Carl M. Oneta Spital Zimmerberg Horgen - Dr. Carl Oneta
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Die Divertikulose<br />
des Dickdarms<br />
<strong>Carl</strong> M. <strong>Oneta</strong><br />
<strong>Spital</strong> <strong>Zimmerberg</strong> <strong>Horgen</strong>
Übersicht<br />
– Definitionen<br />
– Epidemiologie (Prävalenz)<br />
– Symptomatologie<br />
• Unkomplizierte Divertikelerkrankung<br />
• Komplizierte Divertikelerkrankung<br />
– Diagnostik<br />
– Aetiopathogenese<br />
– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie<br />
– Indikation zur chirurgischen Therapie<br />
– Chirurgische Therapieverfahren
Divertikel (sog. Pseudodivertikel)<br />
1) Muskelschicht<br />
2) Schleimhautschicht<br />
aus Wirth HP, 2004
Divertikulose des Dickdarms<br />
Sigmadivertikulose<br />
in 95 %!
Häufigkeit der Divertikulose in<br />
westlichen Ländern (5 – 45%)<br />
Alter (Jahre)<br />
80<br />
Prävalenz<br />
(= wieviele von 100‘000 Individuen haben<br />
eine Divertikulose)<br />
Bedeutung der Divertikulose des<br />
Dickdarms (Spontanverlauf)<br />
• ~70%: asymptomatische Divertikulose<br />
• - 25%: Divertikulitis:<br />
• 75%: einfach 25%: kompliziert<br />
33%: nach 2. Attacke<br />
>50%: nach >2 Attacken<br />
• 75%: einmalig 25%: rezidivierend<br />
• - 15%: Divertikelblutung:<br />
• 70%: einmalig 30%: 2- und mehrmalig<br />
Hughes, 1969; Parks 1975
Symptome<br />
• Unterscheidung von<br />
• Unkomplizierte Divertikulose<br />
– Asymptomatischer Patient<br />
– Symptomatischer Patient<br />
• Komplizierte Divertikulose<br />
– Divertikulitis<br />
– Komplizierte Divertikulitis (Perforation,<br />
Abszess, Fistel, Darmverengung)<br />
– Divertikelblutung
Symptome bei unkomplizierter<br />
Divertikulose<br />
• Unspezifische Bauchbeschwerden<br />
• Unterbauchschmerzen, meist linksseitig, meist<br />
vermehrt nach Essen und vermindert nach<br />
Stuhlgang und Luftabgang<br />
• Ev. auch andere Symptome wie Blähungen und<br />
Verstopfung<br />
• Klinisch meist leichter bis mässiger <strong>Dr</strong>uckschmerz<br />
im linken Unterbauch<br />
• Keine Zeichen der Entzündung im Blut, Labor<br />
normal<br />
• Ev. positiver Hämokkult-Test (cave: Carzinom)
Symptome bei komplizierter<br />
Divertikulose: „Divertikulitis“ (1)<br />
• Entstehung der Divertikelentzündung:<br />
– Verlegung des Divertikelhalses mit Stuhl,<br />
– Schleimhautabschilferung im Divertikelsack,<br />
– Entzündung und Einwanderung<br />
von Bakterien<br />
– Verminderter venöser Blutabfluss<br />
und Ischämie, bedingt durch den<br />
Stuhlpfropf, der auf die Gefässe<br />
drückt,<br />
– Entzündung der gesamten Divertikelwand<br />
und schliesslich<br />
– Perforation<br />
• Grösse und Lokalisation der Perforation<br />
bestimmen schliesslich den klinischen<br />
Verlauf!<br />
Perforationsstelle
Symptome bei komplizierter<br />
Divertikulose: „Divertikulitis“ (2)<br />
• I.d.R. linksseitige Unterbauchschmerzen<br />
(Sigmadivertikulitis = sog. „linksseitige Appendizitis“)<br />
– Cave bei Sigmadivertikulitis: machmal auch Schmerzen in<br />
Blasenregion oder rechtsseitige UB-Schmerzen<br />
– Schmerzen intermittierend oder andauernd<br />
• Häufig gl‘zeitig sich veränderndes Stuhlverhalten<br />
• Selten: Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme, Übelkeit,<br />
Erbrechen<br />
• Klinisch: lokaler <strong>Dr</strong>uckschmerz (ev. „Walze“ im<br />
linken UB), verminderte DG, meistens Fieber<br />
• Labor: Entzündungszeichen meist vorhanden
Symptome bei Divertikelblutung<br />
• Meist abrupt einsetzender, schmerzloser, analer Blutabgang<br />
(meist Frischblut und Blutkoagula, aber auch Meläna<br />
möglich)<br />
• Ev. leichte Bauchkrämpfe, häufiger notfallmässiger Stuhldrang<br />
• Anamnese: häufig Einnahme von NSAR und Aspirin<br />
• Blutung stoppt spontan in 70-80% der Fälle, Rezidivblutungsrate<br />
bei 20-40%, Wahrscheinlichkeit einer 3.<br />
Blutung bis in 50% der Fälle<br />
• Cave: Vorhandensein von Divertikeln erlaubt bei positivem<br />
Hämokkult-Test nicht die Diagnose einer Divertikelblutung
Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis (1)<br />
• Meist klinische Diagnose (typische Symptomatik)<br />
• Labor:<br />
– Leukozyten, CRP<br />
• Abdomen leer Rx‘aufnahme:<br />
– bei sehr starken Bauchschmerzen: freie Luft, Ileus,<br />
Koprostase, Darmdilatation...?)<br />
• Ultraschall (US):<br />
– Gute Methode in geübten Händen<br />
(Sensitivität 85-98%, Spezifität 80-98%) [Yacoe & Jeffrey, 1994]<br />
– Sonographische Kriterien: druckschmerzhaftes Kolonsegment,<br />
reduzierte Peristaltik, echoarme kurzstreckige Wandverdickung auf<br />
über 4mm mit Targetzeichen, Nachweis einzelner Divertikel, breiter<br />
reflexreicher Halo im entz. Brereich (Peridivertikulitis), echoarme<br />
oder –freie Raumforderung mit oder ohne Gasbildung (Abszess).
Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis (2)<br />
• Kolonkontrasteinlauf (wasserlösliches KM):<br />
– ev. indirekte Diagnosestellung über KM-Austritt aus Kolon<br />
(Abszess), Stenosenbildung, intramurale Höhlenbildungen,<br />
Fisteln (falsch negative Resultate in 2-15%)<br />
• Computertomogramm (CT):<br />
– Methode der Wahl bei akuter Divertikulitis<br />
(Sensitivität: 93-98%, Spezifität: 75-100%) [Cho et al, 1990]<br />
• Endoskopie (Koloskopie):<br />
– Methode der Wahl zur Diagnose einer Divertikulose (meist<br />
im Intervall) und Ausschluss anderer Erkrankungen (Ca!)<br />
– i.d.R. kontraindiziert bei akuter Divertikulitis (Gefahr der<br />
Perforation durch Gerät, Lufinsufflation), ev. hilfreich bei<br />
unklarer Diagnose (Sigmoidoskopie)<br />
• Virtuelle CT-Koloskopie (experientell)
Ultraschall des linken Unterbauches<br />
Hypertrophie<br />
der Lamina<br />
muscularis<br />
Divertikel
Kolonkontrasteinlauf<br />
Divertikulose Divertikulitis
Computertomogramm (CT)
Mukosaoedem,<br />
subtotale Stenosierung<br />
Endoskopie (Koloskopie)<br />
Entzündliche Stenose,<br />
endoskop. Passage nicht möglich<br />
normale SH<br />
Divertikulitischer,<br />
entzündlicher Pseudotumor
Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)<br />
Divertikel
Mögliche Komplikationen der<br />
• Abszess<br />
• Fistel<br />
Divertikulitis<br />
– Darm-Blase („Pneumaturie“)<br />
– Darm-Scheide<br />
– Darm-Uterus<br />
• Obstruktion<br />
• Perforation<br />
• Peritonitis
Divertikulitischer Abszess (CT)
Fistel zwischen Dickdarm und Uterus<br />
Verdickte<br />
Sigmawand<br />
Sigmoid mit<br />
einzelnen<br />
Divertikeln<br />
(CT des Beckens)<br />
Luft in<br />
Uterushöhle
Inkompletter Fistelgang bei<br />
Divertikulitis
Obstruktion (Stenose) nach<br />
Divertikulitis (Kolonkontrasteinlauf)
Perforation bei Divertikulitis<br />
(konventionelle Rx‘aufnahmen)<br />
Thorax-Röntgen dv<br />
Abdomen-leer (li SL)
Perforation bei Divertikulitis (CT)<br />
freie Luft
Differentialdiagnose der Divertikulitis<br />
• Akute Appendizitis (v.a. Asiaten, Pat. mit hypermobilem Sigma)<br />
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung (MC, CU)<br />
• Coloncarzinom<br />
• Ischämische Colitis (inkl. NSAR-Colitis)<br />
• Pseudomembranöse Colitis<br />
• Infektiöse Colitis (Amoeben)<br />
• Gastroduodenale Ulcusperforation<br />
• Colon irritabile (Reizdarm)<br />
• Gynäkologische Erkrankungen (rupt. Ovarialzyste, Torsion<br />
eines Ovars, EUG, entzündlicher Prozess im Becken)<br />
• Nephrolithiasis, Pyelonephritis
Diagnostik bei Vd. a. Divertikelblutung<br />
• Ausschluss einer Blutung aus dem oberen GI-Trakt<br />
– 10-15% der Patienten mit Hämotchäzie haben Blutungsquelle oben<br />
• flexible Sigmoidoskopie<br />
• Erythrozyten-Szintigraphie<br />
– nicht-invasiv, Blutungsrate 0.1ml/min, wiederholte Darstellung möglich, da<br />
EC aktiv für fast 24h<br />
• Mesenterialis-Angiographie<br />
– invasiv, Blutungsrate 0.5ml/min, genaue Identifizierung des Blutungsortes,<br />
therapeutisches Potential (subselektive Embolisation)<br />
• Koloskopie<br />
– Während Blutung mit Behandlung der Blutungsquelle (sehr effektiv bez.<br />
Rezidivblutung, häufig aber ineffektiv wegen fehlender Sicht)<br />
– Da Blutung meist spontan stoppt, auf jeden Fall elektiv zum Ausschluss<br />
einer anderen Blutungsquelle (z.B. Carzinom)
Divertikelblutung (1)<br />
blutendes Gefäss
Divertikelblutung (2)<br />
Endoskopisch kann es auch so aussehen !
Divertikelblutung (3)
Differentialdiagnose<br />
der unteren GI-Blutung
Differentialdiagnose<br />
der unteren GI-Blutung (seltene Ursachen)
Ursache und Pathogenese (1)<br />
• Mangel an faserreicher Kost (1)<br />
– Ausgeprägte geographische Variabilität [Painter & Burkitt, 1971]:<br />
Prävalenz<br />
Lokalisation vorwiegend<br />
Häufigkeit<br />
Westen<br />
5-45%<br />
Links (Sigma)<br />
zunehmend<br />
Asien/Afrika<br />
1200) [Burkitt et al, 1972]:<br />
Stuhlgewicht<br />
Transitzeit<br />
⇒ Erhöhter intraluminaler <strong>Dr</strong>uck<br />
England<br />
110 g/Tag<br />
80 h<br />
Uganda<br />
450 g/Tag<br />
34 h
Ursache und Pathogenese (2)<br />
• Mangel an faserreicher Kost (2)<br />
– Vegetarier haben seltener Divertikel als Nicht-Vegetarier<br />
[Miettinen & Tarpila, 1978]<br />
– Assoziation zwischen Adipositas und Divertikel bei Männern<br />
unter 40 Jahren [Schauer et al, 1992]<br />
– Kohortenstudie an 43‘881 männlichen, im Gesundheitswesen<br />
arbeitenden Amerikanern [Aldoori et al, 1998]: Relatives Risiko,<br />
an symptomatischer Divertikulose (v.a. Divertikulitis) zu<br />
erkranken, steigt bei faserarmer Kost um 2.4 bis 3.3!<br />
– Tierexperimente an Ratten [Fischer et al, 1985]:<br />
• Unter faserarmer Kost: 45% der Ratten entwickeln eine Divertikulose<br />
• Unter faserreicher Kost: 9% der Ratten entwickeln eine Divertikulose
Ursache und Pathogenese (3)<br />
• verminderter Kolonwandwiderstand<br />
• ws degenerativ bedingt, d.h. erworben (Auftreten altersabhängig ⇑)<br />
[Mäkela et al, 1998]<br />
• möglicherweise auch genetische Prädisposition (vermehrtes und verfrühtes<br />
Auftreten von Divertikeln bei Ehlers-Danlos und Marfan-<br />
Syndrom) [Simpson et al, 2002]<br />
• Motilitätsstörungen mit segmentalen Kontraktionen<br />
und intraluminalen <strong>Dr</strong>ucksteigerungen<br />
• xx<br />
ev. gesteigert durch Mangel an<br />
Faserstoffen in der Nahrung<br />
[Stollman und Rasky, 2004]
Therapie bei unkomplizierter<br />
Divertikulose<br />
• Asymptomatischer Patient (zufällig entdeckte<br />
Divertikulose):<br />
– Faserreiche Kost wahrscheinlich sinnvoll [Aldoori et al, 1994]<br />
– Nicht verdaubare Fasern von Früchten und Gemüsen<br />
wahrscheinlich protektiver als Getreide-Fasern [Aldoori et al, 1998]<br />
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums<br />
• Symptomatischer Patient:<br />
– Signifikante Reduktion der Symptome nach 3 Monaten faserreicher<br />
Kost (n = 18) [Brodripp, 1977]<br />
– Keine wesentliche Verbesserung der Symptome, ausser Obstipation<br />
(n = 58) [Ornstein, 1981]<br />
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums
Ballaststoffe (=Nahrungsfasern)<br />
– pflanzliche Nahrungskomponenten, die nicht verdaut<br />
werden können (= nicht-Stärke Polysaccharide und<br />
Lignin)<br />
– Funktion: Regulieren Dickdarmtransitzeit (Stuhlpassagezeit),<br />
erhöhen die Stuhlmasse/-frequenz<br />
(„Ballastfunktion“)<br />
– Unerwünschte Wirkungen: Blähungen, ev. Malabsorption<br />
von Vitaminen und Spurenelementen (bei<br />
normaler Ernährung allerdings keine Bedeutung)
Nicht lösliche<br />
Nahrungsfasern<br />
Lignin<br />
Zellulose<br />
Best. Pektine und<br />
Hemizellulose<br />
Ballaststoffe<br />
Weizen und Vollkornprodukte<br />
Weizenkleie<br />
Roggen<br />
Vollkornreis<br />
Apfelschale<br />
Kohl<br />
Karotten<br />
Rosenkohl<br />
Rübe<br />
Blumenkohl<br />
Lösliche<br />
Nahrungsafasern<br />
Gummi<br />
Mucilagene<br />
Best. Pektine und<br />
Hemizellulose<br />
Haferkleie<br />
Hafermehl<br />
Bohnen<br />
Erbsen<br />
Reiskleie<br />
Gerste<br />
Zitrrusfrüchte<br />
Apfelmark<br />
Erdbeeren<br />
Kartoffeln
Nebenbei: weitere günstige Effekte der<br />
• bei Uebergewicht<br />
Ballaststoffe<br />
– Rascheres Sättigungsgefühl<br />
• bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)<br />
– Stärkeabbau ⇓, Glucoseabsorption ⇓<br />
• bei Koronarer Herzkrankheit, Gallensteinen<br />
– Cholesterin- und Gallensäurenabsorption ⇓<br />
• bei Verstopfung<br />
– Stuhlgewicht ⇑<br />
• Dickdarmkrebsprophylaxe
Therapie bei komplizierter<br />
Divertikulose (Divertikulitis)<br />
• Hospitalisation ?<br />
• Flüssige, leichte Kost<br />
• Breitsprektrum-Antibiotikum mit Aktivität gegen Anärobier und<br />
gram-negative Keime (speziell: E.coli und Bacteroides fragilis)<br />
– Besserung meist nach 2-3 Tagen<br />
– Therapiedauer (7) – 10 Tage<br />
• Nicht-Ansprechen auf konservative Therapie:<br />
– Suche nach Komplikationen<br />
– Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose<br />
– Chirurgisches Konsilium ⇒ chirurgische Therapie in 15-30%<br />
• Chirurgische Therapie
Risiken der Divertikulitis (1)<br />
⇒ Wiederholte Attacken (Rezidive)<br />
Rezidiv nach 1. Attacke<br />
Rezidiv nach 2. Attacke<br />
Rezidiv nach Resektion<br />
Letalität der Resektion<br />
7 – 45%<br />
>50%<br />
4 – 10%<br />
2.5 – 36.8%<br />
Wong et al, 2000; Benn et al, 1984
Risiken der Divertikulitis (2)<br />
Klinische Beobachtung von 120 Patienten mit<br />
komplizierter Divertikulitis über 5 Jahre<br />
Rezidiv/Komplikation<br />
Tod wegen Komplikation<br />
Resektion<br />
(n = 77)<br />
2<br />
1<br />
Keine Resektion<br />
(n = 43)<br />
37<br />
9<br />
Farmakis et al, 1994
Operationsindikationen bei Divertikulitis<br />
Nofallmässig<br />
• Freie Perforation mit<br />
diffuser Peritonitis<br />
• Nicht-drainierbarer<br />
Abszess<br />
• Versagen der<br />
konservativen Therapie<br />
• Unkontrollierbare Sepsis<br />
Elektiv<br />
• >2 unkompl. Schübe<br />
• 1. Schwerer oder kompl.<br />
Schub (?)<br />
• 1. Schub bei Alter
Operationsverfahren bei<br />
Sigmadivertikulitis
Prinzipien der operativen Technik<br />
im Notfall<br />
• Schwere der Erkrankung bestimmt die<br />
Verfahrenswahl<br />
– Hartmann-Operation<br />
– Primäre Anastomose<br />
• Peritonitis-Behandlung im Vordergrund<br />
• Keine grossen Resektionsausmasse oder<br />
Gewebstraumata<br />
• Resektion und Anus praeter (AP)<br />
• Primäre Resektion und Anastomose m/o AP als<br />
Ausnahme<br />
• Anterograde Colonspühlung
Prinzipien der operativen Technik<br />
bei elektiven Operationen<br />
• Entfernung des verdickten, entzündlichen<br />
Darmabschnittes<br />
• Präparation nahe an der Kolonwand<br />
• Keine Resektion aller divertikeltragenden<br />
Kolonabschnitte<br />
• Resektion des Sigmas<br />
• Anastomose des Kolons im oberen<br />
Rektumdrittel
Therapie der Divertikelblutung<br />
• Kreislaufstützung (Volumen, Blutkonserven)<br />
• Meist selbstlimitierend, danach aber unbedingt<br />
Koloskopie zum Ausschluss einer anderen<br />
Blutungsursache (z.B. Coloncarzinom,<br />
Angiodysplasie)<br />
• Notfallkoloskopie bei schwerer Blutung nach<br />
Präparation mit Elektrolytlösung<br />
– Unterspritzung mit Adrenalin, Cauterisation (Goldprobe,<br />
Argon-Beamer), Clipping<br />
• Angiographie mit subselektiver Embolisation<br />
des blutenden Gefässes<br />
• Operation (Segmentresektion vs. subtotale<br />
Kolektomie)
Endoskopische Blutstillung<br />
Adrenalin-Injektion<br />
und Cauterisation<br />
Clipping
Take-home Messages<br />
• Divertikulose ist eine sog. „Zivilisationskrankheit“ und hat<br />
ein erhebliches Krankheitspotential mit enormen Gesundheitskosten<br />
• Komplikationen bei 30% der Befallenen<br />
(Divertikulitis,Divertikelblutung)<br />
• Therapie in erster Linie konservativ, bei Nicht-Ansprechen<br />
Suche nach Komplikationen<br />
• Operation nur bei schweren, rezidivierenden Verläufen<br />
und bei Komplikationen (Abszess, Peroration mit<br />
Peritonitis, Fistel, Obstruktion), wenn immer möglich<br />
elektiv<br />
• Empfehlung für die Prophylaxe:<br />
– Regelmässige Einnahme von Früchten und Gemüsen<br />
– Regelmässige genügende Flüssigkeitsaufnahme<br />
– Sportliche Betätigung
Danke für die<br />
Aufmerksamkeit!