Anmeldung zur reisemedizinischen Beratung - Dr. med. Martin Andres

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Anmeldung zur reisemedizinischen Beratung - Dr. med. Martin Andres

Bleiben Sie

Gesund im Urlaub!

Bei einer Reise denkt man natürlich zuerst immer an die positiven Seiten:

Erholung, Spaß und Abwechslung im Urlaub.

Mit der modernen Technik erreichen Sie heute in wenigen Stunden Ihr Reiseziel, damit aber auch ein

Umfeld mit veränderten Gesundheitsrisiken. Ein wenig Vorbereitung ist sinnvoll. Dies gilt besonders

für Ihre Gesundheit.

Nicht nur bei Reisen in tropische oder subtropische Länder können Krankheiten und Infektionen Ihren

Urlaub und die Zeit danach beeinträchtigen. Auch ein Kurzurlaub innerhalb Europas kann für Ihren

Körper schon eine gesundheitliche Umstellung bedeuten. Durch gezielte Vorbeugung und angepasstes

Verhalten können Sie sowohl kleinere Befindlichkeitsstörungen als auch schwere Gesundheitsrisiken

vermeiden.

Damit Sie Ihre schöne Reise also möglichst unbeschwert genießen und gesund zurückkehren, sollten

Sie sich aktuell informieren und individuell beraten lassen. Da bei manchen Impfungen genaue

Zeitabstände einzuhalten sind, empfiehlt es sich, einen möglichst rechtzeitigen Beratungstermin zu

vereinbaren, optimal wären 8-10 Wochen vor einer geplanten Reise.

Neben einer Überprüfung Ihres Impfschutzes und der Empfehlung eines Prophylaxeplans für Ihre

persönliche Reiseroute bieten wir Ihnen je nach Zielgebiet auch Informationen zu Themen wie

Vorbeugung vor Insektenstichen, Hygieneregeln, Malariaschutz, Vorsorge und Behandlung von

Durchfallerkrankungen, Vermeidung von Reisethrombosen u.a. an. Sie erhalten auch einen Vorschlag

für eine sinnvolle Zusammenstellung Ihrer Reiseapotheke.

Bitte beachten Sie, dass weder eine solche reisemedizinische Beratung, noch die

Durchführung von Reiseimpfungen oder der jeweilige Impfstoff Leistungen der gesetzlichen

Krankenkassen sind und daher von Ihnen selbst nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

bezahlt werden müssen. Dabei entstehen Ihnen folgende Kosten:

Reisemedizinische Beratung (für 1 Person)

Auswertung der von Ihnen zur Verfügung gestellten Reisedaten und Impfunterlagen,

Erstellung, Besprechung und Planung einer individuellen Prophylaxeplanung (*),

kurze schriftliche Informationen und Vorschlag für Ihre persönliche Reiseapotheke (*) 30.- €

Reiseimpfung (*), je Impfung 10.- €

(*) Für Impfstoffe und Reisemedikamente entstehen zusätzliche Kosten (Sie erhalten Privatrezepte)

Ein Tipp: Immer mehr gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten für Reiseimpfungen als

freiwillige Leistung nachträglich. Versuchen Sie, unsere Rechnung eventuell von Ihrer Kasse wieder

erstattet zu bekommen.

Wenn Sie eine reisemedizinische Beratung oder eine der genannten Leistungen wünschen, füllen Sie

bitte die umseitige Anmeldung vollständig aus. Füllen Sie bitte für jeden Reisenden eine eigene

Anmeldung aus.

Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis mit!

Dr. med. Martin Andres

Facharzt für

Allgemeinmedizin/

Naturheilverfahren

Filderstr. 7

70180 Stuttgart

Tel.: 0711 – 60 92 60

www.dr-andres.de


Anmeldung zur reisemedizinischen Beratung

(Bitte für jede mitreisende Person eine Anmeldung ausfüllen)

Name, Vorname, Geb.-Datum: ______________________________

Reisezeit (von/bis):

Reiseziele (Länder, ggf. Region/Provinz; Stadt, etc.)

Reisedatails:

○ Badeurlaub ○ Sporturlaub

○ Individual, Trekking, Rucksack, Safari o.ä.

○ Flugzeug

○ Schiff

○ Hotel mit hohem Standard ○ einfache Unterkunft

Allergien/Unverträglichkeiten:

○ keine

○ Hühnereiweiß

○ sonstiges:

Aktuelle oder chronische Erkrankungen:

○ Hepatits A

○ sonstiges:

○ Hepatits B ○ Diabetes

Bitte markieren Sie, was zutrifft.

○ HIV

○ Dienstreise

○ Tauchen

○ Rundreise

○ Bergsteigen

○ enger Kontakt mit Bevölkerung

○ Impfungen

○ Malarone

○ Sonnenunverträglichkeit

○ Lariam

○ älter als 60 Jahre ○ familiäre Thromboseneigung ○ frühere Thrombose/Lungenembolie

○ Herzerkrankung ○ Gerinnungsstörung ○ Krampfadern/Venenerkrankungen

○ Pille/Hormontherapie ○ Krebserkrankung ○ Gelenkruhigstellung

○ Übergewicht

Für Frauen:

○ vor kurzem Operation

○ Ich bin/könnte schwanger sein, ich stille oder es besteht Kinderwunsch

○ Ich bin nicht schwanger, ich stille nicht und es besteht kein Kinderwunsch

Bitte tragen Sie die letzten Impfdaten laut Impfausweis ein:

Tetanus (Wundstarrkrampf): Diphterie: Polio (Kinderlähmung):

Hepatitis A : Hepatitis B: Typhus:

Gelbfieber: Masern : Pneumokokken:

Varizellen (Windpocken): Meningitis: Jap. Encephalitis:

FSME (Zecken): Tollwut:: Grippe:

Ich wünsche eine reisemedizinische Beratung und gegebenenfalls die notwendigen Impfungen.

Über die mir dadurch entstehenden Kosten (siehe Rückseite) wurde ich informiert.

Stuttgart, den _____________________ Unterschrift: _________________________________

Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis mit!

Dr. med. Martin Andres

Facharzt für

Allgemeinmedizin/

Naturheilverfahren

Filderstr. 7

70180 Stuttgart

Tel.: 0711 – 60 92 60

www.dr-andres.de

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