Herzlich willkommen im ASB Begegnungs- und Seniorenzentrum ...
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7. Monatliches Nettoeinkommen<br />
Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag Rentenversicherungs-<br />
Nummer.<br />
Altersrente/Pension<br />
Blindenrente<br />
Unfallrente<br />
Witwenrente<br />
Lebensversicherung<br />
Kriegsopferentsch./Beihilfe<br />
Einnahmen aus Miete/Pacht<br />
Sonstiges<br />
Übernahme des He<strong>im</strong>entgelts<br />
� Aus oben aufgeführten monatlichen Einkommen<br />
� Zuzahlung aus Barvermögen (Sparbuch, Bankguthaben)<br />
� Zahlungen von Dritten: ______________________________________<br />
� Durch das zuständige Sozialamt: ______________________________________<br />
� Sozialhilfeantrag erforderlich: ______________________________________<br />
� Antrag erfolgt durch: ______________________________________<br />
Unterlagen<br />
liegen vor<br />
8. Bankverbindung<br />
Bank: __________________________________________________________<br />
Kontonummer: __________________________ BLZ: _____________________<br />
9. Befreiungen Befreiung liegt vor<br />
� Fahrtkosten �<br />
� Medikamentenzuzahlungen �<br />
� Heil- <strong>und</strong> Hilfsmittel �<br />
� R<strong>und</strong>funkgebühren, R<strong>und</strong>funkteilnehmer-Nr.: __________________________ �<br />
10. Pflegekasse<br />
Bezeichnung der Pflegekasse: ______________________________________<br />
Adresse der Pflegekasse: ______________________________________<br />
Mitgliedsnummer: ______________________________________<br />
Sachbearbeiter: ______________________________________<br />
Telefonnummer: ______________________________________<br />
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