Das akute Abdomen Röntgendiagnostik und Sonografie

Das akute Abdomen 

Röntgendiagnostik und Sonografie 

40. Fortbildungskongress 

für ärztliches Assistenzpersonal in der Radiologie 

04. Dezember 2010 

-Röntgendiagnostik Modul C- 

"Akutes Abdomen - Röntgendiagnostik und Sonografie" P. Otte, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radioloigie Klinikum Nürnberg Nord

� „Akutes Abomen“, was ist das? 

� Diagnostisches Vorgehen, 

Woran orientiere ich mich? 

� Konventionelle Röntgendiagnostik, 

Welche Anforderung? 

Was sehe ich? 

� Ultraschall, 

Was sieht der Arzt? 

Welche Einschränkungen? 


Begriffsbestimmung: 

Das „Akute Abdomen“ 

� Ist kein eigenständiges Krankheitsbild 

� Bezeichnet einen Symptomenkomplex, wobei die Beschwerden in 

den Bauchraum lokalisiert werden 

� Es bestehen starke bis stärkste Bauchschmerzen < 24 Stunden 

� Meist verbunden mit einer Bauchdeckenspannung (Peritonismus) 

und einer Störung der Darmmotilität (Peristaltikstörung) vor 

� Potentiell lebensbedrohliche Situation 

� Häufig Operation unumgänglich 


Begriffsbestimmung: 

Das „Akute Abdomen“ 

Aber auch... 

� Ursache außerhalb des Bauchraumes möglich 

� Nicht immer Operation! 

Auch konservative Therapie oft ausreichend 

� Beschwerden mit spontaner Besserung ohne definierbare Ursache 


aus J. Mössner, „Akutes Abdomen“, Internist 2005 Nr. 46:974–981 


Häufigste Ursachen des akuten Abdomen (ca. 90%): 

� akute Appendizitis (35–50%) 

� akute Cholezystitis oder Gallenkolik (10–15%) 

� Ileus oder Divertikulitis (10–25%) 

� eine Perforation eines Ulkus des Magens oder des Duodenums (7%) 

� akute Pankreatitis (5%) 

� Myokardinfarkt (5%) 

� Nierenkolik (2,5%) 


Merke: 

Nicht jeder Patient mit starken Bauchschmerzen ist 

sterbenskrank, kann es aber sein!!! 


Wie komme ich diagnostisch 

möglichst schnell zur Klärung der 

Ursache? 


Diagnostik des Akuten Abdomen 

� Klinische Untersuchung 

� Labordiagnostik 

Bildgebende Diagnostik 

� konventionelle Röntgendiagnostik 

Ultraschall 

� Computertomografie 

Angiografie, Kernspintomografie, Durchleuchtung 





Basisdiagnostik 



Ultraschall 










Ultraschall 



Erweiterte Diagnostik 








Ultraschall 



Erweiterte Diagnostik 

"Akutes Abdomen - Röntgendiagnostik und Sonografie" P. Otte, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radioloigie Klinikum Nürnberg Nord 

~80% 

~20%

Bildgebende Verfahren 

Welche? 

Wann? 


Es gibt derzeit keinen von der 

empfohlenen Leitlinienalgorithmus zur 

Abklärung des Akuten Abdomen 

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte 

zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und 

in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische 

Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder 

haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. http://www.leitlinien.net 


Standardindikationen zur 

Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomen 

aus C.-M. Reng/S. Grüne „Akutes Abdomen“, Intensivmed 2010 Nr. 47:225–234 


American College of Radiology 

ACR Appropriateness Criteria 

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines.aspx 


http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines.aspx 




1. Konventionelle 

Röntgendiagnostik 

� Röntgenthoraxaufnahme in Standardtechnik 

� Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und Linksseitenlage, ggfs. 

Behelfsaufnahmen 





zum Erfassen thoracaler Pathologien, welche die 

Schmerzsymptomatik in den Bauchraum lokalisieren (z.B. basale 

Pneumonie, Herzinsuffizienz bei Hinterwandinfarkt u.ä.) 

� Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und Linksseitenlage, ggfs. 

Behelfsaufnahmen 





� Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und 

Linksseitenlage, ggfs. Behelfsaufnahmen 


Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der 

Röntgendiagnostik „Abdomen“ 

Ärztliche Qualitätsanforderungen 

Bildmerkmale 

� Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis 

zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. 

� Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen 

Fettlinien. 

� Darstellung des seitlichen Psoasrandes. 

� Darstellung der Nierenkonturen. 

� Darstellung des unteren Leberrandes 

� Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit 

im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, 

Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. 

� Darstellung von verkalkten Strukturen 

� Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten 

Knochen. 

Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen 

Aufnahmetechnik 

� Aufnahmespannung: 80 - 100 kV 

(LSL Aufnahmespannung: 100 - 125 kV) 

� Brennflecknennwert: ≤ 1,3 

� Fokus- Detektor-Abstand: 115 cm 

� Belichtungsautomatik: mittleres oder beide 

seitlichen Messfelder 

� Expositionszeit: ≤ 100 ms 

� Streustrahlenraster: r 12 (8) 

� Bildempfängerdosis: ≤ 5 μGy, SC 400 




Ärztliche Qualitätsanforderungen 

Bildmerkmale 




Fettlinien. 









Knochen. 

Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen 

Aufnahmetechnik 

� Aufnahmespannung: 80 - 100 kV 

(LSL Aufnahmespannung: 100 - 125 kV) 

� Brennflecknennwert: ≤ 1,3 

� Fokus- Detektor-Abstand: 115 cm 

� Belichtungsautomatik: mittleres oder beide 

seitlichen Messfelder 

� Expositionszeit: ≤ 100 ms 

� Streustrahlenraster: r 12 (8) 

� Bildempfängerdosis: ≤ 5 μGy, SC 400 




Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale 




Fettlinien. 









Knochen. 

� Weichteilschatten 

� Fettlinien 








Fettlinien. 









Knochen. 



� Konturen 








Fettlinien. 









Knochen. 



� Konturen 

� Verteilung von Gas und 

Flüssigkeit 








Fettlinien. 









Knochen. 



� Konturen 


Flüssigkeit 

� Verkalkte 

Röntgen-dichte 

Strukturen 








Fettlinien. 









Knochen. 



� Konturen 


Flüssigkeit 

� Verkalkte 

Röntgen-dichte 

Strukturen 

� Knochen 


Nutzung der Dichteunterschiede 


Luft 

Fett 

Weichteil 

Kalk/Knochen 

(Metall) 


Normalbefund 



Koprostase 




Gallenblasenkonkremente 



Harnverhalt 




Aerobilie 



Arteriosklerose 



Milzarterienaneurysma 



Paralytischer Ileus 





Freie Luft bei Perforation 

Silhouettenphänomen 




Pneumatosis intestinalis 

(Gaseinschlüsse in der Darmwand) 




Fremdkörper 



„Coffee-Bean-Sign“ 


Volvolus (Verschlingung) 


2. Ultraschalldiagnostik 


2. Ultraschalldiagnostik I 

� Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen 

Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13Hz) 




Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13MHz) 

� Verwendung des piezoelektrischen Effektes 

(Auftreten einer elektrischen Spannung an Festkörpern (hier Kristalle), wenn diese elastisch verformt werden. 

Umgekehrt verformen sich Materialien bei Anlegen einer elektrischen Spannung (inverser Effekt), was zu 

Schwingungen führt, welche sich als Schallwellen ausbreiten) 









� Gerichtete Schallwellen breiten sich im Gewebe aus und werden 

reflektiert 










reflektiert 

� Laufzeit >>>Tiefe der reflektierenden Struktur 










reflektiert 

� Laufzeit >>>Tiefe der reflektierenden Struktur 

� Stärke der Reflexion >>> Echogenität 

(Gering echogen/schwarz sind vor allem Flüssigkeitent. Eine hohe Echogenität/weiss besitzen Knochen, 

Gase und sonstige stark Schall reflektierende Materialien) 


2. Ultraschalldiagnostik II 

� Handgeführtes „Realtime“ (Echtzeit) Schnittbildverfahren 




� Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung 





� Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation 






� Kostengünstig, strahlungsarm 







� Nichtinvasive Gefäßdarstellungsmöglichkeit (Farbdoppler) 








� Starke Untersucher-Abhängigkeit 

S1-3 (geringe >>> hohe Erfahrung - angelehnt nach DEGUM-Stadien) 










� Abhängigkeit von der Ultraschallgeräteklasse 

(Klasse 1-3/ 91.000€) 










� Abhängigkeit von der Ultraschallgeräteklasse 

(Klasse 1-3/ 91.000€) 

� Abhängigkeit von der Patienten-Compliance 


2. Ultraschalldiagnostik III 

� Detektion freier Flüssigkeit 

� Nachweis von Gallenblasenkonkrementen 

und der Gallenblasenentzündung, 

Gallenwegsaufstau 

� Nachweis eines Nierenaufstaus und von 

Nierenkonkrementen 

� Ileus 

Untersucher mit Basiserfahrung S1 Untersucher mit hoher Erfahrung S2 

� Appendicitis 

� Divertikulitis 

� Chron. Entzündliche Darmerkrankungen 

� Ileus (Verschlußlokalisation) 

� Mesenteriale Ischämie 

� Invagination 

� Pankreatitis/-nekrosen 

� Extrauterine Gravidität 


Mit anderen Worten: 

Je größer die Erfahrung des Untersuchers und je besser das 

verwendete Ultraschallgerät, desto größer die 

Wahrscheinlichkeit (abhängig vom Krankheitsbild), mit der 

Ultraschalldiagnostik schnell und unkompliziert zur Diagnose 

zu kommen. 

Gilt aber auch in umgekehrter Richtung! 


http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/radiologie/AbdomenStandard_v13_A4.pdf 


Untersuchungsablauf 

(Leber / rechte Niere)


(Leber)


(Milz)


(Gallenblase)


(Gallenblase)


(Pankreas)


(Pankreas)


(Aorta)


(Harnblase)

Prüfung der Kompressibilität eines Lymphknoten 


Freie Flüssigkeit 


Freie Flüssigkeit 


Appendicitis 

89 – 98% mit US nachweisbar 


Appendicitis 


Appendicitis 


Cholezystitis 

(Gallenblasenentzündung) 


Cholezystitis 



Cholezystitis 



Cholezystitis 



Cholezystitis 

(Gallenblasenentzündung)

Cholezystitis 

(Gallenblasenentzündung)

Ileus 


Ileus 


Pfortaderthrombose 


Pfortaderthrombose 


Ausblick 

Auch bei normaler Abdomenübersichtsaufnahme werden in ca. 

40% der Fälle weitere Untersuchungen angefordert, von denen wiederum 

ca. 70% dann pathologische Befunde erbringen. 

nach M. Körner, „Die Rolle der Abdomenübersichtsaufnahme bei Patienten ohne vorangegangenes Trauma: Sinn oder Unsinn?“, Radiologe 2009 · 49:195–196 

Somit wird die Rolle der Abdomenübersichtsaufnahme aufgrund 

Ihrer eingeschränkten Aussagefähigkeit, aber der dennoch vorhandenen 

Strahlenbelastung, zunehmend kontrovers diskutiert. 

Im Rahmen einer stufenweisen Basisdiagnostik des akuten Abdomen ist 

sie allerdings aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit wie auch der 

Befundbarkeit durch den fachkundigen Nicht-Radiologen derzeit noch nicht 

wegzudenken. 

Daher sollte der maximale Informationsoutput der Aufnahme genutzt 

werden. 


Generelle Akzeptanz der 

Abdomenübersichtsaufnahme für folgende Fragestellungen: 

� Ileus/Darmobstruktion 

� Fremdörper 

� Suche freier Luft 


Die Ultraschalldiagnostik ist eine rasch durchführbare, günstige 

und nebenwirkungsfreie Methode, mit der die häufigsten Ursachen des 

akuten Abdomens schnell erfasst werden können. 

Deutliche Einschränkungen liegen in der starken Abhängigkeit von der 

Erfahrung des Untersuchers wie auch der Compliance des Patienten und 

der zur Verfügung stehenden Geräteausstattung. 


Die Computertomografie rückt insbesondere im amerikanischen 

Schrifttum immer weiter in den Vordergrund der Basisdiagnostik aufgrund 

der höheren Sensitivität und Spezifität bei den meisten Fragestellungen. 

Bei einigen Krankheitsbildern (z.B. Appendicitis) liegen bereits positive 

Kosten-Nutzenkalkulationen vor. 

Deutlich erhöhte Strahlenbelastung, eingeschränkte Verfügbarkeit und 

erhöhte Kosten sind hier die limiterienden Faktoren für einen 

generalisierten Einsatz in der Primärdiagnostik.

Das akute Abdomen Röntgendiagnostik und Sonografie

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