Folien des Vortrags von Prof. U. Ehlert, Zürich - Kanton St.Gallen

Diagnostik und
Psychophysiologie von
Traumafolgestörungen
Ulrike Ehlert
Psychologisches Institut und
Zentrum für Neurowissenschaften
Universität Zürich

1. Stress – Trauma, ein Kontinuum oder zwei
unterschiedliche Phänomene?
2. Wer wird nach einer Traumatisierung
psychisch krank, wer bleibt gesund?
Psychobiologische Merkmale von Resilienz
und psychischer Störung
3. Diagnostische Methoden zur Erfassung
verschiedener Formen der Fehlanpassung
an Traumata. Beispielexplorationen
zusammen mit den Teilnehmern
4. Zusammenfassung der vorgestellten Inhalte
und gemeinsame Diskussion

Einführung

Die Ätiologie psychiatrischer und psychosomatischer
Erkrankungen wird von einer Vielzahl von Faktoren
beeinflusst
z.B. ungünstige sozio-ökologische Lebensbedingungen
geringe soziale Unterstützung
genetische Faktoren
Stress/Trauma
Um stressabhängige Erkrankungen wie beispielsweise
die Posttraumatische Belastungsstörung besser
verstehen zu können, ist es notwendig, die komplexen
Phänomene „Stress“ und „Trauma“ aus der
psychobiologischen Perspektive zu definieren

„When I introduced the word stress into medicine in
its present meaning, my English was not yet good
enough for me to distinguish between the words
stress and strain. It was not until several years later
that the British Medical Journal called my attention
to this fact, by the somewhat sarcastic remark that
according to Selye stress is its own cause. Actually I
should have called my phenomenon the strain
reaction and that which causes it ‚stress‘, which
would parallel the use of these terms in physics.
However, by the time that this came to my attention,
biological stress in my sense of the word was so
generally accepted in various languages that I could
not have redefined it“.
Selye, 1936, 1974

Verhaltensreaktion
Situation
Primärbewertung (Bedrohungsausmass)
Sekundärbewertung (Ressourcen)
Kognitionen
Somatische Reaktion
Neubewertung
Emotionale Reaktion
nach Lazarus & Folkman, 1984

Vulnerabilität gegenüber Stress und Traumatisierung
Abhängig von individuellen Voraussetzungen

Ausmass psychischer Belastung
Schwellenwert der individuellen
Copingressourcen
Daily hassles
Kritische Lebensereignisse,
chronischer Stress, Trauma
Zeit

Ausmass psychischer Belastung
Daily hassles
Kritische Lebensereignisse,
chronischer Stress, Trauma
Schwellenwert der individuellen
Copingressourcen
Zeit

Influence of life stress
on depression:
Moderation by a
polymorphism in the
5-HTT gene
Caspi et al. 2003

Diagnostische Kriterien und
traumabezogene Störungen

Ein Trauma...

...die möglichen
Konsequenzen
Selbstbildnisse einer 42jhr. Patientin mit multiplen Misshandlungserfahrungen
Titelbild, Verhaltenstherapie, Heft 4,1999

Was macht einen Stressor zum Trauma?
Scheidung?
Verlust des Arbeitsplatzes?
0.4% der Betroffenen zeigen PTBS-Symptome
DSM-III-R Ereignis liegt ausserhalb der normalen
menschlichen Erfahrung
DSM-IV Gefühl der Lebensbedrohung bei sich oder anderen
(Situatives Kriterium)
Furcht, Hilflosigkeit, Entsetzen
(Subjektive Reaktion)

PTBS - Lebenszeitinzidenz in Abhängigkeit vom Trauma

Unterscheidung in
Typ I-Trauma Typ II-Trauma
Einmaliges, Serie miteinander verunerwartetes
Ereignis knüpfter Ereignisse
von kurzer Dauer langandauerndes Trauma
wie z. B.
Gefangenschaft, Folter,
Geiselnahme oder
wiederholte sexuelle
Kindesmisshandlung

Unterscheidung in
• Akute Belastungsstörung
• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• Primäre PTBS
• Sekundäre PTBS
• Störung nach Extrembelastung
• Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach
Extrembelastung

• Primäre PTBS
direkt vom Trauma Betroffene
• Sekundäre PTBS
Zeugen des Traumas und
Helfer der vom Trauma Betroffenen
(Einsatzkräfte in der Akut- oder in der
Nachversorgung z.B. Polizei, Feuerwehrleute,
Ärzte, Psychotherapeuten)

Hauptsymptome der PTBS
(nach DSM-IV)
Intrusion Wiederkehrende und eindringlich belastende Erinnerungen
Wiederkehrende belastende Träume
Flash-back Erlebnisse
Psychische Belastung bei Konfrontation mit Hinweisreizen
Physiologische Reaktionen bei Konfrontation mit Hinweisreizen
Vermeidung Gedanken- und Gefühlsvermeidung im Bezug auf das Trauma
Aktivitäts- und Situationsvermeidung im Bezug auf das Trauma
Teilamnesie im Bezug auf das Trauma
Vermindertes Interesse an Aktivitäten
Entfremdungsgefühl
Affekteinschränkung
Hyperarousal Ein- und Durchschlafstörungen
Reizbarkeit, Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz
Verstärkte Schreckreaktion

Diagnostische Kriterien der akuten Belastungsstörung
(nach DSM-IV)
Auftreten von Symptomen der akuten Belastungsstörung mindestens
2 Tage bis maximal 4 Wochen
Traumakriterium wie bei der PTBS
Symptome von Intrusion, Vermeidung und Hyperarousal
Zusätzlich mindestens 3 dissoziative Symptome (vgl. Bengel, 2003)
• Subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von
Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit
• Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt
(z.B. “wie betäubt sein”)
• Derealisationserleben
• Depersonalisationserleben
• Dissoziative Amnesie (z.B. Unfähigkeit, sich an wichtige
Aspekte des Traumas zu erinnern)

Diagnostische Kriterien der Störung nach Extrembelastung
(Disorder of Extreme Stress)
(nach DSM-IV Forschungskriterien)
Früherer Begriff Komplexe PTBS
Diagnosestellung erfolgt bei Vorliegen eines Typ II Traumas
und folgenden Symptomen (nach Boos & Smucker)
• Störung der Emotionsregulation
• Dissoziation und Amnesie
• Somatisierung
• Veränderung der Selbst- und Fremdwahrnehmung
(z.B. Schuldgefühle)
• Veränderung von psychologischen Sinnsystemen
(z.B. Hoffnungslosigkeit)

Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung
(in Anlehnung an ICD 10)
Lang anhaltendes oder wiederholtes Trauma (Typ II)
Langfristig stabile Persönlichkeitsveränderungen
Charakterisiert durch
• eine feindliche misstrauische Haltung gegenüber der Welt
• sozialen Rückzug
• ein andauerndes Gefühl der Leere und/oder Hoffnungslosigkeit
• ein andauerndes Gefühl von Nervosität oder von Bedrohung ohne
äussere Ursache
• andauerndes Gefühl, verändert oder anders als andere Menschen
zu sein
Mindestdauer der Symptome 2 Jahre

Entnommen
aus Maercker,
1997

Anpassungsstörung (nach ICD10)
Diese Diagnose kann nach entscheidenden Lebensveränderungen und
Stressoren von weniger katastrophalem Ausmaß (z. B. Trauerfall,
Trennung, Verlust der Arbeit, Emigration, schwere körperliche
Erkrankung) gestellt werden, oder wenn die Kriterien der PTBS nach
einem traumatischen Stressor nicht vollstüändig erfüllt sind
Trauerreaktionen (nach ICD10)
Normale Trauerreaktionen, die nicht länger als 6 Monate dauern (Z-
Code)
Trauerreaktionen jeder Dauer, die in Art und Inhalt abnorm sind, sind
als Anpassungsstörungen zu kodieren

Steigendes Ausmass der Pathologie und Chronizität
Trauerreaktionen
Anpassungsstörung
Akute Belastungsstörung
Primäre/sekundäre
Posttraumatische Belastungsstörung
Störung nach Extrembelastung
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach
Extrembelastung

Wie ist der Verlauf der PTBS?
Wie ist die Prognose?
• Circa 90% der Patienten zeigen die PTBS-
Symptome sofort nach dem Trauma
• Bei circa 10% der Patienten findet sich ein
verzögerter Beginn
• Bei circa einem Drittel der Patienten zeigt sich
ein chronischer Verlauf

Bei Patienten mit PTBS liegt in 80% der Fälle eine psychiatrische
Komorbidität vor
Substanzmittelmissbrauch
Affektive Störung
Trauma
PTBS
Dissoziative Störung
Persönlichkeitsstörungen
Substanzmittelmissbrauch
Affektive Störung
Schmerz
Konversion
Somatisierung
Zeit

Interpersonale Traumatisierungen im Kindesalter
umfassen
• Trennung und Verlust
• Physische Vernachlässigung
• Physische Misshandlung
• Emotionalen Missbrauch
• Sexuellen Missbrauch
Studienergebnisse zeigen ...

• Emotionaler Missbrauch erhöht die
Wahrscheinlichkeit einer Depersonalisationsstörung
(Simeon et al., 2001)
• Körperlicher oder sexueller Missbrauch oder
Vernachlässigung im Kindesalter zeigen in der
Adoleszenz eine vierfach erhöhte Wahrscheinlichkeit
für eine Persönlichkeitsstörung (Johnson et al, 1999)
• Interpersonale Traumatisierungen in der Kindheit
führen mit deutlich grösserer Wahrscheinlichkeit zu
einer Persönlichkeitsstörung als vergleichbare
Traumatisierungen in der Adolszenz (Gibb et al., 2001)
• Kumulative Traumatisierung im Kindesalter führt bei
erwachsenen Frauen zu massiven subjektiv erlebten
körperlichen Beschwerden (Cloitre et al., 2001)

• In einer Gruppe von 64 delinquenten Adoleszenten
zeigten 28.3% dissoziative Symptome (primär
Depersonalisation), davon gaben 96.8% Trauma-
tisierungen in der Kindheit an (Carrion & Steiner, 2000)
• Die Häufigkeit dissoziativer Symptome bei
schizophrenen Patienten ist mit emotionalem und
physischem Missbrauch in der Kindheit hoch korreliert
(Holowka et al., 2003)
• Dissoziative Symtome führen mit einer grösseren
Wahrscheinlichkeit zu selbstverletzendem Verhalten.
Dieses Verhalten ist insbesondere bei jüngeren
Patienten häufiger zu beobachten (Low et al., 2000; Saxe,
Chawla & van der Kolk, 2002)

Psychobiologische Grundlagen

Vulnerabilität gegenüber Stress und Traumatisierung
Genetische Komponenten
Einfluss lebenslanger Erfahrungen
von pränatal bis ins hohe Erwachsenenalter
Wie lassen sich die psychobiologischen
Konsequenzen erfassen?

Verschiedene Strategien zur Erhebung
psychologischer und biologischer Stressreaktionen
• Retro- und prospektive
Erhebung kritischer
Lebensereignisse
durch Interviews
• State- und Traitfragebogen
Hormonelle Reaktionen auf
• Pharmakologischen Stress
Provokation/Suppression (z.B.
CRH, ACTH, DEX-Test)
• Psychosoziale Stresstests
• Natürliche Stressoren/Traumata

Die Hypothalamus-
Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse
(HHNA)
nach Rosenzweig et al., 2001

Physischer / psychischer Stress/Traumatsierung
Immunsystem
• Modulation der Immunreaktion
• Redistribution von Immunzellen
• Beeinflussung der Zytokinfreisetzung
ACTH
CRH
Cortisol
Glucose-Metabolismus
• Aufrechterhaltung des
Blutzuckerspiegels über
katabole und anabole
Mechanismen
Negatives Feedback
Koordination emotionaler,
behavioraler und autonomer
Adaptionsprozesse
Schmerzverarbeitung /
Analgesie
Arousal
Kognitive Effekte
• Beeinflussung der
Konsolidierung und des Abruf
deklarativer Gedächtnisinhalte
Gaab, J. & Cleare, A. (2003) in Ehlert, U (Ed.)

Das Allostatic Load Modell nach McEwen, 1998

Cortisol
Drei Reaktionsmöglichkeiten auf
Stress/Traumatisierung am Beispiel der
Cortisolfreisetzung
Stress
Normentsprechende Reaktion,
Habituation, keine langfristig negativen
Effekte von Stress
Baseline
Zeit

Cortisol
Stress
Fehlendes Absinken des Stresshormons, u.a.
bei Depression,
Suchtmittelabhängigkeiten,
Esstörungen zu beobachten
Baseline
Zeit

Cortisol
Stress/Trauma
Im Verlauf der Stressbelastung drastisches
Absinken des Stresshormons, u.a.
funktionelle Störungen des Magen-Darmtraktes,
chronisches Erschöpfungssyndrom,
Schmerzstörungen,
Posttraumatische Belastungsstörung
Baseline
Zeit

Unstimulierte Cortisolspiegel als diagnostisches
Merkmal bei Patienten mit funktionellen
gastrointestinalen Störungen (FGD)
Patienten (n = 31)
Kontrollpersonen (n = 30)
Böhmelt, Nater, Franke, Hellhammer & Ehlert, 2004

Subgruppen von FGD-Patienten mit
hohen oder mit niedrigen unstimulierten
Cortisolspiegeln
Niedrige Cortisolspiegel
(17 nmol/l)
N = 7
Ehlert, Nater, Hellhammer & Boehmelt, 2005

Depressions- (ADS) und Schmerzwerte (SOMS)
20
15
10
5
0
Depression Schmerz
Niedriges Cortisol
Hohes Cortisol
Kontrollen

DSS-acute dissociation score
60
40
20
0
Reaktionen auf einen Stresstest bei Patientinnen mit
einer Borderline Persönlichkeitsstörung
-75 -35 -20 10 70
Time in min
Controls
Patients
DSS-acute tension score
8
6
4
2
0
-75 -35 -20 10 70
Time in min
Dissoziation Aversive Spannung
Controls
Patients
Nater, Bohus, Abbruzzese, Ditzen, Gaab, Ebner-Priemer, Mauchnik & Ehlert, submitted

Cortisol in saliva in nmol/l
25
20
15
10
5
0
ACTH- und Cortisolreaktivität
-35 -20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Time in min
Controls
Patients
ACTH in plasma in pg/ml
50
40
30
20
10
0
-35 -20 0 10 20 30 40 50 60 70
Time in min
Controls
Patients

Norepinephrine in plasma in pg/ml
800
600
400
200
0
-35 -20 0 10 20 30 40 50 60 70
Time in min
Katecholaminreaktivität
Controls
Patients
Epinephrine in plasma in pg/ml
60
50
40
30
20
10
0
Time in min
Controls
Patients
-35 -20 0 10 20 30 40 50 60 70

Psychobiologie der
Traumatisierung

Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe
zurPrävalenz dersekundärenPTBS
Berufsfeuerwehrleute in Deutschland
n=574, response 70% Wagner, Heinrichs & Ehlert, 1998
Berufsfeuerwehrleute in Grossbritannien, Wales
n=266, response 38% Wagner et al. in press
Bergführer in der Schweiz
n=1347, response 43% Sommer & Ehlert, 2004
REGA-Mitarbeiter, Schweiz
n=142, response 34% Sommer, Heinrichs & Ehlert, submitted
Polizisten in der Schweiz, Kanton St. Gallen
n=402, response 58% Vejmola & Ehlert in Vorbereitung

24
18
12
6
0
Erhobene Prävalenzzahlen (Angaben in %)
2.7
6.3
10.8
13.5
18.2
Bergführer REGA
Feuerwehr Wales Kantonspolizei St. Gallen
Feuerwehr Rheinland-Pfalz

Wie kommt es zu dem Abfall der Cortisolspiegel, wenn
unter Stress sehr hohe Stresshormonfreisetzungen zu
beobachten sind?
Forschungsstrategie
Längsschnittstudien bei Hochrisikopopulationen

Einzelfalluntersuchung von zwei Rettungseinsatzkräften
Erhebung PTBS-Symptome und Speichelcortisol
Messzeitpunkte
Baseline
24 StundennachdemRettungsereignis
Nach einer Woche
Nach 30 Tagen
Nach 4 Monaten
Ergebnisse Psyche Soma
Baseline PTBS Cortisol
Nach 24 Stunden Cortisol
Nach einer Woche PTBS Cortisol
Nach 30 Tagen PTBS Cortisol
Nach 4 Monaten PTBS
Aardal-Eriksson et al., 1999

Psychologische Merkmale beeinflussen die Auftretenswahrscheinlichkeit
der PTBS-Symptome
42% Varianzaufklärung für PTBS-Symptome durch Feindseligkeit und
niedrige Selbstwirksamkeit

Welche Erkenntnisse können wir aus dieser
Untersuchung ziehen?
PTBS kann aufgrund psychologischer Faktoren
vorhergesagt werden
Bereits vor dem Beginn der potentiell traumatisierenden
Einsatzzeit besteht bei den Personen mit späterer
PTBS-Symptomatik ein Trend zu niedrigeren
Cortisolwerten
Die Cortisolwerte verändern sich hypothesenkonform.
Einem starken Anstieg nach dem Beginn der belastenden
Einsätze folgt ein Abfall unter den Ausgangswert nach 24
Monaten

Alexithymie und Lateralisation
Befunde von Buchanan, Waterhouse & West (1980)
Patient mit einer Agenesie (fehlende Bildung) des Corpus callosum
zeigte eine massive Alexithymie
Untersuchung von Zeitlin et al. (1989) an PTBS-Patienten mit hohen
Alexithymiewerten ergab bei einer Fingertapping-Aufgabe, dass eine
Dysfunktion des Informationsflusses zwischen den Hemisphären
besteht
“Funktionelle Trennung des Corpus callosum”

Untersuchung von Woodman, Hinton & O´Niell, 1978
Hohe Noradrenalinspiegel bei niedrigen Adrenalinspiegeln und
fehlender Cortisolanstieg als Reaktion auf eine psychologische
Stressprovokation bei gewalttätigen Männern.
Die Mehrheit der untersuchten Männer hatten eine belastende
Kindheit erlebt.
Zum Untersuchungszeitpunkt gaben die Männer ein geringes
Angsterleben, aber auch eine geringe emotionale
Bindungsfähigkeit an.

Noradrenalin
Herzfrequenz
unter
psychischer
Belastung
CRH
CRH-Rezeptoren
ACTH
Cortisol

Finden sich morphologische Veränderungen?
Hippocampus-Volumetrie
Überwiegend linksseitige hippocampale Volumenreduktion
zwischen 5% und 12% Stein et al., 1997; Bremner et al, 1995
Jedoch auch bilaterale Hippocampusatrophie (22% rechts,
26% links) Gruvits et al., 1996
Problem der Komorbidität mit Alkoholismus und neuere Studien
belegen die o.g. Befunde nicht Bonne et al., 2001

Hippocampale Volumenreduktion
NORMAL PTBS
Vermetten, Charney & Bremner, 2000
Repräsentation neurotoxischer Effekte von Traumatisierungen?
Bremner et al., 1996; Villarreal et al., 2002

Smaller hippocampal
volume predicts pathologic
vulnerability to
psychological trauma
Gilbertson et al., 2002

Neurotoxische Effekte exzessiver Cortisolsekretion
bereits vor dem traumatischen Ereignis?
Bei PTBS-Patienten
• Niedriger IQ
• Mikroneurologische Symptome wie
Aufmerksamkeitsdefizite,
Lernschwierigkeiten, Enuresis
• Mögliche Stressereignisse vor
Traumabeginn?
(Sapolsky, 2002)

Ausmass der Aktivierung von Hirnarealen nach Stimulation
EKP
Im Stroop-Test reduzierte und verzögerte P3 über alle
Wortgruppen und langsamere Benennzeiten, insbesondere
bei traumabezogenen Wörtern Metzger et al., 1997
Verzögerte N2 und reduzierte P3-Amplitude bei akustischen
Stimuli Charles et al., 1995, McFarlane et al., 1993
rCBF
Beim Zuhören von selbstberichteten Traumaschilderungen
rechtslaterale Erhöhung der rCBF und linkslaterale Reduktion,
insbesondere der Broca-Region Rauch & Shin, 1997

Reaktionszeit in msec
8 6 0
8 4 0
8 2 0
8 0 0
7 8 0
7 6 0
7 4 0
7 2 0
7 0 0
6 8 0
6 6 0
6 4 0
6 2 0
6 0 0
5 0
0
Stroop-Test, ein Mass der Reaktionszeitlatenz
Negative Neutrale Positive Valenz
mit PTBS
mit Gewalterfahrungen
ohne PTBS
ohne Gewalterfahrungen

Apfel Frieden
Blume Blut
Erde Brot
Tod Luftnot

24
18
12
6
0
Erhobene Prävalenzzahlen (Angaben in %)
2.7
6.3
10.8
13.5
18.2
Bergführer REGA
Feuerwehr Wales Kantonspolizei St. Gallen
Feuerwehr Rheinland-Pfalz

Abb. aus Geo, Heft 2, 1996
Fragebogenuntersuchung an 1350
eidgenössischen Bergführern und
Bergführerinnen der Schweiz
• Anzahl und Art von Traumata
• Psychisches Befinden
• Sense of Coherence

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sturz (Spalte, Klettern, ...)
Heli-Absturz
Lawine
Stein-, Eisschlag
Berufsbezogene Traumata der Bergführer
Erfrierungen
Schneeblindheit
Hitzschlag
Blitzschlag
Lungen-/Hirnödem
Erschöpfung
Herzinfarkt
Ertrinken
Vergiftung
Unterzuckerung
Krankheit
Bergungstod
anderes
primär
sekundär

Ausmass traumatischer Erlebnisse
im Vergleich zu anderen Personengruppen
Allg. Bevölkerung 60% 27.2%
USA DE NZ CH-Bf
15 – 54 J. 14 – 24 J. ? 22 – 95 J.
Unfall 19.4% 7.5% 78.3%
Zeuge (Unfall, Gewalt) 25% 4.2% 77.9%
Polizei 90.1%
Vergewaltigung 5.5% 1.3%
Krieg 3.2% 0.2%
Kessler et al. 1995; Perkonigg & Wittchen 1997;
Stephens & Long 1999

Charakteristika der Traumaerfahrungen und die Auswirkungen
Häufigkeiten in %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mindestens eine traumatische Erfahrung
gemäss DSM-IV Kriterien
Traumatische Erfahrung gemäss DSM-IV
Kriterien und Selbstbericht von intensiver
Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen
PTBS Symptome
subsyndromale PTBS
Sommer & Ehlert, 2004

Sense of Coherence (Antonovsky 1987)
Überdauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens, dass
1. die internale oder externale Umwelt strukturiert, vorhersagbar
und erklärbar ist
2. Lebensereignisse/Traumata bewältigbar sind
3. die Anforderungen des Lebens Herausforderungen sind, die
Investitionen und Engagement verdienen

Fragebogenergebnisse – Kohärenzsinn und GHQ
Mittelwerte
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
**
Keine PTBS
Vollbild der PTBS
**
SOC Gesamtwert GHQ Gesamtwert

SOC-Werte im Vergleich mit anderen Untersuchungsgruppen
Stichprobe M SD N
Bergführer (CH) 1 157.9 18.4 552
Bevölkerung (Schweden) 2 152.6 22 148
Psychologiestudierende (USA) 3 142.4 21.9 275
Verkehrsunfallopfer (DE) 4
Psychisch gesund
PTBS bei t1 (1 Woche nach Unfall)
Subsyndromale PTBS bei t1
Vorbestehende psych. Störung
161.9
136.8
132.9
143.3
2.7
29.2
20.0
21.9
51
1 Sommer& Ehlert, 2000 2 Cederblad et al., 1995 3 Frenz et al., 1993 4 Frommberger et al., 1999

Prädiktoren einer Fehlanpassung an Traumatisierung(en)
• Agressivität
• Niedrige Selbstwirksamkeit
• Alexithymie
• Möglicherweise basal niedrigere Cortisolspiegel
• Hippokampale Volumenreduktion
Protektive Faktoren
• Hoher Kohärenzsinn

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