medikamentöse schmerztherapie bei tumorpatienten - Mundipharma

mundipharma

medikamentöse schmerztherapie bei tumorpatienten - Mundipharma

E. KLASCHIK

Medikamentöse

Schmerztherapie

bei Tumorpatienten

EIN LEITFADEN

10., überarbeitete Auflage


Mit freundlicher Unterstützung

von Ihrem

Schmerz-Spezialisten-Team

Mundipharma GmbH

Limburg (Lahn)


E. KLASCHIK

MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE

BEI TUMORPATIENTEN

EIN LEITFADEN

Prof. em. Dr. med. Eberhard Klaschik

Universität Bonn

1


MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE

BEI TUMORPATIENTEN

Seite

Vorwort 4

1. Vorzüge der medikamentös-oralen Schmerztherapie 5

2. Über den Schmerz 7

3. Grundregeln der Tumorschmerztherapie 9

4. Durchführung der Tumorschmerztherapie 11

5. Begleitmedikation 26

6. Exemplarische Therapiepläne 40

7. Betäubungsmittelverschreibungsverordnung 48

8. Auswahl nicht-opioid- und opioidhaltiger Analgetika 58

9. Zusammenfassung 61

Literatur 63

3


VORWORT

Die Therapie chronischer Schmerzen hat in den letzten zwanzig Jahren in

Deutschland eine bemerkenswerte Entwicklung durchgemacht.

Dies verdanken wir zahlreichen Schmerztherapeuten in Kliniken und Arztpraxen.

Deren Engagement reicht aber nicht aus, die schmerztherapeutische Versorgung

schwerstkranker Tumorpatienten flächendeckend sicherzustellen.

Das kann nur gelingen, wenn der Hausarzt die inzwischen klinisch gesicherten

Ergebnisse der Schmerzforschung übernimmt.

Dieser Leitfaden wendet sich in erster Linie an den niedergelassenen Arzt,

weil insbesondere die orale medikamentöse Schmerztherapie eine Domäne der

ambulanten Behandlung sein sollte.

4


VORZÜGE DER

MEDIKAMENTÖS-ORALEN

SCHMERZTHERAPIE

Weltweit sterben ca. fünf Millionen Menschen pro Jahr an Krebs.

In Abhängigkeit von der Tumor- und Metastasenlokalisation sowie dem

Tumorstadium leiden 50 – 80 % der Patienten an Schmerzen.

Es versteht sich von selbst, dass – solange sinnvoll – eine Kausaltherapie

Vorrang hat, sei es durch chirurgische oder strahlentherapeutische Maßnahmen

oder durch systemische Chemo- oder Hormontherapie.

Wenn Patienten mit Tumorerkrankungen Schmerzen haben, muss – egal, in

welchem Tumorstadium sie sich befinden – eine adäquate analgetische

Therapie durchgeführt werden. Weltweit werden die langjährigen und

gut dokumentierten Erfahrungen der Schmerztherapeuten und Palliativmediziner

anerkannt. Sie haben nachweisen können, dass bei allen Patienten eine deutliche

Schmerzreduktion und in ca. 90 % der Fälle sogar Schmerzfreiheit erreicht

werden kann.

Prinzipiell kommen verschiedene Methoden zur Tumorschmerztherapie in Frage:

– Operative, insbesondere neurochirurgische Verfahren

– Nervenblockaden und Neurolysen

– Physikalische Maßnahmen

– Lokale oder systemische medikamentöse Therapie

Da erfahrungsgemäß über 90 % der Patienten mit einer oralen Applikation der

Medikamente ausreichend schmerzreduziert werden können, wird im Folgenden

auf dieses Verfahren ausführlich eingegangen.

Die orale Schmerztherapie ist die Methode der Wahl und gilt als Referenzverfah -

ren. Invasive Verfahren kommen erst zum Einsatz, wenn die orale Applikation

keine ausreichende Analgesie bewirkt oder nicht (mehr) möglich ist.

1

5


Ziel ist es, Schmerzfreiheit für den Patienten zu erreichen, ohne seine Vigilanz oder

Kommunikationsfähigkeit zu beeinträchtigen.

Der vorliegende Leitfaden soll eine Hilfestellung für den Arzt sein, eine

medikamentös-orale Schmerztherapie bei Tumorpatienten einzuleiten und konsequent

durchzuführen. Gleichwohl kann eine kurzfristige stationäre Aufnahme in

schmerztherapeutischen Zentren oder auf Palliativstationen zur medikamentösen

Schmerzeinstellung oder zur Durchführung spezieller Blockadetechniken

notwendig werden. Ein wesentliches Ziel dabei ist, die Eigenständigkeit des

Patienten zu bewahren, so dass er für lange Zeit von seinem Hausarzt,

evtl. unterstützt von Sozialstationen, Familie oder einem Hausbetreuungsdienst,

zu Hause betreut werden kann.

6


ÜBER DEN SCHMERZ

Das Erkennen der Schmerzursache ist Voraussetzung für eine erfolgreiche

Schmerztherapie. Hierbei hat sich die Differenzierung in den tumorbedingten

(> 80 %), therapiebedingten (15 – 20 %), tumorassoziierten (10 %) und

den vom Tumor unabhängigen (10 %) Schmerz bewährt.

Bereits 1953 hat der amerikanische Schmerztherapeut BONICA folgende Ursachen

von Karzinomschmerzen aufgeführt:

– Kompression von Nervenwurzeln, -stämmen oder -plexus

– Fraktur angrenzender Knochen durch Metastasen

– Infiltration von Nerven oder Gefäßen, die zur Reizung sensorischer

Nervenendigungen führt

– Verlegung eines Hohlorgans (Darm- oder Urogenitaltrakt)

– Verschluss eines arteriellen oder venösen Gefäßes

– Infiltration und Schwellung von Geweben, die eng umschlossen sind von

Faszien, Periost oder anderen schmerzempfindlichen Strukturen

– Nekrosen benachbarter Tumormassen mit Infiltration schmerzempfindlicher

Strukturen.

Aus pathophysiologischer Sicht sind Tumorschmerzen überwiegend somatische

oder viszerale Nozizeptorschmerzen. 30 % der Patienten klagen zusätzlich über

neuropathische Schmerzen; diese werden als einschießend oder brennend

beschrieben.

Einschätzung der Schmerzintensität

Die Einschätzung der Schmerzintensität erfolgt durch:

1. die Beschreibung des Schmerzes durch den Patienten

2. die Erfassung des Erfolgs oder Misserfolgs einer vorangegangenen oder

eingeleiteten Schmerztherapie

3. die klinische Einschätzung des Therapeuten

2

7


Zur Erfassung der subjektiven Schmerzintensität hat sich die visuelle Analogskala

(VAS) bewährt.

kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz

Der Patient markiert auf einer Skala die von ihm empfundene Schmerzintensität.

Auf der Rückseite der Analogskala ist die Strecke numerisch von

0 (= kein Schmerz) bis 10 (= unerträglicher Schmerz) angegeben. So kann man

die vom Patienten markierte Stelle numerisch erfassen.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Schmerz ist aber nicht nur eine physische Wahrnehmung, sondern auch die

psychische Reaktion des Patienten auf diese Wahrnehmung. Dies erfordert

einen ganzheitlichen Behandlungsansatz. Deshalb müssen alle Faktoren,

die die Schmerzintensität beeinflussen können, in die Behandlung einbezogen

werden (z. B. Schlaflosigkeit, Angst, Traurigkeit, Depression, Introversion,

Isolation, soziale Abhängigkeit, Sorgen oder Langeweile).

Die Schmerzintensität und der Analgetikaverbrauch lassen sich senken, wenn

die Patienten von Begleitsymptomen befreit werden, z. B. für ausreichend

Schlaf gesorgt wird, der Arzt Zeit für die Sorgen des Patienten hat und der Patient

Zuwendung und Verständnis erfährt. Außerdem ist es notwendig, die Familie

in die Behandlung zu integrieren und diese nicht alleine zu lassen,

sondern – wenn nötig – durch soziale Hilfsdienste zu unterstützen.

Wenn eine derartige Umsorgung des Patienten gewährleistet wird, ist die

Indikation für Anxiolytika und Antidepressiva in der Therapie von Schmerzen

im terminalen Krebsstadium nur selten gegeben.

8


GRUNDREGELN DER

TUMORSCHMERZTHERAPIE

Grundregeln für die medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen:

– Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema

– Individuelle Dosierung

– Kontrollierte Dosisanpassung

– Gabe der Medikamente nach dem Prinzip der Antizipation

(Erklärung s. unten)

– Nach Möglichkeit orale Medikamentengabe retardierter Substanzen

– Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente

Das Prinzip der Antizipation bedeutet, dass die nächste Medikamentengabe

erfolgen muss, bevor der schmerzstillende Effekt der vorangegangenen

Applikation aufgebraucht ist und bevor der Patient glaubt, dass die nächste

Analgetikagabe notwendig wird. Nur auf diese Weise ist es möglich,

die Erinnerung an den und die Furcht vor dem Schmerz auszulöschen.

Werden diese Grundregeln nicht eingehalten, ist die Schmerztherapie zum

Scheitern verurteilt.

Alle Schmerztherapeuten haben die Erfahrung gemacht, dass die

orale Schmerztherapie nicht konsequent genug betrieben wird.

Viele Ärzte nehmen Nebenwirkungen und Komplikationen invasiver,

destruktiver Verfahren in Kauf, ohne die Möglichkeiten der oralen

Therapie ausgeschöpft zu haben.

3

9


Der Arzt muss folgende „Standardfehler“ vermeiden:

– Verschreibung „nach Bedarf“

– Standarddosierung

– Zu schwaches Analgetikum

– Unterschätzung der Schmerzintensität

– Angst vor Suchterzeugung, bedingt durch Vorurteile gegenüber den Opioiden

– Unzureichender Einsatz von Begleitmedikamenten

– Applikationen i.m. oder i.v. , wenn orale Medikamentengabe möglich

Ziel der Initialbehandlung ist eine deutliche Schmerzlinderung in den ersten

24 – 48 Stunden mit Gewährleistung einer guten Nachtruhe.

Im Lauf der Behandlung wird der Analgetikaspiegel gegen den Schmerz des

Patienten titriert, wobei die Dosis nach und nach so weit erhöht wird,

bis der Patient ausreichend schmerzreduziert ist. Selbst ein erfahrener

Schmerztherapeut unterschätzt in der Regel zu Beginn einer Schmerztherapie

das Schmerzpotenzial.

Hauptziel ist zunächst die physische Schmerzlinderung. Daneben ist es

möglich – aber auch notwendig –, sich den anderen Problemen

(psychischen, sozialen, spirituellen) zuzuwenden. Der von seinen Schmerzen

befreite Patient ist entspannt, aber nicht sediert, nimmt aktiv an seiner

Umwelt teil, Angst, Depression und Introversion schwinden: Der Patient

empfindet eine deutlich höhere Lebensqualität.

Fazit: In der Phase der zeitbegrenzten Rehabilitation sollen die Patienten

medikamentös so eingestellt sein, dass sie wach, kritikfähig und umweltinteressiert

bleiben.

10


DURCHFÜHRUNG DER

TUMORSCHMERZTHERAPIE

– Eine regelmäßige Analgetikatherapie beginnt bei einem niedrigen

Schmerzpotenzial mit der Applikation von nicht-opioidhaltigen („peripheren“)

Analgetika.

– Ist dadurch keine zufrieden stellende Analgesie zu erzielen, ist zusätzlich

ein schwaches Opioid indiziert. Durch den überwiegend unterschiedlichen

Wirkungsort hat sich die Kombination von nicht-opioidhaltigen mit

opioidhaltigen Analgetika bewährt.

– Ist auch bei gleichzeitiger Gabe von Begleitmedikamenten der erzielte

analgetische Effekt unzureichend, so ist der Übergang auf ein starkes Opioid

erforderlich. Die Basismedikation von nicht-opioidhaltigen Analgetika

wird in der Regel beibehalten. In allen Phasen der Schmerztherapie werden

Begleitmedikamente eingesetzt und physikalische Maßnahmen

durchgeführt; d.h. die Tumorschmerztherapie ist praktisch immer eine

Kombinationstherapie.

– Bei nicht beherrschbaren Schmerzzuständen ist eine evtl. hochdosierte

Neuroleptikagabe in Kombination mit Hydromorphon oder Morphin als

Ultima Ratio indiziert (dies ist nur selten notwendig).

4

11


Das unten aufgeführte WHO-Stufenschema ist als Orientierungshilfe zu

betrachten. Es darf auf keinen Fall dazu führen, auf einen – für jeden Patienten

individuell angepassten – Therapieplan zu verzichten. Zum Beispiel sollten bei

initial sehr starken Schmerzen die ersten beiden Stufen übersprungen werden.

Erfolgreiche, nicht-medikamentöse Interventionen, wie z. B. eine Bestrahlung

oder Neurolyse, ermöglichen eine Dosisreduktion oder gar ein Zurückschreiten

im Stufenplan.

Wirkungsspektrum nicht-opioidhaltiger Analgetika:

Auf den folgenden Seiten sind aus der großen Zahl von Analgetika jene

aufgeführt, die wir aufgrund guter Erfahrungen einsetzen bzw. welche in der

Literatur als Referenzsubstanzen aufgeführt werden. Durch diese Prioritäten sollen

die nicht erwähnten Analgetika in ihrer Wertigkeit nicht gemindert werden.

Wir vertreten die Meinung, dass man wenige Medikamente gezielt einsetzen und

damit möglichst viel Erfahrung sammeln sollte. So kann man das Wirkungsspektrum

der Analgetika voll ausnutzen und Nebenwirkungen frühzeitig erkennen.

12

Physikalische

Maßnahmen

Begleitmedikation Nicht-opioidhaltige Analgetika

und starke, opioidhaltige Analgetika

Nicht-opioidhaltige Analgetika

Nicht-opioidhaltige Analgetika

und schwache, opioidhaltige Analgetika


Tabelle 1: Wirkungsspektrum nicht-opioidhaltiger Analgetika

Freiname Handelsname Einzel- Intervall Analgesie Antiphlo- Anti- Spasmo- Kommentar

z.B. Dosis (Std.) gistische pyrese lytische

(mg) Wirkung Wirkung

Verwenden wir wegen der gastrointestinalen

Nebenwirkungen nicht.


++

+

++

4

500 –

1000

Aspirin®

ASS-ratiopharm®

Acetylsalicylsäure

Keine gastro-intestinalen Nebenwirkungen,

Vorsicht bei vorbestehenden Leberschäden,

Tagesdosis nicht > 6 g wählen. Ausweichsubstanz,

wenn Kontraindikationen zum Metamizol bestehen.


++


+

4

1000

Ben-u-ron®

Paracetamol

Leukopenie, Agranulozytose sehr selten;

Anaphylaxie bei i.v. Gabe.

Wichtigstes nicht-opioidhaltiges Analgetikum

in der Tumorschmerztherapie.

+

+++

+

+++

4

500 –

1000

Novalgin®

Novaminsulfon®

Metamizol

Selten Schwindel, Somnolenz, Störung der

Hämatopoese, gastro-intestinale


+

+++

++

8

800

Imbun® retard

Ibuprofen

Neben wirkungen.

Muskelrelaxierende Wirkung; Einsatz bei

neuropathischem Schmerz; sedierende NW.




++

8

100 –

(200)

Katadolon®

Flupirtin

+ → +++ zunehmende Wirkung – keine Wirkung

13


Tabelle 2: Mittelstarke, opioidhaltige Analgetika

14

Freiname Handelsname Dosis Zeit- Nebenwirkung

z.B. intervall

(Std.)

Codein

Dihydrocodein

Tramadol

Tilidin

Dextropropoxyphen

Codeinum

phosphoricum

Compretten ®

DHC 60/90/120

Mundipharma ®

Retardtabletten

(teilbar)

Tramal ®

Tramundin ®

Tramundin ® 100/150/

200 retard (teilbare

Retardtabletten)

Valoron ® N

Findol ® N

Valoron ® N retard

Develin-retard ®

30 –100 mg

60 – 300 mg

50 – 100 mg

50 – 100 mg

100 – 300 mg

50 – 100 mg

50 – 100 mg

100 – 300 mg

150 – 300 mg

4

8 – 12

2 – 4

2 – 4

8 – 12

2 – 4

2 – 4

8 – 12

8 – 12

Obstipation

Obstipation

Übelkeit

Übelkeit, Erbrechen,

Schwitzen, Mundtrockenheit,

selten

Obstipation

Übelkeit

Erbrechen

Schwindelgefühl

Übelkeit

Erbrechen

Obstipation

Analgetische Äquivalenz und Darreichungsform siehe Tabelle 12, Seite 59

Codein ist wegen seiner kurzen Wirkdauer von 4 Stunden weitgehend durch das

Dihydrocodein in retardierter Form abgelöst worden.

Tramadol und Tilidin haben in der nicht retardierten Form ebenfalls nur einen sehr

kurzen (d.h. 2 Std. andauernden) analgetischen Effekt. Ein wesentlicher Fortschritt

bezüglich der Wirkdauer besteht in der Retardierung beider Substanzen; diese

Applikationsform gilt als Standard. Tramadol retard kann als Referenzsubstanz bei

den mittelstarken Opioiden gesehen werden.


Tabelle 3: Starke, opioidhaltige Analgetika

Freiname Handelsname Dosis Zeitinter- Nebenwirkung

vall (Std.)

Hydromorphon z.B. Palladon® retard 4, 8, 16, 24 mg ab 4 mg 12 Obstipation, Übelkeit,

Retardkapseln Erbrechen, initial Müdigkeit

Palladon® 1,3 mg/2,6 mg

Hartkapseln

ab 1,3 mg 4 wie oben

Palladon® injekt 2 mg/1ml; ab 0,5 mg 4 oder wie oben

10 mg/1ml; 100 mg/10 ml nach Bedarf

Oxycodon/Naloxon TARGIN® 5 mg/2,5 mg, 10 mg/5 mg, ab

20 mg/10 mg, 40 mg/20 mg

Retardtabletten

5 mg/2,5 mg 12 Übelkeit, Erbrechen

Oxycodon z.B. OXYGESIC® 5, 10, 20, 40, 80 mg ab 5 mg 12 Obstipation, Übelkeit,

Retardtabletten Erbrechen

OXYGESIC® AKUT Kapseln 5, 10, 20 mg ab 5 mg 4 oder n. B. wie oben

OXYGESIC® Dispersa 5,10, 20 mg ab 5 mg 4 oder n. B. wie oben

OXYGESIC® injekt ab 1 mg/1 ml 4 oder wie oben

10 mg/1ml, 20 mg/2 ml nach Bedarf

Morphin oral z.B. Morphinum hydrochloricum ab 2,5 mg 4 oder Obstipation, Übelkeit,

(Rezept der Morphin-Lösung s.S. 20) nach Bedarf Erbrechen, initial Müdigkeit

z.B. Morphin Merck Tropfen 0,5%, 2% ab 2,5 mg 4 wie oben

z.B. Sevredol® 10/20 Tabletten ab 10 mg 4 wie oben

z.B. MST® 20/30/60/100/200

Retard-Granulat

ab 20 mg 12 wie oben

z.B. MST 10/30/60/100/200

Mundipharma® Retardtabletten

ab 10 mg 12 wie oben

z.B. MST Continus®

30/60/100/200 Retardkapseln

ab 30 mg 24 wie oben

rektal z.B. MSR 10/20/30

Mundipharma® Suppositorien

ab 10 mg 4 wie oben

Injektion z.B. MSI 10/20/100/200

Mundipharma

ab 2,5 mg 4

® **

Ampullen

Buprenorphin Temgesic® sublingual ab 0,2 mg 6 – 8 Übelkeit, Erbrechen,Obsti-

(–4,0 mg) pation, initial Müdigkeit,

Tagesdosis Schweißausbrüche,

orthostatische Regulationsstörungen,

Ceiling-Effekt (*)

Temgesic® forte sublingual ab 0,4 mg 6 – 8 wie oben

Temgesic® Amp. ab 0,15 mg 6 – 8 wie oben

z.B. Transtec® Pro ab 0,8 mg/ 96 part. Opioid-Agonist; nicht

24 Std. bzw. mit anderen Opioiden

35µg/Std. zusammen geben

z.B. Norspan® ab 5 µg/Std. 168 wie oben

Fentanyl-TTS z.B. Durogesic®-SMAT ab 0,3 mg/ (48) – 72 wie bei Morphin;

24 Std. bzw. Kumula tionsgefahr bei

12,5 µg/Std. Pflasterwechsel < 48 Std.

z.B. Fentanyl-Hexal® TTS 12 µg/Std. (48) – 72 wie oben

Fentanyl Actiq® (transmukosal) ab 200µg 1 wie bei Morphin

Effentora® (buccal) ab 100µg 4 oder b. B. wie bei Morphin

Abstral® (sublingual) ab 100µg 6 oder b. B. wie bei Morphin

Instanyl® (intranasal) ab 50µg/Dosis 4 oder b. B. wie bei Morphin

L-Methadon L-Polamidon® 2,5 mg 6 initial,

8 Langzeittherapie

* Ceiling-Effekt: Obwohl Buprenorphin ein stark wirksames Opioid ist, führt eine Dosissteigerung über 4 mg/Tag nicht zu einer weiteren

Schmerzreduzierung. (Es gibt Hinweise darauf, dass der Ceiling-Effekt bereits bei einer wesentlich niedrigeren Buprenorphin-Dosis eintritt.)

** Inzwischen gibt es weitere Morphinsulfatpräparate; es gibt Hinweise darauf, dass deren Bioverfügbarkeit von den hier genannten Substanzen

abweicht, so dass diese Substanzen nicht dosisgleich eingesetzt werden können.

Analgetische Äquivalenz und Darreichungsform und Wirktyp s. Tabelle 12, Seite 59

15


Starke, opioidhaltige Analgetika

Allgemeine Hinweise zur Anwendung von starken Opioiden

Wir besprechen offen und im Voraus jede Schmerztherapie sowie Änderung der

Maßnahmen und Dosierungen mit den Patienten. Das betrifft insbesondere die

Therapie mit starken Opioiden; hier müssen häufig Vorurteile, Ängste und

Bedenken abgebaut werden.

Wenn man annimmt, dass – gemäß einer allgemein akzeptierten Hypothese –,

Schmerzen die atemdepressive Wirkung der Opiate sozusagen antagonisieren,

wird verständlich, dass der erfolgreiche Einsatz regionaler Methoden der

Schmerzlinderung (Neurolyse, Bestrahlung usw.) eine Reduktion oder ein

Absetzen der Opioidgabe erforderlich macht.

Opioide können lange Zeit ohne Toleranzentwicklung eingesetzt werden.

Wird eine Dosiserhöhung erforderlich, lässt sich dies meist durch Zunahme der

Schmerzen erklären. Psychische Abhängigkeit tritt beim Tumorpatienten nicht

ein, denn er hat kein Verlangen nach den psychischen Effekten des Opioids,

sondern nach der schmerzstillenden Wirkung. Bei regelmäßiger und antizipativer

Applikation der Medikamente ist eine Suchtentwicklung nahezu ausgeschlossen.

Oxycodon und Oxycodon/Naloxon

Oxycodon ist ein reiner Opioid-Agonist, der seit 1915 im klinischen Einsatz ist

und dessen Wirksamkeit sowohl bei akutem als auch bei chronischem Schmerz

durch zahlreiche Studien gut belegt ist. Aufgrund der hohen Biover fügbarkeit

von 87 %, beträgt die orale Äquivalenz von Oxycodon zu Morphin 1: 2, d.h. die

Wirkung von 30 mg Oxycodon entspricht der von 60 mg Morphin. Die analgetische

Potenz von Oxycodon ist also doppelt so hoch wie die von Morphin. Die kurze

Eliminationshalbwertszeit und die Konstanz des Plasmaspiegels bei gleichmäßiger

Dosierung machen Oxycodon zu einem gut steuerbaren Opioid. Oxycodon hat

keinen Ceiling-Effekt. Die schmerzlindernde Wirkung tritt inner halb von 1 Stunde

ein (MST Mundipharma® 1,5 – 2 Std.) mit einer Wirkdauer des retardierten Oxy -

codons von 12 Stunden. Thera peutisch aktive Metabolite treten nicht auf, so dass

eine Kumulation dieser nicht zu befürchten ist.

16


Unerwünschte Effekte sind opioidtypisch und mit denen anderer starker Opioide

vergleichbar, wobei die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von psycho mime -

tischen Effekten wie Halluzinationen im Vergleich zu Morphin geringer zu sein

scheint. Oxycodon bewirkt eine geringere Freisetzung von Histamin.

Seit 2006 gibt es die fixe Kombination des bekannten Oxycodons mit dem Opioid-

Antagonisten Naloxon als orale Retardtablette (TARGIN®) auf dem deutschen Markt.

TARGIN® ist mittlerweile in den Wirkstärken 5 mg/2,5 mg, 10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg

und 40 mg/20 mg erhältlich. Das retardierte Oxycodon wirkt analgetisch bei starken

Schmerzen. Der Opioidantagonist Naloxon wirkt einer Opioid-induzierten Obstipa -

tion entgegen, indem er die Wirkung des Oxycodons an den Opioidrezeptoren im

Darm blockiert. Orales Naloxon antagonisiert die Wirkung des Oxycodons im

Darm, beeinflusst jedoch nicht die zentrale analgetische Wirkung von Oxycodon.

Der Vorteil des Kombipräparates liegt darin, dass eine Opioid-Therapie, auch wenn

sie langzeitig erfolgen muss, ohne die häufigste Nebenwirkung, die opioid-induzierte

Obstipation, möglich ist. Die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und re -

tardiertem Naloxon ermöglicht den Erhalt der normalen Darmfunktion ohne weitere

Nebenwirkungen durch Laxanzieneinnahme. Ergänzend zu der Therapie mit TARGIN®

können substanzkonstant nicht-retardiertes Oxycodon (OXYGESIC® AKUT Kapseln)

oder OXYGESIC® Dispersa Schmelztabletten (ab Q1/2010) zur Be handlung von

Durch bruchschmerzen und Oxycodon Injektionslösung (OXYGESIC® injekt) zur

Behandlung von Akutschmerzen oder postoperativen Schmerzen eingesetzt werden.

Die Initialdosis von TARGIN® beträgt 2 x 10mg/5 mg. Dies kann innerhalb von einem

Tag z.B. auf 2 x 20mg/10 mg angepasst werden. Zum Zeitpunkt des Erscheinens

dieser Broschüre beträgt die Tageshöchstdosis 80 mg/40 mg, bei höheren

Dosierun gen kann die Therapie mit retardiertem Oxycodon (z.B. OXYGESIC®)

ergänzt werden.

Hydromorphon

Hydromorphon gibt es als orale 12-Std.-Retardformulierung (Palladon® retard)

zur Therapie starker Schmerzen und als orale nicht-retardierte Form (Palladon®

1,3/ 2,6 mg) zur Behandlung von Schmerzspitzen. Nach vielen Jahren klinischer

Erfahrung hat sich Hydromorphon als hervorragende Substanz zur Therapie von

17


sehr starken Tumorschmerzen bewährt.

Aufgrund der sehr niedrigen Plasmaeiweißbindung besteht eine geringere Gefahr

von Arzneimittelinteraktionen. Dies ist besonders bei multimorbiden Patienten

mit Polypharmakotherapie von Vorteil, sowie der von Cytochrom P450 unabhängige

Abbau von Hydromorphon. Es hat keinen Ceiling-Effekt und es entstehen keine

aktiven Metabolite, deswegen muss keine Dosisreduktion bei Nieren insuffizienz

vorgenommen werden. Hydromorphon ist ca. 7,5-mal stärker als Morphin, d.h.

8 mg Hydromorphon entsprechen ca. 60 mg Morphin. Das Neben wirkungsprofil,

auch bei hohem Opioidbedarf, ist günstiger als das von Morphin: Es scheint

weniger Obstipation, weniger Übelkeit und weniger Sedierung zu verursachen.

Hydromorphon gibt es auch zur parenteralen Verabreichung als Palladon® injekt

in wässriger Lösung in den Dosierungen 2mg/1ml, 10mg/1ml und 100mg/10ml.

Palladon® injekt ersetzt das früher vorhandene Dilaudid®.

Die Initialdosis von retardiertem Hydromorphon beträgt in der Regel 2 x 4 mg/Tag.

Bei unzureichender Schmerzreduktion ist eine Dosistitration notwendig.

Folgendes Vorgehen kann empfohlen werden:

Initial: 2 x 4 mg

Titration: 3 x 4 mg 3 x 12 mg 2 x 36 mg

18

2 x 8 mg 2 x 24 mg 2 x 48 mg

2 x 12 mg 3 x 20 mg 2 x 56 mg usw.

Titrationsschritte mit einer Dosiserhöhung um ca. 50 % haben sich bewährt. Um

zu große Dosierungssprünge zu vermeiden, wird, wo benötigt, eine 3 x tägliche

Einnahme verordnet. Ist eine ausreichende Dosis gefunden, wird auf 2 x tägliche

Gabe eingestellt.


Mit Palladon® 1,3 mg bzw. 2,6 mg stehen zwei unretardierte Zubereitungen mit

schnellem Wirkungseintritt und kurzer Wirkungsdauer (4 Stunden) zur Verfügung.

Sie sind geeignet zur Dosistitration während der Einstellungsphase und zur

Therapie von Durchbruchschmerzen.

Morphin

Die Dosisfindung durch Titration kann z.B. mit einer Morphin-Lösung durchgeführt

werden. Wenn diese abgeschlossen ist, sollte der Patient auf ein retardiertes

Morphin-Präparat (z.B. MST Mundipharma® Retardtabletten oder MST Continus®)

im Verhältnis 1:1 (im Tagesbedarf ) umgestellt werden.

Schnellwirksame orale Morphinpräparate eignen sich ebenfalls zur Dosisfindung

oder zur Therapie plötzlicher Schmerzattacken.

Bei mittelstarken Schmerzen beträgt die Anfangsdosis der Morphin-Lösung

2,5 – 5 mg alle 4 Stunden. Bei MST Mundipharma® Retardtabletten beträgt die

Anfangsdosis 10 mg alle 12 Stunden, bei MST Continus® 30 mg alle 24 Stunden.

Bei stärkeren Schmerzen ist eine wesentlich höhere Einstiegsdosis notwendig.

Solange die Gesamtdosis der Morphin-Lösung oder der Morphin-Tropfen

unter 20 mg/4 Std. liegt, erfolgt die Steigerung in 5-mg-Stufen; danach hat sich

die Erhöhung auf 30, 40, 60 mg/4 Std. bewährt.

Eine Dosierung über 90 mg/4 Std. oder die Verkürzung des Intervalls auf 3 Std.

sind selten notwendig.

19


Die nächtliche Gabe der Morphin-Lösung (2 Uhr) kann häufig ersatzlos gestrichen

werden, wenn die 22:00-Uhr-Dosis verdoppelt wird.

Beispiel für die Rezeptur einer Morphin-Lösung

Sowohl die Menge als auch die Konzentration der Morphin-Lösung kann dem

notwendigen individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden.

Verschreibungsmenge und -zeitraum s. S. 48 und 49.

Diese Morphinlösung hat eine begrenzte Haltbarkeit von 28 Tagen.

Fazit: Werden die Grundregeln der Schmerztherapie eingehalten, sind

oral applizierte Opioide wirksame und sichere Medikamente.

Atemdepression und Sucht kommen bei richtiger Anwendung praktisch

nicht vor.

Die von Patienten und Ärzten diesbezüglich geäußerten Ängste und Bedenken

sind in der Sache unbegründet.

Hinweise für die Applikation verschiedener Opioide

Die orale Opioidgabe ist die Therapie der Wahl (Anwendung s. S. 16)

Ist die Indikation für den Einsatz starker Opioide gegeben, so hat sich gezeigt,

dass sowohl Oxycodon/Naloxon, Hydromorphon als auch Morphin für den

initialen Einsatz gleichermaßen geeignet sind.

20

Rp.

Morphinum hydrochloricum 1200 mg (eintausendzweihundert)

Aqua dest. ad 240,0 ml

1 ml = 5 mg

S. 4 ml = 20 mg alle 4 Std., tgl. 120 mg


Wichtig ist, dass nach Beginn einer Therapie mit starken Opioiden bei un -

zureichender Schmerzreduktion eine Dosissteigerung durchgeführt werden

muss, bis ohne wesentliche Nebenwirkungen eine zufriedenstellende Schmerz -

abnahme erreicht worden ist. Die NW-Prophylaxe und/oder -Therapie

ist auf Seite 26 – 31 beschrieben.

Levomethadon sollte wegen seiner langen, individuell nicht vorhersagbaren

Halbwertszeit nur als Ausweichsubstanz betrachtet werden.

Bestehen mäßiggradige Schluckstörungen, können die Hydromorphon-Retard -

kapseln (z.B. Palladon® retard) sowie die unretardierten Hydromorphon-Hart -

kapseln (Palladon® 1,3/2,6 mg) und die Morphin-Retardkapseln (z.B. MST

Con tinus®) geöffnet und das Mikrogranulat ohne Wirkungsverlust mit breiiger

Kost oral verabreicht werden.

Hat der Patient eine PEG-Sonde, deren Durchmesser nicht unter 15 CH liegen

darf, kann das Mikrogranulat mit Hilfe von Sondennahrung (nicht mit Wasser!)

eingegeben werden. Alternativ kann die Morphinsuspension (MST® Retard-

Granulat) mit einem Applikationsintervall von zwölf Stunden eingesetzt werden.

Bei Übelkeit, Erbrechen oder auch bei terminalem inoperablem Ileus können

Morphinsulfat-Suppositorien gegeben werden. Ist die enterale Gabe nicht mehr

möglich, kann die parenterale Gabe mit Hydromorphon (Palladon® injekt) erfolgen.

Palladon® injekt gibt es in 3 unterschiedlichen Dosierungen (2 mg/1 ml,

10 mg/1 ml und 100 mg/10ml).

Bei Schluckstörungen ist auch Buprenorphin sublingual (Temgesic®) in Erwägung

zu ziehen.

Ist bei stabilem Schmerzniveau und opioid-sensiblen Schmerzen die enterale

Gabe nicht mehr möglich, ist das transdermale System mit Buprenorphin oder

Fentanyl eine Alternative.

21


Bei Einsatz des transdermalen Systems muss Folgendes berücksichtigt werden:

– Langsame Anflutung (12 – 24 Stunden) mit einem Steady State von der 24. bis

zur 72. Stunde nach der Erstgabe.

– Langsame Abklingzeit von ca. 16 Stunden nach Entfernen des Pflasters.

– Jedes benutzte Hautareal sollte für sieben Tage nach Entfernen eines

Pflasters frei bleiben.

– Bei instabilem Schmerzsyndrom und Bedarf einer schnellen Dosissteigerung

ist das transdermale System ungeeignet.

– Schmerzattacken unter laufender Therapie mit Opioidpflastern machen eine

zusätzliche Behandlung mit schnell wirkenden Opioiden (z.B. Palladon® 1,3/

2,6 mg, OXYGESIC® AKUT Kapseln, OXYGESIC® Dispersa (ab Q1/2010) oder z.B.

Sevredol®) notwendig.

– Zur Therapie einer evtl. auftretenden Atemdepression reicht die einmalige

Antagonisierung mit Naloxon (Narcanti®) nicht aus; die stationäre Einweisung,

möglichst auf eine Intensivstation, wird notwendig.

Die Dosisfindung bei Fentanyl-TTS erfolgt entweder über:

– Intravenöse Fentanyltitration,

– Umrechnung der oralen Opioiddosis jeweils auf Fentanyl-TTS,

– Titration mit transdermalem Fentanyl. Beginn mit kleinstem Pflaster und

Anpassung jeweils nach dreitägigem Pflasterwechsel.

Die Dosisfindung mit transdermalen Buprenorphin erfolgt in der Regel mit der

niedrigsten Pflasterstärke ohne vorherige Anwendung von Opioiden.

Dosistitration alle 72 Stunden beim Pflasterwechsel. 35 μg/Std. Buprenorphin

entsprechen 30 – 60 mg Morphin oral.

Bei Durchbruchschmerzen müssen schnell wirksame Opioide gegeben werden;

grundsätzlich ist es sinnvoll, die gleiche Substanz zu verwenden, d.h. erhält der Patient

– Oxycodon/Naloxon Fixkombination (TARGIN®) dann sollte bei plötzlich auf -

22


tretenden oder absehbaren Schmerz spitzen wirkstoffgleiche unretardierte

Oxycodon-Kapseln (OXYGESIC® AKUT Kapseln oder OXYGESIC® Dispersa

Schmelztabletten (ab Q1/2010) gegeben werden. Nicht retardierte Oxycodon-

AKUT-Kapseln stehen in den Wirkstärken 5 mg, 10 mg und 20 mg zur Verfügung.

Nicht retardierte OXYGESIC® Dispersa Schmelztabletten stehen in den Wirk -

stärken 5 mg, 10 mg und 20 mg zur Verfügung. Die Schmelztabletten werden

auf die Zunge gelegt und so lange gelutscht, bis sie vollständig aufgelöst sind.

– Hydromorphon-Retardkapseln (4, 8, 16, 24 mg), sollte eine schnell wirksame

Hydromorphon-Kapsel gegeben werden. Unretardiertes Hydromorphon gibt

es als orale Form in den Wirkstärken 1,3 mg und 2,6 mg.

– Morphin-Retardtabletten als Basistherapie, sollte bei plötzlich auftretenden

Schmerzen eine schnell lösliche Morphintablette, eine Morphinlösung oder

Morphintropfen gegeben werden.

Erhält der Patient ein Fentanyl-Pflaster, dann sollten bei plötzlich auftretenden

oder absehbaren Schmerzspitzen wirkstoffgleiche unretardierte Fentanyl-

Präparate eingesetzt werden:

Das oral-transmukosale therapeutische System (o-TTS) mit Fentanyl (Actiq®) gibt

es in sechs Wirkstärken: 200, 400, 600, 800, 1200 und 1600 μg.

– 200 μg o-TTS-Fentanyl entsprechen 6 mg Morphin oral.

– 1600 μg o-TTS-Fentanyl entsprechen 48 mg Morphin oral.

Mit einem Wirkungseintritt ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten zu rechnen, mit

einer Wirkungsdauer von 30 Minuten bis 2 Stunden.

Desweiteren gibt es unretardierte Fentanyl-Präparate wie:

– Effentora® Buccaltabletten – Fentanyl: Wirkeintritt 30 Minuten

100 μg, 200 μg, 400 μg, 600 μg, 800 μg

– Abstral® Sublingualtabletten – Fentanyl: Wirkeintritt 15 – 30 Minuten

100 μg, 200 μg, 300 μg, 400 μg, 600 μg, 800 μg

– Instanyl® Nasenspray – Fentanyl: Wirkeintritt 10 Minuten

50 μg/Dosis, 100 μg/Dosis, 200 μg/Dosis

Die meisten Patienten benötigen zur Therapie von Durchbruchschmerzen

Dosierungen von 800 μg Fentanyl (entsprechend 24 mg Morphin oral) mit einer

Varianz von 200 bis 1600 μg. Das Nebenwirkungsprofil ist opioidtypisch.

23


Tabelle 4: Nebenwirkungen bei der Therapie mit starken Opioiden

*) In Abhängigkeit von der Komedikation und weiteren Begleitumständen (bei Unterlassung einer Prophylaxe mit

Laxanzien ist mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Obstipation zu rechnen).

**) Bei Fixkombination aus retardiertem Oxycodon mit retardiertem Naloxon (TARGIN®) Laxanzien nicht bzw. weniger

häufig notwendig.

Praktisch alle starken Opioide (Ausnahme: Fixkombination Oxycodon/Naloxon

und Buprenorphin) haben als wichtigste Nebenwirkung die Obstipation; das

betrifft auch die Therapie mit dem transdermalen Fentanyl. Der Einsatz von

Laxanzien ist deswegen unverzichtbarer Bestandteil einer gelingenden nebenwirkungsarmen

Schmerztherapie.

Schmerztherapie bei Kindern

Für die Schmerztherapie bei Kindern gelten prinzipiell die gleichen Regeln,

wie sie zuvor für Erwachsene dargestellt worden sind (d. h. Zeitschema, individuelle

Dosis, individuelle Dosisanpassung, Prinzip der Antizipation).

Der Unterschied zur Schmerztherapie bei Erwachsenen liegt darin, dass zu Beginn

der Schmerztherapie bei Kindern die Medikamente nach dem Körpergewicht

gegeben werden. Auch bei Kindern ist bei entsprechender Schmerzursache und

Schmerzsymptomatik der Einsatz opioid- und nicht-opioidhaltiger Analgetika

entweder allein oder auch in Kombination möglich und sinnvoll.

24

Nebenwirkungen Häufigkeit Dosis- Toleranz- Kommentar

abhängigkeit entwicklung

Obstipation 30 – 100 % * ja nein Laxanzien prophylaktisch**

Übelkeit 20 % nein ja (5 – 7 Tage) Antiemetika prophylaktisch

Sedierung initial 20 % ja ja (3 – 4 Tage) Sedativer Effekt bei Langzeittherapie

meist gering

Verwirrtheit 2 % ja nein Dosis reduzieren

(evtl. Medikament wechseln)

Halluzination 1 % nein nein Haldol in niedriger Dosierung


Für die Schmerzeinstellung bietet die Morphin-Lösung Vorteile, da sie in

sehr feiner Abstufung gegeben werden kann. Für die initiale orale Analgetikagabe

können folgende Dosierungen als Richtlinien gelten:

Körpergewicht Morphin- Morphin- Metamizol

Lösung Sulfat-Tbl.*

(Sevredol®) (Novalgin®)

(kg) (mg/Std.) (mg/4 Std.) (mg/4 Std.) Tropfen/4 Std.

10 1 – 2 2,5 25 – 50 1 – 2

20 2 – 4 2,5 – 5,0 75 – 250 3 – 10

30 3 – 6 5,0 – 7,5 125 – 375 5 – 15

40 4 – 10 5,0 – 10,0 175 – 500 7 – 20

50 5 – 20 7,5 – 20,0 200 – 625 8 – 25

*) Morphin-Tropfen (Morphinhydrochlorid) werden initial in äquivalenter Dosis verabreicht.

Die individuelle Dosisfindung erfolgt anschließend in Abhängigkeit von der

Schmerzreduktion. Die dann gefundene Tagesdosis der Morphin-Lösung oder

von Sevredol® kann als Morphin-Retardtabletten im Verhältnis 1 : 1 oder

Hydromorphon im Verhältnis 7,5 : 1 gegeben werden. Ist die Indikation für ein

nicht-opioidhaltiges Analgetikum gegeben, hat sich die in der Tabelle angegebene

Dosierung bewährt.

Auch bei Kindern ist die für Erwachsene beschriebene Begleitmedikation

(Laxanzien, Antiemetika) in der Regel notwendig. Der emetische Effekt von

Morphin scheint bei Kindern jedoch weniger stark ausgeprägt zu sein.

25


5

BEGLEITMEDIKATION

Antiemetika

Erbrechen ist ein Symptom, das ganz unterschiedliche Ursachen hat.

Dazu gehören u. a. Gastroenteritiden, (Sub-)lIeus, Magenausgangsstenosen,

akutes Abdomen, erhöhter Hirndruck, metabolische Störungen (z. B. Urämie,

Hyperkalzämie), Arzneimittel (Opioide, Zytostatika).

Übelkeit und Erbrechen werden entweder durch

– afferente Impulse aus dem oberen Gastro-Intestinaltrakt auf das Brechzentrum

in der Formatio reticularis der Medulla oblongata,

– Erregung von Chemorezeptoren in der Area postrema der Medulla

oblongata (Chemorezeptor-Trigger-Zone, CTZ),

– Vestibularisreizung, Hirndrucksteigerung oder

– psychische (visuelle oder olfaktorische) Stimuli ausgelöst.

Ist nach der körperlichen Untersuchung, den technischen Zusatzuntersuchungen

und Laborbefunden eine symptomatische oder begleitende Therapie indiziert,

kommen als antiemetische Substanzen Antihistaminika, Neuroleptika,

Anticholinergika, prokinetische Substanzen, 5-HT 3-Antagonisten und evtl.

Glukokortikoide zur Anwendung. Einzelheiten sind der folgenden Tabelle

zu entnehmen. Grundsätzlich ist eine Prophylaxe wirksamer als die Behandlung

des schon eingetretenen Erbrechens.

Um einer opioidinduzierten Emesis vorzubeugen, verwenden wir Haloperidol

und/oder Metoclopramid prophylaktisch als Mittel der Wahl. Führt das nicht

zum Erfolg, geben wir zusätzlich Cyclizin (kann über die internationale Apotheke

bestellt werden). Nach sieben Tagen kann das Antiemetikum versuchsweise

abgesetzt werden, da gegenüber der emetischen Wirkkomponente des Opioids

in der Regel eine Toleranz entsteht.

26


Obwohl die 5-HT 3-Antagonisten bisher nur zur Prophylaxe und Therapie von

Übelkeit und Erbrechen bei zytostatischer Chemotherapie bzw. zum Vorbeugen

oder Behandeln nach Operationen zugelassen sind, haben sie in der

palliativmedizinischen Nausea- und Emesistherapie ihren berechtigten

Stellenwert.

Glukokortikoide sind bei hirndruckbedingter Nausea und Emesis Mittel der Wahl.

Zu den therapeutisch nutzbaren Eigenschaften von Cannabis gehören die

Appetitsteigerung und die Antiemese. Der antiemetische Effekt von Cannabis

wird über CB 1 -Rezeptoren vermittelt, die in besonders hohen Konzentrationen

in den Basalganglien, in Teilen des Kortex und Hippocampus vorkommen.

Dosierungen liegen anfänglich bei 3 x 2,5 mg oral zur Therapie von Nausea und

Emesis oder bei 2 x 2,5 mg zur Appetitsteigerung. Häufigste Nebenwirkungen

sind Angst, Unruhezustände, Herz-Kreislauf-Reaktionen und Mundtrockenheit.

Anmerkung zu Tab. 5, S. 28

Wir geben zu Beginn der Therapie mit starken Opioiden immer ein

Antiemetikum als Prophylaxe, da bei 20 % der Patienten mit der emetischen

Nebenwirkung der Opioide zu rechnen ist.

27


Tabelle 5: Antiemetika

28

Substanzgruppe Freiname Handelsname Dosis Intervall Wirkort Kommentar

(mg) (Std.)

Antihistaminika Dimenhydrinat Vomex-A® 100 – 200 8 B, C Antihistaminika wirken sedierend, bewirken Mundtrockenheit

Meclozin Bonamine® 25 – 50 12 (– 24) B, C

Cyclizin Valoid®, Marzine® 50 8 B, C Cyclizin nur über internationale Apotheken

Neuroleptika

Butyrophenon Haloperidol Haldol® 0,3 – 0,5 8 – 12 C Routinemäßig prophylaktisch verwendetes Antiemetikum in der

Tumorschmerztherapie, nicht sedierend in dieser Dosierung

Anticholinergika Scopolamin 1) Scopoderm TTS® 1 Pflaster = 1,5 3 (– 4) Tage B Leicht sedierend, Mundtrockenheit, Mydriasis

Prokinetische Metoclopramid Paspertin® 10 4 – 5 G, C Routinemäßig verwendetes Antiemetikum in der Tumorschmerz-

Substanzen therapie; nicht sedierend; erzeugt keine Mundtrockenheit,

evtl. Dyskinesien

Domperidon Motilium® 10 4 – 6 G, C Dopaminantagonist mit hauptsächlich peripherer Wirkung;

direkte Blockade der Dopaminrezeptoren in der Chemorezeptoren-

Triggerzone. Leichte Sedierung und Mundtrockenheit

in höherer Dosis (100 mg p.o.)

5-HT3-Antagonist Ondansetron Zofran® 4 – 8 8 – 12 B, G Blockierung der 5-HT3-Rezeptoren im Brechzentrum. Bisher nur zugelassen

gegen Übelkeit und Erbrechen bei Therapie mit Zytostatika

und Bestrahlung. Keine extrapyramidalen NW; evtl. Obstipation

Glukokortikoide Dexamethason Fortecortin® 4 – 8 6 – 24 Bei Hirndruckerhöhung mit peritumorösem Ödem und bei zytostatikabedingtem

Erbrechen etvl. deutlich höhere Dosis erforderlich

Δ-9-Tetrahydrocannabinol Dronabinol Marinol 2,5 – 5 8 CB 1 CB 1 -Rezeptoren im Gehirn, Rückenmark, peripheres Nervensystem

Neurokinin- Aprepitant Emend® 80 24 CC NK-1-Antagonisten spielen in der Palliativmedizin bisher

1-Antagonist eine untergeordnete Rolle

B Brechzentrum / C = Chemorezeptoren-Triggerzone

G = Gastrointestinal-Trakt

CC= cerebraler Cortex

1) Scopolamin-Ampullen sind über die internationale Apotheke zu erhalten.


Laxanzien

Obstipation ist bei fortgeschrittener Tumorerkrankung ein häufiges Symptom.

Sie kann so hartnäckig sein, dass es manchmal schwieriger ist, die Obstipation zu

behandeln als den Schmerz.

Obstipation ist entweder durch eine verzögerte Darmpassage oder einen

gestörten Entleerungsreflex bedingt. Ursachen für eine verzögerte Darmpassage

sind u. a. ballaststoffarme Ernährung, Tumore, Arzneimittel (besonders Opioide).

Ein gestörter Defäkationsmechanismus kommt u. a. bei Hämorrhoiden,

Analfissuren, Verlust des rektalen Dehnungsreflexes und Schwäche der Bauch -

presse vor.

Laxanzien beschleunigen die Stuhlentleerung durch intraluminale

Volumenvermehrung, Erhöhung der Gleitfähigkeit des Darminhalts, Erhöhung der

Peristaltik durch pH-Änderungen oder Angriff an der glatten Muskulatur.

Opioide haben eine ausgeprägte obstipierende Wirkung, die sowohl durch

eine Herabsetzung der Darmmotilität und der intestinalen Sekretion wie

durch Wirkung auf zerebrale und spinale Rezeptoren bedingt ist. Sie zeigt keine

Toleranzentwicklung. Einzig die Fixkombination aus dem retardierten Agonist

Oxycodon und dem retardierten Antagonist Naloxon bewirkt neben der Anal ge -

sie die Prophylaxe der opioid-induzierten Obstipation. Der initiale Einsatz von

Laxanzien ist bei diesem Opioid verzichtbar, da es die normale Darmfunktion

erhält. Es wird empfohlen, bei allen anderen starken Opioiden Laxanzien von

Beginn an mit zu verordnen.

Prophylaxe und Therapie einer opioidbedingten Obstipation

Wenn der Patient noch ausreichend essen und trinken kann:

– ballaststoffreiche Kost

– viel Flüssigkeit

– propulsiv wirkendes Laxans (z. B. Natriumpicosulfat 10 – 20 Tropfen)

– osmotisches Laxans (Macrogol ist der Lactulose vorzuziehen; 1 Beutel)

29


Bewährt hat sich das folgende Stufenschema

1. Macrogol; wenn kein Erfolg

2. Macrogol und Natriumpicosulfat; wenn kein Erfolg

3. Macrogol und Senna; wenn kein Erfolg

4. Macrogol und Senna und Paraffin

5. Zusätzlich zu 4. Suppositorien/Einlauf

6. In Extremfällen: Gastrografin® 50 – 100 ml oral

7. Wenn notwendig, manuelle Ausräumung.

Wenn der Patient nicht mehr ausreichend essen und trinken kann,

über zunehmende Schwäche und Immobilität klagt, kann ein medikamentöses

Stufenschema der Laxanzien-Therapie so aussehen:

30

1. Natriumpicosulfat 10 – 20 Tropfen; wenn kein Erfolg

2. Paraffin und/oder Sennosid B (je 1 – 2 Esslöffel)

3. Zusätzlich zu 2. Bisacodyl-Supp.; wenn kein Erfolg

4. zusätzlich zu 2. und 3. 1 Mikroklysma und/oder einen Einlauf

5. Naloxon 10 – 30 mg/die

6. In Extremfällen: Gastrografin® 50 – 100 ml oral

7. Wenn notwendig, manuelle Ausräumung.

Anmerkung zu Tab. 6

Die Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung von Opioiden. Die orale Opioid kombination Oxycodon/Naloxon (TARGIN®)

verhindert die opioidbedingte Obstipation kausal. Beim Einsatz dieses Kombipräparates müssen initial keine Laxanzien verordnet

werden. Wird ein anderes Opioid eingesetzt, empfiehlt sich eine Einnahme von Laxanzien von Beginn an.


Tabelle 6: Laxanzien

Laxanzien nach Wirkgruppe Wirkstoff und/oder Enthalten in und/oder Dosis Latenzzeit Kommentar

Wirkprinzipien Freiname Handelsname

I. Quellstoffe Weizenkleie Normacol® 10 g 10 – 24 Std. Nach der Mahlzeit mit genügend

Indischer Flohsamen Agiolax® 5 – 10 g 10 – 24 Std. Flüssigkeit nehmen, nahezu nebenwirkungsfrei

Leinsamen

II. Osmotisch Salinische L. Magnesiumsulfat 10 – 20 g Schwer resorbierbare Salze;

wirksame L. = Bittersalz machen den Darminhalt weich

Natriumsulfat 10 – 20 g 2 – 4 Std.

= Glaubersalz

Zuckeralkohole Mannit/Mannitol Mannit®-Lösung 10 /20 % 1 Klysma

Sorbit Microklist® 1 Klysma 0,5 – 2 Std.

Zucker Lactulose Bifiteral® 10 – 20 g 8 – 10 Std. Wird im Dickdarm in Milchsäure und

Essigsäure gespalten, durch Wasserretention

Stimulation der Peristaltik

Polyethylen-Glykol Macrogol 3350 Movicol® 13 – 40 g 1 – 3 Tage Osmotische Wasserretention im Darmlumen;

wird unverändert ausgeschieden

III. Antiresorptiv Anthraglykosid Sennoside A u. B Colonorm-Sirup® 10 – 15 ml 12 Std. Relativ große therapeutische Breite –

und hydragog Sennosid B Liquidepur® 10 – 20 ml 12 Std. Hemmung der Na + - und H2O-Resorption und

wirkende L. vermehrte H2O- und Elektrolytabgabe in das

Darmlumen

Phenolphthalein Bisacodyl Dulcolax®-Drg. 10 mg oral: 6 – 10 Std. Spezifische, unerwünschte Wirkungen

Dulcolax®-Supp. 10 mg rektal: 15 – 60 Min. nicht bekannt

Natriumpicosulfat Laxoberal® 5 – 10 g 2 – 4 – (8) Std. Keine spezifischen Nebenwirkungen

Rizinusöl Rizinusöl Rizinuskapseln Pohl® 4 – 6 g 2 – 6 Std. Weitgehend frei v. NW, 15 – 30 ml als Rizinusöl

IV. Gleitmittel Docusat-Natrium Agaroletten® 50 – 100 mg 12 – 48 Std. Durch Wasseranreicherung

Paraffin Obstinol® mild 1 – 2 EL 12 – 48 Std. weicher Stuhl

V. Laxanzien mit Alkohole Sorbit Microklist® 1 Klysma 0,5 – 2 Std.

Wirkung auf den Glycerol Glycilax-Supp.® 1 Supp.

Defäkationsreflex

Beachte: Die angegebene Dosis bezieht sich auf die Symptomkontrolle bei Tumorpatienten.

31


Glukokortikoide

Glukokortikoide spielen in der Tumorschmerztherapie eine wichtige Rolle.

Der Grund liegt in ihrer antiödematösen, antiphlogistischen und

allgemein roborierenden Wirkung. Außerdem besteht die Hypothese, dass der

Prostaglandinsynthese-Hemmung durch Glukokortikoide ein direkt analgetischer

Effekt zugeschrieben werden kann, dessen klinische Relevanz noch unklar ist.

Wenn ein peritumoröses Ödem Schmerzen auslöst oder verstärkt, sind

Glukokortikoide indiziert, u. a. bei

Anfangsdosierung

mit Fortecortin®

16 – 40 mg

– erhöhtem intrakraniellem Druck

– Nervenkompression, insbesondere bei Tumorinfiltration

8 – 16 mg





des Plexus brachialis oder Plexus lumbosacralis

Rückenmarkkompression

Leberkapselspannungsschmerz

Tumoren im kleinen Becken, im Retroperitoneum

Weichteilinfiltration }

16 – 32 mg

6 – 8 mg

– Lymphödem

– Metastasenbedingten Gelenkschmerzen

– Atemwegsobstruktion

4 – 6 mg

Des Weiteren sind Glukokortikoide indiziert zur

– Steigerung des Appetits

– Verminderung der Übelkeit

– Stimmungsaufhellung und

– Therapie einer Hyperkalzämie

Die wichtigsten Nebenwirkungen einer Steroidtherapie sind die Osteoporose,

Ulzera im Gastro-Intestinaltrakt, Erhöhung des Blutzuckerspiegels mit der Gefahr

einer Entgleisung des Zuckerhaushalts bei Patienten mit Diabetes mellitus und

Exazerbation von Infektionen. Vorbestehende Erkrankungen aus diesem

Nebenwirkungsbereich schränken den Einsatz von Kortikoiden ein.

32

2 – 4 mg

4 – 8 mg (16) mg

4 mg

4 – 8 mg


Relevante Kontraindikationen für eine kurzzeitige Steroidbehandlung bei

dringlicher Indikation gibt es nicht; eine Ausnahme ist die Herpes-simplex-

Infektion am Auge.

Relative Kontraindikationen für eine langfristige Steroid-Therapie sind eine

Ulkusanamnese, ausgeprägte Osteoporose und chronische bakterielle Infekte

(besonders Tuberkulose).

Hinweise zum Einsatz von Glukokortikoiden:

Ist die Indikation zum Einsatz von Glukokortikoiden gegeben, sollte Folgendes

berücksichtigt werden:

– ausreichend hohe Initialdosis

– in der Regel morgendliche Einnahme

– Dosisreduzierung nach 4 Tagen

– Erhaltungsdosis nach 14 – 21 Tagen

– Langzeitanwendung ist selten notwendig;

wenn, dann in niedrigster Dosierung

(Cave: oben angegebene Nebenwirkungen

und Kontraindikationen)

Dexamethason bevorzugen wir wegen der deutlich appetitfördernden,

psychostimulierenden und ausschließlich glukokortikoiden Wirkung; gleichzeitig

hat es praktisch keine Na +-retinierende Eigenschaft.

33


Tabelle 7: Auswahl verschiedener Cortison-Päparate

Die gluko- und mineralokortikoide Wirkung von Prednisolon und Dexamethason ist in Relation zu derjenigen

von Cortison gesetzt.

34

Freiname Handelsname Therap. Gluko- Mineralo- Dosierung Erhaltungs- Kommentar

Äquivalenz- kortikoide kortikoide initial dosis

dosis (mg) Wirkung Wirkung (mg/die) (mg/die)

Cortison Cortison-Ciba® 50 1,0 1,0 Verwenden wir nicht in der

Tumorschmerztherapie

Prednisolon Decortin-H® 10 4,5 0,3 30 – 100 10 – 15 Aus Kostengründen in den USA

häufiger eingesetzt

Dexamethason Fortecortin® 1,5 37,5 0 6 – 40 1,5 – 3 Kortikosteroid der Wahl in der

Tumorschmerztherapie u. a. wegen

fehlender mineralokortikoider

Wirkung


Antidepressiva

Antidepressiva setzen wir in der Tumorschmerztherapie fast ausschließlich

zur Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Brennschmerzkomponente ein.

Diese sind auf eine Schädigung peripherer oder zentraler Nerven zurückzuführen.

Nerveninfiltration oder Nervenkompression durch Tumorwachstum,

Polyneuropathien nach Chemotherapien, Strahlenbehandlungen, operative

Nervenläsionen u. a. m. können Ursachen dieser Schmerzen sein.

Die Schmerzreduktion wird mit niedriger Dosierung erreicht und tritt innerhalb

weniger Tage (2 – 4) ein.

Tabelle 8:

Freiname Handelsname Anfangsdosis Dosissteigerung Kommentar

(mg /Tag) (mg /Tag) bis

Amitriptylin Saroten® 10 75 Müdigkeit

Mundtrockenheit

Obstipation

Gewichtszunahme

Schwindel

Orthostatische Regulationsstörungen

Harnverhalt

Herzrhythmusstörungen

Doxepin Aponal® 5 – 10 75

Der Einsatz von Antidepressiva bei neuropathischen Brennschmerzen muss mit

dem Patienten sehr ausführlich besprochen werden.

Ohne Aufklärungsarbeit geht viel Vertrauen in die therapeutische Kompetenz des

Arztes verloren, weil der Patient die Indikation des Antidepressivums falsch

interpretiert.

Clomipramin und Imipramin als psychomotorisch aktivierende Antidepressiva

verwenden wir nicht, da wir aufgrund von zu erwartenden Schlafstörungen

einen destabilisierenden Effekt befürchten.

35


Beim Einsatz von Amitriptylin und Doxepin sind eine einschleichende Dosierung

mit niedrigem Beginn (5 – 10 mg abends) und vorsichtige Dosissteigerung

sinnvoll.

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva sind bei einschießenden neuropathischen Schmerzen indiziert.

Nerveninfiltration oder Nervenkompression durch Tumorwachstum, Zustand nach

Amputationen u. a. m. können Ursache für diese Schmerzform sein.

Die Therapie mit Antikonvulsiva erfolgt einschleichend mit stufenweiser Steigerung,

da besonders initial mit Nebenwirkungen gerechnet werden muss.

Tabelle 9:

Alle Antikonvulsiva haben als potenzielle Nebenwirkungen Schwindel, Übelkeit,

Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Libidoverlust, Kopfschmerzen u. a. m.

36

Freiname Handelsname Dosis Dosissteigerung Kommentar

initial (mg ) bis (mg)

Carbamazepin Tegretal® 100 800 Leberenzyminduktion

Transaminasenanstieg

Kardiodepressivität

Clonazepam Rivotril® 0,3 2 – (3) Sehstörungen

Magen-Darm-Beschwerden

Ataxie

Gabapentin Neurontin® 100 2 400 gastrointestinale Störungen

Ödeme, Myalgien


Hyperkalzämie

Knochenmetastasen sind eine klinisch relevante Komplikation der

Tumorkrankheit, da sie zu Knochenschmerzen, pathologischen Frakturen und

Hyperkalzämie führen und dadurch den Verlauf der Erkrankung erheblich beeinflussen

können. Besonders häufig gehen das Mamma-Karzinom, Bronchial-

Karzinom und das Prostata-Karzinom mit Knochenmetastasen einher.

Klinisch manifestiert sich eine Hyperkalzämie durch Müdigkeit, Verwirrtheit,

Desorientiertheit, Depression, Übelkeit, Obstipation, Polyurie, Dehydratation und

Schmerzen.

Die Therapie einer Hyperkalzämie hat vier unterschiedliche Ansatzpunkte:

1. Behandlung des Primärtumors

2. Korrektur der Dehydratation

3. Verbesserung der Kalziumausscheidung

4. Verminderung der Osteoklastentätigkeit

Eine Inaktivierung der Osteoklasten und Hemmung der Neubildung von

Osteoklasten ist durch Bisphosphonate möglich. Das führt sekundär zu einer

Abnahme des Kalziumspiegels. Wir geben Clodronat (Ostac®) ausschließlich

i.v. und in einer Dosierung von 300 mg/Tag.

Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Serum-Kalzium-Spiegel und

beträgt in der Regel zehn Tage.

37


Indikationen für eine parenterale Schmerztherapie

Es wird immer wieder einmal die Situation auftreten, dass eine oral eingeleitete

medikamentöse Schmerztherapie nicht mehr weiter durchgeführt werden kann.

Dies wird u. a. bei folgenden Symptomen oder Erkrankungen der Fall sein:

– Übelkeit

– Erbrechen

– Subileus – Ileus

– Schluckbeschwerden (aufgrund von entzündlichen Veränderungen im Mundund

Rachenraum, am Oesophagus, Tumoren, neurologischen Störungen) sowie

– in der Finalphase

Ist eine orale Schmerztherapie mit Opioiden nicht mehr möglich, ergeben sich

folgende Alternativen:

Übergang von oraler Gabe auf Hydromorphon

– Applikation über Sonde (Öffnen der Kapseln) 1/1

– subkutane Applikation: Dosis 1/2 der oralen Tagesdosis

– intravenöse Applikation: Dosis 1/3 der oralenTagesdosis

Die intravenöse Schmerztherapie hat sich in Form einer Dauerinfusion bewährt.

Folgende Zubereitung können wir empfehlen:

500 ml Elektrolyt-Infusionslösung mit dem Zusatz von:

– Novalgin® 2000 mg

– Paspertin® 10 mg

– Morphin 1/4 bis 1/2 der oral gegebenen Menge

auf die Tagesinfusionsmenge verteilt

38

}

trotz Antiemetikagabe

}

je Infusion


Finalphase

Ziel in der Finalphase ist es, dem Patienten ein schmerz- und angstfreies

würdevolles Sterben zu ermöglichen.

In der Finalphase einer Tumorerkrankung sind die häufigsten Symptome,

unter denen die Patienten leiden: Schmerzen – Unruhe – Dyspnoe – Durst –

präfinales Lungenödem („Rasseln“) – Übelkeit – Erbrechen.

Viele Patienten können zur Symptomkontrolle bis zu ihrem Tod die

Medikamente oral einnehmen. Ist dies nicht mehr möglich, müssen die

notwendigen Arzneimittel rektal, subkutan oder intravenös appliziert

werden (s. auch Kapitel: Indikation für die parenterale Schmerztherapie).

Schmerzen, Dyspnoe, Übelkeit und Erbrechen lassen sich mit dem zuvor

beschriebenen Symptommanagement in der Regel gut therapieren.

Besteht eine therapiebedürftige Unruhe des Patienten, so geben wir

Flunitrazepam (Rohypnol®) individuell dosiert intermittierend subkutan

(ist für diese Applikationsform nicht zugelassen) oder in die Infusion

als kontinuierliche Gabe.

Dosierungshinweis:

Bei subkutaner Injektion 0,5 mg alle 4 – 6 Std.; bei intravenöser Gabe

2 – 4 mg/24 Std. in die Infusion. Alternativ kann auch Lorazepam

(Tavor – Expidet®) 1 – 2 mg sublingual verabreicht werden.

Beim präfinalen Lungenödem in den letzten 8 – 24 Std. vor dem Tod

des Patienten ist Scopolamin ein unverzichtbares Medikament.

Dosierungshinweis:

0,25 – 0,5 mg entsprechend der Notwendigkeit alle (4) – 6 – (8) Stunden.

Die Finalphase ist ein dynamischer Prozess, der vielschichtige Symptome

und Probleme aufweisen kann. Neben der Symptomkontrolle ist menschliche

Zuwendung wichtiger denn je, um dem Patienten zu zeigen, dass wir

ihn auch im Sterben nicht allein lassen.

39


6

EXEMPLARISCHE THERAPIEPLÄNE

I. Ossärer Nozizeptorschmerz

40

W.K., 67 Jahre

Diagnosen

Prostatakarzinom (ED 05/2007)

Knochenmetastasen (ED 05/2007)

Z.n. rad. Prostatektomie

Z.n. Radiatio

Schmerzanamnese

Seit zwei Wochen progrediente, dumpfe, drückende, anhaltende und unter

Belastung zunehmende Schmerzen im Bereich der linken Schulter. Nicht ausstrahlend,

nicht einschießend, nicht brennend

Schmerzintensität

NRS 4 in Ruhe

NRS 6 unter Belastung

Weitere Symptome

Schwitzen

Vormedikation

Metamizol 3 x 20 Tropfen/die sowie unregelmäßige Einnahme eines mittelstarken

Opioids (Tramadol)


Eingeleitete Therapie

15 Tage

28.06 29.06 30.06 06.07 10.07 11.07 12.07

Oxycodon/Naloxon

(TARGIN®) mg

Flupirtin

20 → 30 → → → →

(Katadolon®) mg

Metamizol

300 → → → → →

(Novalgin®) g

Ibuprofen

6 → → → → → →

(Ibuprofen® ret ) mg

Haloperidol

1200 → → 1800 → →

(Haldol®) gtt

Pantoprazol

15 → → Ø Ø Ø Ø

(Pantozol®) mg

NRS Ruhe/Belastung

20 → → → → → →

bei Aufnahme 4/6 3/4 2/4 0/2 0/2 0/1 0/1 0/1

Zusätzlich Bedarfsmedikation: 5 mg Oxycodon-AKUT-Kapseln

(nicht retardiert)

Kommentar:

Rasche Schmerzreduktion durch Einstellung auf orales Oxycodon/Naloxon

(TARGIN®). Eine prophylaktische, antiemetische Therapie mit 3 x 5 gtt Haloperidol

(Haldol®) konnte nach fünf Tagen abgesetzt werden, ohne dass es zum Auftreten

von Übelkeit und Erbrechen kam. Eine Obstipationsprophylaxe ist mit einer Thera -

pie mit TARGIN® zunächst nicht indiziert. Während des stationären Verlaufs trat

keine Obstipation auf.

41


Viszeraler Nozizeptorschmerz

42

M.O., 47 Jahre

Diagnosen

Ovarialkarzinom (ED 03/2006)

Peritonealkarzinose (ED 07/2007)

Lebermetastasen

Lymphknotenmetastasen

Z.n. Hysterektomie und Ovarektomie

Z.n. Chemotherapie 2006/2007

Schmerzanamnese

Seit acht Wochen drückende, dumpfe, zeitweise wellenförmige Schmerzen

über allen Quadranten. Zusätzlich dumpfe, anhaltende Schmerzen in rechten

Oberbauch.

Schmerzintensität

NRS 5 in Ruhe

NRS 6 unter Belastung

Weitere Symptome

Appetitlosigkeit, Übelkeit

Vormedikation

Unregelmäßige Einnahme von Metamizol 20 – 40 Tropfen


Eingeleitete Therapie

15 Tage

16.04. 17.04. 18.04. 19.04. 24.04. 26.04. 30.04.

Hydromorphon

(Palladon® injekt) s.c. mg

Hydromorphon

6 → 8 >

(Palladon ®ret) mg

Metamizol

16 → → →

(Novalgin®) g

Dexamethason

6 → → → → → →

(Fortecortin®) mg

Haloperidol

8 → 4 → 2 Ø Ø

(Haldol®) gtt

Pantoprazol

15 → → → Ø Ø Ø

(Pantozol®) mg

Macrogol

20 → → → → → →

(Movicol®) Btl.

NRS Ruhe/Belastung

1 → → → → → →

bei Aufnahme 5/6 3/4 2/4 0/2 0/1 0/1 0/1 0/1

Zusätzlich Bedarfsmedikation: : 2,6 + 1,3 mg (3,9 mg) Palladon® Kapseln

(nicht retardiert)

Kommentar:

Rasche Schmerzreduktion innerhalb weniger Tage. Vierstündliche Dosistitration

mit Palladon® injekt s.c. wegen Übelkeit. Umstellung nach vier Tagen auf 2 x 8 mg

Palladon® ret. p.o. Eine antiemetische Therapie mit 3 x 5 gtt Haloperidol (Haldol®)

konnte nach fünf Tagen abgesetzt werden. Zur Therapie des Leber kapsel span -

nungsschmerzes wurde Dexamethason appliziert. Eine Obstipations pro phylaxe

mit Macrogol wurde mit Beginn der Palladon®-Therapie eingeleitet. Während

des stationären Verlaufs trat keine Obstipation auf.

Müdigkeit ist eine häufige Nebenwirkung am Anfang einer Therapie mit Opio -

iden; tritt sie während einer bereits laufenden Opioidgabe auf, ist differentialdiagnostisch

an eine relative Opioidüberdosierung und/oder Tumorprogredienz

zu denken. Bei dieser Patientin war eine relativ hohe Opioiddosis zur Therapie

des viszeralen Nozizeptorschmerzes notwendig.

43


Somatischer Nozizeptorschmerz und

neuralgiformer, dysästhetischer Schmerz

44

P.C., 51 Jahre

Diagnosen

Pancoast-Tumor (ED 07/2004)

Knochenmetastasen (Scapula, Wirbelsäule)

Pleurakarzinose

Infiltration Plexus brachialis

Kachexie

Dyspnoe

Schmerzanamnese

Seit fünf Monaten anhaltende und an Intensität zunehmende, bewegungsabhängige,

dumpfe Schmerzen im Bereich der oberen BWS und der linken Scapula.

Zusätzlich atemabhängige einschießende und brennende Schmerzen im linken

Arm.

Schmerzintensität

NRS 6 in Ruhe

NRS 9 unter Belastung

Weitere Symptome

Schwitzen, Obstipation

Vormedikation

Fentanyl TTS (Durogesic®) 200 µg/h

Novaminsulfon (Novalgin®) 5 x 500 mg p.o.

Morphinsulfat (Sevredol®) 10 mg bei Bedarf

(Durchbruchschmerzen)


Eingeleitete Therapie

7 Tage

08.05. 09.05. 10.05. 11.05. 12.05. 13.05. 14.05.

Hydromorphon 6 x 3,9 mg

(Palladon® 1,3/2,6 mg (1,3 + 2,6 mg) → 6 x 7,8 mg

Hartkapseln) mg

Hydromorphon

(3 x 2,6 mg) Ø Ø Ø Ø

(Palladon® retard) mg

Ibuprofen

48 → → →

(Ibuprofen® retard) mg

Gabapentin

2400 → → → → → →

(Neurontin®) mg

Amitriptylin

300 600 → → → → →

(Saroten®) mg

Dexamethason

25 → → → → →

(Fortecortin®) mg

Haloperidol

8 → 4 → 2 Ø Ø

(Haldol®) gtt

Esomeprazol

15 → → → → Ø Ø

(Nexium®) mg

Macrogol

20 → → → → → →

(Movicol®) gtt

Natriumpicosulfat

1 → → → → → →

(Laxoberal®) gtt

NRS Ruhe/Belastung

20 → → → → → →

bei Aufnahme 6/9 2/4 1/4 0/2 0/1 0/1 0/1 0/1

Zusätzlich Bedarfsmedikation: 7,8 mg (3 Kps. à 2,6 mg) Palladon® 2,6 mg

Hartkapseln

Kommentar:

Nach Absetzen der im ambulanten Bereich durchgeführten Therapie mit Fentanyl

TTS und Dosistitration mit nicht retardiertem Palladon® Kapseln sowie unter der

Gabe adäquater Begleitmedikation rasche Reduktion der Schmerzen und

Verbesserung der Dyspnoe innerhalb weniger Tage.

Bei neuropathischem, neuralgiformem und dysästhetischem Schmerz ist der

Einsatz von Gabapentin und Amitriptylin sinnvoll.

Die Resorption des transdermal applizierten Fentanyl war wahrscheinlich durch

das Schwitzen gestört.

45


Bei ossärem Nozizeptorschmerz ist bzgl. eines Nichtopioids in erster Linie an die

Gabe eines nicht-steroidalen Antiphlogistikums zu denken. Zur Therapie der

bereits vorbestehenden opioidinduzierten Obstipation wurde regelmäßig

Natriumpicosulfat und Macrogol zur oralen Einnahme verabreicht.

Die Bedarfsmedikation von 10 mg Sevredol® bei einer Medikation mit Fentanyl

TTS 200 µg/Std. ist zu niedrig angesetzt. 200 µg/Std. Fentanyl TTS entsprechen

einer oralen Morphingabe von ca. 480 mg pro Tag. Bei Durchbruchschmerzen

beträgt die adäquate Bedarfsmedikation 1/6 der Tagesdosis; d.h. die adäquate Be -

darfs me dikation beträgt 80 mg Sevredol®.

Somatischer Nozizeptorschmerz mit

neuropathischer Komponente

46

D.S., 49 Jahre

Diagnosen

Kleinzelliges Bronchial-Karzinom (ED 04/2007)

Osteolytische Knochenmetastasen im Bereich

von BWS (ED 07/2007)

Reduzierter Allgemeinzustand

Dyspnoe

Schmerzanamnese

Seit drei Monaten zunehmende, anhaltende, bewegungsabhängige, tiefe, dumpfe

Schmerzen im Bereich der BWS mit einschießender atemabhängiger Ausstrahlung

in den Thoraxbereich.

Schmerzintensität

NRS 5 in Ruhe

NRS 7 unter Belastung

Weitere Symptome

Schwitzen, Ein- und Durchschlafstörungen, Obstipation

Vormedikation

Morphinsulfattabletten (Sevredol®) und 30 Tropfen Metamizol (Novalgin®) bei Bedarf


Eingeleitete Therapie

12 Tage

21.05. 22.05. 23.05. 27.05. 28.05. 29.05. 01.06.

Oxycodon/Naloxon

(TARGIN®) mg

Flupirtin

20 → 40 → → → →

(Katadolon®) mg

Metamizol

300 → → → → →

(Novalgin®) g

Ibuprofen

6 → → → → → →

(Ibuprofen® ret ) mg

Pregabalin

1200 → → 1800 → →

(Lyrica®) mg

Haloperidol

150 → → → → → →

(Haldol®) gtt

Pantoprazol

15 → → Ø Ø Ø Ø

(Pantozol®) mg

NRS Ruhe/Belastung

20 → → → → → →

bei Aufnahme 5/7 4/6 3/5 2/2 1/2 0/1 0/1 0/1

Zusätzlich Bedarfsmedikation: 5 –10 mg Oxycodon-AKUT-Kapseln

(nicht retardiert)

Kommentar:

Die Dosissteigerung auf 40 mg TARGIN® führte zu einer deutlichen Schmerz -

reduktion. Auf Grund des neuropathischen Schmerzes war der Einsatz von

Pregabalin (Lyrica®) indiziert. Bei ossärem Nozizeptorschmerz ist in erster Linie

an die Gabe eines nicht-steroidalen Antiphlogistikums zu denken. Eine prophylaktische,

antiemetische Therapie mit 3 x 5 gtt Haloperidol (Haldol®) konnte

nach fünf Tagen abgesetzt werden, ohne dass es zum Auftreten von Übelkeit

und Erbrechen kam. Eine Obstipationsprophylaxe ist zu Beginn der Therapie mit

TARGIN® nicht indiziert. Während des stationären Verlaufs hatte die Patientin

regelmäßigen Stuhlgang. Bronchial-Karzinome gehen häufig mit Dyspnoe einher;

in der Regel kann diese durch eine niedrig dosierte Opioidtherapie deutlich

reduziert werden.

47


7

BETÄUBUNGSMITTELVERSCHREIBUNGS-

VERORDNUNG

Zum 10.03.2005 ist die 19. Änderung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung

(BtMVV) in Kraft getreten. Auch der niedergelassene Arzt hat die

Möglichkeit, Patienten mit starken Tumorschmerzen adäquat zu therapieren.

Für die Verordnung von Betäubungsmitteln sind weiterhin die bisher

gebräuchlichen BtM-Rezepte erforderlich.

Tabelle 10:

Auswahl einiger Betäubungsmittel mit Höchstverschreibungsmengen

48

Freiname Handelsname Höchstmengen für den Verschreibungszeitraum

von 30 Tagen

Buprenorphin Temgesic®, Transtec® 800 mg

Fentanyl Durogesic® 500 mg

Hydrocodon Dicodid® 1 200 mg

Hydromorphon z.B. Palladon® 5 000 mg

Levomethadon L-Polamidon® 1 500 mg

Morphin MST Continus® Retardkapseln 20 000 mg

MST® Retard-Granulat

MST Mundipharma® Retardtabletten

Sevredol® Filmtabletten

MSR Mundipharma® Suppositorien

MSI Mundipharma® Injektionslösung

Morphin-Merck® Injektionslösung

Oxycodon/Naloxon TARGIN® 15 000 mg

Oxycodon z.B. OXYGESIC® 15 000 mg

Pethidin Dolantin® 10 000 mg

Piritramid Dipidolor® 6 000 mg


Wichtige Hinweise zur Verschreibung von Betäubungsmitteln

1. Es gibt festgesetzte Höchstmengen der Betäubungsmittel für einen

Verschreibungszeitraum von dreißig Tagen (s. Tab. 10).

2. Auf einem BtM-Rezept dürfen zwei Betäubungsmittel verschrieben werden.

3. Angaben, die bereits in der Arzneimittelbezeichnung enthalten sind,

müssen nicht wiederholt werden.

4. Die Wiederholung der angegebenen Stückzahl in Worten auf dem BtM-Rezept

und BtM-Anforderungsschein ist nicht mehr nötig.

5. Anstelle einer Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesangabe des

verordneten Betäubungsmittels kann der Vermerk „gemäß schriftlicher

Anweisung“ (gem. schriftl. Anw.) erfolgen, wenn dem Patienten eine

schriftliche Gebrauchsanweisung – immer zu empfehlen! –

übergeben wurde.

6. In begründeten Einzelfällen darf der Arzt für einen Patienten, der in seiner

Dauerbehandlung steht,

– die für Betäubungsmittel festgesetzten Mengen überschreiten,

– mehr als zwei Betäubungsmittel auf einem Rezept verordnen.

Das Betäubungsmittelrezept muss in diesem Fall mit A gekennzeichnet

werden (muss nicht handschriftlich sein). Die früher notwendige Meldung

an die zuständige Landesbehörde entfällt.

7. Im Notfall ist die Verschreibung von BtM-Präparaten auf einem

Normalrezept oder einem anderen Blatt Papier mit dem Vermerk

„Notfallverschreibung“ möglich. Das BtM-Rezept muss mit der

Kennzeichnung „N“ nachgereicht werden.

49


8. Apotheker dürfen Betäubungsmittel-Rezepte, die einen erkennbaren Irrtum

enthalten, unleserlich oder unvollständig sind, nach Rücksprache mit dem

verschreibenden Arzt ändern. Fehlende Angaben zur Person können durch

den Apotheker ergänzt werden, wenn der Überbringer des Betäubungsmittelrezepts

diese Angaben nachweist oder glaubhaft versichert.

50

9. Sollte eine Rücksprache mit dem Arzt nicht möglich sein, dürfen fehlerhafte

BtM-Rezepte ganz oder teilweise vom Apotheker beliefert werden,

wenn ein dringender Fall vorliegt.

10. Für seinen Praxisbedarf kann der Arzt Betäubungsmittel bis zu der Menge

eines durchschnittlichen Zweiwochenbedarfs, mindestens jedoch die kleinste

Packungsgröße verschreiben.

11. Im Zusammenhang mit der Verordnung von Betäubungsmitteln führt

erst der Nachweis von Leichtfertigkeit im Sinne eines besonders starken

Grades von Fahrlässigkeit zu einer strafrechtlichen Verfolgung.


Angaben auf dem Betäubungsmittelrezept

Vom Arzt oder Personal handschriftlich oder maschinell auszufüllen.

1. Arzneimittelbezeichnung und, soweit dadurch nicht eindeutig bestimmt,

die Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels.

Die Menge des Arzneimittels in Gramm, Milliliter oder Stückzahl

2. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesangabe oder im Fall,

dass dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde,

der Vermerk „gem. schriftI. Anw.“

3. Name, Vorname und Anschrift des Patienten

4. Ausstellungsdatum

5. Name, Berufsbezeichnung, vollständige Anschrift und Telefonnummer des

verschreibenden Arztes

6. Gegebenenfalls der Vermerk „Praxisbedarf“ anstelle der Punkte 2.) u. 3.)

Vom Arzt handschriftlich:

Eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes; im Vertretungsfall

darüber hinaus „In Vertretung“ (i. V.)

Die Teile I und II des BtM-Rezeptes sind zur Vorlage in der Apotheke bestimmt.

Der Teil III muss von dem verschreibenden Arzt drei Jahre aufbewahrt werden.

51


Beispiel für die Verschreibung von Palladon® retard und

Palladon® 1,3/2,6 mg ohne Überschreitung der Höchstmenge:

52

Muster


Beispiel für die Verschreibung von TARGIN® Retardtabletten

ohne Überschreitung der Tageshöchstmenge:

Feld nicht beschriften

Muster

53


Beispiel für die Verschreibung von Palladon® retard

bei Überschreitung der Höchstmenge und/oder

des Verordnungszeitraums:

54

Feld nicht beschriften

Muster


1. Therapieplan

Jeder Patient erhält von uns eine schriftliche Anweisung auf einem Schmerzplan

(s. unten dargestelltes Muster).

Der Schmerzplan hat zwei Vorteile:

1. Der Patient weiß, wann und warum er die Medikamente einnehmen soll.

2. Der Arzt braucht die Anweisung nicht auf dem Betäubungsmittel-Rezept

niederzuschreiben; es reicht auf der Rezeptur der Hinweis:

s. gem. schriftl. Anw.

Beispiel für eine schriftliche Anweisung auf einem Schmerzplan:

Schmerzplan für Herrn/Frau Datum

Medikamente 7 11 15 19 23 Wirkung und/oder Indikation

Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr

Palladon 8mg

Retardkapseln 1 1 Schmerzen

Novalgin Tabl. 2 2 2 2 2 Schmerzen

Haldol Tropfen 5 5 Übelkeit

Movicol 1Btl. Abführmittel

(mit 125 ml Wasser)

Zusatzmedikation

Palladon 2,6 mg Kps. bei Bedarf, wenn erneut Schmerzen

auftreten

Bemerkungen

Auf regelmäßigen Stuhlgang achten!

55


2. Therapieplan

Schmerzplan für Herrn/Frau Datum

Medikamente 7 11 15 19 23 Wirkung und/oder Indikation

Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr

TARGIN 20mg/10mg 1 1 Schmerzen

Ibuprofen 600 1 1 1 Schmerzen

Haldol Tropfen 5 5 5 Übelkeit/Erbrechen

nach 8 Tagen absetzen

56

Bemerkungen

Targin ist eine feste Kombination eines starken Opioids (Oxycodon)

mit einer Substanz (Naloxon) die die opioid bedingte Verstopfung

verhindert bzw. reduziert. Auf Abführmittel kann verzichtet werden.


Schmerztagebuch

In vielen Fällen kann es sinnvoll und notwendig sein, ein Schmerztagebuch zu

führen. Dort werden Zeitpunkt, Intensität und Charakter der Schmerzen

aufgeschrieben. So kann man erkennen, ob bestimmte Schmerzen in einem

bestimmten Zusammenhang auftreten. Zusätzlich verabreichte Schmerzmittel

solIten auch eingetragen werden. Diese Informationen erleichtern die Auswahl

der notwendigen Medikamente und die individuelle Dosisanpassung.

Name Datum

Uhrzeit Schmerz- Zusatz-Medikation/ Bemerkungen/

stärke Behandlung Beobachtungen/Schlaf

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keine Schmerzen Stärkste vorstellbare Schmerzen

57


8

Tabelle 11: Auswahl nicht-opioidhaltiger Analgetika: Applikationsformen, Dosierung, Wirkdauer, Nebenwirkungen

58

Stoffgruppe Freiname Applikationsform Einzel- Analgetische Max.-Dosis/die Nebenwirkungen

(Handelsname) dosis Wirkdauer Langzeit- Kontraindikationen

oral rektal i.v. therapie

Karbonsäuren Salizylate Azetylsalizyl- 1 Tbl. 1 Inj. Fl. 0,5 – 1 g 4 Std. 6 g Gastro-intestinale

säure = 500 mg = 500 mg Störungen und Blutungen,

(Aspirin®) allergische Reaktionen

(Haut, Asthma)

Propionsäurederivate Flurbiprofen 1 Tbl. 1 Supp. 50 – 100 mg 4 – 6 (12) Std. 300 mg Kopfschmerz, Schwindel,

(Froben®) = 50 mg = 100 mg Somnolenz, Störungen

= 100 mg der Hämatopoese

Naproxen 1 Tbl. 1 Supp. 500 mg 12 Std. 1000 mg Gastro-intestinale

(Proxen®) = 500 mg = 250 mg Beschwerden

= 500 mg

Acrylessig- Phenyl- Diclofenac 1 Tbl. 1 Supp. 1 Amp. 25 – 100 mg 6 – 8 Std. 150 mg Schwindel, Ohrensausen, Kontraind.:

säure essigsäure (Voltaren®) = 25 mg = 50 mg = 3 ml Schwerhörigkeit Hämorrhagische Diathese;

derivate = 50 mg = 100 mg = 75 mg Magen-Darm-Ulzera

retard

= 100 mg

Indole Indometacin 1 Tbl. Sirup 1 Supp. 25 – 100 mg 8 – 12 Std. 150 mg Kopfschmerz, Schwindel,

(Amuno®) = 25 mg 5 ml = = 50 mg Somnolenz, Psychose;

= 50 mg 1 Teelöffel = 100 mg Sehstörungen (Retina);

retard = 25 mg Störungen der

= 75 mg Hämatopoese

Anilinderivate Paracetamol 1 Tbl. Saft 1 Supp. 0,5 – 1 g 4 Std. 6 g Leberschädigung

(Ben-u-ron®) = 500 mg 5 ml = = 500 mg Kontraind.: Schwere Nierenfunktionsstörung

1 Teelöffel = 1 g Saccharoseintoleranz

= 200 mg

Endolsäuren Pyrazolon- Pyrazolin Metamizol 1 Tbl. 1 Supp. 1 Amp. 0,5 – 1 g 4 Std. 6 g (– 9 g) Hautreaktionen; Schock; Leukopenie, Agranulozytose

derivate (Novalgin®) = 20 Tr. = 1 g 2 ml = 1 g Kontraind.: Akute hepatische Porphyrie, Glukose-6-

= 500 mg 5 ml = 2,5 g Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

Pyrazolidin Phenylbutazon 1 Drg. 1 Supp. 200 – 250 mg (12 Std.) 600 mg Gastro-intestinale Störungen; Kopfschmerz, Schwindel,

(Butazolidin®) = 200 mg = 250 mg Plasmahalb- initial; dann Somnolenz, Seh-, Hörstörungen, Leber-, Nierenschäden,

wertszeit 200 mg Störung der Hämatopoese, Na + - u. H2O-Retention 70 Std.

Pyridyl- Flupirtin 1 Kps. 1 Supp. 100 – 200 mg (6) – 8 Std. 300 – 600 mg Vigilanzstörungen, Unruhe, Bewegungsstörungen

karbonate (Katadolon®) = 100 mg = 75 mg

= 150 mg


Tabelle 12: Auswahl opioidhaltiger Analgetika: Applikationsformen, analgetische Äquivalenz, Wirkdauer, Wirktyp

Chemische Freiname Handelsname Applikationsform Analgetische Analgetische Initiale Einzeldosis Wirkung

Stoffgruppe Äqivalenz der Wirkdauer (ohne Gewähr)

oral rektal i.v. Einzeldosis

Opiumalkaloid Codein C. phosph. comp.® = 30 mg = 50 mg 1/10 4–6 Std. 30–100 mg agonistisch

Morphin MST Continus® 1 Retard Kapsel 24 Std.

z.B. = 30/60/100/200 mg

MST Mundipharma® 1 ret. Tbl. 1 12 Std. → ret. oral: 10 – 30 mg agonistisch

z.B. = 10/30/60/100/200 mg

MST® Retard-Granulat 1 Beutel 12 Std. → ret. oral: 10 – 30 mg agonistisch

= 20/30/60/100/200 mg

MSR Mundipharma® 1 Supp. 4 Std. → Lsg./Supp. rektal: 10 – 30 mg agonistisch

10/20/30 mg

MSI Mundipharma® 1 Amp. = 1 ml 2 Std. → i.v. i.v. 5 – 15 mg

Morphin Merck® = 10/20 mg

1 Amp. = 5 ml

= 100 mg

1 Amp. = 10 ml

= 200 mg

Sevredol® 1 Tbl. = 10/20 mg 4 Std. s Tbl.

Semisynthetische Diamorphin Heroin in Deutschland nicht im Handel 1,5 3 – 4 Std. 7,5 – 20 mg agonistisch

Opioide i.v. 2,5 – 10 mg

Dihydrocodein DHC Mundipharma® 1 ret. Tbl. = 60/90/120 mg 1/6 12 Std. 60 mg agonistisch

Hydromorphon Palladon® retard 1 Retard Kapsel = 4/8/16/24mg 7,5 12 Std. bei Retardkapseln 4 mg oral.

Palladon® 1 Hartkapsel 1,3/2,6 mg 4 Std. bei Hartkapseln

Palladon® injekt 2 mg/ 1ml, 10 mg/ 1ml und 1 Amp. = 1 ml mit 4 Std. 0,5 – 2 mg i.v. agonistisch

100 mg/ 10 ml 1mg oder 2mg

bzw. 10 ml mit

100 mg

Buprenorphin Temgesic® 1 subl. Tbl. = 0,2 mg 1 Amp. 6 – 8 Std. 0,2 – 0,6 mg partiell

Temgesic® forte 1 subl. Tbl. = 0,4 mg = 0,3 mg 60 – 70 6 – 8 Std. 0,2 – 0,6 mg agonistisch

Transtec® 35; 52,5; 70 μg/h 48 – 72 Std. 35 μg/h

Transtec® Pro 35 µg/h sublingual (Temgesic) 96 Std. 35 µg/ h

Norspan ® 5 µg/h transdermal (Trans- 169 Std. 5 µg/ h

tec und Norspan)

Hydrocodon Dicodid® 1 Tbl. 1 Amp.

= 10 mg = 1 ml = 15 mg 1 4 – 8 Std. 5 – 10 mg agonistisch

Oxycodon z.B. OXYGESIC® 1 ret. Tl. 12 Std. 5 mg agonistisch

= 5/10/20/40/80 mg

OXYGESIC® AKUT Kapseln 1 Kapsel 5/10/20 mg 4 Std. bei AKUT-Kapseln 5 mg,

OXYGESIC® injekt 1 Amp. 10 mg/1ml, 20 mg/2 ml und Dispersa 1mg/1ml

OXYGESIC® Dispersa 5, 10, 20 mg 4 Std. oder nach Bedarf ab 5 mg

Oxycodon/Naloxon TARGIN® 1 ret. Tablette = 5 mg/2,5 mg, 12 Std. 5 mg/2,5 mg Initialdosis

10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg,

40 mg/20 mg

Synthetische Pentazocin Fortral® 1 Tbl. 1 Kps. 1 Supp. 1 Amp. 1/6 2 – 3 Std. 25 – 50 mg partiell

Opioide = 25 mg = 50 mg = 50 mg = 30 mg agonistisch

Fentanyl Durogesic® SMAT Membranpflaster transdermal 70 – 100 48 – 72 Std. 12,5 μg/h agonistisch

12, 25, 50,75,100 μg/h

Actiq® oral-transmukosal 200,

400, 600, 800, 1200, 1600 μg 0,5 – 2 Std. 200 μg agonistisch

Effentora® (buccal) ab 100µg 4 Std. oder bei Bedarf

Abstral® (sublingual) ab 100µg 6 Std. oder bei Bedarf

Instanyl® (intranasal) ab 50µg/Dosis 4 Std. oder bei Bedarf

Pethidin Dolantin® 25 Tr. = 1 ml = 50 mg 1 Supp. = 100 mg 1 Amp. = 1 ml 1/8 2 – 3 Std. 50 – 100 mg agonistisch

= 50 mg

Tilidin Valoron®-N 1 Kps. 20 Tr. agonistisch-

= 50 mg = 50 mg 1/10 2 – 4 Std. 50 mg antagonistisch

(= 4 mg) gemischt

Cetobemidon Cliradon® in Deutschland nicht im Handel 1 4– 5 Std. 5 – 15 mg agonistisch

Piritramid Dipidolor® 1 Amp.

= 2 ml = 15 mg 3/4 6 – 8 Std. 7,5 – 30 mg agonistisch

Levo-Methadon L-Polamidon® = 1 ml = 1 ml Einzel Dauer Einzel Dauer

20 Tr. 1 Amp.

= 5 mg = 5 mg 1 1/2 3 – 4 3 – 4 Std. 6 Std. 2,5 mg agonistisch

Tramadol Tramal® 1 Kps. 20 Tr. = 0,5 ml 1 Supp. = 100 mg 1 Amp.

Tramundin® = 50 mg = 50 mg 1 ml = 50 mg 1/10 2 – 4 Std. 50 – 100 mg agonistisch

2 ml = 100 mg

Tramundin® retard 1 Tbl. = 100, 150, 200 mg 12 Std.

Dextropropoxyphen Develin-retard® 1 ret. Kps. = 150 mg 1/20 8 – 12 Std. 150 – 300 mg agonistisch

59


ZUSAMMENFASSUNG

1. Die medikamentöse Schmerztherapie ist nur ein Teil einer umfassenden

Patientenbetreuung.

2. Der Patient soll sich sicher, wohl und geborgen fühlen.

3. Ständiger Schmerz erfordert prophylaktische Therapie.

4. Die Dosierungen müssen individuell austitriert werden.

5. Symptome wie Schlaflosigkeit und/oder Übelkeit, Appetitlosigkeit,

Obstipation müssen konsequent bekämpft werden.

6. Das Ausmaß des Schmerzes und nicht die Lebenserwartung des Patienten

bestimmt die Wahl des Analgetikums. Ein Patient soll nicht unter Schmerzen

das Ende seiner letzten Lebenstage oder Lebensstunden erwarten müssen.

7. Die orale Gabe der Medikamente ist die Applikationsform der Wahl.

8. Bei geringen oder mäßig starken Schmerzen sind zunächst

nicht-opioidhaltige Analgetika einzusetzen.

9. Wenn ein schwach wirkendes narkotisches Analgetikum

den Schmerz nicht unter Kontrolle bringt, muss unverzüglich etwas

definitiv Stärkeres verschrieben werden.

10. Zentral wirkende Analgetika werden noch immer zu selten, zu spät

und in zu niedriger Dosierung gegeben.

11. Keine festen Medikamentenmischungen routinemäßig verwenden.

12. Begleitmedikationen sind meist notwendig.

9

61


13. Es ist manchmal nötig, das Ausmaß der Schmerzbefreiung gegen

unerwünschte Nebenwirkungen auszubalancieren.

14. Psychopharmaka sollten nicht routinemäßig gegeben werden.

15. Starke Opioide sollten eingesetzt werden, wenn die nicht-opioidhaltigen

und schwache, opioidhaltige Analgetika den Schmerz nicht ausreichend

beseitigen.

16. Nicht alle Schmerzen sind opioidsensibel. Sind sie es aber,

muss die individuell notwendige Dosis durch Titration ermittelt werden.

Die Variationsbreite liegt zwischen 20 und über > 3000 mg/24 Std.

In der Literatur sind in Einzelfällen noch höhere Dosierungen

beschrieben.

62


LITERATUR

Aulbert, E., Nauck, F., Radbruch, L. (Hrsg.): Lehrbuch der Palliativmedizin. 2., vollständig

überarbeitete und erweiterte Auflage mit 225 Abbildungen und 208 Tabellen.

Schattauer, Stuttgart 2007

Bausewein, C., Roller, S., Voltz, R. (Hrsg.): Leitfaden Palliativmedizin – Palliative Care.

3. Auflage. Urban & Fischer, Jena 2007

3. Bausewein, C., Remi, C., Twycross, R.G.,Wilcock, A. (Hrsg.): Arzneimitteltherapie in

der Palliativmedizin. Uban & Fischer bei Elsevier, 2005

Bernatzky, G., Sittl, R., Likar, R. (Hrsg): Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin.

2. Auflage. Springer, Wien, New York, 2006

Bruera, E., Portenoy, R.K. (eds.): Cancer Pain. Assessment and Management.

Cambridge University Press, Cambridge UK, 2003

Diener, H. CH., Maier, CH. (Hrsg.): Die Schmerztherapie. 3. Auflage,

Urban & Schwarzenberg, München, 2009

Hankemeier, U.B., Krizantis, F.H., Schüle-Hein, K. (Hrsg.): Tumorschmerztherapie.

3., vollständig aktualisierte und erweiterte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg,

New York, 2004

Husebo, S., Klaschik, E. (Hrsg.): Palliativmedizin. Schmerztherapie, Gesprächsführung,

Ethik. Aktualisierte 5. Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 2009

Jage, J.: Medikamente gegen Krebsschmerzen. 4. Auflage, Thieme, 2003

Twycross, R., Wilcock, A.: Symptom Management in Advanced Cancer. Third edition.

Radcliffe Medical Press, Abingdon, Oxon, 2001

Weltgesundheitsorganisation: WHO: Cancer Pain Relief. WHO – Genf 1996

Weltgesundheitsorganisation: WHO: Cancer Pain Relief and Palliative Care in

Children. WHO – Genf 1998

Weltgesundheitsorganisation: WHO: Symptom Relief in Terminal Illness.

WHO – Genf 1998

Zenz, M., Jurna, I.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Grundlagen, Theorie und Praxis

für Aus- und Weiterbildung. 2. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,

Stuttgart, 2001

Zenz, M., Donner, B. (Hrsg): Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre

Diagnostik und Therapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 2002

Zernikow, B. (Hrsg): Schmerztherapie bei Kindern. 4. Auflage, Springer, Berlin,

Heidelberg, New York, 2009

63


Info-Line

Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie die gebührenfreie Mundipharma-Infoline

unter der Rufnummer 0800 - 855 11 11 an.

Internet

Besuchen Sie unsere Webseite www.mundipharma.de. Hier finden Sie ausführliche Informationen zu

allen Mundipharma-Produkten. Darüber hinaus stehen Ihnen hier sämtliche Service-Materialien zum

Down load bereit, wie z.B.

– Fachinformation (nur für Fachgruppen)

– Gebrauchsinformation (nur für Fachgruppen)

– Angehörigenbroschüre

– Schmerzskala

– Schmerztagebuch

– Opioid-Ausweis

ISBN 978-3-933154-09-5

Verein zur Betreuung und

Begleitung von Schwerstkranken

und Tumorpatienten e. V.

Pallia Med Verlag,

Zentrum für Palliativmedizin,

Von-Hompesch-Straße 1,

53123 Bonn


© 2010, Prof. em. Dr. med. Eberhard Klaschik,

Universität Bonn

Art.-Nr. 9255- 0912

Der Umwelt

zuliebe.

Wir drucken

auf chlorfrei

gebleichtem

Papier.

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine