2 Massagen, zudem medizinische Bäder und Fango.
Die Untersuchungsgruppe erhielt
● 1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im Trockenen,
● 2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im Trockenen,
● 3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im Wasser,
● 2x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der Gruppe als In-
dividualtraining,
● 2 Massagen, zudem medizinische Bäder und Fango,
● 2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung „Aquawalking“,
● 2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung „Koordinati-
onszirkel“.
63

64
Experimenteller Teil und Methodik
Zur besseren Übersicht nochmals die Gegenüberstellung beider Gruppen:
Tabelle 12 : Therapieinhalte der Untersuchungs- und Kontrollgruppe
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe
3x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Wasser
2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Wasser
4x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der
Gruppe als Individualtraining
2 Massagen, zudem medizinische Bäder und
Fango
1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Wasser
2x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der
Gruppe als Individualtraining
2 Massagen, zudem medizinische Bäder und
Fango
2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung
„Aquawalking“
2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung
„Koordinationszirkel“
Summe: 15 Einheiten pro Woche Summe: 14 Einheiten pro Woche
Die Untersuchungsgruppe erhielt 75% weniger Einzeltherapie als die Kontrollgruppe.
Dabei wurden zwei Einzelbehandlungen „Physiotherapie im Trockenen“ sowie eine
Einzelbehandlung „Physiotherapie im Wasser“ weniger abgegeben. Die verbliebene
Therapieeinheit „Physiotherapie im Trockenen“ diente ausschließlich einem „Place-
bo-Effekt“ und sollte verhindern, dass Studienteilnehmer aufgrund fehlender Physio-
therapie ihre Teilnahme abbrachen.
Am Ende des ärztlichen Aufnahmegesprächs wurde den Patienten das Verord-
nungsblatt der jeweiligen Studiengruppe in das Therapiebuch gelegt (siehe Anhang).

Experimenteller Teil und Methodik
3.4 Isokinetische Test- und Trainingssysteme
Ein isokinetisches Gerät ist ein an einen Computer gekoppelten und durch diesen
gesteuerten Dynamometer. Isokinetik stammt aus dem Griechischen und bedeutet
soviel wie „gleiche (iso) Bewegung (kinesis)“, d.h. die Bewegungsgeschwindigkeit
bleibt während der Bewegungsausführung gleich. Ein interner Regelmechanismus
gibt somit eine konstante Winkelgeschwindigkeit für die Gelenkbewegungen vor.
Damit stellt die isokinetische Variante eine Sonderform des dynamischen Krafttrai-
nings dar und passt sich - noch vor den „physiologisch“ konstruierten Exzenter-
scheiben - am genauesten den Kraftfähigkeiten eines Muskels an: in den Positionen
großer und kleiner Muskellänge (großer und kleiner Gelenkwinkel) ist der Überlap-
pungsgrad der Aktin- und Myosinfilamente zu gering oder zu groß. Die Möglichkeit
der Querbrückenbildung und des Spannungsaufbaus ist in diesen Positionen deutlich
weniger vorhanden als bei einem Überlappungsgrad mittlerer Muskellänge (Froböse
1998). Die folgenden Grafiken zeigen den schematischen Aufbau kontraktiler Fila-
mente im Modell bzw. die Möglichkeiten eines Spannungsaufbaus in Abhängigkeit
vom Gelenkwinkel:
Abbildung 26: Proteine eines Sarkomers (van den Berg 1999)
65

66
Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 27: Gelenkwinkel und Spannungsaufbau (Radlinger 1998 b)
Bei herkömmlichen Trainingsgeräten (ausgenommen Seil- oder Kabelzüge), wie sie
heutzutage in der Rehabilitation, aber auch in der Prävention und in Fitnessstudios
eingesetzt werden, findet man zumeist die Exzentertechnik. Das Prinzip besteht in
der Veränderung des Momentarms der Last in Abhängigkeit vom Gelenkwinkel. Das
aufgelegte Trainingsgewicht wird beispielsweise über eine Kette auf den äußeren
Rand der Exzenterscheibe übertragen, die häufig ein elipsoides Format hat. Diese
Form hat zur Folge, dass sich der Abstand vom äußeren Rand zur Drehachse und
somit auch der Hebelarm verändert. Allerdings haben diese Gerätetypen den Nach-
teil, dass bei ihrer Konstruktion pathophysiologische Komponenten nur bedingt be-
rücksichtigt werden können. So produzieren sogenannte „Beincurls“ das maximale
Gewicht zwischen 60° und 80° Knieflexion. Dieser Gelenkwinkel stellt jedoch unter
Annahme einer Retropatellararthrose einen besonders sensiblen Bereich dar (Frobö-
se 1993).
Isokinetische Geräte berücksichtigen muskel- und pathophysiologische Vorausset-
zungen insofern besser, als der Patient während der Bewegungsausführung genau
den Widerstand erhält, den er selbst erzeugt. Somit lassen sich die tatsächlichen
Drehmomente inklusive vorhandener Defizite abbilden. Anhand einer sogenannten
Echtzeitkurve lassen sich die Winkelgrade stärkster und geringster Drehmomentent-
wicklung exakt darstellen. An den Endpunkten betragen sie nahezu Null, in den Win-
kelpositionen mittlerer Muskellänge entsprechend mehr. Auffallend in dem folgenden
Beispiel sind die sich relativ exakt wiederholenden Krafteinbrüche bei der Extension
im Kniegelenk des rechten Beins. Sie konnten später eindeutig als Retropatella-
rarthrose diagnostiziert werden und unterstreichen somit anschaulich das oben ge-
schilderte Problemfeld der Exzenterscheiben.

Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 28: Echtzeitdaten einer isokinetisch gemessenen Knieextension/ - flexion, linkes Bein
Abbildung 29: Echtzeitdaten einer isokinetisch gemessenen Knieextension/ - flexion, rechtes Bein
Isokinetische Messsysteme benutzt man zur Kraftdiagnostik und Therapie. Ihr Ein-
satzfeld ist sehr differenziert und kann in verschiedenen Modi erfolgen:
67

68
Experimenteller Teil und Methodik
● mit einem KPB-Programm (CPM = Continous Passive Motion)
● isometrisch oder
● isokinetisch konzentrisch / konzentrisch,
konzentrisch / konzentrisch,
exzentrisch / exzentrisch,
konzentrisch / exzentrisch,
exzentrisch / exzentrisch.
Somit ergeben sich neben der Kraftdiagnostik die Ziele Mobilisations-, Koordinations-
und Muskelaufbautraining.
Bei der Mobilisation soll das betroffene Gelenk passiv und/oder assistiv beweglicher
gemacht werden. Ausgehend vom anfänglichen Bewegungsausmaß kann im Laufe
der Therapieeinheit, die in dieser Phase vorzugsweise im KPB-Modus durchgeführt
wird, der Arbeitswinkel - je nach Rückmeldung des Patienten - sukzessive verändert
werden. Die Therapieeingangs- und -ausgangswerte werden dokumentiert und las-
sen jederzeit eine äußerst exakte Therapieverlaufskurve nachvollziehen.
Bei der Koordination arbeitet der Patient assistiv/aktiv mit. Auf der Basis des visuel-
len Biofeedbacks (Drehmomentbalken, Zielzone) soll er lernen, dosiert und außer-
halb des Schmerzbereichs Kraft aufzubringen (Rekrutierung und Frequenzierung,
intermuskuläre Koordination). Diese Einsatzmöglichkeit kann auch mit der ersten
(siehe Mobilisation) verknüpft angewandt werden.
Die Kräftigung setzt meistens einen Eingangstest voraus (z.B. Status oder bilateral).
Die Parameter werden abgespeichert und als Basis für einen Retest verwendet. Im
Anschluss an eine Trainingsphase folgt der Retest, die reproduzierten Werte des
Eingangstests und die aktuellen Werte des Endtests werden graphisch und nume-
risch gegenübergestellt (Dokumentationsnachweis). Zudem lassen sich - je nach
definiertem Therapieziel - für jeden Patienten individuelle Trainingsprogramme konfi-
gurieren und bestimmte Auswertungskriterien wählen.

Experimenteller Teil und Methodik
Der Einsatz isokinetischer Test- und Trainingssysteme ist mit Vor- und Nachteilen
verbunden. Positiv zu erwähnen sind
● der vielseitige Anwendungsbereich,
● die Umsetzung isokinetischer Ergebnisse in einen Trainingplan,
● die objektiven Parameter wie Arbeit und Leistung zur Funktions-
beurteilung
● die reproduzierbaren Daten mit der Möglichkeit statistischer In-
terpretation (durchschnittliche Standardabweichung und Variati-
onskoeffizient im Auswertungsprotokoll „Nummerische Daten“) .
Die Nachteile liegen insbesondere
● im hohen Zeitaufwand und den damit verbundenen Kosten,
● in der Organisationsform als 1:1-Therapiemaßnahme,
● in der künstlichen Bewegungsform mit einer gleichbleibenden
Geschwindigkeit, die unter ADL-Aspekten (Activities of Daily Li-
ving) so nicht vorkommt.
Kontraindikationen zur Durchführung eines isokinetischen Tests sind
● akute entzündliche Prozesse,
● Dauerschmerz,
● extrem kleines Bewegungsausmaß,
● ärztlich nicht eingestellte Herz- und Blutdruckinsuffizienzen.
In der vorliegenden Untersuchung wurden die Patienten in den Bewegungsrichtun-
gen Hüftextension und Hüftabduktion gemessen. Die Wiederholungszahl und die
Testgeschwindigkeit orientierten sich dabei nicht zwangsläufig an den Vorgaben der
gängigen Literatur, da es sich hier überwiegend um Trainingsempfehlungen handelt.
In der folgenden Tabelle sind isokinetische Trainingsinhalte aufgeführt, die sie sich
an den Parametern Wiederholungszahl, Bewegungsgeschwindigkeit und Krafteinsatz
orientieren:
69

70
Experimenteller Teil und Methodik
Tabelle 13: Isokinetisches Training in Abhängigkeit von der Bewegungsgeschwindigkeit, der
Wiederholungszahl und des Krafteinsatzes (Felder 1998, Froböse/Nellessen 1998)
Ziel Bewegungsgeschwindigkeit
Wiederholungszahl
Krafteinsatz
Hypertrophie 60 – 240°/sec 8 - 15 submaximal - maximal
Kraftausdauer 150 - 240°/sec 15 - 25 submaximal - maximal
Intermuskuläre Koordination 150 - 210°/sec 10 - 15 submaximal
Intramuskuläre Koordination 30 - 120°/sec 3 - 10 maximal
Genauere Informationen zu den Testgeschwindigkeiten finden sich im Handbuch der
Herstellerfirma, wenn auch nicht unter detaillierten indikationsspezifischen Aspekten.
In Anlehnung an die „Suggested Cybex Test Speeds“ (Cybex 1996) wurden für die
vorliegende Untersuchung unterschiedliche Geschwindigkeiten für die „Slow Speed
Torque Curve Tests“ gewählt. Diese Geschwindigkeiten berücksichtigten insbeson-
dere das differierende Bewegungsausmaß (Range of Motion) beider Bewegungs-
muster.
In beiden Bewegungsmustern wurden die individuellen patientenspezifischen Gerä-
teeinstellungen in der Positionierungsmaske festgehalten. Somit war für den Retest
die exakt gleiche Patientenpositionierung mit der exakt gleichen Gerätekonfiguration
gewährleistet. Es wurden zwei Testverfahren programmiert, die sich im Detail wie
folgt darstellten:
Die Hüftextension wurde getestet
● bei einem standardisierten Bewegungsausmaß von 0 – 0 – 60°,
● Bewegungsgeschwindigkeit 60°/sec,
● 4 Wiederholungen im Bewegungsmodus konzentrisch-
exzentrisch Extension.
Dieser Modus stellte sicher, dass der Patient nicht aktiv in die Flexion arbeiten muss-
te und sich voll und ganz auf die zu leistende Arbeit in die Extension konzentrieren
konnte.

Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 30: Ausgangsposition Hüftextension Abbildung 31: Endposition Hüftextension
Die Hüftabduktion wurde getestet
● bei einem standardisierten Bewegungsausmaß von 0 – 0 – 30°,
● Bewegungsgeschwindigkeit 30°/sec,
● 4 Wiederholungen im Bewegungsmodus konzentrisch-konzen-
trisch, wobei die Patienten nur in die Abduktion arbeiten muss-
ten. Von der 30°-Position aus ließen sie das Bein einfach passiv
wieder absinken.
Abbildung 32: Ausgangsposition Hüftabduktion Abbildung 33: Endposition Hüftabduktion
71

72
Experimenteller Teil und Methodik
Für diese Testung der Hüftabduktion war eine Modifikation der vom Hersteller vorge-
gebenen Testdurchführung (DAP-CODE 116) notwendig. Demnach sollten die Pati-
enten in Seitenlage das operierte Bein gegen die Schwerkraft und den Gerätewider-
stand anheben:
Abbildung 34: Testdurchführung nach Herstellerangaben (Cybex 1996)
Die Versuche im Vorfeld der Untersuchung zeigten, dass dieses Vorgehen für relativ
frisch operierte Patienten nicht möglich sein würde. Insofern wurde die o.g. modifi-
zierte Variante im Stehen gewählt, auch wenn somit keine isolierte Abduktorenmes-
sung möglich war. Dennoch ließen sich für Untersuchungs- und Kontrollgruppe glei-
chermaßen aussagekräftige Testergebnisse ermitteln.
Die Patienten wurden während des Testprobelaufs (standardisiert 30 sec KPB, an-
schließend eine aktive Probewiederholung, dann die Testdurchführung) so gut wie
möglich instruiert und ggf. korrigiert.

3.5 Posturomed und MicroSwing
Experimenteller Teil und Methodik
Das Posturomed wurde 1992 von Dr. Eugen Rasev für die Firma Haider entwickelt.
Dabei handelt es sich um ein Trainingsgerät mit zwei unabhängig voneinander auf-
gehängten Schwingkreise, die in der Transversalebene dosierbar beweglich sind.
Dabei können
● beide Schwingkreise offen sein,
● der untere Schwingkreis halboffen sein (eine Bremse verriegelt)
oder
● der untere Schwingkreis fixiert sein (beide Bremsen verriegelt).
Abbildung 35: Posturomed Abbildung 36: Schwingkreisaufhängung
73

74
Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 37: Bremse entriegelt Abbildung 38: Bremse verriegelt
Zum Verriegeln wird der schwarze Knopf am oberen Ende der Bremse angehoben,
um 90° gedreht und in die Führungshülse versenkt. In der vorliegenden Untersu-
chung wurden alle Patienten auf dem höchsten Schwierigkeitslevel getestet: beide
Schwingkreise waren frei, keine der Bremsen verriegelt. Voruntersuchungen zeigten
ein schnell anwachsendes Koordinationsniveau bei Patienten, die in ihrem Trai-
ningsplan einen großen Anteil sensomotorischer Übungen hatten. Um auch diese
Patienten im Retest adäquat fordern zu können, wurde das oben beschriebene
Schwierigkeitslevel gewählt.
Zudem konnte nur so eine symmetrische Auslenkung durch die POSTUROMED-
Provokationseinheit gewährleistet werden, die zur standardisierten Testung einge-
setzt wurde. Dabei drückte die Provokationseinheit bei jeder Testung in exakt dem
gleichen Ausmaß den oberen Schwingkreis nach außen. Dabei wurde die werkssei-
tige Auslenkung „mittel“ übernommen:

kleine Auslenkung
mittlere Auslenkung
große Auslenkung
Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 39: POSTUROMED-Provokationseinheit
Abbildung 40: Provokationseinheit aktiviert Abbildung 41: Provokationseinheit ausgelöst
Beide Patientengruppen hatten die Aufgabe, sich mit dem Fuß des operierten Beins
in das Zentrum des oberen Schwingkreises zu stellen. Sobald sie im Einbeinstand
waren und sich zudem nicht mehr mit den Händen am Gestänge sicherten, wurde
75

76
Experimenteller Teil und Methodik
die Provokation ausgelöst und die Schwingkreise aktiviert. Außerdem musste das
Standbein im Kniegelenk leicht flektiert sein und es durfte keinen Kontakt vom Spiel-
bein zum Standbein geben. Dadurch sollte zum einen gewährleistet sein, dass im
Kniegelenk nicht verriegelt werden konnte und somit muskulär gearbeitet werden
musste. Zum anderen wurde durch die Spielbein-Standbein-Trennung ein weiterer
Stabilisationsfaktor eliminiert, der die Messung verfälscht hätte.
Für die Dauer von 5 Sekunden mussten sie die Schwingkreise möglichst ruhig hal-
ten. Im Moment der Provokationsauslösung wurde durch die Funktion „Autostart“ die
eigentliche Messung aktiviert, die sich zuvor in einem „stand-by“-Modus befand: mit-
tels eines Beschleunigungssensors und einer angeschlossenen Messbox wurden
Amplitude (mittlerer Schwingweg), Frequenz (Schwingungen pro Sekunde) und Ko-
ordinationsfaktor (berechneter Wert, der die Stabilisation in Zahlen abbildet) gemes-
sen und dann über einen Punktescore zusammenfassend ausgewertet.
Abbildung 42: Montage und Position des Beschleunigungssensors

Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 43: Messbox MicroSwing 5.0 Vers. 2.5
Während der ablaufenden Messung konnten sich die Patienten an einer Art „Ziel-
scheibe“ auf dem Bildschirm eines Laptops orientieren:
Abbildung 44: Testdurchführung Abbildung 45: Orientierungshilfe, „Zielscheibe“
77

78
Experimenteller Teil und Methodik
Die Auswertung erfolgte mit der Software MicroSwing 5.0 Vers. 2.5 der Firma Haider.
Mit dieser Software lässt sich die Koordinationsfähigkeit durch standardisierte Be-
rechnungsverfahren quantitativ und qualitativ analysieren und in einem Test-Retest-
Verfahren zur Auswertung gegenüberstellen. Die folgende Abbildung zeigt einen sol-
chen Vergleich für das angewandte 5-sekündige Messintervall:
Abbildung 46: Testergebnis T0
Abbildung 47: Testergebnis T1
Die Parameter „Drehmoment Extension“, „Drehmoment Abduktion“ und „Koordinati-
on“ konnten durch dieses Design standardisiert und objektivierbar analysiert werden
und erfüllen damit Hauptgütekriterien der Reliabilität und der Validität.

3.6 FFbH – OA und WOMAC
Experimenteller Teil und Methodik
Neben den bisher vorgestellten Testitems wurden beide Patientenkollektive mit den
Fragebögen FFbH (Funktionsfragebogen Hannover – Osteoarthritis, siehe Anhang)
und WOMAC (Western Ontario and McMasters Universities Index, siehe Anhang))
befragt.
Um Krankheiten und ihre Auswirkungen reliabel (zuverlässig), valide (gültig) und
sensitiv (verlaufsempfindlich) zu beurteilen, werden standardisierte Messmethoden
benötigt, die dem Einsatzgebiet entsprechen und die bedeutsame Elemente des
Krankheitsbildes in ihrer Veränderung erfassen (Stucki 1997). Bei der Suche nach
geeigneten Messinstrumenten eignet sich die Orientierung an einer Checkliste:
● Wie heißt das Krankheitsmodell?
● Misst das Instrument untersuchungsspezifisch relevante Para-
meter?
● Welche relevanten Ergebnisse (Outcome) werden erwartet?
● Wurde das Instrument in früheren Studien verwendet, ist es be-
reits etabliert?
● Wird das Instrument international verwendet?
● Werden biometrische Eigenschaften überprüft?
● Eignet sich das Verfahren in der praktischen Anwendung (Zeit-
umfang, Verstehbarkeit, Akzeptanz bei den Patienten)
(Stucki 1997)
79

80
Experimenteller Teil und Methodik
Die Suche nach geeigneten Messintrumenten erfolgte über eine Literaturrecherche
deutsprachiger Publikationen (Krämer 1993, Westhoff 1993, Biefang 1999) und in-
ternationaler elektronischer Datenbanken (PubMED, Cochrane, PEDRO, DIMDI).
Beim FFbH – OA handelt es sich um einen Fragebogen zur Erfassung der subjekti-
ven Funktionskapazität. Dieser Fragebogen wird vom Patient selbst ausgefüllt. Er
wird mit 18 Fragen zu verschiedenen Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) befragt:
Wegstrecken, Wegbeschaffenheit, Mobilität allgemein, Körperpflege, Bück- und He-
beabläufe, Nutzung von PKW oder öffentlichen Verkehrsmitteln. Er soll sich beim
Ausfüllen des Bogens, das ungefähr 5 bis 10 Minuten in Anspruch nimmt, auf die
Beschwerden der letzten sieben Tage beziehen. Es bestehen drei Antwortmöglich-
keiten:
● Ja, ohne Schwierigkeiten (2 Punkte),
● Ja, aber mit Mühe (1 Punkt),
● Nein oder nur mit fremder Hilfe (0 Punkte).
Das Ergebnis wird durch 0,36 dividiert und ergibt die Selbsteinschätzung des Patien-
ten als Funktionskapazität in Prozent, beispielsweise
● 36 (Punkte) : 0,36 = 100 � 100% Funktionskapazität,
● 21 (Punkte) : 0,36 = 58,3 � 58,3% Funktionskapazität,
● 11 (Punkte) : 0,36 = 30,5 � 30,5% Funktionskapazität.
Je höher der Prozentsatz, desto größer die eingeschätzte Funktionskapazität. Mit der
prozentualen Definition ist der FFbH-OA-Score besser mit anderen Assessmentver-
fahren zu vergleichen und macht Veränderungen im Laufe der Rehabilitation leichter
nachvollziehbar. Der FFbH – OA hat sich als valides, reliables und veränderungs-
sensitives Instrument bewährt.
Der WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) bein-
haltet in drei Kategorien 5 Fragen zur subjektiven Schmerzangabe, 2 Fragen zur Be-
urteilung der Gelenksteifigkeit und 17 Fragen zur Einschätzung der Gelenkfunktion
bei körperlichen Tätigkeiten. Auch diesen Fragebogen füllen die Patienten selbst aus
und beurteilen sich zu jeder Frage mit Hilfe einer numerischen Graduierungsskala

Experimenteller Teil und Methodik
von 0 (keine Schmerzen/Steifigkeit/Schwierigkeiten) bis 10 (extreme Schmer-
zen/Steifigkeit/ Schwierigkeiten). Für jede Kategorie wird der Mittelwert als Skalen-
score berechnet. Zur Berechnung des abschließenden Globalindex werden die o.g.
Skalenscores addiert und entsprechend der Kategorienanzahl durch drei dividiert. Je
kleiner der Index, desto besser die Selbsteinschätzung der Funktionskapazität.
Diese deutsche WOMAC-Version ist in ihrer Aussagekraft genauso zuverlässig wie
der Originalindex mit der Datenerfassung über eine visuelle Analogskala (VAS) als
Summenscore. Die Verwendung des Mittelwertes hat den Vorteil, dass bei fehlender
Beantwortung einer Frage der Skalenscore trotzdem zuverlässig interpretiert werden
kann (Stucki 1996).
Durch die Verwendung von zwei verschiedenen Fragebögen sollte festgestellt wer-
den, ob es zwischen diesen Messintrumenten Abweichungen gibt, oder ob die
Selbsteinschätzung von Kontroll- und Untersuchungsgruppe in beiden Fragebögen
vergleichbar abgebildet wird.
3.7 Die sporttherapeutische Intervention
Zu Beginn aller Therapieeinheiten fanden kurze theoretische Schulungen und Ge-
sprächskreise statt. Darin wurde das Training der vorherigen Stunde kurz reflektiert
bzw. das Ziel der aktuellen Therapieeinheit festgelegt. Wirkungsweise und Hinter-
gründe wurden transparent und nachvollziehbar gemacht, Fragen der Patienten dis-
kutiert. Zudem wurde bedarfsorientiert ein Transfer zu der Zeit nach dem stationären
Aufenthalt vorgenommen: sportartspezifische Beratung und Bewegung im Alltag.
Die Untersuchungsgruppe erhielt zweimal wöchentlich 30 Minuten eine Therapieein-
heit „Aqua-Walking“. Durch unterschiedliche Wassertiefen im Bewegungsbad konnte
Belastungsvorgaben Rechnung getragen werden:
81

82
Experimenteller Teil und Methodik
Tabelle 14: Restbelastung in % des Körpergewichtes (Schönle 1998)
Eintauchtiefe % des Körpergewichtes
Schulter im Wasser 8,0
Sternumoberrand, Arme im Wasser 13,2
Sternumoberrand, Arme außerhalb des Wassers 20,7
Sternumunterrand 39,2
Bauchnabel 50,2
Spina iliaca anterior superior 57,8
Kniekehle 88,9
Die Reduktion des Körpereigengewichts durch Auftrieb und hydrostatischen Druck
ermöglichte zielgenaue Übungsformen zum Gehen, die an Land oftmals problema-
tisch gewesen wären. Aus dem breiten Spektrum von Therapiemöglichkeiten im
Wasser, wie z.B.
● Aquajogging,
● Aquarobic,
● Aquacycling,
● Aquarunning und
● Aquawalking
stellte die letztgenannte Variante auch früh postoperativ eine ideale Möglichkeit zur
sporttherapeutischen Intervention bei zementfreier Hüfttotalendoprothese dar. Das
Gehen im Wasser hatte einen im Sinne der Bodenreaktionskräfte hohen ADL-bezug
und die Möglichkeit eines kontrollierten Abrollverhaltens unter Berücksichtigung einer
kontrollierten Gewichtsentlastung (abhängig von der Wassertiefe) war gegeben. Zu-
dem beinhaltete das Laufen gegen den Wasserwiderstand dosierte Kraftkomponen-
ten.

Experimenteller Teil und Methodik
Trotz dieser Vorteile waren auch andere Aspekte zu berücksichtigen, z.B. die Bewe-
gungsgeschwindigkeit. Verdoppelt man im Wasser die Bewegungsgeschwindigkeit,
vervierfacht sich der Widerstand (Faccini 2001). Diese potentielle, nicht unerhebliche
Mehrbelastung, schlecht heilendes Narbengewebe oder Skepsis im Umgang mit dem
Medium „Wasser“ galt es zu berücksichtigen.
Die Verwendung von Kleingeräten (Bälle, Stäbe, Bretter, Aqua-Noodle) und die Ein-
bindung von Spielformen (Pendelstaffel, Schattenlaufen) sorgten für Abwechslung
und Variationen in den methodischen Reihen.
In der Medizinischen Trainingstherapie (MTT) absolvierte die Kontrollgruppe ein
„klassisches“ MTT-Programm mit Leg-Press, Abduktorentrainer etc., die Untersu-
chungsgruppe erhielt einen geteilten Trainingsplan: möglichst ADL-nahe Kräfti-
gungsübungen zum einen, spezielle Koordinationsübungen zum anderen. Die fol-
genden Abbildungen zeigen ausgesuchte Übungsinhalte der Untersuchungsgruppe:
Abbildung 48: Treppauf Gehen Abbildung 49: Treppab Gehen
83

84
Experimenteller Teil und Methodik
Abbildung 50: Duchenne-Hinken Abbildung 51: Gangschulung mit Aus-
gleichsgewicht und Spiegelkontrolle
Abbildung 52 und 53: Koordinationsparcours

Experimenteller Teil und Methodik
Abbildungen 54 und 55: Wippende Gewichtsverlagerung, Parallelstand und Schrittstellung
Abbildung 56: Weichbodenmatte vorwärts Abbildung 57: Weichbodenmatte rückwärts
85

86
Experimenteller Teil und Methodik
Die Medizinische Trainingstherapie bietet vielfältige Ansätze sporttherapeutischer
Interventionen. In der vorliegenden Untersuchung wurde ein Programm mit einem
sehr hohen Anteil koordinativer Übungen gewählt, da diese Akzentuierung für Patien-
ten mit zementfreier Hüfttotalendoprothese besonders empfehlenswert zu sein
scheint (Haupt 2002). Allerdings sollte jedoch auch immer das subjektive Belas-
tungsempfinden des Patienten berücksichtigt werden (Buskies 1999).
Somit ergab sich insgesamt ein Reha-Programm, das
● die Patienten funktionell auf einem hohen koordinativen Niveau
forderte,
● Freude und Spaß in der Gruppe pädagogisch vermittelte,
● Wege und Möglichkeiten aufzeigte, unter welchen Aspekten be-
stimmte Sportarten im Anschluss an die Reha-Maßnahme mög-
lich sind... - trotz einer Hüfttotalendoprothese.

Untersuchungsergebnisse
4 Untersuchungsergebnisse
4.1 Statistische Auswertung
Die Stichprobe umfasste insgesamt 28 Patientinnen und Patienten. Bei einer Patien-
tin zeigten sich im Laufe der Rehabilitationsmaßnahme Wundheilungsstörungen, so
dass eine Rückverlegung in eine Akutklinik veranlasst werden musste. Die Ergebnis-
se basieren somit auf 27 Datensätzen. Das lag weit unter der angestrebten Zahl von
ursprünglich 120 Teilnehmern, hatte aber nichts mit der Bereitschaft zur Studienteil-
nahme seitens der Patienten zu tun. Vielmehr verursachte eine gezielte Fallsteue-
rung durch die Kostenträger ein deutlich kleineres Kontingent potentieller Teilneh-
mer: Patienten mit der notwendigen untersuchungsspezifischen Diagnose wurden
überwiegend in Kliniken von Mitbewerbern eingewiesen, die zu geringeren Tages-
sätzen den Zuschlag der Kostenträger erhielten. Diese Entwicklung war im Vorfeld
nicht absehbar. Eine Multi-Center-Studie mit diesen besagten anderen Kliniken
durchzuführen, war allein durch die Konkurrenzsituation nicht realistisch.
Ein weiteres Problem offenbarte sich klinikintern. Durch das restriktive Verhalten von
Ärzten bestimmter Abteilungen wurden weniger Patienten rekrutiert, als tatsächlich
möglich gewesen wären, obwohl das Studiendesign, die Therapieinhalte und die
wissenschaftliche Basis in hausinternen Fortblidungen im Vorfeld transparent ge-
macht wurden. Über die Gründe könnte an dieser Stelle nur spekuliert werden.
Somit war die Größe der relevanten Patientengruppe von Anfang an deutlich redu-
ziert.
Die Untersuchungsgruppe bestand aus neun Männern und sechs Frauen (n = 15).
Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 57,2 (+ 8,5) Jahre alt, sie waren 170 (+ 7,9)
cm groß und 80,1(+ 18,0) kg schwer. In der Kontrollgruppe (n = 12) waren sechs
Männer und sechs Frauen. Ihr Durchschnittsalter betrug 54,5 (+ 8,8) Jahre, die
durchschnittliche Körpergröße lag bei 171 (+ 9,3) cm, das Gewicht bei 74,6 (+ 12,2)
kg.
87

88
Untersuchungsergebnisse
Die Rücklaufquote der Follow-up-Befragung drei Monate nach Ende der Rehabilitati-
onsmaßnahme lag bei 100%. Dieser auffallend hohe Wert liegt vermutlich darin be-
gründet, dass unter allen Rücksendungen ein Fitnesswochenende für die Teilnehmer
verlost wurde, zudem fand 7 – 10 Tage nach Verschicken der Fragebögen ein tele-
fonisches Nachfassen statt.
Um nach Abschluss der Rekrutierung eine Aussage darüber treffen zu können, ob
die Unterschiede zwischen der Fallgruppe und der Kontrollgruppe nicht rein zufalls-
bedingt waren, wurden statistische Tests mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%
(Signifikanzniveau α = 0,05) durchgeführt. Dazu wurde vorrangig der Kolmogorov-
Smirnov-Test als Unterschiedstest für den Vergleich zweier Verteilungen auf der
Grundlage unabhängiger Stichproben mit metrischen Daten ohne Verteilungsan-
nahme eingesetzt.
Für die Extension ergab sich eine Signifikanz von α = 0,197. Für die Abduktion wur-
den α = 0,516, für die Koordination α = 0,135 ermittelt. Der FFbH – OA konnte im
Vergleich T0 zu T1 eine Signifikanz von α = 0,658 und im Vergleich von T1 zu T2 α =
0,978 vorweisen. Für den WOMAC wurden beim T0 -T1- Vergleich α = 0,730 sowie T1
zu T2 α = 0,913 ermittelt. Alle Testparameter lagen oberhalb des angestrebten Ni-
veaus von α = 0,05, eine Signifikanz konnte somit in keinem der Testitems nachge-
wiesen werden.
Betrachtet man die Effektstärken im Gruppenvergleich, ergibt sich ein etwas anderes
Bild. Bei den Effektstärken handelt es sich um deskriptive, dimensionslose Kennwer-
te, die die Mittelwertdifferenz in Standardabweichungseinheiten ausdrückt (Cohen
1969). Für die Extension lag die Effektstärke bei 1,12, für die Abduktion bei 0,7, für
die Koordination ebenfalls bei 0,7. Legt man die Einteilung von Cohen zugrunde
(d = 0,2 entspricht einem kleinen Effekt, d = 0,5 einem mittleren Effekt, d = 0,8 ei-
nem großen Effekt), ist die Wirksamkeit der sporttherapeutischen Intervention in der
vorliegenden Untersuchung mit einem mittleren bis großen Effekt zu beurteilen (Co-
hen 1969).
Das Ergebnis der Effektstärke im Gruppenvergleich ist im Gegensatz zum Kolmogo-
rov-Smirnov-Test nicht abhängig von der Gruppengröße. Das lässt vermuten, dass

Untersuchungsergebnisse
bei einer größeren Stichprobe das o.g. Signifikanzniveau tendenziell eher hätte er-
reicht werden können.
4.2 Extension
Die isokinetische Datenerhebung bei Beginn der Rehabilitationsmaßnahme (T0) er-
gab für die Kontrollgruppe (KG) einen Wert von 80 (+ 40) Newtonmeter, für die Un-
tersuchungsgruppe (UG) von 95 (+ 23) Newtonmeter. Standardisiert erfolgte 17 Ta-
ge später der Retest (T1). Die Kontrollgruppe hatte sich auf 130 (+ 59) Newtonmeter
verbessert, das entsprach einer Steigerung von 62,5%, die Untersuchungsgruppe
auf 183 (+ 55) Newtonmeter. Die prozentuale Verbesserung der Untersuchungs-
gruppe betrug 92,6%.
Newtonmeter (Nm)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
80
130
T0 T1
Kontrollgruppe
95
Abbildung 58: Extension T0 vs. T1
183
T0 T1
Untersuchungsgruppe
89

4.3 Abduktion
90
Untersuchungsergebnisse
Die Kontrollgruppe erreichte im Rahmen der T0-Testung 37 (+ 25) Newtonmeter, die
Untersuchungsgruppe 39 (+ 14) Newtonmeter. Bei der T1-Testung 17 Tage später
hatte sich die Kontrollgruppe auf 52 (+ 24) Newtonmeter verbessert (40,5%). Die Un-
tersuchungsgruppe kam auf 59 (+ 17) Newtonmeter (51,3% Verbesserung).
Newtonmeter
70
60
50
40
30
20
10
4.4 Koordination
0
37
52
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe
39
Abbildung 59: Abduktion T0 vs. T1
Bei Beginn der Rehabilitationsmaßnahme (T0) erreichte die Kontrollgruppe von ma-
ximal 1000 möglichen Punkten des Koordinationsscores 222 (+ 192) Punkte, die Un-
tersuchungsgruppe 209 (+ 254) Punkte. Die Kontrollgruppe konnte sich 17 Tage spä-
ter auf 374 (+ 200) Punkte verbessern (68,5%). Die Untersuchungsgruppe verbes-
serte sich auf 505 (+ 218) Punkte, das entspricht 141,6%.
59

Koordinationsscore
600
500
400
300
200
100
4.5 FFbH – OA
0
Untersuchungsergebnisse
222
374
209
Abbildung 60: Koordination T0 vs. T1
505
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe
Im Rahmen der T0-Befragung schätzte die Kontrollgruppe ihre Funktionskapazität auf
43,2 (+ 22,2) Prozentpunkte, die Untersuchungsgruppe auf 48,5 (+ 23,5). Die Kon-
trollgruppe steigerte sich 17 Tage später (T1) auf 70,6 (+ 18) Prozentpunkte, die Un-
tersuchungsgruppe auf 69,6 (+ 20,9). Beim Follow-up drei Monate nach Abschluss
der Rehabilitationsmaßnahme (T2) gab die Kontrollgruppe ihre Funktionskapazität mit
86,3 (+ 14,3), die Untersuchungsgruppe mit 90,2 (+ 17) Prozentpunkten an.
Die Steigerungsquote der Kontrollgruppe von T0 zu T1 lag bei 63,4%. Die Steigerung
von T1 zu T2 betrug 22,2%. Bei der Untersuchungsgruppe betrug die Steigerungs-
quote von T0 zu T1 43,5%, von T1 zu T2 29,6%.
91

92
Funktionskapazität in %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
4.6 WOMAC
43,2
Untersuchungsergebnisse
70,6
86,3
48,5
69,6
Abbildung 61: FFbH – OA T0 vs. T1 vs. T2
Der Globalindex lag zum Zeitpunkt der T0-Befragung für die Kontrollgruppe bei einem
Wert von 3,2 (+ 1,7). Die Untersuchungsgruppe kam auf einen Wert von 2,5 (+ 1,1).
Die Befragung zum Zeitpunkt T1 17 Tage später ergab für die Kontrollgruppe einen
Index von 2,0 (+ 1,6), für die Untersuchungsgruppe von 1,6 (+ 1,6). Beim Follow-up
drei Monate später (T2) wurde für die Kontrollgruppe ein Wert von 0,8 (+ 0,8) ermit-
telt, die Untersuchungsgruppe lag bei 0,7 (+ 0,9).
Die Steigerungsquote von T0 zu T1 lag bei der Kontrollgruppe bei 37,5%. Die Steige-
rung von T1 zu T2 betrug 60,0%. Bei der Untersuchungsgruppe betrug die Steige-
rungsquote von T0 zu T1 36,0%, von T1 zu T2 56,3%.
90,2
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe

Globalindex
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
3,2
Untersuchungsergebnisse
2,0
0,8
2,5
1,6
0,7
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe
Abbildung 62: WOMAC T0 vs. T1 vs. T2
Auf der folgenden Seite eine abschließende Übersicht aller Graphiken zu den durch-
geführten Untersuchungen. Die Achsenbeschriftungen zeigen jeweils den zu Unter-
suchungsinhalt, Messzeitpunkt sowie Messgröße an. Die Ergebnisse der Kontroll-
gruppe sind blau, die der Untersuchungsgruppe grün dargestellt.
93

94
Newtonmeter
Score
Funktionskapazität in %
Globalindex
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
600
500
400
300
200
100
100
80
60
40
20
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0
80
43,2
Untersuchungsergebnisse
3,2
Extension und Abduktion T 0 v. T 1
130
222
95
374
183
37
Koordination T 0 vs. T 1
70,6
86,3
209
FFbH - OA T0 vs. T1 vs. T2
2,0
0,8
48,5
WOMAC T 0 vs. T 1 vs. T 2
2,5
52
69,6
1,6
505
39
90,2
Abbildung 63: Gesamtübersicht aller Untersuchungsgraphiken
0,7
59

5 Diskussion
Diskussion
Es galt in dieser Studie Auswirkungen der sporttherapeutischen Intervention bei Pa-
tienten mit zementfreier Hüfttotalendoprothese zu überprüfen. Ziel war es, Therapie-
inhalte zu identifizieren, die gleiche oder bessere Ergebnisse liefern, als die klassi-
sche Standardverordnung. Die frei werdenden physiotherapeutischen Einzeltermine
könnten für andere Patientengruppen verwendet werden.
Die Stichprobe umfasste ausschließlich Probanden, die sich freiwillig und aus eige-
nem Interesse zur Studienteilnahme entschieden haben, insofern ist dieser Sachver-
halt als eine Vorselektion zu bewerten. Außerdem kann nicht ausgeschlossen wer-
den, dass im Rahmen des ärztlichen Aufnahmegesprächs seitens des Arztes eine
subjektive Unterscheidung der Patienten in „studiengeeignet“ und „studienungeeig-
net“ erfolgte, unabhängig von den relevanten Einschluss- und Ausschlusskriterien
zur Studienteilnahme.
Die isokinetische Messung des Drehmoments für die Hüftextension mit dem System
Cybex Norm konnte mit allen Patienten problemlos in dem Bewegungsumfang Ex-
tension 0 – 0 – 60° durchgeführt werden. Dabei wurde der Bewegungsmodus „kon-
zentrisch-exzentrisch Extension“ gewählt. Dadurch war gewährleistet, dass die Pati-
enten ausschließlich in die Hüftstreckung arbeiteten und sich voll und ganz auf diese
Aufgabe konzentrieren konnten. Zuvor wurden die Patienten standardisiert mit einer
Bewegungsanbahnung von 30 Sekunden im KPB-Modus und einer einmaligen Test-
durchführung als Probedurchgang auf den eigentlichen Test vorbereitet. Die Verbes-
serungen von T0 zu T1 in Höhe von 62,5% für die Kontrollgruppe und 92,6% für die
Untersuchungsgruppe entspricht nicht ganz den Verbesserungen, die Piefke in sei-
ner Untersuchung feststellen konnte (Piefke 1997). Er ermittelte einen Extensions-
zuwachs von 99,5%, wobei allerdings das gemittelte Ausgangsniveau mit 42 Nm weit
unter den Werten von KG und UG (80 bzw 95 Nm) der vorliegenden Untersuchung
liegt.
Bei der isokinetischen Messung des Drehmoments der Hüftabduktion in einem stan-
dardisierten Winkel von 0 – 0 – 30° galt das Vorgehen wie bei der Extension. Auch
95

96
Diskussion
hier fand vor der letztendlichen Datenerhebung das beschriebene Anbahnungs- und
Probeprocedere statt. Die ursprünglich für diesen Test vorgesehene Seitlage hatte
sich im Rahmen von Voruntersuchnungen als nicht realisierbar erwiesen, da die Pa-
tienten aufgrund ihrer insuffizienten Muskulatur nicht gegen die Schwerkraft arbeiten
konnten. Diese für die Abduktion vorgesehene Ausgangsstellung führte in einer an-
deren Untersuchung zu einer drastisch reduzierten Fallzahl der rekrutierten Patien-
ten. Nur 32 von 148 Probanden konnten die Originaltestung durchführen (Piefke
1997). Eine assistive Messung im KPB-Modus hätte systembedingt einen Retest mit
nummerischer Auswertung ausgeschlossen, eine isometrische Messung erwies sich
aufgrund positionsabhängiger Schmerzzunahme als obsolet. Somit wurde die Mes-
sung standardisiert im Stehen durchgeführt. Nach eingehender Instruktion durch den
Testleiter führten die Patienten beider Gruppen die Messung äußerst zufriedenstel-
lend durch. Die Ergebnisse entsprachen im Wesentlichen denen früherer Studien.
Die Messung der Koordination wurde auf dem Posturomed mit Hilfe der Software
„MicroSwing 5.0“ der Firma Haider erhoben. Da beide Schwingkreise offen waren,
die Testung somit auf dem höchsten Schwierigkeitsniveau durchgeführt wurde, durf-
ten die Patienten den Messzyklus von 5 Sekunden insgesamt fünfmal proben, bevor
dann der 6. Durchgang in die Wertung einging. Die ersten beiden Probeläufe wurden
dabei im beidbeinigen Stand durchgeführt, um die Patienten langsam an den schwie-
rigsten aller Einzeltests heranzuführen. Bei der vorliegenden Messung der „Koordi-
nation“ handelt es sich exakter gesagt um die Gleichgewichtsfähigkeit, da der Begriff
„Koordination“ per Definition mehrere Fähigkeiten umfasst:
● Kinästhetische Differenzierungsfähigkeit
● Räumliche Orientierungsfähigkeit
● Reaktionsfähigkeit
● Rhythmusfähigkeit
● Gleichgewichtsfähigkeit
(Hirtz 1985)
Dabei ist die Gleichgewichtsfähigkeit definiert als die Fähigkeit, den Körper nach um-
fangreichen Verlagerungen im Gleichgewicht zu halten bzw. diesen Zustand wieder

Diskussion
herzustellen. Sie wird weiter unterteilt in dynamisches, statisches und objekt-
bezogenes Gleichgewicht. Die beiden erstgenannten Varianten beziehen sich auf
eine Person, die sich selbst im Gleichgewicht halten muss. Beim objektbezogenen
Gleichgewicht steht ein Gegenstand oder Objekt im Zentrum des Handelns (Martin
2001, Meinel 1987). Koordination als Oberbegriff stellt das fein aufeinander abge-
stimmte Zusammenspiel von zentralem Nervensystem (ZNS) und peripheren, neu-
romuskulären Strukturen dar (Hollmann 2000). Dieses Zusammenspiel wurde auf
dem Posturomed geprüft: der äußerliche Reiz als Provokations-Input, die Reizverar-
beitung über das ZNS und die neuromuskuläre Aktivierung als Reaktion der vestibu-
lär-kinästhetischen Provokation.
Es fällt auf, dass die Untersuchungsgruppe bei diesem Testitem die deutlichste Ver-
besserung vorweisen kann (141,6%, die Kontrollgruppe kam auf 68,5%). Angesichts
der überwiegend koordinativ ausgerichteten Therapieinhalte ist dieses Ergebnis nicht
besonders verwunderlich, in seiner Deutlichkeit dennoch bemerkenswert. Insgesamt
zeigte die Untersuchungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe
● eine um 30,1% größere Drehmomentzunahme für die Extension,
● eine um 10,8% größere Drehmomentzunahme für die Abduktion,
● einen um 73,1% höheren Koordinationsscore,
● eine um 3,9% höhere Funktionskapazität beim FFbH – OA
● sowie den gleichen Globalindex beim WOMAC.
Somit steigerte sich die UG in vier von fünf Testitems in einem größeren Rahmen als
die KG, jedoch nicht signifikant. Eine mittlere bis große Effektstärke der sportthera-
peutischen Intervention ist trotzdem nachzuweisen, die bei einem umfangreicheren
Untersuchungskollektiv vermutlich auch zu dem angestrebten Signifikanzniveau von
α = 0,05 geführt hätte. Die ursprünglich angestrebte Teilnehmerzahl von n = 60 pro
97

98
Diskussion
Gruppe konnte bei weitem nicht realisiert werden. Neu zu verhandelnde Verträge mit
verschiedenen Kostenträgern hatte dazu geführt, dass ein Großteil operierter Hüftpa-
tienten zu einem Mitbewerber eingewiesen wurde und somit eine erhebliche Zahl
potentieller Studienteilnehmer fehlte. Klinikintern ergab sich das Problem, dass durch
das restriktive Verhalten von Ärzten bestimmter Abteilungen weniger potentielle Stu-
dieteilnehmer herausgefiltert wurden, als tatsächlich möglich gewesen wären.
Die sporttherapeutische Intervention bei der Untersuchungsgruppe zielte insbeson-
dere auf koordinative Inhalte in der Medizinischen Trainingstherapie (MTT) vor dem
Hintergrund von ADL-relevanten Bewegungen („Activities if daily living“, z.B. Gehen,
Treppe steigen, Radfahren) sowie einem Gangschulungsprogramm im Wasser (A-
qua-Walking) ab. Zudem galt es im Zuge von Gruppengesprächen zu jeweiligem
Therapiebeginn eine Verhaltensmodifikation einzuleiten, die die Patienten trotz ihres
operativen Eingriffs zu dosierten und aktiven sportlichen Maßnahmen im Anschluss
an die Rehabilitationsmaßnahme motivieren sollte.
Das Training der Kontrollgruppe (KG) in der Medizinischen Trainingstherapie (MTT)
beinhaltete „klassische“ Übungen, wie man sie immer wieder in den Nachbehand-
lungsplänen finden kann. In diesem Zusammenhang sind Geräte wie Leg-Press, Er-
gometer und Abduktorentrainer zu nennen (siehe Anhang). Die defizitäre Hüftmusku-
latur wird im Rahmen dieser Trainingspläne vorwiegend im Liegen oder Sitzen trai-
niert. Die Untersuchungsgruppe (UG) hingegen trainierte diese Muskelgruppen vor
dem Hintergrund einer ADL-nahen Ausführung im Stehen und unter erschwerten
koordinativen Bedingungen (siehe Anhang). Beide Gruppen wurden mit vier Termi-
nen pro Woche versehen. Der Umfang lag bei 60 bis 75 Minuten pro Training, die
Belastungsnormativa der Gruppen wurden adäquat angepasst (siehe Anhang). Beide
Trainingsgruppen wurden zudem angehalten, einmal pro Tag 15 Minuten auf dem
Fahrradergometer zu trainieren. Sie wurden dabei mit 1 Watt/kg Körpergewicht und
60 – 70 1 /min belastet.
Die UG bestritt zwei ihrer vier MTT-Termine ausschließlich mit Übungen koordinati-
ver Inhalte (Koordinationsparcours, Weichbodenmatte, Trampolin, Seilzugübungen
auf dem Aerostep-Kissen). Angesichts dieser Trainingsschwerpunktinhalte erscheint
die Verbesserung der UG auf dem Posturomed noch am ehesten nachvollziehbar.

Diskussion
Da sich die UG jedoch auch in Extension und Abduktion deutlich mehr verbessert hat
als die KG, scheinen die Trainingsinhalte der UG für diese Parameter ebenfalls von
großer Bedeutung zu sein, was sich mit Ergebnissen anderer Studien deckt (Heit-
kamp 2001). Folglich wäre ein Trainingsprogramm in der Medizinischen Trainings-
therapie mit Übungen koordinativen Inhalts als sehr empfehlenswert zu erachten,
zumal sich auch das Gangbild durch die Verbindung von Funktionalität und Koordi-
nation deutlich zu verbessern scheint (Allegrini 2006).
Eine Übung wie das Zugehen auf einen Spiegel (s.S. 82) als visuelles Feedback-
Gehtraining könnte nach neuesten Studien durch eine verbale Instruktion oder ein
Videofeedback ersetzt werden. Diese Therapieinterventionen scheinen gleicherma-
ßen erfolgreich (Brettmann 2006), allerdings beinhaltet die Variante mit dem Spiegel
keine zwingende Anwesenheit eines Therapeuten zur Bewegungskontrolle, wenn die
Übung zuvor sorgfältig instruiert wurde.
Insgesamt gewinnt die Schulung der Koordination in der Rehabilitation eine immer
größere Bedeutung (Bohannon 1995), nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der
demographischen Entwicklung: es gibt eine zunehmend größer werdende Zahl von
älteren Menschen, deren potentielles Sturzrisiko mit zunehmendem Lebensalter
steigt. Ein Koordinationstraining im Sinne einer Verbesserung von Balance und
Gleichgewicht wäre folglich nicht nur eine geeignete Therapiemaßnahme in der Re-
habilitation, sondern ebenso als eine Prävention und Sturzprophylaxe zu betrachten
(Woollacott 2002).
Die sportherapeutische Intervention hat ihren Zweck insbesondere dann erfüllt, wenn
die teilnehmenden Patienten im Anschluss an die Rehabilitationsmaßnahme einen
Zugang zu einer sportlich-aktiven Lebensweise finden konnten bzw. in ihrer sportli-
chen Aktivität bestärkt wurden. Gerade bei Hüftpatienten lässt sich die Rückkehr in
eine sportliche Lebensführung nach Implantation einer Prothese in einem größeren
Umfang nachweisen, als es vergleichsweise bei Patienten mit einem künstlichen
Kniegelenkersatz der Fall ist (Huch 2005). Dabei bergen technisch anspruchsvollere
Sportarten eine größere Gefahr für Sekundärverletzungen, auch sollten Knie-TEP-
Patienten hinsichtlich Prothesenlockerung vorsichtiger sein als Hüftpatienten (Kuster
2002).
99

100
Diskussion
Abschließend sollen nochmals die eingangs formulierten Arbeitshypothesen betrach-
tet werden:
1. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Klein-
gruppen therapiert werden, erzielen in einer Rehabilitationsmaßnahme
bessere Ergebnisse als Patienten, die mit physiotherapeutischen Maßnah-
men in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
Diese Aussage ist bei den Parametern Extension, Abduktion, Koordination und
WOMAC-Score zutreffend, lediglich der FFbH-OA zeigt einen geringen Vorteil
zugunsten der Kontrollgruppe.
2. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Klein-
gruppen therapiert werden, beurteilen ihre Funktionskapazität im Alltag
drei Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme höherwertig als Pati-
enten, die mit physiotherapeutischen Maßnahmen in einer Einzelbehand-
lung therapiert werden.
Diese Aussage ist zutreffend: drei Monate nach Ende der Rehabilitationsmaß-
nahme erreichen die Patienten der Untersuchungsgruppe eine höhere Funkti-
onskapazität, als die Kontrollgruppe.
3. Patienten, die mit ausgesuchten sporttherapeutischen Inhalten in Klein-
gruppen therapiert werden, geben drei Monate nach Ende der Rehabilitati-
onsmaßnahme geringere Schmerzen an als Patienten, die mit physiothera-
peutischen Maßnahmen in einer Einzelbehandlung therapiert werden.
Diese Aussage ist knapp, aber ebenfalls zutreffend.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung
6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Hüft- und Kniegelenke zählen zu den am meisten belasteten Gelenken des Körpers.
In Deutschland werden derzeit zwischen 150.000 und 180.000 Totalendoprothesen
der Hüftgelenke pro Jahr implantiert (Springorum 2004, Heisel 2006). Die Standzeit
der Prothesen liegt inzwischen bei etwa 15 Jahren, bedingt durch bessere Implantate
und verbesserte OP-Techniken. Diese Verbesserungen führen zu immer kürzeren
Verweildauern in den Akuthäusern, die Patienten kommen somit auch immer früher
in die Rehabilitationsmaßnahmen.
Vor diesem Hintergrund, verbunden mit der demographischen Entwicklung einer im-
mer älter werdenden Gesellschaft, gilt es evidenzbasierte Therapiestrategien für die
Nachbehandlung dieser Patientenklientel zu identifizieren. Ist die obligatorische phy-
siotherapeutische 1:1-Behandlung mit vier Einzelterminen pro Woche zur Verbesse-
rung alltagsrelevanter Fähigkeiten wirklich notwendig? Diese und andere Pauschal-
versorgungen nach dem Gießkannenprinzip kann sich eine ambulante oder stationä-
re Rehabilitationseinrichtung nicht mehr leisten, dafür ist der Kostendruck im Ge-
sundheitswesen zu groß geworden. Deshalb gilt es, therapeutische Behandlungs-
pfade zu identfizieren, die als Teil eines „Clinical Pathways“ eine realistische Kosten-
Nutzen-Effektivität beinhalten.
Die Wirkungsweise der Sporttherapie erfüllt die Anforderungen an ein evidenzbasier-
tes und ökonomisches Therapieinstrument, da sie elementare Inhalte verschiedener
Therapiedimensionen vereinigt und auf drei Ebenen wirkt:
● die medizinisch-funktionelle Ebene: Schulung der Koordination,
Ausdauer, Kraft und Flexibilität,
● die edukativ-pädagogische Ebene: Schulung des praktischen
Patientenverhaltens durch Informationsweitergabe und dem Ziel
der Eigenverantwortung und der Selbstwirksamkeit im Sinne ei-
ner Verhaltensmodifikation,
101

102
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
● die psychosoziale Ebene: Orientierung an den Bedürfnissen des
Patienten, Hinführen zur Bewegung (Radfahren, Wandern, Ke-
geln, Garten o.ä. Hobbies) und zum Sport (Lifetimesportarten,
Golf o.ä.).
Mit der vorliegenden Untersuchung wurde ein sporttherapeutischer Behandlungspfad
evaluiert, der bei Patienten mit zementfreier Hüfttotalendoprothese effektiv und kos-
tengünstig ist und ein vergleichbares bzw. besseres Ergebnis erzielt, als eine „klassi-
sche“ AHB mit ihren bisherigen Therapiegewichtungen.
Dazu wurden insgesamt 27 stationäre Patienten der Fachklinik Enzensberg, Hopfen
am See, rekrutiert. Die Untersuchungsgruppe (UG) bestand aus neun Männern und
sechs Frauen (n = 15), die Kontrollgruppe (KG) aus sechs Männern und sechs Frau-
en. Die Teilnehmer der UG waren im Durchschnitt 57,2 (+ 8,5) Jahre alt, sie waren
170 (+ 7,9) cm groß und 80,1(+ 18,0) kg schwer. Das Durchschnittsalter der KG be-
trug 54,5 (+ 8,8) Jahre, die durchschnittliche Körpergröße lag bei 171 (+ 9,3) cm, das
Gewicht bei 74,6 (+ 12,2) kg. Bei allen Teilnehmern wurden zu Beginn der Rehabili-
tationsmaßnahme (T0) die Extension, die Abduktion und die Koordination gemessen,
zudem wurde die subjektive Funktionskapazität per FFbH – OA (Funktionsfragebo-
gen Hannover – Osteoarthritis) und WOMAC (Western Ontario MacMaster Universi-
ties Osteoarthritis Index) gemessen.
Die anschließenden Therapieinhalte für beide Gruppen sahen wie folgt aus:

Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Tabelle 12 : Therapieinhalte der Untersuchungs- und Kontrollgruppe
Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe
3x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Wasser
2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Wasser
4x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der
Gruppe als Individualtraining
2 Massagen, zudem medizinische Bäder und
Fango
1x/Woche Einzelbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
2x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Trockenen
3x/Woche Gruppenbehandlung Physiotherapie im
Wasser
2x/Woche Medizinische Trainingstherapie in der
Gruppe als Individualtraining
2 Massagen, zudem medizinische Bäder und
Fango
2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung
„Aquawalking“
2x/Woche Sporttherapie als Gruppenbehandlung
„Koordinationszirkel“
Summe: 15 Einheiten pro Woche Summe: 14 Einheiten pro Woche
Nach 17 Tagen wurden die Messdaten ein zweites Mal erhoben (T1), zudem wurden
drei Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme die Patienten mittels der o.g.
Fragebögen nochmals zu ihrer Funktionskapazität befragt (T2). Die Ergebnisse zeig-
ten in vier von fünf Testitems zwar große, jedoch keine signifikanten Unterschiede (α
= 0,05) zwischen den beiden Gruppen. Für eine Signifikanz wäre mit großer Wahr-
scheinlichkeit ein größeres Untersuchungskollektiv vonnöten gewesen.
Allerdings zeigte die Untersuchungsgruppe deutlich höhere Zuwächse bei der Effekt-
stärke. Somit bleibt nach den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung die be-
gründete Vermutung, dass ausgewählte sporttherapeutische Therapieinhalte bei der
Nachbehandlung von zementfreien Hüfttotalendoprothesen effektiver sind als die
bisher „klassischen“ Therapie- und Trainingsprogramme. Insofern bleibt zu überle-
gen, ob physiotherapeutische Einzeltermine bei postoperativ komplikationslosen Pa-
103

104
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
tienten nicht reduziert werden können, um diese frei werdenden Ressourcen bei an-
deren Patienten sinnvoller zu verplanen.
Weiterhin können Patienten im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen bereits zu Bewe-
gungsformen und Aktivitäten herangeführt werden, die ihnen im weiteren Verlauf ein
aktives und gesundheitlich orientiertes Handeln ermöglichen. Dabei sollen das indivi-
duelle Wohlbefinden des Einzelnen und seine ganz persönlichen Neigungen mög-
lichst Berücksichtigung finden, denn damit wäre eine innere Motivation gegeben, die
eine von außen herangetragene Motivation durch Ärzte und Therapeuten niemals
erzielen kann. Auch gilt es Patientengruppen zu erreichen, die eigentlich keine Affini-
tät zum Sport haben, die aber dennoch von aktiven Strategien in Therapie und Alltag
profitieren.
Bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern ist die Bewegung als Medikament, als per-
sönliche Vorsorge oder als geeignete medizinische Maßnahme zu betrachten. Diese
Betrachtungsweise gilt ebenfalls für Patienten mit Hüftendoprothese. Folglich kann
die Sporttherapie einen großen Beitrag zur Kostendämpfung in diesem Bereich des
Gesundheitswesens leisten und trägt zudem durch ihre Struktur zur Qualitätssiche-
rung von Therapieinhalten bei. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um diesen
Sachverhalt - möglichst mit größeren Untersuchungskollektiven - für weitere Indikati-
onen zu untermauern.

7 Literatur
Literatur
Ackerman, I.N. & Bennell, K.L. (2004). Does pre-operative physiotherapy improve
outcomes from lower-limb joint replacement surgery? A systematic review. J
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118
Abbildungen und Tabellen
8 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland von 1950 bis 2050 4
Abbildung 2: Sportliche Aktivität von wöchentlich zwei oder mehr Stunden 6
Abbildung 3: Anteil Sporttreibender nach Sozialschicht 7
Abbildung 4: Hüftgelenk von ventral, dorsal und eröffnet 10
Abbildung 5: Übersichtsaufnahme Hüfte 11
Abbildung 6: Übersichtsaufnahme der hüftrelevanten Muskulatur von dorsal 13
Abbildung 7: Übersichtsaufnahme der hüftrelevanten Muskulatur von ventral 13
Abbildung 8: Oberflächliche und tiefe Muskelschichten von lateral 14
Abbildung 9: Oberflächliche und tiefe Muskelschichten von dorsal 14
Abbildung 10: Schematische Darstellung von wirkenden Kräften
im Einbeinstand 16
Abbildung 11: Komponenten der Gesamtkraft F am Kopf einer
Hüftgelenkprothese 18
Abbildung 12: Gehen auf dem Laufband mit 2 km/h 20
Abbildung 13: Ungünstigstes Kraftverhältnis Lastarm (L) zu Kraftarm (K) 27
Abbildung 14: Bodenreaktionskräfte beim Walking und Nordic Walking 29
Abbildung 15: Zu zementierende Schaftprothese mit einer glatten Chrom- 35
Kobalt Molybdän-Legierung
Abbildung 16: Beschichtete und aufgeraute zementfreie Titanschaftprothese 36
Abbildung 17: Osseointegration einer explantierten zementfreien Hüftprothese 36
Abbildung 18: Sprengung des Femurs bei Implantation des Prothesenschafts 37
Abbildung 19: Ossäre Druckspannungsverteilung unmittelbar post- OP und 38
nach abgeschlossener Osseointegration in einem Hüftgelenk
Abbildung 20: Zementfreie Druckscheibenendoprothese 39

Abbildungen und Tabellen
Abbildung 21: Röntgenaufnahme rechtes Hüftgelenk mit Oberflächen- 39
ersatzprothese
Abbildung 22: Interdisziplinäres Rehabilitations-Team 47
Abbildung 23: Mehrdimensionalität der Sporttherapie 51
Abbildung 24: Schematische Darstellung des ICF-Modells 52
Abbildung 25: Vereinfachtes Modell der Salutogenese 55
Abbildung 26: Proteine eines Sarkomers 65
Abbildung 27: Gelenkwinkel und Spannungsaufbau 66
Abbildung 28: Echtzeitdaten einer isokinetisch gemessenen Knie- 67
extension/ - flexion, rechtes Bein
Abbildung 29: Echtzeitdaten einer isokinetisch gemessenen Knie- 67
extension/ - flexion, rechtes Bein
Abbildung 30: Ausgangsposition Hüftextension 71
Abbildung 31: Endposition Hüftextension 71
Abbildung 32: Ausgangsposition Hüftabduktion 71
Abbildung 33: Endposition Hüftabduktion 71
Abbildung 34: Testdurchführung nach Herstellerangaben 72
Abbildung 35: Posturomed 73
Abbildung 36: Schwingkreisaufhängung 73
Abbildung 37: Bremse entriegelt 74
Abbildung 38: Bremse verriegelt 74
Abbildung 39: Posturomed-Provokationseinheit 75
Abbildung 40: Provokationseinheit akiviert 75
Abbildung 41: Provokationseinheit ausgelöst 75
Abbildung 42: Montage und Position des Beschleunigungssensors 76
Abbildung 43: Messbox MicroSwing 5.0 Vers. 2.5 77
Abbildung 44: Testdurchführung 77
119

120
Abbildungen und Tabellen
Abbildung 45: Orientierungshilfe, „Zielscheibe“ 77
Abbildung 46: Testergebnis T0
Abbildung 47: Testergebnis T1
Abbildung 48: Treppauf Gehen 83
Abbildung 49: Treppab Gehen 83
Abbildung 50: Duchenne-Hinken 84
Abbildung 51: Gangschulung mit Ausgleichsgewicht und Spiegelkontrolle 84
Abbildung 52: Koordinationsparcours 1 84
Abbildung 53: Koordinationsparcours 2 84
Abbildung 54: Wippende Gewichtsverlagerung, Parallelstand 85
Abbildung 55: Wippende Gewichtsverlagerung, Schrittstellung 85
Abbildung 56: Weichbodenmatte vorwärts 85
Abbildung 57: Weichbodenmatte rückwärts 85
Abbildung 58: Extension T0 vs. T1
Abbildung 59: Abduktion T0 vs. T1
Abbildung 60: Koordination T0 vs. T1
Abbildung 61: FFbH T0 vs. T1 vs. T2
Abbildung 62: WOMAC T0 vs. T1 vs. T2
Abbildung 63: Gesamtübersicht aller Untersuchungsgraphiken 94
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehaeinrichtungen mit 5
mehr als 100 Betten
Tabelle 2: Relation von Gehgeschwindikeit und wirkenden Kräften
im Hüftgelenk 20
Tabelle 3: Pedalkräfte in kg in Abhängigkeit von Wattwiderstand und 26
Umdrehungsgeschwindigkeit
78
78
89
90
91
92
93

Abbildungen und Tabellen
Tabelle 4: Vergleich unterschiedlicher Zugänge bei der minimalinvasiven 33
Hüftendoprohetik
Tabelle 5: Kriterienraster Gelenkpfanne 40
Tabelle 6: Kriterienraster Hüftkopf 40
Tabelle 7: Kriterienraster femorale Komponenten 40
Tabelle 8: Kriterienraster Gelenkpaarungen 41
Tabelle 9: Verteilung der von Operateuren verordneten Voll- und Teil- 43
belastung nach Hüft-TEP
Tabelle 10: Potentielle Komplikationen in der Rehabilitation 46
Tabelle 11: Therapieinhalte Sporttherapie vs. klassisch physikalisch-reha- 56
bilitative Therapie
Tabelle 12: Therapieinhalte der Untersuchungs- und Kontrollgruppe 62
Tabelle 13: Isokinetisches Training in Abhängigkeit von der Bewegungs- 70
geschwindigkeit, der Wiederholungszahl und des Krafteinsatzes
Tabelle 14: Restbelastung in % des Körpergewichtes 82
121

9 Anhang
122
Anhang
Anhang 1: Patienteninformationsschreiben beim ärztlichen Aufnahmegespräch
Anhang 2: Einverständniserklärung und anthropometrische Datenerfassung
Anhang 3: Therapieverordnungen der Untersuchungsgruppe
Anhang 4: Therapieverordnungen der Kontrollgruppe
Anhang 5: Programm der Untersuchungsgruppe in der Medizinischen
Trainingstherapie
Anhang 6: Programm der Kontrollgruppe in der Medizinischen Trainingstherapie
Anhang 7: Funktionsfragebogen Hannover – Osteoarthritis (FFbH-OA)
Anhang 8: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC)
Anhang 9: Anschreiben Follow-up

Anhang
Patienteninformationsschreiben beim ärztlichen Aufnahmegespräch
123

124
Anhang
Einverständniserklärung und anthropometrische Datenerfassung

Anhang
Therapieverordnungen der Untersuchungsgruppe
Bein
MTT-Koordination
1
2
2
2
x
UG
3
2 Aquawalking
2
x
x
bis zu 100, tgl. 15 Minuten
125

126
Anhang
Therapieverordnungen der Kontrollgruppe
MTT
Bein
3
4
2
x
1
3
2
x
x
KG
bis zu 100, tgl. 15 Minuten

Anhang
Programm der Untersuchungsgruppe in der Medizinischen Trainingstherapie
127

128
Anhang

Anhang
Programm der Kontrollgruppe in der Medizinischen Trainingstherapie
129

130
Anhang

Anhang
FFbH-OA (Funktionsfragebogen Hannover - Osteoarthritis)
131

132
Anhang

Anhang
WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)
133

134
Anhang

Anhang
135

Anschreiben Follow-up
136
Anhang

Danksagung
Prof. Dr. H. Riehle möchte ich danken für die freundliche Überlassung des Themas.
Seine überaus zuvorkommende Art, die stets aufmunternden Worte und seine Form
der Betreuung waren mir eine große Hilfe.
Dr. Ingo Haase, Arbeitsbereich „Forschung und Qualitätssicherung“ der Klinikgruppe
Enzensberg, danke ich für seine überaus wertvollen Ratschläge in methodischen und
statistischen Fragestellungen.
Dr. Christian Kranemann und seinem Ärzteteam der Orthopädie der Fachklinik En-
zensberg danke ich für die Unterstützung bei der Patientenrekrutierung.
Diplom-Sportlehrer Jens Kirchhübel, meinem lieben Kollegen, danke ich für die
Betreuung der MTT-, Koordinations- und Aqua-Walking-Gruppen.
Sven Johannsen und seinem Therapeutenteam der Orthopädie der Fachklinik En-
zensberg danke ich für die Kooperation in allen studienrelevanten Fragestellungen.
Ich danke allen Patientinnen und Patienten, die ihre Bereitschaft zur Studienteilnah-
me erklärten und somit die Basis der vorliegenden Untersuchung bildeten.
Sandra Tierling, meiner lieben Schwester, danke ich für das Korrekturlesen.
Besonders bedanken möchte ich mich bei meinen Eltern, Gerda und Willi Böing. Sie
haben mir vor nunmehr 20 Jahren mein Studium ermöglicht und somit den Grund-
stein für diese Arbeit gelegt.
Mein größter Dank jedoch gilt den Menschen, ohne deren Liebe, Verständnis und
Unterstützung dieser Abschnitt meines Lebens so nicht zu bewältigen gewesen wä-
re, insbesondere in den arbeitsintensiven und familienunfreundlichen letzten Wo-
chen, und denen ich deshalb diese Arbeit widme: meiner wundervollen Frau Angelika
und unseren großartigen Töchtern Jana, Nele und Emma.

Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und
ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus
anderen Quellen direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter
Angabe der Quelle gekennzeichnet. Weitere Personen, insbesondere Promotionsbe-
rater, waren an der inhaltlich materiellen Erstellung dieser Arbeit nicht beteiligt. Die
Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form
einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

Persönliche Daten
Name: Thorsten Böing
Anschrift: Vilstalstraße 59
Curriculum vitae
87459 Pfronten
Geburtsdatum, -ort: 16. Dezember 1965 in Nordhorn
Staatsangehörigkeit: Deutsch
Familienstand: verheiratet, 3 Töchter
Beruflicher Werdegang
seit 10/98 Fachklinik Enzensberg, Hopfen am See
07/97 – 09/98 Breisgau-Klinik, Bad Krozingen
05/97 – 06/97 Arbeitssuchend
02/95 – 04/97 DAK-Kurzentrum „Haus Allgäu“, Pfronten
11/94 – 01/95 Arbeitssuchend
08/93 – 10/94 Institut auf dem Rosenberg St. Gallen/Schweiz
Schul- und Hochschulausbildung
10/88 – 07/93 Studium der Sportwissenschaften an der Deutschen Sport-
hochschule Köln (Abschluss: Diplom)
08/76 – 07/86 Gymnasium Nordhorn – Abitur
08/72 – 07/76 Ernst-Moritz-Arndt-Grundschule Nordhorn
Wehrdienst
01/87 – 03/88 Luftwaffenausbildungsregiment 5 in Goslar
Weitere Tätigkeiten
03/88 – 10/88 Freier Mitarbeiter beim „Grafschafter Wochenblatt“
09/86 – 12/86 EDV-Vollzeitlehrgang an der Volkshochschule Nordhorn