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ORL Probleme in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

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Ausgesuchte <strong>ORL</strong> – <strong>Probleme</strong><br />

<strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong><br />

VZI - Symposium 28.01.2010<br />

Dr. med. Mart<strong>in</strong> Scherler<br />

Facharzt FMH für<br />

Otorh<strong>in</strong>olaryngologie, spez.<br />

Hals- und Gesichtschirurgie<br />

Meilen


Mumps (Paramyxovirus)<br />

DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…<br />

• Übertragung: virushaltiger Speichel (Tröpfchen)<br />

• Replikation im lymphat. Gewebe, Virämie<br />

• Inkubationszeit 2-3 Wochen<br />

• Ausscheidung im Speichel, kontagiös bis zu 6 Wo<br />

• Im Ur<strong>in</strong> 4 Wochen nachweisbar<br />

• Immunität lebenslang


Mumps (Paramyxovirus)<br />

DD: Coxsackie, ECHO, (Para-)Influenza, Cytomegalie, HIV…<br />

• Fieber, reduzierter Allgeme<strong>in</strong>zustand<br />

• Speicheldrüsenschwellung <strong>in</strong>nert 3 Tagen,<br />

• Schwellung dauert meist ca. 1 Wo<br />

• z.T. aber deutlich länger geschwollen<br />

• Klares Sekret !<br />

• Beg<strong>in</strong>nt meist e<strong>in</strong>seitig, ev. bilateral, schmerzhaft<br />

• Infektion aller Speicheldrüsen möglich<br />

• ev.Infektion Pankreas, Hoden (10-30)%,<br />

• ev. ZNS � Schwerhörigkeit/Ertaubung möglich


Sjögren<br />

• Autoimmunreaktion mit mononukleärer Infiltration v. a.<br />

exokr<strong>in</strong>er Drüsen<br />

• Tränen- und Speicheldrüsen werden destruiert<br />

• Auslöser? Exogener Faktor + genet. Prädisposition<br />

• „primärer Sjögren“ ohne systemische<br />

Autoimmunreaktion (nur Drüsenbefall)<br />

• „sekundärer“ wenn gleichzeitig rheumatoide Arthritis,<br />

Lupus, Sklero<strong>der</strong>mie, Polymyositis…<br />

• Häufig Auto-Antikörper nachweisbar: ANA, RF,<br />

Anti-SS-A, Anti-SS-B (gegen cytoplasmat. Antigene aus<br />

apoptotischen Speicheldrüsengang-Zellen)


Sjögren<br />

• Sicca: trockener Mund, Karies, Heiserkeit, Soor,<br />

Dysphagie, Dysgeusie, Reizhusten<br />

• Risiko für Non-Ho-Lymphom <strong>in</strong> Parotis 40-fach<br />

erhöht, bis 40% <strong>der</strong> Patienten � Kontrollen !!<br />

(Sono 1x/Jahr)<br />

• Therapie: Symptomatisch: Tränenersatz,<br />

Lidrandhygiene, Zahnhygiene, Salagen<br />

(Pilocarp<strong>in</strong>), ev. Anibiotica (bei sek. Infekt)<br />

• Ev. Antikörper gg Oberflächen-AG <strong>der</strong> B-Zellen<br />

(Anti CD20, Anti CD22…), Anti-TNF-α …


Myoepitheliale Sialadenitis (Sjögren)<br />

( Autoimmun- Sialadenitis )<br />

Entzündl. Gangobstruktion + asz..Infekte<br />

Atrophie <strong>der</strong> filiformen Papillen<br />

BSR, ANA, RF, Hyper-Gammaglobul<strong>in</strong>ämie, Anti-SSA, Anti-SSB,


Sarkoidose<br />

• Unklares Agens (aerogen? Virus? Zellwanddefekte<br />

Mycobakterien?) diverse Ursachen?<br />

• T-Helferzellen-reiche Alveolitis?<br />

• Lunge <strong>in</strong> 90% befallen, 40% extrapulmonal<br />

• Monocyten-chemotaktischer Faktor �<br />

• Tranformation zu Makrophagen � Umwandlung zu<br />

Epitheloidzellen � Granulome, nicht verkäsend<br />

• Freisetzung von ACE, Fibroblasten-aktiv. Faktor,<br />

Kollagenasen…


Granulomatöse Entz. des Drüsenparenchym mit Epitheloidzellen und<br />

mehrkernigen Riesenzellen, ohne Verkäsung


Sarkoidose (M. Boeck)<br />

Granulome s<strong>in</strong>d Ausdruck e<strong>in</strong>er Schlacht<br />

e<strong>in</strong>es unbekannten Antigens gegen e<strong>in</strong><br />

hochorganisiertes Team von Lymphocyten<br />

und Makrophagen auf e<strong>in</strong>em genetisch<br />

vorbereiteten Terra<strong>in</strong>


Immunsialadenitis<br />

• Primär generalisierte Systemkrankheit des<br />

retikulohistiozytären Gewebesystems mit<br />

Epitheloidzelliger Sialadenitis<br />

• Granulome ersetzen Drüsenparenchym,<br />

Drüsenläppchen zerstört, Gangobstruktion<br />

• Primärer Befall <strong>der</strong> Intra- und periglandulären LK<br />

Heerfordt 1909: febris uveo-parotidea ,<br />

häufig mit Hirnnervenbefall, meist VII-Parese<br />

Löfgren: Akute Form <strong>der</strong> Sarkoidose mit Fieber, Erythema<br />

nodosum, Gelenkschmerzen, vergrösserten hilären LK


Sarkoidose- Symptome<br />

• Trockener Husten <strong>in</strong> 50%<br />

• Anstrengungsdyspnoe <strong>in</strong> 50%<br />

• Thoraxschmerzen <strong>in</strong> 30%<br />

• Gewichtsverlust <strong>in</strong> 20%<br />

• Löfgren Syndrom <strong>in</strong> 20%<br />

• Müdigkeit, Antriebsverlust: quasi alle<br />

• Augen, Haut, Parotis, Nase (5%) ….. selten


Verlauf <strong>der</strong> Sarkoidose<br />

• Ca. 50% asymptomatisch<br />

– US-Navy: 134 Boeck / >1 Mio Thorax-RX<br />

– 48,5% <strong>der</strong> Rekruten asymptomatisch!<br />

• 30% 1 Schub dann Spontanremission<br />

• 10-30% chronischer Verlauf<br />

• 1-6% sterben an Sarkoidose (Lungenfibrose)


Therapie bei Patient<strong>in</strong>:<br />

• Augen: Tränenersatz, Vit.A-Augensalbe,<br />

iR „Plastikstöpsel“ <strong>in</strong> Tränenwege<br />

• Nasenschleimhaut: Nosefresh Spray<br />

• Orale Steroide:<br />

– Phase 1 (4 Wochen): 40mg/d<br />

– Phase 2 (pro 2 Wo um 10mg reduzieren)<br />

– Phase 3 (6Mt 20mg jeden 2. Tag)<br />

– Phase 4 ( 4Wo 15/0, 4Wo 10/0, 4Wo 5/0)


SIALADENOSE<br />

• Schmerzlose, Nicht-entzündliche Parenchymerkrankung<br />

<strong>in</strong> den grossen Speicheldrüsen,<br />

Aetiologie unbekannt (FNP: „enlarged ac<strong>in</strong>i“)<br />

• Vegetative Neuropathie (PS: dünnflüssiger Speichel, Sy:<br />

hochvisköser Speichel, <strong>in</strong>trazelluläre Prote<strong>in</strong>synthese erhöht)<br />

• Stoffwechsel- und Sekretionsstörung <strong>in</strong> den<br />

Az<strong>in</strong>uszellen meist <strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit e<strong>in</strong>er<br />

Grundkrankheit (Zymogen-Granula vermehrt, Grösse  )<br />

• Konstant, unabhängig vom Essen, weich- bis<br />

prallelastisch, Speichel normal


Sialadenose<br />

• 1. Endokr<strong>in</strong>e Störungen:<br />

– Diabetes mellitus v.a. Frauen <strong>in</strong> Menopause<br />

(Störung Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel)<br />

– Akromegalie, Diabetes <strong>in</strong>sipidus<br />

– Hypothyreose<br />

– Dysfunktion Keimdrüsen (Grav., Laktation)<br />

– Pubertät, Klimakterium


Sialadenose<br />

• 2. Dystrophisch-Metabolisch<br />

– Bei Vitam<strong>in</strong>- und Eiweissmangel (chron.<br />

Mangelernährung)<br />

• Alkohol (Mangelernährung, Leberzirrhose)<br />

• Vitam<strong>in</strong>mangel (Kwashiorkor, Beriberi, Pellagra..)<br />

• Anorexie, Bulimie


Sialadenose<br />

• 3. Neurogene Sialadenose<br />

– Dysfunktion des vegetativen Nervensystems<br />

– Pharmakologisch: Noradrenal<strong>in</strong>-Derivate,<br />

Antihypertensiva wie Clonid<strong>in</strong> und aus<br />

Guanethid<strong>in</strong>-Gruppe, Furosemid, ADH-Behdlg.<br />

– Läsionen VII, IX (PS-Fasern)


SIALADENOSE: Therapie<br />

• Behandlung <strong>der</strong> Grundkrankheit<br />

• Ev. Medikamentöse Therapie h<strong>in</strong>terfragen<br />

• Meist ke<strong>in</strong> Problem - Zufallsbefund<br />

• Selten: chirurgisch wenn kosmetisches<br />

Problem o<strong>der</strong> zur Sicherung <strong>der</strong> Diagnose


Zystadenolymphom (Warth<strong>in</strong>-Tu)<br />

• 70% <strong>der</strong> monomorphen<br />

Adenome<br />

• Parenchyme<strong>in</strong>schlüsse <strong>in</strong><br />

LK ?<br />

• stets gutartig<br />

• zystisch (ev. rasch grösser)<br />

• In 10% bds., eher weich<br />

• eher ältere ♂ (>50j.)


E<strong>in</strong>seitige Schwellung<br />

• Mumps, epidemische (virale) Parotitis<br />

• bakterielle, marantische Parotitis �<br />

Komplikation: Parotis-Abszess<br />

• Dentogene <strong>Probleme</strong><br />

• Tumoren (Pleomorphes Adenom, Warth<strong>in</strong><br />

>>>> alle an<strong>der</strong>en)<br />

– Schmerzen, Wachstum, Fazialisparese suspekt !!


Ziele +Take home messages I<br />

• Freshup virale Parotitis (Mumps), Sjögren<br />

Sarkoidose<br />

• Sialadenose kennen: Endokr<strong>in</strong>e,<br />

metabolische, und neurogene Faktoren<br />

• Zystadenolymphom (Warth<strong>in</strong>-Tu) kennen<br />

• Parotisknoten mit Schmerzen, Wachstum,<br />

Fazialisparese � sehr suspekt


Ziele +Take home messages II<br />

• Rasch aufgetretenen Wangenschwellungen<br />

� an Zähne denken !<br />

• Pat > 50j: vor >30 Jahren NNH-Op? � an<br />

ossären Defekt nach Caldwell Luc denken<br />

• Mundhöhlen<strong>in</strong>spektion ! (Parotispressaft,<br />

G<strong>in</strong>giva, klopfdolente Zähne, Asymmetrie)


Verschattung <strong>der</strong> Keilbe<strong>in</strong>höhle<br />

• Lymphom<br />

• Epithelialer Tumor / Metastase<br />

• Mucozele<br />

• Chronische S<strong>in</strong>usitis sphenoidalis<br />

• ���� MRI


NNH-Mykosen<br />

• Meist oligosymptomatisch<br />

• Meist Aspergillome <strong>in</strong> Kieferhöhle<br />

– Druckgefühl Mittelgesicht (H<strong>in</strong>terkopf)<br />

– Postnasal drip (st<strong>in</strong>kt)<br />

– Nasenatmung häufig (e<strong>in</strong>seitig) verm<strong>in</strong><strong>der</strong>t<br />

• Patient ansonsten meist gesund<br />

• Invasive Mykosen (Aspergillus, Mucor) bei<br />

Immunabwehrschwäche, Ketoacidose


Fazit:<br />

• Bei hartnäckigen (meist e<strong>in</strong>seitigen)<br />

Mittelgesichts- o<strong>der</strong> H<strong>in</strong>terkopfschmerzen,<br />

Druckgefühl auch an Mykose denken !!<br />

• � Nasenendoskopie<br />

• � CT NNH (ev. MRI)<br />

• Therapie: chirurgisch


Otalgie<br />

• Trauma: GG-Verletzung,Trommelfellperforation<br />

• Infekt<br />

– Ohrmuschel (Erysipel, Perichondritis, Zoster, W<strong>in</strong>kler )<br />

– Gehörgang (o.externa circumscripta, diffusa)<br />

– Trommelfell (myr<strong>in</strong>gitis bullosa hämorrhagica)<br />

– Mittelohr (otitis media acuta)<br />

• Projektionsschmerz (Kiefergelenk, Pharynx)


Ohrmuschel<strong>in</strong>fekt<br />

• Erysipel (ganzes Ohr + ev. Umgebung)<br />

– scharf begrenzt, <strong>in</strong>kl. Lobulus<br />

– lokal: Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème<br />

– Augment<strong>in</strong> 2x1g p.o<br />

• Perichondritis (Lobulus reizlos)<br />

– Pierc<strong>in</strong>g entfernen (falls Auslöser)<br />

– lokal Aqua Dalibour-Kompressen, Fucicort-Crème<br />

– Ciprox<strong>in</strong> 2x 500mg ev sogar + Augment<strong>in</strong> 2x1g


Chondro<strong>der</strong>matitis nodularis<br />

helicis chronica W<strong>in</strong>kler<br />

- dolent, umschrieben, <strong>in</strong>duriert, Kruste, Ulcus<br />

- Ursache <strong>der</strong> chronischen Entzündung unklar<br />

- Haut, Perichondrium und Knorpel befallen<br />

� Topische Steroide idR nutzlos<br />

� Exzision


Otitis externa diffusa<br />

• Lokalbehandlung !!!<br />

• Wenn möglich:<br />

– H 2 O 2 3%- Spülung, dann Wasser<br />

– Trocknen<br />

– Mèche mit Panotile<br />

• Wenn zu schmerzhaft / Gehörgang zu<br />

���� <strong>ORL</strong> für Re<strong>in</strong>igung unter Mikroskop


Otitis externa diffusa<br />

• Ke<strong>in</strong>e Systemkrankheit !!!<br />

• Antibiotica p.o. nur wenn:<br />

– Immunsuppression<br />

– Diabetiker (cave!! Pseudomonas)<br />

– Lymphknoten / Hautverän<strong>der</strong>ung<br />

– Ausbreitung periaurikulär


• cave:<br />

Otitis externa diffusa<br />

– Schmerzen nachts<br />

Diabetes? ���� O. externa necroticans ?<br />

(Pseudomonas !!)<br />

– Exostosen<br />

– Mykose<br />

– Trommelfellperforation


• cave:<br />

Otitis externa diffusa<br />

– Schmerzen nachts stärker<br />

����Diabetes? O. ext. necroticans?<br />

– Exostosen (ev. Wasserschutz)<br />

– Mykose<br />

– Trommelfellperforation


Otorrhoe: was tun?<br />

• Pr<strong>in</strong>zipiell „sanfte“ Spülung oK<br />

– Es soll nicht wehtun<br />

– Handwarm, ke<strong>in</strong> Druck<br />

• Trocknen (Föhn)<br />

• Mèche<br />

• Cave: ototox. Ohrentropfen<br />

– Floxal SDU Augentropfen, Ciprox<strong>in</strong> HC,<br />

Desomed<strong>in</strong>e gut aber nicht anästhesierend


Otalgie bei Mittelohrproblem<br />

Ke<strong>in</strong> Tragus-Sz<br />

Infektparameter<br />

Hörverm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />

GG trocken


Stimmgabel im Gegenohr?<br />

Parazentese + ev.<br />

Paukenröhrchen


Otitis media acuta<br />

• Antibiotica wirken nach 3 Tagen �<br />

• Analgesie ist am dr<strong>in</strong>glichsten<br />

• Adäquate AB-Therapie schützt kaum vor<br />

Mastoiditis! � NNT >2500 AB<br />

• Frage nicht welches AB son<strong>der</strong>n ob AB<br />

• Nasentropfen ohne Effekt auf Ohr !!


E<strong>in</strong>seitige Ohrschmerzen<br />

normaler Ohrbefund,<br />

ev. Schluck-Sz<br />

Noxen<br />

Hypopharynx<br />

Carc<strong>in</strong>om


Otalgie „s<strong>in</strong>e materiae“<br />

• Beg<strong>in</strong>nen<strong>der</strong> Gehörgangsfurunkel<br />

• Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk<br />

• Herpes Zoster Frühphase<br />

• Cervicocephales Syndrom<br />

• Hypopharynx-Pathologie<br />

• Neuralgie (auriculotemporalis, IX)<br />

• Dentitio difficilis


Otalgie:<br />

• Ohrmuschel schmerzt beim Bewegen<br />

– Gehörgangsentzündung<br />

• Ohrmuschel <strong>in</strong>dolent, Gehör ↓, TF „rot“<br />

– Mittelohrentzündung / Grippeotitis<br />

• Wenig blutige Otorrhoe, Hörverm<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />

– Grippeotitis<br />

• Ohr normal, Druckschmerz Kiefergelenk<br />

– Myoarthropathiesyndrom Kiefergelenk


Otalgie:<br />

• Chondro<strong>der</strong>matitis nodularis � Exzidieren<br />

• Lokalbehandlung <strong>der</strong> Externa diffusa !!<br />

• Ke<strong>in</strong> Abstrich, AB selten nötig<br />

• Pilz-externa genügend lang behandeln, trocken<br />

halten, „ansäuern“<br />

• st<strong>in</strong>ken<strong>der</strong> Ohrausfluss � Cholesteatom,<br />

Myr<strong>in</strong>itis granularis � <strong>ORL</strong>


Otalgie III:<br />

• Grippeotitis � Innenohr? (Stimmgabel)<br />

• Otalgie „ohne Befund“ �<br />

– Circumscripta – MAPS – Hypopharynx<br />

– KG / Kaumuskulatur / Triggerpunkte<br />

• E<strong>in</strong>seitige Ohr-Sz o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>seitiger<br />

Mittelohrerguss beim Erw. � Tumor?

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