Stellungnahme zur Verordnung zum pauschalierten Entgeldtsystem ...

diakonie

Stellungnahme zur Verordnung zum pauschalierten Entgeldtsystem ...

Stellungnahme

Verordnung zum pauschalierten Entgeltsystem

für psychiatrische und psychosomatische

Einrichtungen für das Jahr 2013

Berlin, den 6. November 2012

Deutschland

Evangelischer Bundesverband

Evangelisches Werk für Diakonie

und Entwicklung e.V.

Vorstand Sozialpolitik

Maria Loheide

Caroline-Michaelis-Str.1

10115 Berlin

Telefon +49 30 65211-1632

Telefax +49 30 65211-3632

maria.loheide@diakonie.de

Stellungnahme der Diakonie Deutschland – Evangelischer Bundesverband zum Referentenentwurf

des Bundesministeriums für Gesundheit für eine Verordnung zum pauschalierten Entgeltsystem für

psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2013

Die Diakonie Deutschland hat sich unmittelbar nach dem Scheitern der Verhandlungen zur Vereinbarung

des PEPP-Entgeltkataloges bereits schriftlich an das Bundesministerium für Gesundheit gewandt, mit der

Bitte, keine Ersatzvornahme zu ergreifen und stattdessen die Einführung des neuen Entgeltsystems für

psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen um zwei Jahre zu verschieben (s. unser Schreiben

vom 18.10.2012).

Die grundlegende Kritik unseres Verbandes am Entgeltkatalog hat nach wie vor Bestand. Der breiten und

einhelligen Kritik der Fachwelt wird durch den vorliegenden Referentenentwurf in keiner Weise Rechnung

getragen.

Angesichts der aktuellen Entscheidung des Bundesministeriums für Gesundheit, die Einführung des

PEPP-Katalogs per Ersatzvornahme durchzusetzen, kritisiert die Diakonie Deutschland grundsätzlich die

Verfahrensweisen in diesem Reformprozess.

1. Die gegenwärtige Verfahrensweise des BMG, die Verantwortung für die inhaltliche Ausgestaltung

des neuen Entgeltsystems alleine den Selbstverwaltungspartnern nach SGB V zu übertragen, greift

zu kurz.

Aus Sicht der Diakonie Deutschland ist die Entwicklung des psychiatrischen Hilfesystems eine gesamtgesellschaftliche,

und über den Bereich der GKV-finanzierten Behandlung nach SGB V weit hinausgehende

Querschnittsaufgabe. Dies wurde bereits mit der Psychiatrie-Enquete von 1975 anerkannt, wesentliche

Forderungen der Enquete sind jedoch bis heute nicht umgesetzt. Dies liegt auch in Vergütungs-Fehlanreizen

und sozialrechtlichen Vorgaben begründet, die beispielsweise nach wie vor den Aufbau ambulantisierter

Strukturen durch Krankenhäuser eher erschweren als fördern.

Die Diakonie ist u. a. Trägerin von psychiatrischen Krankenhäusern und psychiatrischen Fachabteilungen

an Allgemeinkrankenhäusern, von Sozialpsychiatrischen Diensten sowie von gemeindepsychiatrischen

Diensten und Einrichtungen für Leistungen der sozialen und beruflichen Teilhabe von Menschen mit

seelischen Behinderungen. Über den psychiatrischen Sektor hinaus befinden sich zahlreiche weitere

Angebote in diakonischer Trägerschaft, die für Menschen mit psychischen Erkrankungen ebenfalls versorgungsrelevant

sind.


Deutschland

Evangelischer Bundesverband

Evangelisches Werk für Diakonie

und Entwicklung e.V.

Dieses breite Spektrum unterschiedlicher Perspektiven versetzt die Diakonie in die Lage, gesundheitspolitische

Neuerungen in ihren praktischen Auswirkungen auf die gesamte Versorgungslandschaft einzuschätzen.

Vor diesem Hintergrund ist es unser zentrales Anliegen, darauf hinzuweisen, dass sich die Entgeltreform

für stationäre Einrichtungen nicht nur auf die Krankenhausbehandlung auswirkt, sondern auch

Auswirkungen auf andere Sektoren des psychiatrischen Hilfesystems hat, die außerhalb der Steuerungsmöglichkeiten

(und -interessen) der Selbstverwaltungspartner liegen. Deshalb greift ein Verfahren zu kurz,

in dem die politische Verantwortung für die inhaltliche Gestaltung eines relevanten (und des finanzstärksten)

Anteils der psychiatrischen Hilfelandschaft lediglich an die Selbstverwaltung delegiert wird.

2. Das Scheitern der Verhandlungen der Selbstverwaltungspartner und die Entwicklungsdefizite

des aktuellen PEPP-Katalogs können nicht allein durch weitere Delegation der Verantwortung an

einzelne Einrichtungen und Einzelpersonen gelöst werden (Appell zur Teilnahme an Kalkulationsverfahren,

Vorschlagsverfahren).

Der vorliegende Referentenentwurf verweist auf die Mitgestaltungsmöglichkeiten der Fachwelt, sich unter

anderem über die Beteiligung als Kalkulationshäuser und über das geplante Vorschlagsverfahren konstruktiv

an einer fortlaufenden Verbesserung des Entgeltsystems zu beteiligen. Die Diakonie Deutschland

begrüßt grundsätzlich jede Partizipationsmöglichkeit und ist gern zur Mitarbeit bereit, verweist jedoch

darauf, dass sich insbesondere das Vorschlagsverfahren eher auf die Nachjustierung und technische

Optimierung des PEPP-Katalogs bezieht, also eher inkrementelle Nachbesserungen des Entgeltsystems

ermöglicht. Eine übergeordnete und grundlegende Fachdiskussion eines sinnvollen Entgeltsystems wird

dadurch nicht eröffnet. Aus Sicht der Diakonie Deutschland wirkt der Verweis auf die Mitgestaltungsmöglichkeiten

im Referentenentwurf so eher strategisch, als dass von Seiten des BMG die Besorgnis der

Fachwelt ernst genommen wird. Die Diakonie kritisiert den Hinweis auf die notwendige Verantwortungsübernahme

der Einrichtungen durch Beteiligung an den genannten Verfahren deshalb als Delegation von

Verantwortung – ohne dass der Fachwelt gleichzeitig klare Gestaltungsspielräume im Reformprozess

eröffnet werden würden.

Zusätzlich stellt sich die Frage, ob Verbesserungsvorschläge, die im Rahmen der Einführung des neuen

Entgeltes gemacht werden, später am Gegenüber der Krankenkassen scheitern. Inwieweit der Gesetzgeber

dann zu einer weiteren Ersatzvornahme bereit ist, bleibt zum jetzigen Zeitpunkt offen. Bei den gravierenden

Umsetzungsproblemen von Soziotherapie und häuslicher Krankenpflege für psychisch Kranke war

dieser politische Durchsetzungswille beispielsweise bisher nicht zu spüren.

3. Der aktuelle PEPP-Katalog ist als leistungsorientiertes Entgeltsystem ungeeignet.

Das der Selbstverwaltung eigene Institut hat einen aus unserer Sicht fachlich ungeeigneten Entgeltkatalog

erarbeitet, der vermutlich aufgrund unzureichender empirischer Grundlage nicht adäquater ausfallen

konnte. Das InEk hat keine „neutrale“ Berechnung durchgeführt. Im Zuge der Erstellung sind fachliche

Entscheidungen gefallen, für die BMG und Selbstverwaltung verantwortlich zeichnen. Hierfür ist weniger

das mit der Errechnung beauftragte InEK zu kritisieren. Vielmehr wäre, wie bereits oben ausgeführt, ein

stärkerer politischer Steuerungswille auf Ebene der Bundesregierung zu fordern.

Zentrale Kritik der Diakonie Deutschland bleibt, dass die Hauptdiagnose zum primären Merkmal der Klassifikationslogik

wird. So werden Fehlanreize gesetzt und die Realität der Akutpsychiatrie nicht richtig abgebildet.

Die Diakonie sieht mit größter Sorge die Gefahr, dass gerade für Menschen mit schweren und

chronisch verlaufenden Erkrankungen und wenig psychosozialen Ressourcen nicht ausreichend Mittel zur

Verfügung gestellt werden. Es scheint bei dem vorliegenden Katalog so zu sein, dass der Aufwand sich mit

den bisherigen Instrumenten umso weniger erfassen lässt, je kränker ein Patient ist und umso mehr

Leistungen er eigentlich bräuchte. Behandlungen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken,

werden ohne Berücksichtigung des Einzelfalles benachteiligt.

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Evangelisches Werk für Diakonie

und Entwicklung e.V.

Die Mitarbeitenden in unseren Diensten und Einrichtungen wissen schon jetzt von Menschen zu berichten,

die aus finanziellen Gründen zu früh aus psychiatrischen Einrichtungen entlassen werden und dann oft in

Notunterkünften, Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe oder der Pflege bzw. in geschlossenen Einrichtungen

untergebracht werden – obwohl eigentlich Behandlungsbedarf besteht.

Die in § 27 SGB V festgeschriebene Vorgabe, den besonderen Behandlungsbedürfnissen von Menschen

mit psychischer Erkrankung Rechnung zu tragen, wird damit ausgehöhlt.

Für inhaltlich vordinglich erachten wir, dass der zukünftige Entgeltkatalog unterschiedliche Behandlungsbedarfe

von Menschen mit psychischen Erkrankungen realistisch abbildet und dass das im KHRG ursprünglich

formulierte Ziel, durch die Entgeltreform einen Beitrag für eine sektorenübergreifende Verbesserung

der psychiatrischen Versorgung zu leisten, tatsächlich verfolgt wird. Dazu wären präzise Vorgaben

erforderlich, um sicherzustellen, dass bei gegebener akuter Behandlungsbedürftigkeit auch ambulante

Behandlungsformen (home treatment) ermöglicht werden.

Abweichend von der Empfehlung zur Weiterentwicklung des PEPP-Katalogs im Praxisbetrieb kommt die

Diakonie Deutschland deshalb zu dem Schluss, dass eine rasche Inbetriebnahme mit Verwerfungen in den

Einrichtungen einhergehen könnte und empfiehlt eine Verschiebung der Umsetzung, um negative Folgen

für Patientinnen und Patienten zu vermeiden.

Empfehlung:

Erneute Öffnung des Diskussions- und Suchprozesses nach geeigneten Leistungskategorien.

Berücksichtigung der wichtigsten grundsätzlichen Anforderungen an das neue Entgeltsystem

Anstatt auf inkrementelle Veränderungen des Entgeltskatalogs zu hoffen, sollte vielmehr die Kontroverse

um ein sinnvolles zukünftiges Entgeltsystem zurück in den politischen Raum geholt und auf breiterer Basis

diskutiert und konsentiert werden. Der Widerstand eines Großteils der fachlichen Akteure sollte für das

BMG ein Hinweis sein, dass hier über Einrichtungsinteressen hinausgehende Sorge besteht, dass sich

psychiatrische Versorgung verschlechtert und nicht verbessert.

Bereits in früheren Stellungnahmen hat der Diakonie Bundesverband dafür plädiert, dass angesichts der

Tragweite der Entwicklung eines neuen Entgeltsystems für den gesamten psychiatrischen Versorgungsbereich

die Orientierung an inhaltlichen Kriterien von besonderer Bedeutung ist. Inhaltliche Ziele wie z. B. die

Abbildung des Behandlungsaufwands bei medizinisch unterscheidbaren Patientengruppen oder die Ver-

besserung der sektorenübergreifenden Versorgung sind ursprünglich auch im Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

(KHRG) enthalten gewesen. Diese werden jedoch aus Sicht unseres Verbandes in der

konkreten Ausgestaltung der Entgeltreform (PsychEntgeltgesetz, PEPP-Katalog) bisher nicht eingelöst.

Die Diakonie hat einen Kriterienkatalog erarbeitet, den wir gern in die weitere Entwicklung eines trag- und

konsensfähigen Entgelt-Katalogs einbringen werden. Einen Auszug daraus finden Sie in der Anlage. Die

Veröffentlichung des ausführlicheren Diakonie-Textes „Das neue Entgeltsystem für psychiatrische und

psychosomatische Einrichtungen – Positionen der Diakonie“ ist unter www.diakonie.de zu finden.

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Zusammenfassend empfiehlt die Diakonie Deutschland:

den Verzicht auf die Ersatzvornahme, und stattdessen

Deutschland

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und Entwicklung e.V.

die Initiierung eines umfassenderen und ergebnisoffeneren Suchprozesses nach geeigneten

Leistungskategorien mit weniger Zeitdruck und unter verbindlicher Einbeziehung der Fachgesellschaften,

Verbände und Einrichtungen,

die Einrichtung eines unabhängigen Beirates, um den weiteren Prozess stärker fachlich zu begleiten

und zu steuern

und damit die Verschiebung der Einführung des neuen Entgeltsystems um zwei Jahre bzw. der

Verlängerung der bislang zweijährigen Optionsphase um zwei Jahre, auf insgesamt 6 budgetneutrale

Jahre.

Berlin, den 6. November 2012

Maria Loheide

Vorstand Sozialpolitik

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Anlage

Kriterien für das neue Entgeltssystem

Deutschland

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und Entwicklung e.V.

(aus: Diakonie-Text „Das neue Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen –

Positionen der Diakonie“, Veröffentlichung in Kürze unter www.diakonie.de)

Die Entgeltreform soll dazu beitragen, die psychiatrische Versorgung zu verbessern. Aus Sicht der Diakonie

Deutschland ist die konkrete Ausgestaltung der neuen Entgelte nach folgenden inhaltlichen Kriterien zu

bewerten: Eine adäquate Vergütung in der Psychiatrie muss…

… eine angemessene Ressourcenverteilung fördern und den „Schieflagen“ des jetzigen Systems

entgegen wirken: Ausgehend von dem Ziel eines zugangsgerechten Hilfesystems muss das neue Ent-

geltsystem so ausgestaltet sein, dass es zu einer angemessenen Ressourcenverteilung zwischen verschiedenen

Patientengruppen kommt. Sinnvolle Leistungskategorien fördern eine gute Versorgungsqualität

insbesondere bei bisher unter- und fehlversorgten Patientengruppen. Derzeit ist ein besonderes

Engagement für benachteiligte Patientengruppen, bspw. Schwerkranke, potentiell existenzbedrohend für

die Krankenhäuser. Aus Sicht der Diakonie Deutschland muss das neue Entgeltsystem eine umfassende

personenzentrierte Versorgung schwer und chronisch kranker und mehrfachbelasteter Menschen besser

abbilden.

… die Umsetzung fachlich anerkannter Behandlungskonzepte (z. B. leitliniengerechte Behandlung,

Trialog, Empowerment, Recovery) im Sinne einer personenzentrierten psychiatrischen Hilfe fördern:

Eine gute psychiatrische Behandlung ist aus Sicht der Diakonie Deutschland maßgeblich von

Faktoren wie einer ausreichenden Personalausstattung, der Zusammenarbeit multiprofessioneller Teams,

therapeutischer Kontinuität, der Gestaltung achtsamer Milieus und dem Einbezug von Betroffenen und

Angehörigen abhängig. Das neue Entgeltsystem sollte umfassende Behandlungsansätze, wie Lebenswelt-

und Beziehungsorientierung und die Berücksichtigung biopsychosozialer Dimensionen psychischer

Störungen unterstützen und nicht behindern. „Milieu“-Arbeit muss abbildbar sein.

… die Krankenhäuser darin unterstützen, im lokalen Verbund Versorgungsverantwortung zu übernehmen:

Psychiatrische Hilfebedarfe und -strukturen weisen regionale Unterschiede auf. Aus Sicht der

Diakonie Deutschland sind die Akteure vor Ort stärker als bisher zu fordern, gemeinsam potentiell unterversorgte

Patientengruppen und lokale Versorgungslücken auszuloten und die vorhandenen Ressourcen

in koordinierter Weise entsprechend auszurichten. Dies kann nur gelingen, wenn auch das neue Entgeltsystem

diesen Populationsbezug fördert und nicht erschwert. Es ist zu prüfen, welche Budgetverantwortlichkeiten

hier förderlich sind. Das neue Gremium nach § 90a SGB V auf Landesebene könnte zu sekto-renübergreifenden

Ansätzen Empfehlungen abgeben.

… eine sektorenübergreifende Versorgung fördern: Eine zentrale Herausforderung für eine bessere

psychiatrische Versorgung ist die Entwicklung flexibler, kontinuierlicher Pfade der Behandlung, Rehabilitation

und Teilhabeförderung, die sequenziell und gleichzeitig nutzbar sind. Hierfür sind flexibler nutzbare

integrierte Komplexleistungen (z. B. übergreifend stationär – teilstationär – ambulant) erforderlich, die den

Übergang zwischen verschiedenen Hilfsangeboten erleichtern. Über entsprechende Entgelte sollte auch

die bisher unterentwickelte Netzwerkarbeit von Krankenhäusern mit anderen Angeboten vor Ort gratifiziert

und damit gefördert werden. Ein sinnvolles Entgeltsystem hilft nicht nur, die Sektorengrenze zwischen

stationärer und ambulanter Behandlung nach SGB V besser zu überbrücken, sondern auch, die Barrieren

zu anderen Leistungsbereichen (z. B. SGB XI- und SGB XII-Leistungen, oder auch Integration von Arbeit

und Arbeitsvermittlung nach SGB II und SGB III) zu überwinden. Über das neue Entgeltsystem sollten

außerdem finanzielle Anreize zum übergreifenden Case Management gesetzt werden, wobei sicherzustellen

ist, dass dieses fachlich-konzeptionellen Standards genügt. Die Zuständigkeit für Case Management

kann regional und fallbezogen variieren, hierfür müssen vor Ort im gemeindepsychiatrischen Verbund

Ent-scheidungskompetenzen bestehen.

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Evangelisches Werk für Diakonie

und Entwicklung e.V.

…eine Ambulantisierung psychiatrischer Hilfe fördern: Das Entgeltsystem sollte stärkere Anreize

setzen, die stationäre psychiatrische Behandlung besser in die gemeindenahe Versorgung einzubetten.

Die Krankenhäuser sollten, wo regional sinnvoll, die Möglichkeit erhalten, ihr Behandlungsangebot in den

ambulanten Bereich auszuweiten. Es muss sichergestellt werden, dass dies in Kooperation mit den

anderen vor Ort vorhandenen Hilfestrukturen (z. B. gemeindepsychiatrische Verbünde) geschieht.

… den aktuellen Wissensstand zur Qualitätsmessung guter psychiatrischer Versorgung widerspiegeln:

Das neue Entgeltsystem wird neue Anreize setzen und die Versorgung steuern. Aus Sicht der

Diakonie Deutschland muss es darum gehen, verstärkte Anreize für ein gemeindenahes, personenzentriertes

und sektorenübergreifend integriertes psychiatrisches Hilfesystem zu setzen. Das Entgeltsystem ist

dafür an bereits existierenden Indikatoren (s. Modellprojekte, PPQ) zu orientieren und gleichzeitig so

anpassungsfähig zu gestalten, dass es durch neu zu entwickelnde Indikatoren (z. B. zur Teilhabe, Empowerment,

Recovery) im Sinne eines lernenden Systems kontinuierlich nachgebessert werden kann. Bei

einer künftigen Evaluation des Entgeltsystems müssen alle beteiligten Sektoren des psychiatrischen

Hilfesystems in den Blick genommen werden. Eine alleinige Betrachtung von Indikatoren im Krankenhaussektor

greift zu kurz, Qualitätsstandards können sinnvoll nur sektorenübergreifend angelegt sein.

…spezifische Anforderungen von unterschiedlichen Zielgruppen an eine leistungsgerechte Vergütung

(z. B. Kinder und Jugendliche, Menschen mit Behinderung, Demenzbetroffene) berücksichtigen:

In einem künftigen leistungsgerechten Vergütungssystem gilt es, besondere Bedarfe auch gesondert

abzubilden. Beispielsweise besteht in der Kinder- und jugendpsychiatrischen Krankenhausversorgung

neben therapeutischem auch pädagogischer Bedarf, den es durch eine ausreichende Personalausstattung

zu decken gilt. In der Regel sind Kinder- und Jugendpsychiatrien kleinteilig und familiennah organisiert. Ein

vernetztes Arbeiten mit ambulanten SGB V-Angeboten und Leistungen nach SGB VIII ist hier wichtig. In

der Demenzversorgung spielt die Alltagsbegleitung eine wichtigere Rolle als in anderen Versorgungsbereichen.

Bei Menschen mit Behinderung sind beispielsweise die Bedarfe nach Assistenz gesondert zu

berücksichtigen.

… die Träger- und konzeptionelle Vielfalt psychiatrischer Versorgung fördern und erhalten: Aus der

Perspektive diakonischer Krankenhäuser, zu deren Spezifika bspw. verschiedene Seelsorge-Angebote

gehören, muss das neue Entgeltsystem Besonderheiten in den Therapieansätzen einzelner Häuser be-

rücksichtigen, damit die Trägervielfalt erhalten bleibt.

… „bürokratiearm“ sein: Das neue Entgeltssystem stellt stark erhöhte Anforderungen an die Leistungserfassung

und -abrechnung für die Krankenhäuser. Dies führt zu einer Ressourcenumschichtung in den

Häusern aus der Pflege hin in die Verwaltung. Diese Entwicklung sollte durch möglichst niedrige bürokratische

Hürden begrenzt werden. Das neue System sollte so ausgestaltet sein, dass kleine Träger bei

erfolgreicher Arbeit nicht durch zu aufwendige Berechnungs- und IT-Anforderungen behindert oder gar in

ihrer Existenz bedroht werden.

An diesem Forderungskatalog muss sich das neue Entgeltsystem messen lassen, da es ansonsten am

gesetzlichen Auftrag vorbei geht. Es muss daraufhin gewirkt werden, dass die Reform über eine reine „Umrechnung“

von Tagessätzen nach altem Recht in neue Pauschalen hinausgeht.

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