Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V ...

SCHMERZTHERAPIE 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS 

23. Jahrgang 2007 Ehemals StK 

Inhalt 

Editorial 

Verunsicherung, Einschüchterung, 

Missbrauch .................................... 2 

Zertifizierte Fortbildung 

Opioide – differenzierte Therapie ist 

Goldstandard ................................. 4 

Fragen zur Zertifizierung ............. 9 

Schmerzkonsil 

Teilbarkeit von oralen 

Stufe-III-Opioiden ........................ 11 

Originalie 

Erstes bundesweites Kopfschmerzbehandlungsnetz 

......................... 12 

DGS-Veranstaltungen/Interna .. 15 

Interdisziplinäre Fortbildung 

Schmerzkonferenzen – 

Palaver oder Chance? ................. 16 

Onkologie 

Moderne Chemotherapie nach 

Maß ............................................. 18 

Palliativmedizin 

Optimale Palliativversorgung – 

Wie ist das möglich? ................... 20 

Medizin und Recht 

Wie wird das Vertragsarztrechts- 

änderungsgesetz umgesetzt? ..... 22 

Schmerz im Krankenhaus 

Funktion des Akutschmerz- 

dienstes ....................................... 24 

Internationale Presse ................ 25 

Bücherecke ................................ 26 

Kasuistik 

Rückenschmerzen ....................... 27 

www.dgschmerztherapie.de 

ISSN 1613-9968 

3I2007 

Opioide – differenzierte Therapie 

nach der inneren Uhr

Editorial 

Gerhard Müller-Schwefe, 

Göppingen 

Verunsicherung 

Diejenigen von Ihnen, die eine nennenswerte 

Zahl oder gar überwiegend Schmerzpatienten 

betreuen, werden in den letzten Tagen und 

Wochen „Prüfungen der wirtschaftlichen Verordnungsweise 

von Arznei- und Verbandsmitteln 

aufgrund von Überschreitungen ihres individuellen 

Richtgrößenvolumens für das Jahr 

2005“ erhalten haben. 

Nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. § 106 

Abs. 5 a SGB V sowie § 84 Abs. 6 SGB V ist 

bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens 

von mehr als 15% eine Wirtschaftlichkeitsprüfung 

durchzuführen. 

Selbst wenn bei Ihnen Schmerztherapie 

jahrelang als Praxisbesonderheit anerkannt 

war, geraten Sie jetzt aufgrund der Gesund- 

Verunsicherung – Einschüchterung – 

Missbrauch 

Liebe Kolleginnen und Kollegen, 

Verunsicherung, Einschüchterung und Missbrauch – typische Machtinstrumente 

einer Diktatur – finden zunehmend Eingang in das bundesdeutsche Gesundheits- 

wesen. Gerade in der schon defizitären schmerztherapeutischen Versorgung 

hat dies fatale Konsequenzen. 

Immer mehr Verunsicherung durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen. 

heitsreform in die Mühlen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. 

Zwar werden im Vorfeld bereits 

– je nach KV – Substanzen wie stark wirksame 

Opioide (WHO-Stufe III) und Gabapentin 

als Besonderheit herausgerechnet. 

Zahlreiche andere Substanzen, die im Rahmen 

der Schmerztherapie essenziell sind wie 

beispielsweise Stufe-II-Opioide, Antikonvulsiva 

wie z.B. Pregabalin, Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer 

oder auch antichronifizierende Substanzen 

wie Flupirtin sowie Lokalanästhetika wie auch 

Triptane oder Rezepturen zur intrathekalen 

Opioidtherapie zur Pumpenbefüllung finden 

zunächst keine Berücksichtigung, obwohl sie 

seit Jahren unstrittig Bestandteil qualifizierter 

Schmerztherapie sind. 

Natürlich können Sie jede einzelne dieser Verordnungen 

begründen und ihre Notwendigkeit 

in der Summe auch darstellen – dies allerdings 

auf Kosten Ihrer eigenen Lebens- und 

Arbeitszeit: Leicht ist hier einmal eine ganze 

Arbeitswoche mit 50 Arbeitsstunden mit Statistik 

und Begründungsorgien zugebracht, 

ohne dass ein einziger Patient besser versorgt 

wäre. Schlimmer noch wiegt, dass viele 

Kollegen verunsichert sind und nicht nur ihr 

Verordnungsverhalten ändern, sondern auch 

keine Neigung mehr verspüren, sich der Probleme 

chronisch schmerzkranker Patienten 

anzunehmen, bei denen auch die ärztliche 

Arbeit ohnedies dem Rasiermesser der Leistungsbegrenzung 

zum Opfer fällt. 

Einschüchterung 

Einschüchterung ist auch das Prinzip, wenn 

die Bundesregierung im Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz 

DDDs (Defined 

Daily Doses = angenommene tägliche 

Dosierung) als Steuerungsgröße zur Verordnung 

von Medikamenten und insbesondere 

auch von stark wirksamen Schmerzmitteln 

einsetzt. Auf seiner Homepage definiert das 

Bundesgesundheitsministerium in seinem 

„Glossar zur Gesundheitsreform“ (www.diegesundheitsreform.de/glossar/durchschnittskosten_tagesdosis.html): 

„Für den Preisvergleich 

bieten die Angaben zur ‚Defined Daily 

Dose’ (DDD, deutsch: durchschnittliche Tagesdosis) 

dem Arzt eine konkrete Orientierung. 

Die DDD ist eine Tablette mit normierter 

Wirkstärke oder Wirkstoffmenge. Sie 

entspricht der Dosis, die bei einer bestimmten 

Indikation im Durchschnitt und pro Tag erforderlich 

ist.“ Und weiter: „Die Regelung ist Teil 

des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz 

(AVWG). Es ist die Aufgabe der 

Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, 

die Durchschnittskosten vertraglich 

festzulegen.“ Hier wird suggeriert, DDDs eigneten 

sich zum Vergleich verschiedener 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2007 (23. Jg.)

Substanzen und verschiedener Arzneigruppen 

und ermöglichten es, die günstigste wirksame 

Therapie auszusuchen. 

DDDs beschreiben Mangelversorgung 

und nicht Therapienotwendigkeit 

Um hier den Gesundheitsstrategen nicht erneut 

auf den Leim zu gehen, ist es wichtig, 

Definitionen und Inhalte exakt zu kennen. 

DDDs wurden explizit zum Vergleich des Verordnungsverhaltens 

in verschiedenen Ländern 

und Populationen definiert, um in Studien 

Versorgungsrealität vergleichbar abbilden 

zu können. In Anbetracht der bestehenden 

Mangelversorgung von Schmerzpatienten 

sowohl was die ärztliche Versorgung als auch 

was die pharmakotherapeutische Versorgung 

angeht, wird verständlich, dass DDDs die die 

aktuelle oder zurückliegende Verordnungsrealität 

widerspiegeln, immer eine Mangelversorgung 

beschreiben. 

DDDs: keine Verordnungsrichtlinie 

Die DDDs werden im Rahmen der anatomisch-therapeutisch-chemischenKlassifikation 

von Medikamenten (sog. ATC-Klassifikation, 

in der Wirkstoffe entsprechend dem Organ 

oder Organsystem, auf das sie einwirken, 

und nach ihren chemischen, pharmakologischen 

und therapeutischen Eigenschaften 

in verschiedene Gruppen eingeteilt werden) 

vom WHO-Zentrum für die Erarbeitung der 

Methodik der Arzneimittelstatistik (WHO Collaborative 

Centre for Drug Statistics Methodology) 

in Oslo jährlich neu beschrieben. 

Ausdrücklich weist diese Arbeitsgruppe 

darauf hin, dass DDDs (Defined Daily Doses) 

und PDD (Prescribed Daily Dose = verordnete 

tägliche Dosierung) weit voneinander 

abweichen können und mithin DDDs auf keinen 

Fall als Richtlinien für Verordnungsnotwendigkeiten 

herangezogen werden können. 

Insbesondere im Bereich der stark wirksamen 

Schmerzmittel vom Opioidtyp würde eine derartige 

Berechnung die bestehende Mangelversorgung 

festschreiben, was dem erklärten 

Ziel der WHO explizit entgegenlaufen würde. 

Darüber hinaus schreibt die für die Festlegung 

verantwortliche Arbeitsgruppe explizit 

vor, dass DDDs nach Möglichkeit nicht verändert 

werden sollten, selbst wenn das Verordnungsverhalten 

in einem betroffenen Land 

oder einer betroffenen Population sich massiv 

verändert hat, da diese Größe ausschließlich 

zur Anwendung in Vergleichsstudien kreiert 

wurde und deshalb bei einer Veränderung der 

Definition Langzeit- und Querschnittsuntersuchungen 

in Studien nicht mehr möglich sind. 

Deshalb werden DDDs auch nicht den tatsächlichen 

Verordnungsrealitäten angepasst, 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 3/2007 (23. Jg.) 

Tabelle 1: DDDs verändern sich im Lauf der Zeit, Beispiele aus den USA 

oder wenn, dann allenfalls in großen Zeitabständen. 

Im Bereich der stark wirksamen 

Opioide wurden zwischen 1982 und 2007 Veränderungen 

der DDDs bei folgenden Substanzen 

in den folgenden Größenordnungen 

vorgenommen, basierend auf Verbrauchsdaten 

aus den USA (Tab. 1). 

Diese wenigen Beispiele zeigen bereits, 

dass DDDs keine festgeschriebenen Größen 

sind. 

Missbrauch 

Darüber hinaus stellt die WHO-Arbeitsgruppe 

fest, dass auf ATC- und DDD-Zuordnung basierende 

Erstattungsregelungen, Preisvergleiche 

therapeutischer Gruppen oder Preisentscheidungen 

einen Missbrauch des Systems 

darstellen. Weiterhin stellt sie fest: 

„DDDs spiegeln nicht notwendigerweise therapeutisch 

gleichwertige Dosen verschiedener 

Medikamente wider, und deshalb kann 

nicht davon ausgegangen werden, dass sie 

Tagesdosen darstellen, die gleiche Behandlungsergebnisse 

für alle Produkte innerhalb 

einer ATC-Kategorie bringen … Es ist deshalb 

nicht zulässig, dieses Maß zum Vergleich verschiedener 

Medikamente oder Medikamentengruppen 

zu verwenden.“ 

Opioide sind nicht beliebig 

austauschbar 

Die Aufforderung mancher Gesundheitspolitiker, 

Krankenkassen und Kassenärztlicher 

Vereinigungen, Patienten, die stark wirksame 

Schmerzmittel vom Opioidtyp benötigen, 

seien mit einer bestimmten Mindestquote auf 

das billigste generische Morphin umzustellen, 

entbehrt damit jeder Grundlage, der Hinweis 

im AVWG auf DDDs stellt eindeutig einen 

Missbrauch dar. 

Bereits in früheren Ausgaben von 

SCHMERZTHERAPIE wurde ausführlich auf 

die unterschiedliche Wirkweise wie auch Metabolisierung 

und Kinetik der verschiedenen 

Opioide hingewiesen. 

Das Märchen vom Arzt als 

Arzneimittelverschwender 

Wie der neu erschienene Arzneimittel-Atlas 

des IGES-Institutes (http://www.iges.de/) aufzeigt, 

geht der 2006 nominal um 2% gestiege- 

Editorial 

Hydromorphon 4 mg oral Y 0 mg oral ( 004) 

Morphin 0 mg oral Y 100 mg oral (1987) 

Oxycodon 0 mg oral Y 75 mg oral ( 004) 

ne Arzneiverbrauch auf die zusätzliche Neueinstellung 

von rund 2,5 Millionen mehr Patienten 

mit Antihypertensiva (+ 1,18 Mio. Patienten), 

Lipidsenkern (+ 0,88 Mio. Patienten), 

Säurehemmern (+ 0,4 Mio. Patienten) sowie 

Antidiabetika (+ 0,14 Mio. Patienten) zurück 

und nicht auf eine ausufernde Verordnung 

sinnloser Analgetika. 

Demotivation 

Demotivation ist für viele Kollegen die Konsequenz 

aus dieser anhaltenden Verunsicherung, 

Einschüchterung und missbräuchlichen 

Anwendung von Definitionen mit der Androhung 

wirtschaftlicher Konsequenzen in einem 

System, das ohnedies nur durch die permanente 

Selbstausbeutung von Ärzten vor dem 

Kollaps bewahrt wird. Von paritätischen Entscheidungen 

oder Sachverstand ist hier nur 

wenig zu spüren. 

„Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt …“ 

war das Motto der 68iger-Generation. 

Liebe Kolleginnen und Kollegen, 

heute ist es wieder an der Zeit, sich zu wehren 

und nicht unhinterfragt jeden Unfug, egal 

ob er in Gesetzen oder Missinterpretationen 

festgelegt ist, über sich ergehen zu lassen. 

Kein Mensch kann vernünftigerweise erwarten, 

dass Ärzte die Verordnung der Medikamente 

ihrer Patienten aus der eigenen Tasche 

bezahlen, nachdem sie ohnedies schon ihre 

eigene Arbeit oft zu mehr als der Hälfte kostenlos 

zur Verfügung stellen. Die Definitionen 

und rechtlichen Grundlagen sind klar und eindeutig. 

Ich denke, es ist an der Zeit, dass wir 

uns wieder gemeinsam wehren und sinnlosen 

Begründungsorgien wie auch dem bewussten 

Missbrauch von Begriffen Einhalt gebieten. 

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen, dass 

Sie in Ihrem Urlaub viel Erholung und Energie 

tanken, um sich gegen unsinnige Einschränkungen 

und Verdächtigungen effektiv wehren 

zu können und grüße Sie herzlich. ❏ 

Ihr 

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.

Nach Junker 


Opioide – differenzierte 

Therapie ist Goldstandard 

Aufgrund fehlender spezifischer organtoxischer Wirkungen spielen Opioide 

im Rahmen schmerztherapeutischer Konzepte heute sowohl bei tumor- 

als auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen eine zentrale Rolle. Inzwischen 

steht eine große Palette moderner Retardopioide zur Verfügung. Die 

folgende Arbeit von Dr. med. Uwe Junker, DGS-Vizepräsident, und Hanna 

Ludwig, beide Sanaklinikum Remscheid, versucht, auf der Grundlage der 

bis heute vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse Möglichkeiten und 

Grenzen der Schmerztherapie mit Opioiden im allgemeinen ebenso 

zusammenzufassen wie deren mögliche patientenbezogene Differenzialindikation 

bei chronischen Schmerzen. 

Indikationen für Opioide 

Nicht retardierte und retardierte Opioide werden 

bei sehr unterschiedlichen Schmerzsyndromen 

eingesetzt. Gut dokumentiert ist der 

Nutzen einer Opioidtherapie bei Tumorschmerzen, 

aber auch bei nicht tumorbedingten 

Schmerzen können Opioide wirksam 

sein. Opioidsensitive Schmerzen lassen sich 

mit Opioiden ausreichend lindern, ohne dass 

limitierende unerwünschte Wirkungen auftreten. 

Opioidpflichtige Schmerzen sind jene 

opioidsensitiven Schmerzen, bei denen Nichtopioide 

wegen ihren Nebenwirkungen unzumutbar 

sind, allein unzureichend wirken oder 

für die eine Kontraindikation besteht [1]. 

Tumorschmerzen 

Wie häufig behandlungsbedürftige Schmerzen 

im Rahmen von Krebserkrankungen auftreten, 

hängt von der Lokalisation und Pathophysiologie 

des Tumors ab. Tumoren, die ins Skelett 

Abbildung 1: Wer ist opioidsensitiv? 

Schmerzintensität 

10 

8 

6 

4 

2 

Fall 1: Sensitiv, 

zweite Dosis zu spät 

0 

7 10 14 18 22 

Uhrzeit 

metastasieren, führen bei mehr als 85% der 

Patienten zu Schmerzen. Dagegen geben nur 

25–45% der Patienten mit Lymphomen und 

Leukämien Schmerzen an. Tumorschmerzen 

sind heutzutage zu 90% durch medikamentöse 

Konzepte mit Opioiden, Koanalgetika und 

Adjuvanzien beherrschbar [2]. 

Nicht tumorbedingte Schmerzen 

Im Hinblick auf nicht tumorbedingte Schmerzen 

ist die Wirksamkeit von Opioiden nur für 

einige chronische Schmerzsyndrome in placebokontrollierten 

Studien nachgewiesen 

worden, die sich außerdem nur auf wenige 

Wochen erstreckten und teilweise beträchtliche 

Abbruchquoten nach der Titrationsphase 

aufwiesen. 

Zwar kann eine klare Indikation zur Langzeittherapie 

aus den bisherigen klinischen 

Daten nicht abgeleitet werden, doch lassen 

klinische Anwendungsberichte vermuten, 

Fraglich sensitiv, 

evtl. Dosis erhöhen 

Nicht sensitiv 

7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 

Retardopioid 

Hanna Ludwig und Uwe Junker, Remscheid 

dass Opioide auch langfristig chronische nicht 

tumorbedingte Schmerzen lindern können. 

Eine Befragung von 121 Patienten mit chronischen, 

nicht durch eine maligne Erkrankung 

verursachten Schmerzen und einer mindestens 

über drei Jahre andauernden Therapie 

zeigte eine gleichbleibend gute Wirksamkeit 

der Opioide bei initialen Therapierespondern 

ohne Hinweise auf Toleranzentwicklung und 

belegte darüber hinaus die Vorteile regelmäßiger 

Kontrolle in qualifizierten schmerztherapeutischen 

Einrichtungen [3, 4]. 

Für die Wirksamkeit von Opioiden ist dabei 

der Pathomechanismus nicht primär entscheidend. 

Opioide können also sowohl bei Nozizeptorschmerzen 

als auch bei neuropathischen 

Schmerzen wirksam sein. Wirksamkeit muss 

individuell mittels Verlaufsdokumentation, z. B. 

in Form eines Schmerztagebuches, ermittelt 

werden (Abb. 1). Der früher propagierte „i.v.- 

Morphintest“ gilt heute als obsolet [1]. 

Tabelle 1: Kriterien [5] 

DGS 

Körperliche Folge einer längeren Zufuhr 

Abhängigkeit einer Substanz 

Entzugssymptomatik nach 

Absetzen oder nach Applikation 

eines Antagonisten 

(sehr variabel) 

Substanz kann daher nicht 

abrupt abgesetzt werden 

Psychische Verlangen nach angenehmen 

Abhängigkeit oder Vermeidung unangenehmer 

psychotroper Wirkungen 

stehen für den Patienten 

im Vordergrund 

Tendenz zur Selbstschädigung/zum 

sozialen Rückzug 

in Einzelfällen 


Keine Indikationen [1, 2] 

Nach dem derzeitigen Wissensstand ist von 

einer Langzeitanwendung von Opioiden bei 

folgenden Schmerzsyndromen und Störungen 

dringend abzuraten: 

■ primäre Kopfschmerzen, 

■ funktionelle kardiale, gastrointestinale, 

urologische oder gynäkologische Störungen, 

■ somatoforme und andere psychisch mitbedingte 

Schmerzformen, 

■ Schmerzattacken mit schmerzfreien Intervallen, 

z. B. bei Trigeminusneuralgie. 

Bei unklarer Indikation und/oder Hinweisen 

auf psychische Begleit- oder Grunderkrankungen 

oder auf eine ungünstige Krankheitsverarbeitung 

sollten die Patienten vor einem 

Therapieversuch mit Opioiden in einer interdisziplinären 

Schmerzkonferenz oder 

Schmerzklinik vorgestellt werden (siehe dazu 

Beitrag S. 16–17). 

Abhängigkeit [5, 6] 

Als Abhängigkeit ist ein Zustand definiert, 

der durch die Entwicklung einer psychischen 

(seelischen) und/oder physischen (körperlichen) 

Abhängigkeit und/oder durch die Entwicklung 

einer Toleranz gekennzeichnet ist 

(Tab. 1). Dabei besteht der Zwang, ein Arzneimittel 

immer wieder einzunehmen und die 

Dosis zu erhöhen. Das Abhängigkeitsrisiko 

wird von der Substanz, der Dosis, der Applikationsart, 

der Dauer der Anwendung und 

der Persönlichkeit des Anwenders mitbestimmt. 

Nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft 

ist bei korrekter Anwendung und 

Indikation die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit 

durch moderne Retardopioide 

sehr gering [6]. Dennoch ist die prinzipielle 

Gefahr nicht von der Hand zu weisen. Nach 

einer aktuellen Übersichtsarbeit stellen Verhaltensauffälligkeiten 

im Sinne psychischer 

Abhängigkeit durch Opioideinnahme bei nicht 

tumorbedingten Rückenschmerzen mit einer 

Häufigkeit von 24% keine Seltenheit dar [7]. 

Eine iatrogene Opioidabhängigkeit tritt am 

ehesten bei chronischen Schmerzen auf, die 

unzureichend auf ihre Opioidsensitivität geprüft 

wurden oder wenn Begleiterkrankungen 

in ihrer Bedeutung für die spätere Therapie 

unterschätzt wurden. 

Opioide nehmen unter den psychotropen 

Substanzen jedoch keine Sonderstellung 

ein. Die psychische Abhängigkeit ist beispielsweise 

bei Benzodiazepinen sehr viel 

häufiger. 

Die nachfolgend genannten wichtigsten 

Prinzipien einer rationalen Therapie mit Opioiden 

sind unbedingt zu beachten: 


Tabelle 2: Basisanalgetikum Opioid und sinnvolle Kombinationen 

■ Vor Beginn einer Opioidtherapie müssen 

eine exakte Schmerzanamnese durchgeführt, 

die Indikation möglichst interdisziplinär 

überprüft und die Therapie individuell 

geplant werden. 

■ Wichtig ist eine gewissenhafte Aufklärung 

des Patienten, die eine realistische Zielsetzung 

beinhaltet, d. h. vor allem keine 

Schmerzfreiheit verspricht. 

■ Bei der Langzeitanwendung von Opioiden 

sind von Anfang an Präparate mit retardierter 

Galenik oder langer Wirkungsdauer 

zu bevorzugen. Schnelle Anflutung 

fördert die Entwicklung von psychischer 

Abhängigkeit. 

■ Immer die niedrigstmögliche, wirksame 

Opioiddosis anstreben, keine Opioidmonotherapie 

durchführen, sondern orientiert 

am Schmerzmechanismus passende 

Nichtopioid- und/oder Koanalgetika kombinieren 

(Tab. 2) 

■ Dosisanpassung, Schmerzprophylaxe 

und regelmäßige Dosierung entsprechend 

der Wirkdauer des Opioids müssen 

individuell erfolgen. Arzt und Patient 

kontrollieren den Erfolg der Behandlung. 

■ Bei Unwirksamkeit eines Opioids oder 

Dosiseskalation muss die Indikation erneut 

geprüft und evtl. ein Opioidwechsel 

erwogen werden. 

■ Bei Erfolg der Therapie mit Opioid: Patientenaktivierung 

durch multimodale Therapiekonzepte. 

Was heißt „Erfolg”? 

Eine erfolgreiche Therapie muss keine 

Schmerzfreiheit erzielen wollen, sondern vor 

allem ein erträgliches Schmerzniveau (VAS 

3–5). Zudem soll der Nachtschlaf sichergestellt 

und ggf. die Zeit bis zum Beginn einer 

Kausaltherapie überbrückt werden. 

Für Patienten mit chronischen Schmerzen 

stehen oft die Wiederherstellung bzw. Erhaltung 

der Mobilität und weitere funktionelle 

Aspekte des alltäglichen Lebens im Vor- 


Schmerzform Mittel der 1. Wahl Alternativen 

Knochen- und Gelenkschmerz Cox-2-Hemmer, NSAR z.B. Bisphosphonate 

Muskelschmerz Flupirtin Metamizol 

Viszeraler Schmerz Metamizol Butylscopolamin 

Phantomschmerz Gabapentin, Pregabalin 

Trizyklische Antidepressiva 

Calcitonin 

Sonstige neuropathische Gabapentin, Pregabalin Carbamazepin 

Schmerzen Trizyklische Antidepressiva 

+ invasive/nicht invasive Therapieoptionen 

dergrund. Nicht zuletzt ist im Rahmen einer 

Langzeittherapie die nachhaltige Verträglichkeit 

ein wichtiger Faktor. 

Das WHO-Stufenschema und 

aktuelle Empfehlungen [8–10] 

1986 verabschiedete die WHO in Genf ein 

Stufenschema zur Schmerztherapie bei Tumorpatienten, 

um der seinerzeit dramatischen 

Unterversorgung dieser Patienten 

mit potenten Analgetika entgegenzuwirken. 

In den folgenden Jahrzehnten wurde dieses 

Konzept als didaktisches Leitgerüst auch für 

die Therapie von Nicht-Tumorschmerzen 

mehr und mehr akzeptiert. 

Im Jahr 2005 hat die internationale Gesellschaft 

zum Studium des Schmerzes 

(IASP) das Stufenschema hinsichtlich seiner 

Effizienz retrospektiv evaluiert und daraus 

Konsequenzen hinsichtlich zukünftiger 

Empfehlungen für die Behandlung von Tumorschmerzpatienten 

abgeleitet. Diese Erkenntnisse 

sind auch in die aktuellen Empfehlungen 

der Arzneimittelkommission der 

deutschen Ärzteschaft zur Behandlung von 

Tumorschmerzen eingeflossen. Diese befürworten, 

das traditionelle Stufenschema nicht 

dogmatisch-starr zu befolgen, sondern individuell 

für jeden Patienten zu interpretieren 

und am zu erwartenden Analgetikabedarf zu 

orientieren. 

So macht es beispielsweise auch beim 

opioidnaiven Tumorpatienten Sinn, bei zu 

erwartender Progredienz des Leidens gleich 

mit einem starken Opioid der WHO-Stufe III 

in niedriger Dosis zu beginnen, um dem Patienten 

unangenehme Situationen wie z. B. 

Schmerzdurchbrüche oder Überdosierung 

mit zentralen Nebenwirkungen im Rahmen 

eines Opioidwechsels zu ersparen. Abbildung 

2 zeigt, wie das WHO-Stufenschema 

der Zukunft aussehen könnte. Ebenso wie 

das ursprüngliche Stufenkonzept, gelten 

auch diese Empfehlungen primär für die Indikation 

„Tumorschmerz“.

Mod. n. Pain, Clinical Updates, Vol. XIII, , 200 


Abbildung 2: Stufenschema der Zukunft? 

Ausgewählte Opioidanalgetika und 

ihre möglichen Differenzialindikationen 

[11, 12, 13] 

Tramadol und Tilidin/Naloxon 

Die Bedeutung dieser schwachen (Tramadol) 

bzw. mittelstarken (Tilidin/Naloxon) Opioide 

der WHO-Stufe II nimmt im Indikationsbereich 

Tumorschmerz gegenwärtig ab. Tilidin/Naloxon 

zeichnet sich gegenüber Tramadol nicht 

nur durch seine höhere analgetische Potenz 

aus, sondern auch dadurch, dass bei Niereninsuffizienz 

keine Kumulation auftritt. Außerdem 

wirkt die Substanz weniger obstipierend 

als Tramadol, was sich auf eine periphere, 

prähepatische Wirkung des Opioidantagonisten 

Naloxon auf Opioidrezeptoren im Darm 

während des First-Pass-Effekts zurückführen 

lässt. 

Bei manifester Leberinsuffizienz ist Tilidin/ 

Naloxon kontraindiziert, da die Aktivierung 

der Pro-Drug Tilidin zum analgetisch wirksamen 

Nortilidin einer intakten hepatischen 

Metabolisierung bedarf. Unter Tramadol treten 

infolge serotoninerger Begleiteffekte deutlich 

häufiger Übelkeit und Erbrechen sowie insbesondere 

bei älteren Patienten kognitive 

Beeinträchtigungen auf. 

Während Tilidin/Naloxon Vorteile bei Patienten 

mit Obstipationsanamnese und Niereninsuffizienz 

aufweist, fällt es schwer, für Tramadol 

bei chronischen Schmerzen noch ein 

spezifisches Indikationsprofil zu definieren. 

Opioide der WHO-Stufe III 

Morphin 

Morphinsulfat wird bedauerlicherweise auch 

heute noch in den Empfehlungen der WHO 

und der Arzneimittelkommission der Deutschen 

Ärzteschaft als Opioid-Goldstandard 

genannt. Dies obwohl inzwischen moderne 

Retardopioide existieren, die analgetisch po- 

WHO III 

Stark wirksame Opioide in mittlerer 

und hoher Dosierung 

WHO II 

Stark wirksame Opioide 

in niedriger Dosierung 

WHO I 

Peripher wirksame Analgetika 

tenter sind, ein günstigeres Nebenwirkungsprofil 

haben und die nicht zuletzt eine deutlich 

bessere Retardgalenik aufweisen. In letzter 

Zeit mehren sich zudem die Hinweise auf eine 

immunsuppressive Wirkung von Morphinsulfat. 

Besser wäre es daher, traditionelles Morphin 

zukünftig als „Referenzsubstanz“ zu bezeichnen. 

Morphin ist in zahlreichen retardierten 

Zubereitungen einsetzbar, für Durchbruchsschmerzen 

stehen sowohl schnell freisetzende 

Morphinsulfattabletten als auch eine 

Morphinlösung zur Verfügung. 

Statt bei starkem Schmerz grundsätzlich 

eine Opioidtherapie mit Standardmorphin zu 

beginnen, sollten heute eher individuelle Faktoren 

wie Schmerzcharakter und -rhythmus 

sowie Morbidität des einzelnen Patienten in 

den Fokus gerückt werden, bevor man sich 

für das eine oder andere starke Opioidanalgetikum 

entscheidet. 

Oxycodon und Oxycodon/Naloxon 

Oxycodon ist doppelt so stark wirksam wie 

Morphin. Aufgrund einer biphasischen Resorptionsgalenik 

kommt es zu einem raschen 

Wirkeintritt bei zugleich langer Wirkdauer von 

bis zu zwölf Stunden. Neuere Arbeiten zeigen, 

dass Oxycodon anderen Opioiden bei viszeralen 

und neuropathischen Schmerzen überlegen 

zu sein scheint. Bei beiden Schmerzarten 

kommt es zu einer Hochregulation von 

κ-Opioidrezeptoren, zu denen Oxycodon eine 

hohe Affinität besitzt. Schnelle Anflutung bei 

zugleich langer Wirkdauer ist vorteilhaft im 

Bereich der perioperativen Schmerztherapie. 

In diesem Zusammenhang stellt die jetzt 

ebenfalls verfügbare intravenöse Applikationsform 

eine ideale Ergänzung dar. 

Der Wirkstoff Oxycodon wird inzwischen 

auch von diversen Generika-Herstellern an- 

geboten. Das BfArm hat darauf hingewiesen, 

dass es im Gegensatz zum Originalpräparat 

bei gleichzeitigem Genuss von höherprozentigen 

Alkoholika zu einer beschleunigten Freisetzung 

des Wirkstoffes mit entsprechenden 

zentralnervösen Nebenwirkungen kommen 

kann. 

Oxycodon-Retardtabletten sind in zahlreichen 

Wirkstärken verfügbar, neuerdings 

in der 10- und 20-mg-Dosierung auch in der 

Kombination mit dem Opioidantagonisten 

Naloxon, der peripher-prähepatisch an Opioidrezeptoren 

im Darm wirkt. Erste Studienergebnisse 

zeigen unter dem Kombinationspräparat 

eine signifikant geringere Obstipationstendenz 

bei gleichbleibender analgetischer 

Wirkung. 

Hydromorphon 

Hydromorphon zeichnet sich wie Oxycodon 

durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit aus. 

Es ist etwa achtmal so stark wirksam wie Morphin. 

Hydromorphon hat bei multimorbiden 

Patienten unter Polymedikation entscheidende 

Vorteile, die auch im Hochdosisbereich 

erhalten bleiben: Die Metabolisierung erfolgt 

weitestgehend unabhängig vom Cytochrom- 

P450-Enzymsytem, dem Hauptkatalysator 

des Arzneistoffwechsels. Darüber hinaus trägt 

auch die sehr geringe Plasmaeiweißbindung 

dazu bei, Kumulation und Interaktion mit anderen 

Arzneistoffen zu vermeiden. 

Aktuelle Arbeiten deuten darauf hin, dass 

diese Vorteile insbesondere bei alten, multimorbiden 

Patienten zum Tragen kommen. 

Hydromorphon ist in verschiedenen Wirkstärken 

verfügbar, sowohl als zweimal täglich zu 

applizierende Retardkapsel als neuerdings 

auch in Form einer Langzeit-Retardtablette, 

die den Wirkstoff mittels eines osmotischen 

Systems gleichmäßig über 24 Stunden freisetzt. 

Vorteile der zweimal zu applizierenden 

Retardkapsel sind einerseits, dass man die 

erforderliche Dosis dem individuellen Bedarf 

des Patienten im Tagesverlauf anpassen 

und andererseits die Kapsel bei schluckunfähigen 

Patienten aufbrechen und die darin 

enthaltenen Pellets ohne Verlust von Wirkung 

und Retardierung über eine Sonde verabreichen 

kann. Für Durchbruchschmerzen steht 

schnell freisetzendes Hydromorphon in zwei 

verschiedenen Wirkstärken zur Verfügung. 

Wie Oxycodon ist nun auch Hydromorphon 

als intravenöse Applikation verfügbar, eine 

sinnvolle Bereicherung des therapeutischen 

Spektrums, z. B. wenn in der Finalphase eines 

Tumorleidens die Applikationsform geändert 

werden muss. 

Aufgrund seiner auch im Hochdosisbereich 

sehr günstigen pharmokologischen und -kine- 


tischen Eigenschaften könnte Hydromorphon 

zukünftig den Goldstandard der Opioidtherapie 

bei Tumorschmerzen darstellen. 

Transdermale Systeme: Fentanyl und 

Buprenorphin 

Fentanyl ist ca. 200-mal stärker analgetisch 

wirksam als Morphin. Mittels einer Polymer- 

Matrix wird der Wirkstoff gleichmäßig über 72 

Stunden freigesetzt. Stabile Plasmaspiegel 

werden wie beim transdermalen Buprenorphinsystem 

nach ca. zwölf Stunden erreicht. 

Letzteres zeichnet sich durch eine noch effektivere 

Retardierung aus und muss nur alle vier 

Tage gewechselt werden. 

Seit Kurzem ist ein neues Pflaster für 

den Niedrigdosisbereich im Handel, das 

nur einmal in der Woche gewechselt werden 

muss. Beide Systeme – insbesondere aber 

Buprenorphin als partieller Opioidantagonist 

– führen in etwas geringerem Ausmaß zur 

Obstipation als die starken oralen Opioide. 

Statistisch signifikant sind diese Unterschiede 

allerdings nicht. Eine aktuelle Untersuchung 

bei 12 000 Palliativpatienten zeigt 

hinsichtlich Obstipation keinerlei Vorteile 

für transdermales Fentanyl im Vergleich zu 

oralen Retardopioiden [13]. 

Im Gegensatz zu Fentanyl kumuliert 

Buprenorphin nicht bei Niereninsuffizienz und 

bindet nicht wie die meisten Pharmaka an Serumalbumin, 

sondern ganz überwiegend an 

α- oder γ-Globuline, wodurch das Arzneimittelinteraktionsrisiko 

minimiert wird. Wie Oxycodon 

verfügt auch Buprenorphin über eine 

hohe Affinität zu κ-Opioidrezeptoren, die bei 

chronischen viszeralen und neuropathischen 

Schmerzen eine wesentliche Rolle spielen. 

Fentanyl ist vorteilhaft bei Patienten mit Leberschäden, 

da es bei Leberinsuffizienz nicht 

kumuliert. 

Als wirkstoffgleiche Medikation für Durchbruchschmerzen 

stehen transmukosales 

Fentanyl als Lutschtablette und Buprenorphin 

als Sublingualtabletten zur Verfügung. 

Beide Pflastersysteme stellen wertvolle 

Bereicherungen unseres therapeutischen 

Arsenals dar. Bedingt durch ihre träge Kinetik 

sind sie allerdings weniger geeignet für die 

Therapie von Schmerzen mit hohem Opioidbedarf 

und häufigen Durchbruchschmerzen. 

Mit über 70% Verordnungen war transdermales 

Fentanyl im Kollektiv der starken 

Opioide in den letzten Jahren die am häufigsten 

eingesetzte Substanz – Folge eines 

geschickten Marketings und nicht Ergebnis 

klinischer Studien, wie auch die Arzneimittelkommission 

der deutschen Ärzteschaft in 

ihren aktuellen Empfehlungen zur Therapie 

von Tumorschmerzen feststellt. 


Levomethadon 

Levomethadon ist als Reservesubstanz bei 

therapieresistenten Opioidnebenwirkungen 

wie z. B. Juckreiz oder – selten – Morphinasthma 

oder opioidbedingter Hyperalgesie 

oder ansonsten nicht zu beherrschenden 

neuropathischen Schmerzsyndromen einzustufen. 

Sie bietet einige Besonderheiten, die 

sie in der Hand des schmerztherapeutisch 

Unerfahrenen gefährlich machen: Die Eliminationshalbwertszeit 

von etwa 72 Stunden 


Tabelle 3: Potenzielle Differenzialindikationen der genannten Opioide 

Symptom/Erkrankung Mittel der Wahl 

Obstipation 1. Wahl: Tilidin/Naloxon, Oxycodon/Naloxon 

2. Wahl: (Fentanyl TTS), Buprenorphin TTS 

Übelkeit, Erbrechen Methadon, Fentanyl TTS, Morphinpumpe 

Dysphagie Transdermale Systeme/Morphingranulate (sondengängig) 

Juckreiz „Trial and Error“ nach analgetischer Wirksamkeit, 

Methadon 

Verwirrtheit, Schwindel Oxycodon ± Naloxon, 

Neuropathie ± Viszeralschmerz Buprenorphin 

Histaminliberation, 

Analgetikaasthma, 

Methadon 

morphininduzierte Hyperalgesie Dosisreduktion, Kombination mit Methadon 

Polymedikation Hydromorphon, Buprenorphin TTS 

Hochdosisbereich Hydromorphon 

Niereninsuffizienz Buprenorphin, (Hydromorphon) 

Leberfunktionsstörung Fentanyl TTS, (Hydromorphon) 

überdauert die zwischen sechs und zwölf 

Stunden variierende analgetische Wirksamkeit 

deutlich. Interindividuell stark unterschiedliche 

Plasmaspiegel aktiver Metabolite 

bergen das Risiko einer Kumulation, sodass 

nach drei bis sieben Tagen eine Dosisreduktion 

um 20–30% versucht werden sollte. Eine 

kontrolliert-retardierte Zubereitung von Levomethadon 

existiert nicht. 

Tab. 3 fasst die Differenzialindikationen aller 

besprochenen Opioide zusammen. 

Abb. 3: Schon der Botaniker von Linné beschäftigte sich mit biologischen Rhythmen. 

Bildarchiv B. Lemmer

Mod. n. B. Lemmer [1 ] 

Mod. n. Cutolo et al. 200 , zit. n. B. Lemmer 


Chronopharmakologische 

Aspekte [14] 

Lange und ultralange Retardierungen von 

Opioidpräparaten waren wesentliche Neuentwicklungen 

der letzten Jahre. Trotz aller 

nicht wegzudiskutierenden Vorteile wie z. B. 

Schmerztherapie im Sinne einer Schmerzprophylaxe, 

sehr langsame Anflutung und 

damit geringe Suchtgefahr entlässt uns auch 

die beste Retardierung nicht aus der Pflicht, 

den individuellen „Schmerzrhythmus“ eines 

jeden Patienten im jeweiligen Therapiekonzept 

zu berücksichtigen (Abb. 3). Erfahrungsgemäß 

erfordern unterschiedliche Schmerzentitäten 

auch entsprechend variable Konzepte: 

So hat beispielsweise der Tumorpatient 

zwischen 10 und 18 Uhr den höchsten 

Analgetikabedarf, der Patient mit rheumatoider 

Arthritis in den frühen Morgenstunden 

(Abb. 4 und 5). Für die individuelle Therapie 

mit Opioiden bedeutet dies in der Praxis: 

Orale Retardpräparate mit zwölfstündiger 

Wirkung können je nach Bedarf morgens 

oder abends in unterschiedlicher Dosis verabreicht 

werden. Bei Verwendung ultraretardierter 

oraler Zubereitungen oder transdermaler 

Systeme müssen häufig Opioide 

schnell anflutender und kurz wirksamer Galenik 

ergänzt werden. 

Zusammenfassung 

Die heute zur Verfügung stehende Palette 

von Retardopioiden erlaubt eine differenzierte 

Therapie, orientiert am Schmerzmechanismus 

und an der individuellen Morbidität des 

einzelnen Patienten. Entscheidende Voraussetzungen 

für den Therapieerfolg sind insbesondere 

sorgfältige Anamnese, Schmerz- 

diagnose und Indikationsstellung vor Einsatz 

eines Opioids sowie die Einbindung der medikamentösen 

Therapie in multimodale Therapiekonzepte. 

Hinsichtlich der Aspekte 

Langzeittherapie mit und ohne Differenzialindikation 

von Opioiden sollten weitere Studien 

folgen. ❏ 

Abbildung : Patientengesteuerter Bedarf an Hydromorphon zu verschiedenen 

Tageszeiten bei acht Karzinompatienten [14]. 

Bedarf in 4 Std. [Mittelwert ± SD] 

4 

3 

2 

1 

0 

02.00 06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 

Tageszeit 

Abbildung : Patienten mit rheumatoider Arthritis: Zirkadiane Zytokinspiegel und 

klinische Symptome. 

pg/ml 

Uhrzeit 

300 

200 

150 

100 

50 

IFN-γ 

IL-6 

TNF-α 

IL-10 

sTNF-R75 

17.00 21.00 01.00 05.00 09.00 13.00 17.00 

Literatur 

1. Junker U, Kniesel I. Opioide und Cannabinoide in 

Junker U, Nolte T (Herausgeber), Grundlagen der 

Speziellen Schmerztherapie. München, Urban & 

Vogel, 200 . 

2. Zenz M, Donner B. Schmerz bei Tumorerkrankungen, 

Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. 

Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 

2002. 

3. Won A, Lapane KL, Vallow S, Schein J, Morris JN, 

Lipsitz LA. Long-term effects of analgesics in a 

population of elderly nursing home residents 

with persistant non-malignant pain. J Gerontol A 

Biol Sci Med Sci 200 ; 1:1 –1 9. 

. Maier C, Schaub C, Willweber-Strumpf A, Zenz M. 

Langfristige Effekte von Opioiden bei Patienten 

mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen. 

Ergebnisse einer Nachuntersuchung Jahre 

nach Ersteinstellung. Der Schmerz 200 ;19: 10– 

1 . 

. Dertwinkel R, Wiebalck A, Zenz M, Strumpf M. 

Orale Opioide zur Therapie chronischer Nicht-Tumorschmerzen. 

Anästhesist 199 ; : 9 – 0 . 

. Aronoff GM. Opioids in chronic pain management: 

Is there a significant risk of addiction? Curr 

Rev Pain 2000; :112–121. 

. Martell BA, O´Connor PG, Kerns RD et al. Systematic 

review: opioid treatment for chronic back 

pain: prevalence, efficacy and association with 

addiction. Ann Intern Med 200 ;1 :11 –12 . 

. World Health Organisation. Cancer pain relief. 

Genf: World Health Organisation, 19 . 

9. World Health Organisation. Cancer pain relief: 

with a guide to opioid availability. Genf: World 

Health Organisation, 1990. 

10 . Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. 

Tumorschmerzen. AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 

200 . 

11. Junker U, Schmitz A, Busche P, Freynhagen R. 

Schmerz- und Symptomtherapie bei Tumorpatienten. 

Klinische Onkologie 200 /200 (im 

Druck). 

12. Freynhagen R, Schmitz A, Busche P, Junker U. 

Leitthema: Schmerztherapie und Symptomkontrolle 

in der Palliativmedizin. Der Gynäkologe 

200 ; 0:1 –1 . 

13. Weschules DJ, Bain KT, Reifsnyder J, MaMath 

JA, Kuppermann DE, Gallagher RM, Hauck WW, 

Knowlton CH. Toward evidence-based prescribing 

at end of life: a comparative analysis of sustained-release 

morphine, oxycodone and transdermal 

fentanyl with pain, constipation and caregiver 

interaction outcomes in hospice patients. 

Pain Med 200 ; ( ):320–9. 

1 . Lemmer B. Chronopharmakologie: Tagesrhythmen 

und Arzneimittelwirkung. Stuttgart, Wissenschaftliche 

Verlagsgesellschaft, 3. Auflage, 200 . 

Weitere Literatur bei den Verfassern und im 

Internet unter www.cme-punkt.de 

Uwe Junker und Hanna Ludwig, Remscheid 


CME-Herausgeber- und Review-Board: 

Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen; Dr. Thomas Nolte, 

Wiesbaden; Priv.- Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg 

In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer 

und der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. – DGS 

Fragen zum Thema: „Opioide – differenzierte 

Therapie ist Goldstandard“ 

Hier können Sie CME-Punkte sammeln a) für die Pflichtfortbildung aller 

Vertragsärzte und b) für freiwillige Fortbildungszertifikate, die viele Landesärztekammern 

anbieten. Die Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf den vorangegangenen 

Fortbildungsbeitrag (S. 4–8). Die Antworten ergeben sich aus dem Text. 

Wenn Sie 70% der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 2, bei 100% 3 CME- 

Punkte. Es wird jeweils nur eine richtige Antwort gesucht. Teilnehmen können Sie 

nur via Internet über www.cme-punkt.de (Einzelheiten siehe nächste Seite). 

Einsendeschluss ist der 20. Februar 2008. 

1. Welche Aussage ist richtig? 

A Die Wirksamkeit von Opioiden zur Behandlung 

chronischer nicht maligner 

Schmerzen ist nicht nachgewiesen. 

B Opioide sind ausschließlich zur Therapie 

von Tumorschmerzen indiziert. 

C Opioide können sowohl bei Nozizeptorschmerzen 

als auch bei neuropathischen 

Schmerzen wirksam sein. 

D Patienten mit somatoformen oder psychisch 

bedingten Schmerzformen sollten 

unbedingt einer Langzeittherapie mit 

Opioiden zugeführt werden. 

E Osteoporose ist eine Kontraindikation für 

den Einsatz von Opioiden. 

2. Welche Aussage im Rahmen der 

Patientenaufklärung vor Beginn einer 

Therapie chronischer Schmerzen mit 

Opioiden ist nicht richtig? 

A Unter einer Therapie mit Opioiden besteht 

grundsätzlich kein Risiko einer körperlichen 

oder psychischen Abhängigkeit. 

B Ein realistisches Therapieziel ist z. B. 

eine Reduktion der Schmerzintensität um 

bis zu 50%. 

C Besonders zu Beginn der Therapie, im 

Rahmen von Dosisänderungen und bei 

Substanzwechsel können Fahrtüchtigkeit 

und Kognition eingeschränkt sein. 

D Vorsicht ist bei Einnahme anderer zentral 

wirksamer Substanzen wie etwa Alkohol 

angebracht, da sich hier Nebenwirkungen 

verstärken können. 

E Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie 

kann die Kombination mit physi- 


kalischen und/oder psychotherapeutischen 

Maßnahmen notwendig sein. 

3. Welches der folgenden Medikamente 

lässt sich je nach Schmerzentität gezielt 

mit einem Opioid kombinieren? 

1. Trizyklische Antidepressiva 

2. Cox-2-Hemmer 

3. Bisphosphonate 

4. Antikonvulsiva 

5. Orale Antidiabetika 

A Nur Antwort 1 ist richtig. 

B Nur Antworten 1 und 2 sind richtig. 

C Nur Antworten 1, 2 und 3 sind richtig. 

D Nur Antworten 1, 2, und 4 sind richtig. 

E Alle Antworten sind richtig. 

4. Welche Vorteile bietet die retardierte 

Formulierung von Opioiden in der Langzeittherapie 

chronischer Schmerzen? 

1. Analgesie über 24 Stunden ohne Phasen 

der Über- oder Unterdosierung 

2. Gewährleistung der Nachtruhe 

3. Verbesserung der Patientencompliance 

4. Euphorisierender „Kick“ durch schnelle 

Anflutung 



C Nur Antworten 1 und 3 sind richtig. 

D Nur Antworten 1, 2 und 3 sind richtig. 


DGS 


Unter www.cme-punkt.de finden Sie alle 

zertifizierten Fortbildungsangebote des 

Verlages Urban & Vogel. Bei Anklicken 

des Zeitschriftentitels „Schmerztherapie“ 

finden Sie die derzeit aktive zertifizierte 

Fortbildung und die entsprechenden 

Fragen. Unmittelbar nach Ausfüllen 

des Fragebogens sehen Sie, ob Sie 

bestanden haben. 

5. Welche Aussage zur Therapie von 

Durchbruchschmerzen ist richtig? 

A Zur Therapie von Durchbruchschmerzen 

sollte ein Stufe-III-Opioid möglichst rasch 

transdermal appliziert werden. 

B Durchbruchschmerzen erfordern oft die 

zusätzliche Gabe unretardierter, schnell 

wirksamer Opioide. 

C Durchbruchschmerzen sollten grundsätzlich 

intravenös mit einem rasch anflutenden 

Opioid behandelt werden. 

D Um eine Überdosierung zu vermeiden, 

sollten retardierte Opioide nach der Verabreichung 

eines Opioids wegen Durchbruchschmerzen 

vorübergehend abgesetzt 

werden. 

E Ist eine adäquate Dauermedikation chronischer 

Schmerzen gewährleistet, können 

keine Schmerzspitzen auftreten. 

6. Welche Aussage zur Therapie mit 

einem Stufe-II-Opioid nach dem traditionellen 

WHO-Stufenschema trifft zu? 

1. Ein Stufe-II-Opioid wird eingesetzt, wenn 

sich die Schmerzen durch die erste Therapiestufe 

nicht oder nicht ausreichend 

beherrschen lassen. 

2. Stufe-II-Opioide sind mittelstarke Opioide. 

3. Der klinische Nutzen der WHO-II-Opioide 

im Indikationsbereich „Tumorschmerz“ ist 

Gegenstand aktueller Diskussionen. 


B Nur Antworten 1 und 2 sind richtig.



D Nur Antworten 2 und 3 sind richtig. 


7. Welche Aussage zur Behandlung 

chronischer Schmerzsyndrome nach 

dem WHO-Stufenschema ist aus heutiger 

Sicht richtig? 

1. Das WHO-Stufenschema ist grundsätzlich 

strikt zu befolgen. 

2. Je nach Schmerzursache und Intensität 

kann zunächst ein Versuch mit einem 

Nichtopioidanalgetikum als Monotherapeutikum 

unternommen werden (WHO- 

Stufe I). 

3. Beim Wechsel von WHO-Stufe I auf Stufe 

II sollten Nichtopioidanalgetika der Stufe I 

möglichst rasch abgesetzt werden. 

4. Stufe-III-Opioide in niedriger Dosierung 

können unter Umgehung mittelstarker 

Opioide bei Tumorschmerzen bereits bei 

Behandlungsbeginn eingesetzt werden. 

5. Nach den Grundregeln der Schmerztherapie 

der WHO sollten Analgetika, falls irgend 

möglich, intravenös verabreicht 

werden. 





E Antworten 1, 2 und 3 sind richtig. 

8. Welche der folgenden Aussagen trifft 

nicht zu? 

A Oxycodon kann auch in der perioperativen 

Schmerztherapie eingesetzt werden. 

10 

B Tilidin/Naloxon und Buprenorphin kumulieren 

nicht bei Niereninsuffizienz. 

C Hydromorphon hat Vorteile bei Patienten 

unter Multimedikation. 

D Gegen Obstipation unter Opioiden entwickeln 

Patienten keine Toleranz. 

E Transdermales Fentanyl ist das Opioid 

der Wahl für Patienten mit hohem Opioidbedarf 

und häufigen Durchbruchschmerzen. 

9. Welche Aussage trifft zu? 

1. Die fixe Kombination von Oxycodon mit 

dem Opioidantagonisten Naloxon verursacht 

deutlich seltener Obstipation als 

andere starke Opioide. 

2. Transdermales Fentanyl kumuliert nicht 

bei Leberinsuffizienz. 

3. Bei Hydromorphon spielt der Abbauweg 

über das Enzymsystem Cytochrom P 450 

keine entscheidende Rolle. 





E Antworten 1, 2 und 3 sind richtig. 

10. Welche Aussage trifft nicht zu? 

A Bei gleich bleibendem Schmerzniveau 

und mittlerem Opioidbedarf sind transdermale 

Systeme gut geeignet. 

B Chronopharmakologische Aspekte spielen 

in der Schmerztherapie keine Rolle. 

C Tumorpatienten haben in der Regel tagsüber 

den höchsten Analgetikabedarf. 

D Orale Retardopioide können zweimal täglich 

in unterschiedlicher Dosis verabreicht 

werden. 

Kopf- und Gesichtsschmerzen in der Praxis 

�� In diesem aktuellen Leitfaden werden erstmals die Neuerungen der IHS (International 

Headache Society) berücksichtigt. Praxisnah schildert Priv.-Doz. Dr. med. Volker Limmroth, 

Köln, die Kopfschmerzdiagnostik und -therapie auf der Grundlage aktuellster wissenschaftlicher 

Erkenntnisse. Didaktisch neu ist, dass die Krankheiten nach der Dauer ihrer klinischen 

Symptomatik gegliedert werden. Durch den ersten Abschnitt der primären Kopfschmerzerkrankungen 

zieht sich die Zeitachse wie ein roter Faden. Im zweiten Abschnitt werden die sekundären 

symptomatischen Kopfschmerzen abgehandelt. Diese sekundären Kopfschmerzen 

sind zwar weit seltener, aber in der Regel klinisch deutlich gefährlicher und dürfen bei der 

Ausschlussdiagnose nicht übersehen werden. Der handliche Praxisleitfaden ist für Allgemeinmediziner, 

Neurologen, Internisten und Psychiater sowie alle Fachgruppen, die sich mit Kopfschmerzen 

differenzialdiagnostisch beschäftigen, empfehlenswert. Er gewährt eine rasche 

und gut erfassbare Übersicht. StK 

Volker Limmroth: Kopf- und Gesichtsschmerzen. Diagnostik und Therapie auf der Basis der 2. IHS-Klassifikation 

und der Therapie-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. 1 2 S., 30 Abb., 65 

Tab., kart., 26, 5 €, ISBN-Nr. 78-3-7 45-231 -1, 2006, Schattauer Verlag, Stuttgart. 

E Oxycodon und Hydromorphon können 

auch intravenös appliziert werden. 

So kommen Sie zu Ihren Punkten: 

Die Teilnahme ist nur möglich via Internet 

unter www.cme-punkt.de. 

Dort melden Sie sich als Arzt an und 

finden unter dem Kopf der Zeitschrift 

SCHMERZTHERAPIE die derzeit aktive 

zertifizierte Fortbildung. 

Damit der Fragebogen für die Zertifizierung 

ausgewertet werden kann, benötigen 

wir von Ihnen die Einheitliche Fortbildungsnummer 

EFN. 

Sie erhalten via Internet unmittelbar 

Rückmeldung darüber, ob Sie die Fragen 

richtig beantwortet haben oder nicht, 

und können die Bescheinigung sofort 

ausdrucken. Wir empfehlen, die Bescheinigungen 

gesammelt bei Ihrer Landesärztekammer 

einzureichen. 

Wir führen auf dieser Seite auch ein 

elektronisches Punktekonto für Sie. Bei 

erfolgreicher Teilnahme werden Ihre Daten 

an den Einheitlichen Informationsverteiler 

(EIV) der Ärztekammern weitergegeben. 

Nähere Hinweise hierzu unter: 

www.cme-punkt.de/faq.html 

Teilnahmeschluss ist der 20.2.2008 

Viel Glück beim Punktesammeln! 


Teilbarkeit von oralen Stufe-III-Opioiden 

Knapp ein Drittel aller verordneten Tabletten werden vor der Einnahme von 

ambulanten Patienten geteilt (Rodenhuis et al., 2004). Diese gängige Praxis 

hat allerdings nicht nur Vorteile, sondern birgt auch einige Risiken für die 

Arzneimitteltherapie und ist speziell bei den modernen retardierten Opioiden 

der Stufe III zum Teil völlig unsinnig, warnt Dr. Ingrid Spohr, Limburg /Lahn. 

Gründe 

Die Gründe für das Teilen von Tabletten sind 

vielfältig. Oft ist es zu Therapiebeginn die 

Angst, den Patienten überzudosieren. „Jetzt 

nehmen Sie erst einmal eine halbe Tablette, 

und dann schauen wir weiter“, ist ein Ratschlag, 

der jedoch bei den meisten starken 

oralen Opioiden risikobehaftet und durch kleine 

Wirkstärken (z.B. Oxygesic ® 5 mg) mittlerweile 

auch nicht mehr notwendig ist. 

Manchen Patienten fällt auch das Schlucken 

besonders großer Tabletten schwer. Dort 

könnten Darreichungsformen wie Palladon ® 

retard von Vorteil sein, wo die Kapseln geöffnet 

und die retardierten Granula über weiche 

Nahrung gestreut und eingenommen werden 

können. Nicht zu unterschätzen sind auch 

rein wirtschaftliche Gründe für das Teilen von 

Tabletten. Durch das Verordnen von höheren 

Wirkstärken und deren anschließende Teilung 

sollen die Arzneimittelkosten gesenkt werden. 

Risiken 

Demgegenüber sollten allerdings auch die 

Risiken des Teilens von Tabletten nicht außer 

Acht gelassen werden. Das Teilen von Tabletten 

ist aufwendig, erfordert von den Patienten 

eine gewisse Geschicklichkeit und kann von 

Patienten mit vermindertem Sehvermögen, 

eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten oder 

eingeschränkter Fingerfertigkeit nicht ohne 

Weiteres durchgeführt werden. Außerdem 

sind nicht alle Patienten bereit, ihre Tabletten 

zu teilen, was zu einer Abnahme der Compliance 

führen kann. Interessanterweise sind 

über drei Viertel der Patienten bereit, mehr für 

ihre Medikamente auszugeben, wenn sie eine 

geringere Wirkstärke verordnet bekommen 

und die Tabletten nicht teilen müssen (Quinzler 

& Häfeli 2006). 

Ein überaus wichtiger Punkt beim Teilen 

oraler Stufe-III-Opioide ist der Sicherheitsaspekt. 

Sind die Tabletten erst einmal aus dem 

kindergesicherten Blister entfernt, sind die 

geteilten Hälften unter Umständen für Kinder 

frei zugänglich. 

Nicht teilbare Stufe-III-Opioide 

So handelt es sich bei Targin ® (10/5, 20/10 

mg) um retardierte Matrixtabletten, die nicht 


geteilt werden dürfen. Die Matrix besteht aus 

einem hydrophoben Zellulosepolymer und 

einem langkettigen aliphatischen Alkohol. Das 

Verhältnis von Polymer und aliphatischem 

Fettalkohol zueinander stellt die gleichmäßige 

Freisetzung der aktiven Substanzen sicher. 

Die Freisetzung von Oxycodon und Naloxon 

beginnt an der Tablettenoberfläche (kurze Diffusionswege 

mit rascher Freisetzung) und 

setzt sich durch Lösung und Diffusion in der 

Tablettenmatrix fort (lange Diffusionswege mit 

verzögerter Freisetzung).Diese biphasische 

Freisetzung und Resorption der Wirkstoffe 

führt zu einem Beginn der analgetischen Wirkung 

innerhalb von einer Stunde. Danach 

verursachen die retardierte Freisetzung und 

Resorption der Wirkstoffe einen analgetisch 

effektiven und konstanten Blutspiegel über 

ein 12-Stunden-Dosierungsintervall. 

Bei einer Teilung der Tablette wird dieses 

Matrix-System zerstört und der Wirkstoff wird 

zu schnell und unkontrolliert freigesetzt. 

Auch bei Oxygesic ® (5–80 mg) handelt es 

sich um retardierte Matrixtabletten, die ebenfalls 

nicht geteilt werden dürfen. 

Das bei Oxygesic ® verwendete Matrixsystem 

(Acrocontin ® -System) enthält das hydrophobe 

Acrylpolymer Eudragit ® RS. Nachdem 

ein geringer Teil des Wirkstoffs Oxycodon aus 

der äußersten Tablettenschicht freigesetzt ist, 

was aufgrund der kurzen Diffusionsstrecke innerhalb 

von ca. 30 Minuten erfolgt, quillt das 

Eudragit ® RS. Dadurch kommt es zu einer 

Erniedrigung des Diffusionskoeffizienten und 

damit zu einer langsameren, retardierten Freisetzung 

des Wirkstoffs aus der Matrix über 

einen Zeitraum von zwölf Stunden. 

Bei einer Teilung der Tablette wird dieses 

Matrixsystem zerstört und der Wirkstoff zu 

schnell und unkontrolliert freigesetzt. Es kann 

zu relativen Überdosierungen bei nicht ausreichender 

Wirkdauer kommen. 

Was darf geteilt werden? 

Bei Palladon ® retard (4–24mg) handelt es sich 

um Hartgelatinekapseln, die mit filmüberzogenen 

Granula gefüllt sind, aus denen der 

Wirkstoff Hydromorphon retardiert freigesetzt 

wird. Die Freisetzungsrate des Wirkstoffs aus 

diesen Granula wird durch diesen Filmüber- 

Schmerzkonsil 

Ingrid Spohr, 

Limburg /Lahn 

zug kontrolliert. Der Filmüberzug ist teilweise 

wasserlöslich, wodurch nach der Einnahme 

feinste Poren gebildet werden, durch die das 

Hydromorphon freigesetzt wird. Durch die unterschiedliche 

Größe dieser Granula wird die 

Wirkdauer gesteuert. 

Die Hartgelatinekapsel dient nur als „Transportmedium“, 

hat selbst keine Retardfunktion 

und löst sich innerhalb weniger Minuten im Magen 

auf. Sie kann daher auch geöffnet und der 

Inhalt auf weiche Nahrung gestreut werden. 

Die Granula dürfen allerdings nicht weiter 

zerkleinert werden (nicht zerkauen!). Auch 

eine Teilung des Kapselinhalts in gleich große 

Portionen ist schwierig. Aufgrund der unterschiedlichen 

Größe der Granula müssten von 

jeder Granulagröße die gleichen Mengen in 

den verschiedenen Portionen sein. Das ist 

technisch fast unmöglich. 

Bei Palladon ® 1,3/2,6 mg Hartkapseln 

(unretardiert) ist das Hydromorphon-Hydrochlorid 

dagegen in Granula ohne Filmüberzug 

eingebettet. Die unretardierten Granula 

können daher aus pharmazeutischer Sicht 

unbedenklich zerkleinert oder in Wasser suspendiert 

werden. 

In der Regel genügt ein Blick in die Fach- 

oder Gebrauchsinformation der jeweiligen 

Präparate, in der genau beschrieben ist, ob 

Tabletten teilbar sind oder nicht. ❏ 

Ingrid Spohr, Limburg /Lahn 

Fragen, Kritik, Anregungen 

Schreiben Sie an die Redaktion 

E-Mail: redaktion@dgschmerztherapie.de 

11

Integrierte Versorgung 

Erstes bundesweites 

Kopfschmerzbehandlungsnetz 

Das neue koordinierte Versorgungskonzept der Techniker Krankenkasse 

bedeutet für Kopfschmerzpatienten einen Meilenstein. Es ermöglicht eine 

bundesweite sektorenübergreifende Vernetzung der ambulanten und 

stationären Therapie. Die Versorgung Hand in Hand, ein Mehr an Wissen, 

ein besserer Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und die 

gemeinsame Arbeit mittels klar definierter Behandlungspfade sind die Basis 

für zeitgemäße und effiziente Behandlungsergebnisse, die Prof. Dr. med. 

Dipl.-Psych. Hartmut Göbel, Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik 

und DGS-Leiter Kiel, beschreibt. 

D ie 

Regelversorgung von Kopfschmerzpatienten 

erfolgt in abgegrenzten Sektoren 

des Gesundheitssystems. Viele Betroffene 

mit chronischen Kopfschmerzen behandeln 

sich aufgrund mangelnder Effizienz außerhalb 

des professionellen Bereichs. Sie informieren 

sich im Bekanntenkreis, über die 

Publikumspresse und in der Apotheke über 

die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten 

bei Kopfschmerzen. Durch die nicht zufriedenstellende 

Behandlung brechen sie oft eine 

professionelle Therapie ab und weichen frustriert 

auf Außenseitermethoden aus. 

Systembedingte Chronifizierung 

von Schmerzen 

Über Monate und Jahre entwickelt sich dann 

eine weitere Chronifizierung der Kopfschmerzerkrankung, 

schwerwiegende Organkomplikationen 

und schwerwiegende psychische 

Konsequenzen führen die Patienten 

dann wieder in die medizinische Behandlung 

zurück. Dabei entstehen jedoch sehr hohe 

direkte und indirekte Kosten, die zu diesem 

Zeitpunkt dann oft nicht mehr mit der primären 

zugrunde liegenden Kopfschmerzerkrankung 

in Verbindung gebracht werden. Bei Entstehung 

eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch 

werden parallel zur kontinuierlichen 

Einnahme von Akutmedikamenten 

über Jahre und Jahrzehnte vielfältigste diagnostische 

und therapeutische Maßnahmen 

durchgeführt. Diese schließen wiederholte 

bildgebende Diagnostik sowie umfangreiche 

unspezifische ambulante Maßnahmen, wiederholte 

stationäre Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen 

ohne sektorenübergreifende 

Interaktion ein. 

Eine sektorenübergreifende koordinierte 

stationäre Behandlung bei Kopfschmerz durch 

Medikamentenübergebrauch zur Durchführung 

einer Medikamentenpause oder zur 

12 

Durchführung eines Medikamentenentzugs 

erfolgt in Deutschland nur an wenigen Kliniken. 

Insbesondere wird in der Regel keine 

längerfristige präventive Behandlung nach 

Abschluss der stationären Phase eines Medikamentenentzugs 

angeboten, sodass nach 

kurzer Zeit wieder ein Rückfall in den Medikamentenübergebrauch 

ohne therapeutischen 

Langzeiteffekt folgt. Eine strategische Weiterbehandlung 

fehlt, das spezielle schmerztherapeutische 

Wissen zur Klassifikation und 

Diagnostik der oft multiplen zugrunde liegenden 

Kopfschmerzerkrankungen steht für die 

Versorgung nur eingeschränkt zur Verfügung. 

Der Rückfall und die erneute Chronifizierung 

sind so vorprogrammiert. Außerhalb 

spezialisierter Versorgungseinrichtungen ist 

zudem eine intensive verhaltensmedizinische 

Therapie von schwer betroffenen Patienten in 

Form von speziellen verhaltensmedizinischen 

Therapien, Entspannungsverfahren, edukativen 

Verfahren, Biofeedback, kognitiven 

Verfahren und Stressbewältigungstrainings 

etc. kaum verfügbar, obwohl gerade diese 

Verfahren eine hohe Effizienz für die Rückfallprophylaxe 

und einen entscheidenden gegenwirkenden 

Effekt auf die Chronifizierung 

haben. 

Folgen 

Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen 

werden nach aktuellen Analysen 

im derzeit sektoral aufgesplitterten Gesundheitssystem 

in Deutschland nicht ausreichend 

versorgt. Resultat dieser sektoralen Versorgung 

ist, dass Patienten mit chronischen 

Kopfschmerzen überproportional häufig am 

Arbeitsplatz fehlen und vorzeitig nach langen 

Arbeitsunfähigkeitszeiten berentet werden 

müssen. Hohe Folgekosten entstehen auch 

durch die Behandlung von Spätkonsequenzen 

in Form von psychischen Erkrankungen, Nie- 

Hartmut Göbel, 

Kiel 

renversagen, Leberschäden, gastrointestinalen 

Komplikationen sowie zerebrovaskulären 

Schäden [1–5]. 

Mit dem wissenschaftlichen Konzept 

zur neurologisch-verhaltensmedizinischen 

Schmerzklinik Kiel wurde eine integrierte Versorgung 

bereits im Jahr 1995 vorgeschlagen 

und umgesetzt. Ziel war es dabei, eine sektorenübergreifende 

Behandlung von Patienten 

mit chronischen Schmerzerkrankungen zu 

erreichen, wobei die Behandlung durch niedergelassene 

Ärzte, die Behandlung in einer 

vollstationären Akutklinik sowie rehabilitative 

Konzepte unmittelbar sektorenübergreifend 

verzahnt wurden. 

Integrierte Versorgung wirkt 

Eine externe wissenschaftliche Begleitung 

des Modellprojektes nach §§ 63 ff SGB V 

durch die Gesellschaft für Systemberatung im 

Gesundheitswesen und der AOK Schleswig- 

Holstein dokumentierte die Patientenkarrieren 

und analysierte die Wirkungen der modellhaften 

integrierten Intervention auf Leistungsinanspruchnahme, 

Kosten, Arbeits- und soziale 

Situation sowie auf die Lebensqualität 

chronisch schmerzkranker Patienten [1]. Die 

Datenerfassung der Patientenkarrieren umfasste 

fünf Jahre. Grundlage waren patientenbezogene 

anonymisierte Leistungsdaten über 

alle Sektoren (Krankenhaus akutstationär und 

rehabilitativ mit 500 000 Daten, Vertragsärzte 

mit fünf Millionen Daten, Arzneimittel mit 

sechs Millionen Daten, Sach- und Pflegeleistungen 

mit 800 000 Daten) sowie beitragsrelevante 

Sozialdaten (mit 700 000 Daten). Die 

sektorenübergreifende Leistungsinanspruchnahme 

wurde im Zeitverlauf analysiert, die 

verursachten Kosten über komplexe Kostenkalkulationen 

aufgezeigt. Zur Kontrolle der 

Modellintervention wurden Patienten mit Behandlungen 

in anderen Akutkrankenhäusern 

mit gleicher Diagnose, gleichem Alter und 

gleichem Geschlecht identifiziert und als Kontrollperson 

herangezogen. 

Als Ergebnis zeigte die umfangreiche 

Analyse, dass das koordinierte Versorgungskonzept 

alle aufgestellten und vereinbarten 

Ziele für die Versorgung schwer chronisch 

schmerzkranker Patienten erreichte: langfristige 

Schmerzreduktion, Verbesserung der 

Arbeitsfähigkeit, Strukturierung der Patientenkarriere 

bei gleichzeitiger Kostengünstigkeit. 

Es zeigte sich im Vergleich zur traditionellen 


sektoralen Behandlung, dass sektoren- 

übergreifend eine signifikant effizientere und 

nachhaltigere Therapie von Patienten mit 

chronischen Schmerzerkrankungen erfolgt 

[1]. Das Behandlungskonzept wurde von Betroffenen 

und Vertragsärzten aus allen Bundesländern 

genutzt. Rund 70% der nach dem 

genannten Konzept behandelten Patienten 

wurden bundesweit zugewiesen. 

Umsetzung eines bundesweiten 

Kopfschmerznetzes 

Aufbauend auf diesen Ergebnissen wurde in 

Kooperation mit der Techniker Krankenkasse 

ein bundesweites Konzept einer koordinierten 

Kopfschmerzversorgung bei hoher Qualität erarbeitet. 

Die Belange der Versicherten, ihre 

Betreuung und ihre Behandlung, stehen dabei 

im Mittelpunkt. Ein nationaler Verbund von 

Hausärzten, ambulant und stationär tätigen 

Schmerztherapeuten in Praxen und Kliniken 

wirkt dabei Hand in Hand zusammen, um 

Schmerzen fach- und sektorenübergreifend mit 

zeitgemäßen Methoden optimal zu lindern. 

Die beteiligten Berufsgruppen behandeln 

dabei nach aktuellen Leitlinien und auf modernstem 

wissenschaftlichem Stand. Ambulante, 

rehabilitative und stationäre Therapien 

sind eng aufeinander abgestimmt und im zeitlichen 

Ablauf miteinander verzahnt. Das Konzept 

bietet eine überregionale koordinierte 

Behandlung zwischen der Schmerzklinik Kiel, 

dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein 

und niedergelassenen Schmerztherapeuten, 

Neurologen und Hausärzten für chronisch 

kranke Kopfschmerzpatienten ohne Beschränkung 

durch Fachgrenzen und Vergütungssektoren 

nach §§ 140 ff SGB V an. 

Dieses Versorgungsangebot für Kopfschmerzpatienten 

ermöglicht es, die Entstehungsmechanismen 

von Kopfschmerzen 

umfassend zu identifizieren und gezielt daran 

anzusetzen. Dabei sind die Patienten aktiv 

eingebunden, entwickeln ein besseres Verständnis 

für ihre Krankheit und können so den 

Therapieerfolg ebenfalls positiv beeinflussen. 

IV-Kopfschmerz: Indikationen 

Das Behandlungsnetz ist ausgerichtet auf die 

spezialisierte, sektorenübergreifende Versorgung 

von schwer betroffenen Patientinnen 

und Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen 

wie z.B. 

■ schwere und häufige Migräne, 

■ chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 

■ Clusterkopfschmerzen, 

■ Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch, 

■ posttraumatische Kopfschmerzen 


Bildarchiv Göbel 

■ symptomatische Kopfschmerzen, 

■ Neuralgien, 

■ Kopfschmerzen mit komplexen Begleiterkrankungen, 

■ seltene Kopfschmerzformen mit 

schwerem Leidensdruck etc. 

Der koordinierte Therapieablauf 

Die integrierte Versorgung umfasst drei Phasen, 

die eng koordiniert sind: 

■ Phase I: Spezialisierte Diagnostik, professionelles 

Screening, Auswahl der sektorenübergreifenden 

Behandlungspfade, 

Behandlung vor Ort 

■ Phase II: Sektorenübergreifende neurologisch-verhaltensmedizinische 

Behandlung 

■ Phase III: Ambulante Verlaufs- und Erfolgskontrolle, 

sektorenübergreifendes 

Monitoring des Therapieverlaufs. 

Der generelle therapeutische Grundsatz der 

Konzeption ist, eine hohe Versorgungsqualität 

zu gewährleisten. Schwer betroffene Patienten 

sollen schnell und ohne Zeitverzug mit einer 

zeitgemäßen klinischen Diagnostik und einer 

effizienten Therapie versorgt werden. Aufgrund 

strukturierter Behandlungspfade, die auf evidenzbasierten 

wissenschaftlichen Therapieleitlinien 

basieren, soll eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit 

der Behandlung erzielt werden 

und Komplikationen sowie Chronifizierungen 

der Erkrankungen mit langfristigen und hohen 

Folgekosten vermieden werden. 

Zum Eintritt in die integrierte Versorgung 

sind operationalisierte Ein- und Ausschlusskriterien 

definiert, die sektorenübergreifende 


Schnittstellen im Rahmen der integrierten 

Versorgung beschreiben und die jeweiligen 

Aufgaben der verschiedenen Beteiligten festlegen. 

Patienten sollen einerseits nicht zu früh 

aus dem ambulanten Bereich in die stationäre 

Versorgung übergeführt werden. Um dies zu 

ermöglichen, wird eine Interaktion zwischen 

der stationären Behandlung und dem ambulanten 

Sektor geschaffen. Individuelle Beratung 

von niedergelassenen Vertragsärzten 

durch Ärzte des akutstationären Bereiches sowie 

ambulante Voruntersuchungen zur Überprüfung 

der Aufnahmeindikation und ggf. zur 

Vermeidung einer stationären Behandlung mit 

Aufstellung eines Therapieplans gemeinsam 

mit dem niedergelassenen Vertragsarzt sollen 

dies ermöglichen. Andererseits soll jedoch 

erforderlichenfalls eine schnelle stationäre 

Aufnahme die weitere Chronifizierung und die 

Entstehung von Komplikationen vermeiden. 

Die sektorenübergreifende Integration von 

rehabilitativen und vollstationären Behandlungsmaßnahmen 

ermöglicht die nachhaltige 

Aufrechterhaltung des Therapieerfolges. 

Kontinuierliche Fortbildung und 

Interaktion 

Im gesamten Behandlungsverlauf wird eine 

hohe fachliche Qualifikation der Behandler 

realisiert. Eine kontinuierliche Fortbildung der 

Teilnehmer an der integrierten Versorgung in 

regelmäßigen Abständen sowie die kontinuierliche 

Interaktion und Spezialisierung im Behandlungsbereich 

sollen dies gewährleisten. 

In speziellen Fällen kann zudem die Expertise 

Von links nach rechts, Dr. Johann Brunkhorst, Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig- 

Holstein, Dr. Dietrich Jungck, Schmerzzentrum Hamburg, Präsident des Verbandes für Algesiologie 

– Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten, Prof. Dr. Hartmut Göbel, Direktor 

der Schmerzklinik Kiel, Dr. Christoph Straub, stlv. Vorstandsvorsitzender der Techniker 

Krankenkasse, stellen das bundesweite Kopfschmerz-Netzwerk vor. 

13

14 


spezialisierter Netzpartner in Anspruch genommen 

werden. So ist u.a. im Bereich der 

neuroradiologischen Diagnostik die Sektion 

Neuroradiologie und im Bereich der spezialisierten 

neurochirurgischen Therapie die Klinik 

für Neurochirurgie des Universitätsklinikums 

Schleswig-Holstein Netzpartner. 

Nutzen 

Die Versicherten nehmen die zentrale Stelle 

im Versorgungsprozess ein und ihr Nutzen 

steht im Vordergrund. Aus der integrierten 

Versorgung ergeben sich für die Patienten 

folgende Vorteile: 

■ optimierte Behandlung auf aktuellem wissenschaftlichem 

Stand, 

■ sektorenübergreifende spezialisierte Behandlungspfade, 

■ integrierte Screening- und Nachsorgeuntersuchung, 

■ organisierte Behandlungskette, 

■ koordinierter und integrierter Übergang 

ambulant, stationär, rehabilitativ, 

■ fortlaufende Evaluation. 

Für den Kostenträger steht die effizientere 

Versorgung und Erhöhung der Zufriedenheit 

des Versicherten durch innovative Zusatzleistungen 

im Vordergrund. Die Versichertengemeinschaft 

profitiert zudem von der Kostenreduktion. 

Der Nutzen schließt ein: 

■ evaluierte Therapie mit hoher Wirksamkeit 

und effizientere Versorgung, 

■ Erhöhung der Zufriedenheit der Versicherten, 

Deutscher Schmerzpreis 2008 ausgeschrieben 

Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung 

und Schmerztherapie 2008 – 

(Oberursel) Die Deutsche Gesellschaft 

für Schmerztherapie e.V., Trägerin des 

Deutschen Schmerzpreises, verleiht seit 

1986 in regelmäßiger Folge zusammen 

mit der Deutschen Schmerzliga e. V. 

jährlich den DEUTSCHEN SCHMERZPREIS 

– Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung 

und Schmerztherapie –. Mit ihm 

werden Persönlichkeiten ausgezeichnet, 

die sich durch wissenschaftliche Arbeiten 

über Diagnostik und Therapie akuter 

und chronischer Schmerzzustände 

verdient gemacht oder die durch ihre 

Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend 

zum Verständnis des Problemkreises 

Schmerz und der davon betroffenen 

Patienten beigetragen haben. 

■ Verringerung der Wartezeiten, Verkürzung 

der Arbeitsunfähigkeit, 

■ Kostenreduktion, 

■ Angebot über die regionale Regelversorgung 

hinaus (Prinzip: „Leistung und mehr“). 

Für die beteiligten Vertragsärzte stehen die 

sektorenübergreifende Kooperation mit der 

Reduktion organisatorischer Defizite und die 

Optimierung der Professionalität im Vordergrund. 

Administrative Aufgaben werden reduziert 

und eine verbesserte Wirtschaftlichkeit 

der Behandlungsprozesse wird durch hohe 

Spezialisierung erreicht. Die Vorteile sind: 

■ sektorenübergreifende Kooperation, 

■ Erweiterung des regionalen Therapiespektrums, 

■ erhöhte Effizienz durch evaluierte Behandlungspfade, 

Spezialisierung und kontinuierliche 

Fortbildung, 

■ Optimierung der Professionalität, 

■ Wettbewerbsvorteil durch höhere Spezialisierung, 

■ zusätzliche Vergütung der speziellen Leistungen 

zur Regelversorgung. 

Leistungen über die Regelver- 

sorgung hinaus 

Die regionale Regelversorgung wird durch 

das IV-Konzept nicht verändert oder gar ersetzt, 

sie kann selbstverständlich weiter wie 

bisher genutzt werden. Ziel ist vielmehr u.a. 

die weitere Professionalisierung der ambulanten 

Therapie durch Spezialisierung vor Ort. 

Verliehen wird der Deutsche Schmerzpreis 

im Rahmen des Deutschen Schmerztages 

2008 in Frankfurt/Main. Er wird von der Firma 

Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH 

u. Co. KG, Limburg, gestiftet und ist mit 

10 000 Euro dotiert. Nominierungen und Bewerbungen 

müssen 

bis zum 31. Oktober 

2007 bei der Geschäftsstelleeingereicht 

werden: Deutsche 

Gesellschaft für 

Schmerztherapie e.V., 

Adenauerallee 18, 

61440 Oberursel. 

Die Deutsche Gesellschaft 

für Schmerztherapie 

e. V. ist die 

größte europäische 

Tabelle 1: Teilnahme als Netzpartner 

Seit Start des Konzeptes nehmen mittlerweile 

bundesweit rund 190 spezialisierte 

Praxen am Behandlungsnetz teil. Die Teilnahme 

weiterer interessierter Ärztinnen 

und Ärzte ist möglich. Bei Interesse bitte 

E-Mail an: iv-netz@schmerzklinik.de 

Weitere Informationen zum Behandlungsnetz 

finden sich im Internet unter 

www.schmerzklinik.de und 

www.tk-online.de 

Die Techniker Krankenkasse vergütet den besonderen 

Zeitaufwand für die ambulante Therapie. 

Das Konzept zielt insbesondere auch 

auf die Behandlung aller Versicherten ab, die 

bei den ambulanten Leistungserbringern verbleiben 

und die keiner Behandlung in einem 

überregionalen Zentrum bedürfen. 

Fazit: Leistung und mehr 

Für alle Beteiligten eröffnet das Konzept zusätzliche 

Optionen in der innovativen Versorgung 

von Kopfschmerzen mit vielfältigen Vorteilen 

für Patienten, Krankenkasse und 

Leistungserbringer. ❏ 

Literatur beim Verfasser 

Hartmut Göbel, Kiel 

Schmerzfachgesellschaft. Ihr Ziel ist die Förderung 

der Algesiologie als der Wissenschaft 

vom Schmerz, die Verbesserung der 

schmerztherapeutischen Versorgung, die 

Fort- und Weiterbildung sowie die Gründung 

interdisziplinärer schmerztherapeutischer 

Kolloquien. 

Die Deutsche Schmerzliga e. V. ist die Interessenvertretung 

der Schmerzpatienten. Ihr 

Ziel ist eine bessere Lebensqualität für Menschen 

mit chronischem Schmerz durch eine 

qualifizierte schmerztherapeutische Versorgung. 

Die Deutsche Schmerzliga vermittelt 

Informationen über den chronischen 

Schmerz sowie über dessen Diagnostik und 

Therapie und unterstützt die Bildung von 

Selbsthilfegruppen. In der Öffentlichkeit 

setzt sich die Deutsche Schmerzliga für die 

Anliegen der Schmerzpatienten ein. 


DGS-Veranstaltungen 

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die 

Geschäftsstelle des DGS Oberursel: Tel.: 06171/ 286060 

Fax: 06171/ 286069 · E-Mail: info@dgschmerztherapie.de 

Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den 

Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerztherapie.de 

mit der Möglichkeit der Onlineanmeldung. 

September 2007 

Schmerztherapie bei Sportlern 

02.09.–08.09.2007 in Riva (Gardasee)/Italien; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-München 

40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul 2) 

05.09.-09.09.2007 in Celle; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Celle 

4. Wiesbadener Schmerzabend 

05.09.2007 in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Wiesbaden 

Reanimation Refresherkurs 

05.09.2007 in Frankfurt am Main; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Frankfurt/Main 

Was kann Neurostimulation in der Behandlung 

chronischer Schmerzen leisten? 

12.09.2007 in Chemnitz-Rabenstein; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Chemnitz 

Invasive Schmerztherapie 

12.09.2007 in Leer; Regionales Schmerzzentrum DGS- 

Leer 

Neuraltherapie – LWS und untere Extremitäten 

14.09.–5.09.2007 in Dresden; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Dresden 

TAOYOGA und Akupunktur/Akupressur 

15.09.2007 in Köln; Regionales Schmerzzentrum DGS- 

Köln 

Posttraumatische Belastungsstörung und 

Schmerztherapie 

18.09.2007 in Siegen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Siegen 

Differenzialdiagnostik verschiedener Schmerzerkrankungen 

19.09.2007 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Leipzig 

40-Stunden-Basiskurs Palliativmedizin 

19.09.–23.09.2007 in Bremen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bremen 

Curriculum Palliativmedizin – Basiskurs für Ärzte 

19.09.-23.09.2007 in Wiesbaden; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden 

Biofeedback II 

20.09.2007 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Säckingen 

Curriculum Algesiologische Fachassistenz – Kursteil 

3 – 2. Wochenende (Veranstaltungsreihe über 

drei Termine) 

21.09.–23.09.2007 in Mülheim/Ruhr, Geschäftsstelle 

DGS 


Diagnostik und Therapie bei Störungen der 

Lumbalregion 

22.09.2007 in Berlin; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Berlin Prenzlauer Berg 

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Teil 1 

22.–23.09.2007 und 29.–30.09.2007 in Stuttgart; Geschäftsstelle 

DGS 

DGS Schmerztherapeutische Ansätze bei Somatisierungsstörungen 

26.09.2007 in Bad Salzungen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Salzungen 

Praxisseminar – Der Stellenwert verschiedener 

bildgebender Verfahren in Medizinischen Versorgungszentren 

– Mogelpackung oder Chance? 

26.09.2007 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Herford 

Sympathische Reflexdystrophie – Grundlagen und 

Therapie mit Fallvorstellung 

26.09.2007 in Gießen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Gießen 

Spannungskopfschmerz – Differenzierung – 

Diagnose – Therapie, Schmerzen am Kopf – alles 

Kopfschmerzen? – Intern. Kopfschmerz, CMD 

(TMD); HWS- u. Beckenerkrankungen 

26.09.2007 in Mühlhausen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Mühlhausen 

Patientenvorstellung 

26.09.2007 in Halle/Saale; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Halle 

Arzthaftungsrecht mit besonderem Bezug auf die 

Schmerztherapie (Aufklärung, AVWG etc.) 

29.09.2007 in Mainz; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Mainz 

5. Wiesbadener Palliativtag – Patientenforum 

29.09.2007 in Wiesbaden; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Wiesbaden 

Oktober 2007 

40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin (Modul 3) 

03.10.–07.10.2007 in Hamburg; Regionales Schmerzzentrum 

DGS - Bremen 

Curriculum Algesiologische Fachassistenz – Kursteil 

3 – 3. Wochenende (Veranstaltungsreihe über 

drei Termine) 

05.10.–07.10.2007 in Mülheim/Ruhr; Geschäftsstelle 

DGS 

13. Ahrenshooper Schmerzsymposium - Vernachlässigen 

wir unsere Füße? 

06.10.2007 in Ahrenshoop; Regionales Schmerzzentrum 

DGS- Bielefeld 

8. Stuttgarter Schmerztag 

06.10.2007 in Stuttgart; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Stuttgart 

Zehn Jahre Schmerzpraxis in Erkelenz 

08.10.2007 in Erkelenz; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Erkelenz 

Schmerz- und Palliativkongress NRW 

12.10.-13.10.2007 in Sankt Josef/Wuppertal; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Wuppertal 

Systematik der Injektionstechniken – Refresherseminar 

13.10.–4.10.2007 in Randersacker; Regionales 

Schmerzzentrum DGS- Würzburg 

10. Südwestdeutsche Schmerztage 

12.10.–13.10.2007 in Göppingen; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Göppingen 

Praxisseminar 

17.10.2007 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Leipzig 

DGS-Zentrum Mönchengladbach 

Wir begrüßen Dr. med. Henning Krolle, 

Facharzt für Orthopädie und Physikalische 

und Reha-Medizin, Zusatzbezeichnungen 

Spezielle Schmerztherapie, Chirotherapie, 

Naturheilverfahren, Sport- und Tauchmedizin, 

Algesiologe DGS/DgfA, Lehrbeauftragter 

der Hochschule Niederrhein, Osteologe 

(DVO) niedergelassen in Gemeinschaftspraxis 

mit Dr. med. Ansgar Ehses 

im Medicentrum (www.medicentrum.de) 

Mönchengladbach als Leiter des DGS-Zentrum 

Mönchengladbach. 

Schwerpunkt muskuloskelettale und 

Kopfschmerzen 

Angewandte therapeutische Verfahren der 

Praxis: Therapeutische Lokalanästhesie, 

Sympathikusblockaden, Plexus- und rückenmarksnahe 

Anästhesien; PRIT, psychosomatische 

Grundversorgung, Pharmakotherapie, 

Naturheilverfahren, Chirotherapie, 

Tens, Akupunktur 

Henning Krolle, 

Mönchengladbach 

15


Schmerzkonferenzen – Palaver oder Chance? 

Schmerzkonferenzen finden sowohl im ambulanten Bereich wie auch an 

Krankenhäusern in ganz Deutschland statt. Wer wenig in der Materie 

ist, könnte diese für nette Zusammenkünfte schmerzinteressierter Ärzte 

mit mehr oder weniger „gemeinsamem Palaver“ zu sowieso nicht richtig 

lösbaren Schmerzproblemen betrachten. Dies geht jedoch völlig an der 

Realität und dem medizinischen Kenntnisstand vorbei, nach dem die interdisziplinäre 

Analyse und Therapie chronischer Schmerzprobleme „Goldstandard“ 

ist. Den Stellenwert der interdisziplinären Schmerzkonferenzen 

beschreibt Dr. med. Kai-Uwe Kern, Schmerz- und Palliativzentrum, DGS- 

Wiesbaden. 

Historie 

Bereits im Jahr 2001 führte die Deutsche Gesellschaft 

für Schmerztherapie e.V. (DGS) 

bundesweit in den regionalen Schmerzzentren 

nahezu 1000 Schmerzkonferenzen durch, bei 

denen in der Regel drei Patienten vorgestellt 

werden. Durch eine Initiative der DGS und 

mehrerer Krankenkassen (Tab. 1) konnte im 

Jahr 2003 ein Vertrag zur Kostenerstattung 

der Schmerzkonferenzen erarbeitet werden. 

Dies war ein Meilenstein in der interdisziplinären 

Therapie chronischer Schmerzpatienten, 

für die die notwendigen medizinischen 

Maßnahmen nicht im EBM abgebildet sind. 

Möglich geworden waren diese Regelungen 

damals u.a. durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz 

und die Anrechnungen der 

Aufwendungen für die Krankenkassen auf das 

Vergütungsvolumen gemäß § 140 d SGB V. 

Durch gemeinsame Bemühungen konnte zum 

01.01.2007 die Vergütung der aktuellen Entwicklung 

angepasst werden und somit der 

Fortbestand interdisziplinärer Schmerzkonferenzen 

gesichert werden. Aus den anfänglichen 

„Feierabend-Veranstaltungen“ wurden 

hiermit angemessen honorierte, fachlich hoch 

qualifizierte und mit umfangreicher Dokumen- 

Tabelle 1: ISK-Vereinbarung – teilnehmende Krankenkassen 

16 

tation qualitätsgesicherte, medizinische Instrumente 

zur Behandlung chronischer 

Schmerzpatienten. 

Grundprinzipien 

Von den meisten Anbietern werden Schmerzkonferenzen 

ca. einmal im Monat organisiert, 

die Teilnahme ist kostenlos. Teilnehmer sind 

Ärzte und Angehörige nicht ärztlicher Disziplinen, 

die es sich zum Ziel gesetzt haben, interdisziplinär 

und sektorenübergreifend die Lebensqualität 

chronisch Schmerzkranker zu 

verbessern. 

Der vorstellende Arzt berichtet kurz über 

die grundsätzliche Problematik und Ausgangssituation, 

bevor der Patient aus seiner 

Sicht ausführlich Anamnese und aktuelle Beschwerden 

beschreibt. Sofern medizinische 

Unterlagen (Bilder, Briefe usw.) vorliegen, 

werden diese allen Teilnehmern zugänglich 

gemacht. Meist ist es hilfreich, wenn der 

vorstellende Arzt unternommene Therapieversuche 

und deren Effektivität darstellt und 

andere, ergänzende Informationen liefert. Im 

Anschluss an den Patientenbericht haben alle 

Teilnehmer die Möglichkeit zur Befragung und 

im Idealfall auch gemeinschaftlichen Unter- 

Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg Gmünder Ersatzkasse (GEK), Schwäbisch-Gmünd 

Krankenkasse für Bau- und Holzberufe (HZK), Krankenkasse Eintracht Heusenstamm Ersatzkasse 

Hamburg (KEH), Heusenstamm 

Nord- und Mitteldeutsche IKK, Celle Siemens Betriebskrankenkasse (SBK), Münschen 

BKK Gesundheit, ehemals: BKK Zollern-Alb, 

Dresden 

Ford-Betriebskrankenkasse, Köln 

Bosch BKK, Stuttgart BKK Deutsche Bank 

BKK Allianz BKK Daimler-Chrysler 

Mhplau BKK BKK Conzelmann 

BKK der E.ON Ruhrgas AG 

BKK-Bundesverband, Essen (ohne Mitglieder) 

BKK der VICTORIA D.A.S. 

suchung des Patienten. Zum Abschluss wird 

der Patient verabschiedet, und es wird ihm 

erläutert, dass nun die interne Fachdiskussion 

beginnt und er das Ergebnis von seinem 

behandelnden Arzt in Kürze in der Sprechstunde 

mitgeteilt bekommt. Entscheidend 

ist, dass die anschließende Diskussion ohne 

jede „Besserwisserei“, „Schuldzuweisung“ 

oder „Schuldgefühle“ erfolgt, da sonst kein 

konstruktiver Dialog im Sinne des Patienten 

möglich ist. Es geht einzig und allein darum, 

ein interdisziplinäres Ergebnis im Sinne des 

betroffenen Schmerzkranken zu erzielen, welches 

durch die Einzelleistung jeder Fachrichtung 

nicht möglich wäre. 

Multiprofessionalität nötig 

Um eine interdisziplinäre Schmerzkonferenz 

nicht ausschließlich zum ärztlichen Disput zu 

machen, ist es besonders wichtig, auch nicht 

ärztliche Disziplinen zu integrieren. Häufig 

sind die Beiträge von Physiotherapeuten, 

Psychologen oder Ergotherapeuten besonders 

wertvoll. In der gemeinschaftlichen Diskussion 

erarbeiten alle Teilnehmer ein multimodales 

Therapiekonzept und konkrete Empfehlungen 

zu weiteren Maßnahmen (medizinische 

Maßnahmen, psychotherapeutische 

Therapien, Gruppenprogramme, ambulante 

oder stationäre Versorgungsmodelle u.a.). 

Ziel muss neben der Schmerzreduktion bzw. 

Verringerung von Schmerzhäufigkeit oder 

-dauer eine Verbesserung der allgemeinen 

Lebensqualität, das Erreichen des individuellen 

Behandlungsziels des Patienten und 

besonders die Beeinflussung des Chronifizierungsprozesses 

sein, der neben persönlichem 

Leid auch sozioökonomische Dauerkosten 

verursacht. 

Grundsätzlich gilt: Je mehr Disziplinen 

Ansprechpartner für Schmerz- 

konferenzen in Ihrer Umgebung: 

Deutsche Gesellschaft für 

Schmerztherapie e.V., Geschäftsstelle 

Adenauerallee 18 

61440 Oberursel 

Tel. (0 61 71) 28 60 60 

Fax (0 61 71) 28 60 69 

www.dgschmerztherapie.de 

Kai-Uwe Kern, DGS-Wiesbaden 

E-Mail: 

therapie@schmerzzentrum-wiesbaden.de 


Kai-Uwe Kern, 

Wiesbaden 

vertreten sind und je interessierter und entspannter 

die Fachdiskussion, desto besser ist 

das Ergebnis ! 

Juristische Rahmenbedingungen 

Der genannte Honorarvertrag betrifft nur die 

Schmerzkonferenzen niedergelassener Ärzte 

und Fachrichtungen. Viele Schmerzkonferenzen 

werden zusätzlich von Krankenhäusern 

veranstaltet. Hier gibt es leider noch 

keine Vertragsmodelle. Vorgestellt werden 

können Patienten aller beteiligten Krankenkassen 

ohne gesonderten Kostenantrag. Dem 

Mainzer Chronifizierungsstadium entsprechend 

muss der Patient bezüglich seines 

Scores in das Chronifizierungsstadium II oder 

III einzugruppieren sein. Die persönliche Anwesenheit 

des anspruchsberechtigten Versicherten 

und des vorstellenden Arztes ist Voraussetzung 

für die Abrechnungsfähigkeit der 

Vergütungen. 

Schmerzkonferenzen werden von 

schmerztherapeutisch speziell qualifizierten 

Moderatoren geleitet, eine schmerztherapeutische 

Ausbildung der anderen Teilnehmer 

ist zwar häufig vorhanden, jedoch nicht 

zwingend. Eine vertragsärztliche Zulassung 

oder Ermächtigung (bzw. eine Zulassung zur 

Behandlung gesetzlich versicherter Patienten 

für die nicht ärztlichen Fachrichtungen) ist 

Voraussetzung für die Abrechnung der Konsiliarpauschale. 

Fortbildungsnachweise 

Neben dem Versorgungsauftrag einer 

Schmerzkonferenz erfüllt diese auch Voraussetzungen 

als Fortbildungsnachweis für die 

Teilnehmer. So setzt die Teilnahme an der 

Qualitätssicherungsvereinbarung „Schmerztherapie“ 

eine regelmäßige Teilnahme an 

Schmerzkonferenzen für die Erteilung der Abrechnungsberechtigung 

voraus. 

Darüber hinaus setzen viele Fachverbände 

wie die Deutsche Gesellschaft für psychologische 

Schmerztherapie und -forschung 

(DGPSF), die Deutsche Gesellschaft zum 

Studium des Schmerzes (DGSS) und die 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie 

(DGS) die Teilnahme an Schmerzkonferenzen 

für die Anerkennung der verbandsinternen 

Qualifikationen voraus. Bei den jüngsten 

Entwicklungen im Bereich „Akupunktur“ wird 

auch hier durch die Teilnahme an Schmerzkonferenzen 

eine Erweiterung der bio-psycho-sozialen 

Betrachtungsweise chronischer 

Schmerzpatienten erwartet. 


Dokumentation 

Die ehrgeizigen Ziele einer interdisziplinären 

Schmerzkonferenz (ISK) setzen eine hoch 

angesiedelte Qualitätssicherung und Dokumentation 

voraus. Der Patient verpflichtet sich 

zum Ausfüllen eines standardisierten 

Schmerzfragebogens der Fachgesellschaften 

sowie zu den Angaben zur Erfassung des 

Chronifizierungsstadiums, welches in einem 

standardisierten Bogen dokumentiert wird. 

Die Teilnahmebereitschaft des Patienten 

wird mit einer Einverständniserklärung schriftlich 

festgehalten, das Ergebnis der Diskus- 

sion und die veranlassten Maßnahmen werden 

in vorgefertigten Dokumentationsblättern 

erfasst. Abrechnungsbögen dokumentieren 

Moderator, vorstellenden Arzt und konsiliarisch 

hinzugezogene Teilnehmer mit Name, 

Ausbildung, Zulassungsstatus und Kontodaten 

sowie den Unterschriften. Der Moderator 

übernimmt ferner die Verpflichtung, in 

einem ISK-Nachbesprechungsbogen innerhalb 

eines Zeitraumes von neun Monaten 

den Behandlungsverlauf und -erfolg des vorgestellten 

Patienten zu dokumentieren. 

Vergütung 

Hochqualifizierte medizinische Leistung ist 

selbstverständlich nicht kostenfrei zu erhalten. 

Die Vertragspartner waren sich daher einig, 

dem moderierenden Schmerztherapeuten, 

dem vorstellenden Arzt und mehreren 

Konsiliarteilnehmern ein angemessenes Honorar 

zu erstatten. Das Moderatorenhonorar 

(jetzt neu festgelegt auf 120 Euro) umfasst 

den Aufwand der Einladung, die Feststellung 

der Anspruchsberechtigung, der gesamten 

Dokumentation, Organisation, Koordination 

der Abläufe, Raumkosten und Moderation der 

Veranstaltung. Die ISK-Pauschale für den vorstellenden 

Arzt (60 Euro) deckt die Vorbereitung 

der Patientenvorstellung, das Aufarbeiten 

der Krankengeschichte und das Anfordern 

evtl. relevanter Befunde. Konsiliarteilnehmer 

erhalten für ihre Teilnahme und 

Diskussionsbeiträge/Untersuchung 

eine Vergütung vom 45 

Euro je Fall, ein Honorar für 

sonstige Teilnehmer ist 

nicht vorgesehen. 

Ausblick 

S c h m e r z k o n f e - 

renzen sind ein Instrument 

der medizinischenSpitzenversorgung 

und 

keine Routine für 

alle Schmerzpatienten. 


Um dies mit Leben zu erfüllen, kommt es auf 

die Teilnahme von genügend Ärzten möglichst 

vieler Fachrichtungen an. Dies gilt vor allem 

aber auch für Hausärzte, denen eine Schmerzkonferenz 

die Möglichkeit bietet, Problempatienten 

„niedrigschwellig“ vorzustellen und mit 

anderen Fachdisziplinen zu diskutieren. 

Schmerzkonferenzen bieten nicht nur eine 

große Chance für die betroffenen Schmerzkranken, 

sondern sind gleichzeitig eine Bereicherung 

für unser Berufsleben. Hier können 

Patienten „ganzheitlich“ begriffen werden, 

ganz so, wie es unser ärztliches Ethos es eigentlich 

von uns verlangt und wir es – sind wir 

ehrlich – eigentlich am liebsten auch wollen. 

Wenn man Patienten optimal hilft und sich 

dabei gleichzeitig wieder „als Arzt fühlt“, dann 

hat sich die Frage „Palaver oder Chance?“ 

von selbst beantwortet. 


Schmerzkonferenzen sind interdisziplinäre 

Treffen schmerztherapeutisch interessierter 

Ärzte und Angehöriger nicht ärztlicher Disziplinen. 

Durch die Diskussion chronischer 

Schmerzprobleme aus der Sicht verschiedenster 

Fachrichtungen kann die beste Therapie 

für den vorgestellten Patienten gefunden 

werden. Biologische, soziale and psychologische 

Faktoren sind bedeutsam bzgl. einer 

Schmerzchronifizierung und werden in 

Schmerzkonferenzen beleuchtet. Seit 2004 

vergüten einige Krankenkassen die Teilnahme 

an Schmerzkonferenzen wegen des gezeigten 

Vorteils für ihre Versicherten und einer langfristigen 

Kostenersparnis. Schmerzkonferenzen 

sind weltweit üblich und gelten als 

anerkannte Instrumente moderner Schmerztherapie. 

❏ 

Kai-Uwe Kern, Wiesbaden 

17

Onkologie 

Moderne Chemotherapie nach Maß 

Nach jahrzehntelanger zytostatischer „Schrotschusstherapie“ in der 

Onkologie zeichnet sich durch die Fortschritte in der Genom- und Proteom- 

technologie ein Paradigmenwechsel hin zu einer individualisierten Krebstherapie 

ab. Die gesamte Hämatologie und Onkologie befinden sich in 

einer hoffnungsvollen Umbruchphase. Neue Methoden aus der Genetik 

und Molekularbiologie ermöglichen neue Erkenntnisse für die Diagnostik 

und Prognose bösartiger Erkrankungen. Die Möglichkeiten einer 

individualisierten Krebstherapie, die sog. Targeted Therapy, beschreibt 

Dr. rer. nat. Annette Junker, Apothekerin für klinische und onkologische 

Pharmazie am Sanaklinikum Remscheid. 

W ährend 

die über Jahrzehnte etablierten 

Zytostatika auch normales Gewebe 

in nicht unbeträchtlichem Ausmaß angriffen 

und zu entsprechenden unerwünschten 

Wirkungen führten, wirken die neuen Therapieformen 

vorwiegend auf die Krebszellen. 

Bei Betrachtung der molekularen Mechanismen 

der Tumorentstehung und -progression 

ist bemerkenswert, dass viele Schlüsselstellen 

bzw. Targets dieser Prozesse über eine 

Aktivierung bestimmter Rezeptoren erfolgt, 

was zu einer Stimulierung von Proteinkinasen 

im Zellinnern führt. Durch diese Stimulierung 

kommt es in der Tumorzelle zu einer 

molekularen Kaskade, die zu einer Angiogenese, 

Metastasierung, weiterer Zellteilung 

und Verhinderung der Apoptose führt. Sowohl 

die Rezeptoren als auch die Tyrosinkinasen 

kommen damit potenziell für einen therapeu- 

Abbildung 1: Zelluläre Signaltransduktion in der Tumorzelle. 

18 

1. Ligand (EGF) 

2. Rezeptorbindung 

Inhibierung durch 

a) Rezeptorenblocker oder 

b) Inhibierung der Tyrosinkinasen 

R = extrazelluläre Liganden bindende 

Domäne, 

K = intrazelluläre Tyrosinkinasedomäne 

Angiogenese 

Rezeptorenblocker 

R 

K 

tischen Angriff infrage. Durch die Fortschritte 

in der molekularen Diagnostik ist es möglich 

geworden, bei jedem Patienten die jeweiligen 

Targets zu bestimmen und ihn dann auch 

ganz individuell behandeln zu können, da 

bereits viele Präparate für diese molekularen 

Targets zur Verfügung stehen. Einer der bekanntesten 

dieser Targets ist der epidermale 

Wachstumsfaktorrezeptor, der bei sehr vielen 

Tumorzellen überexprimiert wird, was zu verstärktem 

Wachstum des Tumors führt. In Abbildung 

1 ist die zelluläre Signaltransduktion in 

der Tumorzelle dargestellt. Bei einer Bindung 

eines Liganden an den EGF-Rezeptor kommt 

es innerhalb der Zelle zu einer Aktivierung 

der Tyrosinkinasen. Diese wiederum löst eine 

Angiogenese zum Tumor und eine Metastasierung 

aus, und fördert darüber hinaus das 

Überleben der Tumorzelle und die vermehrte 

R 

K 

NUCLEUS 

EGFR 

Metastase Zellüberleben 

Zellmembran 

3. Aktivierung der 

Tyrosinkinasen 

4. Signalkaskade 

Zellteilung 

dGTP 

Annette Junker, 

Remscheid 

Zellteilung. Damit ergeben sich verschiedene 

Möglichkeiten, in diese Signalkaskade in der 

Tumorzelle zielgerichtet einzugreifen: 

■ Die monoklonalen Antikörper (Mabs = Monoclonal 

Antibodies) blockieren extrazellulär 

die Rezeptoren, wodurch die intrazelluläre 

Kaskade verhindert wird. Solche monoklonalen 

Antikörper gibt es außer für den EGF- 

Rezeptor auch für weitere Rezeptortypen 

wie z. B. den VEGF-Rezeptor (Vascular Endothelial 

Growth Factor Receptor), über 

dessen Aktivierung es ganz besonders zu 

einer Angiogenese zur Tumorzelle kommt. 

■ Die Tyrosinkinaseinhibitoren (-Tinibs) werden 

auch als kleine Moleküle bezeichnet 

und hemmen intrazellulär die 

Tyrosinkinasedomäne. 

Abbildung 2: Angriffspunkt von Forodesine. 

dGuo 

dGMP 

dGDP 

Forodesine 

PNP 

Phosphatasen 

Ungleichgewicht 

des dNTP-Pools 

HO 

HO 

NH 

N O 

H 

N NH HCI 

OH 

Apoptose 

DNA-Synthese 

Ribosephosphat 

+ Guanin 


In Tabelle 1 sind einige monoklonale Antikörper 

dargestellt. Einer der ersten Vertreter war 

das Rituximab, das zur Behandlung von Non- 

Hodgkin-Lymphomen eingesetzt wird. Bekannter, 

weil es durch Patienten und über die 

Presse oft erwähnt und gefordert wird, ist das 

Trastuzumab (Herceptin ® ), dessen Wirksamkeit 

nicht nur für den palliativen, sondern auch 

für den adjuvanten Einsatz in der Brustkrebstherapie 

gezeigt werden konnte. Das Cetuximab 

ist der erste zugelassene EGF-Rezeptorenblocker 

und wird wie das Bevacizumab als 

erster zugelassener VEGF-Rezeptorenblocker 

bisher überwiegend zur Behandlung kolorektaler 

Karzinome eingesetzt. 

Einige Kinaseinhibitoren sind in Tabelle 2 

dargestellt. Einer der Ersten war das Imatinib, 

das einen sehr großen Erfolg bei der Behandlung 

der CML aufzuweisen hat. Positiv waren 

die 5-Jahres-Überlebensdaten, die im vergangenen 

Jahr vorgestellt werden konnten: Nach 

fünf Jahren lebten immer noch 90% der Patienten. 

Gefitinib und Erlotinib sind Inhibitoren 

der Tyrosinkinasen von EGF-Rezeptoren. 

Noch umstritten 

Iressa ® wurde zuerst in Japan bereits 2002 

beim inoperablen oder rezidivierten NSCLC 

(sog. nicht kleinzellige Bronchialkarzinome, 

Non Small Cell Lung Cancer) zugelassen, 

später als Zweitlinientherapie beim NSCLC in 

den USA. Bestimmte Subgruppen profitieren 

besonders wie Japaner (Japaner 27% vs. US- 

Amerikaner 10%), Nie-Raucher, Frauen (Asiatinnen) 

und bestimmte EGFR-Mutationen. 

Deutliche Vorteile bei europäischen Patienten 

konnten nicht nachgewiesen werden, deshalb 

fehlt noch die EMEA-Zulassung. 

Hoffnung bei Leberkrebs und 

Nierenzellkarzinomen 

Sunitinib und Sorafenib hemmen gleichzeitig 

die Tyrosinkinasen mehrerer Rezeptortypen 

und werden bei Nierenzellkarzinomen eingesetzt. 

Darüber hinaus wurden soeben beim 

amerikanischen Krebskongress (ASCO) vielversprechende 

Daten zum Einsatz von Sorafenib 

bei Leberkrebs vorgestellt. Die therapiebedingten 

unerwünschten Wirkungen sind im 

Allgemeinen mild. Übelkeit, Diarrhö und Fatigue 

gehören dazu. Besonders bei den EGF- 

Rezeptorenblockern kommt es häufig zu akneähnlichen 

Hautveränderungen (Rush). Bei 

einigen Tyrosinkinasehemmern kann es auch 

zu ausgeprägten Hand-Fuß-Syndromen kommen. 

Die Reise geht weiter 

Nachdem diese Mechanismen der Tumorentstehung 

und der Signalkaskade innerhalb der 


Tumorzelle ganz besonders bei den erwähnten 

Rezeptortypen sehr genau erforscht 

worden sind und auch bereits viele Inhibitoren 

bei den verschiedenen onkologischen und 

hämatologischen Erkrankungen mit größtem 

Erfolg eingesetzt werden, gewinnt man als 

Beobachter den Eindruck, dass die Möglichkeiten 

dieser molekularen Therapien noch 

nicht ausgeschöpft sind. So gibt es außer den 

erwähnten rezeptorvermittelten Targets weitaus 

mehr Angriffspunkte für zielgerichtete 

Therapien. 

Aus der immer größer werdenden Palette 

der Targeted Therapies sei hier ein Beispiel 

genannt, das zu großen Hoffnungen speziell 

in der Hämatologie Anlass gibt. 

Zielgerichtete Lymphozytentherapie 

Der Wirkmechanismus von Forodesine ist 

eine neue Annäherung, um maligne hämatologische 

Erkrankungen zu bekämpfen. 

Forodesine inhibiert die Purinnukleosidphosphatase 

(PNP), ein Enzym, das die 

Lyse von Ribonukleosiden zur freien Base 

Onkologie 

und dem Ribosephosphat katalysiert. Dieses 

Enzym kommt in sehr hohen Konzentrationen 

in Lymphozyten vor. Bei Anwesenheit von 

Desoxyguanosin (dGuo) kommt es bei einer 

Hemmung von PNP zu einer Akkumulation 

von Desoxyguanosintriphosphat (dGTP), was 

letztlich durch Hemmung der DNA-Synthese 

zytotoxisch wirkt und eine Apoptose der Zelle 

auslöst (siehe Abb. 2). Da T-Lymphozyten 

und B-Lymphozyten eine sehr hohe Aktivität 

der Desoxycytidinkinasen aufweisen, setzt 

man für die Zukunft in diese Substanz große 

Hoffnungen bei vielen hämatologischen Erkrankungen. 

Aufgrund seines überzeugenden 

therapeutischen Potenzials in Phase-II-Studien 

wurde Forodesine von der EMEA bereits 

im November 2006 für die Behandlung von 

akuter T-Zell-lymphoblastischer Leukämie 

(T-Zell-ALL) der Status eines „Orphan Drug“- 

Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten 

(engl. Orphan = Waise) verliehen. ❏ 

Tabelle 1: Monoklonale Antikörper in der Onkologie/Hämatologie 

Annette Junker, Remscheid 

Antikörper Target Zelltyp Einsatz/Zulassung 

Rituximab CD20 B-Lymphozyten 

(Mabthera ® ) B-Zell-Neoplasien NHL, Mono o. Kombi mit CT 

ÜV gesichert/ E, USA 

Trastuzumab ErbB2 Ca. 1/3 der Met. + adj. BC, Mono o. CT- 

(Herceptin ® ) (Her2neu) Mamma-Ca Kombi, ÜV gesichert/ E, USA 

Cetuximab EGFR Großteil aller Karzinom- Met. CRC in Kombi, 

(Erbitux ® ) (Her1) typen Kopf-Hals-Tumoren/ E, USA 

Bevacizumab VEGF Tumoraktivierte CRC/ E, USA 

(Avastin ® ) Endothelzellen 

Tabelle 2: Tyrosinkinaseinhibitoren 

TK-Hemmer Target: Zelltyp/ Status/Zulassung 

Kinasen von: Tumorentität 

Imatinib BCR-ABL, CML, GIST E, USA u.a. 

(Glivec ® ) C-Kit, PDGF-R 

Gefitinib* EGF-R Großteil aller NSCLC/ 

(Iressa ® ) Karzinomtypen Japan, USA, u.a.* 

Erlotinib EGF-R Großteil aller NSCLC, 2. Linie; Pankr. Ca 

(Tarceva ® ) Karzinomtypen mit Gemc./ E, USA 

Sunitinib VEGF-R, PDGF-R, Diverse solide MRCC (1. Linie), GIST 

(Sutent ® ) c-Kit, FLT-3 Tumoren (2. Linie) / E, USA 

Sorafenib Raf, Diverse solide MRCC (2. Linie) / 

(Nexavar ® ) VEGF-R, c-Kit ... Tumoren E, USA 

Dasatinib 

(Sprycel 

BCR-ABL CML, Ph+ - ALL 2. Linie / E, USA 

® ) 

* keine europäische und keine deutsche Zulassung 

19


Optimale Palliativversorgung – 

wie ist das möglich? 

Die medizinische Versorgungslandschaft befindet sich – nicht zuletzt durch 

die politisch unterstützten erweiterten Möglichkeiten der Vertragsgestaltung 

– in beständigem Wandel hin zu neuen Versorgungsformen! Gerade die 

Aussichten auf eine bald umzusetzende Finanzierung der Palliativversorgung 

bietet die Möglichkeit, überholte Strukturen zu überwinden und neue 

Konzepte der komplexen Leistungserbringung durch Managed-Care-Strukturen 

und mit Budgetverantwortung zu realisieren. Wie diese integrierten 

Versorgungsnetze in der Palliativmedizin aussehen und auch funktionieren, 

schildert Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident vom Palliativzentrum 

Wiesbaden. 

D ie 

Überreglementierung der sektoralisierten, 

längst überholten Standardversorgung 

verhindert die notwendigen Anpassungen 

an die stark veränderten Anforderungen 

in der Gesundheitsversorgung. Benötigt 

werden flexible Versorgungskonzepte als 

Antwort auf die komplexen Aufgabenstellungen, 

die sich nicht nur als Zusatzmodule zur 

„Symptomlinderung“ in der maroden Regelversorgung 

verstehen. 

Ausgeklügeltes Konzept 

Die neun Elemente einer durchdachten und 

zukunftsfähigen Konzeption werden im folgenden 

mit ihren ausgezeichneten Ergebnissen 

vorgestellt. Bei Vorliegen dieser Merkmale 

können die Grundlagen erfolgreicher Zusammenarbeit 

– 

■ Qualifikation, 

■ Motivation, 

Sterben in Würde 

20 

Bildarchiv Nolte 

■ Wirtschaftlichkeit und Kosteneffizienz, 

■ Autonomie und Selbstverwaltung der 

Leistungserbringer, 

■ Zielorientierung – 

realistisch verwirklicht werden und sich bestmöglich 

entfalten. Nicht die Zugehörigkeit zu 

einer bestimmten Struktur prädestiniert deshalb 

zur Erfüllung der gestellten Aufgaben, 

sondern insbesondere die Anforderungen 

durch die zu lösende Aufgabe. 

Mehr als ein Hirngespinst 

Bis heute sind diese Vorstellungen Visionen, 

die als versponnen und unrealistisch abgetan 

werden. Diejenigen allerdings, die die Möglichkeit 

haben, nach diesen Kriterien zu arbeiten, 

und die, die in dieses Konzept als Patienten 

und Angehörige eingebunden sind und 

waren, bezeichnen es als die Versorgungskultur 

der Zukunft. Ich spreche von dem integrierten 

Versorgungskonzept für Schwerstkranke 

am Lebensende (IVP), abgeschlossen 

in Fulda und Wiesbaden, für Versicherte der 

TK, einzelner BKKen und der Knappschaft. 

Die neun Elemente und ihre 

Ausgestaltung im Konzept 

1. Multidisziplinäre sektorenübergreifende 

Versorgungsstruktur vor Ort 

Ein dichtes Versorgungsnetz mit allen am Lebensende 

wichtigen Berufsgruppen, im Rhein- 

Main-Gebiet das PalliativNetz Wiesbaden- 

Taunus-Rheingau, in Osthessen das Palliativ- 

Netz Osthessen, arbeiten hier seit Jahren zusammen. 

Dabei ist von unschätzbarem Wert, 

dass die Leistungserbringer ihre Erfahrungen 

besonders auch in der ambulanten Versorgung 

gesammelt haben, damit sie die Anforderungen 

und Besonderheiten im häuslichen 

Bereich vor Ort gut einschätzen können. Gemeinsame 

Zielorientierung: die bestmögliche 

Versorgung des unheilbar Kranken am Lebensende 

so weit wie möglich und von ihm 

gewünscht in seiner gewohnten Umgebung 

wie auch die Unterstützung der Angehörigen. 

2. Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit 

zentralen Steuerungselementen 

Steuerungsstruktur ist das Zentrum für ambulante 

Palliativversorgung (ZAPV), das die Abläufe 

organisatorisch auf allen Ebenen mit 

einander abstimmt. Dabei ist die Grundidee 

der Aufbau einer mehrschaligen Hülle, mit 

dem Patienten und seiner Bezugspersonen im 

Mittelpunkt, die die bereits vor Ort Agierenden 

(Hausarzt und Pflege) komplementär palliativpflegerisch, 

-beratend und -medizinisch unterstützt: 

Es entsteht aus der Kontinuität der bestehenden 

Versorgung ein erweitertes lokales 

Palliative-Care-Team mit einem umfassenden 

Versorgungsauftrag inklusive Ruf- und Einsatzbereitschaft 

zu allen Zeiten. 

3. Motivation zu aktiver Mitwirkung, zur Konzeptausweitung 

und Weiterqualifikation 

Das PalliativNetz unterstützt die lokalen Ressourcen 

und fördert damit auch eine Kultur 

der gelebten Kooperation mit Nachahmungseffekt. 

Am Patientenbeispiel werden in der 

engen Verzahnung mit dem Hausarzt palliativmedizinische 

Inhalte vermittelt, Grundlagen 

für eine vertiefende Zusammenarbeit wie 

auch Motivation zur Weiterqualifikation vermittelt. 

Hilfreich ist dabei auch, dass alle Maßnahmen 

mit einem adäquaten Honorar hinterlegt 

sind (siehe dort!). 

Damit ist es das einzige bisher realisierte 

bundesweite Konzept, das sowohl die allgemeinen 

wie auch spezialisierten Anteile der 

ambulanten Palliativversorgung miteinander 

vereint und durch die Anreize der basisnahen 

Zusammenarbeit zu seiner Weiterverbreitung 

hin zu einer flächendeckenden Palliativversorgung 

beiträgt! 

4. Berücksichtigung gewachsener 

Strukturen 

Die Einbindung der hausärztlichen Versorgungsebene 

unterstützt die gewachsene Patienten-Hausarzt-Beziehung, 

berücksichtigt 

die bereits gewachsenen Versorgungspfade 

und bindet die vor Ort agierenden Hospizstrukturen 

mit ein. Dies ermöglicht einen dezentralen 

wohnortnahen Ablauf, der auch in 

ländlichen Strukturen eine ausreichende Versorgungsdichte 

garantiert. 

5. Kontinuierliche patientenzentrierte 

Managed-Care-Versorgung 

Eine bestmögliche Versorgung für unheilbar 

Kranke am Lebensende erfordert eine Konti- 


Thomas Nolte, 

Wiesbaden 

nuität in der Betreuung, die vorausschauend 

und umfassend alle Bereiche erfasst. Rein 

interventionelle Konzepte werden den Besonderheiten 

gerade in der Palliativversorgung 

nicht gerecht, da bereits eingetretene Komplikationen 

und schwierige Umstände dann relativ 

schwierig zu Hause zu lösen sind und zu 

unnötigen Krankenhauseinweisungen führen, 

auch wenn ein kompetentes Team vor Ort ist. 

Case-Management ist dabei ein Prozess der 

konstanten Zusammenarbeit, der komplexen 

Strukturierung aller Abläufe und stellt die Bedürfnisse 

der Patienten und seiner begleitenden 

Angehörigen in den Mittelpunkt. Nirgendwo 

mehr als am Lebensende sind diese 

Elemente in der Versorgung notwendig und 

unverzichtbar! 

6. Regelmäßige, für alle offene Teambesprechungen, 

Schulungen und Fallkonferenzen 

Gerade in einem so sensiblen Bereich wie in 

der Versorgung von Schwerstkranken und 

Sterbenden ist absolute Transparenz nach 

innen wie auch außen notwendig! Hierzu gehört 

der ständige Austausch aller Beteiligten 

in fachlicher Hinsicht (etablierte Qualitätszirkel) 

wie auch in patientenindividueller Hinsicht 

durch ethisch-palliative Fallkonferenzen 

(Palliativkonferenz). Komplette Palliative- 

Care-Teams in einer Trägerschaft, zumal mit 

nicht tagessatzbasierten Honorarstrukturen, 

sind wegen mangelnder Transparenz und 

möglicher wirtschaftlicher Zwänge abzulehnen. 

7. Transparente, durch Dokumentation 

hinterlegte Abläufe 

Eine standardisierte kontinuierliche Evaluation 

innerhalb des Versorgungskonzeptes wie 

auch unter den regional verschiedenen Konzepten 

ist unerlässlich. Hier sollten die Ergebnisse 

regelmäßig erfasst und bundesweit 

ausgewertet werden. Grundlagen dafür sind 

die Vorgaben der HOPE-Dokumentation durch 

die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. 

8. Tagessatzbasiertes Globalbudget mit 

wirtschaftlicher Verantwortung 

Voraussetzung für eine hocheffiziente Versorgung 

ist eine Leistungserbringung, die Qualität 

belohnt und schlechte Versorgung sanktioniert. 

Alle seit den verschiedenen Gesundheitsreformen 

neu eingeführten Konzepte in 

der Gesundheitsversorgung orientieren sich 


an diesem Prinzip. Auch die Versorgung am 

Lebensende macht hier keine Ausnahme! 

Wirtschaftliche Anreize müssen die Erfüllung 

der Ziele der spezialisierten Palliativversorgung 

(bestmögliche Versorgung zu Hause) 

honorieren, die Entstehung vermeidbarer Kosten 

durch Krankenhauseinweisungen (Nichterreichbarkeit, 

lange Anfahrtswege, mangelnde 

Qualifikation) zu Honorarkürzungen führen. 

Allein ein tagesbasiertes Globalbudget für 

alle nach Einschluss des Patienten anfallenden 

Maßnahmen verpflichtet alle Leistungserbringer 

sowohl auf höchste Qualität, bestmögliche 

Patientenzufriedenheit wie auch auf die 

Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung 

zu achten. Unzureichende Versorgung global 

oder von einzelnen Mitwirkenden im Versorgungsnetz 

führt zu finanziellen Nachteilen für 

das gesamte Versorgungsnetz! Dies sind an 

sich allgemein akzeptierte Elemente moderner 

Versorgungsstrukturen, in Deutschland 

bisher in dieser Form aber absolut neu und 

hier als (noch!) revolutionär einzustufen! Auch 

für die Krankenkassen besteht mit Einschluss 

des Patienten in das Versorgungsnetz völlige 

Kostentransparenz! 

9. Wissenschaftlich verwertbare 

Versorgungsdaten 

Gerade die Intransparenz der sektoralisierten 

Versorgungslandschaft mit ihren unterschiedlichen 

Budgets hat bis heute neue Konzepte 

deshalb vereitelt, weil aus der Regelversorgung 

keine Vergleichsdaten vorliegen und 

auch nicht extrahiert werden können. 

Ein weiteres wesentliches Merkmal intelligenter 

Versorgungskonzepte ist deshalb 

neben einer optimalen und gleichzeitig wirtschaftlichen 

Versorgung der Erwerb von 

ökonomischen Daten für die Versorgungsforschung. 

Erst durch die komplette Budgetverantwortung 

mit einer zentralen Erfassung aller 

Versorgungsdaten und -kosten besteht die 

Möglichkeit, die Kosten nach den Leistungserbringern 

(Ärzte, Pflege, Palliative-Care), 

Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln bis hin 

zu den stationären Kosten (Palliativstation, 

stationäres Hospiz) aufzuschlüsseln. Aus der 

Analyse lassen sich weitere Schritte für die 

Zukunft der allgemeinen und spezialisierten 

ambulanten Palliativversorgung ableiten. 

Ausgezeichnete Ergebnisse 

Nach über einem Jahr der Realisation des 

Konzeptes in der Praxis liegen die ersten Versorgungsdaten 

vor. Insgesamt sind in Fulda 

und Wiesbaden 50 Patienten in das palliative 

Versorgungsnetz eingeschlossen worden. Davon 

sind bis Mitte Juli 46 verstorben, vier wer- 

Bildarchiv Nolte 


den aktuell in beiden Netzen versorgt. 46 Patienten 

haben eine Karzinomdiagnose, drei 

starben an amyotropher Lateralsklerose, ein 

Patient an einer internistischen Erkrankung. 

Die mittlere Behandlungsdauer der verstorbenen 

Patienten betrug an beiden Orten 30 

Tage. Alle eingeschlossenen Patienten wollten 

oder wollen zu Hause sterben, kein Patient 

hat sich einen anderen Sterbeort gewünscht. 

In Fulda sind von 15 verstorbenen 

Patienten 14 zu Hause verstorben, ein Patient 

im stationären Hospiz. Die Situation in Wiesbaden 

ist vergleichbar, 29 zu Hause, zwei 

Patienten im Hospiz. Diese Zahlen belegen, 

dass das gesteckte Ziel, bestmögliche Versorgung 

des unheilbar Kranken, bei mehr als 

90% der versorgten unheilbar Kranken erreicht 

wird, vermutlich besser als in anderen 

bisher bekannten Palliativprojekten! Mit großer 

Sicherheit wird auch die von uns nach 

drei Monaten regelhaft erhobene Befragung 

der Angehörigen ebenfalls eine große Zufriedenheit 

bei den Hinterbliebenen bestätigen. 


Wie kein anderes vom Gesetzgeber vorgegebenes 

bundesweites Projekt bietet das GKV- 

WSG mit dem § 32 b die Chance, völlig neue 

Wege in der Palliativversorgung zu gehen. 

Das integrierte Versorgungskonzept IVP ist 

hierfür ein Beispiel und eröffnet für alle qualifizierten 

palliativen Versorgungsnetze die 

Möglichkeit, unabhängig von den Ausgangsstrukturen 

unter bundesweit vergleichbaren 

Bedingungen eine flächendeckende allgemeine 

und spezialisierte ambulante Palliativversorgung 

nach den regionalen Besonderheiten 

aufzubauen. ❏ 

Thomas Nolte, Wiesbaden 

Palliativversorgung verlangt Teamgeist. 

21


Wie wird das Vertragsarztrechtsänderungs- 

gesetz auf Bundesebene umgesetzt? 

Zum 01.07.2007 ist der neue Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) 

und der Ersatzkassenvertrag für Ärzte (EKV-Ä) in Kraft getreten. Nachdem 

die Neuerungen des zum 01.01.2007 in Kraft getretenen Vertragsarztrechts- 

änderungsgesetzes (VÄndG) bereits in Heft 1/07 (S. 20f.) dargestellt 

wurden, erläutert Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen, die wichtigsten 

bundesmantelvertraglichen Änderungen zur Umsetzung des VÄndG. 

Ausweitung des Leistungsspektrums 

durch Anstellung von Ärzten 

Durch das VÄndG besteht seit dem 01.01.2007 

– unter Berücksichtigung der Bedarfsplanung 

– auch die Möglichkeit, fachfremde Ärzte anzustellen 

und damit das Leistungsspektrum 

der Praxis zu erweitern. Während früher 

Leistungen, für die besondere Qualifikationsanforderungen 

(vgl. die Qualitätssicherungsvereinbarung 

Schmerztherapie) nachgewiesen 

werden mussten, in der vertragsärztlichen 

Versorgung nur dann ausgeführt und abgerechnet 

werden durften, wenn der Praxisinhaber 

und zugelassene Arzt diese Anforderungen 

erfüllte, genügt es jetzt nach dem 

neuen § 11 BMV-Ä auch, wenn nur der in einer 

Vertragsarztpraxis oder einem Medizinischen 

Versorgungszentrum angestellte Arzt 

diese Voraussetzungen erfüllt. Bestimmte apparative 

oder räumliche Kriterien sind allerdings 

nach wie vor betriebsstättenbezogen zu 

erfüllen. In diesen Fällen wird die erforderliche 

Genehmigung zur Erbringung der speziellen 

Leistungen dem jeweiligen Arbeitgeber, 

d.h. dem Ver- 

22 

tragsarzt oder dem Medizinischen Versorgungszentrum 

mit der Maßgabe erteilt, dass 

diese Leistungen nur durch die entsprechend 

qualifizierten angestellten Ärzte erbracht werden 

dürfen. Wechselt der angestellte Vertragsarzt 

innerhalb des Bezirks einer KV den 

Arbeitgeber, kann dieser vereinfacht eine Abrechnungsgenehmigung 

unter Bezugnahme 

auf die zuletzt erteilte erhalten. Darüber hinaus 

ist durch die Anstellung von Vertragsärzten 

auch die gleichzeitige Teilnahme an 

der hausärztlichen und der fachärztlichen 

Versorgung zulässig, § 14a Abs. 2 BMV-Ä. 

Steuerlich ist die Anstellung eines fachfremden 

Kollegen jedoch riskant, da die 

Gefahr besteht, dass die Finanzämter die 

Praxiseinkünfte als gewerbesteuerpflichtig 

einstufen. Insoweit ist dringend die Beratung 

durch einen Steuerberater zu empfehlen. 

Persönliche Leitung der Vertragsarztpraxis 

Für den Fall der Anstellung von Ärzten muss 

der Vertragsarzt sicherstellen, dass die persönliche 

Leitung der Praxis durch ihn nach 

wie vor gewährleistet ist. Unter dem Begriff 

der „Persönlichen Leitung der Vertragsarztpraxis“ 

versteht der BMV-Ä die Voraussetzungen, 

nach denen bei in der Praxis angestellten 

Ärzten im Hinblick auf deren Zahl, 

Tätigkeitsumfang und Tätigkeitsinhalt sichergestellt 

ist, dass der Praxisinhaber 

den Versorgungsauftrag im notwendigen 

Umfang auch persönlich erfüllt 

und dafür die Verantwortung übernehmen 

kann. Diese persönliche 

Leitung ist nach der Neuregelung 

in § 14a BMV-Ä dann anzunehmen, 

wenn je Vertragsarzt nicht 

mehr als drei vollzeitbeschäftigte 

oder teilzeitbeschäftigte Ärzte in 

einem höchstens drei vollzeitbeschäftigten 

Ärzten entsprechenden 

Umfang angestellt sind. 

Bei Ärzten, die überwiegend medi- 

zinisch-technische Leistungen erbringen, wird 

die persönliche Leitung auch bei der Beschäftigung 

von bis zu vier vollzeitbeschäftigten 

Ärzten vermutet. Bei Vertragsärzten mit einer 

Teilzulassung vermindert sich die Zahl der 

zulässigen Anstellungen auf einen Vollzeit- 

oder zwei teilzeitbeschäftigte Ärzte. Weiterbildungsassistenten 

werden hierbei nicht mitgerechnet. 

Ausnahmen von dieser Begrenzung 

sind möglich, wenn gegenüber dem Zulassungsausschuss 

besondere Vorkehrungen für 

die persönliche Leitung der Praxis nachgewiesen 

werden können. Einschränkungen 

bestehen darüber hinaus bei Fachärzten, die 

lediglich auf Überweisung tätig werden dürfen 

(z. B. Radiologen, Pathologen, Laborärzte). 

Vertragsärztliche Tätigkeit an 

weiteren Orten 

Der neue BMV-Ä unterscheidet nun zwischen 

Betriebsstätte und Nebenbetriebsstätte(n). 

Betriebsstätte des Vertragsarztes oder des 

Medizinischen Versorgungszentrums ist der 

Vertragsarztsitz. Betriebsstätte einer Berufsausübungsgemeinschaft 

sind die örtlich übereinstimmenden 

Vertragsarztsitze der Mitglieder, 

bei örtlich unterschiedlichen Vertragsarztsitzen 

der Mitglieder ist Betriebsstätte der 

zu wählende Hauptsitz. Nebenbetriebsstätte(n) 

sind in Bezug auf die Betriebsstätten zulässige 

weitere Tätigkeitsorte, an denen der Vertragsarzt, 

der angestellte Arzt, die Berufsausübungsgemeinschaft 

oder das Medizinische 

Versorgungszentrum neben ihrem Hauptsitz 

an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. 

Für die Nebenbetriebsstätte(n) ist eine 

Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung 

einzuholen. 

Speziell bei schmerztherapeutisch tätigen 

Vertragsärzten ist zu berücksichtigen, dass 

lediglich die Erbringung „typisch“ anästhesiologischer 

Leistungen an Nebenbetriebsstätten 

gemäß § 15a Abs. 2 BMV-Ä insoweit privilegiert 

ist, als die Genehmigung bereits dann 

zu erteilen ist, wenn die Versorgung durch 

die Anzahl der Nebenbetriebsstätten nicht 

gefährdet ist. Bei schmerztherapeutischen 

Leistungen bleibt es indes bei der Voraussetzung 

des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV, wonach durch 

die Nebenbetriebsstätte die Versorgung der 

Versicherten an den weiteren Orten verbessert 

werden muss und die ordnungsgemäße 

Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes 

nicht beeinträchtigt werden darf. 


Heike Müller, 

Sindelfingen 

Bei Berufsausübungsgemeinschaften mit unterschiedlichen 

Vertragsarztsitzen können die 

Mitglieder gemäß § 15a Abs. 4 BMV-Ä auch 

wechselseitig an diesen Sitzen tätig werden, 

wenn insoweit ihre Präsenzpflicht gewährleistet 

ist und die Tätigkeit am jeweils anderen 

Vertragsarztsitz nur in begrenztem Umfang 

ausgeübt wird. In diesem Fall bedarf eine solche 

„Nebenbetriebsstätte“ der Mitglieder der 

Berufsausübungsgemeinschaft keiner Genehmigung 

durch die KV. Schließlich ist es 

auch erlaubt, einen angestellten Arzt allein 

zur Durchführung von Behandlungen an der 

Nebenbetriebsstätte einer Praxis/eines Medizinischen 

Versorgungszentrums anzustellen, 

§ 15a Abs. 6 BMV-Ä. 

Ausgelagerte Praxisräume, d.h. die Erbringung 

spezieller Untersuchungs- und Behandlungsleistungen 

an weiteren Orten in räumlicher 

Nähe zum Vertragsarztsitz sind nach 

wie vor lediglich anzeigepflichtig. 

Teilberufsausübungsgemeinschaften 

Grundsätzlich kann sich die gemeinsame Berufsausübung 

von Vertragsärzten nach dem 

VÄndG auch auf die Erbringung einzelner 

Leistungen beschränken. Eine solche Teilberufsausübungsgemeinschaft 

ist allerdings nur 

dann zulässig, wenn das zeitlich begrenzte 

Zusammenwirken der Ärzte erforderlich ist, 

um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen 

Versorgung der der Gemeinschaft 

angehörenden Ärzte bedürfen, § 15a Abs. 5 

BMV-Ä. Hiermit soll einer Umgehung des berufsrechtlichen 

Verbots der „Zuweisung gegen 

Entgelt“ entgegengewirkt werden. Zu beachten 

sind insoweit ferner weitergehende berufsrechtliche 

Regelungen. So sind Teilberufsausübungsgemeinschaften 

z.B. im Bereich 

der Ärztekammer Hamburg nur dann zulässig, 

wenn die Mitglieder am Gewinn der Gemeinschaft 

nur in dem ihrer persönlichen 

Leistung entsprechenden Anteil beteiligt sind, 

§ 18 Abs. 1a BO. 

Präsenzpflicht 

Während sich das Bundessozialgericht in seiner 

ständigen Rechtsprechung zur zulässigen 

Höchstdauer einer Nebenbeschäftigung noch 

scheute, eine Mindestdauer der vertragsärztlichen 

Tätigkeit bzw. eine Mindestzahl von 

Sprechstunden festzulegen, wurde nun in 

§ 17 BMV-Ä festgelegt, dass der Vertragsarzt 

verpflichtet ist, an seinem Vertragsarztsitz 


mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form 

von Sprechstunden zur Verfügung zu stehen. 

Für einen Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag 

besteht eine entsprechende 

Verpflichtung von 10 h/Woche. In den Fällen, 

in denen der Vertragsarzt seine Tätigkeit an 

weiteren Orten außerhalb seines Vertragsarztsitzes 

ausübt, gilt, dass die Tätigkeit am 

Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb 

des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt 

überwiegen muss. Ein bestimmtes zeitliches 

Verhältnis ist hierzu jedoch nicht angegeben. 

Die Bestimmungen gelten nicht für Anästhesisten 

und Belegärzte, eine Einschränkung, 

die jedoch nicht für ausschließlich schmerztherapeutisch 

tätige Anästhesisten gelten 

dürfte, auch wenn dies so nicht explizit geregelt 

ist. 

Abrechnungsvorschriften 

Die Abrechnungen der vertragsärztlichen 

Leistungen sind ab dem 01.01.2008 unter Angabe 

der Arztnummer sowie aufgeschlüsselt 

nach Betriebsstätten und Nebenbetriebsstätten 

zu kennzeichnen, § 44 Abs. 6 BMV-Ä. Für 

Einzelpraxen ohne angestellte Ärzte und 

Ärzte einer versorgungsbereichs- und fachgruppengleichenBerufsausübungsgemeinschaft, 

die nur an einer Betriebsstätte tätig 

sind, kann eine Freistellung durch die KV erteilt 

werden. Durch diese neuen Abrechnungsvorgaben 

können die KVen überprüfen, ob die 

jeweiligen Fachgebietsgrenzen oder 

Qualitätsanforderungen eingehalten 

werden. Darüber hinaus 

kann der Umfang der 

ärztlichen Tätigkeit genau 

überprüft werden. Der 

bisherigen Praxis der 

KVen, bei der Plausibili- 


tätsprüfung die Zeitprofile zu saldieren, sodass 

ein Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft, 

das die zulässigen Zeiten überschritt, 

durch das Unterschreiten eines anderen 

Mitglieds profitieren konnte, wurde damit 

eine Absage erteilt. Über die Angabe der Betriebsstätten- 

und Nebenbetriebsstättennummern 

kann die jeweilige KV genau nachvollziehen, 

welche Leistungen an welchen Orten 

erbracht worden sind. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung 

ist hierzu vorgesehen, dass die 

Behandlungs- und Verordnungsweise eines 

Arztes nicht bezogen auf die jeweilige Betriebsstätte, 

sondern das gesamte Spektrum 

bewertet wird, § 47 BMV-Ä. 

Ausblick 

Auch wenn der neue Bundesmantelvertrag 

etwas „Licht in das Dunkel“ des VÄndG gebracht 

hat, sind zahlreiche Fragen noch offengeblieben 

und werden leider erst aus der Erfahrung 

der täglichen Praxis oder durch Inanspruchnahme 

der Gerichte geklärt werden 

können. Trotz der durch das VÄndG eröffneten 

Chancen des erweiterten Wettbewerbs ist es 

für den Arzt leider erneut unabdingbar, sich 

durch das „Dickicht“ von mitunter erst auf den 

zweiten Blick verständlichen gesetzlichen Regelungen 

zu arbeiten. Die Frage, ob und inwieweit 

die Anstellung von Ärzten erweiterte 

Budgets nach sich ziehen wird, ist den Regelungen 

der jeweiligen HVVs vorbehalten, die 

derzeit in Arbeit sind. Bedauerlich ist zudem, 

dass nach wie vor ein Umsetzungsdefizit 

bei den Bedarfsplanungsrichtlinien 

für Ärzte, die seit dem 

01.04.2007 auch die ehemaligenAngestellte-Ärzte-Richtlinien 

umfassen, festzustellen 

ist. ❏ 

Heike Müller, Sindelfingen 

23


Funktion des Akutschmerzdienstes 

Ein Akutschmerzdienst ist für die Qualität der postoperativen Patienten- 

betreuung ein wichtiges Instrument, um perioperative Schmerzen effektiv 

zu behandeln. Wie dieser Dienst aussehen sollte, und welches Stufen- 

konzept für perioperative Schmerzen sinnvoll ist, schildert Dr. med. Thomas 

Cegla, DGS-Leiter Wuppertal. 

J eder 

zweite Patient, der sich einem operativen 

Eingriff unterziehen muss, hat 

Angst, Schmerzen zu erleiden. Dies unterstreicht 

die Bedeutung, perioperative 

schmerztherapeutische Konzepte anzubieten 

und darzustellen. Bei der Auswahl der Klinik 

für eine elektive Operation wird und soll sich 

der mündige Patient nicht nur über das Operationsverfahren, 

sondern auch über die perioperative 

Betreuung informieren. Dieses 

Informationsangebot kann durch Eigendarstellung 

der Kliniken über die Internetseiten 

der Krankenhäuser erfolgen. Unterschiedlichste 

Zertifizierungsmaßnahmen können in 

Zukunft eine weitere Orientierungsmöglichkeit 

zur Einschätzung der schmerztherapeutischen 

Qualität einer Klinik bieten. Im Rahmen 

solcher Zertifizierungen, wie sie auch 

von der DGS angeboten werden, findet die 

externe Überprüfung der schmerztherapeutischen 

Strukturen eines Krankenhauses 

statt. Wichtig ist, die Qualität der Schmerztherapie 

zu zertifizieren und nicht eine 

Schmerzfreiheit zu attestieren. Der plakative, 

sehr öffentlichkeitswirksame Begriff 

„Schmerzfreies Krankenhaus“ ruft bei vielen 

Patienten eine falsche und unrealistische Erwartungshaltung 

hervor. 

24 

Akutschmerzdienste bislang nur 

bei 36% 

Ein Hilfsmittel zur Entscheidung, ob an einem 

Krankenhaus Schmerztherapie eine besondere 

Bedeutung hat, ist die Organisation 

eines Akutschmerzdienstes. Ca. 70% aller 

Universitätskliniken geben an, einen 

Akutschmerzdienst zu haben. Bei der Zusammenfassung 

aller Kliniken sind es 36%. Dabei 

bestehen besondere organisatorische 

Schwierigkeiten, abhängig von der Größe des 

Krankenhauses oder der Klinik. Bei kleinen 

Häusern ist die Personalkapazität häufig gering, 

an größeren Kliniken bestehen viele, 

häufig lokal voneinander getrennte, zu versorgende 

Teilbereiche. 

DRG-Code nutzen 

Die Leistungen des Akutschmerzdienstes 

sind im DRG-Katalog unter der Akutschmerzbehandlung 

in Kap. 8 des OPS beschrieben. 

Dieser Code umfasst die Einleitung, Durchführung 

und Überwachung einer speziellen 

Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei 

Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen, 

z. B. nach Operation, Unfällen und 

schweren exazerbierten Tumorschmerzen, ist 

jedoch nicht direkt am Operationstag anwend- 

Abbildung 1: Stufenkonzept für den Akutschmerzdienst zur Therapie postoperativer 

oder tumorbedingter Schmerzen. 

Schmerzproblem 

Postoperative oder tumorbedingte Schmerzen 

Station 

Schmerzdienst − Stufe 1 

Schmerzspezialist des eigenen Fachbereichs 

Schmerzdienst − Stufe 2 

Thomas Cegla, 

Wuppertal 

bar. Er erfordert des Weiteren kontinuierliche 

Regionalanästhesieverfahren oder eine patientenkontrollierte 

Analgesie. Zweimalige Visiten 

durch den Akutschmerzdienst sind 

durchzuführen und mindestens drei Aspekte 

der Effektivität der Therapie sind zu dokumentieren. 

Die Visite kann vom speziell ausgebildeten 

Pflegepersonal oder vom ärztlichen 

Personal durchgeführt werden. 

Macht es Sinn, eine zur Zeit nicht finanziell 

sondervergütete Leistung zu erbringen und 

zu dokumentieren? Die Leistungsdarstellung 

eines erhöhten schmerztherapeutischen Aufwandes 

kann bei internen Vergleichen von 

Instituten und Kliniken Berücksichtigung finden. 

Ein externer Vergleich mit Konkurrenzhäusern 

wird möglich. Den Kostenträgern 

werden in der Zukunft Daten zur Verfügung 

stehen, auch diesen Teilbereich als Teil der 

gesamten perioperativen Betreuung des Patienten 

zu beurteilen. Hierfür ist jedoch eine 

Kodierung erforderlich. 

Weniger Komplikationen 

Dass Schmerzen eine beschleunigte Rekonvaleszenz 

behindern, ist allgemein erkannt. 

Aus diesem Grund werden perioperative Absprachen 

zur Schmerztherapie und der Einsatz 

patientenkontrollierter Analgesie und 

insbesondere von regionalanästhesiologischen 

Verfahren immer wieder gefordert. 

Nur so kann der Patient durch frühe Mobilisation 

während eines möglichst kurzfristigen 

Krankenhausaufenthalts bei guter Patientenzufriedenheit 

und gutem Outcome betreut 

werden. Bei einer qualitativ hochwertigen 

Schmerztherapie sind die pulmonalen und 

kardiovaskulären Komplikationen geringer. 

Dabei reicht die Einrichtung eines Schmerzdienstes 

allein nicht aus. Standardisierte 

Verfahrensprotokolle und schmerztherapeutische 

Algorithmen sind notwendig. Schmerztherapeutische 

Aufgaben können von speziell 

ausgebildeten Pflegekräften (algesiologische 

Fachassistenten) übernommen werden. Für 

die Überwachung und Dokumentation, aber 

auch für die Therapie sind hier verbindliche 

Leitlinien und Algorithmen mit genauen Dosis- 

angaben und Zeitintervallen notwendig. Eine 


Opiatgabe kann nach diesen Vorgaben auch 

vom Pflegepersonal intramuskulär oder per 

Kurzinfusion vorgenommen werden. Wenn 

möglich sollte neben der pflegerischen auch 

eine ärztliche Visite stattfinden. Dies hängt jedoch 

von den organisatorischen Möglichkeiten 

ab. Wichtig ist die fachgruppenübergreifende 

Kommunikation und die regelmäßige Überprüfung 

der festgelegten schmerztherapeutischen 

Konzepte. 

24-Stunden-Konzepte nötig 

Abhängig von der Struktur und Größe einer 

Klinik kann die Organisation eines fachübergreifenden 

Akutschmerzdienstes über 24 h 

schwierig sein. Aus diesem Grund sollten einzelne 

Kliniken und Abteilungen über den Pflegedienst 

und zumindest einen schmerztherapeutisch 

weitergebildeten Facharzt einen eigenen 

Schmerzdienst als Teilbereich des 

fachübergreifenden Schmerzdienstes organisieren 

(Abb. 1). 

Werden patientenkontrollierte Analgesieverfahren 

durch den Fachbereichsschmerzdienst 

angewandt, kann auch hier der Code für 

die spezielle Akutschmerztherapie eingesetzt 

werden. Führen die perioperativen Konzepte 

bei einem Patienten nicht zu einer deutlichen 

Schmerzreduktion, ist erst dann der übergeordnete 

Akutschmerzdienst zu informieren. 

Algorithmen können abhängig vom operativen 

Eingriff, aber auch von der Schmerzstärke 

erstellt werden. 

Algorithmen müssen sich aber auch an der 

Schmerzstärke orientieren. Starke Schmer- 

Infotelegramm 

Bilateraler ilioinguinaler Nervenblock 

nach Hysterektomie 

Der Einsatz des bilateralen ilioinguinalen Nervenblocks 

nach Hysterektomie halbierte den Morphingebrauch 

in den folgenden zwei postoperativen 

Tagen (21 versus 41 mg, p < 0,0001), 

zeigte eine prospektive randomisierte Doppelblindstudie 

an 70 Patienten (Anesth. Analg. 

2007;104:731–734). 

Dupuytren-Kontraktur 

Die typische Dupuytren-Kontraktur, eine fibroproliferative 

Erkrankung der Palmarfaszie, tritt 

vor allem bei Patienten mit Diabetes, positiver 

Familienanamnese, Alkoholmissbrauch und bei 

beruflicher Exposition zu Vibrationsmaschinen 

auf, erklärt Calif and Stahl anhand der Kasuistik 

eines 57-jährigen Mannes, der mit einer bilateralen 

partiellen Fasziektomie erfolgreich behandelt 

wurde (New Engl. J.Med. März 2007). 


Tabelle 1: Auf den Eingriff bezogen 

zen können auch nach kleineren Eingriffen 

auftreten und bedürfen dann einer speziellen 

Schmerztherapie unter Einsatz potenter 

Schmerzmittel. Dies sind auch Opiate der 

Stufe III. 

Eine patientenkontrollierte Analgesie über 

Injektionspumpen, intravenös oder über regionalanästhesiologische 

Katheter ist als 

Goldstandard zu bevorzugen. Ist dies nicht 

möglich, kann alternativ eine orale patientenkontrollierte 

Analgesie durchgeführt werden. 

Hierzu bietet sich z.B. ein Kombination aus 

Oxycodon, abhängig vom Körpergewicht und 

von der Eingriffsart 10–20 mg zweimal tägl. 

gegeben, und der Zusatz von Hydromorphon 

1,3 mg bei Bedarf an. 

Um den Charakter einer patientenkontrollierten 

Analgesie zu gewährleisten, sollte der 

Patient das Hydromorphon griffbereit haben 

und es ohne Zeitverzögerung einnehmen können. 

Erst nach Einnahme meldet sich der Patient, 

sodass dokumentiert werden kann und 


■ Kleinere Eingriffe = Medikamente der WHO-Stufe I 

■ Mittlerer Eingriff = Opiat der Stufe II zusätzlich kombiniert; 

feste Zeitregelung der Einnahme, 

evtl. auch schon patientenkontrollierte 

Analgesieverfahren 

■ Größerer Eingriff = Verwendung von regionalanästhesiologischen 

Maßnahmen, patientenkontrollierte 

Analgesieverfahren 

Kognitive Verhaltenstherapie statt 

Bandscheibenoperation? 

In einer systematischen Übersicht über die randomisierten 

Studien, die Bandscheibenfusionen 

im Vergleich zu nicht operativen Verfahren untersuchte, 

zeigte sich, dass der Nutzen der Bandscheibenoperationen 

zwar besser war als eine 

unkontrollierte allgemeine Therapie, aber sie war 

gleichwertig mit der kognitiven Verhaltenstherapie 

(Spine 2007;32: 816–823). 

Rückenschmerzen genetisch determiniert 

In einer großen Zwillingspaarstudie an 147 monozygoten 

Zwillingspaaren und 153 dizygoten 

Zwillingspaaren (600 Teilnehmer) konnte die kanadische 

Arbeitsgruppe von M.C. Battie nachweisen, 

dass die Diskusdegeneration einer der Wege 

ist, über die sich die genetische Komponente von 

Kreuzschmerzen bemerkbar macht (Pain 2007, 

Epub ahead of print). 

er die nächste Dosis bereit gestellt bekommt. 

Die Änderungen im Gesundheitswesen 

machen auch vor den Krankenhäusern nicht 

halt. Gerade das pauschalierte fallbezogene 

Abrechnungssystem hat vielfach zu organisatorischen 

Änderungen geführt. Die ökonomische 

Leistungsfähigkeit von Abteilungen 

wird transparenter. Eine interne Darstellung 

und Erfassung schmerztherapeutischer Leistungen 

und eines schmerztherapeutischen 

Personalaufwandes ist umso wichtiger. ❏ 

Thomas Cegla, Wuppertal 

Oberflächen-EMG zur Schmerz- und 

Therapiediagnose 

Chronische Nackenschmerzen ohne zervikale Radikulopathie 

lassen sich mit einem oberflächlichen 

Elektromyogramm durch ein signifikant 

größeres Spitzen-EMG von gesunden Probanden 

unterscheiden, ergab eine Studie von S. Kumar 

et al. an 34 Patienten im Vergleich zu 66 gesunden 

Probanden (Spine 2007;32:246–253). 

Mit elektrischer Nervenstimulation 

gegen muskuloskelettale Schmerzen 

Nach einer Metaanalyse von M. Johnson, 

in der insgesamt 335 Placebo-, 474 Elektrische- 

Nervenstimulation (EN)- und 418 Crossover-Patienten 

ausgewertet wurden, ergab, dass die elektrische 

Nervenstimulation eine effektive Behandlung 

für chronischen muskuloskelettalen Schmerz 

darstellt (Pain 2007, Epub ahead of print). 

25

Bücherecke 

Opiatabhängigkeit – eine Pflichtlektüre! 

�� In den letzten Jahren sind Opioide auch zur Behandlung von 

Nicht-Tumor-Schmerzen zunehmend in den Mittelpunkt moderner 

Schmerztherapie gerückt. Das Stigma vom „Morphin als letztem Mittel“ 

wurde abgelöst von einer rationalen Denkweise, die retardierten Opioiden 

in oraler oder transdermaler Galenik gerade aufgrund ihrer fehlenden 

spezifischen Organtoxizität einen festen Stellenwert einräumt. 

Nicht zuletzt der „Vioxx-Skandal“ und die in dessen Folge gemachten 

retrospektiven und prospektiven Untersuchungen über renale und kardiovaskuläre 

Nebenwirkungen haben dazu wesentlich beigetragen, 

konnten sie doch eindrucksvoll zeigen, dass weder die traditionellen 

nicht steroidalen Antirheumatika (tNSAR) noch die selektiveren Cox- 

2-Hemmer (Coxibe) für eine Langzeittherapie geeignet sind. 

Rationale Therapie mit Opioiden darf aber nicht zu „Opioideuphorie“, 

d. h. zu einem unkritischen Einsatz dieser potenten Analgetika 

mit dem Potenzial zentraler Nebenwirkungen führen. Nicht jeder 

Schmerz ist opioidsensitiv, nicht jeder Patient ist für eine Therapie 

mit Opioiden geeignet. Wer die segensreichen Wirkungen dieser Substanzgruppe nutzen will, 

sollte daher auch deren Grenzen kennen bzw. wissen, wie mit dem Problem einer vorbestehenden 

oder iatrogenen Opioidabhängigkeit umzugehen ist. 

In diesem Zusammenhang ist das soeben in zweiter Auflage erschienene Buch „Opiatabhängigkeit“ 

ein exzellenter Ratgeber. Das Werk bietet einen fundierten, gleichermaßen 

aktuellen wie praxisrelevanten Überblick zu den pharmakologischen, medizinischen, psychotherapeutischen 

und nicht zuletzt juristischen Aspekten dieses Krankheitsbildes. 

Die zweite Auflage wurde sinnvoll erweitert durch neue Beiträge zu relevanten chirurgischen, 

dermatologischen und gynäkologischen Essentials im Rahmen einer Opiatabhängigkeit 

sowie ein Kapitel zur Schmerztherapie. 

Relevant für die tägliche Praxis sind auch die Ergänzungen zur Begutachtung hinsichtlich 

Suchtgefährdung und Suchtkrankheit, zur Fahrtauglichkeit, zur psychosozialen Betreuung und 

– ein mit vielen Vorurteilen besetztes Thema – zur Substitutionsbehandlung mit Heroin. 

Fazit: Eine praxisrelevante Pflichtlektüre für jeden schmerztherapeutisch Tätigen, ein sehr 

gutes Nachschlagewerk für alle, die Opioide einsetzen, und/oder alle diejenigen, für die der 

Umgang mit Abhängigen zur täglichen Arbeit gehört. Dr. Uwe Junker 

Eckhard Beubler, Hans Haltmayer, Alfred Springer (Herausgeber):Opiatabhängigkeit. Zweite, überarbeitete 

und erweiterte Auflage, 2007. XIV, 340 Seiten. 33 Abbildungen. Broschiert. Eur 49,90, Springer 

Verlag, Heidelberg, New York. ISBN 978-3-211-29116-0 

Einstieg und/oder Repetitorium 

�� Das Buch vermittelt die wesentlichen Informationen praxisnah, 

die man vor Beginn einer medikamentösen Therapie braucht, um ein 

effektives Konzept zu erarbeiten. Einleitend werden die gängigen 

Definitionen und die Abgrenzungen von akutem und chronischen 

Schmerz dargestellt, bevor der wichtigen Frage nachgegangen wird, 

wie der Hausarzt Chronifizierungsprozesse frühzeitig erkennen 

kann. Ebenso prägnant wie didaktisch gelungen ist die Beschreibung 

von Schmerzwahrnehmung und der unterschiedlichen Schmerztypen 

wie Nozizeptor- und neuropathischem Schmerz mit einer sinnvollen 

Abgrenzung der chronischen Kopfschmerzen als Sonderfall. Getreu 

dem schmerztherapeutischen Credo „Ohne Schmerzmessung keine 

Therapie“ wird das Kapitel „Schmerzerfassung in der Hausarztpraxis“ 

der aktuellen Schilderung aller gängigen Analgetika und Koanalgetika 

vorangestellt. Insgesamt ein rundum gelungenes Buch für 

den schmerztherapeutisch interessierten Hausarzt. Dr. Uwe Junker 

Oliver Emrich – News, Aktuelle Schmerztherapie mit Analgetika, 64 S., 5 Abbildungen, 12 Tabellen, Eur 11,99, 

CHF 18,90, ComMed Update, 2005, ISBN 3-905320-81-9, ComMed Verlag, Basel. 

26 

Impressum 

Organ der Deutschen Gesellschaft für 

Schmerztherapie 

Herausgeber 

Gerhard Müller-Schwefe, 

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen 

Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 

E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de 

Schriftleitung 

Thomas Flöter, Frankfurt; Olaf Günther, Magdeburg; 

Winfried Hoerster, Gießen; Dietrich Jungck, Hamburg; 

Uwe Junker, Remscheid; Stephanie Kraus (verantw.), 

Stephanskirchen, Tel.: 08036/1031; 

Thomas Nolte, Wiesbaden; Reinhard Thoma, Tutzing; 

Michael Überall, Nürnberg 

Beirat 

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Christoph Baerwald, 

Leipzig; Wolfgang Bartel, Halber- stadt; Heinz-Dieter 

Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus 

Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Kay 

Brune, Erlangen; Mathias Dunkel, Wiesbaden; Oliver 

Emrich, Ludwigshafen; Gerd Geisslinger, Frankfurt; Hartmut 

Göbel, Kiel; Henning Harke, Krefeld; Ulrich Hankemeier, 

Bielefeld; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, 

Frankfurt; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, 

Bonn; Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, 

Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, 

Wangen; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-Busch, 

Berlin; Robert Reining, Passau; Robert F. 

Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Hanne 

Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; 

Birgit Steinhauer, Limburg; Georgi Tontschev, Bernau; 

Roland Wörz, Bad Schönborn; Henning Zeidler, Hannover; 

Walter Zieglgänsberger, München; Manfred 

Zimmermann, Heidelberg 

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, 

Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., 

Deutsche Gesellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche 

Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., 

Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft 

für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche 

Schmerzliga e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten 

e.V., Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle 

Medizin e.V., Deutsche Gesellschaft zum Studium 

des Schmerzes e.V. und Deutsche Gesellschaft für 

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. 

Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung 

erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere 

das Recht der weiteren Vervielfältigung zu 

gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer 

oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in 

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in jedem Fall mit dem Beipackzettel der verwendeten 

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Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro 

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Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis 

der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint 

im 23. Jahrgang. 

Verlag 

© URBAN & VOGEL GmbH, München, 

Januar 2007 

Leitung Medical Communication: 

Ulrich Huber (verantw.) 

Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn 

Herstellung/Layout: Maren Krapp 

Druck: Vogel Druck und Medienservice 

GmbH & Co. KG, Höchberg 

Titelbild: Marcus Gruber, Illustration: Z. Curulija 


Rückenschmerzen 

Rückenschmerzen sind eine der häufigsten und teuersten Schmerzerkrankungen 

unter der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland. Eine möglichst 

frühzeitige und effektive pharmakologische Schmerztherapie scheiterte 

bisher häufig an den schwer beherrschbaren gastrointestinalen Nebenwirkungen 

der Opioide, gegen die auch in aller Regel keine Toleranzent- 

wicklung zu erwarten ist. Die Kombination von Oxycodon mit Naloxon 

bietet hier bereits für die Initialeinstellung zahlreiche Vorteile, schildert 

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen. 

Der Praxisfall 

Die 36-jährige Patientin stellt sich im Frühjahr 

2007 im Schmerzzentrum vor mit anhaltenden 

Rückenschmerzen bei Zustand nach zweimaliger 

Nukleotomie L4/L5 1999 und L3/L4, L4/ 

L5 2000 sowie bei zunehmender Instabilität 

Spondylodese L3/L4/L5 im Jahr 2001. Die 

postoperative Rehabilitationsbehandlung war 

bereits wegen massiver Schmerzen nur 

schwer durchführbar gewesen. Auf alle Versuche, 

die Schmerzen mit entzündungshemmenden 

Substanzen zu beherrschen, hatte 

die Patientin mit massiven Magenproblemen 

reagiert, trotz gleichzeitiger Gabe von Protonenpumpenhemmern. 

Auf Stufe-II-Opioide 

hatte sie keine ausreichende Schmerzlinderung 

erfahren, sodass schließlich zunächst 

Morphin, dann Oxycodon gegeben wurde. 

Mit einer Dosierung von zwölfstündlich 

10 mg Oxycodon war jedoch bereits eine 

derart ausgeprägte Obstipation aufgetreten, 

dass die Patientin höchstens alle sieben bis 

acht Tage Stuhlgang hatte, ohne dass die 

Schmerzlinderung ausreichend war. Ein Versuch, 

diese Nebenwirkungen mit transdermaler 

Gabe von Fentanyl oder Buprenorphin zu 

umgehen, scheiterte, deshalb wurde nochmals 

die orale Gabe von Oxycodon versucht. 

Die zusätzliche Gabe von Lactulose und Bisacodyl 

führte zu massiven Blähungen und 

Erbrechen, sodass eine Dosissteigerung von 

Oxycodon unmöglich schien. Weitere Therapieversuche 

mit Macrogol, Natriumpicosulfat 

und diätetischer Umstellung blieben ebenfalls 

ohne Erfolg. Die Patientin klagte über 

einen aufgetriebenen Bauch mit massiven 

Spannungen und Gurgeln, Unfähigkeit der 

Stuhlentleerung oft über Tage hinweg, dann 

wieder massive Durchfälle mit nachfolgender 

Obstipation für erneut mehrere Tage. 

Der Nachtschlaf der Patientin war sowohl 

schmerzbedingt als auch obstipationsbedingt 

massiv gestört, sie schilderte Albträume und 

häufiges Aufwachen. Die Schmerzintensität 

der Rückenschmerzen wurde in der visuellen 

Analogskala (VAS 100) mit 40 angegeben. 


Bildarchiv Urban & Vogel 

Opioide können zu dramatisch aufgeblähtem 

Abdomen mit Zwerchfellhochstand 

führen. 

In der verbalen Beurteilung gab die Patientin 

dieses Schmerzniveau als extrem starke 

Schmerzen an. 

Untersuchungsbefund 

Es zeigte sich eine äußerlich reizlose Narbe 

über den Segmenten L2 bis L5 bei Zustand 

nach Spondylodese. Im Bereich der gesamten 

körperaufrichtenden Muskulatur massiv 

verkürzte Rückenstrecker und aktivierte Triggerpunkte, 

Seitneigung und Inklination massiv 

eingeschränkt, Patellarsehnenreflex und 

Achillessehnenreflex beidseits abgeschwächt, 

Hyposensibilität in den Segmenten L4 und L5 

rechts als Ausdruck einer chronischen Wurzelschädigung. 

Ein MRT bestätigte den Verdacht 

ausgeprägter Narbenbildung im Spinalkanal. 

Eine operative Revision wurde von der 

Patientin ebenso wie von den Wirbelsäulenchirurgen 

und Neurochirurgen abgelehnt. 

Diagnose 

Die Patientin litt an einem chronifizierten 

Schmerzsyndrom, Chronifizierungsstadium III 

bei Zustand nach Spondylodese L3–L5 bei 

Kasuistik 

Instabilität, postoperativen Schmerzen bei 

Narbenschmerzen sowie unzureichender 

Analgesie bei massivster opioidinduzierter 

gastrointestinaler Symptomatik und hierdurch 

limitierter Opioiddosis. 

Therapie und Verlauf 

Die Patientin wurde sofort auf Oxycodon und 

Naloxon zwölfstündlich 10 mg umgestellt (Targin 

® 10/5). Hierunter entwickelte sie innerhalb 

einer Woche massive Durchfälle. Auf Rückfrage 

stellte sich heraus, dass sie trotz gegenteiliger 

Anweisung weiterhin die gewohnten Laxanzien 

eingenommen hatte. Nach Absetzen 

der Laxanzien erfolgte die Normalisierung 

des Stuhlverhaltens innerhalb einer weiteren 

Woche mit geformten Stuhlgängen etwa alle 

ein bis zwei Tage. 

Es erfolgte eine Titration der Targindosis 

bis zur analgetisch ausreichenden Dosierung, 

überprüft anhand von Schmerztagebüchern, 

mit einer Enddosis von Targin ® zwölfstündlich 

20 mg. Hierunter Reduktion der Schmerzintensität 

in der VAS 100 auf 5 bis 7, Erträglichkeitsniveau 

5. 

Im weiteren Verlauf zeigte sich, dass die 

Patientin ohne weitere Laxanzien durch diese 

Medikation so schmerzarm war, dass sie 

ohne weitere Zusatzmedikation mit einem 

intensiven Übungs- und Aufbauprogramm 

beginnen konnte. Auch vier Monate nach der 

Umstellung von Oxycodon auf Targin ® gleichbleibend 

gute Analgesie und Übungsfähigkeit, 

sodass die Patientin jetzt im Rahmen einer 

stufenweisen Wiedereingliederung an ihren 

früheren Arbeitsplatz zurückkehren kann. 

Diskussion 

Unter den opioidbedingten Nebenwirkungen 

sind die vielfältigen gastrointestinalen Beschwerden, 

unter denen Obstipation nur ein 

Problem darstellt, am schwierigsten zu therapieren. 

Durch die Umstellung von Oxycodon 

auf Targin ® (Oxycodon und Naloxon) konnte 

die massive gastrointestinale Problematik unserer 

Patientin vollständig beseitigt werden. 

In der Umstellungsphase ist zu beachten, 

dass Patienten häufig weiterhin unnötigerweise 

Laxanzien einnehmen und damit eine 

beschleunigte Darmpassage provozieren. Der 

periphere, prähepatisch wirksame Opiatantagonist 

Naloxon blockiert ausschließlich im 

Magen-Darm-Trakt vor der Leberpassage die 

obstipierende Wirkung von Opioiden. Gleichzeitige 

Laxanziengabe führt zu beschleunigter 

Darmpassage. Hierbei ist zu beachten, dass 

es sich bei verringerter Analgesie dann nicht 

um eine Antagonisierung der Opiatwirkung 

durch Naloxon handelt, sondern um eine verringerte 

Aufnahme des Opioids. ❏ 

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Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V ...

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