Endokrinologie - Medizinische Universität Innsbruck
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<strong>Endokrinologie</strong><br />
Modul 3.01 – Innere Medizin<br />
Vorlesung WS 2007/08<br />
Univ.Prof.Dr. Rudolf W. Gasser<br />
Univ.Klinik für Innere Medizin<br />
<strong>Medizinische</strong> <strong>Universität</strong> <strong>Innsbruck</strong><br />
HANDOUT<br />
Regelkreise<br />
• bestimmen die Hormonwirkung<br />
• übergeordnetes Zentrum<br />
• nachgeordnetes Zentrum<br />
• aktivierende / hemmende Signale<br />
• positve / negative Rückkopplung<br />
Hormonbestimmungen bei<br />
Hypophysenerkrankungen<br />
Basale Hormonwerte, Serum:<br />
Prolaktin<br />
Wachstumshormon (GH), Somatomedin C<br />
TSH, FT3, FT4<br />
ACTH, Cortisol,<br />
LH, FSH, Östradiol, Testosteron<br />
24 h Harncortisol<br />
Funktionstests:<br />
Stimulationstest (Hormonmangel?)<br />
Suppressionstest (Überfunktion?)<br />
Endokrine Erkrankungen<br />
• Pathologische Anatomie<br />
Entzündung, Tumor etc.<br />
• Funktion der Drüse<br />
Überfunktion ( z.B. Cushing-Syndrom )<br />
Unterfunktion ( z.B. Mb. Addison )<br />
Hormonresistenzsyndrom<br />
Störung des Rezeptors an der Zielzelle<br />
Folge: Unterfunktion<br />
Tumore der Hypophyse,<br />
Hypophysen-Insuffizienz,<br />
Diabetes insipidus<br />
Modul 3.01 – Innere Medizin<br />
Vorlesung WS 2007/08<br />
Univ.Prof.Dr. Rudolf W. Gasser<br />
Univ.Klinik für Innere Medizin<br />
<strong>Medizinische</strong> <strong>Universität</strong> <strong>Innsbruck</strong><br />
HANDOUT<br />
Kombinierter Hypophysentest<br />
Stimulationstest ( Cave Hypophysenapoplexie!)<br />
Insulin 0,1-0,15 E/kg, TRH 200 µg, GnRH 100 µg (LH-<br />
RH) iv.<br />
ACTH 0 – 120 min<br />
Cortisol 0 – 120 min<br />
hGH 0 – 120 min<br />
Som C 0<br />
TSH 0 – 30 min<br />
fT4 0<br />
PRL 0 – 30 min<br />
LH, FSH 0 – 120 min<br />
Testosteron, Östradiol 0<br />
Anstelle von Insulin: CRF, GRF<br />
1
Hypophyse – Radiologische<br />
Untersuchungen<br />
• Sellaröntgen<br />
• Computertomografie (CT, koronare<br />
Schichten)<br />
• Magnetresonanztomografie (MRI)<br />
• Sinus petrosus inferior Darstellung,<br />
Venen-Sampling zur<br />
Hormonbestimmung (z.B. ACTH )<br />
Erkrankungen & Funktionsstörungen<br />
der Sellaregion / Hypophyse<br />
• Neoplasien: Hypophysenadenom<br />
(Mikroadenom bis 1cm, Makroadenom >1cm),<br />
Kraniopharyngeom, Meningeom<br />
• Entzündung: Abszess, Sarkoidose,<br />
Histiocytosis X, lymphozytäre Hypophysitis<br />
• Ischämien: Sheehan-Syndrom,<br />
Hypophysenapoplexie<br />
• Empty Sella, Rathke´sche Zyste<br />
• Überfunktion ( spezieller Zellen )<br />
Unterfunktion ( komplett, partiell )<br />
Hypophysenadenome<br />
2230 operierte Adenome (Mindermann 1994)<br />
• Prolaktinom 39%<br />
• Endokrin inaktiv 27%<br />
• Akromegalie 16%<br />
• Mb. Cushing 15%<br />
• Nelson Tumor 2%<br />
• TSH-om 1%<br />
2
Hyperprolaktinämie / Ätiologie<br />
• Physiologisch (Schwangerschaft)<br />
• Prolaktinom (PRL-produzierender<br />
Hypophysentumor)<br />
• Sekundär bei anderen hypophysärhypothalamischen<br />
Prozessen<br />
• Medikamente (z.B. Psychopharmaka)<br />
• Primäre Hypothyreose (TSH)<br />
Prolaktinom / Therapieziele<br />
• Normalisierung des Prolaktinspiegels<br />
• Reduktion der Tumorgröße<br />
• Korrektur neurologischer Ausfälle<br />
• Normalisierung einer gestörten<br />
Hypophysenfunktion<br />
Prolaktinom / Klinik<br />
• Hyperprolaktinämischer Hypogonadismus<br />
Frau: Galaktrorrhoe-Amenorrhoe-Syndrom<br />
Mann: Libidoverlust, Potenzstörung<br />
• Druck durch Hypophysentumor:<br />
Kopfschmerz, Gesichtsfelddefekte,<br />
Hirnnervenlähmung, Hydrocephalus,<br />
Hypophyseninsuffizienz<br />
Dopamin-Agonisten zur<br />
Behandlung der<br />
Hyperprolaktinämie<br />
Bromocriptin ( Parlodel, Bromed ), 1,25-30 mg /<br />
Tag<br />
Cabergolin ( Dostinex ), 0,25-1,0 mg 2-4 mal /<br />
Woche<br />
3
Akromegalie, Ätiologie<br />
• GH-sezernierendes Hypophysenadenom<br />
(>99% ) Makroadenom, Mikroadenom<br />
• Somatotrophe Hyperplasie der Hypophyse<br />
bei ektoper Bildung von GHRH ( < 0,5% )<br />
Akromegalie - Klinik<br />
• Akrenwachstum, Prominenz der Akren<br />
Kopfschmerz, Rückenschmerz,<br />
Hyperhidrosis, Hautverdickung,<br />
Makroglossie, tiefe und rauhe Stimme,<br />
Prognathie, Struma, Arthrosen,<br />
Kardiomyopathie, Hypertonie, Diabetes<br />
mellitus, Parästhesien<br />
Langsame Entwicklung über Jahre,<br />
• Akromegaler Riesenwuchs – GH-<br />
Überproduktion im Adoleszentenalter<br />
Akromegalie - Basisdiagnostik<br />
• GH basal >2.5 ng/ml,bzw. je nach<br />
Assay<br />
• Somatomedin-C (IGF-I) erhöht<br />
• oraler Glukosebelastungstest (75g<br />
Glukose):<br />
keine Suppression von GH
Akromegalie – Operation<br />
Operation<br />
möglichst transsphenoidal, falls indiziert<br />
subfrontal<br />
Ev. Vorbehandlung mit Octreotide zur<br />
Verbesserung der kardiovaskulären und<br />
metabolischen Situation<br />
und Tumorregression<br />
Akromegalie<br />
Medikamentöse Therapie<br />
Dopamin-Agonisten (wie bei<br />
Hyperprolaktinämie)<br />
Bromocriptin, Cabergolin<br />
Somatostatin-Analoga:<br />
Octreotide, Lanreotide (Depotpräparate),<br />
Hemmung von Synthese und<br />
Ausschüttung von GH in der Hypophyse<br />
GH-Rezeptorblocker Pegvisomant<br />
Strahlentherapie bei Akromegalie bzw.<br />
Hypophysentumoren<br />
Konventionelle Strahlentherapie (externe<br />
Hochvolttherapie)<br />
Fraktionierte Dosierung, 2 Gy / Tag, insgesamt maximal<br />
50 Gy, individualisierte Maske<br />
Nebenwirkung: progrediente Hypophyseninsuffizienz<br />
Stereotaktische einzeitige 60-Cobalt-Bestrahlung nach<br />
Leskell („Gamma-Knife“, „Radiochirurgie“), Dosen bis<br />
150 Gy<br />
Stereotaktische Bestrahlung mit Linearbeschleuniger<br />
in einer oder mehreren Sitzungen<br />
5
Cushing-Syndrom<br />
• ACTH-abhängig<br />
Mb. Cushing - ACTH bildendes Hypophysenadenom<br />
Ektopes Cushing Syndrom: ACTH-/CRHproduzierender<br />
Tumor außerhalb der Hypophyse<br />
• ACTH-unabhängig<br />
Cortisol-produzierender Tumor der Nebennierenrinde<br />
bilaterale NNR-Hyperplasie mit autonomer<br />
Cortisolproduktion<br />
iatrogen: Corticosteroidtherapie<br />
Cushing – Syndrom, Klinik<br />
• Stammfettsucht, Vollmondgesicht<br />
• Muskelatrophie, Osteoporose,<br />
• Hautveränderungen - Akne, Striae rubrae,<br />
Atrophie und Gefäßfragilität, Ekchymosen,<br />
Hämatome, Hirsutismus<br />
• Diabetes mellitus, Hypertonie<br />
• Sexualstörungen<br />
• psychiatrische Symptome<br />
Ektopes Cushing-Syndrom<br />
• ca. 15% der Cushing-Syndrome<br />
• autonom ACTH- (CRH-) produzierender<br />
Tumor ausserhalb der Hypophyse<br />
– mit CRH nicht stimulierbar, durch Dexamethason<br />
nicht supprimierbar (Ausnahmen!)<br />
– kleinzelliges Bronchus Ca, Karzinoid, Inselzell-Ca,<br />
Phäochromocytom, Thymus Tu, medulläres SD-<br />
Ca, Genital Ca = neuroendokrine Tumoren<br />
• ACTH stark erhöht<br />
Cushing-Syndrom<br />
• charakteristisches Krankheitsbild durch<br />
Exzess an Cortisol, in<br />
geringerem/unterschiedlichem Ausmaß auch<br />
an Mineralocorticoiden<br />
und/oder Androgenen<br />
• Geschlechtsverteilung: Mann : Frau = 1 : 4-8<br />
• Manifestationsalter: 20. - 40. LJ, auch<br />
Kindesalter und höheres Alter<br />
Cushing – Syndrom, Diagnostik<br />
• basales Cortisol und ACTH, Cortisol-<br />
Tagesprofil, freies 24h-Harncortisol<br />
• Plasma-Cortisol nach 1,0 mg Dexamethason<br />
overnight: > 5µg/dl → Cushing-Syndrom<br />
• ACTH nieder – adrenaler Exzess<br />
• ACTH hoch – hypophysär oder ektop ( DD mit<br />
8mg Dexamethason overnight-Test )<br />
• Bei "Pille" ev. erhöhtes Gesamtcortisol durch<br />
Anstieg von Cortisol-bindendem Globulin<br />
Cushing – Syndrom, Therapie<br />
• Zentraler Mb. Cushing: Operation<br />
transsphenoidal / subfrontal, ev. Bestrahlung<br />
• Nebennierentumor: unilaterale<br />
Adrenalektomie, ev. Adenomektomie<br />
(laparoskopisch)<br />
• Ektopes Cushing-Syndrom: Operation des<br />
verantwortlichen Tumors<br />
• Bilaterale Adrenalektomie (ultima ratio): heute<br />
nur mehr selten nötig<br />
• palliativ Adrenostatika: z.B. Ketoconazol<br />
6
Peri-, postoperative Cortisolsubstitution<br />
• Patienten sind an hohe Cortisolspiegel<br />
"gewöhnt"<br />
• normale ACTH-Zellen sind supprimiert<br />
���� postoperative akute NNR-Insuffizienz<br />
�100 mg Hydrocortison vor Narkoseeinleitung,<br />
200 mg Perfusor über 24 h<br />
• tgl. Hydrocortisondosis langsam auf<br />
Erhaltungsdosis reduzieren; Substitution u. U. bis<br />
zu 1 a notwendig<br />
• Cave: Cortisolentzugssyndrom<br />
– Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Tachykardie,<br />
Hypotonie, etc. ���� vorübergehende Steigerung der<br />
Cortisoldosis<br />
Hormoninaktives<br />
Hypophysenadenom<br />
• Adenom ohne Hypersekretion eines biologisch<br />
aktiven Hormons, Häufigkeit ca. 25%<br />
• Symptome durch Tumorwachstum<br />
(neurologisch, ophthalmologisch, Insuffizienz)<br />
• mäßige sekundäre Hyperprolaktinämie möglich<br />
• nicht selten Zufallsbefund ( "Inzidentalom" )<br />
• Therapie: Operation- transsphenoidal oder<br />
subfrontal, Strahlentherapie<br />
Hypophyseninsuffizienz -<br />
Vorderlappen<br />
Symptome:<br />
• Schwäche, Hypotonie<br />
• Hypoglykämie<br />
• blasse trockene Haut<br />
• Hypogonadismus<br />
• Minderwuchs<br />
TSH-produzierendes<br />
Hypophysenadenom<br />
• Selten, 0,5% aller Hypophysenadenome<br />
• Klinik:<br />
• Struma, sekundäre Hyperthyreose<br />
• Therapie<br />
Akut: Thyreostatika, Beta-Blocker<br />
Definitiv: Operation, Bestrahlung<br />
Medikamentös: Somatostatin-Analoga<br />
(Octreotide)<br />
Hypophyseninsuffizienz<br />
Vorderlappen, Hinterlappen,<br />
Panhypopituitarismus<br />
Tumoren ( große Adenome, Kraniopharyngeom )<br />
Entzündungen (Sarkoidose, lymph. Hypophysitis)<br />
Vasculäre Erkrankungen (Sheehan´s Syndrom)<br />
Destruktiv-traumatische Störungen (Trauma,<br />
Operation, Bestrahlung)<br />
Entwicklungsanomalien<br />
Infiltration (Hämochromatose, Amyloidose)<br />
Idiopathisch- autoimmun<br />
Isolierte Defizite<br />
Hormonsubstitution bei<br />
HVL-Insuffizienz<br />
• Wachstumshormon ggf. auch beim<br />
Erwachsenen (s.c.)<br />
• Thyroxin (oral)<br />
• Hydrocortison (oral)<br />
• Testosteron (i.m., Pflaster, oral)<br />
• Östrogen und Progesteron (oral, Pflaster)<br />
• DHEAS ? (oral)<br />
7
Polyurie (>3l / d), Differentialdiagnose<br />
1) Exzessive Wasseraufnahme<br />
psychogene Polydipsie<br />
hypothalamische Erkrankungen<br />
medikamentös induziert ( z.B. Chlorpromazin,<br />
Anticholinergika )<br />
2) Inadäquate tubuläre Wasserreabsorption<br />
ADH-Mangel – zentraler Diabetes insipidus<br />
Renaler Diabetes insipidus: fehlendes Ansprechen der<br />
renalen ADH- Rezeptoren (kongenital, Nierenerkrankungen,<br />
medikamentös, Hyperkalziämie, Hypokaliämie)<br />
3) Osmotische Diurese<br />
Glukose ( Diabetes mellitus )<br />
Salze, z.B. NaCl ( chronische Nierenerkrankungen,<br />
Diuretika )<br />
Zentraler Diabetes insipidus<br />
• Ausfall von antidiuretischem Hormon (ADH,<br />
Vasopressin)<br />
• Störung der osmotischen Homöostase durch Verlust<br />
von freiem Wasser.<br />
• Ursachen: idiopathisch (Autoantikörper?), bei Schädel-<br />
Hirn-Traumen, Raumforderungen oder Operationen<br />
im hypothalamisch- hypophysären Bereich,<br />
entzündlich ( Mb. Boeck, Histiozytosis X ), vaskuläre<br />
Prozesse.<br />
• Klinik: Polyurie / Polydipsie bis zu 10 Liter pro Tag<br />
durch verminderte Konzentrationsfähigkeit des Harns<br />
• Diagnostik: Harn- und Plasmaosmolalität nach<br />
Durstversuch<br />
Diabetes insipidus – Therapie<br />
Desmopressin ( Minirin, Nocutil )<br />
intranasale Applikation<br />
Minirin-Lösung, Minirin- oder Nocutil –Spray<br />
10-40µg / Tag, in 2 Tagesdosen<br />
Minirin Tabletten 0,2 – 1,2 mg / Tag, aufgeteilt<br />
in 3 Dosen<br />
Minirin-Ampullen, parenteral s.c., i.m., i.v.<br />
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