Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

osp.ostwuerttemberg.de

Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

Therapieleitfaden:

Standardisierte Diagnostik und Therapie

Autorenschaft

des Rektumkarzinoms

Verantwortlicher Prof. Dr. R. Roscher, Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie,

Klinikum Schwäbisch Gmünd, Stauferklinik

Mitautoren

Frau Dr. V. Ghilescu, Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Klinikum Heidenheim

PD Dr. M. Grünewald, Medizinische Klinik III, Klinikum Heidenheim

Prof. Dr. H. Hebart, Zentrum für Innere Medizin, Klinikum Schwäbisch Gmünd, Stauferklinik

Prof. Dr. A. Imdahl, Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinikum Heidenheim

Prof. Dr. G. Kleber, Medizinische Klinik I, Ostalb-Klinikum Aalen

Prof. Dr. M. Siech, Klinik für Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Ostalb-Klinikum Aalen

Prof. Dr. B. Ultsch, Abteilung für Chirurgie, Virngrund-Klinik Ellwangen

Quellenangaben

Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

Erstellt 18.07.2006

Aktualisierungszeitraum alle 2 Jahre


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

1. Definition Rektumkarzinom:

Adeno-Carcinom dessen Unterrand bei der Messung mit dem starren

Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anocutanlinie entfernt liegt.

2. Prätherapeutische Diagnostik:

(nach Coloskopie und präoperativ gesicherter Carcinomdiagnose):

• Labor: BKS, Blutbild, GPT, alkalische Phosphatase, GGT, CEA.

• Röntgenuntersuchung der Lunge in 2 Ebenen.

• Sonographie des Abdomens, insbesondere der Leber und Nieren (bei

Verdacht auf Stauungsniere: i.v.-Ausscheidungsurogramm).

• Rektoskopie durch Chirurgen.

• Endosonographie des Rektums.

• Computertomographie des Abdomens, alternativ MRT.

• Evtl. Röntgenkontrasteinlauf (wenn Tumorstenose mit Endoskop nicht

überwunden werden kann).

• Evtl. Sphinctermanometrie (vor tiefer anteriorer Resektion bei klinischem

Verdacht auf nicht ausreichende Sphincterleistung.

Zusätzliche Untersuchungen bei Verdacht auf lokale

Tumorumgebungsinfiltration:

• Männliche Patienten: Urologische Untersuchung mit Cystoskopie.

• Weibliche Patienten: Gynäkologische Untersuchung.

Spezielle Untersuchung bei Verdacht auf Fernmetastasen:

• CT-Abdomen,

• CT-Thorax,

• Skelettszintigraphie.

3. Prätherapeutische klinische TNM-Klassifikation:

Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T1: Tumor infiltriert Submucosa

T2: Tumor infiltriert Muscularis propria.

T3: Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder nicht

peritonealisiertes rektales Gewebe.

T4: Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen.

2


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

N0: Keine regionären Lymphknoten.

Nx: Lymphknoten nicht beurteilbar.

N1: bis 3 perirektale Lymphknoten.

N2: mehr als 3 perirektale Lymphknoten.

Mx: Fernmetastasen nicht beurteilbar.

M0: Keine Fernmetastasen.

M1: Fernmetastasen diagnostiziert.

4. Standardisierte Therapie:

1. Neoadjuvante Therapie

Ist nach klinischem Staging (rektal-digitale Untersuchung, Rektoskopie,

Endosonographie und Becken-CT oder Becken-MRT) ein T3- oder T4-Tumor

nachgewiesen oder besteht der Verdacht auf Lymphknotenmetastasen bei

beliebigem Tumorstadium (c M0), wird der Patient zu einer neoadjuvanten

Radiochemotherapie überwiesen.

Neoadjuvante Therapie bei Rektum-Carcinom:

• Bei Tumoren im Stadium cT3/4 cN0-2 und bei Tumoren im unteren

Rektumdrittel und intendiertem Spinctererhalt ist eine neoadjuvante

Radiochemotherapie indiziert.

• Die Bestrahlung erfolgt in konventioneller Fraktionierung mit 5 x 1,8 Gy/Woche

bis 50,4 Gy.

• Parallel dazu erhalten die Patienten in der 1. und 5. Bestrahlungswoche eine

Chemotherapie mit 5-FU 1 000 mg/m²/24 h Dauerinfusion, Tag 1 bis 5

(maximal 1800 mg 5-FU absolut). Die Lagerung der Patienten erfolgt in

Bauchlage im Bellyboard. Vor Beginn der Strahlentherapie erfolgt eine

Kontrastierung des Dünndarms mit oralem Kontrastmittel und des Rektums

nach retrograder Rektumfüllung.

• Dauer der neoadjuvanten Radiochemotherapie ca. 6 Wochen.

• Chirurgische Therapie des Tumors dann 4-6 Wochen nach Abschluss der

neoadjuvanten Therapie.

• Fakultativ vorher Stomaanlage bei stenosierendem Tumor und Portanlage zur

Chemotherapie.

3


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

2. Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• lokale Excision mit kurativer Zielsetzung

• anteriore Rektumresektion mit Kontinenzerhaltung

• abdomino-perineale Rektumexstirpation.

Die Entscheidung zum Kontinenzerhalt kann oft erst intraoperativ

abschließend getroffen werden. In keinem Fall darf die chirurgischonkologische

Radikalität zugunsten des Kontinenzerhaltes eingeschränkt

werden.

Operationsvorbereitung

• Präoperative Darmspülung (fakultativ, nicht evidenzbasiert!).

• perioperative Antibiotikaprophylaxe

• präoperatives Anzeichnen einer definitiven Colostomaposition und einer

temporären Ileostomaposition.

• Transurethraler Blasenkatheter (beim Mann Wechsel intraoperativ gegen

einen suprapubischen Blasenkatheter)

• Lagerung in Steinschnittlage

5. Operatives Vorgehen:

1) Lokale Tumorexcision.

Bedingung für eine lokale Tumorexcision mit kurativer Zielsetzung ist:

• Tumordurchmesser unter 3 cm

• palpatorisch nicht fixierter Tumor

• Endosonographie uT1 und N0 = Fehlen von metastasenverdächtigen

pararektalen Lymphknoten.

• In der Histologie gute bis mäßige Differenzierung (G1, G2) keine

Lymphgefäß-infiltration entsprechend einem „low-risk“-Carcinom.

• Operationsmethode ist die direkte transanale Excision oder die transanale

endoskopische mikrochirurgische (TEM-) Entfernung

• Eine Indikation zur postoperativen Strahlentherapie nach lokaler

Tumorexcision ist nicht gesichert, kann aber großzügig gestellt werden.

CAVE: Nachoperation erforderlich bei Tumor T > 1 respektive G > 2.

4


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

2) Anteriore Rektumresektion und abdomino-perineale

Rektumexstirpation

Das technische Vorgehen orientiert sich an der Technik der sog. totalen

mesorektalen Excision (TME) mit gleichzeitiger Schonung der vegetativen

Blasen- und Genitalnerven.

Bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittel ist im Allgemeinen

die totale mesorektale Resektion erforderlich, bei Tumoren des oberen

Rektumdrittels muß das Mesorektum mindestens bis 5 cm unterhalb der

unteren Tumorgrenze mit horizontaler und nicht konischer Durchtrennung

mitentfernt werden.

Der distale Sicherheitsabstand bei kontinenzerhaltender Resektion sollte

am nicht gespannten Präparat mindestens 2 cm betragen. Im Zweifelsfall

soll eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des distalen

Absetzungsrandes durchgeführt werden.

Bei Tumoradhärenz benachbarter Strukturen (Dünndarm, Blase, Uterus,

Ovarien, Vagina, Samenblasen etc.) müssen diese en-bloc mitreseziert

werden.

Bei Kontinenzerhalt und maschineller tiefer Colo-Rektostomie wird wegen

des stark erhöhten Insuffizienzrisikos die prophylaktische Anlage eines

doppelläufigen Deviationsileostomas empfohlen.

3) Stomaanlage

Die geplante Position sowohl des definitiven Stomas, als auch eines

temporärern Deviationsstomas wird präoperativ im Stehen, Sitzen und

Liegen mit Hilfe der Stomatherapeutin angezeichnet.

Die Rückverlagerung eines Deviationsileostoma erfolgt nach 3 Monaten

wenn ein Peritrast-KE oder die endoskopische Untersuchung suffiziente

Anastomosenverhältnisse dokumentiert hat.

6. Postoperative patho-histologische Diagnostik

Nach radikaler Tumorresektion sind für die weitere Therapieplanung Aussagen über

die loco-regionäre Vollständigkeit der Tumorentfernung (R-Klassifikation), die

Invasionstiefe des Tumors (pT-Klassifikation), den Lymphknotenstatus (pN-

Klassifikation), zu Einriss/Einschnitt in oder durch den Tumor sowie über Ausmaß

und Qualität der Mesorektumresektion notwendig. Erforderlich ist eine Aussage über

die Anzahl der untersuchten Lymphknoten. Nach neoadjuvanter Therapie ist ein

histologisches Regressionsgrading wünschenswert.

5


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

7. Chirurgische Therapie des Tumorrezidivs

Das loco-regionäre Rezidiv nach Rektumkarzinom kann als Anastomosenrezidiv, als

extraluminales Rezidiv oder als Lymphknotenrezidiv im kleinen Becken auftreten. Die

Indikation zur operativen Therapie des loco-regionären Rezidiv ist gegeben, wenn sie

mit potentiell kurativer Zielsetzung durchgeführt werden kann. Sie ist aber auch bei

lediglich palliativer Situation anzustreben.

Vor chirurgischer Therapie ist die Durchführung einer neoadjuvanten

Radiochemotherapie sinnvoll.

Bei potentiell kurativer Zielsetzung der Rezidivoperation wird nach

kontinenzerhaltender Primäroperation in der Regel eine abdomino-perineale

Rektumexstirpation erforderlich sein. Die Regel ist, dass der Rezidivtumor währen

der Operation nicht gesehen werden darf.

In Ausnahmefällen ist bei Beteiligung von Nachbarorganen eine Beckenexenteration

mit Resektion des Os sacrum erforderlich.

8. Fernmetastasen

Die Fernmetastasen sind am häufigsten in Leber und Lunge nachzuweisen.

Bei Lebermetastasen besteht eine Operationsindikation wenn folgende

Voraussetzungen erfüllt sind:

• kurativ entfernter Primärtumor

• Ausschluss von extrahepatischen Tumormanifestationen

• technische Operabilität der Lebermetastasen und Erhalt ausreichend

funktionellem Restlebergewebe

Vergleichbare Indikationskriterien gelten für die Resektion von Lungenmetastasen.

Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie nach Metastasenresektion ist nicht

gesichert.

Die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie vor Metastasenresektion ist

ebenfalls nicht gesichert.

6


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

9. Adjuvante Therapie

Tumoren im Stadium II und III:

Adjuvante Radiochemotherapie (durch das präoperative Staging wird die Indikation

zur neoadjuvanten Radiochemotherapie gestellt).

Eine postoperative Radiochemotherapie sollte allenfalls als Ausnahmesituation in der

klinischen Praxis auftauchen.

Postoperative adjuvante Radiochemotherapie:

Die Voraussetzung für die adjuvante Therapie ist die R0-Resektion des Tumors. Bei

Patienten mit Tumoren im Stadium pT3, pT4, R0 und jedes N+ wird innerhalb der 4.

bis 6. Woche nach der Operation die adjuvante Chemo-/Radiotherapie begonnen.

Die Patienten erhalten eine Radiotherapie in konventioneller Fraktionierung von 5 x

1,8 Gy/Woche bis 50,4 Gy gefolgt von einer Boostbestrahlung der primären

Tumorregion mit 5,4 bis 9 Gy, abhängig von der Infiltrationstiefe in das perirektale

Fettgewebe.

In der 1. und 5. Bestrahlungswoche erhalten die Patienten eine Chemotherapie mit

5-FU 1 000 mg/m²/24 h Dauerinfusion, Tag 1 bis 5 (maximal 1800 mg 5-FU absolut).

Nach Ende der Bestrahlung wird die Chemotherapie noch insgesamt vier mal mit 5-

FU 500 mg/m Bolus i.v. Tag 1 bis 5 alle vier Wochen fortgesetzt.

Vorangegangene neoadjuvante Chemotherapie:

Postoperativ weitere Chemotherapiezyklen.

10. Palliative Chemotherapie

Eine palliative Chemotherapie kommt bei nicht resezierbaren Fernmetastasen oder

bei peritonealer Metastasierung in Frage.

7


Therapieleitfaden: Standardisierte Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms

11. Palliative Strahlentherapie bei Lokalrezidiven:

Nach R1-Resektion oder intraoperativem Tumoreinriss sollte postoperativ radio-

/chemotherapiert werden. Die Radiochemotherapie erfolgt wie in der adjuvanten

Situation, die Bootsdosis wird auf 14,4 Gy erhöht.

Lokalrezidive eines Rektumkarzinoms können präoperativ behandelt werden.

Dabei wird die kombinierte Chemo-/Radiotherapie wie in der primär-neoadjuvanten

Chemo-/Radiotherapie durchgeführt.

Inoperable Patienten erhalten eine kombinierte Chemo-/Radiotherapie wie bei R1-

Situation (5 x 1,8 Gy/Woche bis 50 Gy + 14,4 Gy Boost). Die Chemotherapie kann

mit 5-FU oder mit Capecitabine oder intensiverer Protokolle z. B. Oxaliplatin oder

Irinotecan, kombiniert werden.

12. Nachsorge

• Bei Tumorstadium UICC I sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen nicht

indiziert.

• Eine Coloskopie nach zwei und fünf Jahren zur Früherkennung von

Zweittumoren kann empfohlen werden. Lediglich bei G 3- und G 4-Tumoren

ist eine engmaschigere Nachsorge angezeigt.

• Auch bei lokaler Tumorexcision wird in den ersten 2 Jahren eine

rektoskopische und endo-sonographische Untersuchung halbjährlich

empfohlen.

Nachsorgeempfehlungen bei Patienten mit Rektumkarzinom im

UICC-Stadium II und III:

• Alle 6 Monate Anamnese, Ultraschall, CEA.

• Coloskopie nach 6 Monaten falls präoperativ nicht vollständig, sonst erstmals

nach 3 Jahren, danach alle 5 Jahre.

• Abdomensonographie alle 6 Monate.

• Sigmoidoskopie nach 6, 12, 18 und 24 Monaten bei Rektum-Carcinom ohne

adjuvante oder neoadjuvante Radiochemotherapie.

• Becken-CT 3 Monate nach Abschluss der Therapie (Ausgangsbefund).

• Keine routinemäßige Röntgenkontrolle der Lunge empfohlen.

8

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine