ORL Probleme in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

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ORL Probleme in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

Ausgesuchte ORLProbleme

in der Praxis

VZI - Symposium 28.01.2010

Dr. med. Martin Scherler

Facharzt FMH für

Otorhinolaryngologie, spez.

Hals- und Gesichtschirurgie

Meilen


Mumps (Paramyxovirus)

DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…

• Übertragung: virushaltiger Speichel (Tröpfchen)

• Replikation im lymphat. Gewebe, Virämie

• Inkubationszeit 2-3 Wochen

• Ausscheidung im Speichel, kontagiös bis zu 6 Wo

• Im Urin 4 Wochen nachweisbar

• Immunität lebenslang


Mumps (Paramyxovirus)

DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…

• Fieber, reduzierter Allgemeinzustand

• Speicheldrüsenschwellung innert 3 Tagen,

• Schwellung dauert meist ca. 1 Wo

• z.T. aber deutlich länger geschwollen

• Klares Sekret !

• Beginnt meist einseitig, ev. bilateral, schmerzhaft

• Infektion aller Speicheldrüsen möglich

• ev.Infektion Pankreas, Hoden (10-30)%,

• ev. ZNS � Schwerhörigkeit/Ertaubung möglich


Sjögren

• Autoimmunreaktion mit mononukleärer Infiltration v. a.

exokriner Drüsen

• Tränen- und Speicheldrüsen werden destruiert

• Auslöser? Exogener Faktor + genet. Prädisposition

• „primärer Sjögren“ ohne systemische

Autoimmunreaktion (nur Drüsenbefall)

• „sekundärer“ wenn gleichzeitig rheumatoide Arthritis,

Lupus, Sklerodermie, Polymyositis…

• Häufig Auto-Antikörper nachweisbar: ANA, RF,

Anti-SS-A, Anti-SS-B (gegen cytoplasmat. Antigene aus

apoptotischen Speicheldrüsengang-Zellen)


Sjögren

• Sicca: trockener Mund, Karies, Heiserkeit, Soor,

Dysphagie, Dysgeusie, Reizhusten

• Risiko für Non-Ho-Lymphom in Parotis 40-fach

erhöht, bis 40% der Patienten � Kontrollen !!

(Sono 1x/Jahr)

• Therapie: Symptomatisch: Tränenersatz,

Lidrandhygiene, Zahnhygiene, Salagen

(Pilocarpin), ev. Anibiotica (bei sek. Infekt)

• Ev. Antikörper gg Oberflächen-AG der B-Zellen

(Anti CD20, Anti CD22…), Anti-TNF-α …


Myoepitheliale Sialadenitis (Sjögren)

( Autoimmun- Sialadenitis )

Entzündl. Gangobstruktion + asz..Infekte

Atrophie der filiformen Papillen

BSR, ANA, RF, Hyper-Gammaglobulinämie, Anti-SSA, Anti-SSB,


Sarkoidose

• Unklares Agens (aerogen? Virus? Zellwanddefekte

Mycobakterien?) diverse Ursachen?

• T-Helferzellen-reiche Alveolitis?

• Lunge in 90% befallen, 40% extrapulmonal

• Monocyten-chemotaktischer Faktor �

• Tranformation zu Makrophagen � Umwandlung zu

Epitheloidzellen � Granulome, nicht verkäsend

• Freisetzung von ACE, Fibroblasten-aktiv. Faktor,

Kollagenasen…


Granulomatöse Entz. des Drüsenparenchym mit Epitheloidzellen und

mehrkernigen Riesenzellen, ohne Verkäsung


Sarkoidose (M. Boeck)

Granulome sind Ausdruck einer Schlacht

eines unbekannten Antigens gegen ein

hochorganisiertes Team von Lymphocyten

und Makrophagen auf einem genetisch

vorbereiteten Terrain


Immunsialadenitis

• Primär generalisierte Systemkrankheit des

retikulohistiozytären Gewebesystems mit

Epitheloidzelliger Sialadenitis

• Granulome ersetzen Drüsenparenchym,

Drüsenläppchen zerstört, Gangobstruktion

• Primärer Befall der Intra- und periglandulären LK

Heerfordt 1909: febris uveo-parotidea ,

häufig mit Hirnnervenbefall, meist VII-Parese

Löfgren: Akute Form der Sarkoidose mit Fieber, Erythema

nodosum, Gelenkschmerzen, vergrösserten hilären LK


Sarkoidose- Symptome

• Trockener Husten in 50%

• Anstrengungsdyspnoe in 50%

• Thoraxschmerzen in 30%

• Gewichtsverlust in 20%

• Löfgren Syndrom in 20%

• Müdigkeit, Antriebsverlust: quasi alle

• Augen, Haut, Parotis, Nase (5%) ….. selten


Verlauf der Sarkoidose

• Ca. 50% asymptomatisch

– US-Navy: 134 Boeck / >1 Mio Thorax-RX

– 48,5% der Rekruten asymptomatisch!

• 30% 1 Schub dann Spontanremission

• 10-30% chronischer Verlauf

• 1-6% sterben an Sarkoidose (Lungenfibrose)


Therapie bei Patientin:

• Augen: Tränenersatz, Vit.A-Augensalbe,

iR „Plastikstöpsel“ in Tränenwege

• Nasenschleimhaut: Nosefresh Spray

• Orale Steroide:

– Phase 1 (4 Wochen): 40mg/d

– Phase 2 (pro 2 Wo um 10mg reduzieren)

– Phase 3 (6Mt 20mg jeden 2. Tag)

– Phase 4 ( 4Wo 15/0, 4Wo 10/0, 4Wo 5/0)


SIALADENOSE

• Schmerzlose, Nicht-entzündliche Parenchymerkrankung

in den grossen Speicheldrüsen,

Aetiologie unbekannt (FNP: „enlarged acini“)

• Vegetative Neuropathie (PS: dünnflüssiger Speichel, Sy:

hochvisköser Speichel, intrazelluläre Proteinsynthese erhöht)

• Stoffwechsel- und Sekretionsstörung in den

Azinuszellen meist in Verbindung mit einer

Grundkrankheit (Zymogen-Granula vermehrt, Grösse  )

• Konstant, unabhängig vom Essen, weich- bis

prallelastisch, Speichel normal


Sialadenose

• 1. Endokrine Störungen:

– Diabetes mellitus v.a. Frauen in Menopause

(Störung Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel)

– Akromegalie, Diabetes insipidus

– Hypothyreose

– Dysfunktion Keimdrüsen (Grav., Laktation)

– Pubertät, Klimakterium


Sialadenose

• 2. Dystrophisch-Metabolisch

– Bei Vitamin- und Eiweissmangel (chron.

Mangelernährung)

• Alkohol (Mangelernährung, Leberzirrhose)

• Vitaminmangel (Kwashiorkor, Beriberi, Pellagra..)

• Anorexie, Bulimie


Sialadenose

• 3. Neurogene Sialadenose

– Dysfunktion des vegetativen Nervensystems

– Pharmakologisch: Noradrenalin-Derivate,

Antihypertensiva wie Clonidin und aus

Guanethidin-Gruppe, Furosemid, ADH-Behdlg.

– Läsionen VII, IX (PS-Fasern)


SIALADENOSE: Therapie

• Behandlung der Grundkrankheit

• Ev. Medikamentöse Therapie hinterfragen

• Meist kein Problem - Zufallsbefund

• Selten: chirurgisch wenn kosmetisches

Problem oder zur Sicherung der Diagnose


Zystadenolymphom (Warthin-Tu)

• 70% der monomorphen

Adenome

• Parenchymeinschlüsse in

LK ?

• stets gutartig

• zystisch (ev. rasch grösser)

• In 10% bds., eher weich

• eher ältere ♂ (>50j.)


Einseitige Schwellung

• Mumps, epidemische (virale) Parotitis

• bakterielle, marantische Parotitis �

Komplikation: Parotis-Abszess

• Dentogene Probleme

• Tumoren (Pleomorphes Adenom, Warthin

>>>> alle anderen)

– Schmerzen, Wachstum, Fazialisparese suspekt !!


Ziele +Take home messages I

• Freshup virale Parotitis (Mumps), Sjögren

Sarkoidose

• Sialadenose kennen: Endokrine,

metabolische, und neurogene Faktoren

• Zystadenolymphom (Warthin-Tu) kennen

• Parotisknoten mit Schmerzen, Wachstum,

Fazialisparese � sehr suspekt


Ziele +Take home messages II

• Rasch aufgetretenen Wangenschwellungen

� an Zähne denken !

• Pat > 50j: vor >30 Jahren NNH-Op? � an

ossären Defekt nach Caldwell Luc denken

• Mundhöhleninspektion ! (Parotispressaft,

Gingiva, klopfdolente Zähne, Asymmetrie)


Verschattung der Keilbeinhöhle

• Lymphom

• Epithelialer Tumor / Metastase

• Mucozele

• Chronische Sinusitis sphenoidalis

• ���� MRI


NNH-Mykosen

• Meist oligosymptomatisch

• Meist Aspergillome in Kieferhöhle

– Druckgefühl Mittelgesicht (Hinterkopf)

– Postnasal drip (stinkt)

– Nasenatmung häufig (einseitig) vermindert

• Patient ansonsten meist gesund

• Invasive Mykosen (Aspergillus, Mucor) bei

Immunabwehrschwäche, Ketoacidose


Fazit:

• Bei hartnäckigen (meist einseitigen)

Mittelgesichts- oder Hinterkopfschmerzen,

Druckgefühl auch an Mykose denken !!

• � Nasenendoskopie

• � CT NNH (ev. MRI)

• Therapie: chirurgisch


Otalgie

• Trauma: GG-Verletzung,Trommelfellperforation

• Infekt

– Ohrmuschel (Erysipel, Perichondritis, Zoster, Winkler )

– Gehörgang (o.externa circumscripta, diffusa)

– Trommelfell (myringitis bullosa hämorrhagica)

– Mittelohr (otitis media acuta)

• Projektionsschmerz (Kiefergelenk, Pharynx)


Ohrmuschelinfekt

• Erysipel (ganzes Ohr + ev. Umgebung)

– scharf begrenzt, inkl. Lobulus

– lokal: Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème

– Augmentin 2x1g p.o

• Perichondritis (Lobulus reizlos)

– Piercing entfernen (falls Auslöser)

– lokal Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème

– Ciproxin 2x 500mg ev sogar + Augmentin 2x1g


Chondrodermatitis nodularis

helicis chronica Winkler

- dolent, umschrieben, induriert, Kruste, Ulcus

- Ursache der chronischen Entzündung unklar

- Haut, Perichondrium und Knorpel befallen

� Topische Steroide idR nutzlos

� Exzision


Otitis externa diffusa

• Lokalbehandlung !!!

• Wenn möglich:

– H 2 O 2 3%- Spülung, dann Wasser

– Trocknen

– Mèche mit Panotile

• Wenn zu schmerzhaft / Gehörgang zu

���� ORL für Reinigung unter Mikroskop


Otitis externa diffusa

• Keine Systemkrankheit !!!

• Antibiotica p.o. nur wenn:

– Immunsuppression

– Diabetiker (cave!! Pseudomonas)

– Lymphknoten / Hautveränderung

– Ausbreitung periaurikulär


• cave:

Otitis externa diffusa

– Schmerzen nachts

Diabetes? ���� O. externa necroticans ?

(Pseudomonas !!)

– Exostosen

– Mykose

– Trommelfellperforation


• cave:

Otitis externa diffusa

– Schmerzen nachts stärker

����Diabetes? O. ext. necroticans?

– Exostosen (ev. Wasserschutz)

– Mykose

– Trommelfellperforation


Otorrhoe: was tun?

• Prinzipiell „sanfte“ Spülung oK

– Es soll nicht wehtun

– Handwarm, kein Druck

• Trocknen (Föhn)

• Mèche

• Cave: ototox. Ohrentropfen

– Floxal SDU Augentropfen, Ciproxin HC,

Desomedine gut aber nicht anästhesierend


Otalgie bei Mittelohrproblem

Kein Tragus-Sz

Infektparameter

Hörverminderung

GG trocken


Stimmgabel im Gegenohr?

Parazentese + ev.

Paukenröhrchen


Otitis media acuta

• Antibiotica wirken nach 3 Tagen �

• Analgesie ist am dringlichsten

• Adäquate AB-Therapie schützt kaum vor

Mastoiditis! � NNT >2500 AB

• Frage nicht welches AB sondern ob AB

• Nasentropfen ohne Effekt auf Ohr !!


Einseitige Ohrschmerzen

normaler Ohrbefund,

ev. Schluck-Sz

Noxen

Hypopharynx

Carcinom


Otalgie „sine materiae“

• Beginnender Gehörgangsfurunkel

• Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk

• Herpes Zoster Frühphase

• Cervicocephales Syndrom

• Hypopharynx-Pathologie

• Neuralgie (auriculotemporalis, IX)

• Dentitio difficilis


Otalgie:

• Ohrmuschel schmerzt beim Bewegen

– Gehörgangsentzündung

• Ohrmuschel indolent, Gehör ↓, TF „rot“

– Mittelohrentzündung / Grippeotitis

• Wenig blutige Otorrhoe, Hörverminderung

– Grippeotitis

• Ohr normal, Druckschmerz Kiefergelenk

– Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk


Otalgie:

• Chondrodermatitis nodularis � Exzidieren

• Lokalbehandlung der Externa diffusa !!

• Kein Abstrich, AB selten nötig

• Pilz-externa genügend lang behandeln, trocken

halten, „ansäuern“

• stinkender Ohrausfluss � Cholesteatom,

Myrinitis granularis � ORL


Otalgie III:

• Grippeotitis � Innenohr? (Stimmgabel)

• Otalgie „ohne Befund“ �

– Circumscripta – MAPS – Hypopharynx

– KG / Kaumuskulatur / Triggerpunkte

• Einseitige Ohr-Sz oder einseitiger

Mittelohrerguss beim Erw. � Tumor?

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