Anmeldung einer Brauchwasseranlage - Gemeinde Wallhausen

Anzeige einer Brauchwasseranlage
(gem. § 13 Abs. 3 TrinkwV 2001)
Absender (Unternehmer / Inhaber)
Name, Vorname:
Strasse:
PLZ / Ort
Tel.:
--------------------------------------------------------
An
Gemeinde Wallhausen
Frau Heilig / Herr Rosenäcker
Seestr. 2
74599 Wallhausen
Standort der Brauchwasseranlage:
Strasse:
Ort:
Nutzungszweck (Privathaushalt, Gewerbebetrieb, Gaststätte etc.):
� WC-Spülung
� Waschmaschine
� Gartenbewässerung
� Sonstiges
Herkunft des Brauchwassers
� Hausbrunnen
� Regenwasser
� Grauwasser
� Drainage
� Sonstiges
Herkunft des Trinkwassers in Ihrer Einrichtung
� Zentrale Wasserversorgung über die Gemeinde
� Eigener Brunnen
� Eigene Quellen
� Sonstiges
Beschreibung der Anlage:
(Erbauungszeitpunkt, Installation)

Hiermit zeige ich folgendes an:
� Betrieb einer Anlage
� Inbetriebnahme einer neuen Anlage
� Wiederinbetriebnahme einer Anlage nach Änderung
� Änderung des Eigentümers / Nutzers
� Stilllegung einer Anlage
� Teilstilllegung
Anzahl der Verbraucher, die von dieser Anlage versorgt werden:
Höhe des geschätzten Wasserverbrauchs (cbm / Jahr)
Wartungsvertrag vorhanden
� ja
� nein
Anerkannte Regeln der Technik eingehalten (DVGW W 551 /552)
� ja
� nein
� unbekannt
Wurden die Leitungen (Trinkwasser / Brauchwasser) unterschiedlich farblich gekennzeichnet?
� ja
� nein
Erfolgt die Wassernachspeisung aus der Trinkwasserversorgung ausschließlich mittels freiem
Auslauf?
� ja
� nein
Überschüssiges Brauchwasser wird abgeleitet über
� Trennkanal
� Mischkanal
� Versickerung
� sonstiges
Wallhausen, den …………………………….. ……………………………………..
Unterschrift