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Abklärung und Behandlung kleiner Nierentumore Univ.-Lektor Dr. Tobias KLATTE (Foto li.) Univ.-Prof. DDr. h.c. Michael MARBERGER Universitätsklinik für Urologie Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616 Fax:+43(0)1/40 400tobias.klatte@meduniwien.ac.at michael.marberger@meduniwien.ac.at Durch den breiten Einsatz des Ultraschalls, der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Inzidenz von kleinen (≤4 cm), asymptomatischen Nierentumoren in den letzten Jahrzehnten angestiegen [1] . Während in Österreich im Jahre 1983 noch 767 Patienten an einem Nierenzellkarzinom erkrankten, waren es im Jahre 2007 bereits 1181 Patienten [2] . Die Früherkennung von kleinen Nierentumoren ist auch mit einer Überdiagnostik verbunden. Überdiagnostiziert sind jene Tumoren, die niemals progredient werden oder solche, bei denen der Patient an anderen Ursachen verstirbt, bevor der langsam wachsende Tumor symptomatisch wird. Durch die Stadien-Migration kam es auch zu Änderungen im Therapiekonzept. Während noch vor 20 Jahren die radikale Tumornephrektomie als Standardverfahren für alle Nierentumoren galt, wird sie heute für die meisten kleinen Nierentumoren als Übertherapie erachtet. Hier gilt die Nierenteilresektion als therapeutischer Goldstandard [3] . Als Alterna- 6 tivverfahren stehen heute verschiedene fokale Therapien und die aktive Überwachung zur Verfügung [3] . Dieser Artikel gibt einen Überblick über das maligne Potential, die Diagnostik und die Behandlungsoptionen von kleinen Nierentumoren. Das maligne Potential kleiner Nierentumore In einer großen multi-institutionellen Serie von 1.208 chirurgisch behandelten Patienten mit unilateralem Nierentumor waren insgesamt 88% der Tumoren maligne Nierenzellkarzinome, von welchen wiederum 7% primär metastasiert waren [4] . Der Tumordurchmesser von benignen Nierentumoren war dabei signifikant geringer als der von nicht-metastasierten Nierenzellkarzinomen (2,7 vs. 2,9 cm). Das tumorspezifische Überleben von Patienten mit nicht-metastasiertem kleinen Nierenzellkarzinom lag nach 5 Jahren bei 96%. In der Kohorte mit T1aN0M0 Tumoren betrug die 5-Jahres-Rate für das rezidivfreie Überleben 96% [4] . Aus der eigenen Klinik wurden Daten von 287 chirurgisch behandelten soliden kleinen Nierentumoren publiziert [5]. Verglichen mit einem Tumordurchmesser von ≤3,0 cm zeigten Tumoren von 3,1-4,0 cm Durchmesser häufiger einen Fuhrman-Grad von 3 oder 4 (26% vs. 5%), einen Kapseldurchbruch in das perirenale Gewebe (36% vs. 11%) und eine primäre Fernmetastasierung (8% vs. 2%). Der Anteil an benignen Tumoren betrug 21% und war unabhängig vom Tumordurchmesser [5] . Es ist zu schlussfolgern, dass nur ein geringer Prozentsatz von kleinen Nierentumoren aggressive pathologische Charakteristika aufweist. Dies gilt vor allem für Tumore von >3 cm Durchmesser. Nach chirurgischer Therapie ist ihre Prognose exzellent; das Risiko für ein Tumorrezidiv liegt bei etwa 5% nach 5 Jahren. Der Anteil an benignen Tumoren beträgt zwischen 10 und 25% und wird nicht wesentlich vom Tumordurchmesser beeinflusst. Diagnostik Bildgebung Die Standarduntersuchung zur Abklärung einer Nierenraumforderung ist die 4-phasige CT. Diese setzt sich aus einer Leer-Phase ohne Kontrastmittel, einer arteriellen, venösen und einer urographischen Phase zusammen. Ein Nierentumor wird als zystisch oder solide klassifiziert, wobei die zystischen Läsionen nach der Bosniak-Klassifikation eingeteilt werden [6] . Bosniak-III- oder IV-Läsionen bergen ein hohes Malignitätsrisiko und müssen daher einer operativen Therapie zugeführt werden. Solide Tumoren, die mehr als 20 Hounsfield Einheiten (HU) Kontrastmittel aufnehmen, gelten ebenfalls als suspekt für ein Nierenzellkarzinom. Die CT erlaubt auch Aussagen über die Wachstumsform (endophytisch/exophytisch), die Tumorgröße, die Nähe zum Hohlsystem und ermöglicht ein klinisches Staging. Eine Dignitätsbeurteilung oder die Einteilung in die verschiedenen Nierenzellkarzinom-Subtypen ist CT-morphologisch nicht mit ausreichender Sicherheit möglich [6] . Eine MRT ist bei Kontrastmittel-Allergie und in der Schwangerschaft indiziert. Sie kann weiterhin zusätzliche Informationen bei Gefäßthromben liefern [6] . Zur Komplettierung des Stagings von kleinen Nierentumoren ist ein konventionelles Thorax-Röntgen ausreichend. Eine Ultraschalluntersuchung der Niere wird lediglich zum Screening eingesetzt, spielt aber in der weiteren Abklärung eines Nierentumors keine Rolle. Nierentumorbiopsie Die klassischen Indikationen für die perkutane CT-gestützte Nierentumor-Stanzbiopsie in Lokalanästhesie sind der Verdacht auf eine Nierenmetastase oder ein malignes Lymphom. Hier ergibt sich aus der Histologie eine direkte therapeutische Konsequenz, da Lymphome und Metastasen einer systemischen Therapie bedürfen und nicht einer Operation. In den vergangen 10 Jahren hat die Nierentumorbiopsie aber auch bei der Abklärung von solitären soliden Nierenraumforderungen eine Renaissance erlebt. Mit den heutigen verbesserten Techniken ist es möglich, maligne Tumoren akkurat zu diagnostizieren. An der eigenen Abteilung wurde die Nierentumorbiopsie bei nunmehr 104 Nierentumoren eingesetzt [7] . Die Sensitivität der Nierentumorbiopsie für die Diagnose eines Nierenzellkarzinoms betrug 95% bei einer Spezifität von
1 0 0 % . Die Treffs i c h e r h e i t für den Kerngrad nach Fuhrman lag bei 74% und des histologischen Subtyps bei 90%. Die Daten wurden in rezenten Arbeiten bestätigt [8] . Die Nierentumorbiopsie ist komplikationsarm, da klinisch relevante Nachblutungen bisher kaum beobachtet wurden [7, 8] . Als neue Entität wurden vor kurzem Hybridtumoren aus Onkozytomen und chromophoben Nierenzellkarzinomen beschrieben [9] . Histologisch sehen diese Hybridtumoren stellenweise wie Onkozytome aus und an anderen Stellen wie chromophobe Nierenzellkarzinome. In einer Arbeit von Waldert GUT SOLIDER NIERENTUMOR ≤ 3cm NIERENTEIL- RESEKTION ALLGEMEINZUSTAND DES PATIENTEN et al. [9] waren von 91 re-evaluierten Tumoren 43 (47%) reine Onkozytome, 32 (35%) chromophobe Nierenzellkarzinome und 16 (18%) Hybridtumoren. Eine Nierentumorbiopsie mit dem Ergebnis „Onkozytom“ kann folglich einen malignen Hybridtumor nicht ausschließen. Weiterhin stellte sich die Abschätzung des Gradings problematisch dar. Standardmäßig wird bei Nierenzellkarzinomen der Fuhrman Grad angegeben, welcher nach der höchsten im Tumor befindlichen De-Differenzierung festgelegt wird. Das Grading selbst ist stark untersucherabhängig; darüber hinaus muss der Biopsiezylinder nicht zwingend das Areal mit der höchsten De-Differenzierung einschließen. In den Händen erfahrener Pathologen liegt die Konkordanz zwischen Biopsie und Operationspräparat bei über 75% und stellt daher in der klinischen Routine kein Problem mehr dar [7] . Es kann zur Nierentumorbiopsie zusammenfassend festgestellt werden, dass bei klinischinternistisch operablen Patienten in gutem Allgemeinzustand eine präoperative Nierentumorbiopsie nicht indiziert ist. Der Patient wird in der Regel einer operativen Therapie zugeführt wird und das Biopsieergebnis hat daher keinerlei Konsequenz (Abb. 1). Gleiches gilt für Tumoren in Einzelnieren nach einem Nierenzellkarzinom der Gegenseite, die quasi immer einem Nierenzellkarzinom entsprechen. Vor einer aktiven Überwachungsstrate- MITTEL SCHLECHT BIOPSIE BIOPSIE RCC RCC LAP- CRYO PERIPHER ZENTRAL PERCUTANE CRYO ACT SURV. Abb. 1: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei einem soliden Nierentumor ≤3 cm Durchmesser. gie oder einer fokalen Therapie (siehe unten) muss eine histologische Sicherung mittels Biopsie erfolgen (s. Abb. 1). Dies ist mit der heutigen Technik akkurat möglich. Weitere unbestrittene Indikationen für die Nierentumorbiopsie sind Metastasen und Lymphome. Behandlung Der Urologe An unserer Klinik wird das Therapiekonzept in Abhängigkeit von der Komorbidität festgelegt (s. Abb. 1). Bei gesunden Patienten in gutem Allgemeinzustand erfolgt eine Nierenteilresektion. Ist der Allgemeinzustand des Patienten infolge seiner Komorbidität eingeschränkt, so erfolgt eine Nierentumorbiopsie. In Abhängigkeit von der Histologie und der Lage des Tumors wird dann das weitere therapeutische Procedere festgelegt. Das Standardverfahren ist die Nierenteilresektion. Sie liefert 5-Jahres-Raten für das rezidivfreie Überleben von über 90% [10] . Die onkologischen Ergebnisse sind jenen der Tumornephrektomie ebenbürtig. Zusätzlich reduziert die Nierenteilresektion das Risiko für eine postoperative chronische Niereninsuffizienz, die über die Beeinträchtigung des kardiovaskulären Systems wesentlich zur tumorunabhängigen Mortalität beiträgt [11] . Der Preis dafür ist allerdings eine beträchtliche Morbidität mit Komplikationsraten um 20%. Die laparoskopische und offene Nierenteilresektion sind hierbei zumindest bei peripheren Tumoren onkologisch gleichwertig [10] . Bisher sind zur laparoskopischen Cryoablation aus der eigenen Klinik Daten mit einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 20 Monaten verfügbar [12] . In der Nachsorge wiesen 15% der Tumoren eine Aufnahme von Kontrastmittel auf. Die nachfolgend durchgeführte Operation ergab in allen Fällen Restanteile eines Nierenzellkarzinoms. In einer Arbeit mit mindestens 5 Jahren Nachbeobachtung (n=80, medianer Nachbeobachtungszeitraum 93 Monate) lag die 5-Jahres-Rezidivrate bei 19% bei einer tumorspezifischen 5-Jahres-Mortalität von 8% [13] . Es ist zu beachten, dass die Salvage-Operation bei Lokalrezidiv nach fokaler Therapie mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht und ein erneutes organerhaltenes Vorgehen in den meisten Fällen unmöglich ist. Alternativ zur laparoskopischen Cryoablation steht der perkutane Zugangsweg zur Verfügung, der typischerweise bei peripheren, posterioren Tumoren angewandt wird. Bei bisher kurzer Nachbeobachtung scheinen die Ergebnisse mit dem 7
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