IGeL - Endokrinologikum

endokrinologikum

IGeL - Endokrinologikum

Mediaform j v (040) 727 360-0 · 11.2011 · 5-11-2347

Name, Vorname des Patienten

Datum

Auftrag für Individuelle GesundheitsLeistungen (IGeL)

Patienten-Nr. für

Datenfernübertragung

Ich bitte, die angeforderte(n) Untersuchung(en) aus der mir entnommenen Probe im Labor

durchzuführen und mir die Ergebnisse anschließend in einer Beratung zu erläutern.

Ich werde die angegebenen Kosten der angeforderten Untersuchung(en) selbst tragen.

Mit der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bin ich einverstanden.

Mit dem Inkasso für die mich behandelnde Arztpraxis durch die Medivision Betriebsgesellschaft mbH

sowie der eventuellen Rechnungsabwicklung über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS),

einschließlich der dazu erforderlichen Weitergabe aller Rechnungsdaten, bin ich einverstanden.

Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass diese Kosten weder voll noch anteilig von

meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.

Ort, Datum, Unterschrift des Patienten

Klinische Angaben

Einzelanforderungen Hormone

Hormonstatus Hormonmangel im Alter

Blutgruppe mit Ausweis

Profile

Immunstatus in der Schwangerschaft

Glukose-Toleranztest

Krebsvorsorge

Tagesnummer Labor

Größe 100 10 1 cm Zyklustag 10 1

unbekannt Vorbefund liegt vor:

Gewicht 100 10 1 kg SSW

vollendete

Wochen

Alk. Knochenphosphatase (BAP)

27,98 e

Anti-Müller-Hormon

29,15 e

Desoxypyridinolin (2. Mo.-Urin, v. Licht geschützt) 18,65 e

DHEA-Sulfat

20,40 e

Estradiol (E2)

20,40 e

Estron (E1)

27,98 e

FSH

14,57 e

fT3

14,57 e

fT4

14,57 e

Homocystein (EDTA-Plasma)

18,65 e

Inhibin B

43,72 e

LH

14,57 e

Lipoprotein (a)

17,49 e

Melatonin

43,72 e

Prolaktin

20,40 e

SHBG

26,23 e

Testosteron

20,40 e

TPOAK

26,23 e

TSH

14,57 e

Profil Frau

Profil Frau mit Vorsorge

Profil Mann

Profil Mann mit Vorsorge

Profil Blutgruppe mit Rhesusfaktor/-formel,

AKS (EDTA-Blut, gesonderte Probe) 41,38 e

Mitteilungen:

Rechnung an:

Befundkopie:

+ = verschiedene Materialarten

Profildefinitionen siehe Rückseite

10 1 + 1

144,55 e

179,52 e

102,00 e

186,52 e

Wochen Tage

unbekannt

0025005101

Labornummer

Einzelanforderungen Infektiologie

Geschlecht W M

Praxisstempel

Bitte alle Angaben gut leserlich und Größe / Gewicht gerundet in vollen cm bzw. kg angeben.

Datum / Zeit Basal-Blutentnahme:

Vorsorge Arteriosklerose +

Osteoporose Screening +

Schilddrüsenfunktion

Haarverlust Screening

Haarverlust Hormonabklärung

Thromboserisiko +

MTHFR Einzelanforderung (EDTA-Blut)

Toxoplasmose Profil (IgG/IgM)

Toxoplasmose-IgG

Toxoplasmose-IgM

Zytomegalie (CMV) Profil (IgG/IgM)

CMV-IgG

CMV-IgM

Varizellen (VZV)-IgG

Parvovirus B19-IgG

Glukose basal, 60 Min., 120 Min. +

Insulin basal, 60 Min., 120 Min. +

Hämoglobin/Hämogl.-Haptoglobin-

Komplex (Stuhl) pro Probe

20,98 e

PSA

17,49 e

PSA, frei (nur zusätzlich zu PSA)

17,49 e

Dünnschicht-Zytologie/ThinPrep (Abstrich) 20,40 e

Patient ist im Sinne des Gendiagnostikgesetzes über die Untersuchung

aufgeklärt und gibt seine Einwilligung.

Im Falle eines Widerrufs wird das Labor unverzüglich informiert.

43,13 e

67,03 e

69,94 e

77,53 e

55,37 e

424,92 e

90,34 e

33,81 e

13,41 e

20,40 e

31,48 e

13,99 e

17,49 e

13,99 e

13,99 e

6,99 e

43,71 e

T T M M J J

Chlamydien-PCR (Abstrich)

29,14 e

Chlamydien-PCR (1. Morgenurin)

29,14 e

Hepatitis A (anti-HAV)

13,99 e

Hepatitis B (anti-HBs)

13,99 e

Hepatitis C (anti-HCV)

23,31 e

HIV I+II/p24 (MEIA-Kombi)

17,49 e

HPV-PCR (Zervixabstrich)

29,14 e

Masern-IgG

13,99 e

Mumps-IgG

13,99 e

Neisseria gonorrh. DNA (Abstrich) 29,14 e

Poliovirus Typ 1,2,3

43,71 e

P16-Protein/Cervatec (Abstrich, hitzebeh.) 26,23 e

Trichomonas vag. DNA (Abstrich)

29,14 e

β-hämolysierende Streptokokken (Abstrich) 13,98 e

Freie Profile * / weitere Einzelanforderungen

Profil 11 e Profil 13

Profil 12 e Profil 14

Inkasso für Arztleistungen

Auftragsetikett Ü-Schein

hier einkleben!

Beratung (GOÄ-Ziffer 1/2,3 fach)

ausführliche Beratung (GOÄ 3/2,3)

Blutentnahme (GOÄ-Ziffer 250/1,8)

Abstrich (GOÄ-Ziffer 298/2,3)

Abstrich f. Zytologie (GOÄ-Ziffer 297/2,3)

GOÄ-Ziffer: Faktor:

GOÄ-Ziffer: Faktor:

GOÄ-Ziffer: Faktor:

h h m m

e

e

10,72 e

20,11 e

4,20 e

5,36 e

6,03 e

Abnahmematerial: Vollblut/Serum, wenn keine gesonderten Angaben zum Material - bitte auch Rückseite beachten

*= Freie Profile müssen vor Benutzung mit der

Blatt 1 Labor · Blatt 2 Patient · Blatt 3 Praxis

*= Kundenbetreuung abgestimmt werden

16 12345678

Laborarzt / Ü-Schein


Adressat: LABORE HAMBURG

Postfach 50 09 06 · 22709 Hamburg

Hausanschrift: Lornsenstraße 4 - 6 · 22767 Hamburg

Info-Telefon (kostenfrei): 0800-834 32 30

Telefax: 040-33 44 11-9959

E-Mail: labor@endokrinologikum.com

Internet: www.endokrinologikum.com

Hormonstatus

Profil Frau

Profil Frau mit Vorsorge

Profil Mann

Profil Mann mit Vorsorge

Profile

Vorsorge Arteriosklerose

Osteoporose Screening

Schilddrüsenfunktion

Haarverlust Screening

Haarverlust Hormonabklärung

Thromboserisiko

Krebsvorsorge

Glukose-Toleranztest

Parameter

Estradiol (E2), FSH, DHEA-Sulfat, SHBG, TSH, Testosteron, Estron (E1) 2 ml Serum

Profil Frau und zusätzlich: LH, Prolaktin

zusätzlich 1 ml Serum (insgesamt 3 ml Serum)

Testosteron, Estradiol (E2), DHEA-Sulfat, SHBG, TSH

1,5 ml Serum

Profil Mann und zusätzlich: LH, FSH, Prolaktin, PSA, freies PSA

zusätzlich: 1,5 ml Serum (insgesamt 3 ml Serum)

In diesen Profilen wird zusätzlich der Freie Androgenindex (FAI) berechnet.

Parameter

Cholesterin, HDL/LDL, Triglyceride, Lipoprotein (a), Homocystein

Estradiol (E2), Aufbau: Alk. Kochenphosphatase (BAP),

Abbau: Desoxypyridinolin (DPD)

TSH, freies Trijodthyronin/fT3, freies Thyroxin/fT4,

Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO)

Vitamin H/Biotin, Kupfer, Selen, Zink, Eisen

Testosteron, DHEA-Sulfat, TSH

Antithrombin, Protein C-Akt., Protein S-Akt., Faktor VIII-Antigen,

Lupus-Hemmkörper (Antikoagulans) mit AK gegen β-2-Glykoprotein,

Cardiolipin-Antikörper, Faktor-V-Mutation-Leiden, Faktor-II-/

Prothrombin-Mutation

Parameter

PSA, PSA frei

Profildefinitionen und Materialhinweise

Die Bestimmung des freien PSA ist nur zusammen oder zusätzlich

zur PSA-Bestimmung möglich.

Material

Material

1,5 ml Serum + 1 ml EDTA-Plasma f. Homocystein

1 ml Serum und 10 ml des zweiten Morgenurins,

vor Licht geschützt aufbewahren und versenden

1,5 ml Serum

2 ml Serum

1 ml Serum

6 ml Citratplasma,

zweimalige Zentrifugation (15 Min. bei 2.500 g),

4 ml Serum,

2,7 ml EDTA-Blut

Material

je 0,5 ml Serum; Probenentnahme vor der digitalen

rektalen Untersuchung, vor Blutentnahme drei Tage

sexuelle Karenz.

Vollblut sofort zentrifugieren und innerhalb von

3 Stunden nach Abnahme abseren.

Die Testdurchführung findet am nüchternen Patienten (12-16 Std. Nahrungskarenz) zwischen 08:00 und 09:00 Uhr statt. Die Verabreichung von

75 g Glukoselösung erfolgt sitzend innerhalb von fünf Minuten.

Für die Analyse (bei gleichzeitiger Bestimmung von Insulin und Glukose) werden drei Vollblutröhrchen (0, 60, 120 Min.) unter Beachtung der

Präanalytik bei der Probengewinnung benötigt.

Durchführung der Blutentnahme

n 1 x Vollblut vor Belastung mit Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „basal-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.

n 1 x Vollblut 60 Min. nach Gabe von 75 g Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „60min-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.

n 1 x Vollblut 120 Min. nach Gabe von 75 g Glukose entnehmen, nach 20-30 Min. zentrifugieren, Probe mit „120min-Serum” beschriften und das Serum einfrieren.

Auf dem Überweisungsschein vermerken: „oGTT: Bestimmung von Insulin und Glukose”

Für die Abklärung einer Insulinresistenz (z.B. bei Verdacht auf PCO-Syndrom) kann entsprechend verfahren werden.

Bei alleiniger Bestimmung von Glukose wird für die Analytik ein NaF-Röhrchen benötigt.

n 1 x NaF-Blut vor Belastung mit Glukose entnehmen und anschließend mehrfach schwenken. Falls die Probe länger als 12 Stunden unterwegs

ist, wird empfohlen, NaF-Plasma zu gewinnen und dieses einzufrieren. Die Probe ist mit „basal NaF-Plasma” zu kennzeichnen.

n 1 x NaF-Blut 60 Min. nach Glukose-Belastung entnehmen. Transport länger als 12 Stunden: wie oben und Probe mit „60min-NaF-Plasma” kennzeichnen.

n 1 x NaF-Blut 120 Min. nach Glukose-Belastung entnehmen. Transport länger als 12 Stunden: wie oben und Probe mit „120min-NaF-Plasma” kennzeichnen.

Bitte beachten Sie, dass für die Gewinnung von Serum mindestens die doppelte Menge an Vollblut erforderlich ist. Für EDTA- und Citratblut sowie für

die Plasmagewinnung Abnahmesysteme verwenden, in denen bereits das Antikoagulans (EDTA, Citrat) in der richtigen Menge vorgelegt ist. Blut mit

dem Antikoagulans in der dem Abnahmeröhrchen entsprechenden Menge entnehmen und gründlich mischen (schwenken, nicht schütteln).

Für Plasma Probe nach der Gerinnung (ca. 30 Minuten) sofort zentrifugieren (10 Min. bei 3.000 UpM) und überstehendes Plasma in Probengefäß

(Blut-/Serum-Röhrchen mit Schraubverschluss) überführen. Für Serumproben nach der Gerinnung überstehendes Serum in Probengefäß überführen.

Probe und Kühlakku für Gefrierproben 24 h einfrieren (-20°C) und in Styroporbehälter versenden. Postversand von Gefrierproben bitte nicht an Freitagen

und vor Feiertagen vornehmen.

Hinweis:

Zur Anforderung des Pränatalscreenings verwenden Sie bitte den IGeL-Anforderungsschein ERST-TRIMESTER- und ZWEIT-TRIMESTER-SCREENING.

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