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Titelthema Flüssigkeit umgeben ist. Dieses wird durch kontinuierliche Gabe von Ringeroder Kochsalzlösung entweder direkt über das Babyskop oder aber über eine zuvor eingelegte nasobiliäre Sonde erreicht, wobei letztere den Vorteil der besseren Sichtverhältnisse durch die Möglichkeit der kontinuierlichen Spülung des Gallenganges aufweist. Falls der Stein über den transpapillären Zugang nicht erreicht werden kann, kommt alternativ die Cholangioskopie über den transhepatischen Zugang in Frage, der zuvor in mehreren Sitzungen über eine PTCD angelegt und aufbougiert werden muss. Da dieses Verfahren deutlich komplikationsträchtiger ist, sollte es trotz der in der Literatur belegten hohen Erfolgsrate von ca. 95% speziellen Situationen wie impaktierten intrahepatischen Gallengangsteinen oder der endoskopisch nicht erreichbaren Papille (z.B. bei B-II-Magen oder Z.n. Hepatico- Jejunostomie) vorbehalten bleiben. Der Gewebekennungs-Laser Ein weiteres Verfahren ist der so genannte Gewebekennungs-Laser. Es handelt sich hierbei um einen blitzlampengepulsten Rhodamin-Farbstofflaser mit integriertem automatischen Stein-Gewebe- Erkennungssystem. Die Übertragung des Laserlichtes erfolgt über eine flexible 0,5 mm große Quarzglasfaser. Aufgrund der unterschiedlichen Reflexion des Laserlichtes beim Auftreffen auf einen Stein oder Gewebe wird die volle Energie nur bei Steinreflexion aktiviert, so dass eine Verletzung des Gallenganges ausgeschlossen ist. Dadurch ist es möglich, die Laserlithotripsie auch ohne visuelle Kontrolle durch eine Cholangioskopie anzuwenden. In diesem Falle wird die Lasersonde über einen Führungskatheter unter radiologischer Kontrolle an den Stein herangeführt. Allerdings ist die Anzahl der benötigten Impulse und damit der Therapiesitzungen durch die direkte cholangioskopische Kontrolle deutlich geringer. 6 OLYMPUS <strong>informiert</strong> 3/03 Jedem Stein sein Körbchen: Die Industrie sorgt für große Form- und Funktionsvielfalt Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Falls sich Gallengangssteine endoskopisch nicht entfernen lassen, besteht in einigen Zentren die Möglichkeit der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Hierbei werden außerhalb des Körpers erzeugte Stoßwellen auf den Gallenstein konzentriert, so dass die im Stein wirksamen Stoßwellen zu seinem Zerfall führen. Die Stoßwellen werden hierbei je nach Gerätehersteller in unterschiedlicher Weise erzeugt. Prinzipiell muss der Patient so gelagert werden, dass der Stein im Focus liegt. Es werden dann unter allmählicher Steigerung der Energiestufen bis zu 3000 Stoßwellen pro Sitzung verabreicht. Voraussetzung für diese Technik ist die eindeutige sonografische Darstellbarkeit des Steines oder aber die Platzierung einer nasobiliären Sonde zur radiologischen Ortung mittels Kontrastmittelgabe. Es sind in der Regel mehrere Sitzungen notwendig; abschließend müssen die Steintrümmer endoskopisch entfernt werden. Zusammenfassend ist für eine erfolgreiche endoskopische Therapie von Gallengangssteinen neben eingehenden Kenntnissen der unterschiedlichen Methoden die situationsgerechte Anwendung eines umfangreichen Instrumentariums durch ein erfahrenes Endoskopieteam erforderlich, um allen Problemen und Komplikationen begegnen zu können. Literatur: Jakobs R et.al.: Perkutane und transpapilläre Laserlithotripsie intrahepatischer Gallengangsteine, DMW 122 (1997) 317-322 Ell C, Hochberger J, May A: Laser lithotripsie of difficult bile duct stones by means of rhodamin-6G-laser and an integrated automatic stone-tissue detection System, Gastroint Endoscopy 25:201 1993 Weickert U. et.al.: der Holmium-YAG- Laser: ein geeignetes Instrument zur Steindesintegration bei Choledocholithiasis, DMW 124 (1999) 514-518 Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M: Nutzen und Risiken der perkutanen transhepatischen Cholangioskopie, DMW 118 (1993) 574 Adamek, H.E, Riemann, J F: Stellenwert der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie in der Gastroenterologie, Dt. Ärzteblatt 96, Heft 37,17.9.1999 Bergman JJGHM, Rauws EAJ, Fockens P et al: Randomised trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for removal bileduct stones, Lancet 1997; 349:1124-1129 Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber MW: Praxis der therapeutischen Endoskopie, Thieme, Stuttgart, New York Frühmorgen P (Hrsg.): Gastroenterologische Endoskopie, Springer, Berlin, Heidelberg, New York
Die ERCP ist eine seit vielen Jahren weltweit verbreitete Methode zur Diagnostik von Steinen im Ductus hepatocholedochus und galt bisher als der Goldstandard. Mit dieser Methode ist auch der Vorteil der sofortig möglichen therapeutischen Intervention (Papillotomie und Steinextraktion) verbunden. Unstrittig ist allerdings auch das mit diesem Eingriff verbundene Risiko, welches bereits beim diagnostischen Eingriff besteht und sich im Rahmen der Therapie deutlich erhöht. Neben Blutung und Perforation besteht insbesondere das Risiko der ERCP-induzierten Pankreatitis. Je nach Expertise des Untersuchers schwankt die Morbidität zwischen 1 – 6% und die Mortalität zwischen 0,1 und 0,6%. Unter diesem Risikoaspekt wurde die Suche nach nichtinvasiven diagnostischen Alternativen intensiviert. Brauchen wir die diagnostische ERCP überhaupt noch? In der Literatur der letzten Jahre kann man eine rege Diskussion über den Einsatz konkurrierender Methoden verfolgen. Neben der Kernspintomographie, als neuer Methode, beschäftigen sich zahlreiche Veröffentlichungen auch eingehend mit den Möglichkeiten des endoskopischen Ultraschalls im Rahmen der Diagnostik der Choledocholithiasis (siehe Abbildung 1). Eine Vielzahl von Arbeitsgruppen (z.B. Napoleon et. al., Lio et. al.) verglichen die Wertigkeit des endoskopischen Ultraschalls mit der diagnostischen ERC. Im Inland bemüht sich die Arbeitsgruppe um Herrn Professor Fölsch darum, einen Algorithmus zum Einsatz der ERCP bzw. des EUS im Rahmen der akuten Pankreatitis zu etablieren (s. Abb. 2). Mit zunehmender Verbreitung der laparoskopischen Techniken in Bezug auf die Cholecystektomie hat sich das sogenannte therapeutische „Splitting“ durchgesetzt. Die Sanierung der Choledocholithiasis erfolgt prä- bzw. postoperativ durch endoskopische Papillotomie und Steinextraktion. Die intraoperative Cholangiographie hat deutlich an Wertigkeit verloren. Als Konsequenz gewinnt die Diagnostik und Therapie am Gallengang mittels EUS oder ERCP an Stellenwert. Insofern ist es, im Sinne unserer Patienten, erforderlich, das Risiko so weit möglich zu minimieren. Betrachtet man die Veröffentlichungen der letzten Jahre, so erweist sich die EUS als exzellente Methode zur Diagnostik am Gallengang bei vermuteten Steinen. Es werden Sensitivitäten bis 97% und Spezifitäten zwischen 97 und 100% (z.B. Palazzo et. al., Pratt et. al.) berichtet. Insofern erhebt sich für den klinisch tätigen Arzt die Frage, ob die diagnostische ERCP überhaupt noch vonnöten ist. Gerade unter dem Aspekt des Risikos, da die EUS nahezu komplikationsfrei (bis 0,3%) durchgeführt werden kann. Antworten aus der Praxis Napoleon et. al. berichten in ihrer Studie einen negativen prädiktiven Wert der EUS für die Diagnose einer Choledocholithiasis von 95,5%. Dies bedeutet für Patienten mit normalen EUS-Befunden, dass sie ein sehr niedriges Risiko Aus der Praxis Ist der endoskopische Ultraschall (EUS) in der Lage, die diagnostische ERCP abzulösen? Endoskopische Diagnostik der Choledocholithiasis Der folgende Artikel befasst sich mit der Problematik der Diagnostik von Gallensteinen im Gallengang. Verglichen wird zwischen den Möglichkeiten des EUS und der ERCP. Grundlagen sind, neben der aktuellen Literatur, die eigenen Erfahrungen aus der täglichen Praxis. von Chefarzt Dr. med. Anton Kreuzmayr, Med. Abtlg. Gastroenterologie, Klinikum Traunstein, Cuno-Niggl-Str. 3 83278 Traunstein anton.Kreuzmayr@klinikum.traunstein.de haben, sich in den nächsten 12 Monaten einer ERCP unterziehen zu müssen. Laut Literatur ist der diagnostische EUS, im Vergleich zur diagnostischen ERC, als gleichwertig zu betrachten mit dem Vorteil des nahezu nicht vorhandenen Risikos für den Patienten. Meines Erachtens kann diese These zum jetzigen Zeitpunkt, aus den Erfahrungen der klinischen Praxis heraus, so nicht nachvollzogen werden. In unserer Abteilung werden jährlich ca. 950 ERCPs mit überwiegend therapeutischer Indikation durch- Abb. 1: EUS-Darstellung geführt. Ca. 150 dieser ERCPs werden speziell unter der Diagnose oder der Verdachtsdiagnose Choledocholithiasis bzw. spontane Steinpassage ausgeführt. Voraussetzung dafür ist immer eine entsprechende Klinik und/oder erhöhte Leber- bzw. Pankreasenzyme und/oder ein pathologischer transkutaner Ultraschallbefund (Aufweitung des Ductus hepatocholedochus und/oder der intrahepatischen Gallenwege). Sollte, im Rahmen einer intraoperativen Cholangiographie, kein sicherer Steinnachweis zu führen sein, so wird bei obiger OLYMPUS <strong>informiert</strong> 3/03 7
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