ORL Probleme in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten
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Ausgesuchte <strong>ORL</strong> – <strong>Probleme</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong><br />
VZI - Symposium 28.01.2010<br />
Dr. med. Mart<strong>in</strong> Scherler<br />
Facharzt FMH für<br />
Otorh<strong>in</strong>olaryngologie, spez.<br />
Hals- und Gesichtschirurgie<br />
Meilen
Mumps (Paramyxovirus)<br />
DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…<br />
• Übertragung: virushaltiger Speichel (Tröpfchen)<br />
• Replikation im lymphat. Gewebe, Virämie<br />
• Inkubationszeit 2-3 Wochen<br />
• Ausscheidung im Speichel, kontagiös bis zu 6 Wo<br />
• Im Ur<strong>in</strong> 4 Wochen nachweisbar<br />
• Immunität lebenslang
Mumps (Paramyxovirus)<br />
DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…<br />
• Fieber, reduzierter Allgeme<strong>in</strong>zustand<br />
• Speicheldrüsenschwellung <strong>in</strong>nert 3 Tagen,<br />
• Schwellung dauert meist ca. 1 Wo<br />
• z.T. aber deutlich länger geschwollen<br />
• Klares Sekret !<br />
• Beg<strong>in</strong>nt meist e<strong>in</strong>seitig, ev. bilateral, schmerzhaft<br />
• Infektion aller Speicheldrüsen möglich<br />
• ev.Infektion Pankreas, Hoden (10-30)%,<br />
• ev. ZNS � Schwerhörigkeit/Ertaubung möglich
Sjögren<br />
• Autoimmunreaktion mit mononukleärer Infiltration v. a.<br />
exokr<strong>in</strong>er Drüsen<br />
• Tränen- und Speicheldrüsen werden destruiert<br />
• Auslöser? Exogener Faktor + genet. Prädisposition<br />
• „primärer Sjögren“ ohne systemische<br />
Autoimmunreaktion (nur Drüsenbefall)<br />
• „sekundärer“ wenn gleichzeitig rheumatoide Arthritis,<br />
Lupus, Sklero<strong>der</strong>mie, Polymyositis…<br />
• Häufig Auto-Antikörper nachweisbar: ANA, RF,<br />
Anti-SS-A, Anti-SS-B (gegen cytoplasmat. Antigene aus<br />
apoptotischen Speicheldrüsengang-Zellen)
Sjögren<br />
• Sicca: trockener Mund, Karies, Heiserkeit, Soor,<br />
Dysphagie, Dysgeusie, Reizhusten<br />
• Risiko für Non-Ho-Lymphom <strong>in</strong> Parotis 40-fach<br />
erhöht, bis 40% <strong>der</strong> Patienten � Kontrollen !!<br />
(Sono 1x/Jahr)<br />
• Therapie: Symptomatisch: Tränenersatz,<br />
Lidrandhygiene, Zahnhygiene, Salagen<br />
(Pilocarp<strong>in</strong>), ev. Anibiotica (bei sek. Infekt)<br />
• Ev. Antikörper gg Oberflächen-AG <strong>der</strong> B-Zellen<br />
(Anti CD20, Anti CD22…), Anti-TNF-α …
Myoepitheliale Sialadenitis (Sjögren)<br />
( Autoimmun- Sialadenitis )<br />
Entzündl. Gangobstruktion + asz..Infekte<br />
Atrophie <strong>der</strong> filiformen Papillen<br />
BSR, ANA, RF, Hyper-Gammaglobul<strong>in</strong>ämie, Anti-SSA, Anti-SSB,
Sarkoidose<br />
• Unklares Agens (aerogen? Virus? Zellwanddefekte<br />
Mycobakterien?) diverse Ursachen?<br />
• T-Helferzellen-reiche Alveolitis?<br />
• Lunge <strong>in</strong> 90% befallen, 40% extrapulmonal<br />
• Monocyten-chemotaktischer Faktor �<br />
• Tranformation zu Makrophagen � Umwandlung zu<br />
Epitheloidzellen � Granulome, nicht verkäsend<br />
• Freisetzung von ACE, Fibroblasten-aktiv. Faktor,<br />
Kollagenasen…
Granulomatöse Entz. des Drüsenparenchym mit Epitheloidzellen und<br />
mehrkernigen Riesenzellen, ohne Verkäsung
Sarkoidose (M. Boeck)<br />
Granulome s<strong>in</strong>d Ausdruck e<strong>in</strong>er Schlacht<br />
e<strong>in</strong>es unbekannten Antigens gegen e<strong>in</strong><br />
hochorganisiertes Team von Lymphocyten<br />
und Makrophagen auf e<strong>in</strong>em genetisch<br />
vorbereiteten Terra<strong>in</strong>
Immunsialadenitis<br />
• Primär generalisierte Systemkrankheit des<br />
retikulohistiozytären Gewebesystems mit<br />
Epitheloidzelliger Sialadenitis<br />
• Granulome ersetzen Drüsenparenchym,<br />
Drüsenläppchen zerstört, Gangobstruktion<br />
• Primärer Befall <strong>der</strong> Intra- und periglandulären LK<br />
Heerfordt 1909: febris uveo-parotidea ,<br />
häufig mit Hirnnervenbefall, meist VII-Parese<br />
Löfgren: Akute Form <strong>der</strong> Sarkoidose mit Fieber, Erythema<br />
nodosum, Gelenkschmerzen, vergrösserten hilären LK
Sarkoidose- Symptome<br />
• Trockener Husten <strong>in</strong> 50%<br />
• Anstrengungsdyspnoe <strong>in</strong> 50%<br />
• Thoraxschmerzen <strong>in</strong> 30%<br />
• Gewichtsverlust <strong>in</strong> 20%<br />
• Löfgren Syndrom <strong>in</strong> 20%<br />
• Müdigkeit, Antriebsverlust: quasi alle<br />
• Augen, Haut, Parotis, Nase (5%) ….. selten
Verlauf <strong>der</strong> Sarkoidose<br />
• Ca. 50% asymptomatisch<br />
– US-Navy: 134 Boeck / >1 Mio Thorax-RX<br />
– 48,5% <strong>der</strong> Rekruten asymptomatisch!<br />
• 30% 1 Schub dann Spontanremission<br />
• 10-30% chronischer Verlauf<br />
• 1-6% sterben an Sarkoidose (Lungenfibrose)
Therapie bei Patient<strong>in</strong>:<br />
• Augen: Tränenersatz, Vit.A-Augensalbe,<br />
iR „Plastikstöpsel“ <strong>in</strong> Tränenwege<br />
• Nasenschleimhaut: Nosefresh Spray<br />
• Orale Steroide:<br />
– Phase 1 (4 Wochen): 40mg/d<br />
– Phase 2 (pro 2 Wo um 10mg reduzieren)<br />
– Phase 3 (6Mt 20mg jeden 2. Tag)<br />
– Phase 4 ( 4Wo 15/0, 4Wo 10/0, 4Wo 5/0)
SIALADENOSE<br />
• Schmerzlose, Nicht-entzündliche Parenchymerkrankung<br />
<strong>in</strong> den grossen Speicheldrüsen,<br />
Aetiologie unbekannt (FNP: „enlarged ac<strong>in</strong>i“)<br />
• Vegetative Neuropathie (PS: dünnflüssiger Speichel, Sy:<br />
hochvisköser Speichel, <strong>in</strong>trazelluläre Prote<strong>in</strong>synthese erhöht)<br />
• Stoffwechsel- und Sekretionsstörung <strong>in</strong> den<br />
Az<strong>in</strong>uszellen meist <strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit e<strong>in</strong>er<br />
Grundkrankheit (Zymogen-Granula vermehrt, Grösse )<br />
• Konstant, unabhängig vom Essen, weich- bis<br />
prallelastisch, Speichel normal
Sialadenose<br />
• 1. Endokr<strong>in</strong>e Störungen:<br />
– Diabetes mellitus v.a. Frauen <strong>in</strong> Menopause<br />
(Störung Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel)<br />
– Akromegalie, Diabetes <strong>in</strong>sipidus<br />
– Hypothyreose<br />
– Dysfunktion Keimdrüsen (Grav., Laktation)<br />
– Pubertät, Klimakterium
Sialadenose<br />
• 2. Dystrophisch-Metabolisch<br />
– Bei Vitam<strong>in</strong>- und Eiweissmangel (chron.<br />
Mangelernährung)<br />
• Alkohol (Mangelernährung, Leberzirrhose)<br />
• Vitam<strong>in</strong>mangel (Kwashiorkor, Beriberi, Pellagra..)<br />
• Anorexie, Bulimie
Sialadenose<br />
• 3. Neurogene Sialadenose<br />
– Dysfunktion des vegetativen Nervensystems<br />
– Pharmakologisch: Noradrenal<strong>in</strong>-Derivate,<br />
Antihypertensiva wie Clonid<strong>in</strong> und aus<br />
Guanethid<strong>in</strong>-Gruppe, Furosemid, ADH-Behdlg.<br />
– Läsionen VII, IX (PS-Fasern)
SIALADENOSE: Therapie<br />
• Behandlung <strong>der</strong> Grundkrankheit<br />
• Ev. Medikamentöse Therapie h<strong>in</strong>terfragen<br />
• Meist ke<strong>in</strong> Problem - Zufallsbefund<br />
• Selten: chirurgisch wenn kosmetisches<br />
Problem o<strong>der</strong> zur Sicherung <strong>der</strong> Diagnose
Zystadenolymphom (Warth<strong>in</strong>-Tu)<br />
• 70% <strong>der</strong> monomorphen<br />
Adenome<br />
• Parenchyme<strong>in</strong>schlüsse <strong>in</strong><br />
LK ?<br />
• stets gutartig<br />
• zystisch (ev. rasch grösser)<br />
• In 10% bds., eher weich<br />
• eher ältere ♂ (>50j.)
E<strong>in</strong>seitige Schwellung<br />
• Mumps, epidemische (virale) Parotitis<br />
• bakterielle, marantische Parotitis �<br />
Komplikation: Parotis-Abszess<br />
• Dentogene <strong>Probleme</strong><br />
• Tumoren (Pleomorphes Adenom, Warth<strong>in</strong><br />
>>>> alle an<strong>der</strong>en)<br />
– Schmerzen, Wachstum, Fazialisparese suspekt !!
Ziele +Take home messages I<br />
• Freshup virale Parotitis (Mumps), Sjögren<br />
Sarkoidose<br />
• Sialadenose kennen: Endokr<strong>in</strong>e,<br />
metabolische, und neurogene Faktoren<br />
• Zystadenolymphom (Warth<strong>in</strong>-Tu) kennen<br />
• Parotisknoten mit Schmerzen, Wachstum,<br />
Fazialisparese � sehr suspekt
Ziele +Take home messages II<br />
• Rasch aufgetretenen Wangenschwellungen<br />
� an Zähne denken !<br />
• Pat > 50j: vor >30 Jahren NNH-Op? � an<br />
ossären Defekt nach Caldwell Luc denken<br />
• Mundhöhlen<strong>in</strong>spektion ! (Parotispressaft,<br />
G<strong>in</strong>giva, klopfdolente Zähne, Asymmetrie)
Verschattung <strong>der</strong> Keilbe<strong>in</strong>höhle<br />
• Lymphom<br />
• Epithelialer Tumor / Metastase<br />
• Mucozele<br />
• Chronische S<strong>in</strong>usitis sphenoidalis<br />
• ���� MRI
NNH-Mykosen<br />
• Meist oligosymptomatisch<br />
• Meist Aspergillome <strong>in</strong> Kieferhöhle<br />
– Druckgefühl Mittelgesicht (H<strong>in</strong>terkopf)<br />
– Postnasal drip (st<strong>in</strong>kt)<br />
– Nasenatmung häufig (e<strong>in</strong>seitig) verm<strong>in</strong><strong>der</strong>t<br />
• Patient ansonsten meist gesund<br />
• Invasive Mykosen (Aspergillus, Mucor) bei<br />
Immunabwehrschwäche, Ketoacidose
Fazit:<br />
• Bei hartnäckigen (meist e<strong>in</strong>seitigen)<br />
Mittelgesichts- o<strong>der</strong> H<strong>in</strong>terkopfschmerzen,<br />
Druckgefühl auch an Mykose denken !!<br />
• � Nasenendoskopie<br />
• � CT NNH (ev. MRI)<br />
• Therapie: chirurgisch
Otalgie<br />
• Trauma: GG-Verletzung,Trommelfellperforation<br />
• Infekt<br />
– Ohrmuschel (Erysipel, Perichondritis, Zoster, W<strong>in</strong>kler )<br />
– Gehörgang (o.externa circumscripta, diffusa)<br />
– Trommelfell (myr<strong>in</strong>gitis bullosa hämorrhagica)<br />
– Mittelohr (otitis media acuta)<br />
• Projektionsschmerz (Kiefergelenk, Pharynx)
Ohrmuschel<strong>in</strong>fekt<br />
• Erysipel (ganzes Ohr + ev. Umgebung)<br />
– scharf begrenzt, <strong>in</strong>kl. Lobulus<br />
– lokal: Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème<br />
– Augment<strong>in</strong> 2x1g p.o<br />
• Perichondritis (Lobulus reizlos)<br />
– Pierc<strong>in</strong>g entfernen (falls Auslöser)<br />
– lokal Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème<br />
– Ciprox<strong>in</strong> 2x 500mg ev sogar + Augment<strong>in</strong> 2x1g
Chondro<strong>der</strong>matitis nodularis<br />
helicis chronica W<strong>in</strong>kler<br />
- dolent, umschrieben, <strong>in</strong>duriert, Kruste, Ulcus<br />
- Ursache <strong>der</strong> chronischen Entzündung unklar<br />
- Haut, Perichondrium und Knorpel befallen<br />
� Topische Steroide idR nutzlos<br />
� Exzision
Otitis externa diffusa<br />
• Lokalbehandlung !!!<br />
• Wenn möglich:<br />
– H 2 O 2 3%- Spülung, dann Wasser<br />
– Trocknen<br />
– Mèche mit Panotile<br />
• Wenn zu schmerzhaft / Gehörgang zu<br />
���� <strong>ORL</strong> für Re<strong>in</strong>igung unter Mikroskop
Otitis externa diffusa<br />
• Ke<strong>in</strong>e Systemkrankheit !!!<br />
• Antibiotica p.o. nur wenn:<br />
– Immunsuppression<br />
– Diabetiker (cave!! Pseudomonas)<br />
– Lymphknoten / Hautverän<strong>der</strong>ung<br />
– Ausbreitung periaurikulär
• cave:<br />
Otitis externa diffusa<br />
– Schmerzen nachts<br />
Diabetes? ���� O. externa necroticans ?<br />
(Pseudomonas !!)<br />
– Exostosen<br />
– Mykose<br />
– Trommelfellperforation
• cave:<br />
Otitis externa diffusa<br />
– Schmerzen nachts stärker<br />
����Diabetes? O. ext. necroticans?<br />
– Exostosen (ev. Wasserschutz)<br />
– Mykose<br />
– Trommelfellperforation
Otorrhoe: was tun?<br />
• Pr<strong>in</strong>zipiell „sanfte“ Spülung oK<br />
– Es soll nicht wehtun<br />
– Handwarm, ke<strong>in</strong> Druck<br />
• Trocknen (Föhn)<br />
• Mèche<br />
• Cave: ototox. Ohrentropfen<br />
– Floxal SDU Augentropfen, Ciprox<strong>in</strong> HC,<br />
Desomed<strong>in</strong>e gut aber nicht anästhesierend
Otalgie bei Mittelohrproblem<br />
Ke<strong>in</strong> Tragus-Sz<br />
Infektparameter<br />
Hörverm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />
GG trocken
Stimmgabel im Gegenohr?<br />
Parazentese + ev.<br />
Paukenröhrchen
Otitis media acuta<br />
• Antibiotica wirken nach 3 Tagen �<br />
• Analgesie ist am dr<strong>in</strong>glichsten<br />
• Adäquate AB-Therapie schützt kaum vor<br />
Mastoiditis! � NNT >2500 AB<br />
• Frage nicht welches AB son<strong>der</strong>n ob AB<br />
• Nasentropfen ohne Effekt auf Ohr !!
E<strong>in</strong>seitige Ohrschmerzen<br />
normaler Ohrbefund,<br />
ev. Schluck-Sz<br />
Noxen<br />
Hypopharynx<br />
Carc<strong>in</strong>om
Otalgie „s<strong>in</strong>e materiae“<br />
• Beg<strong>in</strong>nen<strong>der</strong> Gehörgangsfurunkel<br />
• Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk<br />
• Herpes Zoster Frühphase<br />
• Cervicocephales Syndrom<br />
• Hypopharynx-Pathologie<br />
• Neuralgie (auriculotemporalis, IX)<br />
• Dentitio difficilis
Otalgie:<br />
• Ohrmuschel schmerzt beim Bewegen<br />
– Gehörgangsentzündung<br />
• Ohrmuschel <strong>in</strong>dolent, Gehör ↓, TF „rot“<br />
– Mittelohrentzündung / Grippeotitis<br />
• Wenig blutige Otorrhoe, Hörverm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />
– Grippeotitis<br />
• Ohr normal, Druckschmerz Kiefergelenk<br />
– Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk
Otalgie:<br />
• Chondro<strong>der</strong>matitis nodularis � Exzidieren<br />
• Lokalbehandlung <strong>der</strong> Externa diffusa !!<br />
• Ke<strong>in</strong> Abstrich, AB selten nötig<br />
• Pilz-externa genügend lang behandeln, trocken<br />
halten, „ansäuern“<br />
• st<strong>in</strong>ken<strong>der</strong> Ohrausfluss � Cholesteatom,<br />
Myr<strong>in</strong>itis granularis � <strong>ORL</strong>
Otalgie III:<br />
• Grippeotitis � Innenohr? (Stimmgabel)<br />
• Otalgie „ohne Befund“ �<br />
– Circumscripta – MAPS – Hypopharynx<br />
– KG / Kaumuskulatur / Triggerpunkte<br />
• E<strong>in</strong>seitige Ohr-Sz o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>seitiger<br />
Mittelohrerguss beim Erw. � Tumor?