Sicherheit von Dialysesystemen - Berliner DialyseSeminar

DKD
Sicherheit von Dialysesystemen
Joachim Böhler
Nierenzentrum Wiesbaden
Bohler@Nephrologie-Wiesbaden.de
KfH
K U R A T O R I U M
Deutsche Klinik für
FÜR DIALYSE UND
Diagnostik Wiesbaden NIERENTRANSPLANTATION

DKD
Sicherheit von Dialysesystemen
• Elektrische Sicherheit
• Risiken des extrakorporalen Blutkreislaufs
- Blutverlust in die Umgebung
- Hämolyse
Deutsche Klinik für
Diagnostik Wiesbaden
KfH
K U R A T O R I U M
FÜR DIALYSE UND
NIERENTRANSPLANTATION

Bei der Dialyse fließen
nicht nur Blut und Dialysat,
sondern auch elektrischer Strom

Ziel 1: Es soll kein Strom von der
Maschine zum Patienten fließen
Grafik mod. nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012
Daher 2.Potential-
Ausgleichskabel
Schutzleiter
220V

Ziel 2: Es soll kein Strom vom Patienten
zur Maschine fließen !
nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012
220V

Stromleitung beim Patienten – wie?
modifiziert nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012
• Fasst der Patient mit der re Hand ein
stromführenden Gegenstand an, fliest der
Strom bei der Fistel hauptsächlich über die
Haut
• Der Grenzwert ist in der DIN EN 60601-1 mit
100 µA festgelegt
• Beim zentral venösen Katheter, dessen Spitze
im rechten Vorhof liegt, fließt der Strom
hauptsächlich über das Herz
• Dadurch können schon bei geringen Strömen
Mikroschocks entstehen.
• Der Grenzwert ist in der DIN EN 60601-1 mit
10 µA festgelegt
6

Netzbetriebene „Nicht-Medizin-Geräte“ sind
bei zentralen Kathetern unbedingt zu vermeiden

Ziel 3: Funkgeräte dürfen
Dialyse-Gerät nicht stören
Mobil-
Telefon
„Handy“
DECT-
Telefon
= schnurloses
Festnetztelefon
70 cm (oder 330 cm BfArM 2008)
Mindestabstand zur Dialysemaschine
FDA: pacemaker „Mobile to other ear“

FAZIT: Elektrische Sicherheit:
- immer 2. Potentialausgleichskabel
- keine Nicht-Med-Geräte bei Katheterträgern
- Handy, DECT etc. mind. 70 cm (laut
BfArM 330 cm) Abstand vom Dialysegerät !

DKD
Sicherheit von Dialysesystemen
• Elektrische Sicherheit
• Risiken des extrakorporalen Blutkreislaufs
- Blutverlust in die Umgebung
- Hämolyse
KfH
K U R A T O R I U M
Deutsche Klinik für
FÜR DIALYSE UND
Diagnostik Wiesbaden NIERENTRANSPLANTATION

Großes Risiko: Venöse Nadel
• 2004 insgesamt: 34 Meldungen an BfArM
(davon 12 Mal Blutleckproblem)
• Häufigste Todesursache durch
technische Probleme: Venöser Blutverlust
• Theoretisch immer verhinderbar durch
1:1 Überwachung (nur wen soll man überwachen?)
• Welche Maßnahmen sind sinnvoll?

Maßnahmen gegen
Dislokation der venösen Nadel
• Sichere Fixierung der Nadeln
• Zug- und Torsionsentlastung
• Venöse Druckgrenzen eng einstellen
20 mmHg von aktuellem
Pat in Sichtweite wenn unruhig/unzuverlässig
• Niemals Konnektionsstellen von Schlauch und
Nadeln bzw. Katheter abdecken

Die venöse Nadel darf nicht abgedeckt sein
- keine undurchsichtigen Materialien
- keine saugfähigen Materialien
Die Konnektionsstellen des Katheters
dürfen nicht abgedeckt sein:
- keine undurchsichtigen Materialien
- keine saugfähigen Materialien

Venous Access Monitor VAM
• Detektion von 13 statt 30 mmHg Druckabfall

Red-Sense® und
neuerdings von Fresenius
• Feuchtigkeitssensor

Hämo(dia)lyse-Schwester bei der Arbeit

Eine tückische „Verbesserung“
11/2011
„Bestimmte Gambro-Schläuche
führen zu Hämolyse“
Ursache:
Kürzung des Schlauches
im Bereich des Pumpen-
segmentes führt zu Einengung
des Lumens -> Hämolyse
Schläuche wieder länger

Wie führt ein Knick zur Hämolyse?
Wasserstrahlpumpeneffekt:
Nach einer Engstelle bildet sich ein „Vacuum“ (Niedrigdruck-Zone)
Es ist gleichgültig, ob die Flussbeschleunigung durch die Stenose
(1) auf Sog oder (2) auf Druck beruht !
Die Erys platzen durch den Unterdruck
(auch an Lumen-Verlegung nicht immer nur Knick)
Symptome der Hämolyse sind unspezifisch z.B.:
-Thorakaler Druck
-Rückenschmerzen
-Luftnot
-auffallend oft: Pankreatitis

Hämolyse in der Literatur:
Malinauskas RA. Hemodial Int. 2008 ;12(3):383-93.
At a single clinic, over a 10-day period in which 550 treatments were performed,
5 case-patients were with acute hemolysis (4 deaths)
…postpump arterial tubing as the pressure was not monitored in this region,
and the segment was shorter than required and could kink if overly stressed at bend points
Sweet SJ, McCarthy S, Steingart R, Callahan T. Am J Kidney Dis. 1996;27(2):262-6.
Hemolytic reactions mechanically induced by kinked hemodialysis lines.
Duffy R er al Kidney Int. 2000;57(4):1668-74.
Multistate outbreak of hemolysis in hemodialysis patients traced to faulty blood tubing sets.

Hämolysevermeidung
durch Knickstellenüberwachung

Vorbeugung gegen Hämolyse
• Inspektion auf Knickstellen
• Inspektion auf Lumenverlegung
• Plasma ggf. rosa
• „Blutleckalarm“ durch Hämoglobin/Bilirubin
• An Hämolyse denken bei unspezifischen
Symptomen

FAZIT: Gefährdung durch Blutfluss
• Am häufigsten wird der Patient durch das schnelle Pumpen
von Blut außerhalb des Körpers gefährdet
• Hämolyse durch Abknicken von Schläuchen
• Blutverlust nach außen bei dislozierter venöser Nadel
Neue technische Überwachungen des
HD-Blutkreislaufs verbessern die Erkennung von Lecks
Cave: niemals ist 100% Sicherheit zu erwarten
Auch seltene Ereignisse brauchen tägliche Aufmerksamkeit!

Berichte an die Gerätekommission
2010-2012
• Demers/Shaldon 7 Meldungen 13 Vorfälle
• Blutschläuche 12 Meldungen
• 5 x Dialysator +Schlauch
• 7 x Hämolyse
• 1 x Pumpensegment löst sich ab
• 1 x Sieb in venöser Glocke löst sich ab

Berichte an die Gerätekommission
2010-2012
• Dialysator 4 (Blutleck)
• Dialysatschlauch 1 Meldung CVVHD
– Dialysat 1 Meldung CVVHD
• Maschine: Fehlbilanzierung durch Partikel in UF-Pumpe
• ohne Meldungen:
- Dialysenadeln, Patient, Anwender

Noch eine tückische Verbesserung
05/2010:
„Dialyseschläuche lösen sich vom Dialysator
(Blutaustritt)“
- Fresenius-Schläuche
- in Kombination mit Dialysatoren anderer Hersteller
Ursache: Weichmacher im Schlauch entfernt
Gewinde müssen daher exakter sein