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Studienarbeit - Brüderkrankenhaus Trier

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Anhang<br />

10.1.4 Fragebogen Verweigerung der Befragung<br />

Bei Verweigerung der Befragung:<br />

Bitte ausfüllen, wenn Patient an der Studie nicht teilnehmen will!<br />

1. Alter: _________ Jahre<br />

2. Geschlecht:<br />

o männlich<br />

o weiblich<br />

3. Indikation: _________________________<br />

4. Diagnose: _________________________<br />

5. Gründe der Verweigerung:<br />

o zu krank / desorientiert<br />

o Notfall<br />

o unbegründete Verweigerung<br />

o durch Radiologen abgelehnt<br />

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