Prof-Hoffmann_Symp_Transitionsproblematik-Stoffwechselerkrankungen_OSK12.pdf

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Prof-Hoffmann_Symp_Transitionsproblematik-Stoffwechselerkrankungen_OSK12.pdf

“Mit Kinderkranheiten

erwachsen werden”

Diagnostische und therapeutische

Langzeitversorgung bei angeborenen

Stoffwechselerkrankungen

Georg F. Hoffmann

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin

Heidelberg


Erfolge der pädiatrischen Endokrinologie

und Stoffwechselmedizin

� Angeborene metabolische und

endokrinologische Erkrankungen werden aus

seltenen Erkrankungen zu relevanten

Krankheitsgruppen

� Therapiefortschritte und frühe

Diagnosestellungen (Neugeborenenscreening)

ermöglichen ein gutes Langzeitergebnis


Behandelbarkeit angeborener

Stoffwechselerkrankungen

1983 1993 2008

Beschwerdefrei 8% 8% 20%

Behandelbar 61% 72% 63%

Nicht behandelbar 31% 20% 17%

Hayes et al Am J Med Genet 1985

Treacy et al Am J Hum Genet 1995

Champeau et al Mol Genet Metab 2008


Epidemiologie

� Prävalenz pro Jahr: 1:1200 (Geburtsjahrgänge 1990-2050)

� Patientenzahlen im Jahr 2050 in verschiedenen

Altersgruppen

� 0-10 Jahre � 4.750 Patienten

� 11-20 Jahre � 4.700 �

� 21-30 Jahre � 5.500 �

� 31-60 Jahre � 12.200 �

� 0-60 Jahre � 26.700 �

• Nur Erwachsene

� 20-60 Jahre � 17.250 Patienten

� 0-60 Jahre � 26.700 Patienten

Geschätzt auf des Basis der prognostizierten Geburtenentwicklung (Statistisches Bundesamt

Deutschland) und einer Prävalenz über alle Krankheiten von 1:1200


Unbehandelter erwachsener

Patient mit Phenylketonurie

Phenylketonurie - Klinik

� Screening

� Frühe strenge Diät

� Päd. Spezialambulanz

G.D. 36 Jahre

Sonderschulabschluss,

Steinschleifer, lebt bei

den Eltern

M. K. 38 Jahre

Abitur, Kistenmacher,

lebt bei der Mutter

B.V. 36 Jahre

Realschulabscluß

EDV-Techniker

Eigene Wohnung

mit Partnerin


HO

Tyrosin

H

C

H

C

CH NH 2

H COOH

CH NH 2

H COOH

Phenylalanin

Phenylalaninhydroxylase

BH 4 =

Tetra-

hydrobiopterin

O 2

q-BH 2 =

Di-

hydropteridin


Klinische Präsentation

Konstitutionelle Auffälligkeiten

• hypopigmentierte, blondes Haar, blaue Skleren,

mäuseurin-artiger Körpergeruch (80-100%)

• neurodermitis-artige Ekzeme (25%)

Neurologische Symptome

• Schwere mentale Retardierung (IQ


Phenylketonurie - Langzeitergebnisse 2000

Blutspiegel von PHE [mg/dL] � Intelligenz MW ~ 0.5 SD erniedrigt

Aus: Pietz et al. Pediatrics 1997

� Einfluß der metabolischen Kontrolle

auf die Höhe des IQ

� Ab 6(?)-10(?)-12 Jahren stabiler IQ

� Reversible, toxische PHE-Effekte:

EEG, Neuropsychologie

� Leicht erhöhte Frequenz

psychopathologischer Symptome

(Depressivität, emotionale und

Persönlichkeitsstörungen, ca. 10-20%)

� chronische Erkrankung

� Erziehungsstil


Reaktionszeiten

Kinder: RT= -33,7 � Phe + 94,1 r phe*RT=-0,90


Reaktionszeiten

100

-100

-200

-300

-400

-500

-600

-700

-800

-900

-1000

0

RT

(ms)

Adolescents 11-18 y ears

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Jugendliche: RT=-16,02 � Phe + 130,1 r phe*RT=-0,44

Phe

mg/dl


Reaktionszeiten

Erwachsene: RT = - 8,3 � Phe -20,7 r phe*RT=-0,48


Phenylketonurie - Langzeitergebnisse 2000

The Lancet 336, 1990

� MRT-Marklager

� Pyramidenbahn

� Tremor

� Epilepsie

� Mentaler Abbau


MRT

Phenylketonurie - Langzeitergebnisse 2000

� Weiße Substanz

� T2-Gewichtung

� Marklager parieto-

okzipital, frontal

� Kleinhirn

� Hirnstamm

1 H-MRS

� Normale Metabolite

� H 20 �

� PHE-Signal

Aus:

Pietz et al. 1996

Radiology


Internationale Empfehlungen für Phe-Spiegel

mg/dl

UK

Alter (Jahre)

Deutschland

USA


MPKU

•Mikrozephalie

•Angeborene Herzfehler

•Faziale Dysmorphien

•Mentale Retardierung


Ausmaß der Schädigungen durch

maternale Hyperphenylalaninämien in %

Mütterliche Phenylalanin Konzentrationen (mg/dl)

>20 16-19 11-15 3-10

Mentale Retardierung 92 73 22 21

Mikrocephalie 73 68 35 24

CHD 12 15 6 0

Hypotrophie < 2000g 40 52 56 13

Lenke & Levy (1980)


Ausmaß der Schädigungen durch

maternale Hyperphenylalaninämien in %

Mütterliche Phenylalanin Konzentrationen (mg/dl)

>20 16-19 11-15 3-10

Mentale Retardierung 92 73 22 21

Mikrocephalie 73 68 35 24

CHD 12 15 6 0

Hypotrophie < 2000g 40 52 56 13

Lenke & Levy (1980)


Der Übergang chronisch kranker Jugendlicher

in die Betreuung der Erwachsenenmedizin

?

� Beratung und Information

Medizin, Diätetik, Psychologie

� Medizinische Betreuung und

Akutmanagement von Krisen

� Erkennen von Spätsymptomen

Neurologie, Neuropsychologie, Psychopathologie

� Elternschaft, Schwangerschaft


Phenylketonurie ?

Galaktosämie ? Phenylketonurie ?


Alternative Strukturen der

Langzeitbetreuung

� Pädiatrie mit Übergangsmodell(en) in die

Erwachsenenmedizin

�welche Fachdisziplin(en)?

� Altersübergreifendes Stoffwechselzentrum

� Diagnostik: Labor, klinisches Monitoring

� Behandlung: medikamentös, diätetisch,

verhaltensmedizinisch, Transplantation


Drängende Probleme

� Heterogenität der Behandlung in

verschiedenen Ländern

� Harmonisierung und Leitlinienentwicklung

� Compliance mit Behandlungsempfehlungen

� Langfristige klinisch-wissenschaftliche

Überprüfung und Weiterentwicklung


Die Perspektive eines erwachsenen Patienten

mit frühbehandelter Phenylketonurie

O.S., frühbehandelt, heute 30 Jahre, verheiratet, ein Kind

Diät heute konsequent vegetarisch, AS Mischung 60 g/die

Plasma Phenylalaninspiegel bei 3-monatl. Kontrollen �15 mg/dL

Ich komme heute mit der PKU ganz gut zurecht...

Ich halte es nicht mehr für unbedingt wichtig, jährlich zu

einer Untersuchung nach Heidelberg zu kommen...

Es bleiben aber viele Fragen, die mich sehr interessieren,

welche die PKU im allgemeinen betreffen. Ich denke, dies

sind alles Fragen, die heute noch im Forschungsbereich liegen...

Eine langfristige Betreuung im Erwachsenenalter wünsche ich

mir daher dort, wo am intensivsten über die PKU geforscht wird.


100

80

60

40

20

0

Berufliche Rehabilitation chronisch nierenkranker

Jugendlicher im Verlauf (1987-1997)

52%

83%

73%

Berufs-

ausbildung

26%

59%

33%

abgeschl.

Ausbildung

43%

77%

Berufs-

tätigkeit

59%

1987

1993

1997

?

2003 ??

Quelle: Rosenkranz et al. 2000

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