Eur Neurol 1998 - AKE

ake.nutrition.at

Eur Neurol 1998 - AKE

PEG und EPJ

praktische Aspekte

Rainer Schöfl

KH Elisabethinen Linz


• pull, push, t-fastener, introducer

• pull-PEG seit 1980 (Gauderer & Ponsky)

• Set nach Keymling

• 100.000 – 125.000 PEGs pro Jahr in USA

• Österreich ?


Zubehör


Technik


Algorithmus Enterale Ernährung

EPJ


Indikationen

• alles klar - ausgenommen Demenz

– Sachwalterproblematik, Patientenverfügung neu

– medizinisch wertlos ? ethisch problematisch !

– komplikationsreich

• dafür Indikation Prophylaxe

– oropharyngolaryngeale und ösophageale Karzinome

– Radiotherapie, Chemotherapie

• Coecostomie

• PEG als interventioneller Zugang


Kontraindikationen

absolute KI

� fehlende Diaphanoskopie ?

� Peritonitis ?

� Gerinnungsstörungen ?

� Ileus ?

� akute Pankreatitis ?


Kontraindikationen

relative KI

� Ösophagusvarizen ?

� Ulcus ventriculi (Lage !) ?

� Aszites ?

� Peritonealkarzinose ?

� Anorexia nervosa ?


Infektionsprophylaxe

� Mundhygiene ?

Richtlinien der ÖGGH:

� PPI 48h absetzen

� 2g Cefotaxim (o.ä.) oder

� 4g Piperacillin / 0,5g Tazobactam oder

� 2,2g Amoxicillin / Clavulansäure

� 30 min. vor dem Eingriff und 8h später


nach dem Legen einer PEG…

• nach 24h (?) kann mit der Ernährung begonnen

werden, wenn

• das Abdomen klinisch unauffällig ist

• ohne Abdomen-leer-Röntgen !


entfernen

• ab 10-14 Tage

• abschneiden: cave buried bumper

• kontinuierlicher Zug: Tage

• Endoskopie: Methode der Wahl

• Führungsdraht: erleichtert Wechsel auf

Buttonsysteme

• OP: bei Komplikationen


Button

FREKA – BUTTON (Fresenius-Kabi)

- CH 15, 1.1 - 4.5cm

- ab 4 Wochen


Gastrotube

CH 15

ab 4 Wochen

Wechsel ohne ÖGD


Komplikationen

� 16% - 70%

� leichte: 13% - 62%

� Dislokation, Leckage, Wundinfektion, Sondenverstopfung,

Pneumoperitoneum, Magenausgangstenose, passagerer

Ileus, Ulcera

� schwere: 3% - 8%

� Perforation, Blutung, Hämatom, nekrotisierende Fasziitis,

buried bumper, colokutane Fistel

� 0.3% - 4% Mortalität

� 30-Tage-Mortalität: ? (indikationsabhängig)


Komplikationen

Wundinfektionen:

• Risiko: mangelnde Desinfektion, mangelnde Technik,

fehlende AB-Prophylaxe

• Keime: Staph. aureus u.a. gram+ Bakterien, Abstrich

• Therapie: Lufttrocknen, AB, Entfernung

• lokale AB unbewiesen, H 2 O 2 üblich

• Probleme: MRSA oropharyngeal


Komplikationen

Leckage :

• meist schon sehr bald auftretend

• Risiko: DM, Malnutrition, Drucknekrose

• Therapie:

• Lösung der Ursachen, s.o.

• Wechsel auf größeren DM sinnlos

• Auslassversuch für 1-2 Tage (späte Formen)

• permanente Entfernung (Ernährung erst, wenn alte Fistel

zumindest teilweise zu)


Komplikationen

Pneumoperitoneum:

• häufig

• ohne Symptome kein Grund für weiterführende

Diagnostik oder Verzögerung der enteralen Ernährung

• bei Symptomen KM über Sonde

• Hautemphysem ohne Symptome ebenfalls irrelevant


Komplikationen

Ulzeration:

• entweder unter innerer Halteplatte oder an

der Gegenwand (Button)

• Th: lockern, auf weiches Material tauschen


uried bumper

• 1995 erste Beschreibung

• durch zu festes Anziehen der

Halteplatte

• die Sonde kann nicht mehr

vorgeschoben werden, die

Injektion ist mühsam

• Endoskopie zur Diagnose

• Bergung nach innen oder außen

durch sternförmige Inzision

• cave: blindes Abgehen lassen

durch Abschneiden


uried bumper

1

2

3

2


Komplikationen

• Sondenverstopfung:

• Spülen, kein Quantalan, Psyllium; Vorsicht mit

Medikamenten generell

• Th: warmes Wasser, (Cola), Pankreasenzyme in

NaHCO 3 , Bürste

• Sondenalterung:

• Lecks, Ballonlecks

• durch Pilze, Lösungsmittel, Klemme

• Polyurethan haltbarer als Silikon, Polster statt Ballon ?

• Wechsel nur bei Dysfunktion, auf PEG, Button oder

Gastrotube


EPJ

• Gastrektomie; B II ?

Magenentleerungsstörung, Reflux

• das gleiche Set (dick oder dünn ?), die

gleiche Technik (oder modifiziert ?)

– alternativ über PEG

• Enteroskop oder Coloskop

• die gleichen Nährlösungen

– oder chemisch definierte Nährlösungen


Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopic

gastrostomy in neurological rehabilitation

Fertl E, Steinhoff N, Schofl R, Potzi R, Doppelbauer A, Muller C, Auff E

Eur Neurol 1998; 40: 27-30

• in 28 patients during a total observation period of 5.172

days no life-threatening complications occurred

• minor complications were observed in 12 patients (43%)

in the first 2 weeks after the insertion and in 5 patients

(18%) afterwards

• the nutritional status stabilized in all subjects

• transient PEG feeding was performed in 11 patients (39%)

with a mean duration of 150 days

• conclusion: hesitation in the application of PEG feeding in

neurological rehabilitation should be abandoned


Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of

indications, outcome, and randomised comparison of two tube designs

Panos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T, Wallis PJ, Wears R,

Chesner IM

Gut. 1994 Nov;35(11):1551-6

• 76 patients underwent PEG followed up for 6887 patient days

• median duration of PEG feeding: 93 days

• neurological indications 76% (stroke 51%)

• 53% severely malnourished (BMI < 17 kg/m2)

• in 12 (16%) swallowing recovered, removed after median 55 d

• 3 (4%) deaths to PEG (esophageal perforation, haemorrhage, aspiration

pneumonia)

• 1 patient developed peritonism and ileus, resolved with conservative

treatment

• minor compl.: local infection 3%, blockage 12%, connector leak 5%

• during 7 days demands on nursing time were the same for PEG as for

nasogastric tube feeding, 21 vs. 16 min/day

• in about half the cases the tube had to be replaced at least once


Komplikationen

Nekrotisierende Fasziitis

• v.a. bei DM, Immunschwäche, Malnutrition, Druck

• Prophylaxe: breite Inzision, lockerer Zug

• Th: großzügiges chirurgisches Debridement, AB


Komplikationen

Blutung:

• selten, meist selbstlimitierend

• Gerinnungsbestimmung vor PEG: PTZ, PTT, THR

• aus Bauch- und Magenwand, Aorta, Retroperitoneum

• Th: EndoTx, straff ziehen (max. 24h), OP


Komplikationen

Ileus:

• transiente Gastroparese nicht selten

• echter Ileus:

Urs: entweder Perforation oder paralytisch bei

größerem Pneumoperitoneum;

Sy: Erbrechen, aufgetriebener Bauch, keine

Darmgeräusche;

Th: Ernährungsstop und gastrale Dekompression


Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of

indications, outcome, and randomised comparison of two tube designs

Panos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T, Wallis PJ, Wears R,

Chesner IM

Gut. 1994 Nov;35(11):1551-6

• 29 patients randomised to receive a 9F Fresenius and 27 a

12F Bower polyurethane tube, followed for 2920 and

2388 patient days respectively

• no difference in the insertion time: 20 vs. 24 min or number of

patients with complications (3 vs. 8 patients, ns

• more minor mechanical problems (3 vs. 12, p < 0.01) with the

12F tube

• internal anchoring device of the 12F tube allowed its non-

endoscopic removal, applicable to 16% of cases

• no tubes were removed because of blockage


nasogastrische Sonde


Nasojejunalsonde


Plazierung von Jejunalsonden

blind

unter Durchleuchtung

endoskopisch

mit Führungsdraht

mit Zange


Arten der PEG

PEG = Perkutane Endoskopische Gastrostomie

Sonden aus Polyurethan oder Silikon

Typen: gastrale PEG mit oder ohne jejunaler

Sonde (DM 2,9-4,8mm); „Button“

zur Langzeiternährung (>20 Tage)


PEJ Sonde


Feinnadel-Katheter-Jejunostomie


Indikation zum Legen einer PEG

neurologisch

Schluckstörungen (Insult)

apallisches Syndrom

Demenz

Amyotrophe Lateralsklerose

Schädel-Hirn-Trauma, Bewußtlosigkeit


Demenz & PEG


Indikation zum Legen einer PEG

onkologisch

Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt bei HNO

Malignomen (z.B. Larynxca.)

Malignome im Zungen-Mund-Kiefer Bereich

Ösophaguskarzinom

Tumorkachexie

Radiatio (Strahlenstomatitis)


Indikation zum Legen einer PEG

sonstige Indikationen:

Ösophagusperforation, ösophagotracheale Fisteln

COPD mit schwerer Kachexie

schwere Behinderungen mit gestörter

Nahrungsaufnahme

Rehabilitation von Schluckstörungen in der Geriatrie

AIDS


Vor dem Legen einer PEG…

Aufklärung des Patienten

Einverständniserklärung (ggf. Sachwalter)

aktuelles Blutbild (Thrombopenie),

Blutgerinnung (NT < 50%, PTT), CRP (< 5mg/dl,

norm. < 0,5), Blutgruppe

Säureblocker pausieren, Mundhygiene


Durchführen der PEG

Sedierung bei wachen Patienten (Midazolam),

Überwachung mittels Pulsoyxmetrie

diagnostische Gastroskopie

Luftinsufflation und Diaphanoskopie im Bereich

Magenvorderwand

Markierung der Einstichstelle (mittleres Corpus)


Durchführen der PEG

Hautdesinfektion und steriles Abdecken

Lokalanästhesie mit Xylocain und „Probepunktion“

Inzision zum Einstechen mit der Punktionskanüle

Einstechen mit der Kanüle (Luft geben!)

Nadel entfernen, Faden in den Magen vorschieben


Durchführen der PEG

Fassen des Fadens mit einer Biopsiezange,

Entfernen des Endoskops

Befestigen der Sonde am Faden

Durchziehen der Sonde durch Mund, Ösophagus

und die Einstichstelle

Montieren der äußeren Halteplatte, der Klemme

und der Konnektoren

Reinigen und Verbinden


Enterale Ernährung

Wann soll enteral ernährt werden?

• bei jedem Patienten, der seinen Nähr-

stoffbedarf durch orale Aufnahme von Nahrung

nicht decken kann oder darf und bei dem keine

Kontraindikation besteht, sollte eine enterale

Ernährung durchgeführt werden


Stressulcusprophylaxe

Vorteile der EE

Stimulation der Darmmotilität

Prävention der Zottenatrophie

Aufrechterhaltung der Mucosa Barriere

verbesserte Infektions- und Sepsisprophylaxe

kostengünstiger als parenterale Ernährung

verbesserte Perfusion im Splanchnikusgebiet


Vorteile der EE

„Early postoperative enteral nutrition improves

gut oxygenation and reduces costs compared

with total parenteral nutrition.“

„... in a subgroup of malnourished patients ,

the administration of nutrients through the

enteral route was associated with a significant

shorter length of stay.“

Braga et al., Crit Care Med 2001


Absolute Kontraindikationen

Akutphase unmittelbar nach Trauma oder Operation

Schock

schwere Azidose (pH 80mm Hg)

Hypoxie (pO2


Relative Kontraindikationen

akute Pankreatitis (außer Jejunalsonde)

paralytischer Ileus (Darmzottenernährung)

starker Reflux (Darmzottenernährung)

unstillbares Erbrechen (evtl. Jejunalsonde)

schwere Diarrhoen

entero-kutane Fistel mit hoher Sekretion


Darmzottenernährung

zur Prävention der Zottenatrophie und

Aufrechterhaltung der Mucosabarriere

Bolus gastral: z.B: 6x50ml/24h – Sonde nach EE

klemmen, dann Mageninhalt abfließen lassen

kontinuierlich gastral oder jejunal: 10-15ml/h

Darmzottenernährung auch bei paralytischem Ileus

und Reflux


Präparate zur enteralen Ernährung

nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten

(NDD)

Standardsondennahrung

modifizierte NDD: Intensiv-, Pulmo-, Nephro-, Leberund

Diabetesdiäten

chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten

(CDD)


Standardsondennahrung

enthält hochmolekulare Nährstoffe (Proteine,

Polysaccharide, Triglyceride)

entspricht ernährungsphysiologischen Kriterien einer

Normalkost

standardisiert

bei alleiniger Gabe bedarfsdeckend

lactose-, purin- und glutenfrei


Standardsondennahrung

Nährstoffverteilung

Eiweiß: 15-22 kcal%

Fett: 25-35 kcal%

Kohlehydrate: 46-65 kcal%

Energiedichte von 1 kcal/ml bis 1,5 kcal/ml

mit 1500 kcal/die wird Tagesbedarf an Vitaminen,

Spurenelementen und Elektrolyten gedeckt

physiologische Osmolarität (< 400 mosmol/l)


Ballaststoffe

Standardsondennahrung

NDD sollten 20-30g Ballaststoffe enthalten

unlösliche B.: Weizenkleie, Zellulose

lösliche B.: Pektine, Inulin etc. -> werden zu kurzkettigen

Fettsäuren fermentiert – Probiotika zur Optimierung der

Dickdarmflora

KI: Stenosen (M. Crohn), Kurzdarmsyndrom, hochgradige

Resorptionsstörung, Colektomie


Modifizierte NDD

modifizierbare Parameter

Energiedichte (0,5 – 2 kcal/ml)

Eiweißgehalt

Fettanteil

Kohlehydratanteil

verschiedene Zusätze wie Glutamin, lösliche

Ballaststoffe etc.


Intensivdiät

Modifizierte NDD

höherer Eiweißgehalt

Zusätze: Glutamin, Nukleotide, Ω-3-Fettsäuren,

Selen) -> „Immunonutrition“

Pulmodiät

Fettanteil bis 55% zur Senkung der CO2

Bildungsrate


Nierendiät

Modifizierte NDD

„Prädialyse“: eiweißreduziert, elektrolytreduziert

„Dialyse“: mod. Eiweißgehalt, elektrolytreduziert,

wasserlösliche Vitamine in doppelter Tagesdosis

bei raschem BUN Anstieg: limitierte

Aminosäurenzufuhr


Leberdiät

Modifizierte NDD

hoher Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin,

Leucin, Isoleucin)

höherer Bedarf an wasserlöslichen Vitaminen

Cave Enzephalopathie, evtl. Aminosäurenzufuhr

verringern

Cave Hypoglykämie: basale Glucosezufuhr


Diabetesdiät

Modifizierte NDD

enthält Glucoseaustauschstoffe bzw. verzögert

resorbierbare Polysaccharide

mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Ballastoffgehalt höher


Ernährungsbeginn

innerhalb von 12h nach einer Operation, Insult,

Unfall, Verbrennung, nach Stabilisierung des

Patienten (frühenterale Ernährung)

nach Ende von Kontraindikationen (auch

überlappend mit parenteraler Ernährung)


Reflux

Ernährungsbeginn

> 1200 ml/die – EE kontraindiziert

>600 & < 1200 ml/die: Darmzotten-ernährung

< 600 ml/die: kontinuierliche Ernährung

bei bestehendem Reflux:

Duodenal-/Jejunalsonde

Propulsiva (CAVE: Cisaprid - Prepulsid®)


Ernährungsaufbau

Steigerung der zugeführten Menge nach

individueller Verträglichkeit (Überprüfung von

Reflux!)

CAVE: bei längerer Nahrungskarenz langsamer

Aufbau notwendig (verminderte Toleranz)

Pausieren der EE bei kontinuierlicher Applikation

zur Magenansäuerung (mind. 2x > 1 Stunde, ICU:

4-6 x 30-60 min. (Pflege - Aspirationsgefahr)

Pausen bei Planung der EE einrechnen!


Ernährungsbeginn

Energie- & Substratbedarf

„nichtakuter“ Patient

Faustregel:

immobiler Patient: 25 kcal/kgKG/die

mobiler Patient: 30-35 kcal/kgKG/die

Sonderfälle:

adipöser Patient (BMI>30): Ernährung nach

Sollgewicht

kachektischer Pat. (BMI


Ernährungsbeginn

„akuter“ Patient (ICU)

Energieumsatz entspricht Ruheumsatz

(Faustregel 25 kcal/kgKG/die) multipliziert

mit „Streßfaktor“

z.B. Sepsis, MOV: Streßfaktor = 1,3

bei Fieber keine erhöhte Energiezufuhr

notwendig


Ernährungsbeginn

Bolusapplikation (Beispiel 1kcal/ml)

1. Tag: 6 x 50 – 75 ml

2. Tag: 6 x 100 ml

3. Tag: 6 x 200 ml

4. Tag: 6 x 300 ml

kontinuierlich (über Pumpe)

Beginn mit 20 – 25 ml/h

Steigerung um 10 ml/h alle 12 h bis Zielwert


CAVE:

Flüssigkeitsbilanz

Ernährungsbeginn

Wassertagesbedarf ca. 25 – 40 ml/kgKG,

abhängig von Grundkrankheit (kardial, Sepis)

Spülflüssigkeit einberechnen

Kontrolle von Körpergewicht, Hautturgor, Ausfuhr


Komplikationen der EE

Diarrhoe – Gründe

Medikamente (Antibiotika, Magnesium)

bakterielle Kontamination des Systems

Aufbauphase zu schnell

Bolusgabe

Fettresorptionsstörungen


Komplikationen der EE

Obstipation - Gründe:

Ausschluß eines Ileus! Darmgeräusche? Abdomen

Leer Röntgen?

ballaststofffreie Ernährung

Flüssigkeitsmangel

Medikamente: Opiode

obige Gründe ausgeschlossen -> Lactulose, evtl.

Laxantien


Komplikationen der EE

Erbrechen, Aspiration

Patient zu flach gelagert (30 – 45 ° erhöhter

Oberkörper)

zu rasche Applikation

zu kalte Ernährung

gestörte Magenentleerung +/- Darmmotilität

Sondenfehllage


Medikamente & Sonden

möglichst Rücksprache mit der Apotheke!

keine Retardpräparate, magensaftresistente Tabletten etc.

(z.B. möglicher PPI: Agopton, Nexium)

möglichst lösliche oder flüssige Darreichungsform wählen

(z.B. Vendal Saft, Ulsal Löslich), visköse Säfte verdünnen

Sonde spülen, Spülflüssigkeit in Bilanz einberechnen

nicht gemeinsam mit Ernährung verabreichen

Jejunalsonden: gastrales Lumen ! (pH)


Medikamente & Sonden

Analgetika zur Sondenapplizierung

Metamizol (Novalgin ® Tropfen)

Tramadol (Tramal ® Tropfen etc.)

Morphin Hydrochlorid (Vendal ® -Saft)

Morphinsulfat (Mundidol ® retard

Granulat 30mg)


Medikamente & Sonden

Säureblocker

Ranitidin (Ulsal ® Lösliche Tabletten)

die meisten Protonen-Pumpen-Inhibitoren sind als

magensaftresistente Tabletten erhältlich!

Esomeprazol (Nexium ® ) - in Wasser löslich

Lansoprazol (Agopton ® ) - Kapsel öffnen


Medikamente & Sonden

Gabe von (manchen) Medikamenten in Ampullen

über die Sonde möglich

Canrenoinsäure (Aldactone ® )

Furosemid (Lasix ® )

Dexamethason-21 dihydrogenphosphat

Dinatriumsalz (Fortecortin ® ), NICHT Dexamethason

(Dexamethason ® )

Ranitidin (Zantac ® ), NICHT Cimetidin (Cimetag ® )


Magensonde

Sonden

bei Kurzzeiternährung (

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