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Endokrinologie - Medizinische Universität Innsbruck

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<strong>Endokrinologie</strong><br />

Modul 3.01 – Innere Medizin<br />

Vorlesung WS 2007/08<br />

Univ.Prof.Dr. Rudolf W. Gasser<br />

Univ.Klinik für Innere Medizin<br />

<strong>Medizinische</strong> <strong>Universität</strong> <strong>Innsbruck</strong><br />

HANDOUT<br />

Regelkreise<br />

• bestimmen die Hormonwirkung<br />

• übergeordnetes Zentrum<br />

• nachgeordnetes Zentrum<br />

• aktivierende / hemmende Signale<br />

• positve / negative Rückkopplung<br />

Hormonbestimmungen bei<br />

Hypophysenerkrankungen<br />

Basale Hormonwerte, Serum:<br />

Prolaktin<br />

Wachstumshormon (GH), Somatomedin C<br />

TSH, FT3, FT4<br />

ACTH, Cortisol,<br />

LH, FSH, Östradiol, Testosteron<br />

24 h Harncortisol<br />

Funktionstests:<br />

Stimulationstest (Hormonmangel?)<br />

Suppressionstest (Überfunktion?)<br />

Endokrine Erkrankungen<br />

• Pathologische Anatomie<br />

Entzündung, Tumor etc.<br />

• Funktion der Drüse<br />

Überfunktion ( z.B. Cushing-Syndrom )<br />

Unterfunktion ( z.B. Mb. Addison )<br />

Hormonresistenzsyndrom<br />

Störung des Rezeptors an der Zielzelle<br />

Folge: Unterfunktion<br />

Tumore der Hypophyse,<br />

Hypophysen-Insuffizienz,<br />

Diabetes insipidus<br />

Modul 3.01 – Innere Medizin<br />

Vorlesung WS 2007/08<br />

Univ.Prof.Dr. Rudolf W. Gasser<br />

Univ.Klinik für Innere Medizin<br />

<strong>Medizinische</strong> <strong>Universität</strong> <strong>Innsbruck</strong><br />

HANDOUT<br />

Kombinierter Hypophysentest<br />

Stimulationstest ( Cave Hypophysenapoplexie!)<br />

Insulin 0,1-0,15 E/kg, TRH 200 µg, GnRH 100 µg (LH-<br />

RH) iv.<br />

ACTH 0 – 120 min<br />

Cortisol 0 – 120 min<br />

hGH 0 – 120 min<br />

Som C 0<br />

TSH 0 – 30 min<br />

fT4 0<br />

PRL 0 – 30 min<br />

LH, FSH 0 – 120 min<br />

Testosteron, Östradiol 0<br />

Anstelle von Insulin: CRF, GRF<br />

1


Hypophyse – Radiologische<br />

Untersuchungen<br />

• Sellaröntgen<br />

• Computertomografie (CT, koronare<br />

Schichten)<br />

• Magnetresonanztomografie (MRI)<br />

• Sinus petrosus inferior Darstellung,<br />

Venen-Sampling zur<br />

Hormonbestimmung (z.B. ACTH )<br />

Erkrankungen & Funktionsstörungen<br />

der Sellaregion / Hypophyse<br />

• Neoplasien: Hypophysenadenom<br />

(Mikroadenom bis 1cm, Makroadenom >1cm),<br />

Kraniopharyngeom, Meningeom<br />

• Entzündung: Abszess, Sarkoidose,<br />

Histiocytosis X, lymphozytäre Hypophysitis<br />

• Ischämien: Sheehan-Syndrom,<br />

Hypophysenapoplexie<br />

• Empty Sella, Rathke´sche Zyste<br />

• Überfunktion ( spezieller Zellen )<br />

Unterfunktion ( komplett, partiell )<br />

Hypophysenadenome<br />

2230 operierte Adenome (Mindermann 1994)<br />

• Prolaktinom 39%<br />

• Endokrin inaktiv 27%<br />

• Akromegalie 16%<br />

• Mb. Cushing 15%<br />

• Nelson Tumor 2%<br />

• TSH-om 1%<br />

2


Hyperprolaktinämie / Ätiologie<br />

• Physiologisch (Schwangerschaft)<br />

• Prolaktinom (PRL-produzierender<br />

Hypophysentumor)<br />

• Sekundär bei anderen hypophysärhypothalamischen<br />

Prozessen<br />

• Medikamente (z.B. Psychopharmaka)<br />

• Primäre Hypothyreose (TSH)<br />

Prolaktinom / Therapieziele<br />

• Normalisierung des Prolaktinspiegels<br />

• Reduktion der Tumorgröße<br />

• Korrektur neurologischer Ausfälle<br />

• Normalisierung einer gestörten<br />

Hypophysenfunktion<br />

Prolaktinom / Klinik<br />

• Hyperprolaktinämischer Hypogonadismus<br />

Frau: Galaktrorrhoe-Amenorrhoe-Syndrom<br />

Mann: Libidoverlust, Potenzstörung<br />

• Druck durch Hypophysentumor:<br />

Kopfschmerz, Gesichtsfelddefekte,<br />

Hirnnervenlähmung, Hydrocephalus,<br />

Hypophyseninsuffizienz<br />

Dopamin-Agonisten zur<br />

Behandlung der<br />

Hyperprolaktinämie<br />

Bromocriptin ( Parlodel, Bromed ), 1,25-30 mg /<br />

Tag<br />

Cabergolin ( Dostinex ), 0,25-1,0 mg 2-4 mal /<br />

Woche<br />

3


Akromegalie, Ätiologie<br />

• GH-sezernierendes Hypophysenadenom<br />

(>99% ) Makroadenom, Mikroadenom<br />

• Somatotrophe Hyperplasie der Hypophyse<br />

bei ektoper Bildung von GHRH ( < 0,5% )<br />

Akromegalie - Klinik<br />

• Akrenwachstum, Prominenz der Akren<br />

Kopfschmerz, Rückenschmerz,<br />

Hyperhidrosis, Hautverdickung,<br />

Makroglossie, tiefe und rauhe Stimme,<br />

Prognathie, Struma, Arthrosen,<br />

Kardiomyopathie, Hypertonie, Diabetes<br />

mellitus, Parästhesien<br />

Langsame Entwicklung über Jahre,<br />

• Akromegaler Riesenwuchs – GH-<br />

Überproduktion im Adoleszentenalter<br />

Akromegalie - Basisdiagnostik<br />

• GH basal >2.5 ng/ml,bzw. je nach<br />

Assay<br />

• Somatomedin-C (IGF-I) erhöht<br />

• oraler Glukosebelastungstest (75g<br />

Glukose):<br />

keine Suppression von GH


Akromegalie – Operation<br />

Operation<br />

möglichst transsphenoidal, falls indiziert<br />

subfrontal<br />

Ev. Vorbehandlung mit Octreotide zur<br />

Verbesserung der kardiovaskulären und<br />

metabolischen Situation<br />

und Tumorregression<br />

Akromegalie<br />

Medikamentöse Therapie<br />

Dopamin-Agonisten (wie bei<br />

Hyperprolaktinämie)<br />

Bromocriptin, Cabergolin<br />

Somatostatin-Analoga:<br />

Octreotide, Lanreotide (Depotpräparate),<br />

Hemmung von Synthese und<br />

Ausschüttung von GH in der Hypophyse<br />

GH-Rezeptorblocker Pegvisomant<br />

Strahlentherapie bei Akromegalie bzw.<br />

Hypophysentumoren<br />

Konventionelle Strahlentherapie (externe<br />

Hochvolttherapie)<br />

Fraktionierte Dosierung, 2 Gy / Tag, insgesamt maximal<br />

50 Gy, individualisierte Maske<br />

Nebenwirkung: progrediente Hypophyseninsuffizienz<br />

Stereotaktische einzeitige 60-Cobalt-Bestrahlung nach<br />

Leskell („Gamma-Knife“, „Radiochirurgie“), Dosen bis<br />

150 Gy<br />

Stereotaktische Bestrahlung mit Linearbeschleuniger<br />

in einer oder mehreren Sitzungen<br />

5


Cushing-Syndrom<br />

• ACTH-abhängig<br />

Mb. Cushing - ACTH bildendes Hypophysenadenom<br />

Ektopes Cushing Syndrom: ACTH-/CRHproduzierender<br />

Tumor außerhalb der Hypophyse<br />

• ACTH-unabhängig<br />

Cortisol-produzierender Tumor der Nebennierenrinde<br />

bilaterale NNR-Hyperplasie mit autonomer<br />

Cortisolproduktion<br />

iatrogen: Corticosteroidtherapie<br />

Cushing – Syndrom, Klinik<br />

• Stammfettsucht, Vollmondgesicht<br />

• Muskelatrophie, Osteoporose,<br />

• Hautveränderungen - Akne, Striae rubrae,<br />

Atrophie und Gefäßfragilität, Ekchymosen,<br />

Hämatome, Hirsutismus<br />

• Diabetes mellitus, Hypertonie<br />

• Sexualstörungen<br />

• psychiatrische Symptome<br />

Ektopes Cushing-Syndrom<br />

• ca. 15% der Cushing-Syndrome<br />

• autonom ACTH- (CRH-) produzierender<br />

Tumor ausserhalb der Hypophyse<br />

– mit CRH nicht stimulierbar, durch Dexamethason<br />

nicht supprimierbar (Ausnahmen!)<br />

– kleinzelliges Bronchus Ca, Karzinoid, Inselzell-Ca,<br />

Phäochromocytom, Thymus Tu, medulläres SD-<br />

Ca, Genital Ca = neuroendokrine Tumoren<br />

• ACTH stark erhöht<br />

Cushing-Syndrom<br />

• charakteristisches Krankheitsbild durch<br />

Exzess an Cortisol, in<br />

geringerem/unterschiedlichem Ausmaß auch<br />

an Mineralocorticoiden<br />

und/oder Androgenen<br />

• Geschlechtsverteilung: Mann : Frau = 1 : 4-8<br />

• Manifestationsalter: 20. - 40. LJ, auch<br />

Kindesalter und höheres Alter<br />

Cushing – Syndrom, Diagnostik<br />

• basales Cortisol und ACTH, Cortisol-<br />

Tagesprofil, freies 24h-Harncortisol<br />

• Plasma-Cortisol nach 1,0 mg Dexamethason<br />

overnight: > 5µg/dl → Cushing-Syndrom<br />

• ACTH nieder – adrenaler Exzess<br />

• ACTH hoch – hypophysär oder ektop ( DD mit<br />

8mg Dexamethason overnight-Test )<br />

• Bei "Pille" ev. erhöhtes Gesamtcortisol durch<br />

Anstieg von Cortisol-bindendem Globulin<br />

Cushing – Syndrom, Therapie<br />

• Zentraler Mb. Cushing: Operation<br />

transsphenoidal / subfrontal, ev. Bestrahlung<br />

• Nebennierentumor: unilaterale<br />

Adrenalektomie, ev. Adenomektomie<br />

(laparoskopisch)<br />

• Ektopes Cushing-Syndrom: Operation des<br />

verantwortlichen Tumors<br />

• Bilaterale Adrenalektomie (ultima ratio): heute<br />

nur mehr selten nötig<br />

• palliativ Adrenostatika: z.B. Ketoconazol<br />

6


Peri-, postoperative Cortisolsubstitution<br />

• Patienten sind an hohe Cortisolspiegel<br />

"gewöhnt"<br />

• normale ACTH-Zellen sind supprimiert<br />

���� postoperative akute NNR-Insuffizienz<br />

�100 mg Hydrocortison vor Narkoseeinleitung,<br />

200 mg Perfusor über 24 h<br />

• tgl. Hydrocortisondosis langsam auf<br />

Erhaltungsdosis reduzieren; Substitution u. U. bis<br />

zu 1 a notwendig<br />

• Cave: Cortisolentzugssyndrom<br />

– Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Tachykardie,<br />

Hypotonie, etc. ���� vorübergehende Steigerung der<br />

Cortisoldosis<br />

Hormoninaktives<br />

Hypophysenadenom<br />

• Adenom ohne Hypersekretion eines biologisch<br />

aktiven Hormons, Häufigkeit ca. 25%<br />

• Symptome durch Tumorwachstum<br />

(neurologisch, ophthalmologisch, Insuffizienz)<br />

• mäßige sekundäre Hyperprolaktinämie möglich<br />

• nicht selten Zufallsbefund ( "Inzidentalom" )<br />

• Therapie: Operation- transsphenoidal oder<br />

subfrontal, Strahlentherapie<br />

Hypophyseninsuffizienz -<br />

Vorderlappen<br />

Symptome:<br />

• Schwäche, Hypotonie<br />

• Hypoglykämie<br />

• blasse trockene Haut<br />

• Hypogonadismus<br />

• Minderwuchs<br />

TSH-produzierendes<br />

Hypophysenadenom<br />

• Selten, 0,5% aller Hypophysenadenome<br />

• Klinik:<br />

• Struma, sekundäre Hyperthyreose<br />

• Therapie<br />

Akut: Thyreostatika, Beta-Blocker<br />

Definitiv: Operation, Bestrahlung<br />

Medikamentös: Somatostatin-Analoga<br />

(Octreotide)<br />

Hypophyseninsuffizienz<br />

Vorderlappen, Hinterlappen,<br />

Panhypopituitarismus<br />

Tumoren ( große Adenome, Kraniopharyngeom )<br />

Entzündungen (Sarkoidose, lymph. Hypophysitis)<br />

Vasculäre Erkrankungen (Sheehan´s Syndrom)<br />

Destruktiv-traumatische Störungen (Trauma,<br />

Operation, Bestrahlung)<br />

Entwicklungsanomalien<br />

Infiltration (Hämochromatose, Amyloidose)<br />

Idiopathisch- autoimmun<br />

Isolierte Defizite<br />

Hormonsubstitution bei<br />

HVL-Insuffizienz<br />

• Wachstumshormon ggf. auch beim<br />

Erwachsenen (s.c.)<br />

• Thyroxin (oral)<br />

• Hydrocortison (oral)<br />

• Testosteron (i.m., Pflaster, oral)<br />

• Östrogen und Progesteron (oral, Pflaster)<br />

• DHEAS ? (oral)<br />

7


Polyurie (>3l / d), Differentialdiagnose<br />

1) Exzessive Wasseraufnahme<br />

psychogene Polydipsie<br />

hypothalamische Erkrankungen<br />

medikamentös induziert ( z.B. Chlorpromazin,<br />

Anticholinergika )<br />

2) Inadäquate tubuläre Wasserreabsorption<br />

ADH-Mangel – zentraler Diabetes insipidus<br />

Renaler Diabetes insipidus: fehlendes Ansprechen der<br />

renalen ADH- Rezeptoren (kongenital, Nierenerkrankungen,<br />

medikamentös, Hyperkalziämie, Hypokaliämie)<br />

3) Osmotische Diurese<br />

Glukose ( Diabetes mellitus )<br />

Salze, z.B. NaCl ( chronische Nierenerkrankungen,<br />

Diuretika )<br />

Zentraler Diabetes insipidus<br />

• Ausfall von antidiuretischem Hormon (ADH,<br />

Vasopressin)<br />

• Störung der osmotischen Homöostase durch Verlust<br />

von freiem Wasser.<br />

• Ursachen: idiopathisch (Autoantikörper?), bei Schädel-<br />

Hirn-Traumen, Raumforderungen oder Operationen<br />

im hypothalamisch- hypophysären Bereich,<br />

entzündlich ( Mb. Boeck, Histiozytosis X ), vaskuläre<br />

Prozesse.<br />

• Klinik: Polyurie / Polydipsie bis zu 10 Liter pro Tag<br />

durch verminderte Konzentrationsfähigkeit des Harns<br />

• Diagnostik: Harn- und Plasmaosmolalität nach<br />

Durstversuch<br />

Diabetes insipidus – Therapie<br />

Desmopressin ( Minirin, Nocutil )<br />

intranasale Applikation<br />

Minirin-Lösung, Minirin- oder Nocutil –Spray<br />

10-40µg / Tag, in 2 Tagesdosen<br />

Minirin Tabletten 0,2 – 1,2 mg / Tag, aufgeteilt<br />

in 3 Dosen<br />

Minirin-Ampullen, parenteral s.c., i.m., i.v.<br />

8

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