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9 Schritte bis zur Entwicklung eines Vertragsmodells

Dr. Thomas Ecker

Dr. Klaus-Jürgen Preuß

Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

Um ein Vertragsmodell zu entwickeln, braucht es Initiatoren, Ideen und eine

Menge Know-how sowohl im medizinischen, therapeutischen und versorgungsrelevanten

Bereich als auch in Hinblick auf ökonomische, vertragstechnische

sowie juristische Fragen. Es geht um eine Kombination aus Kreativität, Systematik

und Logik und einen Schuss Genialität. Im folgenden Beitrag wird der typische

Ablauf für die Entwicklung eines innovativen Vertragsmodells in den ersten

sieben Schritten zusammengefasst:

Portfolio -

Analyse

+

Vertragsstrategie

2

1

Definition

des

Leistungspakets

4

Ökonomisches

+

Medizinisches

Konzept

5

3

Module des Vertrags-Management

6

Entwicklung

des

spezifischen

Vertragsmodells

7

Juristische

Vertragsumsetzung

Coaching

Vertragsverhandlungen

+

Auswahl

Kostenträger

Auswahl

Versorgungssetting

8 10

Kommunikationskonzept

Controlling

11 Monitoring

Pilotprojekt

13

Evaluation

Benchmarking

Abbildung 1 Quelle: EPC HealthCare 2008

1. Portfolioanalyse und Vertragsstrategie

2. Startschuss durch den Entrepreneur für ein Produkt/Vertragsmodell

3. Die erste Idee für ein konkretes Produkt-/Leistungs-Angebot

4. Analyse der medizinischen Grundlagen und Festlegen des medizinischen

Konzepts

5. Entwicklung des medizinisch-ökonomischen Modells

6. Selektion des spezifischen Vertragsmodells

7. Juristische Umsetzung in ein Vertragsangebot

9

12

Zeit

133


134

IV Prozesse

9.1 Portfolioanalyse und Vertragsstrategie

Viel zu oft wird ein spezifisches Produkt/Indikationsfeld für die Entwicklung

eines innovativen Direktvertragsmodells ausgewählt, ohne dass man sich bezüglich

der Pros und Kontras Klarheit verschafft und die Alternativen sorgfältig

abgewogen hat. Bevor man ein spezielles Produkt für einen innovativen Direktvertrag

auswählt, ist es daher unbedingt notwendig, das Produktportfolio auf

die unterschiedlichen Optionen hin zu prüfen. Denn es gibt vielfach eine ganze

Reihe von Optionen. Neben den ganz heißen Kandidaten gibt es jene Produkte

und auch Indikationsfelder, die wenig oder kaum für innovative Vertragsmodelle

geeignet sind. Bei der Mehrzahl der Produkte und Indikationsfelder handelt es

sich um sogenannte „Kann-Optionen“.

Unabhängig von der Eignung des Produktes, der Indikation und des Versorgungssettings

gibt es für jedes Produkt und für jedes Indikationsfeld mindestens ein

präferiertes Vertragsmodell, oft aber mehrere Alternativen zugleich. Unabdingbar

für den Erfolg eines Vertrags ist jedoch, dass der Vertragstypus genau auf das

Produkt oder das Indikationsfeld abgestimmt wird.

Eine wichtige Voraussetzung für ein erfolgreiches Vertragsmanagement durch

ein Unternehmen besteht daher in einer präzisen Portfolioanalyse. Die Portfolioanalyse

führt, ähnlich wie die bekannte Boston Matrix, zur Definition

einzelner Produkte als Stars (absolut am besten für Vertragsmodelle geeignet

und von hohen Zukunftserwartungen begleitet), Fragezeichen (fallweise geeignet

und in anderen Fällen besser nicht), arme Hunde (wenig bis ungeeignet

für Vertragsmodelle) oder als Cash Cows (als zuverlässiger Umsatzträger, wenn

auch wenig zukunftsträchtig für Vertragsmodelle geeignet). Die Einordnung

folgt allerdings in diesem Kontext nicht den Parametern Marktwachstum und

Marktanteil, sondern dem Abschneiden der unterschiedlichen Produkte bei einer

Reihe von strategischen Fragen über ein Scoring-Modell. Beispielhaft seien

hier einige Aspekte dieser Bewertung aufgeführt, von denen viele auch für die

Kostenträger relevant sind:

• Produktleistung: überlegen, gleich oder weniger wirksam als der gültige

Therapiestandard

• Cost of Goods: hoch, durchschnittlich oder günstig?

• Prävalenz: hoch, durchschnittlich oder gering?

• Medical Need in der Zielindikation: groß, durchschnittlich oder gering?

• DDD-Kosten: hoch, durchschnittlich oder gering?

• Anzahl der Wettbewerber: viele, durchschnittlich oder wenige?

• Produktklasse: Generikum, Altoriginal, patentgeschützt, OTC?

• Krankheitsverlauf in der Zielindikation: chronisch, intermittierend, akut?

Handbuch Direktverträge


Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

• Komplikationen und Aggravation im Krankheitsverlauf: häufig, gelegentlich

oder selten?

• Kombinations- oder Stufentherapie: immer, oft, eher selten?

• DMP-Indikation: ja oder nein?

• Morbi-RSA-Indikation: ja oder nein?

• Ausgleichsbetrag im Morbi-RSA: hoch, mittel, eher gering?

• …

Neben dem oben dargestellten Bewertungs-Score sind eine Reihe weiterer Überlegungen

bei der Portfolioanalyse ausschlaggebend. Will man nur kurzfristige

Testverträge abschließen oder strebt man nachhaltige strategische Vertragspartnerschaften

mit den Kostenträgern an? Bevorzugt man eher regionale oder nationale

Verträge? Welches Versorgungssetting ist relevant? Wie sind die Reaktionen der

relevanten Wettbewerber einzuschätzen?

Nur durch eine systematische Portfolioanalyse wird man die Spreu vom Weizen

trennen können. Erst die systematische Portfolioanalyse führt zu einer realistischen

Einschätzung der eigenen Produkte sowie der mit ihnen verbundenen

strategischen Möglichkeiten. Damit bewahrt sie auch vor Fehlbewertungen und

vor nutzlosen Investitionen – wie auch vor dem Ansehensverlust, den es bedeuten

würde, wenn erst der Verhandlungspartner feststellt, dass das angebotene

Zirkuspferd eigentlich eher ein Ackergaul ist.

Darüber hinaus wird im Ergebnis der Analyse erkennbar, wie gut das eigene

Portfolio für den strategischen Rahmen aus DMP-Indikationen, Morbi-RSA-

Erkrankungen und Vertragsvarianten positioniert ist. Schließlich wird man

Lücken entdecken, die es durch Forschung und Entwicklung, Licensing oder

Partnerschaften zu überbrücken bzw. zu füllen gilt.

Ähnlich wie das Produktportfolio, haben die Kostenträger ein Portfolio an Krankheiten

mit dahinter stehenden Patienten respektive Versicherten zu managen.

Auch hier lassen sich die Krankheiten nach bestimmten Kriterien clustern, wie

beispielsweise DMP-Indikationen, im Morbi-RSA berücksichtigt, hohe Prävalenz

mit hohen Kosten, Erkrankungen mit vielen kostenaufwändigen Komplikationen,

und so fort. Ähnlich wie die Produktportfolioanalyse bei den Herstellern ist die

Krankheitsportfolioanalyse bei den Kostenträgern die Basis für die Entwicklung

einer in sich schlüssigen und nachhaltigen Vertragsstrategie, die in die Versorgungsstrategie

der Kasse integriert werden sollte.

Die Vertragsstrategie für einen Hersteller sollte klar festlegen, in welchen Indikationen

man Verträge mit welchen Produkten schließen will und auf welchen

Feldern man eher keine Vertragslösungen anstrebt. Auch sollte die Relation der

135


136

IV Prozesse

Verträge zu den anderen Vertriebskanälen definiert werden. Darüber hinaus muss

eine Vertragsstrategie etwas darüber aussagen, ob man eher Rabattverträge über

Generika oder Alt-Originale oder vorrangig innovative Verträge über patentgeschützte

Substanzen abschließen will. Genauso wichtig ist die Überlegung, ob

man die unternehmensspezifische Vertragsstrategie mit Fokus auf die eigenen

Produkte oder auf Produkt-Service-Kombinationen ausrichten will. Man kann

sich als Hersteller auch über seine Vertragsstrategie am Markt positionieren. Die

Vertragsstrategie sollte ebenso zum Ausdruck bringen, mit welchen Kostenträgern

man bevorzugt Verträge abschließen will und mit welchen eher nicht. Parallel zur

Qualität des Produktportfolios wird man eine entsprechende Vertragsstrategie

wählen. Es kann daher eine Präferenz- ebenso wie eine Massenmarktstrategie

für den Hersteller richtig sein.

Zur Vertragsstrategie gehören auch Aussagen über die bevorzugten Versorgungssettings

für die Vertragsumsetzung sowie zur Kooperationsstrategie mit den

Wettbewerbern. Grundsätzlich ist eine Vertragsstrategie ein konzeptionelles

Konstrukt, eine strategische Leitlinie für das Management. Sie sollte jährlich

einem kritischen Review unterzogen werden. Zur Umsetzung der Vertragsstrategie

empfiehlt es sich, ein unternehmensspezifisches Handbuch „Vertragsmanagement“

zu erstellen, in dem darüber hinaus die operativen Schritte und Prozesse

niedergelegt werden, um operationale Exzellenz sicherzustellen.

Ebenso werden auch die Kostenträger sich für eine spezifische Vertragsstrategie

entscheiden müssen, denn auf Angebote der Industrie (push) oder auf eigene

Ausschreibungen (pull) zu vertrauen ist eigentlich zu wenig. Man wird sich in

Abhängigkeit von dem kassenspezifischen Morbiditätsspektrum für eine bestimmte

Vertragsstrategie entscheiden. Neben dem Morbiditätsspektrum werden

auch marktstrategische Entscheidungen die Vertragsstrategie maßgeblich

beeinflussen.

Wenn die Vertragsstrategien vom Hersteller und Kostenträger gut zusammenpassen,

dann werden sich langfristige strategische Partnerschaften herauskristallisieren.

Wenn der Fit eher nicht gegeben ist, kann das zu erheblichen Nachteilen

im Markt führen.

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9.2 Startschuss durch den Entrepreneur und Festlegung der Ziele

für ein Vertragsmodell

Ausgangspunkt für die Entwicklung eines neuen Vertragsmodells ist in der Regel

ein Bedürfnis oder ein Problem auf Seiten eines der Akteure im Gesundheitssystem:

Etwas in der Versorgung soll besser oder zumindest günstiger werden – im Idealfall

beides zugleich; für ein Produkt wird eine bessere Vermarktungsstrategie gesucht;

ein Leistungsangebot soll breiteren Absatz finden.

Im Kopf eines der Akteure oder in den Gesprächen innerhalb der jeweiligen Abteilungen

entstehen Ideen für die Verwirklichung dieser Ziele und jemand übernimmt

die Rolle des Initiators und bringt den Stein ins Rollen: der Entrepreneur.

Die bisher in Deutschland bekannt gewordenen neuen Vertragsmodelle gehen auf

folgende Entrepreneure zurück:

• Kostenträger

Krankenkassen beziehungsweise private Krankenversicherungen

• I n du s t r ie

Arzneimittelhersteller beziehungsweise Medizinprodukteanbieter

• Leistungserbringer

Ärztenetze, Krankenhausketten, MVZs, aber auch Verbände und Kammern

(hier gibt es teilweise schon Ausschreibungsportale für Krankenhausbedarf)

• Dienstleister

DMP-Anbieter, IT-Provider, Managementgesellschaften, Consultingunternehmen,

Vertragsportale

Denkbar ist auch, wenn es bisher auch noch nicht beobachtet worden ist, dass

Patienten- beziehungsweise Versichertenvertretungen mit ihren Anliegen als

Entrepreneure auftreten.

Entwürfe für Vertragsmodelle tragen erfahrungsgemäß die Handschrift des jeweiligen

Initiators, das heißt, sie sind durch seine Ziele geprägt. Es ist daher sinnvoll,

sich die jeweiligen, teilweise unterschiedlichen, teilweise sich überschneidenden

Interessen der verschiedenen Akteure bewusst zu machen:

Mögliche Ziele der Kostenträger:

• Qualität der Versorgung verbessern

• Kosten der Versorgung verringern

• Unterversorgung reduzieren

• Zugang zu qualitativ besserer Versorgung für Versicherte sicherstellen

• Sich in bestimmten Indikationen profilieren

• Strategische Partnerschaften mit Herstellern schließen

137


138

IV Prozesse

Mögliche Ziele der Arzneimittel- bzw. Medizinproduktehersteller:

• Umsatz steigern

• Marktanteile gewinnen

• Marktzugang sichern

• Marktzugang für Wettbewerber verstellen

• Lebenszyklus eines Produktes verlängern

• Erstattungsfähigkeit sichern

• Wettbewerber verdrängen

Mögliche Ziele der Leistungsanbieter:

• Qualität der Versorgung verbessern

• Kosten der Versorgung verringern

• Behandlungsprozesse effizienter gestalten und qualitativ verbessern

• Umsatz steigern

• Marktanteile gewinnen

• Marktzugang sichern

• Marktzugang für Wettbewerber verstellen

• Patienten an sich binden

Mögliche Ziele von Patienten- oder Patientenverbänden:

• Kosten für die Patienten verringern

• Unterversorgung reduzieren

• Zugang zu qualitativ besserer Versorgung für Versicherte sicherstellen

• Erstattungsfähigkeit für Medikamente sichern

Alle Akteure verbindet das Interesse, sich mit neuen Vertragsformen am Markt

zu positionieren. Weitere Einzelziele sind: Praktische Umsetzungserfahrung

gewinnen, das eigene Image profilieren, Geschäftsbeziehungen und Netzwerke

sowie entsprechende Inhouse-Expertise auf bauen.

Man erkennt unschwer die unterschiedlichen Interessenlagen. Im konkret ausgehandelten

endgültigen Vertragsmodell werden naturgemäß die unterschiedlichen

Interessen der Beteiligten ausgeglichen werden müssen, sonst wird es

kein Erfolg. Daher ist die klare Formulierung und Quantifizierung der eigenen

Ziele eine wesentliche Voraussetzung für die Entwicklung eines erfolgreichen

Vertragsmodells. Sie sind die maßgebliche Orientierung für die Festschreibung

von Vertragsinhalt und Vertragsbedingungen und sorgen dafür, dass man seine

Ziele nicht aus dem Auge verliert. Darüber hinaus erlauben sie eine zukünftige

Optimierung der Vertragsgestaltung, indem sie während der Vertragslaufzeit

den Abgleich zwischen gesteckten Zielen und erreichten Resultaten ermöglichen.

Mit den damit verbundenen „Learnings“ kann die Qualität zukünftiger

Vertragsmodelle verbessert werden.

Handbuch Direktverträge


Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

Schließlich dient die Klärung der eigenen Ziele wie auch der möglichen Ziele des

Vertragspartners der Vorbereitung einer strategischen und zugleich effizienten

Vertragsverhandlung. Erfolgreiche Verträge müssen für alle Beteiligten Vorteile

bieten, sonst geht die Angelegenheit oft ungünstig aus. Mit der klaren internen

Formulierung der eigenen Ziele lässt sich der eigene Verhandlungsspielraum definieren.

Die Ziele des Verhandlungspartners einzuschätzen hilft, zu erwartende

Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Interessen einzugrenzen.

Auch lassen sich Verhandlungsspielräume für ein „schmerzloses“ Entgegenkommen

definieren. Nicht zuletzt spielen auch atmosphärische Faktoren eine

Rolle: Wer in seinem Auftreten vermittelt, dass er klare Ziele verfolgt und

zugleich Verständnis hat für die Interessen des Partners, der kann damit den

anderen auch von der Ernsthaftigkeit und Professionalität seines Vertragsangebots

überzeugen.

9.3 Die erste Vertragsidee für ein Produkt-/Leistungsangebot

Am Anfang der Vertragsentwicklung steht die grundlegende Vertragsidee. Sie

umfasst zumindest das Produkt oder die angebotene medizinisch-therapeutische

Leistung sowie oft auch die spezifische Zielindikation. Den spezifischen Charakter

der Vertragsidee macht die unterschiedliche Definition des Leistungspakets aus.

Hierbei gibt es ein breites Spektrum von einer eher quantitativen Definition bis

hin zu ergebnisorientierten beziehungsweise das Risiko betreffenden Definitionen.

Schließlich ist in der Vertragsidee auch zu formulieren, zwischen welchen Partnern,

also beispielsweise zwischen Arzneimittelhersteller und Kostenträger oder zwischen

Arzneimittelhersteller, Leistungserbringer und Kostenträger, der Vertrag geschlossen

werden soll. In dem Kapitel II dieses Handbuchs wurden die verschiedenen bisher

existierenden Vertragsmodelle detailliert vorgestellt. Hier seien nur die vier bisher

am häufigsten eingesetzten Vertragsmodelle kurz genannt:

• Capitationmodell

Das Leistungspaket wird durch den kapitierten Preis für eine bestimmte

Anzahl von Versicherten definiert.

Beispiel: Vertrag zwischen Kostenträger und Arzneimittelhersteller über die

Versorgung eines Versichertenkollektives mit Bisphosphonaten gegen Osteoporose

gegen eine vorab definierte Pauschalsumme, unabhängig von der

tatsächlich verordneten Wirkstoffmenge.

• Pay-for-Performance-Modell

Das Leistungsziel wird definiert als eine bestimmte gesundheitliche

Verbesserung bei einzelnen Patienten oder einer Gruppe von Patienten.

139


140

IV Prozesse

Beispiel: Vertrag zwischen Kostenträger und Arzneimittelhersteller über die

Verbesserung der HbA1c-Einstellung bei Typ-2-Diabetikern um mindestens

einen Prozentpunkt.

• Mehrwertmodell

Das Leistungspaket umfasst neben dem Produkt selbst eine bestimmte Zusage

über einen zu erreichenden Erfolg wie Komplikationsvermeidung oder

Auf halten der Krankheitsprogression.

Beispiel: Vertrag zwischen Kostenträger und Arzneimittelhersteller über ein

Medikament gegen Herzinsuffizienz, das dann höher vergütet wird, wenn

Notfalleinsätze und stationäre Einsätze vermieden werden.

• Risk-Sharing-Modell

Bei diesem Modell bezahlt der Kostenträger das Arzneimittel, erhält jedoch

vom Hersteller Geld zurück, wenn der gewünschte Erfolg nicht erreicht wird.

Beispiel: Vertrag über ein Mittel zur Behandlung des Kolonkarzinoms, das

nur bei Erzielung einer klinischen Remission (der klinisch beobachtbaren

Rückbildung des Karzinoms) vergütet wird.

9.4 Analyse der medizinischen Grundlagen sowie der heutigen

Versorgungssituation

Mit der medizinischen Analyse wird der medizinische und versorgungsspezifische

Anteil der Vertragsidee einer gründlichen Prüfung unterzogen. Es geht dabei

darum, sich Klarheit über das Krankheitsbild sowie über die dazu indizierte

medizinische Behandlung zu verschaffen. Die medizinische Analyse umfasst

folgende Aspekte:

• Analyse der medizinischen Grundlagen wie Epidemiologie, Ätiologie, Diagnose,

Pathogenese, Krankheitsverlauf, Komplikationen, Komorbiditäten,

Therapiekonzepte

• Analyse der medizinischen Versorgungssituation und der unterschiedlichen

Settings im ambulanten oder stationären Sektor inklusive der ´stakeholder´,

der Abläufe und Prozesse (Leitlinien oder Clinical Pathways), der Verfügbarkeit

von Routinedaten oder der Möglichkeit der Nutzung von Sekundärdaten

• Kenntnis der Vergütungsmechanismen, Gebührenordnungen und Erstattungsprinzipien

• Berücksichtigung und Stellenwert im Morbi-RSA

Handbuch Direktverträge


• Analyse der relevanten Leitlinien oder Clinical Pathways

Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

• Analyse der rechtlichen Rahmenbedingungen und möglicher besonderer

Zulassungs- oder Anwendungsvoraussetzungen

• Prüfung der wissenschaftlichen Evidenz und Nachhaltigkeit der zentralen

Vertragsidee (Evicence-Based-Medicine (EBM-)Analyse)

In diesem Überblick spielen die Leitlinien sowie die EBM-Analyse eine besondere

Rolle. Leitlinien werden von unterschiedlichen Organisationen, darunter

Hochschulen und Krankenhäusern, aber auch Krankenversicherungen und

Ärztekammern, herausgegeben und formulieren, welche Behandlungsschritte

gemäß dem aktuellen Stand der Forschung bei einem bestimmten Krankheitsbild

angesagt sind. Die ursprünglich von David Sackett beschriebene EBM-Analyse

ist ein Instrument zur Beurteilung der Angemessenheit von Therapieformen,

das sich auf randomisierte Fallstudien stützt.

Die EBM-Analyse gilt derzeit als der allgemein anerkannte Maßstab zur Beurteilung

einer medizinischen Fragestellung in Deutschland und ist zugleich

auch Grundlage der Arbeit von G-BA und IQWiG. Die Aufarbeitung der Evidenz

verfolgt neben dem allgemeinen Ziel eines besseren Verständnisses des medizinischen

Sachverhaltes sowie der Erfolgsaussichten unterschiedlicher Therapien

auch das konkrete Ziel, strategische und operative Ansatzpunkte oder Hebel

für ein Vertragsmodell zu identifizieren. Ist die zentrale Vertragsidee durch

entsprechende Evidenz gedeckt, so unterstützt dies die allgemeine Akzeptanz

eines Vertragsmodells wesentlich.

Jeder dieser Analyseschritte trägt dazu bei, die zentrale Vertragsidee zu konkretisieren

und sie argumentativ zu unterfüttern beziehungsweise kritisch zu

hinterfragen. Je gründlicher die Analyse durchgeführt wird, desto weniger unerwartete

Probleme werden bei der Umsetzung des Vertrages auftreten. Wurde

in der Frühphase der Direktverträge manches noch – scheinbar – pragmatisch

übersprungen, so werden inzwischen die Vertragsverhandlungen von allen Beteiligten

mit einer so gründlichen Analyse der medizinischen und therapeutischen

Zusammenhänge begleitet, dass kaum ein Problem unentdeckt bleibt. Im eigenen

Interesse und zur Wahrung der Professionalität empfiehlt es sich, eine möglichst

genaue Analyse schon während der Entwicklung der ersten Entwürfe für ein

Vertragsmodell durchzuführen. Dies qualifiziert auch die eigene Organisation

als Initiator von Vertragsmodellen.

Typischerweise verbleiben als Ergebnis der Analysephase zwei bis drei medizinisch

begründete konzeptionelle Ideen für ein Vertragsmodell. Gibt es nur eine

141


142

IV Prozesse

mögliche Idee für ein Vertragsmodell, ist dies erfahrungsgemäß ein Indiz dafür,

dass die Analyse nicht gründlich genug durchgeführt wurde. Ist die Zahl der

Ideen dagegen sehr groß, so sollten die Modelle nochmals unter Einbeziehung

aller verfügbaren Forschungsergebnisse sowie der existierenden Leitlinien auf

ihren medizinischen Nutzen hin überprüft werden.

Der Abgleich zwischen der genauen medizinischen Analyse und dem Entwurf

für das Vertragsmodell sollte konkrete Informationen darüber ergeben, welchen

medizinischen Nutzen die Patienten von diesem Vertrag hätten sowie welche

Vorteile er den Vertragspartnern, also dem Kostenträger, dem Hersteller und

gegebenenfalls den Leistungserbringern, verschafft. Wenn nicht am Ende jeder

Beteiligte lacht, kann die Umsetzung kaum gelingen.

9.5 Entwicklung des medizinisch-ökonomischen Modells

Im nächsten Schritt geht es darum, die zentrale Vertragsidee in einem oder gegebenenfalls

auch mehreren medizinisch-ökonomischen Modellen zu konkretisieren.

Man muss definieren, welche Therapieschritte zu gehen sind und welche Kosten

mit den einzelnen Behandlungsschritten verbunden sind. Dabei ist zugleich

im Blick zu behalten, welche Kosten mit dem Einsatz des bisher verwendeten

Medikaments beziehungsweise mit der bisher praktizierten Therapieform einhergehen,

um den ökonomischen Nutzen des vorgeschlagenen Vertragsmodells

einschätzen zu können.

Besonders komplex ist die Entwicklung eines medizinisch-ökonomischen Modells

dann, wenn die zentrale Vertragsidee als Leistungspaket nicht allein ein

spezielles Medikament umfasst, sondern das Leistungspaket auch das Zusammenwirken

mit Ärzten und möglicherweise anderen Therapeuten einschließt

sowie nicht medikamentöse Interventionen sowie Verhaltensmodifikationen

durch entsprechende Programme beabsichtigt. Ist ein definierter medizinischer

Erfolg Teil des Vertragsmodells, wären zudem die Patienten mit einzubeziehen.

Um der hier aufgezeigten Komplexität zu begegnen, hat sich ein modulares Vorgehen

bewährt.

Der erste Bestandteil eines komplexeren Vertragsmodells ist typischerweise

die Patientenidentifikation. Die nächsten Schritte sind dann Diagnostik,

Therapieplanung sowie die Risikostratifizierung der Teilnehmer. Innerhalb

des Angebotes ist das therapeutische Kernprogramm von einem flankierenden

verhaltensbezogenen Begleitprogramm zu unterscheiden. Die Erfassung und

Übermittlung von vertragsrelevanten Daten auf Arzt- und/oder Patientenebene

ist ein weiterer kritischer Punkt. Die Qualitätssicherung sowie die Festlegun-

Handbuch Direktverträge


Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

gen darüber, wie und von wem das gesamte Modell gemessen, gesteuert und

validiert wird, sind wichtige Kontrollelemente innerhalb des medizinischökonomischen

Modells.

Coaching

Bestandteile eines Mehrwertvertrages

Identifikation

Erstdiagnostik

und Verlaufskontrolle

Pharmakotherapie

Compliance

Therapieplanung

Ernährung

Bewegung

Raucherentwöhnung

Kernprogramm Verhaltensbezogenes Programm

Qualitätssicherung

Benchmarking

der Praxen

Abbildung 2 Quelle: EPC HealthCare 2008

Für jedes Modul oder jeden Abschnitt des Vertragsprogramms sind folgende

Punkte zu definieren:

• Konkrete Inhalte (Was wird gemacht?)

• Teilnehmer (Für wen wird es gemacht?)

• Abläufe (Wer macht es?)

• Informationen (Wer informiert wen wann über was?)

• Übergänge zwischen den Modulen (Wie läuft die Prozesskette?)

• Steuerung (Wer trifft welche Steuerungsentscheidungen?)

• Kosten und Kostenträger (Was kostet es und wer zahlt?)

• Nutzen und Nutznießer (Was bringt es wem?)

Erfahrungsgemäß gerät das medizinisch-ökonomische Modell in einem ersten

Durchgang sehr umfangreich, weil zunächst alle denk- und wünschbaren

Behandlungsschritte einkalkuliert werden. Grundsätzlich muss sich aber jedes

dauerhaft erfolgreiche Vertragsmodell rechnen, das heißt, sein Nutzen muss die

damit verbundenen Kosten übersteigen. Das gilt nicht nur für das Modell als

ganzes, sondern auch für die einzelnen Bestandteile. Bei der Prüfung auf Wirtschaftlichkeit

werden darum in den folgenden Durchgängen recht zuverlässig die

notwendigen von lediglich wünschenswerten Programmteilen unterscheidbar.

143


144

IV Prozesse

Sind die Module des Vertragsmodells einmal definiert und die damit verbundenen

Kosten sowie der zu erwartende Nutzen identifiziert, gilt es, diese Zusammenhänge

in ein ökonomisches Rechenmodell zu überführen, um so die Gesamtzusammenhänge

zu modellieren. Dies ist zwar etwas aufwendig, erlaubt aber dann in

der weiteren Modellentwicklung und Vertragsverhandlung, die Konsequenzen

möglicher Gestaltungsvarianten kurzfristig abzubilden und so den Entwicklungs-

und Verhandlungsprozess zu rationalisieren und zu beschleunigen.

I. Keine Fraktur

c

a [DXA; Alter]

Struktur eines Markov-Modells zur Modellierung

eines Mehrwertvertrages

II. Erstfraktur

b [Alter]

f

d

e

IV. Folgefraktur

k

Tod

i

III. Manifeste

Osteoporose

nach Erstfraktur

j

h

g

V. Manifeste

Osteoporose

nach Folgefraktur

Abbildung 3 Quelle: EPC HealthCare 2008

Sind die ökonomischen Zusammenhänge geklärt, lässt sich seitens der Unternehmen

das definitive und mit dem ökonomischen Modell begründete Angebot

festlegen.

p

l

n

o

Handbuch Direktverträge

r


Handbuch Direktverträge

Beispiel für ein Vertragsangebot basierend

auf einem medizinisch-ökonomischen Modell

���.���,�� �

Unterversorgung

Gesamtkosten Ist

(UNTERVERSORGUNG)

���.���,�� �

Leitliniengerechte

Versorgung

Ausgaben Soll

(Leitliniengerechte,

optimale Therapie)

9.6 Endgültige Festlegung des Leistungspakets und der

Leistungsprozesse

Capitation-

Angebot

IV Prozesse

��.��� �

Steht das zentrale medizinisch-ökonomische Modell, wird es in einem nächsten

Schritt zu einem konkreten Vertragsvorschlag mit Vertragsvarianten verdichtet.

Dabei müssen sich die Beteiligten genau darüber klar werden, was zum Basisleistungspaket

gehört und welche Bestandteile des Vertrages optional sind. Geht

es letztlich nur um ein Produkt oder eine Kombination von Produkten bzw.

ein kleines indikatives Portfolio? Wird eine Kombination von Diagnostika und

Therapeutika angeboten oder sollen zusätzliche behandlungsrelevante medizinische

Services wie ein Complianceprogramm oder ein Coachingmodul integriert

werden? Will man noch weiter gehen und definierte Care Cycles auf definierten

Versorgungsstufen anbieten, soll Case Management zum Programm gehören

oder läuft es auf ein „Mini-DMP“ hinaus?

-��,� %

A N G E B O T

Abbildung 4 Quelle: EPC HealthCare 2008

145


146

IV Prozesse

�.

Medizinischer Experte

�.

Datenlieferung

Behandler

Diagnose,

Verordnung

�.

Beispiel für die Rechtsbeziehungen

eines Vertragsangebotes

Reports

�. Reports

�.

Bewertung

Daten

�.

Reports

�.

Patient

Hersteller

Datentreuhänder

Vertrag II

Info über Einschluss

des Patienten

�.

�.

Info über Einschluss

des Patienten

�.

Info über Einschluss

des Patienten

Erklärung zur Datennutzung

Einreichung einer

Verordnung

Kasse

�.

Apotheke

�.

Abrechnung einer

Verordnung

Überprüfung auf

Einschlusskriterien

Abbildung 5 Quelle: EPC HealthCare 2008

Welche Prozesse müssen realisiert werden, um den Vertrag in die Versorgungsrealität

umzusetzen? Welche Einverständniserklärungen werden benötigt, welche

Daten sind erforderlich, um die Performance zu bewerten? Wer sammelt, analysiert,

pseudonymisiert die Daten und leitet sie an die Vertragspartner weiter? Wie

läuft die Logistik für die Produkte der einbezogenen Hersteller?

Aus der zentralen Vertragsidee sollte bereits hervorgehen, welche Art von Partner

für das Modell gesucht wird: GKV oder PKV oder beide? Niedergelassene, Krankenhäuser,

Verbünde oder alle zusammen? Industriepartner ja oder nein? Auch

hier sollte frühzeitig über die Schnittstellen und die Kommunikationskanäle

nachgedacht werden.

Auch die Frage der Exklusivität für einzelne Partner gehört zur Definition des

Leistungspakets.

Handbuch Direktverträge


9.7 Juristische Umsetzung in ein Vertragsangebot

Handbuch Direktverträge

IV Prozesse

Schließlich muss das Vertragsmodell in einen konkreten, für alle Beteiligten

durchsichtigen und juristisch validen Vertrag übersetzt werden. Die Erfahrung

zeigt, dass juristischer Beistand nicht zu früh bei der Modellentwicklung gesucht

werden sollte, um der inhaltlichen Kreativität nicht bereits zu Beginn der

Überlegungen (scheinbare) formale Grenzen zu setzen. Für eine konkrete Vertragsverhandlung

bedarf es aber eines möglichst konkreten Vertragsentwurfes

als Verhandlungsgrundlage. Zudem hilft die juristische Auseinandersetzung mit

der Thematik, mögliche rechtliche Fallstricke frühzeitig genug zu erkennen.

Grundsätzlich erfolgt von juristischer Seite aber immer nur eine juristische Umsetzung

eines zuvor entwickelten zentralen medizinisch-ökonomischen Konstruktes,

also die Identifizierung der jeweiligen Rechtsbeziehungen und die Entwicklung

eines passenden Rechtskonstrukts. Je besser die konzeptionelle Auf bereitung der

Vertragsmodelle und je klarer die Festlegung der Beteiligten und die Beschreibung

ihrer jeweiligen Positionen, desto einfacher gelingt erfahrungsgemäß die

juristische Zuarbeit und Umsetzung. Mit Fortschreiten der Verhandlung wird die

juristische Fassung des Vertrags dem aktuellen Stand angepasst.

Für alle Vertragsmodelle gilt: In der Kürze liegt die Würze. Regelungsbedarf besteht

hinsichtlich der wesentlichen Rechte und Pflichten auf allen Seiten sowie

bezüglich des Umgangs mit möglichen Konflikten, der Kündigungsrechte und

der Vertraulichkeit. Alles andere gehört in die Anlagen. Eine sprachlich prägnante

Darstellung ist in der Regel Ausweis einer durchdachten Vertragsidee. Und sie ist

die beste Voraussetzung für zügige und effiziente Vertragsverhandlungen. Was

die Überleitung zum nächsten Beitrag wäre.

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