Notfall Rettungsmed 2011

die Verwirklichung des Tatbestandes, dafür

aber das Unwerturteil und damit die

Rechtswidrigkeit des Handelns, entfallen

lässt. Zu den Voraussetzungen des rechtfertigenden

Notstandes gehört das Vorliegen

einer Notstandslage, also einer gegenwärtigen

Gefahr für Leben oder Leib des

Patienten, die sich nur unter der Verletzung

geringer zu wichtender Interessen abwenden

lässt. Die vorzunehmende Notstandshandlung

muss sich zudem als geeignet,

erforderlich und angemessen erweisen. 4

Die Bundesärztekammer fordert in ihrem

Maßnahmenkatalog zur Notkompetenz,

dass der Rettungsassistent am Notfallort

auf sich alleine gestellt und ärztliche Hilfe,

etwa durch An- oder Nachforderung des

Notarztes, nicht rechtzeitig erreichbar ist.

Außerdem müssen die Maßnahmen, die

aufgrund eigener Diagnosestellung und

therapeutischer Entscheidung durchgeführt

werden, zur unmittelbaren Abwehr

von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit

des Notfallpatienten dringend erforderlich,

das gleiche Ziel durch weniger

eingreifende Maßnahmen nicht zu erreichen

und die Hilfeleistung nach den besonderen

Umständen des Einzelfalles für den

Rettungsassistenten zumutbar sein. 5 Als

im Rahmen der Notkompetenz zulässige

Maßnahmen werden die Intubation ohne

Relaxantien, die Venenpunktion, die Applikation

kristalloider Infusionen, die Applikation

ausgewählter Medikamente und

die Frühdefibrillation genannt. Aufgrund

des in § 34 Strafgesetzbuch (StGB) enthaltenen

Angemessenheitsgrundsatzes 6 ist

der jeweils am wenigsten beeinträchtigende,

aber noch geeignete Eingriff zu wählen.

E Das nichtärztliche Rettungspersonal

darf auch im Rahmen der

Notkompetenz nur zwingend

gebotene medizinische

Behandlungen durchführen.

Wie im Fall der Delegation ärztlicher Aufgaben

muss der Rettungsassistent auch eine

unter diesen Umständen vorgenom-

4 Lissel, in: Razel, Luxenburger (Hrsg.), Handbuch

Medizinrecht, § 23, Rn. 54.

5 Kern/Hahn/Peters, in: Wölfl/Matthes (Hrsg.),

Unfallrettung, Stuttgart 2010, S. 11; BÄK, MedR

1993, 42.

6 Erb, in: MüKo, 1. Auflage 2003, § 34 StGB,

Rn. 166 ff.

52 | Notfall + Rettungsmedizin 1 · 2011

Medizinrecht

mene Maßnahme beherrschen. Kenntnisse

eines Facharztes werden dabei aber

nicht verlangt. 7

Der Maßnahmenkatalog der Bundesärztekammer

darf jedoch hinsichtlich seiner

rechtlichen Tragweite nicht überbewertet

werden. Insbesondere ist er ungeeignet,

um den darüber hinausgehenden

Anwendungsbereich von § 34 StGB verbindlich

zu beschränken und damit die

Strafbarkeitsgrenzen unerlaubter Heilkundeausübung

rechtsverbindlich zu konkretisieren.

8 Wenn also etwa ein Rettungsdienstmitarbeiter

unter den oben genannten

Voraussetzungen des rechtfertigenden

Notstandes ausreichend qualifiziert ist, um

einen grundsätzlich unter dem Arztvorbehalt

stehenden Eingriff durchzuführen, obwohl

er entgegen des Maßnahmenkatalogs

kein Rettungsassistent, sondern etwa nur

Rettungssanitäter oder gar Rettungshelfer

ist, so kann auch er gerechtfertigt sein. 9 Zu

denken ist hier beispielsweise an denjenigen,

der einige Semester Medizin ohne Abschluss

studiert und in dieser Zeit gerade

die einschlägigen Fächer belegt hat, an besonders

berufserfahrene Rettungssanitäter

oder solche, die sich gerade in einem fortgeschrittenen

Stadium einer Qualifizierungsmaßnahme

zum Rettungssanitäter

befinden. Ihnen kann die Vornahme einer

sicher beherrschten Maßnahme im Rahmen

der Notkompetenz nicht verwehrt

werden. Gleiches gilt auch für die Durchführung

einer überhaupt nicht im Katalog

aufgenommenen Behandlungsweise, wenn

diese notfallmedizinisch indiziert ist und

zuverlässig beherrscht wird. 10

Zumindest bei Vorliegen dieser Voraussetzungen

wäre die Behandlung also nicht

strafbar. Selbst wenn aber, etwa aufgrund

der vermeintlich spezialgesetzlichen Regelung

im Rettungsassistentengesetz (RettAssG),

mit Teilen der Literatur 11 bereits die

Anwendbarkeit des HPG abzulehnen sein

7 Ohr, Notfall Rettungsmed 2005, 440 (442).

8 Vgl. Boll, Notfall Rettungsmed 2003, 345

(346); BGH, NJW 1991, 2359.

9 Braig, Zivilrechtliche Aspekte rettungsdienstlicher

Einsätze, S. 187 f.; vgl. Boll, Notfall

Rettungs med 2003, 345 (349 f.).

10 Boll, MedR 2002, 232 (234).

11 Vgl. etwa: Bockelmann, NJW 1966, 1145

(1146); Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen

nichtärztlicher medizinischer

Hilfspersonen in Notsituationen,

S. 164 ff.; Lippert, NJW 1982, 2089 (2091).

wäre („lex specialis derogat legi generali“),

bliebe noch ausreichend Raum für eine

Rechtfertigung im Rahmen anderer Verstöße

gegen den Arztvorbehalt. Zu nennen

ist hier unter anderem das unzulässige Verabreichen

von Betäubungsmitteln nach § 2

9 Abs. 1 Nr. 6b i.V.m. § 13 Abs. 1 S. 1 Betäubungsmittelgesetz

(BtmG).

Neben dem Strafrecht kommt der Notkompetenz

auch im Zivil- und dabei insbesondere

im Haftungsrecht große Bedeutung

zu. Ein innerhalb des Kompetenzrahmens

durchgeführter Eingriff

wird regelmäßig weder die Voraussetzung

des § 823 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

erfüllen, 12 noch kann allein aufgrund des

eigentlich bestehenden Verstoßes gegen

den Arztvorbehalt der Vorwurf der Sorgfaltswidrigkeit

gegenüber dem Rettungsdienstpersonal

erhoben werden. 13 Hiervon

abzugrenzen ist aber die Haftung für

einen Behandlungsfehler aufgrund eines

nicht „lege artis“ vorgenommenen Eingriffs.

Diese bleibt davon unbenommen

weiterhin möglich. 14

Einordnung und Bewertung der

bisherigen Rechtsprechung

Einführung

Außerhalb des Rettungsdienstes wurde

der Versuch, sich mit dem Verweis auf

das Bestehen berufsspezifischer Regeln

dem Erlaubniszwang des HPG zu entziehen,

noch bei einer Reihe weiterer Berufsgruppen

unternommen. Besonders deutlich

war das im Bereich der Physiotherapie

zu spüren, als Physiotherapeuten und

Masseure bzw. medizinische Bademeister

15 den Aufstand gegen die jeweiligen

Zulassungsbehörden probten und in den

Voten der Rechtsprechung – jedenfalls zunächst

– auch Unterstützung fanden. So

gelangte etwa der Verwaltungsgerichtshof

(VGH) Mannheim in seiner Entscheidung

12 Allgemein gegen eine zivilrechtliche Haftung

in diesem Fall: Lippert, Notfall Rettungsmed

2003, 50 (52).

13 Ohr, Notfall Rettungsmed 2005, 440 (442).

14 Kern/Hahn/Peters, in: Wölfl/Matthes (Hrsg.),

Unfallrettung, Stuttgart 2010, S. 11.

15 Zur fehlenden Anwendbarkeit des HPG auf

Masseure und medizinische Bademeister vgl.

Hahn A. B. 2010, S. 404f. BVerwG, PKR 2010, 22.

Notfall Rettungsmed 2011 · 14:51–56 DOI 10.1007/s10049-010-1379-7 Online publiziert: 26. November 2010 © Springer-Verlag 2010 Redaktion C. Jäkel, Lübben H.-D. Lippert, Ulm P.M. Lissel, München Kaum einem rechtlichen Thema im Bereich des Rettungswesens wurde in der Vergangenheit ähnlich große Aufmerksamkeit geschenkt wie der Frage nach der Anwendbarkeit des Heilpraktikergesetzes (HPG) auf das nichtärztliche Personal im Rahmen der sog. Notkompetenz. In unzähligen Aufsätzen und Monographien versuchte eine Vielzahl von Autoren, das Problem einer befriedigenden Antwort zuzuführen, ohne dass dabei letztlich eine Lösung gefunden wurde, die die widerstreitenden Ansichten vereinen konnte. An diesem Zustand vermochte auch die lange erwartete Positionierung der Rechtsprechung – die in so deutlicher Weise erstmals in Form eines Urteils des Arbeitsgerichts (ArbG) Koblenz im Jahr 2008 erfolgte – nichts zu ändern. Vielmehr entstand der Eindruck, als lieferte die Entscheidung den ersehnten Anlass, um den inzwischen abgeflachten Streit von Neuem aufkeimen zu lassen. Auch der vorliegende Beitrag erhebt für sich nicht den Anspruch, die einzige wahre Lösung zu liefern. Vielmehr versucht er, die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) zur Notwendigkeit einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz (HPG) für die Berufs- * Dr. Erik Hahn ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht der Universität Leipzig (Prof. Dr. B.-R. Kern). Medizinrecht E. Hahn Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Rechtsgeschichte und Arztrecht, Universität Leipzig Zur Reichweite der Physiotherapeuten-Entscheidung des Bundes ver waltungs gerichts (Az.: 3 C 19/08, Urteil vom 26.08.2009) Das Verhältnis von Heilpraktikergesetz und Rettungsassistentengesetz im Rahmen der rettungsdienstlichen Notkompetenz ausübung von Physiotherapeuten für die ähnlich gelagerte Diskussion um die Notkompetenz im Rettungsdienst fruchtbar zu machen. Notkompetenz des Rettungsdienstpersonals 1 In der Rechtsprechung gilt es als allgemein anerkannt, dass ein funktionsfähiges Rettungswesen ohne die Mitwirkung von Notärzten undenkbar ist. 2 Häufig führen aber die faktischen Gegebenheiten des Rettungsalltags dazu, dass der Notfallpatient zumindest in den ersten Minuten allein von nichtärztlichem Personal betreut wird. Das gilt insbesondere für das in Form des Rendezvous-Systems organisierte Notarztmodell, bei dem der Notarzt getrennt vom Rettungswagen zum Notfallort fährt und sich daher nach Abschluss der ärztlichen Tätigkeit zum nächsten Einsatzort begeben kann, ohne zuvor die weiterbehandelnde Klinik anfahren zu müssen. Diese Organisation des Rettungsdienstes hat häufig zur Folge, dass das nichtärztliche Personal bedeutende Zeit vor dem Notarzt beim Patienten eintrifft. Ist eine Betreu- 1 Dazu ausführlich Kern/Hahn/Peters, in: Wölfl/ Matthes (Hrsg.), Unfallrettung, Stuttgart 2010, S. 10f. 2 BGH, NJW 2003, 1184 (1185 f.); 2005, 429 (431). ung durch den Notarzt in dieser Situation nicht möglich, die Vornahme ärztlicher Maßnahmen aber unbedingt geboten, so stellt sich die Frage, in welchem Umfang diese ausnahmsweise auch von nichtärztlichen Rettungskräften durchgeführt werden können. Diesem, gemeinhin als Notkompetenz bezeichneten, Vorstoß in den eigentlich unter dem Arztvorbehalt stehenden Tätigkeitsbereich kommt insbesondere für die Strafbarkeit des nichtärztlichen Rettungspersonals Bedeutung zu. So ist es denkbar, dass Rettungsassistenten, -sanitäter und -helfer den Tatbestand des § 5 HPG erfüllen, wenn sie entgegen § 1 Abs. 1 HPG i.V.m. § 2 Abs. 1 Bundesärzteordnung (BÄO) am Notfallort Heilkunde ausüben, ohne Arzt zu sein. > Ein funktionsfähiges Rettungswesen ist ohne die Mitwirkung von Notärzten undenkbar Die gesetzliche Grundlage der Notkompetenz findet sich nach zutreffender Ansicht 3 im rechtfertigenden Notstand nach § 34 Strafgesetzbuch (StGB), der zwar nicht 3 Kern, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl., München 2010, § 17a, Rn. 44; Lippert, Notfall Rettungsmed 2003, 50. A. A.: Fehn, Notarzt 2009, 1 (3); Heuchemer und Bolsinger, MedR 2009, 524 (528); ArbG Koblenz, MedR 2009, 542 (542 ff.). Notfall + Rettungsmedizin 1 · 2011 | 51

die Verwirklichung des Tatbestandes, dafür aber das Unwerturteil und damit die Rechtswidrigkeit des Handelns, entfallen lässt. Zu den Voraussetzungen des rechtfertigenden Notstandes gehört das Vorliegen einer Notstandslage, also einer gegenwärtigen Gefahr für Leben oder Leib des Patienten, die sich nur unter der Verletzung geringer zu wichtender Interessen abwenden lässt. Die vorzunehmende Notstandshandlung muss sich zudem als geeignet, erforderlich und angemessen erweisen. 4 Die Bundesärztekammer fordert in ihrem Maßnahmenkatalog zur Notkompetenz, dass der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt und ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht rechtzeitig erreichbar ist. Außerdem müssen die Maßnahmen, die aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchgeführt werden, zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich, das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht zu erreichen und die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalles für den Rettungsassistenten zumutbar sein. 5 Als im Rahmen der Notkompetenz zulässige Maßnahmen werden die Intubation ohne Relaxantien, die Venenpunktion, die Applikation kristalloider Infusionen, die Applikation ausgewählter Medikamente und die Frühdefibrillation genannt. Aufgrund des in § 34 Strafgesetzbuch (StGB) enthaltenen Angemessenheitsgrundsatzes 6 ist der jeweils am wenigsten beeinträchtigende, aber noch geeignete Eingriff zu wählen. E Das nichtärztliche Rettungspersonal darf auch im Rahmen der Notkompetenz nur zwingend gebotene medizinische Behandlungen durchführen. Wie im Fall der Delegation ärztlicher Aufgaben muss der Rettungsassistent auch eine unter diesen Umständen vorgenom- 4 Lissel, in: Razel, Luxenburger (Hrsg.), Handbuch Medizinrecht, § 23, Rn. 54. 5 Kern/Hahn/Peters, in: Wölfl/Matthes (Hrsg.), Unfallrettung, Stuttgart 2010, S. 11; BÄK, MedR 1993, 42. 6 Erb, in: MüKo, 1. Auflage 2003, § 34 StGB, Rn. 166 ff. 52 | Notfall + Rettungsmedizin 1 · 2011 Medizinrecht mene Maßnahme beherrschen. Kenntnisse eines Facharztes werden dabei aber nicht verlangt. 7 Der Maßnahmenkatalog der Bundesärztekammer darf jedoch hinsichtlich seiner rechtlichen Tragweite nicht überbewertet werden. Insbesondere ist er ungeeignet, um den darüber hinausgehenden Anwendungsbereich von § 34 StGB verbindlich zu beschränken und damit die Strafbarkeitsgrenzen unerlaubter Heilkundeausübung rechtsverbindlich zu konkretisieren. 8 Wenn also etwa ein Rettungsdienstmitarbeiter unter den oben genannten Voraussetzungen des rechtfertigenden Notstandes ausreichend qualifiziert ist, um einen grundsätzlich unter dem Arztvorbehalt stehenden Eingriff durchzuführen, obwohl er entgegen des Maßnahmenkatalogs kein Rettungsassistent, sondern etwa nur Rettungssanitäter oder gar Rettungshelfer ist, so kann auch er gerechtfertigt sein. 9 Zu denken ist hier beispielsweise an denjenigen, der einige Semester Medizin ohne Abschluss studiert und in dieser Zeit gerade die einschlägigen Fächer belegt hat, an besonders berufserfahrene Rettungssanitäter oder solche, die sich gerade in einem fortgeschrittenen Stadium einer Qualifizierungsmaßnahme zum Rettungssanitäter befinden. Ihnen kann die Vornahme einer sicher beherrschten Maßnahme im Rahmen der Notkompetenz nicht verwehrt werden. Gleiches gilt auch für die Durchführung einer überhaupt nicht im Katalog aufgenommenen Behandlungsweise, wenn diese notfallmedizinisch indiziert ist und zuverlässig beherrscht wird. 10 Zumindest bei Vorliegen dieser Voraussetzungen wäre die Behandlung also nicht strafbar. Selbst wenn aber, etwa aufgrund der vermeintlich spezialgesetzlichen Regelung im Rettungsassistentengesetz (RettAssG), mit Teilen der Literatur 11 bereits die Anwendbarkeit des HPG abzulehnen sein 7 Ohr, Notfall Rettungsmed 2005, 440 (442). 8 Vgl. Boll, Notfall Rettungsmed 2003, 345 (346); BGH, NJW 1991, 2359. 9 Braig, Zivilrechtliche Aspekte rettungsdienstlicher Einsätze, S. 187 f.; vgl. Boll, Notfall Rettungs med 2003, 345 (349 f.). 10 Boll, MedR 2002, 232 (234). 11 Vgl. etwa: Bockelmann, NJW 1966, 1145 (1146); Boll, Strafrechtliche Probleme bei Kompetenzüberschreitungen nichtärztlicher medizinischer Hilfspersonen in Notsituationen, S. 164 ff.; Lippert, NJW 1982, 2089 (2091). wäre („lex specialis derogat legi generali“), bliebe noch ausreichend Raum für eine Rechtfertigung im Rahmen anderer Verstöße gegen den Arztvorbehalt. Zu nennen ist hier unter anderem das unzulässige Verabreichen von Betäubungsmitteln nach § 2 9 Abs. 1 Nr. 6b i.V.m. § 13 Abs. 1 S. 1 Betäubungsmittelgesetz (BtmG). Neben dem Strafrecht kommt der Notkompetenz auch im Zivil- und dabei insbesondere im Haftungsrecht große Bedeutung zu. Ein innerhalb des Kompetenzrahmens durchgeführter Eingriff wird regelmäßig weder die Voraussetzung des § 823 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erfüllen, 12 noch kann allein aufgrund des eigentlich bestehenden Verstoßes gegen den Arztvorbehalt der Vorwurf der Sorgfaltswidrigkeit gegenüber dem Rettungsdienstpersonal erhoben werden. 13 Hiervon abzugrenzen ist aber die Haftung für einen Behandlungsfehler aufgrund eines nicht „lege artis“ vorgenommenen Eingriffs. Diese bleibt davon unbenommen weiterhin möglich. 14 Einordnung und Bewertung der bisherigen Rechtsprechung Einführung Außerhalb des Rettungsdienstes wurde der Versuch, sich mit dem Verweis auf das Bestehen berufsspezifischer Regeln dem Erlaubniszwang des HPG zu entziehen, noch bei einer Reihe weiterer Berufsgruppen unternommen. Besonders deutlich war das im Bereich der Physiotherapie zu spüren, als Physiotherapeuten und Masseure bzw. medizinische Bademeister 15 den Aufstand gegen die jeweiligen Zulassungsbehörden probten und in den Voten der Rechtsprechung – jedenfalls zunächst – auch Unterstützung fanden. So gelangte etwa der Verwaltungsgerichtshof (VGH) Mannheim in seiner Entscheidung 12 Allgemein gegen eine zivilrechtliche Haftung in diesem Fall: Lippert, Notfall Rettungsmed 2003, 50 (52). 13 Ohr, Notfall Rettungsmed 2005, 440 (442). 14 Kern/Hahn/Peters, in: Wölfl/Matthes (Hrsg.), Unfallrettung, Stuttgart 2010, S. 11. 15 Zur fehlenden Anwendbarkeit des HPG auf Masseure und medizinische Bademeister vgl. Hahn A. B. 2010, S. 404f. BVerwG, PKR 2010, 22.