Die atraumatische transgingivale Perforation (ATP)

2 „Jesch“ Stanze
3 ATP-Methode
Implantatinsertion
Eine neue Schleimhautstanze nach Jesch zur Implantatinsertion
Die atraumatische transgingivale
Perforation (ATP)
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Prim. Dr. med. Wolfgang Jesch, Ärztlicher Direktor Stv. der Wiener Gebietskrankenkasse
und ärztlicher Leiter der privaten Krankenanstalt Zahn-, Kieferund
Gesichtschirurgie im Hanusch Krankenhaus, A-1140 Wien, www.jesch.at
Zahnimplantate als
festsitzende Alternative
zum herkömmlichen
Zahnersatz sind
aus der Zahnmedizin
nicht mehr wegzudenken.
Die Notwendigkeit
eines
wiederholten chirurgischen
Eingriffs
und vergleichsweise
hohe Kosten lassen
aber viele Patienten
vor einer Zahnimplantationzurückschrecken.
Ein neues
Verfahren soll die
Patienten weniger
belasten und gleichzeitig Zeit und
Kosten sparen.
Die in dieser Arbeit angeführten
Implantate wurden ausschließlich
„unblutig“, das heißt mit Hilfe einer
speziell entwickelten „Jesch“ Stanze
gesetzt. Dadurch ist es möglich, sofort
nach dem Setzen der Implantate
die Aufsatzeile einzusetzen bzw. die
Suprakonstruktion anzufertigen.
Definitionen
Belastbarkeit und Zeitfaktor
Die Belastbarkeit wird als sofort
belastbar, verzögert belastbar und
spät belastbar, der Zeitfaktor einzeitig
oder zweizeitig definiert:
1. Sofort belastbare Implantate
Grundvoraussetzungen für sofort
belastbare Implantate sind entzündungsfreie
Schleimhautverhältnisse,
eine entsprechende Knochenqualität
und eine Implantatform mit hoher
mechanischer Retention und der daraus
resultierenden Primärstabilität.
Zweiteilig einzeitig:
– Auf die sofort belastbare Implantatschraube
wird im Anschluß an
die Implantation das industriell
vorgefertigte Sekundärteil eingesetzt.
– Die sofort belastbare Implantatschraube
wird im Anschluß an die
Implantation sofort abgeformt, um
möglichst rasch individuelle Aufsatzteile
anzufertigen.
Die weiteren prothetischen Arbeiten
sollten jedenfalls innerhalb von 14
Tagen fertiggestellt sein!
2. Verzögerte Sofortimplantate
Implantate werden nach 6–8 Wochen
nach der Extraktion nach Primärheilung
der Schleimhaut implantiert.
3. Spät belastbar, zweiteilig zweizeitig
War bei der Implantation nicht die
genügende Primärstabilität zu erreichen,
wurden wie üblich die Implantate
drei bzw. vier Monate belassen,
dann freigelegt und weiterversorgt.
Zweizeitig bedeutet das Abwarten
der weiteren prothetischen Versorgung
bis zum Einheilen der Implantatschraube
(in der Regel 3 Monate).
Material und Methode
Indikation
Die angewandte Methode der atraumatischen
transgingivalen Perforation
(ATP) dient dem Setzen von
Schraubenimplantaten. Diese wurden
als als sofort belastbare Implantate,
als verzögerte Sofortimplantate
und als spät belastbare, zweiteilig
zweizeitige Implantate inseriert. Verwendet
wurden Ankylos ® -A, -B, -C-
Schraubenimplantate. Die atrophiebedingten
Resorptionsprozesse und
die dadurch charakteristischen
Formveränderungen des Alveolarkammes
wurden radiologisch, palpatorisch
und durch transcutane Sondierung
festgestellt. Ein korrektes
Plazieren der Schraubenimplantate
war nach der ATP-Methode in den
Resorptionsklassen 3, 4 und 5 möglich.
Nicht geeignet ist die Methode
bei allen Fällen, wo aufgrund des
geringen Knochenangebotes augmentiert
werden muß. Zur Voruntersuchung
gehörten neben einer
allgemeinen Anamnese (Diabetes,
Rauchgewohnheiten) jedenfalls eine
Panoramaaufnahme. Weiter werden
die Patienten parodontologisch untersucht,
gegebenenfalls mit Keimaustestung
und Antibiogrammerstellung
und, falls notwendig, spezifisch
vorbehandelt.
Chirurgie
Der Eingriff erfolgt unter Lokalanästhesie
(Xylocain, mit 1:100.000
Epinephrin). Eine Leitungsanästhesie
wird auch im Unterkiefer prinzipiell
vermieden. Anschließend spülen
die Patienten mindestens eine
Minute lang mit 0,12 % Chlorhexidingluconat.
Zur Implantatinsertion
verwenden wir eine von uns entwikkelte
rotierende „Jesch“ Schleimhautstanze
für Winkelstücke. Deren
Funktion ist ein möglichst atraumatisches
Durchdringen der Gingiva,
des Periostes und das Schaffen eines
kreisrunden, kegelförmigen Plateaus
im Bereich des Alveolarkammes des
Ober- bzw. des Unterkiefers (ATP –

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atraumatische transgingivale Perforationsmethode).
Die Stanze besteht aus vier Einzelteilen:
4 „Jesch“ Stanze /ATP)
5 Zurückziehen des rotierenden Messers
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1. dem rotierenden Messer (Einmalartikel)
– eigentliche Schleimhautstanze,
2. dem Fräser – zum Entfernen des
ausgestanzten Schleimhautzylinders
sowie zum Vorbohren im
Knochen,
3. der Buchse – als Führungselement
für das rotierende Messer,
4. der Feder – als Widerlager für das
rotierende Messer.
In diese vier Einzelteile ist sie auch
leicht zerlegbar (Abb. 6): rotierendes
Messer (Verbrauchsgegenstand Ersatzteil),
Fräser, Buchse, Feder.
Beim Zusammensetzen kommt auf
den Fräser (2) das rotierende Messer
(1), dann die Feder (4) und zum
Schluß die Buchse (3), die durch
einen Bajonettverschluß ihre Position
behält.
Fallbeispiel:
– Patient, weiblich, 46 Jahre
– Indikation: zahnlose rechte Oberkieferhälfte
– 4.2.1999 sofort belastbare Implantation
(Ankylos ®) regio 11, 12, 13,
15 (Abb. 8a, 8b, 8c, 8d)
– Abformung mit Balance und Permador
Transferpfosten (Abb. 8e,
8f)
– Einsetzen der Gingivalformer 11,
12, 13 (Abb. 8g)
– 14.2.1999 Entfernen der Gingivalformer,
Einsetzen der individuellen
Aufsatzteile mittels eigener
Verschlüsselung, Zementieren der
fertigen verblockten Kronen regio
11, 12, 13, 14/2, 15 (Abb. 8h)
– 21. 2.1999 Mundhygienesitzung
und Kontrolle
8h
Eingegliederte-OK Brücke
8a
Atraumatische transgingivale Perforation
8b
Konische Alveolarkammankörnung
8c
8e
8f
8g
Implantatinsertion (Ankylos ® )
8d
Schleimhauttiefenmessung
Eingesetzte Implantate
Balance- und Permadorabformung
Gingivalformer sofort postoperativ
Implantatinsertion
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Implantatinsertion
Artikulationskonzept
Beim Artikulationskonzept, wie wir es von
C. Wirth gelehrt und von F. Henk demonstriert
bekommen haben, gehen wir üblicherweise so
vor, daß wir mit dem Patienten seine ästhetischen
Wünsche zu verwirklichen suchen. Dabei
bemühen wir uns, zuerst die Zähne vom mesiobukkalen
Höcker des rechten oberen ersten
Molaren zum mesiobukkalen Höcker des linken
oberen ersten Molaren ästhetisch richtig zu
stellen, sofern dies notwendig ist. „Richtig“
stehen die Zähne für uns dann, wenn die Schneidezähne
parallel zur Interpupillarlinie stehen
und die Höckerspitze des oberen Schneidezahnes,
die
bukkale Höckerspitze
des ersten
oberen Prämolaren,
die bukkale
Höckerspitze des
zweiten oberen
Prämolaren und
die die bukkale
Höckerspitze des
ersten Molaren
auf einer Linie
stehen. Dann
geht es in einer
sanften Kurve
nach aufwärts
zum distobukkalen
Höcker des
ersten Molaren, der ca. 1 9a
3D-Planung
9b
Stanzung unter Navigation
/2 mm
9c
über dieser Linie liegt. Von palatinal
betrachtet liegen der palatinale
Höcker des ersten oberen
Prämolaren, der palatinale Höcker
des oberen zweiten Prämolaren
und der mesioplatinale Höcker des
oberen ersten Molaren auf einer
Linie. Stehen für uns die OK-
Zähne „richtig“, werden die UK-Zähne dazugestellt.
Dabei achten wir bei den Schneidezähnen
auf genügend interkoronalen Freiraum und verwirklichen,
wo immer es geht, eine progressive
Laterotrusion mit Eckzahndominanz, wie es uns
die Innsbrucker Schule unter Gausch gelehrt
hat. Im vorliegenden Patientenfall ist es uns
möglich, dieses Konzept nach Studium der Modelle
im SAM-Artikulator zu verwirklichen.
Dabei wurde das OK-Modell schädelgerecht
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mittels des anatomischen Transferbogens
Axioquick ® eingebracht und der
UK nach zentrischer Bißbestimmung
OK-bezüglich montiert.
Mehr Sicherheit durch 3D-Navigation
Für die Planung von Implantaten
war bisher das Panoramaröntgen
(OPTG) die Methode der Wahl. Allerdings
ist damit keine Simulation
in 3D durchführbar. Durch den Einsatz
der Computertomographie ist es
jedoch möglich, den Schädel, insbesondere
den nervus mandibularis, in
3D zu rekonstruieren (Abb. 9a). Die
Implantatplanung kann nach einer
Planung im CT über eine Bohrschablone
auf den Patienten übertragen
werden (Abb. 9b). Die Methode der
Wahl für die atraumatische ATP-
Implantatmethode ist jedoch die intraoperative
Navigation in Echtzeit
(Abb. 9c). Das Artma Virtual Implant
System erfaßt mittels 3D-Sensoren
die Bewegungen des Patienten
sowie die Position des Handstücks
und stellt in Echtzeit auf einem
Computermonitor die Position des
Bohrers relativ zur der Implantatplanung
sowie der Anatomie des Patienten
dar. Um die präoperative Implantatplanung
auf den Patienten zu
übertragen ist es notwendig, daß dieser
während der CT-Aufnahme eine
Schiene mit röntgendichten Markern
trägt, welche dann im CT-Datensatz
als Referenzpunkte sichtbar sind.
Als Vorbereitung wurde eine UK-
Schiene aus Tiefziehfolie angefertigt,
und daran 4 röntgendichte
Marker (1-mm-Metallkugeln) angebracht.
Das axiale CT wurde mit
0 Grad Gantry und 1 mm Tischvorschub
und 1 mm Schichtdicke
durchgeführt. Die CT-Daten wurden
über DICOM in das Artma Virtual
Implant System übertragen, und in
3D rekonstruiert. Um aus den CT-
Daten ein OPTG zu rekonstruieren
wird eine Kurve entlang des Zahn-
bogens definiert, wobei auch die
CT-Schichten orthogonal zum Zahnbogen
dargestellt werden. Aus der
Implantatbibliothek wird ein passendes
Implantat im virtuellen OPTG
positioniert, die Lage und Neigung
wird anterior – posterior und lingual
– buccal ausgerichtet, wobei die
Hounsfield-Einheiten um das geplante
Implantatlager angezeigt
werden. Diese Planung wird über einen
Referenzsensor auf den Patienten
übertragen, vorzugsweise indem
dieser an der Schablone befestigt
wird. Die 4 Referenzpunkte an der
Schablone werden mit einem Taststift
erfaßt. Nach diesem Schritt wird die
Lage des Bohrers relativ zur Schablone
und damit zur Anatomie des
Patienten in Echtzeit dargestellt.
Indem die Schablone am Modell aufgesetzt
wird, kann präoperativ eine
Modelloperation durchgeführt und
die Implantatplanung nach prothetischen
Kriterien überprüft werden.
Für die intraoperative Navigation
wird dem Patienten die Schablone
eingesetzt. Das Handstück wird
entlang des Alveolarkammes geführt,
bis die Position der virtuellen
Bohrerspitze mit dem Gingivadurchtrittspunkt
des geplanten Implantates
übereinstimmt. Damit ist es erstmals
möglich, die Stanze exakt „unter
Sicht“ des 3D-rekonstruierten Knochens
zu setzen (Abb. 9c). Im zweiten
Schritt wird der Bohrer ausgerichtet,
bis die Achse des Bohrers
mit der geplanten Implantatposition
übereinstimmt. Während der Bohrung
werden am Computerbildschirm
ständig die Bohrtiefe und der
Abstand zum nervus mandibularis
angezeigt.
Fallbeispiel (Abb. 10):
– Patient, weiblich, 68 Jahre
– 2.10.2001: Indikation: Unterkiefer,
versorgt mit Unterkieferteleskop-Prothese,
wobei der teleskopierte
Zahn 33 extrahiert werden

mußte. Patientin beklagt nun den
mangelnden Halt der sonst passenden
Unterkieferprothese.
– 3.12.2001: Setzen des sofort belastbaren
Implantates B14 (Ankylos
®) regio 33 (Abb. 10a, 10b, 10c).
Einsetzen des 15grädigen Syn-
Cone-Pfostens, Abformung mit der
SynCone-Kappe (Abb. 10d) und
Einarbeiten des Gegenstückes in
die vorhandene Unterkieferprothese,
noch am selben Tag Übergabe
– 17.12.2001: Mundhygienesitzung
und Kontrolle
Ergebnisse
Konsequent wurden alle seit Jänner
1992 bis Jänner 1999 nach der
„atraumatischen transgingivalen Perforationsmethode“
(ATP) bei 828
Patienten insgesamt 1.769 gesetzten
Schraubenimplantate ausgewertet. In
658 Fällen wurde sofort nach der
Implantation prothetisch weiterbehandelt.
Entweder wurde der passende
Aufsatzteil sofort nach Entfernen
der Verschlußschraube eingesetzt,
oder es wurde die „Balance“ oder
10a
Stanzung ATP-Methode
10b
Alveolarkamm angekörnt
10c
Setzen des Implantates
10d
SynCone-Kappe sofort
belastbar
die „Standardabformung“ (Ankylos
®) sofort nach der Implantation
durchgeführt. Bis zur nächsten Sitzung
wurde der Gingivaformer eingesetzt.
Es wurde darauf geachtet,
daß die definitive Versorgung innerhalb
von 14 Tagen fertiggestellt war.
Wenn bei der Implantation die
Primärstabilität nicht sicher ausreichend
war, wurde nach drei Monaten
mit der definitiven Versorgung begonnen.
Dies war bei 170 Patienten
der Fall. Nach der Implantatinsertion
wurde entweder ein Gingivalformer
als Implantatverschluß eingeschraubt
oder das Implantat mit seiner
Verschlußschraube ohne weitere
Maßnahmen in situ belassen. Die
Freilegung erfolgte in diesen Fällen
entsprechend den Herstelleranweisungen.
Statistische Auswertung
Zur Bestimmung des Erfolgs der
atraumatischen transgingivalen Implantationstechnik
(ATP) und der
Sofortbelastung wurden die Kriterien
nach d’Hoedt und Jahn in einer
Sechsjahresstudie angewendet und
von Dr. Szczurowska ausgewertet:
61 Personen mit je zwei interforaminalen
Implantaten regio 33 und 43
und einer Unterkieferstegprothese
wurden nach folgenden Kriterien
kontrolliert:
– Das Implantat ist in situ 92,31%
– Die Sulcustiefe beträgt nicht mehr
als 4 mm 86,36%
– Der Periotest ergibt einen Wert
kleiner als