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Aortenstenose bei älteren Patienten - Vereinigung Zuercher ...

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<strong>Aortenstenose</strong> <strong>bei</strong><br />

<strong>älteren</strong> <strong>Patienten</strong><br />

<strong>Vereinigung</strong> Zürcher Internisten<br />

Symposium 2005<br />

Donnerstag, 3. März 2005<br />

Universität Irchel, Zürich<br />

W. Angehrn, em. Chefarzt Kardiologie / DIM<br />

Kantonsspital St.Gallen


<strong>Aortenstenose</strong> / Fakten<br />

- Häufigste Klappenerkrankung des<br />

Erwachsenen in der westlichen Welt<br />

- Häufigste Ursache für Klappenersatz<br />

<strong>bei</strong>m Erwachsenen<br />

- Zunahme der Prävalenz mit dem Alter<br />

>65 J ? 2%<br />

>85 J ? 4%<br />

- Assoziation mit einer signifikanten<br />

Morbidität und Mortalität


Demographie / Schweiz<br />

Altersstruktur der Bevölkerung in der Schweiz<br />

Bundesamt für Statistik, 2004<br />

1900 2000<br />

Einwohnerzahl der Schweiz am 31.12.03: 7 364 100<br />

Alter über 65 Jahre (15.7%): 1 156 164


Linksventrikuläre Ausflussbehinderung<br />

- Valvuläre <strong>Aortenstenose</strong><br />

- Supravalvuläre <strong>Aortenstenose</strong><br />

- Infravalvuläre <strong>Aortenstenose</strong><br />

- Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie


Valvuläre <strong>Aortenstenose</strong> / Ursachen<br />

- Kalzifizierende Form <strong>bei</strong> trikuspider<br />

Klappe<br />

- Degeneration <strong>bei</strong> bikuspider Klappe<br />

- Entzündliche Klappenerkrankungen<br />

(rheumatische Genese <strong>bei</strong> uns selten)<br />

- Kongenitale Stenose<br />

- Raritäten (M. Paget, M. Fabry, M. Gaucher, LE,<br />

Ochronosis, HLA B27 Valvulitis etc.)


<strong>Aortenstenose</strong> / Ursachen<br />

Alter


Aortic Valve Sclerosis<br />

Transesophageal<br />

Echocardiography<br />

A normal aortic valves<br />

B sclerotic valves<br />

Agmon Y et al, JACC 2001


Prevalence of Aortic Valve<br />

Abnormalities by Echocardiography<br />

Cardiovascular Health Study<br />

(population-based prospective study)<br />

Normal valve<br />

Sclerotic valve<br />

Stenotic valve<br />

Stewart BF et al, JACC 1997<br />

n = 5201 men and women, age ? 65 y<br />

All<br />

72%<br />

26%<br />

2%<br />

65-74y<br />

78%<br />

20%<br />

1.3%<br />

75-84y<br />

62%<br />

35%<br />

2.4%<br />

?85y<br />

48%<br />

48%<br />

4%


Aortic Valve Sclerosis<br />

Probability of Aortic Valve Sclerosis by<br />

Age and Gender<br />

Agmon Y et al, JACC 2001


Kalzifizierende Erkrankung der<br />

Aortenklappe<br />

Risikofaktoren<br />

- Lipoprotein (a) ?<br />

- Hyperlipidämie<br />

- Zigarettenrauchen<br />

- Arterielle Hypertonie<br />

- Männliches Geschlecht<br />

- Alter<br />

- Diabetes mellitus<br />

- Serum Ca ?<br />

- Serum Kreatinin ?<br />

Stewart BF et al, JACC 1997 / Rajamannan NM et al, Heart 2003<br />

Glader CA et al, Eur Heart J 2003 / Palta S et al, Circulation 2000


Aortic Valve Sclerosis<br />

Comparison of Sclerotic Process in Aortic<br />

Stenosis with that in Atherosclerosis<br />

Chan KL, JACC 2003


Calcified Human Aortic Valve<br />

removed at the time of valve replacement<br />

Rajamannan NM et al, Heart 2003<br />

Areas with ossification and<br />

bone marrow formation<br />

Inflammatory infiltrates and<br />

thin-walled neovessels<br />

Mazzone A et al, JACC 2004


Aortic Valve Calcification / Possible<br />

Mechanism for the Development<br />

Rajamannan NM et al, Heart 2003


Aortic Valve Sclerosis / Risk of<br />

Cardiovascular Events<br />

Cardiovascular Health Study<br />

Event Rates in the Three Groups<br />

Otto CM et al, NEJM 1999<br />

70% 29% 2%<br />

N = 5621 >65 y<br />

Echo at base line<br />

f.up (mean) 5.0 y


<strong>Aortenstenose</strong> / Progression<br />

Retrospective study, n = 211 pat. (aged 70±10 y.) with aortic<br />

stenosis (valve area 0.84±0.23 cm², mean grad. 42±19 mmHg)<br />

Rosenhek R et al, Circulation 2004<br />

Statin ACEI


Aorteklappensklerose/-Stenose<br />

Altersbedingter, degenerativer Prozess?<br />

“Senile” degenerative Aortensklerose/-stenose<br />

“wear and tear” Phänomen<br />

Atherosklerotische Hypothese<br />

- Assoziation mit Risikofaktoren für Atherosklerose<br />

- In ? 50% relevante koronare Herzkrankheit<br />

- Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität <strong>bei</strong> <strong>Patienten</strong><br />

mit Aortensklerose erhöht (Marker für kardiovask. Risiko)<br />

- Histologische Ähnlichkeiten (Lipidakkumulation,<br />

entzündliche Infiltrate)<br />

- Daten von experimentellen Modellen (in vitro)<br />

- Interventionsstudien: Statine ?, ACE-Hemmer ??<br />

Otto CM et al, NEJM 1999 / Carabello BA, NEJM 1999<br />

Agmon Y et al, JACC 2001 / Rajamannan NM et al, Heart 2003<br />

Chan KL, JACC 2003 / Mazzone A et al, JACC 2004


<strong>Aortenstenose</strong> / Pathophysiologie<br />

Syst. Druckgradient<br />

Konzentrische LV-<br />

Hypertrophie<br />

(adaptativ, maladaptativ)<br />

Konzentrische LV-Hypertrophie<br />

Herzinsuffizienz<br />

Myokardischämie<br />

Koronarflussreserve ?<br />

Myokard. O 2 Bedarf ?<br />

Spätphase: Exzentrische LV-Hypertrophie und EF ?


<strong>Aortenstenose</strong> / Schweregrad<br />

Carabello BA, NEJM 2002<br />

Schweregrad<br />

(Definitionen)<br />

KÖF*<br />

Leicht >1.5 cm²<br />

Mittel >1.0 - 1.5 cm²<br />

Schwer ?1.0 cm²<br />

*KÖF = Klappenöffnungsfläche<br />

ACC/AHA Task Force Report, JACC 1998


<strong>Aortenstenose</strong> / Klappenöffnungsfläche<br />

Klappen-<br />

Öffnungs-<br />

Fläche<br />

Gorlin Formel (Toricelli Gesetz)<br />

Öffnungsfläche<br />

=<br />

=<br />

F<br />

V 2g x ? p<br />

Schlagvolumen x LV-Austreibungszeit<br />

44.3 x Vmittl. Druckgradient


<strong>Aortenstenose</strong> / Verlauf<br />

50% Mortalität<br />

(ohne Operation)<br />

Ross JJr and Braunwald E, Circulation 1968<br />

Carabello BA, NEJM 2002<br />

Dyspnoe 2 Jahre<br />

Synkope 3 Jahre<br />

A. pectoris 5 Jahre


<strong>Aortenstenose</strong> / Verlauf<br />

- Langer asymptomatischer Verlauf<br />

- Plötzlicher Herztod <strong>bei</strong> asymptomatischen<br />

<strong>Patienten</strong>


<strong>Aortenstenose</strong> / Symptomatik<br />

Symptomen - Trias<br />

- Dyspnoe (50%)<br />

- Angina pectoris (35%)<br />

- Synkope (15%)<br />

Ältere <strong>Patienten</strong>:<br />

Leitsymptome weniger typisch, anstelle von Dyspnoe<br />

eher Müdigkeit und Leistungsintoleranz, daneben<br />

uncharakteristischer Schwindel, Palpitationen<br />

Carabello BA, NEJM 2002 / Nietlispach F et al, SMF 2003


<strong>Aortenstenose</strong> / Klinische Befunde<br />

”Klassische“ Befunde<br />

- Systolikum (Austreibungsgeräusch), Korrelation<br />

zwischen Lautstärke und Druckgradient, <strong>bei</strong><br />

schwerer Stenose spätes Maximum und längere<br />

Dauer, Ausstrahlung in die Karotiden praktisch<br />

obligat, <strong>bei</strong> Herzinsuffizienz Abnahme der Lautstärke<br />

- Fehlen von A2<br />

- Schwirren typisch für schwere Stenose<br />

- Tiefer systolischer Blutdruck und kleine Druckamplitude<br />

- Pulsus parvus et tardus<br />

Braunwald E et al, WB Saunders Company 2001 / Attenhofer CH et al, SMF 2004


<strong>Aortenstenose</strong> / Klinische Befunde<br />

Befunde <strong>bei</strong>m heutigen <strong>Patienten</strong>profil<br />

(ältere <strong>Patienten</strong>, kalzifizierende Form)<br />

- Schlechte Sensitivität und Spezifität der klinischen<br />

Befunde wegen Atherosklerose der grossen Gefässe,<br />

arterieller Hypertonie (<strong>bei</strong> ? 1/3 !) oder begleitender<br />

systolischer Dysfunktion des linken Ventrikels<br />

- Geringe Wahrscheinlichkeit: Leises Geräusch (max. 2/6),<br />

normaler zweiter Herzton (A2), normale Karotisamplitude<br />

- Bei allen anderen echokardiographische Weiterabklärung<br />

Ältere <strong>Patienten</strong>:<br />

Bei Systolikum immer <strong>Aortenstenose</strong> in<br />

Betracht ziehen !<br />

Munt BI et al, Am Heart J 1999 / Das P et al, QJM 2000<br />

Antonini-Canterin F et al, Hypertension 2003 / Bermejo J, Heart 2005


<strong>Aortenstenose</strong> / Diagnose<br />

Echokardiographie / Methode der Wahl<br />

- Klappenmorphologie (Anzahl Segel, Ausmass von<br />

Fibrose und Verkalkung, Beweglichkeit)<br />

- Linksventrikuläre Hypertrophie<br />

- Linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion)<br />

- Mittlerer und maximaler Druckgradient über der<br />

Klappe (mod. Bernoulli-Gleichung):<br />

Gradient (mmHg) = 4 x Flussgeschwindigkeit (m/s)²<br />

- Klappenöffnungsfläche (Kontinuitätsgleichung)<br />

- Weitere Pathologie: Mitralinsuffizienz, pulmonalarterielle<br />

Hypertonie u.a.


<strong>Aortenstenose</strong> / Echokardiographie<br />

Flachskampf FA et al, Internist 2004


<strong>Aortenstenose</strong> / Flussgeschwindigkeitsprofil<br />

im kontinuierlichen Doppler<br />

Flachskampf FA et al, Internist 2004<br />

Spitzengeschwindigkeit 4.15 m/s<br />

Maximaler Gradient 69 mmHg<br />

Mittlerer Gradient 47 mmHg


<strong>Aortenstenose</strong> / EKG und Thorax-Rö<br />

EKG: Zeichen der linksventrikulären<br />

Hypertrophie in ? 85% mit<br />

schwerer <strong>Aortenstenose</strong><br />

Thorax-Rö: Herzvergrösserung auch <strong>bei</strong><br />

schwerer <strong>Aortenstenose</strong> erst<br />

in der Spätphase<br />

Klappenverkalkung obligat<br />

(Seitenaufnahme)


<strong>Aortenstenose</strong> / Therapie<br />

- Medikamentöse Therapie<br />

- Interventionelle Therapie<br />

• Klappenersatz<br />

• Ballonvalvuloplastie<br />

• Perkutane Klappenimplantation


<strong>Aortenstenose</strong> / Therapie<br />

Medikamentöse Therapie<br />

Konservativ keine Beeinflussung der Klappenobstruktion möglich,<br />

medikamentöse Therapie keine Alternative zum Klappenersatz<br />

- Bei Angina pectoris vorsichtig ß-Blocker<br />

- Bei Hypertonie vorsichtig ACE-Hemmer<br />

- Bei Herzinsuffizienz Diuretika, langwirksame<br />

Nitrate, Digoxin (v.a. <strong>bei</strong> tachykardem<br />

Vorhofflimmern), eventuell ACE-Hemmer(?)<br />

- Endokarditisprophylaxe<br />

- Sekundärprävention mit Statinen(?)<br />

Boon NA et al, Heart 2002 / Chockalingam A et al (SCOPE-AS), Am Heart J 2004<br />

Zile MR et al, NEJM 2003 / Ahmed A et al, J Am Geriatr Soc 2002


<strong>Aortenstenose</strong> / Klappenersatz<br />

Survival (%)<br />

Valve replacement<br />

No surgery<br />

Year<br />

Schwarz E et al, Circulation 1982 (Carabello BA, NEJM 2002)


Aortenklappenersatz / Änderung der<br />

linksventrikulären Auswurfsfraktion<br />

Systematic review of the outcome of aortic valve<br />

replacement in patients with aortic stenosis<br />

Sharma UC et al, Ann Thorac Surg 2004<br />

EF 40 ± 9.4 %<br />

EF 28 ± 4.3 %


Aortenklappenersatz / Änderung der<br />

linksventrikulären Muskelmasse<br />

Systematic review of the outcome of aortic valve<br />

replacement in patients with aortic stenosis<br />

Sharma UC et al, Ann Thorac Surg 2004<br />

* p < 0.05


Aortenklappenersatz / Alter<br />

Temporal trend of patients more than 80 years<br />

old undergoing AVR and concomitant CABG<br />

Gilbert T et al, Heart 1999<br />

n = 103<br />

Median age 82 (80-95) y.


Aortenklappenersatz / Operative<br />

Mortalität<br />

Prädiktoren<br />

- Linksventrikuläre Dysfunktion (EF? )<br />

vor allem nach Myokardinfarkt<br />

- NYHA Klasse III/IV<br />

- Alter ?80 Jahre<br />

- Koronare Bypassoperation simultan<br />

oder in Anamnese<br />

- Weibliches Geschlecht<br />

- Niereninsuffizienz<br />

- Notfalloperation<br />

Florath I et al, Ann Thorac Surg 2003


Aortenklappenersatz / Operative<br />

Mortalität<br />

Effect of age on operative mortality<br />

n = 1400 pat. with aortic valve replacement<br />

Overall operative mortality 3.1%<br />

AVR with simultaneous CABG 4.7%<br />

Florath I et al, Ann Thorac Surg 2003<br />

11%


Aortenklappenersatz / Operative<br />

Mortalität<br />

Operative Mortalität in grossen Registern<br />

AKE<br />

allein<br />

AKE +<br />

CABG<br />

- Euro Heart Survey 2.7% 4.3%<br />

(2001)<br />

- Society of Thor Surg (USA) 3.7% 6.3%<br />

(2001)<br />

- UK Cardiac Surg Register 3.1% 7.0%<br />

(1999-2000)<br />

Iung B et al, Eur Heart J 2003


Aortenklappenersatz / Operative<br />

Mortalität<br />

Operative Mortalität <strong>bei</strong> ?80 jährigen <strong>Patienten</strong><br />

Autor<br />

n Pat. Alter (J) Mortalität<br />

- UK HVR: 1100 82.2 (80-93) 6.6%<br />

(1997)<br />

- Gilbert: 103 82.0 (80-95) 18%<br />

(1999)<br />

- Chiappini: 115 82.3 (80-92) 8.5%<br />

(2004)<br />

Asimakopoulos G et al, Circulation 1997 / Gilbert T et al, Heart 1999<br />

Chiappini B et al, Ann Thorac Surg 2004


Verlauf nach Aortenklappenersatz <strong>bei</strong><br />

?80 jährigen <strong>Patienten</strong><br />

Gilbert T et al, Heart 1999


Choice of Prosthetic Heart Valve


Aortic Stenosis / Distribution between<br />

Mechanical Prosthesis and Bioprosthesis<br />

Iung B et al, Eur Heart J 2003


<strong>Aortenstenose</strong> / Klappenersatz<br />

Sichere Indikationen<br />

- Schwere <strong>Aortenstenose</strong> mit typischer<br />

Symptomatik : kardiale Dyspnoe, Dekompensationszeichen,<br />

Angina pectoris, Synkopen<br />

- Koronare Bypassoperation <strong>bei</strong> schwerer<br />

<strong>Aortenstenose</strong><br />

- Eingriff an der Aorta oder anderen Klappen<br />

<strong>bei</strong> schwerer <strong>Aortenstenose</strong><br />

Bonow RO et al (ACC/AHA Guidelines), JACC 1998 / Carabello BA, NEJM 2002<br />

Iung B et al, Eur Heart J 2002


<strong>Aortenstenose</strong> / Klappenersatz<br />

Mögliche Indikationen<br />

- Koronare Bypassoperation und Vorliegen<br />

einer mindestens mittelschweren <strong>Aortenstenose</strong><br />

- Asymptomatische schwere <strong>Aortenstenose</strong><br />

und eine der folgenden Bedingungen:<br />

eingeschränkte linksventrikuläre systolische<br />

Funktion (EF


<strong>Aortenstenose</strong> / Bikuspide Klappe<br />

- Inzidenz 1-2%<br />

- Bei ? einem Drittel schwerere Komplikationen<br />

- Bei ? 50% der Erwachsenen mit <strong>Aortenstenose</strong><br />

- Sklerose ab der zweiten Dekade, Kalzifizierung<br />

vor allem ab der vierten Dekade<br />

- Aortenklappenersatz ? 5 Jahre früher als <strong>bei</strong><br />

<strong>Patienten</strong> mit trikuspider Klappe<br />

- Weitere Komplikationen: infektiöse Endokarditis,<br />

Aorteninsuffizienz, Aortendissektion<br />

Ward C, Heart 2000


<strong>Aortenstenose</strong> / Probleme I<br />

Schwere <strong>Aortenstenose</strong> ohne Symptome<br />

Beurteilungshilfen: EKG-Ar<strong>bei</strong>tsversuch,<br />

Echokardiographie<br />

Lung B et al (ESC Guidelines), Eur Heart J 2003 / McCann G et al, BMJ 2004<br />

<strong>Aortenstenose</strong> mit niedrigem Druckgradienten<br />

und linksventrikulärer Dysfunktion (EF? )<br />

Beurteilungshilfen: Hämodynamische Reaktion auf<br />

Dobutamin und/oder Na-Nitroprussid<br />

Zile R et al, NEJM 2003 / Pereira JJ et al, JACC 2002 / Carabello BA, JACC 2002<br />

Aurigemma GP et al, JACC 2004 / Nishimura RA et al, Circulation 2002<br />

Monin JL et al, Circulation 2003


<strong>Aortenstenose</strong> / Probleme II<br />

Kardiale Operation (koronarer Bypass) <strong>bei</strong><br />

leichter bis mittelschwerer <strong>Aortenstenose</strong><br />

Beurteilungshilfen: EKG-Ar<strong>bei</strong>tsversuch<br />

Echokardiographie<br />

Smith WT et al, JACC 2004<br />

Nichtkardiale Operation <strong>bei</strong> mittelschwerer<br />

bis schwerer <strong>Aortenstenose</strong><br />

Beurteilungshilfen: EKG-Ar<strong>bei</strong>tsversuch<br />

Echokardiographie<br />

Kertai MD et al, Am J Med 2004 / Goldman L, Am J Med 2004


<strong>Aortenstenose</strong> / Therapie<br />

- Medikamentöse Therapie<br />

- Interventionelle Therapie<br />

• Klappenersatz<br />

• Ballonvalvuloplastie<br />

• Perkutane Klappenimplantation


Aortic Stenosis / Percutaneous<br />

Heart Valve<br />

Cribier A et al, Circulation 2002 / Cribier A et al, JACC 2004


Aortic Stenosis / Percutaneous<br />

Heart Valve<br />

Sequential Steps of Implantation<br />

Cribier A et al, JACC 2004


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message I<br />

- Häufigstes Klappenvitium des Erwachsenen<br />

in der westlichen Welt<br />

- Kalzifizierung einer trikuspiden Klappe als<br />

häufigste Ursache<br />

- Zunahme der Aortenklappensklerose/-stenose<br />

mit zunehmendem Alter<br />

- Risikofaktoren ähnlich wie <strong>bei</strong> Atherosklerose<br />

- Aortenklappensklerose Marker für erhöhte<br />

kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message II<br />

- In retrospektiven Studien Hinweise auf sekundärpräventiven<br />

Effekt von Statinen (noch<br />

keine prospektiven, randomisierten Studien)<br />

- Spontanverlauf lange asymptomatisch mit<br />

relativ guter Prognose<br />

- Schlechte Prognose nach Symptombeginn<br />

(Dyspnoe, Angina pectoris, Synkope)<br />

- Symptomatik <strong>bei</strong> <strong>älteren</strong> <strong>Patienten</strong> weniger<br />

typisch (Leistungsintoleranz, Müdigkeit,<br />

Schwindel)


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message III<br />

- Klassische Befunde (Pulsus parvus et tardus,<br />

systolischer Blutdruck, Blutdruckamplitude)<br />

<strong>bei</strong> <strong>älteren</strong> <strong>Patienten</strong> wenig sensitiv und<br />

spezifisch<br />

- Arterielle Hypertonie <strong>bei</strong> ? 1/3<br />

- Bei <strong>älteren</strong> <strong>Patienten</strong> mit Systolikum >2/6<br />

Lautstärke immer an <strong>Aortenstenose</strong> denken<br />

- Echokardiographie Methode der Wahl für<br />

Diagnosestellung


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message IV<br />

- Bei unklarer Symptomatik EKG-Ar<strong>bei</strong>tsversuch<br />

- Diagnostische Invasive Abklärung durch<br />

Echokardiographie weitgehend verdrängt,<br />

präoperative Koronarangiographie jedoch<br />

im mittleren und höheren Erwachsenenalter<br />

obligat<br />

- Medikamentöse Therapie lediglich zur<br />

Symptomverbesserung, keine Alternative<br />

zum Aortenklappenersatz<br />

- Aortenklappenersatz Therapie der Wahl


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message V<br />

- Bei <strong>älteren</strong> <strong>Patienten</strong> vorwiegend Implantation<br />

von biologischen Klappen<br />

- Postoperativ meist gute Rückbildung der<br />

linksventrikulären Hypertrophie und Zunahme<br />

der linksventrikulären Auswurfsfraktion<br />

- Mit Aortenklappenersatz wesentliche<br />

Verbesserung von Symptomatik und Prognose<br />

- Operationsrisiko hauptsächlich abhängig von<br />

Alter, linksventrikulärer Funktion und begleitender<br />

koronarer Herzkrankheit


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message VI<br />

- Gute Operationsresultate auch <strong>bei</strong> <strong>älteren</strong> bis<br />

sehr alten <strong>Patienten</strong><br />

- Im höheren Alter individuelle Nutzen/Risiko-<br />

Analyse<br />

- Wesentliche Selektionsfaktoren: Biologisches<br />

Alter (Vitalität) und Komorbidität<br />

- Ballonvalvuloplastie wegen häufigem Rezidiv<br />

und Interventionsrisiko weitgehend verlassen<br />

- In Zukunft eventuell perkutane (kathetertechnische)<br />

Klappenimplantation


<strong>Aortenstenose</strong> / Take Home<br />

Message VII<br />

Hauptaufgaben für Grundversorger<br />

- Stellen der Verdachtsdiagnose durch<br />

sorgfältiges Erheben von Symptomen und<br />

Befunden (an <strong>Aortenstenose</strong> denken!)<br />

- Enge Zusammenar<strong>bei</strong>t mit Kardiologen<br />

- Prävention der vaskulären Risikofaktoren<br />

- Endokarditisprophylaxe<br />

- Postoperative Überwachung im Netzwerk<br />

zusammen mit Kardiologen und Zentrum


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