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Anforderungsschein Internistische Endokrinologie - Endokrinologikum

Anforderungsschein Internistische Endokrinologie - Endokrinologikum

Anforderungsschein Internistische Endokrinologie -

Exclusiv gedruckt von Mediaform j v (040) 727 360-0 · 08.11 · Nachdruck verboten. · 5-11-1923 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Betriebsstätten-Nr. Versicherten-Nr. Status Arzt-Nr. Datum geb. am Eintrag nur bei Weiterüberweisung! Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers Arzt-Nr. des Erstveranlassers Abnahmedatum T T M M J J Diagnose/Verdachtsdiagnose Befund/Medikation Auftrag Befundübermittlung eilt, nachrichtlich an Telefon Nr. Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Internistische Endokrinologie Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Kurativ Präventiv bei belegärztl. Behandlung Auftragsetikett Ü-Schein hier einkleben! Fax Nr. ggf. Kennziffer Unfall, Unfallfolgen Kontrolluntersuchung bekannte Infektion Behandlung 0025009501 Bitte alle Angaben gut leserlich und Größe / Gewicht gerundet in vollen cm bzw. kg angeben. Größe 100 10 1 cm Zyklustag 10 1 unbekannt Vorbefund liegt vor: Gewicht 100 10 1 kg SSW 10 1 + 1 vollendete Wochen Wochen Tage unbekannt Labor Nr. Patienten-Nr. Arztsystem Klinische Angaben / Fragen / Medikation (Dosisangabe) Bearbeitungswünsche Adipositas Hypophysentumor Schilddrüsendysfunktion Thyroxin Befund ohne Beurteilung Alopezie Kinderwunsch/Fertilitätsstörung Hypothyreose Jodid Befund mit Beurteilung Diabetes mellitus Menopause Morbus Basedow Thyreostatika (Klinische Angaben erbeten) Erektile Dysfunktion Nebennierenstörung Struma diffusa Jodexposition Telefonische Mitteilung Hyperandrogenämie Osteoporose Struma nodosa Glukokortikoide Fax-Übermittlung Hyperprolaktinämie Amenorrhoe Z. n. Schilddrüsenoperation Estrogene Vertraulich (nur Brief) Testosteronsubstitution Transsexualität M ➔ F Transsexualität F ➔ M Ovulationshemmer EILT (Telefon + Fax) Bitte teilen Sie uns weitere für die Beurteilung hilfreiche klinische Angaben gut leserlich oben im Überweisungsschein mit. Urinmenge für 24h-Urin in ml Selbstzahler (Privat) Selbstzahler (IGeL) Diagnostik Durchführungsanleitung dynamischer endokriner Teste siehe ANABASIS Prolaktin LH FSH Estradiol (E2) Progesteron IGF-1 # Wachstumshormon (STH/GH) Cortisol i. Urin (24 h) OGTT Bz TSH TSH n. TRH Freies T3 Freies T4 TPO-AK TRAK TGAK Thyreoglobulin mit Wf. * gefrorenes EDTA-Plasma ** gefrorenes EDTA-Plasma mit 0,1 ml x Urin, lichtgeschützt ++ gekühlter, angesäuerter > gefrorenes EGTA-Plasma (500-1000 U/ml) Trasylol + gekühlter, angesäuerter Urin mit HCl Urin mit 1 g Borsäure = EDTA-Plasma # Serum, gefroren - ggf. vor Licht geschützt ohne Kennung = Serum Für Molekulare Diagnostik bitte separates Anforderungsformular benutzen. Für Bakteriologie bitte für jedes Material ein separates Anforderungsformular benutzen. + HVL-Gonaden / Hypophyse (HVL) / HVL-Nebenniere n. TRH n. 25 μg GnRH n. 25 μg GnRH SHBG Estron (E1) IGF-BP 3 # Anti-Müller-Hormon DHEAS ACTH * Inhibin B Dihydrotestosteron Verdacht auf Enzymdefekte der Nebennierenrinde 17-OH-Progesteron, ASD, CORT, DHEA (0, 30, 60 Minuten), TESTO basal n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH Applikationsmenge 17-OH-Progesteron bitte oben im n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH Ü-Schein angeben Androstendion (ASD) n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH n. Dexamethason Cortisol (CORT) n. 30 min ACTH n. 60 min ACTH DHEA Testosteron (TESTO) Schilddrüse GHRH-Test TRH-Test Androstandiol-Glucuronid Material 16 12345678 Tagesnummer Labor Laborarzt / Ü-Schein Abnahmezeit h h m m gemäß § 116b SGB V 10 Quartal Q J J Geschlecht W M eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt Muster 10 (1.2012)

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