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Geriatrie - Neue Anforderungen an<br />
die Versorgung<br />
26.06.2004, Düsseldorf<br />
Prof.Dr.med.I.Füsgen<br />
Ärztlicher Direktor der Geriatrischen Kliniken<br />
der Kliniken St.Antonius Wuppertal/Velbert-<br />
Neviges<br />
Lehrstuhl für Geriatrie der Universität Witten-<br />
Herdecke<br />
Füsgen
Tradition in der Geriatrie<br />
Hufeland 1766<br />
Canstadt 1839<br />
Geist 1860<br />
von Schwalbe 1909<br />
Nascher 1909<br />
Schlesinger 1909<br />
Deham 1937<br />
Füsgen
Ältere in Europa<br />
1995 2025<br />
über 60-jährige 76 Mio. 114 Mio.<br />
über 80-jährige 13,4 Mio. 43,8 Mio.<br />
Bericht der Europäischen Kommission 1998<br />
Füsgen
Multimorbidität<br />
Altersgruppe/Jahre Anzahl der<br />
Organdiagnosen<br />
65-69 5,7<br />
70-74 6,4<br />
75-79 7,6<br />
80-84 8,4<br />
Füsgen
Arztbesuche pro Monat<br />
(Stadt Wuppertal 1998)<br />
Alter einmal mehrmals<br />
% %<br />
60-64 15-16 13-18<br />
70-74 22-23 26-30<br />
75-79 20-26 28-37<br />
80-84 27-30 36-40<br />
85-89 25-30 37-40<br />
90 Jahre und älter 23-27 35-39<br />
Füsgen
Krankenhausaufenthalte pro Jahr<br />
(Stadt Wuppertal 1998)<br />
Jahre Prozent<br />
60-64 25<br />
70-74 27<br />
75-79 32<br />
80-84 40<br />
85-89 40<br />
90 Jahre und älter 31<br />
Füsgen
Krankenhausreport 2003<br />
über 80 J. stationär<br />
1994 47% min. 1x pro Jahr<br />
2000 60%<br />
16% über 50% der stat. Pflegetage<br />
verursacht<br />
Füsgen
Bisher<br />
– 3 Jahre Lebensverlängerung beinhaltete 2<br />
Jahre chronisch krank<br />
– Modell der komp. Morbidität (Vorsorge,<br />
Früherfassung)<br />
Füsgen
1,0<br />
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0,4<br />
Überlebenskurve<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
(Schneider et al., Diabetes u. Stoffw. 1996)<br />
Beobachtungsdauer (Jahre)<br />
Spontanzugänge n = 275 Testzugänge n = 213<br />
Füsgen
Multimorbidität und Alter<br />
(Pat. mit mindestens 7 körperlichen Beschwerden)<br />
%<br />
30<br />
%<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
9<br />
20<br />
23<br />
30<br />
65-69 Jahre 70-74 Jahre 75-79 Jahre 80 u. älter<br />
Füsgen
Zunahme der Pflegebedürftigkeit<br />
Ausgangsbasis: nahe gleichbleibendes Geburtsniveau ,<br />
eine weitere Erhöhung der<br />
Lebenserwartung auf 81,4 Jahre bei<br />
Männern und 86,4 Jahre bei Frauen,<br />
sowie eine jährliche Zuwanderung von<br />
260.000<br />
Pflegebedürftige 2002: 1,8 Mio.<br />
(DIW-Papier 240/2001, Berlin)<br />
2020: 2,9 Mio.<br />
2050: 4,7 Mio.<br />
Füsgen
Pflegeversicherung<br />
1997 - 2002<br />
Leistungsempfänger von 1,66 Mio.<br />
auf 1,89 Mio. �<br />
Heimbetreuung um 30% . �<br />
amb. Pflege 8% . �<br />
Füsgen
Veränderung der Familienstrukturen<br />
Eheschließungen �<br />
Scheidungen �<br />
Erwerbstätigkeit von Frauen<br />
der mittleren Generation �<br />
Füsgen
Gesamtbevölkerung sinkt<br />
Bevölkerungsanteil der über 60jährigen wächst um ca. 50%<br />
Die Lebenserwartung steigt weiter<br />
Die altersabhängige Multimorbidität führt zu mehr<br />
Diagnostik, Therapie und Rehabilitation<br />
steigende Pflegeleistungen<br />
__________________________________________________<br />
steigender Altenquotient (Relation)<br />
sinkender Lohnquotient BIP<br />
zunehmende Finanzierungsquote für das Gesundheits- und<br />
Sozialsystem<br />
Füsgen
Faktoren von Bedeutung<br />
„Alterskultur“<br />
Multimorbidität<br />
Strukturen im Gesundheitswesen<br />
Füsgen
Kulturwandel ist notwendig<br />
Alter muß ein bewußter und positiver<br />
Bestandteil unseres Denkens werden<br />
Es muß eine Kultur in unserer<br />
Gesellschaft entstehen, die den Älteren<br />
nicht mehr als Versorgungssubjekt,<br />
sondern als Teil der Gesellschaft sieht<br />
Füsgen
Gesundheit<br />
Objektive Gesundheit<br />
klinischer Befund (Multimorbidität)<br />
Subjektive Gesundheit<br />
„Schlüsselleiden“<br />
Füsgen
Einschränkungen der Lebensqualität<br />
Hirnleistungsstörungen<br />
Erkrankungen des Hüftgelenkes<br />
Erkrankungen des Kniegelenkes<br />
Harninkontinenz<br />
Herzbeschwerden<br />
Rückenschmerzen<br />
Sehschwäche<br />
Hörschwäche<br />
(Repräsentative Umfrage von 565 Männern und Frauen im Alter von<br />
76 Jahren in Göteborg, A. Grimby, A. Svanborg, Geront. 1999)<br />
Füsgen
Die geriatrischen „I´s“<br />
Intellektueller Abbau<br />
Immobilität<br />
Instabilität<br />
Inkontinenz<br />
Iatrogene Probleme<br />
Füsgen
Demenz - „Volkskrankheit“ der westlichen<br />
Hemisphäre<br />
� mind. 1 Mio. Patienten in Deutschland<br />
� 4 Mio. Patienten in den U.S.A.<br />
35<br />
� 15 Mio. Patienten weltweit<br />
Prozent<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1,2<br />
2,8<br />
6<br />
65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84<br />
Altersgruppe<br />
85 - 89 90 +<br />
Quelle: Statistisches Bundesamt<br />
13,3<br />
23,9<br />
Füsgen<br />
34,6
10%<br />
Hähnel 1991<br />
Prävalenzrate der Arthrose<br />
(in %)<br />
20%<br />
40%<br />
60%<br />
80%<br />
25 35 45 55 65 75<br />
100%<br />
10% 16%<br />
Frauen Männer<br />
40%<br />
70%<br />
85%<br />
25 35 45 55 65 75<br />
Füsgen<br />
95%
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
Inzidenzrate für<br />
Schenkelhalsfrakturen<br />
Jährliche Inzidenzrate /100.000 Einwohner<br />
weiblich<br />
männlich<br />
40 50 60 70 80 90<br />
Tinetti, New Engl J Med 1988<br />
Füsgen
43%<br />
Häufigkeit der Harninkontinenz<br />
Patienten-Befragungen<br />
inkontinent kontinent<br />
57%<br />
38%<br />
1996 1999<br />
Welz-Barth, A, Füsgen, I.: Geriatrie Forsch. 1998/ Eur.J.Geriatrics 2000<br />
Füsgen<br />
62%
57%<br />
Tabuisierung der Harninkontinenz<br />
Patientenbefragung: hat ein Arztgespräch<br />
stattgefunden?<br />
Nein Ja<br />
43%<br />
50%<br />
Nein Ja<br />
1996 1999<br />
Welz-Barth, A, Füsgen, I.: Geriatrie Forsch. 1998/ Eur.J.Geriatrics 2000<br />
50%<br />
Füsgen
Diagnostische Gruppen, Lebensalter u.<br />
Gesundheitskosten in den Niederlanden 1994<br />
9,5<br />
% %<br />
6,7<br />
5,5 5,6<br />
Demenz Schlaganfall Musk.Skelett. Malignom<br />
Meerding et al, 1998<br />
65-84 Jahre > 85 Jahre<br />
22,3<br />
6,7 6,0<br />
4,2<br />
Demenz Schlaganfall Stürze Musk.Skelet.<br />
Füsgen
Der falsche Weg beim bestehenden<br />
demografischen Wandel sind auf<br />
eine Krankheit ausgerichtete Programme<br />
Leitlinien<br />
DRG<br />
Disease-Management<br />
Füsgen
Medizin für den Älteren<br />
Patientenzentriert<br />
funktionsorientiert<br />
Einbezug der Lebensqualität und<br />
Wertevorstellungen<br />
ökonomisch<br />
Füsgen
Diagnostik<br />
Anamnese<br />
Körperliche Untersuchung<br />
Organbezogene<br />
Diagnostik<br />
ggf. Differentialdiagnostik<br />
Nichtorganbezogene<br />
Diagnostik<br />
Funktionelle<br />
Befundung<br />
Geriatrische Diagnose (ICD)<br />
inklusive behandlungsbedürftiger Nebendiagnosen<br />
Füsgen
Geriatrischer Patient mit neu aufgetretenen Gesundheitsproblemen<br />
Kurze Bewertung des funktionalen Status<br />
Schwere Dysfunktion Leichte bis Gute Funktion<br />
mäßige Dysfunktion<br />
Überweisung zu einem Problemanalyse Bestärkung des positiven<br />
interdisziplinärem Gesundheitsverhaltens<br />
geriatrischen Team<br />
Feststellung der Ursachen<br />
Keine behandelbare Ursache Behandlung der Ursache<br />
Unterstützung beim Erlernen des<br />
optimalen Umgangs mit Dysfunktion Behandlung der Ursache<br />
(Problemmanagement)<br />
Mobilisierung aller notwendigen Mobilisierung aller für die spezifische<br />
freiwilligen und institutionellen Erkrankung freiwilligen und<br />
Ressourcen institutionellen Ressourcen<br />
Maximierung des funktionalen Maximierung des funktionalen<br />
Status Status<br />
Füsgen
Definition des Geriatrischen<br />
Assessment<br />
Die Consensus-Konferenz des<br />
National Institute of Aging definierte<br />
1988 funktionelles Assessment als<br />
„Beurteilung der Fähigkeit eines<br />
Patienten, in der Arena des Alltags<br />
zu funktionieren.“<br />
Füsgen
Auswahlkriterien für die Durchführung<br />
eines Assessments I<br />
Alter > 65 Jahre<br />
akute zerebrovaskuläre Erkrankung<br />
frische Fraktur unklarer Genese<br />
Einweisung von einem Altenheim<br />
nicht geplante Wiedereinw. innerhalb von 3<br />
Monaten n. Krankenhausentlassung<br />
Immobilität<br />
Füsgen
Auswahlkriterien für die Durchführung<br />
eines Assessments II<br />
stärkere Behinderung bei einer der folgenden Aktivitäten des<br />
tägl. Lebens:<br />
– Baden<br />
– Ankleiden<br />
– zur Toiletten gehen<br />
– Bewegung<br />
– Essen<br />
Mangelernährung<br />
– Serumalbumin < 3,5 g/dl<br />
– Gewichtsverlust in der aktuellen Anamnese<br />
– offensichtliche Unterernährung /Kachexie bei körperl.<br />
Untersuchung<br />
Füsgen
Auswahlkriterien für die Durchführung<br />
eines Assessments III<br />
Blasen- und/oder Darminkontinenz<br />
Verwirrtheitszustand / Demenz<br />
meistens bettlägerig in den letzten 2 Wochen<br />
Stürze in den letzten 3 Monaten<br />
Depression<br />
große Schwierigkeiten beim Sehen und /oder Hören<br />
Dekubitus<br />
Polypragmasie (mehr als vier Medikamente)<br />
soziale /familiäre Probleme, z.B. allein leben, Tod<br />
des Ehepartners in den letzten 21 Monaten<br />
Füsgen
Ausschlußkriterien für die<br />
Durchführung eines Assessments<br />
terminale Erkrankung<br />
terminale Demenz<br />
Intensivstation-pflichtige Erkrankung<br />
medizinisch instabile Patienten<br />
unausweichliche Altenheimeinweisung<br />
Füsgen
Geriatrisches Assessment<br />
Kurzer Überblick<br />
Screening<br />
Assessment (Basiserfassung)<br />
Teil-Assessment<br />
Überwachung<br />
Prognose<br />
Füsgen
Geriatrisches Profil<br />
Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-<br />
Index)<br />
Kognitiver Status (MMSE nach Folstein,<br />
Uhrentest, SKT)<br />
Geriatrische Depressions-Skala<br />
Sturzrisiko nach Tinetti<br />
Mobilität, Timed-up-and-Go-Test<br />
Handgriffstärke<br />
Ernährungsstatus<br />
Sozialeinschätzung<br />
Füsgen
Erfolgreiche Geriatrie<br />
Akutkrankenhaus<br />
(JAGS 50, 2002, 603-607)<br />
Reha. stationär<br />
(MDK Rheinland-Pfalz, Iatros 2003)<br />
Reha. amb.<br />
(N.Engl.J.Med. 346, 2002, 905-912)<br />
Füsgen
Geheilt aus dem Krankenhaus,<br />
unselbständig ins Heim<br />
jeder 3. über 70 J. u. jeder 2. über 85 J.<br />
verliert seine Selbständigkeit<br />
23% vor dem KH (2 Wochen) u. ca.<br />
12% im KH bei den 70 J.<br />
63% bei den 90 J.<br />
Covinsky, J.Am.Geriatr.Soc. 51 (2003) 451, n= 22293<br />
Füsgen
Struktur des<br />
Gesundheitswesens<br />
Medizin Pflege<br />
ambulant<br />
teilstationär<br />
stationär<br />
Füsgen
GKV-Modernisierungsgesetz<br />
integrierte Versorgung<br />
besondere Erkrankungen<br />
Chroniker-Programme<br />
Viel Freiraum, der Fantasie kaum Grenzen<br />
gesetzt<br />
Füsgen
Integrierte Versorgung<br />
Aufhebung der sektoralen Trennung<br />
(Fachdisziplinen, Versorgungsebenen)<br />
„Hand in Hand“ - Angebot der<br />
verschiedensten Einrichtungen<br />
Füsgen
Integrierte Versorgung I<br />
Medizinische Zentren<br />
Medizinische Versorgungszentren<br />
integrative Patientenversorgung<br />
Gesundheitszentren<br />
Füsgen
Integrierte Versorgung II<br />
Polikliniken ähnlich in der „DDR“<br />
Praxisnetze mit Stützpunkten<br />
Ärzte- und Geschäftshäuser als<br />
Verbindung von ambulantem<br />
Operationszentrum,<br />
Facharztzentrum und<br />
Schwerpunktpraxen<br />
Füsgen
Integrierte Versorgung III<br />
Ambulantes Operieren (Medizinzentrum<br />
am Krankenhaus Lichtenberg)<br />
AOK-Vertrag Brandenburg für<br />
Spezialisten in<br />
„Konsultationsstützpunkten“<br />
HELIOS-Klinikkonzern Beteiligung an<br />
Poliklinik in Berlin-Buch<br />
(Versorgungszentrum)<br />
Füsgen
amb. Reha<br />
Hausarzt<br />
Pat. mit kogn.<br />
Störungen<br />
vollstat. teilstat.<br />
Pflege ?<br />
Memory-Clinic<br />
Füsgen
Vorteile für die Krankenkassen, dem<br />
Patienten und den beteiligten Ärzten<br />
Abläufe transparent<br />
Leistungserbringung u. Abrechnung<br />
einheitlich dokumentiert<br />
Qualität der Versorgung einfach<br />
kontrollierbar (standardisierte Patientenund<br />
Arztbefragung)<br />
Behandlungspfade vorgegeben<br />
Vergütung garantiert und nicht<br />
gedeckelt<br />
Füsgen
Die vier wichtigsten Bereiche integrierter Versorgungsmodelle<br />
Integrierte Versorgungsmodelle<br />
berücksichtigen ...<br />
Verträge Vergütung Versorgung Verantwortung<br />
... um eine kostenoptimierte und qualitativ hochwertige Versorgung zu erreichen<br />
Kostensenkung Patientenzufriedenheit Qualitätsverbesserung<br />
Füsgen
Erfahrungen zeigen<br />
integrierte Versorgungsmodelle sind<br />
prinzipiell umsetzbar (Schweiz,<br />
Niederlande, USA)<br />
es findet eine effizientere Versorgung<br />
statt<br />
der Ressourceneinsatz (Input) führt zu<br />
einem besseren Ergebnis des Systems<br />
(Output)<br />
Qualität der Versorgung besser<br />
Füsgen
Abgestuftes<br />
Versorgungssystem I<br />
Anlaufstelle, Beratung, Weiterleitung<br />
(Gesundheitszentrum)<br />
vorstationäre Leistungen, Diagnose<br />
u.Therapiezielfestlegung (z.B. Demenz)<br />
teilstationäre Angebote (Tagesklinik)<br />
Patientensteuerung durch Abklärungs-<br />
/Notfallabteilung<br />
Füsgen
Abgestuftes<br />
Versorgungssystem II<br />
ambulante Reha<br />
interdisziplinäre geriatr. stat.<br />
Zusammenarbeit (geriatr. Krh.?)<br />
stat. Reha zielorientiert (z.B. Demenz,<br />
körperl. Probleme)<br />
zielorientierte Dauerbetreuung (z.B.<br />
Seniorenzentrum Velbert)<br />
Füsgen
DRK - Seniorenzentrum<br />
Velbert<br />
Sozialstat. (einschl.Notrufzentrale) 100 Pfl.<br />
Tagespflege (10 Plätze)<br />
Betreutes Wohnen (21 App.)<br />
Therapie und Aktivierungszentrum (25-35)<br />
stat. Pflege 232 Betten<br />
spezielle Programme u. Abtlg. z.B. für<br />
Demente (42)<br />
angeglieder Ergo-Praxis<br />
Cafe u. Restaurant (amb. Gruppen)<br />
Füsgen
Max Herz-Haus<br />
(Bundesmodell für demenzkranke<br />
Menschen, Hamburg)<br />
Ambulant betreute<br />
Wohngemeinschaft<br />
Tagespflege<br />
Wohn-/Pflegegruppe<br />
Wohnungen<br />
Beratungs- und Schulungsangebot<br />
Füsgen
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