Patientenfragebogen Rheumatologie für neue ... - Endokrinologikum

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Patientenfragebogen Rheumatologie für neue ... - Endokrinologikum

Datum

Patientenfragebogen Rheumatologie für neue Patienten

Name/Patient [BLOCKSCHRIFT] Vorname Geburtsdatum

Besteht eine bekannte rheumatologische Erkrankung?

(Wenn ja, welche?)

Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Präparat Wie oft Seit wann

Haben Sie eine Medikamentenunverträglichkeit?

Wie äußert sie sich? (Beschreiben Sie bitte die Symptome!)

Haben Sie eine Allergie gegen ein Medikament oder Röntgenkontrastmittel?

(Wenn ja, bitte geben Sie den Namen an!)

Sind Sie schwanger? ja nein

Patientenfragebogen Rheuma Hamburg gültig ab 19.10.2010 Version: 01 / zuletzt bearbeitet: ps / Freigabe: rhl Seite 1 / 11


Patientenfragebogen Rheumatologie

Körpergröße: cm Körpergewicht: kg

Ernähren Sie sich normal? ja nein

(evtl. vegetarische / vegane Ernährung oder Besonderheiten aufführen)

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten:

Starkes Krankheitsgefühl: ja nein

Erschöpfung: ja nein

Appetitlosigkeit: ja nein

Müdigkeit: ja nein

Schlaflosigkeit: ja nein

Ungewollt Gewicht verloren? ja nein

(wenn ja wie viel und seit wann)

Fieber: ja nein

Nachtschweiß: ja nein

Leiden Sie unter Luftnot? ja nein

Husten? ja nein

Auswurf? ja nein

Ist ihr Stuhlgang normal? ja nein

(falls nein, bitte beschreiben)

Ist das Wasserlassen ungestört? ja nein

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Hat jemand in Ihrer Familie eine rheumatische Erkrankung? ja nein

Besteht bei einem Familienmitglied eine Schuppenflechte? ja nein

Lebensgewohnheiten

Rauchen Sie? ja nein

Wie viel Stück am Tag: ______________

Trinken Sie? ja nein

Menge am Tag: ______________

Nehmen Sie Drogen zu sich? ja nein

Wenn ja, welche:

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Patientenfragebogen Rheumatologie

Wirbelsäule

Leiden Sie unter Schmerzen der

Halswirbelsäule Lendenwirbelsäule

Brustwirbelsäule im Kreuzbein

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Wann treten Sie auf?

frühmorgens bei Bewegung schlimmer

Nachts bei Belastung schlimmer

in Ruhe im Tagesverlauf zunehmend

sie bessern sich bei Bewegung nach langem Sitzen / Stehen

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Wann bessern sich die Rückenschmerzen? In Ruhe bei Bewegung

Strahlen die Schmerzen aus? ja nein

(Wenn ja, wohin?)

Wie stark sind die Beschwerden ausgeprägt?

Ist die Wirbelsäule unbeweglicher geworden? Ja nein

Besteht eine morgendliche Steifigkeit

mit Einschränkung der Bewegung? Ja nein

(wenn ja, wie lange?)

Hatten Sie eine Bandscheibenoperation? ja nein

(Wenn ja wann und wo?)

Sind Sie kleiner geworden? ja um ____ cm

nein

Welche Maßnahmen haben die Rückenschmerzen verbessert?

(Wärme, Massagen, Akupunktur, Krankengymnastik)

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Patientenfragebogen Rheumatologie

Gelenke

Leiden Sie unter Gelenkschmerzen?

(Wenn ja, welche Gelenke?)

Seit wann haben Sie diese Schmerzen?

Wann treten die Gelenkschmerzen auf?

in Ruhe bei Bewegung bei Belastung nach Belastung

dauernd tagsüber nachts

Bessern sich die Schmerzen?

Im Laufe des Tages nach kurzer Anlaufzeit

bei Bewegung in Ruhe

Besteht eine morgendliche Steifigkeit ? ja _____ min nein

Wie stark sind die Gelenkschmerzen ausgeprägt?

(bitte markieren Sie einen Strich zwischen 0 und 10)

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0 5 10

(keine Schmerzen) (stärkste Schmerzen)

Leiden Sie unter Gelenkschwellungen?

(Wenn ja, welche Gelenke?)

Wurden Sie schon einmal von einer Zecke gebissen? ja nein

(Wenn ja, welche Symptome traten auf und welche Behandlung wurde vorgenommen:))

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Patientenfragebogen Rheumatologie

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Hatten Sie in den letzten 6 Monaten folgende Symptome oder Erkrankungen?

(Zutreffendes bitte ankreuzen, dann bitte angeben wann / wie oft / wie ausgeprägt)

Kopfschmerzen

Sehstörungen

Schmerzen beim

Kauen

Muskelschmerzen

Blaufärbung oder Weißfärbung

der Finger oder Zehen bei Kälte

trockne Augen

trockener Mund

verstärkte Lichtempfindlichkeit

Augenentzündungen

Sehverschlechterung /

Sehstörungen

Schluckstörungen

verstärkter

Haarausfall

Kribbeln oder Ameisenlaufen

oder Taubheitsgefühle

lang andauernder, teilweise

blutiger Schnupfen oder Husten

ausgeprägte Akne

Veränderungen an Mund- und

Genitalschleimhaut (Bläschen)

Veränderungen an Mund- und

Genitalschleimhaut (Bläschen)

Durchfälle

Brennen beim Wasserlassen

Magengeschwüre

Zwölffingerdarmgeschwüre

Wann Wie oft Wie ausgeprägt / Wo

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Patientenfragebogen Rheumatologie

Bestehen oder bestanden Veränderungen der Haut / Hautauschläge:

(wenn ja, bitte beschreiben Sie die Veränderungen)

Bestehen Veränderungen der Nägel oder der Schleimhäute:

(wenn ja, bitte beschreiben Sie diese Veränderungen)

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Ist bei Ihnen eine Schuppenflechte (Psoriais) bekannt? ja nein

Haben oder hatten Sie Entzündungen der / des:

Darmes: ja nein

Harnröhre: ja nein

Harnblase: ja nein

Prostata: ja nein

Geschlechtsorgane: ja nein

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Besteht oder bestanden: (Zutreffendes bitte ankreuzen und Angabe von Jahr und Dauer u ggf. Diagnose)

Zuckerkrankheit

Erhöhte Harnsäure

Gicht

Fettstoffwechselstörung

Nierenerkrankung

Herzerkrankung / Herzinfarkt

hoher Blutdruck

Thrombosen

Schlaganfall

Lungenerkrankung /

Rippenfellentzündung / Asthma

Lebererkrankung /

Hepatitis

Gallenerkrankung

Bauchspeicheldrüsenerkrankung

Schilddrüsenerkrankung

sexuell übertragbare Erkrankung

hormonelle Störungen/

Hormonbehandlung

Nervenkrankheit

Depressionen

bösartige Erkrankungen /

Tumore (‚Krebs’)

Bluterkrankungen

erhöhte Blutungsneigung

Fehlgeburten

Durchblutungsstörungen

Lähmungen

Krampfanfälle

Tuberkulose

infektiöse Hepatitis

HIV

sonstige hier nicht aufgeführte

Erkrankungen

Jahr Dauer Diagnose

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Sind sie operiert worden?

Wenn ja, bitte Angabe, wann und was operiert wurde.

Allgemeine Fragen zur Lebenssituation

Sind Sie verheiratet?

Haben Sie Kinder:

Besteht ein Kinderwunsch:

Welchen Beruf haben Sie gelernt:

Welchen Beruf üben Sie derzeit aus:

Sind Sie zurzeit krank geschrieben:

Wenn ja, seit wann:

Beziehen Sie Rente oder haben Sie einen Rentenanantrag gestellt:

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Hatten Sie schon einmal eine entzündlich-rheumatische Erkrankung)?

(z.B. rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Lupus erythematodes etc.)

Wann wurde die Erkrankung festgestellt?

Wer hat die Erkrankung festgestellt?

Waren Sie schon in einer Rheumaklinik: ja nein

Wenn ja, wann und in welcher:

Haben Sie schon Kortison eingenommen? : ja nein

Seit wann?

Wie lange?

In welcher Dosierung?

Wie war die Wirkung?

Warum wurde es abgesetzt?

Traten Nebenwirkungen auf? Ja nein

Wenn ja, welche?

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Haben Sie schon eine medikamentöse Langzeittherapie durchgeführt?

Methotrexat (MTX)

Sulfasalazin (Azulfidine)

Chloroquin (Quensyl,

Resochin)

Leflunomid (Arava)

Enbrel

Humira

Remicade

Simponi

Cimzia

MabThera

Orencia

RoActemra

Azathioprin (Imurek)

Ciclosporin

(Sandimmun)

Cyclophosphamid

(Endoxan)

Sonstige:

von bis warum abgebrochen Erfolg

Wurden Medikamente in die Gelenke gespritzt? ja nein

In welches Gelenk?

Wann?

Wie oft?

Wirkung?

Wurden Gelenke operiert? Ja nein

Welche Gelenke?

Wann?

Was wurde operiert?

Erfolg?

Komplikationen?

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- vom Arzt auszufüllen -

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BSG: Aktivität: errechneter DAS 28:

Patientenurteil zur Krankheitsaktivität:

Wie aktiv ist Ihre rheumatoide Arthritis in den letzten 7 Tagen gewesen?*

keine

Aktivität

* Bitte lassen Sie dies Ihren Patienten mit einem senkrechten Strich beurteilen.

Patientenurteil in mm: ���

stärkst mögliche

Aktivität

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