Empfehlungen zur Nachsorge - Tumorzentrum Land Brandenburg

tumorzentrum.brandenburg.de

Empfehlungen zur Nachsorge - Tumorzentrum Land Brandenburg

Tumorzentrum Land Brandenburg

4. Auflage

2005

Brandenburgisches Tumorzentrum-

Onkologischer Schwerpunkt Cottbus e. V.

Cottbus

Nordbrandenburgischer Onkologischer Schwerpunkt e. V.

Schwedt

Onkologischer Schwerpunkt Brandenburg/Nordwest e. V.

Neuruppin

Onkologischer Schwerpunkt Frankfurt (Oder) e. V.

Frankfurt (Oder)

Tumorzentrum Bad Saarow e. V.

Bad Saarow

Tumorzentrum Potsdam e. V.

Potsdam

Brandenburgische Krebsgesellschaft e. V.

Landesärztekammer Brandenburg

1


Vorwort

Das Tumorzentrum Land Brandenburg e. V. hat sich die Aufgabe gestellt, aktiv an der

onkologischen Betreuung der Tumorpatienten mitzuwirken.

Zu diesem Zweck wurden die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und die der

Fachgesellschaften zur Nachsorge von Patienten mit onkologischen Erkrankungen

zusammenfassend und übersichtlich in dieser Broschüre dargestellt.

Da sich in den letzten Jahren die Erkenntnisse über den Verlauf onkologischer Erkrankungen

erweitert haben und sicherlich auch ökonomische Gesichtspunkte mit einflossen, gibt es eine

Reihe von Veränderungen in den Empfehlungen zur Nachsorge, die sich in der 4. Auflage

widerspiegeln.

Die Nachsorgeempfehlungen sind in erster Linie für den symptomfreien Tumorpatienten nach

Beendigung der Primärbehandlung gedacht.

Bei den meisten soliden Malignomen wird trotz früher Diagnose und Therapie bisher keine

überzeugende Verlängerung der Überlebenszeit oder Verbesserung der Heilungsrate erreicht.

Neben einer umfassenden Untersuchung und apparativen Diagnostik gewinnt die

psychoonkologische Betreuung und die Lebensqualität zunehmend an Bedeutung.

Auch die palliative oder supportive Behandlung der Tumorpatienten stellt eine wichtige und

besondere Aufgabe in den Nachsorgesprechstunden dar. Besonders bei den Patienten mit

fortgeschrittenem Tumorleiden ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Zusammenarbeit

zwischen Facharzt und Hausarzt unabdingbar.

Im Land Brandenburg werden durch die fünf Nachsorgeleitstellen mit Ihren klinischen

Krebsregistern inzwischen ca. 80% aller Tumorerkrankungen registriert. Neben den Diagnose- und

Therapiedaten werden auch alle Ergebnisse der Nachsorgeuntersuchungen erfasst. Die Register

sind somit in der Lage, den betreuenden Ärzten bei Bedarf sofort einen zusammenfassenden

Bericht zu jedem einzelnen Patienten zu erstellen.

Die Vereinbarung zur „Vergütung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Berichterstattung der

einheitlichen Tumorbasisdokumentation im Land Brandenburg“ bezieht sich auf diese

Empfehlungen, die sowohl zeitliche Intervalle als auch das Ende der onkologischen Nachsorge

bzw. den Beginn der Vorsorgeuntersuchungen vergütungsrelevant regelt.

Ich möchte allen Mitarbeitern des Tumorzentrums Land Brandenburg e. V. für ihr Engagement bei

der Erstellung der neuen Broschüre danken. Mein Dank gilt auch den Ärzten, die sich aktiv an der

Tumordokumentation beteiligen, denn nur ein vollständiges Register, mit kompletten Datensätzen,

von der Diagnose bis zum Ende der onkologischen Betreuung, ermöglicht eine Qualitätskontrolle

der onkologischen Versorgung. Durch Langzeitauswertungen können wir Versorgungslücken

aufdecken und geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Betreuung der Tumorpatienten

einleiten.

Dr. med. K. Wenzelides

Vorsitzender des Tumorzentrums Land Brandenburg e. V.

3


4

Vorwort

Die hier vorliegende Broschüre „Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten mit

onkologischen Erkrankungen“ ist, nun bereits in der vierten überarbeiteten Auflage, für die

ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte im Land Brandenburg ein sehr wichtiges

Informationsmedium.

Viele von Ihnen haben sich an der Zusammenstellung der in dieser Broschüre enthaltenen

Daten, Zahlen, Fakten, Erfahrungen beteiligt. Dafür an dieser Stelle ein herzliches

Dankeschön. Viele von uns niedergelassenen Ärzten werden hier wiederum neue

Anregungen für eine Verbesserung der Patientenbetreuung – oder aber, eine Bestätigung

für die Richtigkeit der bereits praktizierten Diagnostik- und Therapieverfahren

erhalten. Denn diese Broschüre ist im wahrsten Sinne des Wortes eine Anleitung zum

Handeln!

Gerade auf diesem sehr sensiblen Gebiet medizinischer Tätigkeit, das immer wieder und

immer mehr auch im Focus der Öffentlichkeit steht, ist ein enges Miteinander aller hier

Tätigen von großer Bedeutung.

Die KV Brandenburg unterstützt von Anfang an die Arbeit des Tumorzentrums Brandenburg;

finanziell aber auch logistisch. Dies werden wir auch in der Zukunft so halten, gleichwohl die

Spielräume aufgrund der angespannten Finanzlage immer geringer werden.

Ich wünsche allen Kolleginnen und Kollegen bei der Arbeit mit diesen Informationen und

Empfehlungen den erwarteten Zugewinn an Erkenntnissen und möglichst zugleich viele

Anregungen für die eigene Tätigkeit zum Wohle der uns anvertrauten Patienten.

Dr. med. Hans-Joachim Helming

Vorsitzender des Vorstandes der KV Brandenburg


Inhaltsverzeichnis

1. Tumoren der Haut 7

1.1 Melanome 7

1.2 Basaliome 12

1.3 Plattenepithelkarzinome 15

1.4 Merkelzellkarzinom 19

1.5 Dermatofibrosarkom 21

1.6 Kaposi-Sarkom 23

1.7 Kutane Lymphome 26

2. Kopf-Hals-Tumoren 31

3. Schilddrüsentumoren 35

3.1 Differenzierte Karzinome 35

3.2 Undifferenziertes anaplastisches Karzinom 36

3.3 Medulläres Karzinom 37

4. Mammakarzinom 39

5. Bronchialkarzinome 41

6. Tumoren des Verdauungstraktes 46

6.1 Oesophaguskarzinome 46

6.2 Magenkarzinome 47

6.3 Gallenblasen- und Gallengangskarzinome 48

6.4 Primäre Leberkarzinome und Lebermetastasen 49

6.5 Pankreaskarzinome 50

6.6 Kolorektale Karzinome 51

6.7 Analkarzinome 54

7. Prostatakarzinom 55

8. Harnblasenkarzinom 56

9. Nierenbecken- und Harnleiterkarzinome 58

10. Hodentumore 59

11. Nierenzellkarzinom 63

12. Peniskarzinom 65

13. Gynäkologische Karzinome 66

13.1 Vulvakarzinom 66

13.2 Vaginalkarzinom 67

13.3 Zervixkarzinom 67

13.4 Endometriumkarzinom 68

13.5 Ovarialkarzinom 69

14. Leukämien und maligne Lymphome 71

15. Hirntumoren 78

5


6

16. Nachsorge nach Strahlentherapie 82

17. Tumorschmerztherapie 91

17.1 Einleitung 91

17.2 Schmerzarten und -ursachen 91

17.3 Schmerzanalyse 92

17.4 Therapiemethoden bei Tumorschmerzen 93

17.5 Defizite in der Schmerztherapie und deren Ursachen 93

17.6 Systemische analgetische Pharmakotherapie 93

17.7 Invasive Verfahren – Mehrstufen-Therapie 101

17.8 Medikamente zur rückenmarksnahen Analgesie 105

17.9 Destruierende Verfahren 106

17.10 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung 107

17.11 Zusammenfassende Schlußfolgerungen 107

Interdisziplinäre onkologische Tumorkonferenzen 115


1. Tumoren der Haut

1.1 Melanome

Definition

Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der vom melanozytären Zellsystem ausgeht und

sich überwiegend an der Haut manifestiert. Selten kommt er auch am Auge (Uvea, Retina), an den

Hirnhäuten und den Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. Das Melanom ist meist

pigmentiert. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht eine frühe Tendenz zur Metastasierung und

damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90% der Mortalität an

Hautkrebs verantwortlich.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Melanominzidenz nimmt in weißen Bevölkerungen weltweit zu, insbesondere bei stark

sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. Zu Beginn der 70er Jahre betrug die

Inzidenz des Melanoms in Deutschland 3 pro 100.000 Einwohner. Im letzten Jahrzehnt stieg sie

auf 10 - 12 pro 100.000 Einwohner und in Regionen mit stärkerer UV-Belastung (Australien,

südliche USA) bis etwa 40 pro 100.000 Einwohner [Boyle et al. 1995; Elder 1995].

Risikofaktoren: Hohe Anzahl von Naevi und Melanomvorläufern, Naevuswachstum

Haarfarbe (rot versus braun/schwarz)

Aktinische Lentigines

Familiäre Belastung

UV-Belastung

Melanomtypen

Typ Abkürzung Prozentualer Anteil

superfiziell spreitendes Melanom SSM 57,4%

Noduläres Melanom NM 21,4%

Lentigo-maligna-Melanom LMM 8,8%

Akral-lentiginöses Melanom ALM 4,0%

nicht klassifizierbares Melanom /Sonstige 8,4%

Prognose

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befinden sich heute mehr als 90 % der Patienten in den

Stadien I und II, d.h. ohne nachweisbare Metastasen. Die Metastasierung kann sowohl primär

lymphogen als auch primär hämatogen erfolgen. 2/3 aller Erstmetastasierungen sind zunächst auf

das regionäre Lymphabflussgebiet beschränkt. Eine regionäre Metastasierung kann manifest

werden mit:

• Satelliten-Metastasen (bis 2 cm um den Primärtumor) oder lokale Rezidive nach Entfernung

des Primärtumors mit ungenügendem Sicherheitsabstand

• In-transit-Metastasen (in der Haut bis zur ersten LK-Station) und

• Regionären Lymphknotenmetastasen

7


Während für Patienten ohne Metastasierung die 10-Jahres-Überlebensrate etwa 75% beträgt,

haben Patienten mit lokoregionärer Metastasierung bei frühzeitiger Entfernung der Metastasen

eine Zehnjahresüberlebensrate von 20 – 40%. Nach wie vor ist die Prognose bei Auftreten von

Fernmetastasen nahezu infaust. Die mediane Überlebenszeit beträgt im Stadium IV ca. 5-7

Monate [Häffner et al. 1992]

Für das maligne Melanom wurde vom AJCC eine neue TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung

vorgeschlagen, die sich inzwischen durchgesetzt hat [Balch et al. 2001]

8

TNM-Klassifikation beim malignen Melanom nach AJCC (gültig seit 2002)

T Klassifikation Tumordicke Ulcerationsstatus

Tis Melanoma in situ, keine Tumorinvasion

Tx Keine Angabe Stadium nicht bestimmbar

T1 < 1,0 mm a: ohne Ulceration und Level II/III

b: mit Ulceration oder Level IV/V

T2 1,01 mm – 2,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration

T3 2,01 – 4,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration

T4 > 4,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration

N Klassifikation Zahl metastatisch befallener

Lymphknoten (LK)

Ausmaß der

Lymphknotenmetastasierung

N1 1 LK a: Mikrometastasierung

b: Makrometastasierung

N2 2-3 LK a: Mikrometastasierung

b: Makrometastasierung

c: Satelliten- oder In-transit-Metastasen

N3 ≥ 4 LK, Satelliten- oder In-transit-

Metastasen

M Klassifikation Art der Fernmetastasierung LDH

M1a Haut, Subkutan oder LK normal

M1b Lunge normal

M1c Alle anderen viszeralen Metastasen normal

Jede Art von Fernmetastasierung erhöht

Klinische Stadieneinteilung des malignen Melanoms [Balch et al. 2001]

Stadium Primärtumor (pT) Regionäre

Lymphknotenmetastasen (N)

0 In situ Tumoren Keine Keine

Ia ” 1,0 mm, keine Ulceration Keine Keine

Fernmetastasen (M)


Ib ” 1,0 mm mit Ulceration

oder Clark-Level IV oder V

Keine

Keine

1,01-2,0 mm, keine

Ulceration

keine

keine

IIa 1,01-2,0 mm mit

Ulceration

Keine

Keine

2,01-4,0 mm, keine

Ulceration

Keine

Keine

IIb 2,01-4,0 mm mit

Ulceration

Keine

Keine

> 4,0 mm, keine Ulceration

Keine

Keine

IIc > 4,0 mm mit Ulceration Keine Keine

IIIa Jede Tumordicke, keine

Ulceration

Mikrometastasen Keine

IIIb Jede Tumordicke mit

Ulceration

Mikrometastasen

Keine

Jede Tumordicke, keine

Ulceration

Jede Tumordicke ±

Ulceration

IIIc Jede Tumordicke mit

Ulceration

Jede Tumordicke ±

Ulceration

Bis zu 3 Makrometastasen

Keine aber Satelliten- und/oder intransit

Bis zu 3 Makrometastasen

• 4 Makrometastasen oder

kapselüberschreitender LK-Befall

oder Satelliten- und/oder Intransit-

Metastasen mit LK-Befall

Keine

Keine

Keine

Keine

IV Fernmetastasen

Nachsorge

Die Nachsorge orientiert sich hinsichtlich Umfang und Frequenz an Prognosefaktoren bzw. dem

Tumorstadium. Da 90% der Metastasen in den ersten 5 postoperativen Jahren auftreten, wird für

diesen Zeitraum die Nachsorge intensiver gestaltet. Da Spätmetastasen jedoch nicht

ungewöhnlich sind, wird generell eine Nachsorge über 10 Jahre empfohlen.

Ziele der Nachsorge

• Feststellung der Rezidivfreiheit bzw. Früherkennung einer Tumorprogression, eines

Zweittumors oder Melanomvorläuferläsionen

• Hilfe bei der Krankheitsverarbeitung und Bewältigung von Folgezuständen

• Anleitungen zur Eigenuntersuchung (4wöchentlich)

• Dokumentation der Krankheitsverläufe

• Durchführung und Überwachung einer adjuvanten Therapie

Empfehlungen für die Nachsorge

Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft hatte 1994 ein Nachsorgeschema empfohlen, das

umfangreiche Kontrolluntersuchungen vorsah [Orfanos et al. 1994]. Die Nachsorge des malignen

Melanoms wie auch anderer Tumoren wurde allerdings in den letzten Jahren verstärkt in Frage

gestellt. So wurde bezweifelt, dass die Untersuchungen und Maßnahmen der Nachsorge das

9


Leben von Patienten mit Metastasen tatsächlich verlängern. Dieses gilt insbesondere für Tumoren,

bei denen die therapeutischen Möglichkeiten in den Stadien der Metastasierung sehr begrenzt

sind.

Inzwischen liegen zwei neuere empirische Untersuchungen zur Nachsorge des Melanoms aus

Deutschland vor, deren Ergebnisse nun zu einer Modifikation der Empfehlungen führen [Hofmann

et al. 2002, Garbe et al. 2003]. Im Vergleich zu den bisherigen Empfehlungen kann der Umfang

der Untersuchungen in den Stadien des Primärtumors und besonders bei Melanomen mit weniger

als 1 mm Tumordicke reduziert werden [Garbe & Schadendorf 2003]. Bei besonderen

prognostischen Risikofaktoren kann von diesen Empfehlungen abgewichen werden.

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Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Melanoma in situ (pTis), einschließlich Lentigo maligna

Jahr nach Primärtherapie 1. – 5.

Monat 6 12

Anamnese:

OP-Folgen? Neue Muttermale?

Klinische Untersuchung:

X X

Narbe, lokoregionaler Befund, übrige Haut und einsehbare Schleimhaut X X

Melanom, Stadium I, ”1mm

Jahr nach Primärtherapie 1. - 5. 6. - 10.

Monat 6 12 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung X X X

Klinische Untersuchung:

Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege,

Lymphknoten, Hautbefund, Naevuszellnaevi,

Allgemeinbefund

Melanom, Stadium Ib, IIa+b, >1mm

X X X

Jahr nach Primärtherapie 1. -5 6. - 10.

Monat 3 6 9 12 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung X X X X X

Klinische Untersuchung:

Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege,

Lymphknoten, Hautbefund, Naevuszellnnaevi,

X X X X X

Allgemeinbefund

Laboruntersuchung:

LDH, AP, S100ß

Apparative Untersuchung:

X X

Röntgen: Thorax

(X) X

Sonographie: LK und Abdomen

(X) X

CT, MRT, Skelettszintigraphie, PET gezielt bei entsprechenden

Befunden


Melanom, Stadium IIc, III

Jahr nach Primärtherapie 1. - 5 6. - 10.

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung X X X X X X

Klinische Untersuchung:

Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege,

Lymphknoten, Hautbefund, Naevuszellnaevi,

Allgemeinbefund

X X X X X X

Laboruntersuchung:

LDH, AP, S100ß X X X X

Apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax

X X

Sonographie: LK und Abdomen

X X

CT, MRT, Skelettszintigraphie, PET gezielt bei entsprechenden

Befunden

Melanom, Stadium IV

Die Nachsorge sollte individuell erfolgen. Im Rahmen von palliativen Chemo- und/oder

Immuntherapien wird in der Regel alle 3 Monate ein komplettes Staging durchgeführt.

Anamnese:

• Änderung des Allgemeinbefindens (Gewichtverlust, Abgeschlagenheit, Fieber,

Nachtschweiß, Kopfschmerz, Knochenschmerzen, andere Organbeschwerden)

• Eigenbeobachtungen (Veränderungen/Neuauftreten von Pigmentläsionen, knotige

Verhärtungen)

• Zwischenzeitliche Erkrankungen, Zweitmalignome, Operationen,

• Änderung der Medikation

Körperliche Untersuchung:

• Inspektion des gesamten Hautorgans einschließlich der behaarten Kopfhaut, der

einsehbaren Schleimhäute, der Fußsohlen und Zehenzwischenräume

• Inspektion und Palpation der Region des Primärtumors, der Transitstrecke und aller

zugänglichen Lymphknotenregionen

• Zur Beurteilung suspekter Pigmentveränderungen wird die Durchführung der

Auflichtmikroskopie empfohlen.

Laboruntersuchungen:

LDH, AP, S100β.

Weitere Untersuchungen individuell bzw. im Rahmen adjuvanter oder palliativer Therapien.

Bildgebende Diagnostik:

Abdomen- und Lymphknotensonographie und Röntgen Thorax als Basisdiagnostik. Im Rahmen

der Verlaufskontrolle bei palliativen Chemo- und/ oder Immunherapien bzw. bei speziellen

Fragestellungen CT, cerebrales MRT und Skelettszintigraphie.

Die Positronenemissionstomographie (PET) bietet als geeignetste Ganzkörpermethode zum

Nachweis und zum Ausschluss von vitalem Tumorgewebe/Metastasen eines malignen Melanoms

eine effektive, wenn auch kostenintensive Alternative.

11


Rehabilitation und psychosoziale Hilfe

Neben der sorgfältigen Überwachung hinsichtlich eines möglichen Rezidivs oder einer

Metastasierung ist bei der Nachsorgeuntersuchung auch immer die “Behinderung” mit ihren

psychosozialen Folgen zu dokumentieren.

Dabei sollte auf funktionelle Einschränkungen und ästhetische Beeinträchtigung geachtet werden.

Zur Erholung nach primärer Behandlung und Rehabilitation von krankheits- und therapiebedingten

Schäden könnten nachfolgende Leistungen in Anspruch genommen werden:

• Rehabilitations-Heilverfahren,

• Schwerbehindertenstatus,

• Minderung der Erwerbsfähigkeit um 50 v. H. bis Abschluss der Heilbewährung und darüber

hinaus bei Entstellung und Fortbestehen der Organeinschränkung.

Literatur

1. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, Gershenwald JE,

Houghton A Jr, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MF, Morton DL, Reintgen DS, Ross MI, Sober A,

Thompson JA, Thompson JF. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system

for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 19: 3635-48 (2001)

2. Boyle P, Maisonneuve P, Dore JF: Epidemiology of malignant melanoma. Br Med Bull 51: 523-547

(1995)

3. Elder DE: Skin cancer. Melanoma and other specific nonmelanoma skin cancers. Cancer 75: 245-256

(1995)

4. Garbe C, Paul A, Kohler-Spath H, Ellwanger U, Stroebel W, Schwarz M, Schlagenhauff B, Meier F,

Schittek B, Blaheta HJ, Blum A, Rassner G: Prospective evaluation of a follow-up schedule in

cutaneous melanoma patients: recommendations for an effective follow-up strategy. J Clin Oncol 21:

520-529 (2003)

5. Garbe C, Schadendorf D: Malignes Melanom: Neue Daten und Konzepte zur Nachsorge. Dtsch Arztebl

100: A 1804-1808 (2003)

6. Häffner AC, Garbe C, Büttner P, Orfanos CE, Rassner G, Burg G: The prognosis of primary and

metastasizing melanoma. An evaluation of the TNM classification in 2495 patients and proposals for

their revision. Br J Cancer 66: 856-861 (1992)

7. Hofmann U, Szedlak M, Rittgen W, Jung EG, Schadendorf D: Primary staging and follow-up in

melanoma patients---monocenter evaluation of methods, costs and patient survival. Br J Cancer 87:

151-157 (2002)

8. Orfanos CE, Jung EG, Rassner G, Wolff HH, Garbe C: Stellungnahme und Empfehlungen der

Kommission malignes Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Diagnostik,

Behandlung und Nachsorge des malignen Melanoms der Haut. Stand 1993/94. Hautarzt 45: 285-291

(1994)

1.2 Basaliome

Epidemiologie und Ätiologie

Das Basaliom (Basalzellkarzinom, Basalzellepitheliom) ist der häufigste Tumor des Menschen. In

Deutschland beträgt die Inzidenz 100 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das

Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren. Allerdings ist eine Tendenz zu jüngerem

Manifestationsalter erkennbar. Basaliome treten zu 80% im Kopf-Hals-Bereich auf. Das

Tumorwachstum beginnt in der Regel ohne Präkanzerose.

Ätiologische Faktoren sind:

• Genetische Disposition mit geringer Hautpigmentierung

• UV-Belastung

• Arsen

• Immunsuppression

• Im Rahmen assoziierter Syndrome wie Xeroderma pigmentosum, Basalzellnaevus-Syndrom,

Albinismus

12


Basaliomtypen

Basaliome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-rötliche Papeln mit

perlschnurartigem Randsaum. Daneben existieren Varianten wie die als rote Flecken

erscheinenden Rumpfhautbasaliome (superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden

sklerodermiformen Basaliome. Fortgeschrittene Basaliome gehen in Erosionen und Ulzerationen

über und können auch darunterliegende Gewebe (Muskel, Knorpel, Knochen) zerstören.

Histogenetisch stammen Basaliome von den Zellen der Basalzellschicht und/oder der äußeren

Wurzelscheide der Haarfollikel ab. Entsprechend der unterschiedlichen Differenzierungsmuster

erfolgt die aktuelle Klassifizierung der WHO [Heenan et al. 1996]:

• Multifokales superfizielles Basaliom

• Noduläres Basaliom

• Infiltratives Basaliom

• Fibroepitheliales Basaliom

• Basaliom mit adnexoider Differenzierung

• Basosquamöses Karzinom

• Keratotisches Basaliom

• Pigmentiertes Basaliom

• Basaliom bei Basalzellnaevus-Syndrom

• Mikronoduläres Basaliom

Prognose

Das Basaliom ist durch destruierendes Wachstum per continuitatem gekennzeichnet. Es entwickelt

sich über Monate und Jahre und geht in langen Verläufen in ulzerierende Läsionen (Ulcus rodens)

über, die auch tiefere Gewebestrukturen zerstören können (Ulcus terebrans). In der Regel tritt

keine Metastasierung auf (seltener als 1:1000).

Stadieneinteilung

Es gilt die derzeitige Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation. Allerdings ist sie im klinischen

Gebrauch wertlos, da die T-Klassifikation zu grob ist und die Kategorien N und M praktisch nicht

vorkommen.

Hilfreich sind dagegen folgende Angaben:

• Horizontaler und vertikaler Tumordurchmesser

• Lokalisation

• Histologischer Typ

• Sicherheitsabstand bei Resektion

• Mikrographische Resektion

Nachsorge

Nach mikrographisch kontrollierter Chirurgie findet sich eine geringe Rezidivrate. Eine Nachsorge

ist aber wegen des relativ häufigen Auftretens von Zweittumoren (ca. 30%) sinnvoll. Nach nicht

erkannter subtotaler Exzision werden Rezidive meist innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren

erkennbar [Rowe et al. 1989], können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten. Eine

klinische Nachsorge ist zumindest über 3 Jahre in jährlichen Abständen empfehlenswert.

Patienten mit rezidivierenden Tumoren oder höherem Risiko (Immunsuppression, genetische

Disposition) sollten alle 3-6 Monate kontrolliert werden.

13


Basaliom, low risk

14

Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie

1. – 3.

Monat

12

Anamnese X

Klinische Untersuchung: Lokalbefund X

Basaliom , high risk

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. - 3.

Monat 3 6 12 6 12

Anamnese X X X X X

Klinische Untersuchung: Lokalbefund X X X X X

Laboruntersuchung

nur gezielt

Apparative Untersuchung:

bei entsprechendem

Röntgen, Endoskopie, Sonographie, Computertomogramm, Verdacht auf invasive

Skelettszintigramm

Ausbreitung

Literatur

1. Heenan PJ, Elder DJ, Sobin LH: Histological typing of skin tumours. 26. WHO Intenational Histological

Classification of Tumours. Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1996

2. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr: Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell

carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 15(3):315-28 (1989)


1.3 Plattenepithelkarzinome

Epidemiologie und Ätiologie

Das Plattenepithel-Karzinom ist nach dem Basaliom der zweithäufigste Hauttumor und tritt in

Mitteleuropa mit einer Häufigkeit von 20 bis 30 Erkrankungen/100.000 Einwohner pro Jahr mit

steigender Tendenz auf. Das Durchschnittsalter liegt bei 70 Jahren. Männer erkranken häufiger als

Frauen.

Risikofaktoren sind:

• Aktinische Keratosen

• Höheres Lebensalter

• Kumulative UV-Exposition

• Heller Hauttyp

• Chronische Wunden und Entzündungen (Ulcera crurum, Verbrennungen, Narben, Lichen

ruber, bullöse Dermatosen)

• Arsenexposition

• Röntgenstrahlen

• Immunsuppression (iatrogen nach Organtransplantation, Leukosen, HIV)

Plattenepithelkarzinomtypen

Die Entwicklung des Plattenepithelkarzinoms beginnt in situ. Durchsetzen die Veränderungen die

gesamte Epidermis, so wird der Befund als Morbus Bowen (intraepidermales Karzinom)

bezeichnet, im Bereich der Übergangsschleimhäute als Erythroplasie Queyrat.

Die aktuelle histologische Klassifizierung der WHO unterscheidet wie folgt [Heenan et al. 1996]:

• Spindelzelliges Plattenepithelkarzinom der Haut (aggressives Verhalten)

• Akantholytisches Plattenepithelkarzinom der Haut

• verruköses Plattenepithelkarzinom der Haut (prognostisch günstig)

• Plattenepithelkarzinom mit Hornbildung

• Lymphoepitheliomartiges Plattenepithelkarzinom der Haut

Noch nicht aufgenommen in die internationale Klassifikation ist das desmoplastische

Plattenepithelkarzinom mit hohem Stromaanteil und schmalen Zellsträngen, das sich aufgrund

einer sehr hohen Rezidivrate (25%) und Metastasierungspotenz (50%) von der Gruppe der

gewöhnlichen Plattenepithelkarzinome abgrenzt.

TNM-Klassifikation (UICC 2002)

Im folgenden ist das TNM-System für Hautkarzinome aufgeführt [Wittekind et al. 2002]. Es gilt

nicht für Tumoren der Augenlider, der Vulva und des Penis. Es umfasst die Karzinome der

Lippenhaut, nicht aber die des Lippenrotes, für die die Klassifikation der Mundhöhlenkarzinome

gilt.

T Klassifikation Tumormerkmale*

Tis

Tx

To

T1

Carcinoma in situ (Metastasierung ist ausgeschlossen)

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

Kein Anhalt für Primärtumor

Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

15


T2

T3

T4

16

Tumor > 2 cm aber ” 5 cm in größter Ausdehnung

Tumor > 5 cm in größter Ausdehnung

Tumor infiltriert tiefe extradermale Strukturen wie Knorpel, Skelettmuskel oder

Knochen

N Klassifikation Regionäre Lymphknoten (LK)

Nx

N0

N1

Regionäre LK können nicht beurteilt werden

keine regionären LK-Metastasen

Regionäre LK-Metastasen

M Klassifikation Fernmetastasen

Mx

M0

M1

Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

Keine Fernmetastasen

Fernmetastasen

* Im Falle multipler simultaner Tumoren wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert

und die Anzahl abgrenzbarer Tumoren in Klammern angegeben.

Da diese Einteilung die Möglichkeiten der Prognoseabschätzung nicht ausschöpft, muß die

klinische Klassifizierung durch histopathologische Parameter ergänzt werden. Zur besseren

Diskriminierung des Metastasierungsrisikos wurde bei der Festlegung der T-Klasse die

Tumordicke vorgeschlagen [Breuninger et al. 1990].

pT-Klasse Merkmale Metastasierungsrate

pT1-3a

pT1-3b

pT1-3c

pT4a

pT4b

Begrenzt auf Dermis und Tumordicke < 2 mm

Begrenzt auf Dermis und Tumordicke > 2 mm, aber <

5 mm

Invasion der Subcutis und/oder Tumordicke > 5 mm

Tumordicke < 5 mm

Tumordicke > 5 mm

Bei Infiltration extradermaler Strukturen (T4):

0%

ca. 6%

ca. 20%

ca. 25%

ca. 40%

Anmerkung: pT1-3 sind entsprechend der TNM-Klassifikation durch die Tumorgröße bestimmt:

pT1 < 2cm, pT2: 2 - 5cm, pT3 > 5cm Ausdehnung.


Stadieneinteilung des Plattenepithel-Karzinoms (UICC 2002)

0

I

II

III

IV

Prognose

Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen

Tis

T1

T2

T3

T4

Jedes T

Jedes T

N0

N0

N0

N0

N0

N1

Jedes N

Das Plattenepithel-Karzinom wächst destruierend. Eine Metastasierung tritt fast immer primär

lymphogen lokoregionär auf. Die Letalität ist insgesamt gering. Metastasierungen treten bei 5% der

Patienten auf. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Metastasierung liegt bei 25-50%. Fernmetastasen

sind selten.

Nachsorge

Das Nachsorgeschema sollte sich entsprechend der primär lokoregionären Metastasierung und

des Auftretens der überwiegenden Zahl der Rezidive und Metastasen innerhalb der ersten 2 Jahre

gestalten und somit auf den lokoregionären Bereich und den entsprechenden Zeitraum

konzentrieren. Die Nachsorge sollte eine Anleitung des Patienten zur regelmäßigen

Selbstuntersuchung umfassen.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Plattenepithelkarzinom, pT1-3a (”2 mm)

Jahr nach Primärtherapie 1. – 2. 3. - 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung

Klinische Untersuchung:

X X

Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet

Apparative Untersuchungen:

X X

Sonographie: LK nur bei klinisch unklarem

Palpationsbefund

Röntgen: Thorax, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf

metastatische Ausbreitung

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

17


Plattenepithelkarzinom, pT1-3b (>2-5 mm)

18

Jahr nach Primärtherapie 1. – 2. 3. - 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung

Klinische Untersuchung:

X X X X

Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet

Apparative Untersuchungen:

X X X X

Sonographie: LK X X X X

Röntgen: Thorax, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf

metastatische Ausbreitung

Plattenepithelkarzinom, pT1-3c (>5 mm)

Jahr nach Primärtherapie 1. – 2. 3. - 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese:

Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung

Klinische Untersuchung:

X X X X X X

Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet

Apparative Untersuchungen:

X X X X X X

Sonographie: LK X X X X X X

Röntgen: Thorax, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf

metastatische Ausbreitung

Plattenepithelkarzinom, pT4 oder desmoplastischer Typ

Nachsorge alle 3 Monate bzw. individuell.

Anamnese

• Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung, Eigenbeobachtung, Medikation

(Immunsuppression)

Klinische Untersuchung:

• Lokalbefund

• regionäres Lymphabflussgebiet

Lymphknotensonographie

• regionäres Lymphabflussgebiet

Rehabilitation und psychosoziale Hilfe

Da die Plattenepithelkarzinome als Ursprungslokalisation Gesicht, Hals, Ohren, Lippen befallen,

sind bei Rezidivfreiheit ggf. plastisch-chirurgische Wiederherstellungsoperationen und Versorgung

mit Epithesen notwendig.

Auch bei rezidivfreiem Verlauf ist aufgrund der unsicheren Prognose der Schwerbehindertenstatus

über das Versorgungsamt zu erwirken.

Literatur

1. Heenan PJ, Elder DJ, Sobin LH: Histological typing of skin tumours. 26. WHO Intenational Histological

Classification of Tumours. Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1996

2. Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F: UICC (International Union against cancer), TNM Klassifikation maligner

Tumoren. 6. Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokio 2002

3. Breuninger H, Black B, Rassner G: Mikrostaging of squamous cell carcinomas. Am J Clin Pathol 94:

624-627 (1990)


1.4 Merkelzellkarzinom (Kutanes neuroendokrines Karzinom)

Definition

Das Merkelzellkarzniom ist ein bösartiger Tumor, der von den Merkelzellen der Haut ausgeht.

Merkelzellen sind neuroektodermale Zellen, die in der Basalschicht der Epidermis, frei in der

Dermis und in der äußeren Haarwurzelscheide vorkommen. Sie leitet Tastempfindungen an

dermale Nervenendigungen. Die Merkelzelle wird dem APUD-System (Amine Precursor Uptake

and Decarboxylation System) zugeordnet.

Epidemiologie

Das Merkelzellkarzinom ist ein seltener Tumor mit einer Inzidenz von ca. 0,1 - 0,3

Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Betroffen sind überwiegend ältere Personen

unter Bevorzugung des weiblichen Geschlechts.

Merkelzellkarzinomtypen

Das Merkelzellkarzinom stellt sich meist als solider, rötlich-violetter, halbkugeliger oder kugeliger,

manchmal auch plaqueförmiger Tumor dar. Histologisch ist das Merkelzellkarzinom ein dermal

gelegener Tumor.

Es werden 3 histologische Subtypen unterschieden:

• trabekulärer Typ

• intermediärer Zelltyp

• kleinzelliger Typ

Prognose

Das Merkelzellkarzinom ist ein relativ aggressiver Tumor, der häufig lokal rezidiviert und eine hohe

Metastasierungsrate aufweist. Bereits bei Erstdiagnose besteht bei 50% der Patienten ein

Lymphknotenbefall. Bei etwa 30% der Patienten ist mit einem letalen Ausgang zu rechnen.

Ungünstige prognostische Faktoren sind: Fortgeschrittenes Tumorstadium (lokoregionäre

Metastasen oder Fernmetastasen), männliches Geschlecht, Lokalisation des Primärtumors in der

Kopf-Hals-Region oder am Rumpf, jüngeres Lebensalter (< 60 Jahre).

Prognostische Bedeutung hat auch die Unterscheidung der histologischen Subtypen mit günstiger

Prognose für den trabekulären Typ, mittlerer für den intermediären Typ und schlechter Prognose

für den kleinzelligen Typ.

Stadieneinteilung

Eine allgemein eingeführte Stadieneinteilung existiert nicht. In der Literatur wird meist die folgende

Einteilung verwendet.

Stadium Definition

Stadium I Primärtumor allein

Stadium II Lokoregionäre Metastasen

Stadium III Fernmetastasen

19


Nachsorge

Aufgrund der geringen Inzidenz des Merkelzellkarzinoms wurden bisher keine systematischen

Untersuchungen zur genauen Ausbreitungsdiagnostik und Nachsorge durchgeführt.

Nach Diagnose des Primärtumors sollte eine Ausbreitungsdiagnostik mittels

Lymphknotensonographie der drainierenden Lymphknoten sowie eine Sonographie Abdomen und

eine Röntgen-Thorax-Untersuchung erfolgen. Bei Verdacht auf eine viszerale Fernmetastasierung

werden die geeigneten organspezifischen Untersuchungen, wie z.B. die

Magnetresonanztomographie des Hirns oder Computertomographie-Untersuchung des Thorax

bzw. des Abdomens zur weiterführenden Diagnostik durchgeführt. Als experimentell ist derzeit

immer noch die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie anzusehen.

Die Nachsorge sollte wegen des hohen Risikos von Lokalrezidiven und regionären

Lymphknotenmetastasen innerhalb des ersten Jahres in 4- bis 6-wöchigen Abständen und später

in vierteljährlichen Abständen erfolgen. Diese sollte neben der klinischen Untersuchung mit

Lymphknotenpalpation eine Lymphknotensonographie unter besonderer Berücksichtigung der

regionären Lymphknotenstationen umfassen. Einmal jährlich wird eine Abdomen-Sonographie und

Röntgen-Thorax-Untersuchung empfohlen. Insgesamt sollte der Nachsorgezeitraum mindestens 5

Jahre umfassen [Hauschild & Garbe 1998].

Merkzellkarzinom

20

Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. 2. – 5.

Monat 1,5

Klinische Untersuchung:

3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 3 6 9 12

Lokalbefund

LK-Palpation

Apparative

Untersuchungen:

Sonographie-LK

Sonographie-Abdomen

Rönthgen-Thorax

Literatur

X X X X X X X X X X X X

1. Hauschild A, Garbe C: Kutanes neuroendokrines Karzinom (Merkelzellkarzinom). Kommission für

Qualitätssicherung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes Deutscher

Dermatologen. Hautarzt 48 Suppl 1: 27-29 (1998).

X

X

X

X

X

X


1.5 Dermatofibrosarkom

Definition

Das Dermatofibrosarkom (Dermatofibrosarcoma protuberans) ist ein fibrohistiozytärer,

ausschließlich an der Haut vorkommender Tumor von intermediärer Malignität. Klinisch zeigt sich

meist ein hautfarbener manchmal braun-gelb tingierter, manchmal auch rötlicher,

uncharakteristischer, flach erhabener, derber, unregelmäßig konturierter manchmal auch

multinodulärer Tumor, mit teilweise jahrelanger Bestandsdauer. Der Tumor ist vorwiegend am

Stamm sowie an den proximalen Extremitätenabschnitten lokalisiert.

Epidemiologie

Das Vorkommen ist sehr selten (unter 1 pro 100.000 Einwohner und Jahr). Das Durchschnittsalter

der Patienten liegt bei 40 Jahren. Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen.

Prognose

Das Dermatofibrosarkom wächst langsam lokal infiltrierend und neigt zu lokalen Rezidiven,

metastasiert aber nur selten.

Lokalrezidive treten bei bis zu 80% der Patienten auf. Lymphknotenmetastasierungen sind sehr

selten – eher noch finden sich Fernmetastasierungen unter Bevorzugung der Lunge (ca. 5% nach

zuvor aufgetretenen Lokalrezidiven oder Tumoren mit fibrosarkomatösen Anteilen).

Stadieneinteilung

Eine allgemein eingeführte Stadieneinteilung existiert nicht. In der Literatur wird meist die folgende

Einteilung verwendet.

Stadium Definition

Stadium I Primärtumor allein

Stadium II Lokoregionäre Metastasen

Stadium III Fernmetastasen

Nachsorge

Aufgrund der geringen Inzidenz liegen keine allgemeinen Empfehlungen zur genauen

Ausbreitungsdiagnostik und Nachsorge vor.

Bei Diagnose des Primärtumors ist präoperativ eine Bestimmung der Tumorausdehnung mittels

Sonographie oder CT, vor allem aber MRT hilfreich.

Die Nachsorge sollte wegen des hohen Risikos von Lokalrezidiven vor allem auf die frühzeitige

Erkennung dieser gerichtet sein. Hierzu sind klinische Untersuchungen alle 6 Monate über 3 Jahre

und folgend in jährlichen Abständen zu empfehlen. Die Nachsorge sollte auch eine Anleitung des

Patienten zur regelmäßigen Selbstuntersuchung umfassen. Eine klinische Kontrolle der

Lymphknotenregion erscheint zunächst ausreichend.

Bei Rezidiven oder fibrosarkomatösen Typen sollte eine Röntgen-Thorax-Untersuchung und

Lymphknotensonographie halbjährlich erfolgen.

21


Dermatofibrosarkom:

22

Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen:

Klinische Untersuchungen:

Lokalbefund

LK-Palpation

Apparative Untersuchungen:

Röntgen-Thorax

Sonographie-LK

Literatur

Jahr nach Primärtherapie 1. – 3. 4. – 5.

Monat 6 12 12

X

X

X

X

X

X

bei Rezidiven oder

fibrosarkomatösen Typen

halbjährlich

1. Breuninger H, Sebastian G, Garbe C: Dermatofibrosarcoma protuberans - An Update. Neues zum

Dermatofibrosarkoma protuberans. JDDG 2 (8): 661-667 (2004).


1.6 Kaposi-Sarkom

Definition

Das Kaposi-Sarkom (KS) ist eine maligne, von den Gefäßendothelien ausgehende multilokuläre

Systemerkrankung mit sehr variablem Verlauf. Häufigstes Manifestationsorgan ist die Haut, aber

auch Schleimhäute, das lymphatische System und innere Organe - vor allem Lunge und

Gastrointestinaltrakt - können betroffen sein. Allen Formen des Kaposi-Sarkoms liegt eine Infektion

mit dem sexuell und über Blut übertragbaren Humanen Herpesvirus 8 (HHV-8) zu Grunde.

Epidemiologie

Bis 1981 galt das Kaposi-Sarkom als extrem seltener Gefäßtumor, der im typischen Fall bei alten

Männern an der Haut der unteren Extremitäten beginnt. Solche sporadisch, in einigen Gebieten

auch endemisch auftretenden Tumoren werden unter der Bezeichnung klassisches Kaposi-

Sarkom zusammengefaßt. Die Inzidenz wird mit ca. 1 Fall/ 10 Mio. Einwohner/Jahr angegeben.

Darüber hinaus werden Kaposi-Sarkome bei iatrogener Immunsuppression (z.B.

transplantationsassoziiertes Kaposi-Sarkom) und als kutane bzw. lymphatische Verlaufsform

endemisch in Zentralafrika beobachtet (Afrikanisches endemisches Kaposi-Sarkom).

Eine schwere, rasch progrediente und disseminiert Haut, Schleimhäute, Lymphknoten und innere

Organe betreffende epidemische Variante des Kaposi-Sarkoms tritt seit Anfang der 80-er Jahre bei

jungen HIV-infizierten homosexuellen Männern auf (HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom). Das Kaposi-

Sarkom gilt als AIDS-definierende Erkrankung und trat früher bei 25% aller HIV-Infizierten auf. Seit

Einführung der antiretroviralen Therapie ist die Häufigkeit um ca. 90% zurückgegangen.

Kaposi-Sarkom-Typen

• Klassisches (sporadisches) Kaposi-Sarkom

• Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immunsuppression

• Afrikanisches endemisches Kaposi-Sarkom

• HIV-assoziiertes (epidemisches) Kaposi-Sarkom

Prognose

Das klassische Kaposi-Sarkom ist ein wenig maligner, langsam progredienter Tumor. Aufgrund

des hohen Erkrankungsalters und der langsamen Tumorprogression wird in vielen Fällen die

Lebensqualität und -erwartung der Betroffenen nur wenig beeinträchtigt.

Bei den bei iatrogener Immunsuppression auftretenden Kaposi-Sarkomen sind nach Verbesserung

des Immunstatus Spontanremmissionen zu beobachten.

Das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom besitzt eine außerordentlich variable Dignität. Es gibt über

viele Jahre chronisch-stationäre Verläufe bis hin zu rasch progredientem Tumorwachstum, das

innerhalb von Wochen zum Tode führt. Seit Einführung der antiretroviralen Therapie hat sich die

Prognose verbessert und die Häufigkeit des Kaposi-Sarkoms ist deutlich rückläufig.

Stadieneinteilung des HIV-assoziierten (epidemischen) Kaposi-Sarkoms (nach

ACTG*) [Krown 1989]

Frühstadium (gute Prognose) Spätstadium (schlechte Prognose)

Wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind: wenn eine einzige der folgenden Bedingungen

zutrifft:

1. Tumor (T):

1.Tumor (T):

Kaposi-Sarkom auf Haut und/oder

Pulmonales oder gastrointestinales Kaposi-

23


Lymphknoten beschränkt; allenfalls minimale

orale Beteiligung (nicht erhabene Läsionen am

harten Gaumen)

2. Immunstatus (I):

CD4-Zellen � 200/µl

3. Symptome (S):

Keine opportunistischen Infektionen, kein

Mundsoor, keine B-Symptomatik** der HIV-

Infektion

24

Sarkom; ausgedehnter oraler Befall; Tumorbedingte

Ödeme oder Ulzerationen

2. Immunstatus (I):

CD4-Zellen < 200/µl

3. Symptome (S):

In der Anamnese opportunistische Infektionen,

Mundsoor, malignes Lymphom oder HIVassoziierte

neurologische Erkrankungen, B-

Symptomatik der HIV-Infektion**

*AIDS Clinical Trial Group, ** B-Symptomatik = unklares Fieber, Nachtschweiß oder Diarrhoen,

die länger als 2 Wochen anhalten, Gewichtsverlust �Ã10%

Ausbreitungsdiagnostik und Nachsorge

Zur Ausbreitungsdiagnostik ist eine komplette Inspektion des Patienten (inklusive der

Schleimhäute), eine sonographische Erhebung des Lymphknotenstatus, eine Gastroduodeno- und

Rektoskopie, sowie eine Röntgen-Thorax-Untersuchung und eine abdominelle Sonographie

erforderlich. Fallweise nützlich sind eine CT-Thorax- und CT-Abdomen-Untersuchung.

Ein serologischer Tumormarker steht nicht zur Verfügung, jedoch scheint der PCR-Nachweis des

Kaposi-Sarkom Herpes-Virus (KSHV, entspricht HHV-8) im Blut der Tumorentwicklung bei HIV-

Infizierten parallel bzw. auch vorauszugehen [Whitby et al. 1995].

Aufgrund der Seltenheit des klassischen Kaposi-Sarkoms älterer Menschen stehen valide Daten

über den Nutzen regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen bisher nicht zur Verfügung. Die

langsame Tumorprogression läßt klinische Kontrollen in 6-monatigen Abständen für sinnvoll

erscheinen.

Beim HIV-assoziierten epidemischen Kaposi-Sarkom bestimmt meist die zugrundeliegende HIV-

Erkrankung mit ihren opportunistischen Infektionen die Nachsorgeintervalle. Da jedoch in

Einzelfällen auch bei noch gut erhaltenen Restfunktionen des zellulären Immunsystems (CD4 >

400/µl) mit einer raschen Tumorprogression und Organbeteiligung gerechnet werden muss,

empfehlen sich 3-monatliche Kontrollen des klinischen Ausbreitungsgrades (Haut, Schleimhäute,

Lymphknoten) sowie 6 - 12 monatliche Kontrollen der Lunge (Röntgen-Thorax-Untersuchung) und

des Gastrointestinaltraktes (okkultes Blut, ggf. Sonographie, Endoskopie).

Harte Daten zur Tumornachsorge, die eine Verbesserung der Heilungsrate durch engmaschige

Kontrollen belegen, liegen auch für das Kaposi-Sarkom bei iatrogener Immundefizienz, das

afrikanische und das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom bisher nicht vor.


Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen:

Klassisches Kaposi-Sarkom:

Jahr nach Primärtherapie

1. 2. – 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Klinische Untersuchungen:

Haut, Schleimhäute, LK X X X

HIV-assoziiertes epidemisches Kaposi-Sarkom:

Jahr nach Primärtherapie

1. – 3. 4. – 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Klinische Untersuchungen:

Haut, Schleimhäute, LK, okkultes Blut X X X X X X

Apparative Untersuchungen:

Röntgen-Thorax

Sonographie-Abdomen

Endoskopie

Literatur

1. Krown SE, Metroka C, Wernz JC: Kaposi’s sarcoma in the acquired immune deficiency syndrome: a

proposal for uniform evaluation, response, and staging criteria. J Clin Oncol 7: 1201-1207 (1989)

2. Whitby D, Howard MR, Tenant-Flowers M, Brink NS, Copas A, Boshoff C, Hatzioannou T, Suggett

FE, Aldam DM, Denton AS et al.: Detection of Kaposi‘s sarcoma associated herpesvirus in

peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Kaposi‘s sarcoma. Lancet 346: 799-

802 (1995).

X

X

X

X

X

X

X

X

X

25


1.7 Kutane Lymphome

Definition

Kutane Lymphome sind eine heterogene Gruppe von neoplastischen Erkrankungen, die durch

klonale Proliferation von Lymphozyten in der Haut entstehen. Sie sind zytomorphologisch

vergleichbar mit Lymphomen an anderen Lokalisationen wie z.B. gastrointestinalen oder nodalen.

Auf Grund des spezifischen Mikroenvironmentes der Haut, präsentieren sie sich klinisch und

histologisch in besonderen Varianten, so dass die üblichen Klassifikationen nur bedingt für diese

Erkrankungen anwendbar sind

Epidemiologie

Die Häufigkeit kutaner Lymphome wird auf ca. 1/100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt und

scheint anzusteigen.

Klassifikation und Prognose

Hinsichtlich der Klassifikation von kutanen Lymphomen wird zwischen kutanen T-Zell-Lymphomen

und kutanen B-Zell-Lymphomen unterschieden. Nachfolgend ist die WHO-Klassifikation aufgeführt

[Heenan et al. 1996]:

1. Kutane T-Zell-Lymphome

- Mycosis fungoides

- Sézary-Syndrom

- Pagetoide Retikulose (M. Woringer-Kollop)

- Adultes T-Zell-Lymphom/Leukämie

2. Kutane B-Zell-Lymphome

3. Kutanes Plasmozytom

4. Pleomorphe Varianten kutaner Lymphome - Immunoblastisches T-Zell-Lymphom- großzelliges

anaplastisches Lymphom

5. Hautbefall bei Leukämien

Die EORTC hat 1997 folgende Klassifikation vorgeschlagen [Willemze et al. 1997]:

26

Kutane T-Zell-Lymphome Kutane B-Zell-Lymphome

Indolent (Überlebenszeit > 10 Jahre)

• Mycosis fungoides + follikuläre

• Keimzentrumslymphom

Muzinose

• Immunocytom (einschl.

• pagetoide Retikulose

Marginalzonen B-Zell Lymphom)

• lymphomatoide Papulose

• großzelliges CD 30 pos. kut. T-Zell-

Lymphom (inkl. anaplastische,

pleomorphe u. immunoblastische Form)

Intermediär (Überlebenszeit > 5 Jahre)


• Sezary-Syndrom

• großzelliges CD 30 neg. kut.T-Zell-

Lymphom (inkl. immunoblastische und

pleomorphe Form)

Aggressiv (Überlebenszeit < 5 Jahre)

Provisorisch

• Granulomatous slack skin

• subkutanes pannikulitisartiges T-Zell-

Lymphom

• Klein- und mittelgroßzellige pleomorphe

kutane T-Zell-Lymphome

• großzelliges B-Zell-Lymphom der

unteren Extremität

• Intravasculäres kut. B-Zell-Lymphom

• Plasmozytom

TNM-Stadieneinteilung (Bunn et al. 1979) für Mycosis fungoides und Sezary-Syndrom

Kategorie Definition

Tx

T0

T1

T2

T3

T4

N0

N1

N2

N3

B0

B1

M0

M1

T: Primärtumor

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

Kein Anhalt für Primärtumor

Begrenzte Plaques, Papeln oder ekzematöse Herde, weniger als

10% der Körperoberfläche einnehmend

Disseminierte Plaques, Papeln oder ekzematöse Herde, 10%

oder mehr der Körperoberfläche einnehmend

Tumoren (>1)

Generalisierte Erythrodermie

N: Lymphknoten

Klinisch keine Lymphknoten palpabel

Palpable Lymphknoten, histologisch kein Anhalt für CTCL

Klinisch keine vergrösserten Lymphknoten, histologisch Infiltrate

eines T-Zell-Lymphoms

Palpable Lymphknoten, histologisch Infiltrate eines T-Zell-

Lymphoms

B: Peripheres Blut

Keine atypischen Lymphozyten im peripheren Blut (5%)

M: Fernmetastasen

Keine Beteiligung viszeraler Organe

Histologisch gesicherte viszerale Beteiligung

27


28

Stadium T N M

Ia

Ib

IIa

IIb

III

IVa

IVb

Diagnostik

1

2

1 / 2

3

4

1-4

1-4

Die Mehrheit der Lymphome der Haut kann bereits klinisch vermutet werden, dennoch ist eine

histologische und immunhistologische Untersuchung unerläßlich. Molekularbiologische Verfahren

gewinnen in jüngster Zeit zunehmend mehr Einfluss auf Diagnostik und Klassifikation maligner

Lymphome der Haut sowie deren Abgrenzung zu reaktiven lymphozytären Infiltraten:

Biopsie/Histologie:

Zur Diagnostik empfiehlt sich eine Probeexzision eines unbehandelten klinisch verdächtigen

Hautareals (gegebenenfalls auch mehrere Probebiopsien). Prinzipiell sollte bei Verdacht auf ein

malignes Lymphom ein Präparat für die Routine-Paraffin-Histologie und ein unfixiertes

Gefrierpräparat entnommen werden.

Molekularbiologische Untersuchungen:

Monoklonalität kann prinzipiell auf DNA-, mRNA- und Proteinebene nachgewiesen werden, wobei

die T-Zellrezeptor- bzw. Immunglobulin- Gene und Genprodukte analysiert werden.

Bei Läsionen mit einem sehr dichten lymphozytären Infiltrat kann die Southernblot-Technik

angewendet werden. Allerdings ist die Sensitivität dieser Methoden oft nicht ausreichend, so dass

Methoden mit Einsatz der PCR (Polymerase-Kettenreaktion) eingesetzt werden müssen.

Klinische Untersuchung • Erhebungen eines genauen Hautbefundes auf einem

Erhebungsbogen

• Exakter Status aller Lymphknotenstationen (Palpation;

ggf. Lk-Sono)

• Palpation von Leber und Milz

• Fallweise nützlich: Fotodokumentation

Apparative Diagnostik • Abdomen-Sonographie

• Röntgen-Thorax-Untersuchung in 2 Ebenen

• Fallweise nützlich: CT-Thorax, CT Abdomen und andere

gezielte bildgebende Untersuchungen

Laboruntersuchungen • Komplettes Routinelabor (BSG, Blutbild, Differential-

Blutbild, Leberenzyme, Nierenwerte, LDH, Elektrolyte,

Elektrophorese)

Bei B-Zell-Lymphomen • Immunelektrophorese aus Serum und Urin

• Beckenkammbiopsie

0

0

1

0/1

0/1

2/3

0-3

0

0

0

0

0

0

1


Bei T-Zell-Lymphomen • Blutausstrich auf Sézary-Zellen

• Biopsie von befallenen Hautarealen

• Fallweise nützlich: Biopsien von vergrößerten

Lymphknoten und Organen

Nachsorge

Gesicherte, durch Daten untermauerte Nachsorgeschemata gibt es nicht. In früheren Stadien (I

und II) scheinen Nachuntersuchungen halbjährlich bis jährlich sinnvoll, in fortgeschrittenen Stadien

(III und IV) sind gegebenenfalls 4-6 wöchentliche Nachuntersuchungen zu erwägen, um den

Therapieerfolg besser beurteilen zu können. Die Nachsorgeintervalle bei Patienten mit kutanen

Lymphomen sind dem klinischen Bild anzupassen. Auf jeden Fall ist eine erneute Biopsie indiziert,

wenn sich das klinische Bild des Lymphoms ändert oder innerhalb kurzer Zeit neue Läsionen

auftreten.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Kutane Lymphome Stadium I-II

Jahr nach Primärtherapie

1. – 2. 3. – 5.

Monat 6 12 12

Klinische Untersuchungen:

Lokalbefund, LK, Palpation von Leber und Milz

Laboruntersuchungen:

X X X

Routinelabor (BSG, BB, Differential-Blutbild,

Leberenzyme, Nierenwerte, LDH, Elekrolyte)

Speziallabor (z.B. Sezary—Zellen bei T-Zell-

Lymphomen)

Apparative Untersuchungen:

X X X

Röntgen-Thorax

X

X

Sonographie-Abdomen

X

X

LK-Sonographie

X

X

Kutane Lymphome Stadium III-IV

Die Nachsorge erfolgt 4-6 wöchentlich bzw. individuell!

Literatur

1. Heenan P, Elder D, Sobin L 1996: Histological typing of skin tumors. 2nd ed. WHO international

classification of tumours. Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 69-77

2. Bunn PA, Lamberg SI: Repor of the Committee on Staging and Classification of Cutaneous T-Cell

lymphomas. Cancer Treat Rep 63: 725-28 (1979)

3. Willemze R, Kerl H, Sterry W, Berti E, Cerroni L, Chimenti S, Diaz-Perez JL, Geerts ML, Goos M,

Knobler R, Ralfkiaer E, Santucci M, Smith N, Wechsler J, van Vloten WA, Meijer CJ: EORTC

classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the Cutaneous Lymphoma Study

Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Blood 90(1):354-71

(1997)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diese Leitlinien wurden in Anlehnung an die vorläufigen Leitlinien (Stand September 2004) der

Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) der Deutschen Krebsgesellschaft erstellt.

29


Die Leitlinien der ADO sind auch im Internet verfügbar:

http://www.ado-homepage.de/FK_Home/fk_home.html

http:www.krebsgesellschaft.de

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. A. Milling

Oberärztin der Klinik für Dermatologie

Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH

Dr. med. A . Happ

Chefarzt der Klinik für Dermatologie

Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH

30


2. Kopf-Hals-Tumoren

(einschließlich Tumoren des Fachgebietes Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie)

Die bei Patienten mit Malignomen im Kopf-Hals-Bereich in regelmäßigen Abständen durchzuführende

Tumornachsorgesprechstunde verfolgt nach kurativer oder palliativer Malignombehandlung mehrere Ziele:

- Erkennung und ggf. Veranlassung der Therapie

- des Lokalrezidivs

- der regionären Metastase

- der Fernmetastase

- des Zweittumors

- Erkennung und Therapie von Nachfolgeerkrankungen des Tumorleidens einschließlich Einstellung einer

effektiven Schmerzmedikation

- Unterstützung im Rahmen der somatischen, psychischen und sozialen Rehabilitation, einschließlich der

Planung von plastisch-chirurgischen Wiederherstellungsoperationen sowie Veranlassung der Anpassung

von Epithesen.

Die vorliegenden Nachsorgeempfehlungen beziehen sich auf die am häufigsten auftretenden Malignome des

Gesichts- und Halsbereiches (des Tätigkeitsbereichs des HNO-Arztes und MKG-Chirurgen), mit Ausnahme

der Hauttumoren (Basaliome, Spinaliome, Melanome).

Die Grenzen der Effektivität der Tumornachsorge werden durch folgende Tatbestände vorgegeben:

- Nach umfangreichen Studien werden die Heilungsaussichten bei Patienten mit Kopf-Hals-Malignomen

nahezu ausschließlich vom Erfolg der Erstbehandlung bestimmt. Darüber hinaus bestehen nach

Abschluss der primären Tumorbehandlung oft nur noch begrenzte Möglichkeiten für den Einsatz weiterer

erfolgversprechender Behandlungsschritte (betrifft lokoregionäre Rezidive).

- Abgesehen von chirurgisch erfolgversprechend angehbaren solitären Rundherden der Lunge ist meist

auch beim Auftreten von Fernmetastasen keine Kurabilität mehr gegeben.

- Die soziale Schichtung der Patienten mit Kopf-Hals-Malignomen lässt mitunter die erforderliche

Kooperationsbereitschaft vermissen.

- Rezidive geben sich in etwa 50 % der Fälle erst durch Beschwerden außerhalb des

-

Nachsorgeintervalles zu erkennen.

Zweittumoren treten naturgemäß zunehmend häufiger mit steigendem Abstand zum Primärereignis auf.

Dem steht entgegen, dass gewöhnlich mit wachsendem Abstand zur Primärbehandlung größere

Nachsorgeintervalle vorgeschlagen werden.

- Idealerweise sollte die Tumornachsorge individuell gestaltet und in ihrem Vorgehen vom Sitz, der Größe

und Behandlungsart des jeweiligen Tumors abhängig gemacht werden. Die nachfolgenden

Untersuchungsempfehlungen können deshalb nur als grobe Orientierungsrichtlinien angesehen werden.

Umfang der Nachsorgeuntersuchungen

- Erheben der Zwischenanamnese:

Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit gemäß WHO- oder Karnowski-Index, Gewichtsabnahme,

Schmerzen, Blutungen, Schwellungen, Funktionsstörungen im Bereich von Atmung,

-

Nahrungsaufnahme, Sensibilität, Mastikation, Phonation, Hirnnerven (Riechen, Schmecken, Sehen,

Hören) u. a.

Inspektion: Spiegeluntersuchung, Laryngoskopie, ggf. Stroboskopie, flexible Endoskopie

- Palpation des Primärtumorgebietes und der regionären Lymphknotenstationen

- B-Scan-Sonographie

- Elektiv, bei Beschwerden bzw. Rezidiv- und Metastasenverdacht.

- Röntgenuntersuchungen

- CT

- MRT

31


- Skelettszintigraphie

- Gewebeproben (konventionelle Histologie, Immunhistologie, Aspirations- oder Exfoliativzytologie)

Zusätzlich

- Röntgen Thorax in 2 Ebenen (alle 12 Monate)

- Endoskopie der oberen Luft- und Speisewege (alle 12 Monate)

Aufgrund des gegenwärtigen Erkenntnisstandes scheint die Bestimmung von Laborparametern,

einschließlich der Tumormarker, bei Malignomen im Kopf-Hals-Bereich wenig aussagefähig.

Zeitintervalle für die Tumornachsorge (vorwiegend high-risk-Patienten):

1. Jahr: zweimonatig

2. Jahr: vierteljährlich

3. Jahr: vierteljährlich

4. Jahr: halbjährlich

5. Jahr: halbjährlich

6. - 10. Jahr: jährlich

Sogenannte “low-risk-Tumoren” (odontogene Tumoren, Lippenkarzinome) können in selteneren

Zeitabständen kontrolliert werden. Hier empfehlen sich folgende Kontrollintervalle:

1. Jahr: vierteljährlich

2. u. 3. Jahr: halbjährlich

ab 4. Jahr: jährlich

Die Tumornachsorge sollte lebenslang erfolgen, da einige Geschwülste (z. B. adenoidzystische Karzinome)

noch nach vielen Jahren rezidivieren können.

Bei Auftreten eines Rezidivs oder eines Zweittumors beginnt das Nachsorgeprogramm wieder zeitlich am

Ausgangspunkt.

Abschließende Bemerkungen

- Besondere Bedeutung kommt der Tumornachsorge bei Larynx- und Mundhöhlenkarzinompatienten zu,

da bei diesen erfahrungsgemäß in beschränktem Ausmaß noch Heilungsmöglichkeiten durch eine

Zweittherapie gegeben sind.

- Idealerweise sollte die Tumornachsorge durch den Arzt, der auch die Primärbehandlung durchgeführt

hat, erfolgen. Dies gilt um so mehr, wenn ungewöhnliche oder neue Operationstechniken angewandt

wurden oder wenn die histologische Diagnose eine gesonderte Nachsorge erforderlich macht.

- Wenn die Tumornachsorge von niedergelassenen Kollegen durchgeführt wird, sollte sichergestellt sein,

dass diese ausreichend Kenntnisse in der Tumorchirurgie besitzen, die in der Nachsorge notwendigen

Untersuchungstechniken beherrschen sowie über die notwendigen apparativen Ausstattungen

einschließlich des B-Scan-Sonographiegerätes verfügen.

Kopf-Hals-Tumoren (1. Jahr)

32

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

(h = “high-risk-Tumoren”, l = “low-risk-Tumoren”)

Anamnese:

Leistungsvermögen, Gewicht, Schmerzen, Blutungen,

Schwellungen, Atmung, Nahrungsaufnahme, Sensibilität,

Mastikation, Phonation,

Hirnnerven (Riechen, Schmecken, Sehen, Hören)

Klinische Untersuchung:

Spiegeluntersuchung, Laryngoskopie, ggf. Stroboskopie,

flexible Endoskopie, Palpation des Primärtumorgebietes

u. der regionären Lymphknotenstationen

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr

Monat 2 3 4 6 8 9 10 12

H

H

L

L

H H

L

H H

L

H

H

L

L

H H

L

H H

L


Laboruntersuchung:

Blutbild/Thrombozyten, BSG, AP, LDH, ALAT, -GT,

Kreatinin, Elektrolyte: K, Na

Tumormarker: CEA, SCC

(nur, wenn prätherapeutisch erhöht)

H H

zeitunabhängige, individuelle

Indikation

Apparative Untersuchung:

Sonographie: Hals, Abdomen H H H H H H

L L L L

Röntgen: Thorax in 2 Ebenen H

L

Röntgen: Kopf/Hals,

CT: Schädel, MRT, Skelettszintigraphie

Endoskopie: NNH Panendoskopie, Laryngoskopie,

Bronchoskopie, Ösophagoskopie,

Aspirations- oder Exfoliativzytologie, Histologie,

Immunhistologie

Kopf-Hals-Tumoren (2. und 3. Jahr)

Anamnese:

Leistungsvermögen, Gewicht, Schmerzen, Blutungen,

Schwellungen, Atmung, Nahrungsaufnahme, Sensibilität,

Mastikation, Phonation,

Hirnnerven (Riechen, Schmecken, Sehen, Hören)

Klinische Untersuchung:

Spiegeluntersuchung, Laryngoskopie, ggf. Stroboskopie,

flexible Endoskopie, Palpation des Primärtumorgebietes u.

der regionären Lymphknotenstationen

Laboruntersuchung:

Blutbild/Thrombozyten, BSG, AP, LDH, ALAT, -GT,

Kreatinin, Elektrolyte: K, Na

Tumormarker: CEA, SCC

(nur, wenn prätherapeutisch erhöht)

elektiv, bei Beschwerden bzw.

Rezidiv- oder Metastasenverdacht

Jahr nach Primärtherapie 2. Jahr 3. Jahr

Monat 3 4 6 9 12 3 6 9 12

H

L

H H

L

H H

L

H

L

H H

L

H

L

H H

L

H H

L

H H

L

H H

L

zeitunabhängige, individuelle Indikation

Apparative Untersuchung:

Sonographie: Hals, Abdomen H H H H

L L

Röntgen: Thorax in 2 Ebenen H

L

Röntgen: Kopf/Hals

CT Schädel, MRT, Skelettszintigraphie

Endoskopie: NNH Panendoskopie, Laryngoskopie,

Bronchoskopie, Ösophagoskopie

Aspirations- oder Exfoliativ-Zytologie,

Histologie, Immunhistologie

Kopf-Hals-Tumoren (ab 4. Jahr)

Anamnese:

Leistungsvermögen, Gewicht, Schmerzen, Blutungen,

Schwellungen, Atmung, Nahrungsaufnahme, Sensibilität,

Mastikation, Phonation,

Hirnnerven (Riechen, Schmecken, Sehen, Hören)

H H

L

elektiv, bei Beschwerden bzw.

Rezidiv- oder Metastasenverdacht

H

L

H H

L

H

L

Jahr nach Primärtherapie 4. Jahr 5. Jahr weiter

Monat 6 12 6 12 6 12

H H

L

H H

L

H

L

33


Klinische Untersuchung:

Spiegeluntersuchung, Laryngoskopie, ggf. Stroboskopie,

flexible Endoskopie, Palpation des Primärtumorgebietes u.

der regionären Lymphknotenstationen

Laboruntersuchung:

Blutbild/Thrombozyten, BSG, AP, LDH, ALAT, -GT,

Kreatinin, Elektrolyte: K, NA

Tumormarker: CEA, SCC

(nur, wenn prätherapeutisch erhöht)

34

H H

L

Apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax in 2 Ebenen H

L

Sonographie: Hals, Abdomen H H

L

Röntgen: Kopf/Hals, CT Schädel, MRT,

Skelettszintigraphie

Endoskopie: NNH Panendoskopie, Laryngoskopie,

Bronchoskopie, Ösophagoskopie

Aspirations- oder Exfoliativ-Zytologie,

Histologie, Immunhistologie

Literatur:

H H

L

H

H

L

L

zeitunabhängige

individuelle Indikation

H

L

H H

L

elektiv, bei Beschwerden bzw.

Rezidiv- oder Metastasenverdacht

- Empfehlungen zur Nachsorge maligner Tumoren

Herausgabe: Aktionsgemeinschaft der Nordrhein-Westfälischen Tumorzentren und

Onkologischen Arbeitskreise in der Gesellschaft zur Bekämpfung der Krebskrankheiten

NRW e. V.

- Bier, H., M. Schultze und U. Ganzer

Anmerkungen zur Nachsorge von Tumorpatienten.

HNO H. 1 (1993), S. 47 - 54

- Boysen, M., K. Natvig, F. Ö. Winther, J. Tausjö

Value of routine follow-up in patients treated for squamous cell carcinoma of the head and neck.

J. Otolaryngology 14 (1985), S. 211 - 214

- Ramshorn, R.

Pharynx- und Larynxtumoren.

In “Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten mit onkologischen Erkrankungen”

Hrsg. Brandenburgisches Tumorzentrum - Onkologischer Schwerpunkt Cottbus e. V.

Nachsorgeleitstelle, (1992), S. 23 - 26

- Ruttig, C.

Tumoren des Mund-Kiefer-Gesichtsbereiches.

In “Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten mit Onkologischen Erkrankungen”

Hrsg. Brandenburgisches Tumorzentrum - Onkologischer Schwerpunkt Cottbus e. V.

Nachsorgeleitstelle, (1992), S. 18 - 22

- Wolfensberger, M.

Aufwand und Nutzen regelmäßiger Nachkontrollen bei Patienten mit Pflasterzellkarzinomen des Larynx,

der Mundhöhle und des Pharynx.

HNO 36 (1988), S. 28 - 32

Redaktionelle Bearbeitung:

Priv.-Doz. Dr. med. Eichhorn

Chefarzt der HNO-Klinik

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

H

L

H

L

H

L

H

L


3. Schilddrüsentumoren

Allgemeines

- SD-Malignome machen etwa 0,5 % aller Malignome aus.

- Über 90 % sind epitheliale Tumoren (Karzinome), der Rest sind nichtepitheliale Tumoren (malignes

Lymphom, Sarkome u. a.).

- Von den Karzinomen sind >80 % differenzierte Karzinome (follikuläre 20-40% und 30 mU/l steigt.

- 3 bis 4 Wochen postoperativ Ganzkörperszintigramm mit 131 J, um SD-Restgewebe und eventuell

speichernde Metastasen zu detektieren.

- Anschließend Radiojodtherapie zur völligen Ausschaltung noch nachweisbaren speichernden

Gewebes, eventuell Wiederholung in 4-6monatigem Abstand bis kein speicherndes Gewebe

mehr nachweisbar ist

- Nach erster Radiojodtherapie hochdosierte Suppressionsbehandlung mit SDH lebenslang

(TSH-Spiegel 0,1-0,2 mU/l).

- Perkutane Bestrahlung:

a) primär bei T4-Tumoren für SD-Bett und Lymphabstrombahnen

b) bei Tumorrezidiven, wenn Radiojodtherapie nicht möglich

oder bereits erschöpft und keine Operation möglich ist.

- Chemotherapie:

Als Palliativmaßnahme, bei nichtspeicherndem Rezidiv oder Metastasen, wenn Operation und

Bestrahlung nicht möglich sind.

3.1.2 Papilläres Karzinom

- Bei Tumorgröße > 1 cm im Durchmesser und Patientenalter > 40 Jahre, Therapieschema wie

beim follikulären Karzinom.

- Bei Tumorgröße < 1 cm im Durchmesser und Patientenalter < 40 Jahre ist ein eingeschränkt

radikales Vorgehen möglich. Eine Hemithyreoidektomie mit Isthmusresektion ist onkologisch

adäquat ohne nachfolgendes Ganzkörperszintigramm und ohne Radiojodtherapie. Bei nach

subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenem Tumor < 1 cm und Resektion im Gesunden

ist eine Nachoperation nicht erforderlich.

35


Differenzierte Karzinome

36

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Niedriges Risiko: (75% der Patienten) pT1-3 pN0 M0 und pT1-3 pN1 M0 (TNM-Klassifikation

5. Auflage)

Hohes Risiko: (25% der Patienten) pT4 jedes pN jedes M und jedes pT pN und M1 (TNM-

Klassifikation 5. Auflage)

Nach Beweis der vollständigen Ablation durch zweimaligen 131J-Scan

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. 3. - 5. weiter

Monat 3 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x 1x

Klinische Untersuchung x x x x x x x 1x

Laboruntersuchung:

Thyreoglobulin,

TSH/TRH-Test

x

x

x

x

x

x

Apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax alle 2 Jahre

Sonographie: Hals x x x x x x 1x

131 J-Ganzkörperszintigrafie x x bei hohem Risiko alle 1-2 Jahre

Bei Anstieg des TG Lokalisationsdiagnostik mittels Sonografie, CT, MRT, 18F-FDG-PET oder

99m Tc-MIBI-Szinigrafie.

3.2 Undifferenziertes anaplastisches Karzinom

- Hochmaligne, sehr schnell diffus und infiltrierend wachsend, histologisch wird eine großzellig,

spindelzellig und polymorphe Formunterschieden.

- Thyreoidektomie mit Lymphdissektion des zentralen Kompartiments und Resektion der kurzen

geraden Halsmuskulatur, eventuell Lymphdissektion des ipsi- u. kontralateralen Kompartiments.

- Häufig keine R0-Resektion mehr möglich, dann Tumorverkleinerung anstreben.

- Neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie.

- Da bis zu 20 % Radiojodspeicherung in Tumor und Metastasen möglich ist, sollten Ganzkörperszintigramm

und evtl. Radiojodtherapie postoperativ durchgeführt werden.

- Hochdosierte Suppressionstherapie mit SDH lebenslang, da TSH-abhängiges Tumorwachstum

möglich.

Undifferenziertes Karzinom

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. 3. - 5. weiter alle 2 Jahre

Monat 1/2 3 6 12 6 12 jährlich

Anamnese x x x x x x 1x 1x

Klinische Untersuchung x x x x x x 1x 1x

x

x

x

x

x

x

x

x

1x

1x


Laboruntersuchung:

Thyreoglobulin,

CEA,

TSH/TRH-Test

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. 3. - 5. weiter alle 2 Jahre

Monat 1/2 3 6 12 6 12 jährlich

x

x

Apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax x x x 1x 1x

Sonographie: Hals/Leber x x x x 1x 1x

Ganzkörperszintigramm mit 131 J x weiter nach Bedarf

Knochen-Scan, CT, MRT nach Bedarf

3.3 Medulläres Karzinom

x

x

- 75% sporadische Form, 25% familiäre Form (isoliert oder im Rahmen des MEN 2a oder 2b

Syndroms)

- Zur präoperativen Diagnostik Calcitonin (Pentagastrin-Stimulationstest) und CEA-

Bestimmung, zum Ausschluss familiärer Form RET-Protoonkogenbestimmung und bei positivem

Befund Familienscreening erforderlich.

- Thyreoidektomie mit Lymphknotendissektion des zentralen und beidseitigen lateralen Kompartiments,

eventuell auch mediastinale Lymphknotendissektion und Thymektomie.

- Prophylaktische Thyreoidektomie bei familiärer Form und RET-Protoonkogenträgern.

- Bei unvollständiger Tumorentfernung postoperativ perkutane Bestrahlung.

- Ganzkörperszintigramm und Radiojodtherapie sind nicht indiziert.

- Lebenslange Suppressionstherapie mit SDH (TSH im Normbereich).

- Evtl. Chemotherapie bei nichtoperablen Rezidiven oder Metastasen.

Medulläres Karzinom

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. 3. - 5. weiter alle 2 Jahre

Monat 3 6 9 12 6 12 jährlich

Anamnese x x x x x x 1x 1x

Klinische Untersuchung x x x x x x 1x 1x

Laboruntersuchung:

Calcitonin/Pentagastrinstimulationstest,

CEA,

TSH/TRH-Test

x x

x

x

x

x

x

x

x x

x

x

Apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax x x x 1x 1x

Sonographie: Hals/Leber x x x x 1x 1x

Knochen-Scan, CT, MRT, 18F-FDG-

PET, 111 In-Octreotid-Szinigrafie

nach Bedarf

Literatur:

- Empfehlungen zur Nachsorge maligner Tumoren der Aktionsgemeinschaft der Nordrhein-

Westfälischen Tumorzentren und Onkologischen Arbeitskreise in der Gesellschaft zur Bekämpfung

der Krebskrankheiten NRW e. V.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

1x

37


- Horschig, P.

Schilddrüsentumoren

In „Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten mit Onkologischen Erkrankungen“

Hrsg. Brandenburgisches Tumorzentrum – Onkologische Schwerpunkte und Arbeitskreise, 3.

Auflage 1998

- Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft

für Chirurgie, 3. Auflage 2002

Maligne Schilddrüsentumoren

- Pfannenstiel, P. et. al.

Schilddrüsenkrankheiten - Diagnose und Therapie

4. Auflage, 1999, hrsg. Henning Berlin

Berliner Medizinische Verlagsanstalt GmbH

- Rothmund, M. et. al.

Praxis der Viszeralchirurgie, Endikrine Chirurgie

1. Auflage 2000

Springer Verlag Berlin – Heidelberg – New York

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. J. Kluge

OA der Chirurgischen

Klinik am Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

38


4. Mammakarzinom

In Deutschland erkranken jährlich über 47.500 Frauen an Brustkrebs, davon etwa 19.300 im

Alter unter 60 Jahren. Brustkrebs stellt die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar. Die

relative 5-Jahresüberlebensrate für Brustkrebspatientinnen beträgt 76% (1).

Die Nachsorge durch den Gynäkologen beginnt nach Abschluss der Primärbehandlung und

soll den individuellen Bedürfnissen der Patientin angepasst sein.

Ziele der Nachsorge sind

• Erfassung und Therapie von Behandlungsfolgen

• die psychosoziale Rehabilitation

• die Durchführung der adjuvanten Hormontherapie

• die frühe Erkennung lokoregionärer Rezidive

• die frühe Diagnostik von kontralateralen Mammakarzinomen

• die Diagnostik oder der Ausschluß von Fernmetastasen (bei Symptomen)

• Erkennung von Zweitkarzinomen (Kolon, Endometrium)

• Qualitätssicherung

Zur psychosozialen Rehabilitation gehört die Einbeziehung des Sozialdienstes, um

geeignete Maßnahmen wie Anschlussheilbehandlungen und Wiedereingliederung in den

Beruf vorzubereiten. Zusätzlich können Kontakte zu Selbsthilfegruppen hergestellt oder eine

psychologische Betreuung veranlasst werden.

Die Durchführung der adjuvanten Hormontherapie ist einem ständigen Wandel unterworfen

und muss dem jeweils aktuellen Stand angepasst werden. Beratungen in den

Tumorkonferenzen der jeweiligen Tumorzentren sind empfehlenswert.

Bei den Nebenwirkungen sind insbesondere therapieassoziierte Symptome wie

Lymphödeme und Funktionsstörungen des Armes zu beachten und physiotherapeutische

Behandlungen einzuleiten.

Die Toxizität der adjuvanten Chemotherapie kann die Mitbetreuung durch einen Hämato-

/Onkologen, bei Behandlung mit kardiotoxischen Substanzen durch einen Kardiologen

erfordern. Bei bestrahlten Patientinnen sind ergänzende Nachsorgeuntersuchungen durch

den Strahlentherapeuten nach der Strahlenschutzverordnung vorgeschrieben.

Nachsorgeuntersuchungen

Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, im 4. und 5.

Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen.

Sie bestehen aus einem ausführlichen ärztlichen Gespräch, der Anamnese, körperlicher

Untersuchung, Laboruntersuchungen und bildgebender Diagnostik.

Da bei einem Lokalrezidiv oder Zweitkarzinom der ipsi- oder kontralateralen Mamma eine

kurative Chance gegeben ist, ist die bildgebende Diagnostik (Mammographie, Sonographie,

ggf. MRT) unverzichtbar.

Bei Symptomen der Patientin muss eine gezielte, frühzeitige bildgebende Diagnostik

veranlasst werden (Skelettszintigraphie, CT usw.). Insbesondere sind die zunehmend

besseren Behandlungsmöglichkeiten im metastasierten Stadium (Hormontherapie,

Biphosphonate, neue Zytostatika, Trastuzumab, Metastasenoperationen, minimal invasive

Eingriffe, wie z. B. die LITT bei Lebermetastasen – und die Strahlentherapie) zu berücksichtigen.

39


Systematische bildgebende Untersuchungen auf Metastasen werden von den Fachgesellschaften

nicht empfohlen. Klinische Studien haben gezeigt, dass durch systematische

Untersuchungen kein Überlebensvorteil erreicht wird. Der mögliche Vorteil der Verbesserung

der Lebensqualität durch apparativen Nachweis einer Metastasenfreiheit wird durch negative

Beeinflussung der Lebensqualität bei falsch positiven Befunden aufgehoben.

Hier sollte hinterfragt werden, ob diese Studien (1994/1996) noch dem heutigen Stand der

Wissenschaft oder auch den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen entsprechen.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen

Mammakarzinom

Jahr nach Primärtherapie 1.- 3. 4.-5. 6.-10.

Monat 1)

3 6 9 12 6 12 12

Anamnese x x x x x x x x

Klinische Untersuchung* x x x x x x x x

Gynäkologische Untersuchung x x x x

Laboruntersuchung

Apparative Untersuchung:

Sonographie:

x x x x

kontralaterale Mamma x x x

Sonographie: Mamma

(nach brusterhaltender OP) x x x x

x

Mammographie kontralateral x x x x

Mammographie ipsilateral

(bei brusterhaltender OP) x x x x

x

Skelettszintigraphie x bei Symptomen

Rö-/CT- Thorax bei Symptomen

Sonographie/CT/MRT-Oberbauch bei Symptomen

1 ) Basisuntersuchungen im Rahmen der Primärtherapie

* Die klinische Untersuchung beinhaltet: Lokalbefund; Lymphabflusswege axillär/supra-/intraklavikulär;

Armumfang; kontralaterale Mamma; Leber (palp.); Lunge (auskult. und perkutorisch); Skelettsystem.

(1) Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in Zusammenarbeit mit dem

Robert Koch Institut, 4. überarbeitete, aktualisierte Ausgabe 2004

Redaktionelle Bearbeitung

Dr. med. F. Dreßler

Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam

40


5. Bronchialkarzinome

Das Ziel dieser Empfehlungen ist es, die Nachsorge aller Patienten mit einem malignen

Tumor im Bereich des Thorax zu koordinieren und einheitlich zu gestalten, unabhängig von

der angewandten Therapieform.

Alle Kollegen, sowohl Hausärzte als auch konservativ und operativ tätige Kliniker, sollten

nach dem vorgegebenen Schema die Nachbehandlung durchführen und die Ergebnisse dem

zuständigen klinischen Krebs- und Nachsorgeregister rückmelden. Diese Daten werden im

Register erfasst m damit ein Kontrollinstrument über die Qualität der Behandlung zu

besitzen.

Nur so werden über lange Zeiträume Trends in der Behandlung ersichtlich und können

therapeutische Konsequenzen daraus gezogen werden.

Weiterhin soll durch die Erarbeitung einheitlicher Behandlungskriterien das Niveau der

Nachsorge für alle Patienten verbessert werden.

Zielvorstellung ist es, Metastasen und Lokalrezidive frühzeitig zu erkennen, um in geeigneten

Fällen nach eingehender Diagnostik und Beratung mit den Fachkliniken die bestmögliche

Therapie durchzuführen.

Sowohl lokal angreifende Behandlungsformen, wie Metastasenchirurgie oder Nachresektion

von Lokalrezidiven bei funktionell operablen Patienten, oder die Strahlentherapie beim

nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom können heute zu einer Verlängerung des Lebens oder

doch mindestens zu einer Verbesserung der Lebensqualität des Patienten führen.

In diesem Zusammenhang wird auch an eine effektive Schmerztherapie mit nach Möglichkeit

oral gegebenen Analgetika, auch aus der Morphiumreihe oder die Implantation von

Periduralkathetern mit und ohne Portsystemen gedacht.

Kommentar zum Bronchialkarzinom

- Das Bronchialkarzinom ist mit einer Inzidenz von 62/100000 das häufigste Malignom

mit Todesfolge beim Mann aber auch mit derzeit 15/100000 bei der Frau in

Zunahme begriffen. Hauptinzidenz 45-85 Jahre, Altersgipfel 75 Jahre.

- Risikofaktoren: Rauchen in 85-90% der Inzidenz und mindestens 10-fach erhöhtes

Risik, Asbestfasern, Luftkontaminanten (polyzyklische Kohlen-wasserstoffe (PAH),

Arsen, Chrom- Nickelverbindungen, Vinylchlorid) Radon, Röntgenstrahlung

- Differenzierung/Klassifikation (anhand best-differenziertem Tumoranteil)

o Kleinzellige Karzinome (SCLC)

o Nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC) (Plattenepithel-, Adeno-,

adenocystische, adenosquamöse, großzellige Karzinome)

o Neuroendokrine Tumoren (NEC) (typisches u. atypisches Karzinoid, klein- u.

großzellige NEC)

o Mischdifferenzierungen (Pleomorphie) in bis zu 50%!

- Stadiierung (TNM-System, UICC 1997): derzeit 7 therapierelevante Gruppierungen:

Stadium I a, b, II a, b, III a, b, IV

beim SCLC zusätzlich Unterscheidung: „limited“ (thorakal-unilateral) und „extensive

disease“ (übrige)

- Grading (an hand schlechtest-differenziertem Tumoranteil) vierstufig G1-G4

- Therapie

o Resektion (Operabilitätsrate 17-32%, staging- und funktionsabhängig) bei

SCLC limited disease bei NSCLC bis Stadium IIIa(b) + sequentielle

Metastasenresektion (selten)

o (Poly)zytotoxische Therapie

o Bestrahlung

41


42

o Interventionelle Endoskopie: (endobronchiale Brachytherapie, Prothetik,

Laser-/Beamer-/ mechanische endobronchiale Resektion / Thorakoskopie

(Talk-Pleurodese)

o Multimodale Therapie (Resektion + adjuvante oder neoadjuvante

Chemoradiatio)

o „best supportive“: Schmerztherapie, Pleurodese, Pericardese,

Psychoonkologie, O2-Langzeit u.a.

- Prognosefaktoren: Histologie, Stadium, Grading, Protoonkogen /

Suppressorgenpatterns

Überlebensfunktion

Medianes Überleben

(Monate)

ohne Therapie

nach Resektion ±

nach Chemotherapie

Operative Letalität

(Sammelstatistik)

Ursache der Mortalität

Lokalisationsort

der Metastasen

Kleinzellige

Bronchialkarzinome

limited extensiv

4-5

2

Nicht-kleinzellige

Bronchialkarzinome

St I II IIIa IIIb

12-14 7 n.d. 37 21 13 – 17

Metastasen 80%

Lokaler Progress/Rezidiv 12%

Kombiniert 6%

Klinisches

Erscheinungsbild

Leber unklare Abdominalbeschwerden,

pathologische Fermente, unklares

Fieber

Gehirn Schwindel, Krämpfe, Erbrechen,

Doppelbilder, Wesensveränderung

36

20

4,5 % Lobektomie

7,3 % Pneumonektomie

Nachweis

14

Sonographie, CT

Niere Hämaturie, Flankenschmerz Sonographie, CT

Nebenniere körperlicher Verfall CT

Skelett Schmerzen Knochenszintigraphie, Röntgen

Lokales Rezidiv Husten, Atemnot, Einflussstauung Röntgen: Thorax

CT, Bronchoskopie,

Zytologie

CT

8

IV

6


Ziele der Nachsorge beim Bronchialkarzinom

Kurativ behandeltes BC Nicht-kurativ behandeltes BC

- 5-Jahres-Rezidivrate Stadium I/II g

lobal: 50%

davon lokal: 10-20%

Fernmetastasen 20-30%

Zweittumoren 2-15%

- Lokalrezidiverkennung

- Komplikationserfassung

- Spätmetastasierungserkennung

- Zweittumorerkennung

- Multimorbiditätsmanagement

- Psychologische Führung

- Krankheitsverlaufsdokumentation

(Remissionskontrolle)

- Symptomkontrolle und –Minimierung

- Nebenwirkungskontrolle und –

Minimierung

- Lebensqualitätsoptimierung

- Psychologische Führung

Zur Überwachungsdichte (Kontrollintervalle) beim Bronchialkarzinom liegen keine

kontrollierten Studien vor. Empfehlungen und Leitlinien beruhen auf retrospektiven Daten,

Konsensusstatements und klinischer Empirie. Anamnese und klinische Beobachtung sind die

Schlüsselkriterien der Nachsorge!

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)

Jahr nach

Primärtherapie

1. 2. u. 3. 4. u. 5. >5

Monat 1,5 3 4,5 6 7,5 9 10,

5

12 3 6 9 12 6 12 1xjährl.

Anamnese:

AZ, Gewicht,

Schmerzen,

Dyspnoe,

Husten, Auswurf,

X X X X X X X X X X X X X X X

Hämoptoe, Heiserkeit

Klinische

Untersuchung:

LK, Einflussstauung,

Auskultation, Leber,

Skelett

Laboruntersuchung:

BSG, Hb, Ery, Leuko,

Al. Phosph., GGT,

LDH, CEA, NSE*

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X

Lungenfunktion* klinik- und fallbezogen

Apparative

Untersuchungen:

Thorax-übers.

Sonographie*

CT (Schädel)*

Bronchoskopie*

Endosonographie*

X X

X

X

X X

X

X

X X

X

X

X X

X

X

klinik- u. fallbezogen X

klinik. u. fallbezogen (N-Status)

X X

X

X

X

X X

(X)

(X)

X

(X)

(X)

X

(X)

(X)

43


Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)

Jahr nach Primärtherapie 1. 2. u. 3. 4. u. 5. >5

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 1xjährl.

Anamnese:

AZ, Gewicht, Schmerzen, Dyspnoe,

Husten, Auswurf, Hämoptoe, Heiserkeit X X X X X X X X X X X

Klinische Untersuchung:

LK, Einflussstauung, Auskultation,

Leber, Skelett

Laboruntersuchung:

X X X X X X X X X X X

BSG, Hb, Ery, Leuko, Al. Phosph., GGT,

LDH, CEA, NSE*

X X X X X X X X X

Lungenfunktion* klinik- und fallbezogen

Apparative Untersuchungen:

Thorax-übers.

Sonographie*

CT (Schädel)*

Bronchoskopie*

Endosonographie*

44

X

X

X

X X

X

X

Erläuterungen zum Schema und Anmerkungen:

X X X

X

X

X X

X X

(X)

(X)

X

(X)

(X)

klinik- u. fallbezogen

klinik- und fallbezogen (N-Status)

X empfohlene Kontrolle generell

* Tumormarkerkontrolle nur bei prätherapeutisch erhöhten Werten (CEA, NSE,

CYFRA 21)

(X) regelmäßige Kontrollen aufgrund retrospektiver Studien nicht generell zu empfehlen

sondern gezielt fall- und befundbezogen (Verdacht) für:

* Sonographie (Abdomen, Pleura): bedingt zu empfehlen (Oberbauch) im

3 Jahresverl.

* CT (Schädel, Thorax, Abdomen): bedingt zu empfehlen (Schädel) im 3

Jahresverl.

* Skelettszintigraphie nur fall- und befundbezogen

* Bronchoskopie: 1x jährlich im 3-Jahresverlauf bedingt zu empfehlen,

ansonsten gezielt fall- und befundbezogen (Verdacht), die Option der

präventiven Autofluoreszenzbronchoskopie kann individuell angeboten und

berechnet werden

* Endosonographie, bronchial, ösophageal, gastral (EBUS bzw. EUS), kann

ausschließlich gezielt fall- und befundbezogen (N-Status mediastinal,

Nebennieren) nachgeschaltet zu CT und insbesondere postoperativ

angeboten werden

- Lungenfunktionsprüfungen als direkt tumorbezogene Nachsorgemaßnahme

(Obstruktion, Restriktion, Diffusionsstörung) erfolgen gezielt fall-, befund- und

therapiebezogen (Tumorstenose, Erguss-Pleura, Bestrahlung und Interventionen)

- Lungenfunktionsprüfungen als nicht direkt tumorbezogene allgemeine

Nachsorgemaßnahme erfolgen abhängig von Basismorbidität (obstruktive

Atemwegserkrankungen u.a.)

X

(X)

(X)


Literatur

- Mountain CF

International Staging System for Lung Cancer

In „Lung Cancer“ HI Pass, JB Mitchell et.al. Edts

Lippincott, Williams & Wilkins 2nd ed.(2000) pp. 501-601

- Travis WD, Colby TV, Corrins B et al.

Histological Typing of Lung and Pleural Tumours

Springer (1999)

- Thomas M, Gatzemeier U, Goerg R et al.

Sektion Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

Empfehlungen zur Diagnostik des Bronchialkarzinoms

Pneumologie (2000) 54:361-371

- Thomas M, Baumann M, Deppermann M et al.

Sektion Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

Empfehlungen zur Therapie des Bronchialkarzinoms

Pneumologie (2002) 56:113-131

- Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC

Diagnosis of lung cancer. The guidelines

Chest (2003) 123: 129

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. W. Frank

Chefarzt der Fachklinik für Pneumologie

Johanniter-KH im Fläming gGmbH, Treuenbrietzen

45


6. Tumoren des Verdauungstraktes

Schematisierte Nachsorgeempfehlungen werden nur für radikal oder unter kurativer Zielsetzung

operierte Patienten vorgenommen. Es wird davon ausgegangen, dass palliativ-operativ oder

endoskopisch-interventionell behandelte Patienten einer symptombezogenen engmaschigen

Betreuung unterliegen.

6.1 Oesophaguskarzinome

In Deutschland erkranken jährlich etwa 3.370 Männer und 880 Frauen an einem

Ösophaguskarzinom. Die Überlebensraten von Patienten mit Ösophaguskarzinom gehören zu den

ungünstigsten aller Krebserkrankungen. Die relative 5-Jahresüberlebensrate liegt für Männer bei

etwa 11% und für Frauen bei 8% (1).

Jeder Patient mit einem Oesophaguskarzinom ist behandlungsbedürftig. Führendes Symptom ist

die Dysphagie, einhergehend mit Gewichtsverlust. Nur der kleinere Teil der Oesophaguskarzinome

läßt sich radikal operieren. Der Hauptanteil bedarf einer Palliativtherapie. Bei fehlender

Belastbarkeit für radikale oder palliative Maßnahmen ist eine symptomatische Behandlung

erforderlich.

6.1.2 Nachsorgeprogramm

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung

ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen, z.B.

bei Anastomosenstenosen. Aspekte der Lebensführung sind einzubeziehen.

Häufigste Anlässe zu Maßnahmen in der Nachbehandlungsphase:

- Dysphagien in den ersten Monaten nach einer Radikaloperation sind meist auf Narbenstenosen

und nicht auf Rezidive zurückzuführen und mit ein bis zwei Bougierungen dauerhaft

zu beseitigen.

- Narbenstenosen nach Strahlentherapie sind ebenfalls zu bougieren.

Palliativ Behandelte sollten bei Auftreten einer Dysphagie sofort der klinischen Behandlungsstelle

zugeführt werden. Behandlungsanlässe:

- oesophagotracheale Fisteln können durch eine endoskopische Pertubation gedeckt werden

und beseitigen die Aspiration.

- ein durch Nahrungsbrocken blockierter Tubus muss endoskopisch wieder durchgängig

gemacht werden.

- oralwärts dislozierte Tuben werden endoskopisch entfernt und evtl. neu plaziert.

- Fernmetastasen bedürfen einer befundbezogenen Behandlung.

Für Radikaloperierte wird folgendes Nachsorgeprogramm vorgeschlagen:

46


Oesophaguskarzinome

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

Apparative Untersuchung:

bei Bedarf

Röntgen/CT: Thorax bei Bedarf

Endoskopie: Obere Intestinoskopie

Sonographie: Leber

bei Symptomen / Rezidivverdacht

6.2 Magenkarzinome

Die geschätzte Zahl der jährlichen Neuerkrankungen an einem Magenkarzinom beträgt in

Deutschland insgesamt 20.970, davon 11.110 Männer. Magenkrebs ist die fünfthäufigste

Krebserkrankung bei beiden Geschlechtern. Die relative 5-Jahresüberlebensrate beträgt bei

Männern 30% und bei Frauen 31% (1).

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge für die Verbesserung der Prognose ist bisher nicht

belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen und insbesondere Folgen des

Organverlustes behandeln. Dazu gehört z.B. die Verordnung von Vitamin B 12 und von

lipasereichen Pankreasfermentpräparaten nach totaler Gastrektomie wie auch die Ernährungsberatung.

Neu auftretende Symptome sollten innerhalb von vier bis sechs Wochen abgeklärt

werden.

Erfolgte die Behandlung eines auf die Schleimhaut begrenzten Frühkarzinoms durch

Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Magenwandexzision, ist wegen des möglicherweise

erhöhten Rezidivrisikos und der Möglichkeit einer kurativen radikalen Reoperation eine

gastroskopische Überwachung in sechsmonatigen Abständen für 3 Jahre zu empfehlen.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Magenkarzinome nach Gastrektomie

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

Apparative Untersuchung:

Endoskopie

bei Bedarf

Sonographie: Abdomen

CT: Abdomen

bei Symptomen / Rezidivverdacht

47


Magenfrühkarzinome nach lokaler Therapie

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung: bei Bedarf

Apparative Untersuchung:

Gastroskopie x x x x x x

Sonographie: Abdomen bei Bedarf

6.3 Gallenblasen- und Gallengangskarzinome

Gallenblasenkarzinome (90 % Adenokarzinome) sind seltene, aber sehr bösartige Tumoren (ca.

1 % der malignen Tumoren), die frühzeitig lymphogen metastasieren oder per continuitatem in die

Leber einwachsen.

Nur ein geringer Teil (10 - 20 %) ist kurabel (Tis, T1, T2) und zwar meist dann, wenn der Tumor

zufällig bei einer Cholezystektomie, z. B. wegen Steinleiden, entdeckt wird.

Gallengangstumoren sind häufig langsam wachsende, relativ spät metastasierende Tumoren, die

hauptsächlich durch die biliäre Obstruktion zu Komplikationen führen.

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung

ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen und

zunächst auf Anamnese und klinische Untersuchung beschränkt werden. Wenn sich hieraus ein

Handlungsbedarf für weiterführende Untersuchungen ergibt, so wären alle diejenigen Untersuchungen

zu veranlassen, aus denen sich eine zu erwartende therapeutische Konsequenz

ableiten lässt.

Nach endoskopischer Endoprothesenimplantation sollte in Abständen von ca. 6 Wochen die

Durchgängigkeit der implantierten Drainagen überprüft werden.

48

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Gallenblasen- und Gallengangkarzinome

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

bei Endoprothesenimplantation ca. alle 6 Wo.,

Cholestaseparameter

sonst bei Bedarf

apparative Untersuchung:

bei Endoprothesenimplantation ca. alle 6 Wo.,

Sonographie: Abdomen

sonst bei Bedarf

CT: Abdomen bei Symptomen / Rezidivverdacht


6.4 Primäre Leberkarzinome

Als primäre Leberkarzinome werden das von den Hepatozyten ausgehende hepatozelluläre

Karzinom (90 %) und das von den intrahepatischen Gallenwegen ausgehende cholangiozelluläre

Karzinom (10 %) zusammengefasst. 1978 wurden die Leberkarzinome von der WHO in mehrere

Typen klassifiziert.

Ihre metastatische Ausbreitung erfolgt überwiegend hämatogen, zu 30 % lymphogen. In etwa 60 %

der hepatozellulären Karzinome und ca. 30 % der cholangiozellulären Karzinome finden sich

Infiltrationen der Pfortaderäste mit Tumorthrombenbildungen. Bis zu 25 % sind auch die

Lebervenen betroffen. Diese Zustandsbilder finden sich in 50 % der Fälle bereits bei einer

Tumorgröße von 3 cm. Als weitere Metastasenlokalisation kommen die Lungen (bis 50 %), Skelett

(20 %), Zwerchfell (15 %) sowie Nebennieren, Peritoneum und ZNS (10 %) in Frage. Beim

Auftreten der ersten klinischen Symptome liegt in 60 % der Fälle bereits ein Stadium mit

Metastasen vor.

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung

ist bisher nicht belegt. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven kann eine erneute

Resektion, eine Lebertransplantation oder eine Resektion einzelner Lungenmetastasen

prognostisch relevant sein. Aus diesem Grunde sollten als Minimalprogramm alle sechs Monate

eine klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens sowie eine

Tumormarkerbestimmung (AFP) durchgeführt werden.

Ansonsten sollte und kann sich die Nachsorge nur auf die Überwachung der Ernährung, die

Funktion der Restleber, ggf. die antibiotische Behandlung einer auftretenden Cholangitis, die

Schmerzreduktion und die psychische Betreuung konzentrieren (Lebensqualität).

Primäre Leberkarzinome

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung:

Sonographie x x x x x x x x x x

Röntgen: Thorax x x x x x

CT/MRT: Oberbauch bei Symptomen / Rezidivverdacht

Lebermetastasen

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und

Prognoseverbesserung ist zwar bisher nicht belegt, aber im Falle eines Tumorrezidivs in der Leber

nach operativer Therapie von Metastasen eines kolorektalen Karzinoms ist bei ca. 20% der

Patienten eine nochmalige R0-Resektion möglich mit einer Fünfjahres-Überlebensrate von etwa

30%. Auch bei begrenzter Lungenmetastasierung ist eine Resektion sinnvoll. Dies ist einer der

wesentlichen Gründe für eine regelmäßige Nachsorge bei diesen Patienten (alle sechs Monate

klinische Untersuchung, Sonographie Abdomen, Röntgenuntersuchung Thorax, ggf. Tumormarker,

siehe Primärtumor).

49


50

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Lebermetastasen (kolorektaler Karzinome)

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 6 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

Tumormarker je nach Primärtumor x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung:

Sonographie Abdomen x x x x x x x x x x

Röntgen Thorax x x x x x x x x x x

6.5 Pankreaskarzinom und Karzinom der Ampulla vateri

(Papillenkarzinom)

In Deutschland wird die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen bei Männern auf über 5.700, bei

Frauen auf über 7.700 geschätzt. Etwa 3,5 % aller Krebserkrankungen sind Pankreaskarzinome.

Bösartige Neubildungen der Bauchspeicheldrüse gehören zu den Krebserkrankungen deren

Frühsymptome selten und uncharakteristisch sind. Daher werden Pankreaskarzinome häufig erst

im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Für die überwiegende Zahl der an einem

Pankreaskarzinom Erkrankten besteht nach wie vor kaum Aussicht auf Heilung. Die 5-

Jahresüberlebensrate liegt nahezu bei 5% (1).

Nachsorgeempfehlungen

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung

ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen. Wenn sich

hieraus ein Handlungsbedarf für weiterführende Untersuchungen ergibt, so wären alle diejenigen

Untersuchungen zu veranlassen, aus denen sich eine zu erwartende therapeutische Konsequenz

ableiten lässt.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Pankreaskarzinom und Papillenkarzinom

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 3 6 9 12 6 12 6 12 6 12 6 12

Anamnese x x x x x x x x x x x x

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung: bei Bedarf

apparative Untersuchung:

Sonographie/CT: Abdomen bei Symptomen /Rezidivverdacht

(1): Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in Zusammenarbeit mit dem Robert-

Koch-Institut, 4. überarbeitete, aktualisierte Ausgabe 2004

Redaktionelle Bearbeitung :

Prof. Dr. H. Wenisch

Chefarzt Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam


6.6 Kolorektale Karzinome

Nachfolgende Empfehlungen entsprechen den Empfehlungen der ISTO-Leitlinien 2004

(www.krebsgesellschaft.de).

Bei Patienten mit UICC-Stadium I ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate

und der günstigen Prognose durch regelmäßige Nachuntersuchung kein prognostischer Gewinn zu

erwarten. Eine Koloskopie nach 2 und 5 Jahren dient der Früherkennung von Zweittumoren (s.

Tab.). Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund

des intraoperativen Befundes (z.B. erhöhtes Lokalrezidivrisiko nach intraoperativer Tumoreröffnung)

oder eines pathohistologischen Befundes (z.B. erhöhtes Risiko für Lebermetastasen bei

Invasion perikolischer Venen oder G3/4-Tumoren) eine regelmäßige oder engmaschige Nachsorge

angezeigt sein. Dies gilt auch für die anderen Stadien.

Bei Patienten mit UICC-Stadium II und III sind nach operativer Therapie mit R0-Resektion

regelmäßige Nachuntersuchungen zu empfehlen, sofern der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung

einen Eingriff bei Rezidiv vertretbar erscheinen lassen.

Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) oder im UICC-Stadium IV sollte eine symptomorientierte

Nachbetreuung durchgeführt werden.

Bei Patienten mit HNPCC (Hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis) sind nach

Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen in zweijährigem Intervall (bei Adenom jährlich),

nach subtotaler Kolektomie in zweijährigem Intervall eine Rektoskopie angezeigt. Außerdem

sollten jährlich gynäkologische Untersuchungen und eine Urinzytologie erfolgen.

Bei Patienten mit familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollten nach Anlage eines Ileum-Pouches

eine Poucheoskopie jährlich und ab dem 30. Lebensjahr eine Gastro-Duodenoskopie in

dreijährigem Abstand (bei Vorliegen von Adenomen jährlich) erfolgen. Nach Ileorektostomie ist die

Rektoskopie in jährlichem Abstand empfehlenswert.

Für alle Nachsorgeschemata gilt:

Die Nachsorge beginnt in der Regel 6 Monate postoperativ. Bei nicht kompletter präoperativer

Koloskopie sollte diese 3 Monate postoperativ erfolgen.

Nach dem 5. Nachsorgejahr sollte alle 3 Jahre eine Koloskopie durchgeführt werden.

Abweichungen von den Schemata bzw. Erweiterungen im diagnostischen Spektrum (z.B. durch

Spiral-Computertomographie) können befund- bzw. symptomorientiert notwendig werden (z.B. bei

unklarem Sonographiebefund, CEA-Anstieg) oder aus anderen individuellen Gründen.

Eine CEA-Bestimmung in der Nachsorge erscheint nur sinnvoll bei primär/präoperativ erhöhtem

CEA. Abweichend von vorliegenden Nachsorgeempfehlungen hat die American Society of Clinical

Oncology (ASCO) 1996 die CEA-Bestimmung bei Patienten mit kolorektalem Karzinom des

Stadiums II und III alle 2-3 Monate für 2 Jahre empfohlen, allerdings nur für Patienten, die willens

und in der Lage sind, sich einer Leberresektion bei Auftreten von Metastasen zu unterziehen.

Tumoren, die nicht eindeutig dem Rektum oder Sigma zuzuordnen sind (sog. Rektosigmoidkarzinome),

werden in der Tumornachsorge wie Rektumkarzinome behandelt.

51


52

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen

Kolonkarzinom, UICC-Stadium I

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x x

körperliche Untersuchung x x x

Koloskopie x* x x

* nur bei Lokaltherapie

Kolonkarzinom, UICC-Stadium II und III

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x x x x x x

körperliche Untersuchung x x x x x x x

CEA x x x x x x x

Abdomen-Sonographie x x x x x x x

Koloskopie x x

Rektumkarzinom, UICC-Stadium I

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x

körperliche Untersuchung x x

Koloskopie x x

Rektumkarzinom, nach lokaler Exzision

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x x x x x x

körperliche Untersuchung x x x x x x x

Rektoskopie oder Sigmoidoskopie,

Endosonographie

x x x

Koloskopie x x

Nach endoskopischer Abtragung eines gestielten Polypen mit T1-Karzinomen low-risk sind bei

tumorfreier Polypenbasis die Nachuntersuchungen nach 12 und 18 Monaten entbehrlich.


Rektumkarzinom, UICC-Stadium II und III

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x x x x x x

körperliche Untersuchung x x x x x x x

CEA x x x x x x x

Abdomen-Sonographie x x x x x x x

Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, x 1 x 1 x 1 x 2 x 2

Endosonographie

Koloskopie x x

Computertomographie Becken x

1 Nach durchgeführter Radiochemotherapie ist der Nutzen nicht erwiesen.

2 Nach adjuvanter Strahlen-/Chemotherapie wegen verzögert auftretender Lokalrezidive.

Kontrolluntersuchungen nach Polypektomien

Die nachfolgenden Empfehlungen entsprechen den Empfehlungen der Dt. Gesellschaft für

Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), 3. Auflage 2002.

Nicht-neoplastische Polypen:

- Adenomfreies Kolon nach Polypektomie: keine spezielle endoskopische Nachsorge

notwendig.

Neoplastische Polypen:

- Adenomfreies Kolon nach Polypektomie (R0): Kontrollendoskopie nach 3 Jahren, dann alle 5

Jahre.

- Kolon nicht sicher adenomfrei bzw. Abtragung nicht sicher im Gesunden: Kontrollendoskopie

mit Biopsie/ Restpolypektomie nach 3 Monaten.

- Ektomie eines invasiven T1-Karzinoms (G1-2, R0, L0V0, low-risk): Kontrollendoskopie nach 6,

24 und 60 Monaten.

- Ektomie eines invasiven T1-Karzinoms (R1 oder G3-4 oder/und L1, high-risk): radikale

chirurgische Therapie und entsprechende Nachsorge.

53


6.7 Analkarzinome (nach Radiochemotherapie oder lokaler Exzision)

Nachfolgende Empfehlungen entsprechen den Nachsorgeempfehlungen in den ISTO-Leitlinien

2004.

Jahr nach kurativer Primärtherapie 1. 2. 3. 4. 5.

Monat* 1,5

(6 Wo.)

3 6 9 12 18 24 36 48 60

Anamnese x x x x x x x x x x

körperliche Untersuchung x x x x x x x x x x

Abdomensonographie x x x x x x x

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen x x x

Rektoskopie,

Endosonographie

x x x x x x x

MRT oder Spiral-CT Becken x x x x

* nach Abschluss der Radiochemotherapie bzw. Primärtherapie

Redaktionellle Bearbeitung

PD Dr. med. D. Nürnberg

Dipl.-Med. Ch. Löschner

Dr. med. Uebach

Medizinische Klinik B

Dr. med. M. Bastian

Klinik f. Allgemein- u. Viszeralchirurgie

Ruppiner Kliniken GmbH

54


7. Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes. Unter den urologischen Tumoren ist er

die häufigste Todesursache. Ca. 10.000 Männer sterben pro Jahr an den folgen eines

Prostatakarzinoms in Deutschland.

Risikofaktoren: familiäre Häufung (Brüder u. Söhne betroffener Pat. haben ein dreimal

höheres Risiko und erkranken ca. 10 Jahre früher), fettreiche Ernährung,

genetische Prädisposition(?)

Frühsymptome gibt es beim Prostatakarzinom nicht, nur Vorsorgeuntersuchungen (PSA, rektale

Untersuchung) ermöglichen eine Früherkennung.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Prostatakarzinom – nach Therapie mit kurativer Zielsetzung

Jahr nach Primärtherapie 1. - 2. Jahr 3. - 5. weiter

Monat 3 6 9 12 6 12 jährlich

Anamnese x x x x x x 1x

Klinische Untersuchung x x x x x x 1x

Laboruntersuchung:

BB, BSR, Kreatinin, Elektrolyte, Urin-Status,

PSA (Tumormarker)

Apparative Untersuchung:

x x x x x x 1x

Sonographie: Abdomen, Nieren, Blase, Restharn x x x x x 1x

Röntgen: Skelett und Thorax

Skelettszintigraphie

bei entsprechenden Symptomen

und Befunden

Klinische Hinweise auf Knochenmetastasen, verbunden mit einem PSA-Anstieg, erfordern eine

Skelettszintigraphie zum Erkennen von Knochenmetastasen.

Zusätzliche Röntgenuntersuchung (gezielte Skelettaufnahmen, Röntgen-Thorax) können indiziert

sein, wenn szintigraphisch Knochenmetastasen festgestellt wurden und sich therapeutische

Konsequenzen ergeben, z. B. palliative Bestrahlung oder operative Stabilisierung destruierender

Knochenmetastasen.

Da Prostatakarzinome unterschiedliche Verläufe zeigen, ist die Nachsorge lebenslänglich

fortzuführen.

Prostatakarzinom – nach palliativer Zielsetzung

Nachsorge individuell nach klinischer Symptomatik und Befunden - Symptomatische Therapie.

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. G. Lehmann

FA für Urologie / Konsiliararzt

Nordbrandenburgischer Onkologischer

Schwerpunkt e. V.

Am Klinikum Uckermark Schwedt/O.

55


8. Harnblasenkarzinom

Das Harnblasenkarzinom ist neben dem Prostatakarzinom der zweithäufigste urologische maligne

Tumor. Männer sind in einem Verhältnis von 3 : 1 häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren: Rauchen, Exposition mit aromatischen Aminen, Phenazetinabusus,

chronische Blasenentzündung)

Das Maximum der Tumorinzidenz liegt zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt. Patienten mit

einem primären Blasenkarzinom weisen zu 70 % während der Verlaufskontrolle ein Tumorrezidiv

auf, wobei es sich in mehr als der Hälfte der Fälle bei den Rezidivtumoren um nicht muskelinvasive

Erkrankungen handelt, die somit durch eine transurethrale Resektion kurativ zu behandeln oder

mindestens gut zu kontrollieren sind. Aufgrund dieser Tatsachen ist eine sorgfältige

Tumornachsorge zwingend notwendig.

56

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Blasenkarzinom/Oberfl. Tumoren (Ta, Tis, T1 G1-2)

(nach TUR mit kurativer Zielsetzung)

Jahr nach Primärtherapie 1. - 2. Jahr 3. und

4.

5.

Monat 3 6 9 12 6 12 12

Anamnese x x x x x x x

Klinische Untersuchung

Laboruntersuchung:

x x x x x x x

BB, BSR, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Urin-Status, Urin-

Zytologie (nur bei Tis),

Apparative Untersuchung:

x x x x x x x

Zystoskopie x x x x x x x

Sonographie: Abdomen, Nieren, Restharn x x x x x x x

Urogramm, Skelettszintigraphie, CT (Abdomen)

bei entsprechenden

Symptomen und Befunden

Fortgeschrittenes Harnblasenkarzinom nach Zystektomie

(pT2 - pT3b, G 3-4)

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. Jahr 3. und 4. ab

5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 12

Anamnese x x x x x x x x x x x

Klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

BB, BSR, Kreatinin, Elektrolyte, ALAT, ASAT,

Blutgasanalyse

Apparative Untersuchung:

x x x x x x x x x x x

Röntgen: Thorax x x x x x

Sonographie: Abdomen, Nieren, Restharn x x x x x x x x x x x

CT: ges. Abdomen

x x

x x

Skelettszintigraphie

x x

x x

Urogramm

x

x x

Dauer der Nachsorge: lebenslänglich

Bei Rezidiv oder Metastasierung individuelle Nachsorge und Therapie.


Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. G. Lehmann

FA für Urologie / Konsiliararzt

Nordbrandenburgischer Onkologischer

Schwerpunkt e. V.

Am Klinikum Uckermark Schwedt/O.

57


9. Nierenbecken- und Ureterkarzinome

Die Nierenbeckentumoren machen etwa 7 – 10 % aller malignen Nierentumoren aus.

Ureterkarzinome sind nur mit 1 % aller Urogenitalmalignome vertreten. Histologisch handelt es

sich überwiegend um Urothel- selten um Plattenepithelkarzinome. Das Verhältnis Männer zu

Frauen beträgt 3 zu 1. Das Prädilektionsalter liegt zwischen 50 und 55 Jahren.

Risikofaktoren: Analgetikaabusus, chronische Entzündungen, Steinleiden, Nephritis,

Rauchen.

Differentialdiagnostisch kommen Nierenbeckenkonkremente, Narben, Strikturen, Nierenbecken-

oder Ureterpolypen in Betracht. In Abhängigkeit vom Infiltrationsgrad, vom Grading und von der

Lymphgefäßinvasion ergibt sich etwa folgende Prognose:

G1-Tumoren – 5-Jahres-Überlebenszeit 83 %

G2-Tumoren – 5-Jahres-Überlebenszeit 52 %

G3-Tumoren – 5-Jahres-Überlebenszeit 18 %

58

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Nierenbecken- und Ureterkarzinome

(nach Therapie mit kurativer Zielsetzung)

Jahr nach Primärtherapie 1. 2. 3. und 4. 5.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 12

Anamnese x x x x x x x x x x x

Klinische Untersuchung

Laboruntersuchung:

x x x x x x x x x x x

BB, BSR, Kreatinin, Harnstoff,

x x x x x x x x x x x

Elektrolyte, Urin-Status, Urin-Zytologie

Apparative Untersuchung:

Zystoskopie x x x x x x x x x

Sonographie: Nieren x x x x x x x x x

Urogramm, Skelettszintgraphie,

CT (Abdomen

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. G. Lehmann

FA für Urologie / Konsiliararzt

Nordbrandenburgischer Onkologischer

Schwerpunkt e. V.

Am Klinikum Uckermark Schwedt/O.

bei entsprechenden

Symptomen und Befunden


10. Hodentumore

In den aufgeführten Empfehlungen wurde Wert auf Praktikabilität und Wirtschaftlichkeit gelegt.

Die Nachsorge besteht aus klinischer Untersuchung, Tumormarkerbestimmungen und bildgebender

Diagnostik. Sonografische Kontrollen des kontralateralen Hodens sind notwendig, sofern nicht

primär durch eine PE eine TIN ausgeschlossen oder eine nachgewiesene TIN bestrahlt wurde.

Diese sollten einmal jährlich durchgeführt werden.

Zur Beurteilung des Retroperitoneums ist eine Computertomografie einer Sonografie überlegen.

Dargestellt werden die Nachsorgeintervalle für alle Stadien, Histologien und Therapiemodalitäten

entsprechend dem Rezidivrisiko nach den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren

auf Grundlage evidenzbasierter Medizin (EBM) 2002.

Stadieneinteilung - Lugano

Stadium I Hoden

Stadium II regionäre LK-Stationen

II A Metastase in solitärem LK

II B Metastase(n) in solitärem LK 2-5cm oder in multiplen LK < 5cm

II C Metastase(n) in LK > 5cm

Stadium III Fernmetastasen

Prognose-Definition - IGCCCG 1995

gute Prognose

Nichtseminom Testis/primärer retroperitonealer Tumor und

„niedrige“ Marker und

keine nichtpulmonalen viszeralen Metastasen

Seminom jede Primärlokalisation und

jede Markerhöhe und

keine nichtpulmonalen viszeralen Metastasen

Intermediäre Prognose

Nichtseminom Testis/primärer retroperitonealer Tumor und

„intermediäre“ Marker und

keine nichtpulmonalen viszeralen Metastasen

Seminom jede Primärlokalisation und

jede Markerhöhe und

nichtpulmonale viszerale Metastasen

Schlechte Prognose

Nichtseminom primär mediastinaler Keimzelltumor oder

Testis/primärer retroperitonealer Tumor mit

nichtpulmonalen viszeralen Metastasen

oder „hohe“ Marker

Marker AFP (ng/ml) HCG (ng/ml) LDH x NW

niedrig < 1000 < 1000 < 1,5

intermediär 1000-10000 1000-10000 1,5-10

hoch > 10000 > 10000 > 10

59


60

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Nichtseminom CS I - nach diagnost. RLA

Jahr 1.- 2. 3. 4. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung

Röntgen Thorax x x x x x

CT-Abdomen/Becken x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Nichtseminom CS I - nach adjuvanter Chemotherapie

Jahr 1.- 2. 3. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x

Röntgen Thorax x x

CT-Abdomen/Becken x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Nichtseminom CS IIA/B – primäre Chemotherapie mit / ohne Residualtumorresektion

Jahr 1.- 2. 3. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x

Röntgen Thorax x

CT-Abdomen/Becken x x x

• Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte


Nichtseminom CS IIA/B - RLA

Jahr 1.- 2. 3. 4. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung

Röntgen Thorax x x x x x x

CT-Abdomen/Becken x x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Nichtseminom CS IIA/B – RLA + Chemotherapie

Jahr 1.- 2. 3. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x

Röntgen Thorax

CT-Abdomen/Becken

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Seminom CS I Surveillance – Nichtseminom CS I Surveillance

Jahr 1.- 3. 4.-5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x* x*

Röntgen Thorax x x x x x

CT-Abdomen/Becken x x x x x x x

x* Seminom halbjährlich – Nichtseminom jährlich

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Seminom CS I – adjuvante Radiotherapie

Jahr 1.- 2. 3. 4. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung

Röntgen Thorax x x x x x x

CT-Abdomen/Becken x x x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

61


Seminom CS IIA/B – Radiotherapie

Jahr 1.- 3. 4. – 5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 6 12 12

klinische Untersuchung x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Seminom oder Nichtseminom im fortgeschrittenem Stadium – „good prognosis“ nach

IGCCCG

CT-Abdomen/Becken x x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Seminom oder Nichtseminom im fortgeschrittenem Stadium – „intermediate / poor

prognosis“ nach IGCCCG

CT-Abdomen/Becken

(x) 2-4x jährlich

x x x x x x x

* jährlich Sonografie Hoden: falls primär keine kontralaterale PE erfolgte

Redaktionelle Bearbeitung:

Prof. Dr. med. Oesterwitz

CA Klinik f. Urologie

Klinikum E.v. Bergmann, Potsdam

Dr. med. Schott

OA Klinik f. Urologie

Klinikum E.v. Bergmann, Potsdam

62

Röntgen Thorax x x x x x

CT-Abdomen/Becken x x x

Jahr 1.- 3. 4.-5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x x

Röntgen Thorax x x x x

Jahr 1.- 3. 4.-5. 6. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12

klinische Untersuchung x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

AFP, ß-HCG, LDH x x x x x x x x x x

Röntgen Thorax (x) x (x) x x x x


11. Nierenzellkarzinom

Die Nachsorge von Erkrankten mit Nierenzellkarzinom orientiert sich am Tumorstadium, an der

OP-Methode, am Krankheitsverlauf, am Allgemeinzustand und an den therapeutischen Möglichkeiten.

Onkologischen Situation:

- Inzidenz in Europa 8 - 13 Krankheitsfälle / 100.000 Einwohner / Jahr

- Männer sind 1,5- mal häufiger betroffen als Frauen

- Prädilektionsalter im 5.-7. Lebensjahrzehnt

- 95% Nierenzellkarzinome, 4% Onkozytome

- 60-70% asymptomatische Zufallsbefunde

- trotzdem ca. 30% bereits initial metastasiert

- 30-50% der Patienten weisen im weiteren Krankheitsverlauf Metastasen auf

- nur 3% davon solitär

Prognose:

Tumorstadium 5-Jahres-Überlebensrate in %

T1, N0, M0 95

T2, N0, M0 83

T3, N0, M0 58

T4 16

NX, N+ 20

M1 8

Metastasenverteilung:

55 % Lunge

34 % Lymphknoten

33 % Leber

32 % Skelettsystem

19 % Nebenniere

11 % kontralaterale Niere

10 % Gehirn

6 - 9 % Lokalrezidiv

Therapie:

Beim Nierenzellkarzinom ist die operative Therapie die einzige kurative Behandlungsoption.

Chemo-, Strahlen- und Hormontherapien müssen als weitestgehend wirkungslos angesehen

werden.

Beim metastasierten Tumor kann die Entfernung des Primärtumors einen rein palliativen Charakter

haben oder in einem kombiniert chirurgisch-immuntherapeutisch-systemischen Behandlungskonzept

gesehen werden. Die Reduzierung der Tumorlast durch die Tumornephrektomie erfolgt

dann sinnvoller Weise als erster Schritt, um anschließend eine Immuntherapie (systemisch

und/oder inhalativ) durchzuführen. Durch Studien belegt, können dadurch bis zu 30% objektive

Remissionen erzielt werden. In diesen Fällen kann es auch zu einer Überlebensverlängerung

kommen.

Nierenerhaltende Operationen:

Voraussetzung ist die komplette Resektion des Tumors unter Funktionserhaltung des Restparenchyms.

63


absolute Indikation (imperativ): Einzelniere

bilaterale Tumoren

eingeschränkte Nierenfunktion

relative Indikation (elektiv): Tumoren bis 4 cm Größe mit und ohne Veränderungen

der anderen Niere

Metastasenbehandlung:

Chirurgisch-kurativer Ansatz:

- Primärtumor unter Kontrolle oder kontrollierbar

- höchstens eine entfernbare Metastase in einem weiteren Organ

- lokale Operabilität

- kalkulierbares Op-Risiko

Immuntherapie:

- auf Interleukin-2 und Interferon alpha basierende systemische Kombinationen mit 5-FU,

Vinblastin oder Retinoiden

- inhalative Therapie bei isolierten Lungenmetastasen

palliativer Ansatz:

- bei Symptomatik (Blutungen, Frakturen, spinale oder radikuläre Kompression etc.)

- bei drohender Symptomatik frühzeitige Stabilisierung anstreben

- Einbindung von Bestrahlungskonzepten

- Tumorembolisation

- Biphosphonattherapie bei Skelettmetastasen

- schmerztherapeutische Konzepte

64

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach kurativer

Primärtherapie

1. 2. 3. 4. 5. – 10.

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12 jährlich

Anamnese / klinische

Untersuchung

Laboruntersuchung:

x x x x x x x x x x x x x

BSG, AP, Hb x x x x x x x x x x x x x

apparative Untersuchung:

Röntgen: Thorax

x x x x x

Sonographie Abdomen x x x x x x x x x

CT Abdomen (alternativ MRT) bei unklarem Befund

Literatur:

- Diagnostische und therapeutische Standards in der Urologischen Onkologie

Weißbach, L., Miller, K., (1998)

- Nierentumoren

Staehler, G., Pomer, J.,

- Qualitätssicherung in der Onkologie

Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien 2001

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. B. Hoschke

ChA der Urologischen Klinik

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

x

x x


12. Peniskarzinom

Das Peniskarzinom tritt in der westlichen Welt selten auf. In Deutschland erkranken jährlich 0,8

von 100.000 Einwohnern. In Asien, Afrika und Amerika ist das Peniskarzinom deutlich häufiger, es

macht dort etwa 20-40% aller männlichen Malignome aus.

Risikofaktoren: Virusinfektionen (Humanes Papillomvirus), fraglich Smegmaretention und

Balanitis

Die Zirkumzision stellt eine wesentliche Präventivmaßnahme dar.

Peniskarzinom

nach Therapie mit kurativer Zielsetzung

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. - 2. Jahr 3. - 5. 6.-10.

Monat 3 6 9 12 6 12 jährlich

Anamnese x x x x x x x

Klinische Untersuchung x x x x x x x

Laboruntersuchung:

BB, BSR, Kreatinin, Elektrolyte, Urin-Status, x x x x x x x

Apparative Untersuchung:

Sonographie: Abdomen, insb. Leisten/Becken x x x x x x

CT/MRT bei entsprechenden

Symptomen und Befunden

Bei Patienten mit einem Peniskarzinom ist die psychoonkologische und psychosexuelle Betreuung

von besonderer Bedeutung.

Peniskarzinom

nach palliativer Zielsetzung

Nachsorge individuell entsprechend der klinischen Symptomatik und der Befunde.

Symptomatische Therapie bei Rezidiven und Metastasierung.

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. G. Lehmann

FA für Urologie / Konsiliararzt

Nordbrandenburgischer Onkologischer

Schwerpunkt e. V.

Am Klinikum Uckermark Schwedt/O.

65


13. Gynäkologische Karzinome

Die Nachsorge durch den Gynäkologen beginnt nach Abschluss der Primärbehandlung und soll

den individuellen Bedürfnissen der Patientin angepasst sein.

Ziele der Nachsorge sind:

• Erfassung und Therapie von Behandlungsfolgen

• die psychosoziale Rehabilitation

• Sexualberatung

• die frühe Erkennung lokoregionärer Rezidive

• die Diagnostik oder der Ausschluß von Fernmetastasen

• Mammavorsorgeuntersuchungen (Früherkennung)

• Erkennung von Zweitkarzinomen (Kolon, Endometrium)

• Qualitätssicherung

Inhalte der Nachsorge sind die Anamnese und die gynäkologische Untersuchung, ggf.mit Zytologie

und Biopsie und der vaginale Ultraschall. Bildgebende Verfahren (CT, MRT, PET) sind

symptomorientiert und risikoadaptiert indiziert.

Der systematische Einsatz von Tumormarkern ist bei Ovarialkarzinomen zu diskutieren.

Bei bestrahlten Patientinnen ist die ergänzende Nachsorge durch den Strahlentherapeuten nach

der Strahlenschutzverordnug vorgeschrieben.

13.1 Vulvakarzinom

Untersuchungstermine werden bei den meist älteren Patientinnen individuell gehandhabt.

Vorrangig ist eine sorgfältige Untersuchung der Narbenregion mit dem Kolposkop und die

Palpation insbesondere im Inguinal- und Rektalbereich. Zytologische Untersuchungen oder

Probeexzisionen sind bei verdächtigen Hautarealen erforderlich.

Bildgebende Verfahren wie CT oder MRT sind symptomorientiert indiziert. Da Lymphknotenmetastasen

mit resultierendem Lymphödem erhebliche Beschwerden verursachen, ist ihre

frühzeitige Diagnose sinnvoll, um rechtzeitig palliative Maßnahmen, wie z. B. eine Strahlentherapie,

einzuleiten.

Vulvakarzinome

66

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1.-3. 4.-5.

Monat

1)

3 6 9 12 6 12

Anamnese: x x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Gewicht, Spekulum/Kolposkopie, Zytologie (falls

sinnvoll Collins-Test), vaginale

Sonograhie,Palpalpation

- rektovaginal

- inguino-femurale Region, Beinumfang

x x x x x x x

Laboruntersuchung: kleines Blutbild, BSG x x x x x x x

Mammadiagnostik 1x jährlich


13.2 Vaginalkarzinom

Auch hier handelt es sich meist um das Karzinom der älteren Frau. Rezidive treten meistens

innerhalb der ersten 5 Jahre auf, doch sind auch spätere Rezidive etwas häufiger als bei anderen

gynäkologischen Karzinomen.

An erster Stelle stehen Inspektion, Kolposkopie, Zytologie und Palpation. Da das Vaginalkarzinom

häufig radiologisch behandelt wird, sind vaginale Verklebungen möglich. Sie sollten besonders bei

Wunsch nach Verkehr durch regelmäßige lokale Östrioltherapie behandelt werden. Wegen der

häufigen Koinzidenz von Vaginal- und Zervixkarzinomen ist eine regelmäßige zytologische

Untersuchung der Vagina und der Endozervix erforderlich.

Laboruntersuchungen wie Blutbild, BSG und Urinstatus spielen eine untergeordnete Rolle.

Die Sonographie beider Nieren dient der Kontrolle der Abflussverhältnisse des ableitenden

Harnsystems.

Zystoskopie und Rektoskopie können zur Differenzierung von radiogenen oder tumorösen

Veränderungen erforderlich sein.

Die bildgebende Diagnostik wird nur bei Verdacht auf eine Metastasierung eingesetzt. Hierbei ist

inbesondere auch an die lymphogene abdominelle Metastasierung zu denken.

Die Mammadiagnostik dient der Früherkennung des Brustkrebses.

Vaginalkarzinom

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. 2. 3. 4. - 5.

Monat

1)

3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12

Anamnese:

Klinische Untersuchung:

x x x x x (x) x (x) x x x x x

Gewicht, Spekulum/Kolposkopie x x x x x x x x x x x x x

Palpation rektovaginal x x x x x x x x x x x x

Zytologie von Endozervix und Vagina x x x x x x x x x x

Laboruntersuchung:

BSG, Hb, Urinsediment

Apparative Untersuchung:

x x x x x (x) x (x) x x x x x

Sonographie: abd./vag. (einschl. Nieren) x x x x x x

Zysto- und Rektoskopie bei Symptomen

CT-Thorax/Abdomen bei Symptomen

Mammadiagnostik 1x jährlich

13.3 Zervixkarzinom

Jährlich erkranken derzeit etwa 6.580 Frauen in Deutschland an Gebärmutterhalskrebs. Das

entspricht einem Anteil von 3,4 % an allen Krebserkrankungen bei Frauen. Die Über-

lebensaussichten mit der vollständig entwickelten Krebskrankheit (invasives Karzinom) blieben

während der letzten Jahrzehnte nahezu unverändert bei einer relativen Überlebensrate von

65 % (1).

Die Nachsorgeuntersuchungen beinhalten neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung

ein persönliches Gespräch über therapiebedingte Probleme, eine Hormonersatztherapie bei den

oft jungen Frauen und eine Sexualberatung.

67


Die klinische Untersuchung besteht aus Inspektion, Kolposkopie, Zytologie und bimanuell/

rektovaginaler Palpation und Vaginalsonographie. Die Nierensonographie zeigt Harnabflussstörungen

und kann eine Indikation zur Nierensequenzszintigraphie ergeben.

Bei Rezidiv-/Metastasenverdacht sollte die bildgebende Diagnostik mit CT, MRT, Skelettszintigraphie

und ggf. auch PET zur Therapieplanung erfolgen.

Zervixkarzinom

68

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. –3. 4. - 5.

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese: x x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Gewicht, Spekulum/Kolposkopie,

Zytologie,Palpation

- rektovaginal/inguinal

- Virchow-LK

x x x x x x x

vaginale Sonographie x x x x x x x

Laboruntersuchung:

BSG, Hb, Urinsediment

Apparative Untersuchung:

x x x x x

Röntgen: Thorax x

Nierensonographie x x x x

CT-Thorax/Abdomen bei Symptomen

Mammadiagnostik 1x jährlich

13.4 Korpuskarzinom

Mit jährlichen etwa 10.000 Neuerkrankungen und einem Anteil von 5,1 % an allen bösartigen

Neubildungen stellt der Krebs des Gebärmutterkörpers die vierthäufigste Krebslokalisation bei

Frauen insgesamt und die häufigste der weiblichen Genitalorgane dar. Mit einer relativen 5-

Jahresüberlebensrate von 78% können diese Karzinome zu den prognostisch günstigen gezählt

werden (1).

Die Nachsorge mit Anamnese und gynäkologischer Untersuchung erfolgt in den ersten drei Jahren

1/4jährlich. Halbjährliche Sonographien von Abdomen, Leber, Nieren und kleinem Becken sowie

jährliche Mammographien können durchgeführt werden. Mehr als 3/4 aller Rezidive treten in den

ersten drei Jahren nach einer Primärtherapie auf.

Bei primär bestrahlten Patientinnen kann nach 6 oder 12 Monaten eine Kontrollabrasio durchgeführt

werden.

Die bildgebende Diagnostik ist nur bei Verdacht auf Metastasen einzusetzen. Es ist insbesondere

auch das Risiko der paraaortalen Lymphknotenmetastasierung zu berücksichtigen.

1)


Korpuskarzinom

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1.-3. 4.-5.

Monat

1)

3 6 9 12 6 12

Anamnese:

Gewicht; eingehende körperliche

Untersuchung

x x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Spekulum/Kolposkopie, Zytologie,

Palpation

- rektovaginal

- inguinal

x x x x x x x

vaginale Sonographie x x x x x x x

Laboruntersuchung: BSG, Blutbild

Apparative Untersuchung:

x x x x

Sonographie/CT:

Abdomen, Leber, Nieren, kleines Becken

(x) (x) (x) (x)

fraktionierte Abrasio nach primär (x)

radiolog.Therapie (evtl.)

vaginale Sonographie x x x x x x x

CT-Thorax/Abdomen bei Symptomen

Mammadiagnostik 1 x jährlich

13.5 Ovarialkarzinom

Jährlich treten bei ca. 9.670 Frauen in Deutschland Krebserkrankungen der Eierstöcke auf. Damit

entfallen auf diese Erkrankung 5% aller bösartigen Neubildungen bei Frauen. Die Prognose für

Eierstockkrebs ist im Vergleich zu den anderen Krebserkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane

eher schlecht. Die relative 5-Jahresüberlebensrate beträgt nur etwa 39 % (1).

Die Primärbehandlung mit Operation und Chemotherapie kann mit erheblichen somatischen

Folgestörungen einhergehen. So gehört zur Nachsorge nicht nur die Diagnose des Rezidivs,

sondern auch die Behandlung therapieassoziierter Nebenwirkungen.

Eine Hormonsubstitution scheint ohne erhöhtes Rezidivrisiko möglich zu sein. Es sollten

Kombinationspräparate mit Gestagenen eingesetzt werden.

Die Entscheidung zur Substitution sollte individuell erfolgen. Die Östrogendosis sollte möglichst

niedrig gewählt werden. Bei endometrioidem Karzinom keine Östrogensubstitition.

Neben der gynäkologischen Untersuchung mit Sonographie ist eine weitere bildgebende

Diagnostik routinemäßig nicht erforderlich.

Eine Erhöhung des Tumormarkers CA 125 weist mit hoher Sensitivität und Spezifität auf ein

Rezidiv bzw. eine Metastasierung hin und erfordert eine umfassende Diagnostik. Wenn bei der

klinischen Untersuchung und der weiterführenden bildgebenden Diagnostik Tumormanifestationen

nicht gefunden werden, ist nach heutigem Stand die frühzeitige Einleitung einer Therapie ohne

Vorteil für die Patientin. Weitergehende Festlegungen zur Diagnostik/Therapie sollten interdisziplinär

erfolgen.

69


Ovarialkarzinom

70

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1.

Monat

1)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zwischenanamnese x x x x x x x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Gewicht, Inspektion + Palpation des

Abdomens,

rektovag. Untersuchung,

Kolposkopie + Zytologie

x x x x x x x x x x x x

vaginale Sonographie x x x x

Laboruntersuchung:

Blutbild, BSG, Elektrolyte, Leber-/Nierenwerte

x x x x x x x x x x x x

Tumormarker: CA 125

Apparative Untersuchung:

(x) (x) (x) (x) (x) (x)

Röntgen-Thorax x x

Sonographie/CT:

Abdomen, Leber, Niere, kleines Becken

x x x x

Mammadiagnostik 1 x jährlich

2. – 3. 4. - 5.

Jahr nach Primärtherapie

Monat 3 6 9 12 6 12

Anamnese x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Gewicht, Inspektion + Palpation des Abdomens,

rektovag. Untersuchung, Kolposkopie + Zytologie

x x x x x x

vaginale Sonographie x x x x x x

Laboruntersuchung:

Blutbild, BSG, Elektrolyte, Leber-/Nierenwerte

x x x x x x

Tumormarker: CA 125

Apparative Untersuchung:

x x x x x x

Röntgen-Thorax x x x

Sonographie/CT: Abdomen, Leber, Niere, kleines Becken x x x

Mammadiagnostik 1 x jährlich

1) Basisuntersuchungen im Rahmen der Primärtherapie

(1) Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in Zusammenarbeit mit dem

Robert Koch Institut, 4. überarbeitete, aktualisierte Ausgabe 2004

Redaktionelle Bearbeitung

Dr. med. F. Dreßler

Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam


14. Leukämien und maligne Lymphome

Bösartige Erkrankungen des hämatopoetischen und lymphatischen Systems verursachen ungefähr

6 % der Sterblichkeit an Malignomen insgesamt. Es handelt sich um seltene und fast immer

systemisch auftretende Erkrankungen.

Wegen der Seltenheit dieser Krankheitsbilder ist eine Nachsorge oder Nachbehandlung durch den

Hämatologen erforderlich.

Individuell für jeden Patienten müssen von ihm Art der Untersuchungen und Zeitstaffel festgelegt

werden, um den Hausarzt in das Untersuchungsprogramm und die psychosoziale Betreuung mit

einzubeziehen.

In der Hämatologie ist der wissenschaftliche Erkenntniszuwachs relativ groß. Neue Erkenntnisse

führten in den letzten Jahren erneut zu Nomenklaturüberarbeitungen.

Zur besseren Übersicht werden die aktuellen Bezeichnungen nachfolgend aufgeführt:

I. Hämoblastosen

1. Akute Leukämie (WHO-Einteilung)

a) Akute myeloische Leukämie (AML)

b) Akute lymphatische Leukämie (ALL)

c) Akute undifferenzierte Leukämie (AUL)

2. Myeloproliferative Syndrome (WHO-Klassifikation)

a) Chronisch myeloproliferative Erkrankungen (MPS)

- Chronische myeloische Leukämie

- Chronische Neutrophilenleukämie

- Chronische Eosinophilenleukämie/Hypereosinophiles Syndrom

- Polycythämia vera

- Chronische idiopathische Myelofribrose

- Essentielle Thrombozythämie

- MPS, unklassifiziert

b) Myelodysplastische/myeloproliferative Erkrankungen (MDS/MPS)

- Chronische myelomonozytäre Leukämie

- Atypische chronische myeloische Leukämie

- Juventrile myelomonozytäre Leukämie

- MDS/MPS, unklassifizier

c) Myelodysplastische Syndrome (MDS)

- Refraktäre Anämie

- Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten

- Refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie

- Refraktäre Anämie mit Blastenexzess

- MDS mit isolierter del(5q)

- MDS, unklassifiziert

71


II. Hodgkin-Lymphome (B)

Nach REAL-Klassifikation (Revidierte europäisch-amerikanische Klassifikation lymphoider

Neoplasien) nicht weiter unterteilt.

III. Non-Hodgkin-Lymphome (A)

Hauptentitäten der Kiel-Klassifikation 1998 und korrespondierende Entitäten der “Revidierten

europäisch-amerikanischen Klassifikation lymphoider Neoplasien” (REAL-Klassifikation) 1994

______________________________________________________________________________

Kiel-Klassifikation REAL-Klassifikation

72

B-Zell-Lymphome

Chronische lymphatische _________ B-CLL

Leukämie vom B-Zell-Typ B-CLL mit plasmazellulärer

(B-CLL) Differenzierung

Lymphoplasmozytoides/ Lymphoplasmozytisches

Lymphoplasmozytisches _________ Immunozytom (M. Waldenström)

Immunozytom

Zentroblastisch-zentrozytisches _________ Follikuläres Keimzentrums-

Lymphom lymphom

Grad I

Grad II

Zentroblastisches Lymphom _________ Grad III

Zentrozytisches Lymphom _________ Mantelzell-Lymphom

_________ Marginalzonen-Lymphom,

extranodal (MALT)

Plasmozytisches Lymphom _________ Plasmozytom/Multiples Myelom

(nur extramedullär) (alle Typen)

}

Zentroblastisches Lymphom

Immunoblastisches Lymphom

Großzellig anaplastisches

Lymphom (CD30+)

Diffuse großzellige

B-Zell-Lymphome

Burkitt-Lymphom _________ Burkitt-Lymphom

Lymphoblastisches Lymphom _________ Lymphoblastisches Lymphom

T-Zell-Lymphome

CLL/Prolymphozytenleukämie CLL/ Prolymphozytenleukämie

Großzellige azurgranulierte

Lymphozyten-Leukämie

T-Zell-Typ, NK-Zell-Typ

} {

Lymphoepitheloides

(Lennert)Lymphom

T-Zonen-Lymphom Periphere T-Zell-Lymphome

Pleomorph-kleinzelliges, mittelgroßzelliges

Lymphom (HTLV“)

Immunoblastisches Lymphom

unspezifiziert

Großzellig anaplastisches Anaplastisches großzelliges

lymphoblastisches (CD30+) Lymphom_________ Lymphom, T- und Null-Zell-Typ

Lymphoblastisches Lymphom _________ Lymphoblastisches Lymphom


1. Nachsorge von Leukämien

In eine echte Nachsorge gelangen nur durch Chemotherapie oder durch Knochenmarktransplantation

wahrscheinlich geheilte Patienten. Transplantierte Patienten verbleiben fast

immer an den Transplantationszentren zur weiteren immunsuppressiven Therapie.

Ansonsten erfolgt die weitere Nachsorge durch den Hämatologen unter Kenntnis der Prognose der

Erkrankung in Abhängigkeit von der Erkrankungsart und z. B. dem Therapieverlauf. Zu achten

wäre nicht nur auf ein mögliches Rezidiv, sondern auch auf zytostatisch bedingte und

strahlenbedingte Organschäden oder Zweitneoplasien.

Anhaltend chronische Leukämien werden gemeinsam mit dem Hausarzt in der hämatologischen

Sprechstunde behandelt. Bei allen Leukämieformen gilt der Grundsatz, dass jede zusätzliche

Erkrankung, wie z. B. eine Bronchitis, intensiv diagnostiziert und behandelt werden muss. So kann

sich hinter dem Infekt eine primäre Exazerbation oder Eskalation der Leukämie verbergen oder

aber zumindest eine erhebliche reaktive Leukozytose entstehen, wobei beide Zustände zu

Zelldepletion, sekundärer Hyperurikämie und Nierenversagen führen können.

Dringliches Blutbild und Laborchemie sind deshalb in solchen Fällen obligat, um eine rechtzeitige

Vorstellung beim Facharzt oder eine Krankenhauseinweisung veranlassen zu können.

2. Nachsorge von malignen Lymphomen

Die Therapie maligner Lymphome führt zu unterschiedlichen Ergebnissen. So gehen Patienten mit

sogenannten Remissionen als auch solche mit Teilremissionen in die Nachsorge ein.

Patienten mit hochmalignen Lymphomen oder M. Hodgkin niedrigerer Stadien werden meist nur

bei Erreichen einer Remission in die Nachsorge überführt, anderenfalls bedürfen sie weiterer

intensiver Therapie.

Allgemeingültige Nachsorgeempfehlungen zu formulieren, gelingt mit Einschränkungen nur bei

dieser Patientengruppe.

Es werden grundsätzlich die primär befallenen Lymphknotenstationen bzw. Organe klinisch und

apparativ nachuntersucht. Hinzu kommen paraklinische Untersuchungen aller prätherapeutisch

pathologischen Befunde und in jedem Fall der sog. Aktivitätsparameter (s. u.). Die 3. Säule der

Nachsorge stellt die Aktualanamnese mit der Erhebung des Allgemeinbefindens, evtl.

stattgehabter Infekte oder zwischenzeitlich eingetretener “B-Symptome” dar.

Niedrig maligne Lymphome, vor allem der älteren Patienten, können häufig nicht in eine Remission

überführt werden. Je nach Alter der Patienten und der primären Ausbreitung der Erkrankung

können gute, mäßig gute und geringe Teilremissionen erreicht werden. Es wird angestrebt, diese

Verbalisation durch Prozentangaben bei Knochenmarkbefall oder Zentimeterangaben bei

Lymphknotenvergößerung zu objektivieren. Die Art der Nachsorge verhält sich bei niedrig

malignen Lymphomen grundsätzlich individuell. So beginnen z. B. einige Lymphome mit einer

Hämolyse. Nach Erreichen einer Teilremission wäre also das Erfassen von Hämolyseparametern

in solchen Fällen das sensibelste Nachsorgekriterium.

Allgemeingültige Prinzipien der Nachfrage

Unabhängig von der Erkenntnis, dass die Nachsorge individuell verschieden gehandhabt werden

muss, gelten:

Befindlichkeit des Patienten

Sogenannte “B-Symptome” wie Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Fieber und Pruritus sind, sofern

sie auftreten, zugleich auch krankheitseinleitende Symptome. Mit Eintreten der Remission

verschwinden sie völlig. Ein Rezidiv kündigt sich meist wieder durch B-Symptome an.

73


Klinische Untersuchung

Sie muss minutiös von kranial bis kaudal, unabhängig von den primär befallenen Stationen,

erfolgen. Bevorzugt müssen die Tonsillen, Speicheldrüsen und alle Lymphknotenregionen

betrachtet und palpiert werden. Die Auskultation des Herzens mit Frequenz- und RR-Beurteilung

berücksichtigt evtl. Kardiomyopathien nach Chemotherapie und/oder Radiatio. Einschätzung von

Leber- und Milzgröße sind obligat.

Paraklinik

Relevant, soweit prätherapeutisch pathologisch und/oder zur Verlaufsbeurteilung und Nachsorge

bei Patienten mit B-Symptomen, Dreier- und Vierer-Stadien.

BSG, Fibrinogen, alpha-2-Globulin, beta-2-Mikroglobulin, LDH, AP (sog. Aktivitätsparameter), Hb,

BB, Thrombozyten, Immunfixation, Urineiweiß.

Zeitstaffel der Nachsorge

Die Wiederbestellfrequenz und auch die Abstände zwischen den einzelnen Nachuntersuchungen

resultieren aus den verschiedenen Lymphomarten, entsprechend der aktualisierten Kiel-

Klassifikation, d. h. der Histologie nebst Immunhistologie, dem Malignitätsgrad, den prätherapeutischen

Risikofaktoren wie hoher BSG sowohl bei A- und B-Stadien, großer

Lymphompakete (bulky disease), als auch Befall extralymphatischer Organe und schließlich der

Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Rezidivs. So liegen die Wiederbestellfrequenzen am

Tumorzentrum bzw. in der Fachpraxis unmittelbar posttherapeutisch bei durchschnittlich 2 bis 3

Monaten. Zwischenzeitlich sollte der Patient den Hausarzt alle 4 Wochen konsultieren, um in der

Epikrise empfohlene Untersuchungen durchführen zu lassen. Bei eventuellen Zustandsänderungen

oder Zweiterkrankungen sollte der Hämatologe informiert werden. Patienten, die aus

der Kinderlymphomsprechstunde übernommen wurden, verbleiben lebenslang, gegebenenfalls in

jährlichen Abständen, in der Nachkontrolle.

3. Kooperationspartner

Ärztliche Partner für die ambulante Nachsorge sollten Hausärzte sein, zu denen die Patienten ein

enges Vertrauensverhältnis aufgebaut haben. Hier kommt es vor allem darauf an, zwischen den

Kollegen einen unkomplizierten Informationsaustausch zu pflegen. So leiden fast alle Patienten, ob

in Remission oder in Teilremission, an einem anhaltenden Immundefizit, welches sehr häufig zu

komplizierten Krankheitsverläufen führt (z. B. Herpes-Infektionen).

Soziale und psychologische Betreuung

Eine wesentliche Hilfe bei der Behandlung Schwerstkranker stellt die psychosoziale Betreuung

dar. Die psychische Konstitution korreliert eindrucksvoll mit dem Behandlungserfolg. So finden die

Patienten Hilfe in Selbsthilfegruppen oder beim Betreuungsdienst für chronisch Kranke (BcK). Hier

sind besonders psychologisch qualifizierte Sozialarbeiterinnen tätig. Sie sind in der Lage, nicht nur

sozialmedizinische Hilfe zu geben, sondern die Patienten z. B. während der Chemotherapien und

Strahlentherapien psychologisch zu begleiten. Leider erfahren diese Mitarbeiterinnen weder von

den Krankenkassen noch vom Landesministerium Unterstützung, so daß sie nur noch mit Mühe

von wenigen Einrichtungen selbst getragen werden.

Pflegerische Hilfe

Bösartige Erkrankungen führen häufig zu Pflegebedürftigkeit und Tod. Da viele Patienten noch

eine palliative bzw. supportive Therapie (Ernährung, Schmerztherapie, Transfusion, Thrombozytenkonzentrate)

erhalten, hat sich die Zusammenarbeit mit Pflegediensten bewährt, die

spezielle Kenntnisse auf diesem Gebiet haben und sich durch besonders großes Engagement

auszeichnen. Wichtig ist, dass stets die gleichen Schwestern für den Patienten präsent sind und

situationsgerecht auch die Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten herstellen.

74


Morbus Hodgkin

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2. Jahr 3. - 5. weiter

Monat 3 6 9 12 3 6 9 12 6 12 6 12

Anamnese:

Nachtschweiß, Fieber, Juckreiz,

Leistungsvermögen

x x x x x x x x x x x x

Klinische Untersuchung:

Gewicht, Leber, Milz, LK-Status

(incl. Rachenring)

Laboruntersuchung:

x x x x x x x x x x x x

BSG, BB u. Thrombozyten, AP, -GT, LDH,

Kreatinin, Elektrophorese, Fibrinogen

Apparative Untersuchung:

individuell

Röntgen: Thorax 2 Ebenen individuell

Sonographie: Abdomen

CT: Abdomen

individuell

Knochenmarkpunktion,

Knochenmarktrepanation

fakultativ

Niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome

(Überwachung von Patienten mit asymptomatischer Erkrankung oder nach Behandlung)

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2.-3. Jahr 4.-5. Jahr weiter

Monat 2 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12

Anamnese:

x x x x x x x x x x x x x viertel-

Infekte, Blutungen, Nachtschweiß,

Fieber

jährlich

Klinische Untersuchung:

x x x x x x x x x x x x x viertel-

Aktivitätsindex, Gewicht, Leber, Milz,

LK-Status (incl. Rachenring)

jährlich

Laboruntersuchung:

x x x x x x x x x x x x x viertel-

BSG, BB u. Thrombozyten, AP, -

GT, LDH

Fibrinogen, Elektrophorese,

jährlich

Kreatinin, Beta-2-Mikroglobulin fakultativ

Immunglobuline

Apparative Untersuchung:

(x)

Röntgen: Thorax 2 Ebenen,

Sonographie: Abdomen

Knochenmarkpunktion

(x) x x x x x x

Knochenmarktrepanation fakultativ

(x) nur, falls kein oder pathologischer Ausgangsbefund!

Die Untersuchungsfrequenz sollte in der Anfangsphase dem individuellen Verlauf der Erkrankung

angepasst werden!

75


Plasmozytom (multiples Myelom)

Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr 2.-3. Jahr 4.-5. Jahr weiter

Monat 2 3 6 9 12 3 6 9 1

2

3 6 9 12

Anamnese:

x x x x x x x x x x x x x viertel-

Infekte, Blutungen, Nachtschweiß,

Dyspnoe, Leistungsvermögen

jährlich

Klinische Untersuchung:

x x x x x x x x x x x x x viertel-

Gewicht, Leber, Milz, LK-Status,

Skelettklopf-/stauchungsschmerz

Laboruntersuchung:

BSG, BB und Thrombozyten, AP,

jährlich

-GT, LDH, Ca, K, NA, Kreatinin,

Beta-2-Mikroglobulin, Elektrophorese,

Gesamteiweiß, Immunglobuline,

quant., Urinstatus, Urineiweiß

Apparative Untersuchung:

individuell

Röntgen: Thorax 2 Ebenen (x) x x x

Röntgen: Skelettsystem individuell

Knochenmarkpunktion/

Knochenmarktrepanation

(x) x x x

Skelettszintigraphie fakultativ

(x) nur, falls kein oder pathologischer Ausgangsbefund!

Die Untersuchungsfrequenz sollte in der Anfangsphase dem individuellen Verlauf der Erkrankung

angepasst werden!

Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome

incl. centroblatisch-centrocytisches Lymphom (CB-CC)

76

Jahr nach

Primärtherapie

1. Jahr 2.-3. Jahr 4.-5. Jahr weiter

Monat 2 3 5 6 9 1

2

3 6 9 12 3 6 9 12

Anamnese:

Infekte, Blutungen,

Nachtschweiß,

Leistungsvermögen

Klinische Untersuchung:

x x x x x x x x x x x x x x halbjährlich

Gewicht, Leber, Milz,

LK-Status (incl. Rachenring),

neurolog. Status

Laboruntersuchung:

individuell

halbjährlich

BSG, BB und Thrombozyten,

AP, -GT, LDH

individuell jährlich

Kreatinin, Elektrophorese x x x x x x x halbjährlich

Fibrinogen

Apparative Untersuchung:

x x x x x x x x x x x halbjährlich

Röntgen: Thorax 2 Ebenen individuell halbjährlich

Sonographie: Abdomen individuell


Jahr nach

Primärtherapie

1. Jahr 2.-3. Jahr 4.-5. Jahr weiter

Monat 2 3 5 6 9 1

2

3 6 9 12 3 6 9 12

CT: Abdomen

Knochenmarktrepanation/

fakultativ

Knochenmarkpunktion,

Liquorpunktion mit Ferritin

fakultativ

Die Untersuchungsfrequenz sollte in der Anfangsphase dem individuellen Verlauf der Erkrankung

angepasst werden!

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. Ulrich von Grünhagen

Onkologische Schwerpunktpraxis

Bahnhofstraße 63, 03046 Cottbus

77


15. Hirntumoren

Für die Nachsorge bei Hirntumoren steht immer der histopathologische Befund im

Vordergrund. Intrakraniell gibt es 5 Arten von Hirntumoren:

Geschwülste ausgehend von den Hirnhäuten (Meningeome)

Diese finden sich in der überwiegenden Mehrzahl als gutartige, intrakranielle, extraaxial

(außerhalb des Hirngewebes) liegende Geschwülste. In seltenen Fällen finden sich jedoch

auch atypische oder sogar maligne Meningeome.

Neurinome, niedermaligne Astozytome der Hirnnerven

Weitere intrakranielle histopathologisch gutartige Geschwülste sind Neurinome ausgehend

von den Hirnnerven. In der überwiegenden Anzahl handelt es sich hierbei um das

Akustikusneurinom ausgehend vom 8. Hirnnerv. Selten ist auch ein pilozytisches Astrozytom

Grad I ausgehend vom Nervus opticus zu beobachten. Beim Nervus opticus handelt es sich

histologisch nicht um einen peripheren Nerven, sondern um Hirngewebe.

Hirneigene Tumore

In erster Linie finden sich hierbei die so genannten Astrozytome, die nach WHO in 4 Grade

eingeteilt werden. Grad I und II sind histopathologisch als gutartig, Grad III und IV als

bösartig einzustufen. Seltener finden sich auch Oligodendrogliome oder Oligoastrozytome,

die ebenso in sämtlichen Malignitätsstadien auftreten können.

Die übrigen hirneigenen Geschwülste sind eher selten und dann meistens im Kindesalter

anzutreffen, z. B. Medulloblastome, pilozytische Astrozytome Grad I der hinteren

Schädelgrube u. ä.

Metastasen

Am häufigsten handelt es sich bei intrakraniellen Raumforderungen um metastatische

Geschehen. Dies sind Absiedelungen von Primärtumoren der Lunge, der Mamma sowie des

Urogenitaltraktes und anderer .

Chordome, Chondrome

Diese gelten als Raritäten, sind therapeutisch sehr schwer angehbar und finden sich als

Raumforderungen intrakraniell extraaxial überwiegend ausgehend von den Schädelnähten.

Therapie und Nachsorge

Meningeome

Diese sollten - sofern zu einem vertretbaren Operationsrisiko machbar - bei Erreichen einer

gewissen Größe und Auftreten einer neurologischen Ausfallssymptomatik in jedem Fall in

erster Linie chirurgisch angegangen werden. Bei kleinen Meningeomen in nicht eloquenten

Regionen und bei fortgeschrittenem Alter des Patienten, die im Rahmen eines

Zufallsbefundes detektiert wurden, kann auch ausschließlich zum „Zuwarten“ geraten

werden. Es sollte dann - je nach Größe und Lokalisation der Raumforderung - in zunächst 1

– später in 2 jährigen Abständen Kontrolluntersuchungen erfolgen.

78


Geschwülste, die sich in Regionen, die einem operativen Vorgehen schlecht zugänglich sind,

befinden oder bei Patienten mit hohem Alter oder multiplen Begleiterkrankungen sollte nicht

in jedem Fall eine chirurgische Resektion erzwungen werden. In enger Zusammenarbeit mit

Strahlentherapeuten kann auch eine fraktionierte perkutane Bestrahlung in Erwägung

gezogen werden. Bei der Wahl dieses Vorgehens sollten in jedem Fall nach 6 Monaten

postradiatio und hiernach in jährlichen Abständen Kontrollen erfolgen. Ein ähnliches

Vorgehen ist bei atypischen oder malignen Meningeomen anzuraten. Bei dieser

Formengruppe sollte in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den

Strahlentherapeuten eine adjuvante postoperative Therapie abgesprochen werden, ständige

Kontrollen 1x jährlich sind ratsam. Häufige Nachoperationen, vor allem bei malignen

Meningeomen, sind die Regel.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. –lebenslänglich

Monat 12

Anamnese: X

Klinische Untersuchung: X

Apparative Untersuchung:

MRT Schädel X

Neurinome und Optikusgliome

Bei klinischer Verschlechterung umgehend MRT Schädel

Neurinome der Hirnnerven werden meist durch neurologische Ausfälle (häufig Hörsturz)

detektiert. Bei großen Neurinomen (über 2 cm) sollte in jedem Fall in erster Linie eine

Exstirpation der Geschwulst angestrebt werden, da es hierbei meistens bereits zu einer

Kompression auf die medullären Strukturen gekommen ist. Bei kleineren Geschwülsten, die

sich häufig intrameatal finden, kann sowohl ausschließlich die Kontrolle als auch eine

perkutane Radiatio mit dem Patienten abgesprochen werden. Diesbezüglich ist eine enge

interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie eine enge Patientenführung erforderlich.

Optikusgliome treten relativ selten auf. Bei Auftreten erster Symptome (Sehstörungen) ist

jedoch meist eine radikale Exstirpation aufgrund des Einwachsen des Glioms in das

Chiasma optici nicht mehr möglich. Adjuvante Therapieformen sind nicht bekannt. Kontrollen

1x jährlich sollten erfolgen, da bei Auftreten einer größeren Raumforderung zumindest eine

operative Teilexstirpation möglich ist.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. – 5.

Monat 12

Anamnese: X

Klinische Untersuchung: X

Apparative Untersuchung:

MRT Schädel X

Bei klinischer Verschlechterung umgehend MRT Schädel

79


Hirneigene Geschwülste

Hirneigene Geschwülste (Astrozytome, Oligodendrogliome) treten meist im mittleren bis

fortgeschrittenen Lebensalter auf. Bei Auftreten erster Symptome (häufig zerebrales

Krampfleiden) finden sich diese Geschwülste häufig in fortgeschrittenem Stadium. Sämtliche

dieser Geschwülste sollten in Abhängigkeit der Lokalisation und des Allgemeinzustandes

des Patienten so radikal wie möglich operativ angegangen werden, wobei zumindest bei den

Astrozytomen Grad III und IV eine chirurgische Sanierung nicht möglich ist. Bzgl. der

niedermalignen Astrozytome kommt neben einer möglichst radikalen chirurgischen

Exstirpation kein adjuvante Therapie in Frage. Kontrolluntersuchungen sollten 1x im Jahr

durchgeführt werden.

80

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. – 5.

Monat 12

Anamnese: X

Klinische Untersuchung: X

Apparative Untersuchung:

MRT Schädel X

Bei klinischer Verschlechterung umgehend MRT Schädel

Maligne Gliome

Bei den malignen Gliomen hat sich zwischenzeitlich nach möglichst radikaler Exstirpation

eine adjuvante kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid (75 mg/m 2 KOF) bewährt.

Postoperativ sollten in 3-monatigen Abständen Kontrollen erfolgen, ebenso ist dringend die

Fortführung der Chemotherapie mit Temozolomid (200 mg/m 2 KOF) in 5-wöchigen

Abständen zu raten. Bei Rezidivwachstum der malignen Gliome ist ggf. je nach Lokalisation

und Allgemeinzustand des Patienten eine erneute Resektion angeraten. In jedem Fall ist

hierbei eine lebenslange Nachkontrolle in 3-monatigen Abständen erforderlich.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. – lebenslänglich

Monat 3 6 9 12

Anamnese: X X X X

Klinische Untersuchung: X X X X

Apparative Untersuchung:

MRT Schädel X

Bei klinischer Verschlechterung umgehend MRT Schädel


Chondrome/Chordome

Diese Art der Geschwülste findet sich meist im Bereich der Nähte der Schädelbasis.

Meistens ist aufgrund der Lokalisation und der Beteiligung funktionell wichtiger Areale eine

chirurgische Sanierung nicht möglich. Es sollte jedoch in jedem Fall - soweit möglich - die

Resektion dieser Geschwülste erfolgen, um dann in enger Absprache mit den

Strahlentherapeuten das weitere Vorgehen festzulegen. Engmaschige Nachkontrollen 1x

jährlich sind erforderlich.

Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen:

Jahr nach Primärtherapie 1. – 5.

Monat 12

Anamnese: X

Klinische Untersuchung: X

Apparative Untersuchung:

MRT Schädel X

Bei klinischer Verschlechterung umgehend MRT Schädel

Metastasen

Bei der weiterführenden Therapie von zerebralen Metastasen kommt es auf 3 Faktoren an:

Histologie des Primärgeschehens

Lokalisation der Absiedelung

Anzahl der Absiedelungen.

In Abhängigkeit o. g. Faktoren muss in enger Zusammenarbeit mit den onkologischen und

strahlentherapeutischen Fachkollegen das bestmögliche Prozedere mit dem Patienten

abgesprochen werden.

Große deutlich raumfordernde Metastasen, die sich in nicht eloquenten Arealen befinden,

sollten in jedem Fall einer chirurgischen Intervention zugeführt werden, ebenso größere

raumfordernde Metastasen zerebellär, da ansonsten ein Hydrocephalus occlusus droht. Bei

multipler Metastasierung oder einer Metastasierung in funktionell wichtigen Arealen sollte

zunächst der Versuch einer Radio- oder Chemotherapie gestartet werden. Engmaschige

Nachkontrollen sind erforderlich, da ggf. eine erneute Therapie (sei es chirurgisch oder

konservativ) eingeleitet werden muss.

Redaktionelle Bearbeitung

Dr. med. Funk

Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie

Klinikum Frankfurt (Oder)

81


16. Nachsorge nach Strahlentherapie

Nachsorgeprogramme beinhalten neben der psychosozialen Betreuung als ärztliche Aufgabe

die Diagnostik und Therapie von Tumorprogressionen, Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen:

- Diagnose von Tumorrezidiven und Metastasen

(programmierte oder individuelle krankheits- und risikoadaptierte Nachsorge)

- Erfassung therapiebedingter Nebenwirkungen

- Durchführung und Überwachung von adjuvanten Langzeittherapien

Diese interdisziplinären Probleme bedürfen einer Zusammenarbeit von Allgemeinärzten, Ärzten

der jeweiligen Fachgebiete, Vertretern der psychosozialen Berufe sowie Berufsgruppen anderer

Spezialgebiete.

Organisationsformen der Kooperation sind:

- interdisziplinäre Tumorkonferenzen

- gemeinsame Tumorsprechstunden zweier oder mehrerer Fachdisziplinen

- Informationsaustausch durch Kommunikation auf der Basis von Telefonaten, Arztbriefen

oder Systemen der elektronischen Datenverarbeitung und Telekommunikation

Fortschritt und Sicherung flächendeckender Tumortherapie und Nachsorge lassen sich nur über

eine gute Kooperation von Klinik- und Praxisärzten erreichen.

Diese ständige Zusammenarbeit wird durch die Nachsorgeleitstellen, Zumorzentren und

Onkologischen Schwerpunkte durch die Dokumentation der Tumorerkrankung und ihrer

Verläufe organisatorisch unterstützt.

Es dürfte selbstverständlich sein, dass Nachuntersuchungen bei bestrahlten Patienten durch

den Strahlentherapeuten unbedingt erforderlich sind.

In den „Empfehlungen und Stellungnahme der Strahlenschutzkommission“ (1989) heißt es

eindeutig:

„Strahlenanwendungen zu therapeutischen Zwecken können zu spezifischen radiogenen

Nebenwirkungen führen, die nur durch dafür qualifizierte Fachärzte unter Beiziehung der

entsprechenden Bestrahlungsunterlagen (individuelle Dosisverteilung u. ä.) beurteilt werden

können. Dieses Wissen besitzen in der Regel nur fachkundige Ärzte aus den Bereichen

Radioonkologie bzw. Nuklearmedizin.“

„Der Strahlentherapeut trägt für die von ihm durchgeführte Behandlung, in die eine sach- und

fachgerechte Nachsorge unabdingbar eingeschlossen ist, die volle Verantwortung.“

Die Weiterbildungsrichtlinien der Bundesärztekammer machen die Nachsorge von Strahlentherapie-Patienten

einschließlich der interdisziplinären Tumornachsorge zum Inhalt der

Weiterbildung zum Strahlentherapeuten.

In der „Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ von 1992 wird formuliert (s.(3).7.3.1):

„Qualitätssicherung in der Strahlentherapie ist nur möglich, wenn die Daten aller Patienten auf

ihr Behandlungsergebnis hin überprüft wurden, so dass Vergleiche möglich sind. Daher hat der

für die Durchführung der Behandlung verantwortliche Arzt nach Möglichkeit die Wirkung und die

Nebenwirkungen der Behandlung durch entsprechende Fachuntersuchungen festzustellen und

zu dokumentieren“(...).

Aus dieser Rechtslage schließt die Strahlenkommission, dass der strahlenanwendende Arzt zur

Nachsorge verpflichtet ist (z. B. durch ein EDV-gestütztes Nachsorgeregister).

82


„Eine alleinige Nachsorge durch Dritte, die nicht über die notwendigen Planungsunterlagen zur

Strahlentherapie und über das notwendige strahlenbiologische und strahlentherapeutische

Wissen verfügen, ist nicht ausreichend.“

Spezielle Fragestellungen einer strahlentherapeutischen Nachsorge ergeben sich aus

- der Zielsetzung der Bestrahlung: primär - kurativ, palliativ, symptomatisch

- den Möglichkeiten einer erneuten Strahlentherapie bei Rezidiven und/oder Metastasen

- den Möglichkeiten der Prophylaxe und Behandlung von Strahlenfolgen.

Akute Strahlenreaktionen beruhen auf einem Stammzellverlust in Geweben mit regelmäßiger

und rascher Zellteilungsrate, z. B. Haut und Schleimhäute, Knochenmark, späte und chronische

Strahlenreaktionen treten in Geweben mit geringer Proliferation nach längerer Latenzzeit auf.

Akute und chronische Strahlenfolgen können unabhängig voneinander oder kombiniert

auftreten. Die Unterdrückung einer akuten Reaktion verhindert nicht zwangsläufig

Spätkomplikationen.

Die Leitkommission “Qualitätskontrolle in der Radioonkologie” der ARO (Arbeitsgemeinschaft

Radiologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) hat Standards zur

Dokumentation von Nebenwirkungen nach Organkomplexen und Symptomen formuliert:

Toxizität/Grad 0 = keine,

1 = gering/leicht

2 = mäßig/deutlich

3 = stark/ausgeprägt,

4 = lebensbedrohlich.

Die umfassende Klassifikation kann bei den Tumorzentren/Onkologischen Schwerpunkten oder

den Strahlenkliniken abgefordert werden.

83


84

Common Toxicity Criteria (CTC): Klassifikation von akuten Nebenwirkungen

modifiziert nach den Empfehlungen der Phase I/II Studiengruppe der AIO (†) und ARO (‹) in der Deutschen Krebsgesellschaft

Zusammenstellung von M.H. Seegenschmiedt, W. Haase, K. Schnabel, R.-R. Müller / Arbeitsgruppe “Qualitätssicherung in der Radioonkologie”

(Stand: Juli 1995)

Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = “stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

< 1,0

< 25,0

< 6,5

< 0,5

< 0,5

< 2,0 - 1,0

< 50,0 - 25,0

< 8,0 - 6,5

< 1,0 - 0,5

< 1,0 - 0,5

< 3,0 - 2,0

< 75,0 - 50,0

< 10,0 - 8,0

< 1,5 - 1,0

< 1,5 - 1,0

< 4,0 - 3,0

normal - 75,0

normal - 10,0

< 2,0 - 1,5

< 2,0 - 1,5

> 4,0

>100,0

> 11,0

> 2,0

> 2,0

< 0,24 x N

> 2,00 x N

> 3,00 x N

0,49 x N - 0,25 x N

1,51 x N - 2,00 x N

2,34 x N - 3,00 x N

0,75 x N - 0,50 x N

1,26 x N - 1,50 x N

1,67 x N - 2,33 x N

normal - 0,75 x N

> 1,00 x N - 1,25 x N

> 1,00 x N - 1,66 x N

normal

normal

normal

> 6,0 x N

Nephrotisches Syndrom

--

3,1 x N - 6,0 x N

> 10

> 50 oder 18 mmol/l

1,5 x N - 3,0 x N

3 - 10

31 - 50 oder: 11 - 18 mmol/l

N - 1,5 x N

< 3

< 30 oder: < 11 mmol/l

normal

keine

3,0 x N

> 20,0 x N

> 20,0 x N

1,5 x N - 3,0 x N

5,1 x N - 20,0 x N

5,1 x N - 20,0 x N

N - 1,5 x N

2,6 x N - 5,0 x N

2,6 x N - 5,0 x N

-

N - 2,5 x N

N - 2,5 x N

normal

normal

normal

> 500 /Ketoazidose

< 30/hypoglykäm. Schock

> 5,1 x N

251 - 500

30 - 39

2,1 x N - 5,0 x N

161 - 250

40 - 54

1,5 x N - 2,0 x N

116 - 160

55 - 64

N - 1,5 x N

< 116

> 64

normal

> 3,37

< 1,50

< 0,50

< 120

< 2,00

3,13 - 3,37

1,74 - 1,51

0,80 - 0,60

121 - 125

2,10 - 2,50

2,88 - 3,12

1,94 - 1,75

1,10 - 0,90

126 - 130

2,60 - 3,00

2,65 - 2,87

2,10 - 1,95

1,40 - 1,20

131 - 135

3,10 - 3,50

< 2,65

> 2,10

> 1,40

> 135

> 3,50

(1) Laborwerte

1. Blut/Knochenmark

Leukozyten (x 10 9 /l)

Thrombozyten (x 10 9 /l)

Hämoglobin (g/100 ml)

Granulozyten (x 10 9 /l)

Lymphozyten (x 10 9 /l)

2. Blutgerinnung

Fibrinogen

Prothrombinzeit

Part.Thromboplastinzeit

3. Niere/Blase

Kreatinin

Proteinurie (g/l)

† Harnstoff (mg %)

4. Leber

Bilirubin

Transaminasen

Alkalische Phosphatase

5. Stoffwechsel

Hyperglykämie (mg/dl)

Hypoglykämie (mg/dl)

Amylase

Sonstige (in mmol/l):

Hyperkalzämie

Hypokalzämie

Hypomagnesämie

† Hyponatriämie

† Hypokaliämie


Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

-

Stark, keine

Nahrungsaufnahme

mäßig , Nahrungsaufnahme

vermindert

(2) Gastro-Intestinaltrakt

1. Übelkeit keine gering, normale

Nahrungsaufnahme

möglich

2. Erbrechen kein gering ( 1 x/Tag) mäßig (2 - 5 x/Tag) Stark (6 - 10 x/Tag) bedrohlich (> 10 x/Tag),

oder PEG/parenterale

Ernährung

3. Diarrhoe keine gering vermehrt

mäßig vermehrt (4-6 Stühle/ Stark vermehrt (7-9 Stühle/ > 10 Stühle/Tag oder

(2 - 3 Stühle/Tag)

Tag) oder nächtl. Stühle Tag) oder Inkontinenz oder blutige Diarrhoe

oder mäßige Krämpfe schwere Krämpfe

4. Stomatitis keine geringes Wundsein, mäßig schmerzhaftes Ery- Stark schmerzhaftes Ery- keine orale Nahrungsauf-

Erythem oder schmerzlose them, Ödem oder Erosiothem, Ödem oder Ulzera; nahme; PEG/parenterale

Erosionen

nen; feste/breiige Nahrung flüssige Nahrung

Ernährung

† 5. Ösophagitis keine geringes Wundsein, schmerzhafte Erytheme, Starke Dysphagie; Ulzera; Verschluß oder Perforation;

Dysphagie

Erythem. oder Schmerzlose Ödem oder Erosionen, flüssige Nahrung oder PEG/parenterale Ernährung

Erosionen

mäßige Dysphagie Analgetika nötig

† 6. Gastritis/Ulkus keine gering, mit Antazida mäßig; forcierte Therapie Stark; therapierefraktär, Perforation oder Blutung

gebessert

nötig

Operation nötig

† 7. Darmobstruktion keine - intermittierend, keine Konservative Therapie nötig operative Therapie nötig

Therapie

† 8. Intestinale Fistel keine - vorhanden, keine Therapie Konservative Therapie nötig operative Therapie nötig

† 9. Obstipation keine geringe Obstipation mäßige Obstipation ausgeprägte Obstipation; kompletter Ileus

Subileus

† 10. Schleimhäute/ normal geringes Erythem, Beläge schmerzhafte fleckige konfluierende fibrinöse tiefe Ulzera, Hämorrhagie;

‹ Mukositis (RTOG) normal oder geringe Schmerzen Mukositis, blutige Beläge, Mukositis, starke

PEG/parenterale Ernährung

milde Analgetika

Schmerzen; starke

Analgetika

‹ 11. Speicheldrüsen normal geringe Mundtrockenheit, mäßige Mundtrockenheit, komplette Mundtrockenheit, Akute Nekrose, tiefe Ulzera,

(RTOG)

zäher Speichel,

sehr zäher Speichel, mäßi- kompletter Geschmacks- -

Geschmacksstörung: ge Geschmacksstörung, verlust, flüssige Nahrung PEG/parenterale Ernährung

normale Kostform

feste/breiige Nahrung

(3) Herz/Kreislauf

1. Arrhythmie keine flüchtig, keine Therapie wiederkehrend oder per- persistierend und therapie- ventrikuläre Tachykardie

sistierend, keine Therapie bedürftig

oder Fibrillation oder Monitoring

2. Funktion normal Abfall der linksventrikulären Abfall der linksventrikulären geringe kongestive Herzinmassive, therapierefraktäre

Ejektionsfraktion um < 20 % Ejektionsfraktion um > 20 % suffizienz, auf Therapie an- kongestive Herzinsuffizienz

85


86

sprechend

Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

geringe Symptomatik; ausgeprägte Symptomatik;

Angina pectoris ohne Akuter Herzinfarkt

rung Æ Ischämie

Infarktzeichen

4. Perikard normal Asymptomatischer Erguß, Perikarditis-Symptomatik: symptomatischer Perikard- ausgeprägte Symptomatik:

keine Therapie

Reiben, Brustschmerz, Erguß; Drainage bzw. spe- Tamponade; Drainage so-

EKG-Veränderungen zifische Therapie

fort nötig

6. Hypertonie

keine Kurzfristiger Anstieg: wiederholter oder persistie- starker oder persistierender hypertensive Krise

(D = diastol. Druck)

RR>20 (D) oder

render Anstieg: RR>20 (D), Anstieg: antihypertensive

RR>150/100

RR>150/100

Therapie

7. Hypotonie keine geringe orthostatische Dys- mäßige Hypotension, Flüs- stationäre Therapie nötig, stationäre Therapie, aber

regulation, keine Therapie sigkeitssubstitution oder damit Normalisierung inner- nicht nach 48 Stunden

andere Therapie

halb 48 Stunden

normalisiert

† 8. Phlebitis/

keine - oberflächliche Thrombo- tiefe Phlebothrombose venöser Infarkt,

Thrombose

phlebitis

Lungenembolie

† 9. Ödeme keine nur abends ganztags, keine Therapie ganztags, Therapie nötig generalisierte Anasarka

nötig

(4) Lunge/Kehlkopf

1. Dyspnoe/ARDS keine gering, asymptomatisch, mäßige Dyspnoe oder re- starke Dyspnoe oder re- lebensbedrohliche Ruhe-

† Akut Respirat. Insuff. keine aber pathologische Lungenspiratorische Insuffizienz spiratorische Insuffizienz dyspnoe oder respiratorifunktion

bei starker Belastung bei normaler Belastung sche Insuffizienz

† 2. Blutgase

pO2>85 pO2 71 - 85 oder

pO2 61 - 70 oder

pO2 51 - 60 oder

pO2 < 50 oder

(in mmHg)

pCO2 70

† 3. Lungenfunktion normal > 75 % - 90 %

> 50 % - 75 %

> 25 % - 50 %

< 25 %

( Lufu)

des Ausgangswertes des Ausgangswertes des Ausgangswertes des Ausgangswertes

† 4. Pneumonitis keine Asymptomatisch;

geringe Symptomatik, starke Symptomatik, assistierte Beatmung nötig

Steroide nötig

Sauerstoff nötig

† 5. Lungenfibrose

geringe radiologische mäßige radiologische ausgeprägte radiologische -

Zeichen

Zeichen

Zeichen

† 6. Lungenödem kein Asymptomatisch; geringe - stark symptomatisch, aus- lebensbedrohlich; rasche

radiologische Zeichen

geprägte radiologische Zei- Intubation nötig

chen; Diuretika nötig

† 7. Pleuraerguß kein Vorhanden - - -

† 8. Husten kein gering: leichte Antitussiva mäßig: starke Antitussiva stark; nicht kontrollierbarer -

nötig

Husten

asymptomatisch; deutliche

ST- und T-Wellen-Verände-

3. Ischämie keine Asymptomatisch; unspezifische

T-Wellen-Abflachung


Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

‹ 9. Kehlkopf

normal geringe oder intermittieren- permanent Heiserkeit, Reiz- “Flüstersprache”, starke massive Dyspnoe, Stridor

(RTOG)

de Heiserkeit, Reizhusten: husten, Hals-, Mund- und Schmerzen, konfluierend oder Hämoptysen;

geringes Schleimhautery- Ohrenschmerzen, fibrinö- fibrinöses Exsudat, ausgethem,

keine Therapie ses Exsudat, mäßiges prägtes Stimmbandödem;

Stimmbandödem; leichte starke Analgetika und Intubation oder

Antitussiva

Antitussiva

Tracheostomie

(5) Niere/Blase

1. Hämaturie und keine Mikrohämaturie Makrohämaturie, keine Makrohämaturie mit Gerinn- Transfusionsbedürftige Blu-

† Hämorrhag. Zystitis

Gerinnsel

seln; Blasenspülung nötig tung oder Zystektomie nötig

† 2. Inkontinenz keine Streßinkontinenz

spontan, Kontrolle möglich unkontrolliert -

(z. B. Niesen)

† 3. Dysurie keine geringer Schmerz oder mäßige Schmerzen oder starke Schmerzen oder -

Brennen: keine Therapie Brennen; durch Medika- Brennen, durch Medikamente

kontrollierbar mente nicht mehr kontrollierbar

† 4. Harnverhalt kein Restharn > 100 cm³ Katheter immer zur Entlee- Operation (TUR, Dilatation) -

kurzfristig Katheter nötig rung nötig

nötig

† 5. Harndrang normal vermehrt: < 2 x Ausgangs- mäßig vermehrt: > 2 x Aus- stark vermehrt: > 1 x/Stun- -

wert; oder nächtlicher Harngangswert; oder auch < 1 x/ de; oder Katheterisierung

drang

Stunde

nötig

† 6. Blasenkrämpfe keine - vorhanden - -

† 7. Ureterobstruktion keine unilateral, keine Therapie bilateral, keine Therapie inkomplett bilateral, Opera- komplett bilaterale Obstruk-

nötig

tion (Shunt, Harnleiterschietionne, Nephrotomie) nötig

† 8. Fistelbildung keine - - vorhanden -

(6) Nervensystem

1. Sensorium normal Verlust tiefer Sehnenreflexe objektivierbare sensible ausgeprägte objektiv sen- -

geringe Parästhesien Störungen, mäßiggradige sible Störungen o. Par-

Parästhesien

ästhesen/Funktionseinbuße

n

2. Motorik normal geringe, subjektive Schwä- Mäßige, objektive Schwä- ausgeprägte objektive Paralyse

che, keine Funktionseinche ohne signifikante Schwäche mit schweren

bußen

Funktionseinbußen Funktionseinbußen

3. Bewußtsein klar, geringe Somnolenz oder Mäßige Somnolenz oder starke Somnolenz oder Agi- Koma, Anfälle oder toxische

wach agitierte Stimmungslage Agitierte Stimmungslage tiertheit, Halluzinationen Psychose

oder Desorientierung

87


88

Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

4. Koordination normal geringe Dyskoordination Mäßige Dysmetrie, Inten- ausgeprägte

zerebelläre Nekrose

oder Dysdiadochokinese tionstremor, undeutliche lokomotorische Ataxie

Sprache oder Nystagmus

5. Gemütslage normal geringe Angst/Depression Mäßige Angstzustände/ starke Angstzustände oder suizidale Absichten

Depression

Depression

† 6. Kopfschmerzen keine geringe, kurzfristig Mäßige bis starke, sehr starke und langfristig -

intermittierend

anhaltende

† 7. Verhaltensänderung keine Änderung ohne negative Negativer Einfluß auf sich Gefährdung für sich oder psychotisches Verhalten

Konsequenzen für sich oder oder auf die Familie oder andere

Familie

die Umwelt

† 8. Schwindel/Vertigo keine gering, kontrollierbar Mäßig, schwer kontrollier- stark, unkontrollierbar, -

bar

arbeitsunfähig

† 9. Schlafstörungen keine gering, selten Medikamente Mäßig, häufig Medikamente Schlafstörung trotz Medika- -

menten

(7) Sinnesorgane

1. Ohr/Hörvermögen normal asymptomatisch, Hörver- Tinnitus; mäßige Sympto- starke Symptomatik: Hör- nicht korrigierbare Ertaulust

nur audiometrisch matik: geringe Hypakusis verlust mit Funktionseinbung faßbar

bei Audiometrie

buße, Hörgerät nötig

‹ Otitis (RTOG) geringes Erythem, Otitis Mäßige (seröse) Otitis starke sero-sanguinöse -

externa; Pruritus

externa et media; lokale Otitis externa et media;

Therapie

intensive Therapie nötig

2. Auge/Sehvermögen normal gering vermindert Mäßig vermindert stark vermindert; subtotaler uni- oder bilaterale

Sehverlust

Erblindung

‹ Konjunktivitis/

geringe Konjunktivitis mit Mäßige Konjunktivitis mit starke Keratitis mit Kornea- -

Keratitis (RTOG)

oder ohne Sklerainjektion; oder ohne Keratitis, Iritis mit Ulzeration, objektiver Visus-

starkes “Augentränen”; Photophobie; Steroide oder verlust; akutes Glaukom,

keine Therapie

Antibiotika

Panophthalmitis

† 3. “Trockenes Auge” nein - Artifizielle Tränenflüssigkeit - Enukleation nötig

nötig

† 4. Glaukom nein - - ja, vorhanden -

† 5. Zunge/Geschmack normal gering verändert, z. B. Deutlich verändert - -

metallisch

6. Nase/Geruch normal gering verändert Deutlich verändert - -


Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

(8) Endokines System

† 1. Libido normal gering herabgesetzt Mäßig gestört stark gestört -

† 2. Amenorrhoe keine ja - - -

† 3. Gynäkomastie keine gering Deutliche und schmerzhafte - -

† 4. Hitzewallungen keine gering, oder < 1 x /Tag Mäßiggradig > 1 x/Tag stark oder häufig, sehr -

beeinträchtigend

† 5. Cushing-Syndrom kein gering Ausgeprägt - -

plastisch chirurgische

Maßnahmen nötig

starke Schmerzen und

Schwellung, Ulzerationen

Mäßige Schmerzen und

Schwellung mit Inflamma-

normal geringe Schmerzen und

Schwellung

(9) Haut/Allergie

1. Lokal, z. B.

nach Injektionen

ausgeprägtes Erythem, tiefe Ulzera, Hämorrhagie

konfluierende feuchte Epi- oder Nekrose; operative

theliolye (> 50 %), starkes Therapie

Ödem; intensive Therapie

generalisierte makuläre, generalisierte exfoliative

papulöse oder vesikuläre oder ulzerierende Dermati-

Effloreszenzen, starker Prutisritus oder assoziierte Symptome

komplett, jedoch reversibel komplett, irreversibel

tion oder Phlebitis

Mäßiges Erythem, vereinzelt

feuchte Epitheliolyse

(> 50 %), mäßiges Ödem;

lokale Therapie

Dicht gestreute makuläre,

papulöse Effloreszenzen,

mäßiges Erythem, Pruritus

oder assoziierte Symptome

normal geringes Erythem,

Epilation, trockene

Desquamation, reduzierte

Schweißsekre-tion

normal asymptomatische, locker

gestreute makuläre, papulöse

Effloreszenzen

‹ 2. Haut/Unterhaut

lokal (RTOG)

3. Epidermis

systemisch

Anaphylaxie

Serumkrankheit, Bronchospasmus,

parenterale

Medikation

4. Alopezie keine minimal, nicht auffallend Mäßig, fleckig, deutlich

erkennbar

5. Allergie keine intermittierend Schüttelfrost Urtikaria, Schüttelfrost, Fie-

und Temperaturen < 38,0°C ber von > 38,0°C, leichter

Bronchospasmus

normal 37,1 - 38,0°C 38,1 - 40,0°C > 40°C für < 24 Stunden > 40°C für > 24 Stunden

oder verbunden mit Hypotension

Mäßig, orale Antibiotika stark, i. v. Antibiotika/Anti- lebensbedrohliche Sepsis

dürftig

nötig

mykotika

- -

(10) Fieber/Infektion

1. Körpertemperatur

(axillär)

2. Infektion keine gering, nicht therapiebe-

arbeitsunfähig -

† 3. Schüttelfrost kein gering oder kurzfristig Ausgeprägt und langanhaltend

† 4. Myalgie/Arthralgie keine gering, keine Beeinträchti- Mäßig, Bewegungsbeeingungträchtigung

89


90

Toxizität / Grad 0 1 = “gering”/”leicht” 2 = “mäßig”/”deutlich” 3 = stark”/”ausgeprägt” 4 = “lebensbedrohlich”

5. Schweißausbruch normal gering und gelegentlich Häufig und naßgeschwitzt - -

(11) Âllgemeinsymptome

� 1. Appetit normal gering vermindert Kurzfristig (> 1 Woche) langfristig (> 1 Woche) völlige Appetitlosigkeit

vermindert

vermindert

2. Gewichtszunahme < 5 % 5 - < 10 % 10 - < 20 % > 20 % -

3. Gewichtsabnahme < 5 % 5 - < 10 % 10 - < 20 % > 20 % -

4. Blutung (klinisch) keine gering; keine Transfusion Mäßig: 1 - 2 Transfusionen/ stark: 3 - 4 Transfusionen/ massiv: > 4 Transfusionen/

Episode

Episode

Episode

ständig bettlägerig und voll

auf fremde Hilfe angewiesen:

< 30 %

tags > 50 % bettlägerig, begrenzte

Selbstversorgung,

pflegebedürftig: 30 - 40 %

Tags > 50 % ambulant,

meist Selbstversorgung,

arbeitsunfähig: 50 - 60 %

voll ambulant, noch zu

leichter Arbeit fähig:

70 - 80 %

normal:

90-100%

(12) Allgemeinzustand

AJCC-/ECOG-Skala;

Karnofsky Index

normal “gering”/”leicht” “mäßig”/”deutlich” “stark”/”ausgeprägt” “lebensbedrohlich”

Weitere Befunde

� bei klinischer

Relevanz

Basierend auf den CTC Kriterien (NCI, 1988) und einer Modifikation der EORTC (1992) wurde von der Phase I II-Studiengruppe der AIO eine verbesserte

deutsche CTC-Toxizitätstabelle erstellt. Für Radiotherapeuten wurden einige nichtberücksichtigte Organ(systeme) nach den RTOG Kriterien für “Akute

Nebenwirkungen” eingearbeitet. Der Allgemeinzustand wird nach AJCC/ECOG eingeteilt. Die Organkomplexe können summarisch (Hauptkriterien 1 - 12)

oder im Detail (Subkriterien) erfaßt werden. Mit der vorliegenden Systematik können besonders die “akuten Nebenwirkungen” (< 90 Tagen nach Therapie)

während und nach Radiotherapie und Radiochemotherapie erfaßt werden. Eine Basisuntersuchung vor Therapiebeginn ist dringend empfohlen.

(Druck und Verteilung der modifizierten CTC-Checkliste mit freundlicher Unterstützung der Firma AMGEN, München)

Redaktionelle Bearbeitung:

Priv. Doz. Dr. med. Karin Koch

Chefärztin der Klinik für Strahlentherapie

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam


17. Tumorschmerztherapie

17.1 Einleitung

Im Verlauf der Krebserkrankung und der Therapie treten bei vielen Patienten Schmerzen auf.

Diese Schmerzen können mit Zunahme von Intensität, Dauer und Ausbreitung das Leben des

Patienten beherrschen und sein größtes Problem werden.

Begleitsymptome, wie Übelkeit, Erbrechen, Singultus, Obstipation, Diarrhoe, Dyspnoe oder

Husten, können den Leidensdruck des Patienten und seiner Angehörigen zusätzlich steigern.

Verstümmelnde chirurgische Eingriffe (z.B. Mamma-Amputation, Anus praeter) ebenso wie

körperliche Schwäche und Immobilität sowie Angst und soziale Isolation können die Lebensqualität

zusätzlich beeinträchtigen.

Die symptomatische Therapie darf sich aus diesem Grund nicht allein auf den Tumorschmerz

beschränken, sondern sollte umfassend und ganzheitlich sein, um eine Verbesserung der

Lebensqualität der onkologischen Patienten zu gewährleisten.

17.2 Schmerzarten und -ursachen

Die Kenntnis über Schmerzursache und Schmerzart ist Voraussetzung für eine adäquate und

erfolgreiche Therapie.

Auch bei den Tumorpatienten werden akute und chronische Schmerzen unterschieden.

Der akute Schmerz zeigt ein zeitlich begrenztes Anfallmuster und hat den Charakter einer

Schutzfunktion. Er geht meist mit einer Hyperaktivität des vegetativen Nervensystems sowie

subjektiven und objektiven Zeichen und Verhaltensweisen einher, die die Schmerzangaben des

Patienten begleiten und damit den Arzt bei der Feststellung der Schmerzursache unterstützen. So

kann der akute Schmerz das zur Diagnose “Krebs” führende Hauptsymptom sein. Seine Therapie

ist in der Regel unproblematisch. Das Therapieziel ist rasche Linderung mit ggf. Sedierung. Die

Dosierung erfolgt nach Standard und nach Bedarf. Die parenterale Applikation ist geeignet. Eine

Zusatztherapie ist selten erforderlich.

Der chronische Schmerz ist eine Folge bleibender pathoanatomischer und pathophysiologischer

Veränderungen. Langfristig kommt es zu physischen, psychischen und psychosozialen Reaktionen

und Anpassungen - der Schmerz wird zur Schmerzkrankheit, zum chronischen Leiden.

Die Therapie des chronischen Schmerzes ist langwierig, wobei die Therapie des Tumorschmerzes

eher zum Erfolg führt, als diejenige mancher chronischer Schmerzen anderer Genese. Das

Therapieziel ist die Vermeidung der Schmerzen bei konstanter Wirkung der Medikamente unter

der oralen Applikation. Eine Sedierung ist unerwünscht. Die Dosis muss individuell und nach

einem Zeitplan festgelegt werden. Eine Zusatztherapie ist häufig erforderlich.

Im Gegensatz zu manchen chronischen Schmerzen benigner Genese, die z. B. nach einem

Bagatelltrauma entstanden sind und bestehen bleiben, selbst wenn die Verletzung längst

ausgeheilt und vergessen wurde, oder eine Ursache nicht mehr erkennbar ist, liegen bei den

Tumorschmerzen stets aktuelle Ursachen vor.

Die Schmerzursachen sind vielfältig, wobei tumorbedingte, tumorassoziierte, therapiebedingte

sowie tumorunabhängige Schmerzen zu unterscheiden sind. Diese Differenzierung ist nötig, da

manche Schmerzen nur teilweise oder überhaupt nicht auf Opioide ansprechen.

Tumorbedingte Schmerzen (60 - 80 %) entstehen durch Tumorbefall (Infiltration, Kompression,

Verdrängung) von Weichteilgeweben, Nerven, Viscera, Knochen. Ferner können paraneoplastische

und entzündliche Prozesse, (z. B. Peritonitis, Peritoneal- oder Pleurakarzinose),

Schmerzen verursachen.

91


Tumorassoziierte Schmerzen (ca. 10 %) treten als Folge des Tumorwachstums auf, wie z.B.

Lymphödem, Thrombosen, myofasziale Schmerzen oder tumorbedingte Nekrosen.

Therapiebedingte Schmerzen (15 - 20 %) als Folge der antineoplastischen Therapie:

92

Postoperative Schmerzzustände nach ausgedehnten Eingriffen, wie Verwachsungen

infolge von Thorax- und Bauchoperationen, Stumpf- und Phantomschmerzen

nach Extremitätenamputationen.

Strahlenbedingte Schmerzen, z. B. Kopfschmerzen beim sog. “Strahlenkater”,

krampfartige intestinale Schmerzen nach Bestrahlung des Abdomens (Radioenteritis),

neurogene Schmerzen bei Strahlenmyelopathie oder Strahlenfibrose des Plexus lumbalis

oder des Plexus brachialis (z.B. nach Mamma-Bestrahlung) u.a.

Chemotherapieinduzierte Schmerzen können bedingt sein durch periphere Neuropathien

nach Vinca-Alkaloiden, durch aseptische Knochennekrosen als Folge einer

Steroid-Therapie und durch Gewebsschädigungen nach versehentlich extravasaler

Injektion entsprechender Zytostatika.

Tumorunabhängige Schmerzen (bis ca. 10. %) können auch bei Tumorpatienten auftreten,

beispielsweise bei degenerativen Veränderungen der Gelenke oder der Wirbelsäule.

17.3 Schmerzanalyse

Zur Schmerzanalyse gehören: eine allgemeine und onkologische Befunderhebung, eine

spezifische Schmerzanalyse, eine orientierende neurologische Untersuchung und die psychosoziale

Exploration.

Folgende Fragen müssen im Rahmen der spezifischen Schmerzanalyse dem Patienten gestellt

werden:

Wo tut es weh? Sind die Schmerzen fokal, multifokal, diffus, einseitig, radikulär-segmental,

pseudoradikulär? Korrespondiert die Lokalisation mit dem onkologischen Befund? Es kann hilfreich

sein, den Schmerz und seine Ausbreitungsrichtung vom Patienten in die Skizze eines

Körperschemas einzeichnen zu lassen.

Wie tut es weh? Schmerzbeschreibende Adjektive können auf den Pathomechanismus (z. B.

kolikartiger, neuralgieformer Schmerz etc.) hinweisen. Häufige Begriffe sind: scharf, stechend,

einschießend, brennend, dumpf, ziehend, drückend, krampfartig.

Wann tut es weh? Wie ist der Tages- und Nachtverlauf? Sind die Schmerzen persistierend,

intermittierend usw.? Seit wann tut es weh?

Wie stark tut es weh? Eine einfache Beschreibung nach den Kategorien schwach, mittel und

stark ist zu empfehlen. Eine weitere Beurteilungsmöglichkeit bieten die visuellen analogen Scalen

(VAS). Sie werden als eine Linie dargestellt, deren beiden Enden die Begrenzungen der

Schmerzempfindung bilden - kein Schmerz, unerträglicher Schmerz. Der Patient markiert seinen

Schmerz mit einem Punkt auf der Scala. Der Schmerz kann auch in Prozent oder Zahlen mit Hilfe

der numerischen analogen Skalen (NAS) angegeben werden. Die Veränderung der Intensität im

Zeitverlauf ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis vom Patienten. Gegebenenfalls sollte der Patient

angehalten werden, etwas über Intensität und Zeitstruktur seiner Schmerzempfindung schriftlich

festzuhalten. Hilfreich kann hierbei das Führen eines Schmerzkalenders durch den Patienten sein.

Wodurch ändert sich der Schmerz? Beeinflussen Ruhe bzw. Bewegung, körperliche Belastung,

Körperlage und bisher durchgeführte Behandlungen, z.B. schmerztherapeutische Maßnahmen,

den Schmerz?


Welche weiteren Beeinträchtigungen beklagt der Patient? Bestehen neben dem Schmerz

andere Symptome, z.B. Beeinträchtigungen der Vigilanz, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen,

vegetative Störungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Inkontinenz, Obstipation, Schlafstörungen usw.?

Diese sind als Folge der Grundkrankheit bzw. als Therapiefolge zu differenzieren.

Die therapeutische Strategie muss sowohl auf die unmittelbare Schmerzlinderung als auch auf die

kontinuierliche Betreuung des Patienten bis zu seinem Tode ausgerichtet sein. Oft wird eine

Kombination verschiedener Schmerztherapiemethoden erforderlich.

17.4 Therapiemethoden bei Tumorschmerzen

Die Therapiemethoden bei Tumorschmerzen sind vielfältig. Antineoplastische Verfahren wie

Operationen, Strahlen-, Chemo- und Hormontherapie haben hierbei stets Priorität.

Die systemische analgetische Pharmakotherapie ist der Schwerpunkt der symptomatischen

Tumorschmerztherapie. Ferner gehören verschiedene Formen der lokalen Pharmakotherapie (z.B.

Nervenblockaden, rückenmarksnahe Applikationen von Opioiden, Lokalanästhetika u.a.),

neurochirurgische Verfahren, Reflextherapiemethoden (TENS, Neuraltherapie u.a.) sowie die

psychosoziale Betreuung der Patienten ebenso hierzu.

17.5 Defizite in der Schmerztherapie und deren Ursachen

Trotz dieser Vielfalt therapeutischer Möglichkeiten bestehen deutliche Defizite in der Therapie und

Betreuung onkologischer Schmerzpatienten. Eine Reihe von erschwerenden Faktoren sind vor

allem bei der systemischen Pharmakotherapie als Ursache anzuführen:

- Vorurteile gegen die Opioide,

- Unkenntnis der Verbesserungen der BtMVV,

- Missachtung und Unkenntnis der Pharmakokinetik,

- Compliance-Probleme bei Patienten und Ärzten,

- Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Risiken der Pharmaka.

Die Vorurteile gegen die Opioide wirken sich besonders nachteilig auf die Therapie aus. Sie finden

Ausdruck in:

- Misskreditierung dieser Analgetika als Rauschgifte, Suchtmittel, Betäubungsmittel

- Angst vor der Sucht

- Angst vor Nebenwirkungen und Risiken

- Angst vor Missbrauch

- Angst vor strafrechtlichen Folgen bei Verschreibungsfehlern

Die Ängste vor Sucht und Missbrauch sind unbegründet, wenn Retardpräparate oral verordnet

werden. Bei der Opioid-Langzeittherapie muss in der Regel mit einer physischen Abhängigkeit

(keine psychische) gerechnet werden, daher darf die Therapie nicht abrupt abgesetzt, sondern

muss allmählich ausgeleitet werden, um eine Entzugssymptomatik zu vermeiden.

17.6 Systemische analgetische Pharmakotherapie

Die systemische analgetische Pharmakotherapie kommt bei fast jedem onkologischen

Schmerzpatienten zur Anwendung. Sie kann den kausalen antineoplastischen Therapiemethoden

vorausgehen, sie begleiten oder anschließend eingesetzt werden.

93


17.6.1 Grundsätze der systemischen analgetischen Pharmakotherapie

Folgende Grundsätze müssen bei der Anwendung der systemischen analgetischen Pharmakotherapie

beachtet werden:

- Berücksichtigung der vorausgegangenen medikamentösen Therapie

- Die orale, ggf. auch rectale Applikation ist Methode der Wahl. Sie ist einfach in der Anwendung

und gewährleistet eine weitgehende physische und psychische Unabhängigkeit des Patienten

vom Pflegepersonal, hat geringere Nebenwirkungen und ein verringertes Abhängigkeitspotential

infolge geringer Anstiegsgeschwindigkeiten der Plasmakonzentration. Parenterale Gaben sind

nur in Ausnahmefällen sinnvoll, wenn eine orale Applikation nicht möglich ist.

Die transkutane Opioidapplikation (Opioidpflaster) kann vor allem bei Patienten mit Schluckstörungen,

Unverträglichkeit oder unregelmäßiger Einnahme auf Grund von Vergesslichkeit

eingesetzt werden. Sie stellt insgesamt eine interessante Alternative zur oralen Opioidapplikation

dar.

- Monosubstanzen als Retardpräparate in ausreichend hoher Dosierung individuell verordnen. Nur

auf diese Weise sind die notwendigen Einzeldosen problemlos zu erreichen, vermehrte

Nebenwirkungen werden vermieden und die Compliance der Patienten verbessert. Kombinationspräparate

mit mehreren Nichtopioid-Analgetika vermeiden. Damit ist nur eine geringe

Wirkungssteigerung bei vermehrten Nebenwirkungen zu erwarten.

Die Kombination verschiedener starker Opioide ist zu vermeiden, die Kombination schwacher mit

starken Opioiden - nicht sinnvoll.

- Eine kontrollierte Anpassung hilft Nebenwirkungen zu vermeiden.

- Angemessene Applikationsintervalle, die die Halbwertszeit der Analgetika berücksichtigen. Sie

ermöglichen eine kontinuierliche Analgesie im Sinne der Schmerzprophylaxe.

- Die Verordnung nach einem Zeitschema, entsprechend den Halbwertszeiten und der klinischen

Wirksamkeit und nicht nach Bedarf, ist unbedingt bei chronischen Schmerzen anzustreben.

- Auswahl der Analgetika und Adjuvantien unter Berücksichtigung der Schmerzursachen

- Eine Beschränkung auf zwei bis höchstens drei Arzneimittel je Gruppe ist sinnvoll und

empfehlenswert, um bei der Vielfalt der Medikamente mit ihren Besonderheiten und möglichen

Interaktionen den Überblick zu behalten.

- Schmerzdokumentation (ggf. mit Schmerzkalender), aus der die Erfahrungen des Patienten und

seine subjektive Bewertung zur Optimierung der Therapie und zum Therapieerfolg verhelfen.

Dosierung, Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen müssen dokumentiert werden.

17.6.2 Dreistufen-Therapie

Die “Dreistufen-Therapie” nach WHO ist eine weltweit in Feldstudien erprobte Anwendungsart

der systemischen Pharmakotherapie, mit der über 90 % der Schmerzpatienten ausreichend

behandelt werden können.

17.6.2.1 Nichtopioid-Analgetika (1. Stufe)

In der 1. Stufe werden leichte bis mäßige Schmerzen mit Nichtopioid-Analgetika behandelt, die mit

oder ohne Adjuvantien verordnet werden. Zu diesen Analgetika gehören die NSAR (saure

Analgetika), wie die COX 1- und COX 2-Hemmer sowie die selektiven COX 2-Hemmer und nicht

saure Analgetika wie Metamizol und Paracetamol.

94


COX 1- und COX 2-Hemmer:

Diclofenac (Voltaren® oder Generika) 1 Tbl./Drg. = 25/50 mg

1Retard-Tbl. = 100 mg

1Supp. = 12,5/25/50/100 mg

50 - 100 mg nichtretardiert 4 - 6 x tgl.

100 mg retardiert 2 - 3 x tgl.

Diclofenac gehört zu den sauren Nichtopioid-Analgetika. Es ist besonders wirksam bei

Tumorschmerzen, die durch Knochen- und Weichteilinfiltrationen oder entzündliche Komponenten

bedingt sind.

Wichtige Nebenwirkungen: Magen-Darm-Störungen und -Blutungen

Weitere COX 1- und COX 2-Hemmer: Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam und

Dexibuprofen. Das Dexibuprofen stellt das analgetisch wirksame Enantiomer des Racemat

Ibuprofen dar und hat eine höhere analgetische Potenz bei geringeren Nebenwirkungen.

Selektive COX 2-Hemmer:

Zu dieser Analgetikagruppe gehören Celecoxib, Rofecoxib und Waldecoxib.

Celecoxib (Celebrex®) 1 Kps. = 100/200 mg

200 mg 2 x tgl.

Rofecoxib (VIOXX®) 1 Tbl. = 12,5/25 mg

25 mg 2 x tgl.

Valdecoxib (Bextra®) 1 Tbl. = 10/20/40 mg

20 mg 2 x tgl.

Die selektiven COX 2-Hemmer haben Vorteile wie:

- keine Beeinflussung der Gerinnung

- Magenprotektion

- Darmprotektion.

Sie sind bei Risiko-Patienten indiziert.

Nichtsaure Analgetika:

Metamizol (Novalgin® oder Generika): 30 Tr. = 500 mg

Novaminsulfon-ratiopharm®: 18 Tr. = 1 ml = 500 mg

1 Kps = 500 mg

1 Supp. = 1000 mg

500 - 1000 mg 5 - 6 x tgl.

Metamizol ist ein potentes nichtsaures Analgetikum, insbesondere bei viszeralen Schmerzen.

Gute analgetische Potenz, gute Verträglichkeit.

Wichtige Nebenwirkungen: Schwitzen, selten allergische Hautreaktionen, äußerst selten

Agranulozytose.

Weitere nichtsaure Analgetika: z.B. Paracetamol

Die Nichtopioid-Analgetika zeigen im Gegensatz zu den meisten Opioiden einen Ceiling-Effekt

hinsichtlich der analgetischen Wirkung, d. h. bei Steigerung der Dosis über eine bestimmte

(maximale) Dosis hinaus tritt kein stärkerer analgetischer Effekt auf. Die Nebenwirkungen können

jedoch zunehmen.

Das s.g. “Analgetika-Syndrom” (Nieren-, Knochenmark- und Leberschädigung) kann in seltenen

Fällen bei chronischer Anwendung von Nichtopioid-Analgetika über mehr als ein Jahr auftreten.

Um eine solche Komplikation zu vermeiden, muss nicht nur das Nichtopioid-Analgetikum, sondern

auch die Medikamentengruppe (sauer, nichtsauer) alle 6 - 8 Wochen gewechselt oder selektive

95


COX 2-Hemmer verordnet werden. Die Gefahr einer derartigen Komplikation ist bei den meisten

Tumorpatienten eher unwahrscheinlich, da viele von ihnen eine kurze Lebenserwartung haben.

Vielmehr muss auf die unmittelbaren Nebenwirkungen und Komplikationen geachtet werden, da

diese das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten akut und aktuell beeinträchtigen und

damit relevant sind. Eine massive gastrointestinale Blutung kann hierbei eher auftreten. Daher ist

nach einer längeren Anwendung bzw. bei verstärkt auftretenden Nebenwirkungen oder einem

Nachlassen der analgetischen Wirkung nicht nur das Nichtopioid-Analgetikum, sondern auch die

Substanzgruppe zu wechseln.

17.6.2.2 Schwache Opioide (2. Stufe)

In der 2. Stufe kommen die schwachen Opioide zum Einsatz. Sie erlauben eine Steigerung der

analgetischen Therapie bei mäßigen bis starken Schmerzen, insbesondere, wenn sie zusammen

mit Nichtopioid-Analgetika und ggf. mit Adjuvantien verordnet werden.

Zu diesen Analgetika gehören z. B. Dihydrocodein retard, Tramadol, Tilidin (+Naloxon). Sie sind

nicht BtMV-pflichtig.

Dihydrocodein retardiert (DHC Mundipharma ®) (1 Retard Tbl. = 60/90/120 mg)

60 - 120 mg / 2 - 3 x tgl.

Steady state nach 24 Stunden, lange Wirkungsdauer.

Tramadol (Tramal ®, Tramundin ®) nichtretardiert 1 Kps. = 50 mg, 1 Supp. = 100 mg

20 Tr. = 50 mg,

50 - 100 mg / 4 - 6 x tgl.

Schneller Wirkungseintritt, mittlere Wirkungsdauer, die Tropfen sind besonders günstig zur

Therapieeinleitung und raschen Titration der optimalen Dosis.

Tramadol retardiert 100 - 200 mg/ 2 - 3 x tgl.

Tramal long ® Tbl. 100/150/200 mg

Tramundin ® Tbl. 100/150/200 mg, teilbar

Die Tramadol Retard-Tabl. sind für die Weiterführung der Therapie vorteilhaft.

T-long ® ist eine Retardierung, deren Wirkung über 24h anhält. 1 Tbl = 100/150/200 mg

Ferner gibt es eine Reihe von Generika:

Tilidin (+ Naloxon) (Valoron ® N) 1 Kps. = 50 mg

20 Tr. = 50 mg

50 - 100 mg / 6 x tgl.

Sehr schneller Wirkungseintritt (10 min.), kurze bis mittlere Wirkungsdauer (3 - 4 h).

Valoron N Retardtbl. 1 Retardtbl. = 50/100/150/200 mg

50 - 300 mg / 2 x tgl., gegf. bis zu 3 x tägl. 200 mg

Gute Wirkung bei sehr langer Wirkungsdauer und geringen Nebenwirkungen.

Wichtige Nebenwirkungen der schwachen Opioide: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

Eine Atemdepression ist in der Regel nicht zu befürchten. Vorsicht mit Hochdosierung bei alten

Patienten im Terminalstadium und in Kombination mit anderen zentraldepressiv wirkenden

Substanzen.

17.6.2.3 Starke Opioide (3. Stufe)

In der 3. Stufe ermöglichen die starken Opioide eine weitere Steigerung der Schmerztherapie und

sichern den Therapieerfolg bei den meisten Patienten. Die Kombination mit Nichtopioid-Analgetika

und mit Adjuvantien ist oft sinnvoll und empfehlenswert, insbesondere bei starken Schmerzen, die

nur partiell auf Opioide ansprechen.

96


Die starken Opioide sind BtMV-pflichtig. Zu ihnen gehören z.B. Morphin, Oxycodon,

Hydromorphon, Fentanyl und Buprenorphin.

Die Verordnung der starken Opioide wird allein von der Schmerzintensität und nicht von der

Lebenserwartung bestimmt.

Morphin ist die Referenzsubstanz unter den Opioiden.

Als Morphin-Lösung, nichtretardierte Tabletten oder Suppositorien hat es einen schnellen

Wirkungseintritt. Daher sind diese Zubereitungen besonders geeignet, um die analgetische

Therapie einzuleiten oder als zusätzliche Medikation Schmerzspitzen zu eliminieren. Die

Morphindosis ist so lange zu titrieren, bis eine ausreichende Schmerzlinderung bzw. -freiheit erzielt

wird. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 4 Stunden.

Morphin-Lösung (0,1 % - 4 %) initial 5 - 10 mg, 6 x tgl.

schneller Wirkungseintritt

Mögliche Dosierungsstufen: 5-10-20-30-40-60-80-120 mg/4 h

Morphin-Tabletten (Sevredol ® ) (1 nichtretardierte Tbl. = 10/20 mg)

schneller Wirkungseintritt, kurze Wirkungsdauer (4 h)

mögliche Dosierungsstufen: s. Morphin-Lösung

Morphin-Supp. (MSR 10/20/30 Mundipharma.®) 10 - 30 mg / 5 - 6 x tgl.

Die Zäpfchen sind eine Alternative zu den Sevredol®-Tabletten.

Morphin-Retardtabletten haben entsprechend einen langsamen Wirkungseintritt und eine lange

Wirkungsdauer. Bei Neueinstellung ist ein steady state erst nach 24 Stunden zu erreichen.

Deshalb sind die Morphin-Retardtabletten nach erfolgter Morphineinstellung für die Weiterführung

einer Langzeittherapie zu empfehlen. Eine Morphin-Neueinstellung und -titration kann auch mit

den Retardpräparaten erfolgen.

Morphin retard (MST 10/30/60/100/200 Mundipharma®)

initial 10 - 30 mg / 2 - 3 x tgl.

Die Morphindosis ist auch hierbei so lange zu titrieren, bis eine ausreichende Schmerzlinderung

bzw. -freiheit erzielt ist.

Mögliche Dosierungsstufen: 10-20-30-40-60-90-120 .....mg/8 - 12 h

MST® 20/30/60/100/200 Retard-Granulat - (Dosierung wie bei den MST-

Mundipharma®)

Das Granulat ist besonders günstig für Applikationen über Nahrungssonden, in

der Kinderonkologie oder bei Patienten mit geringer Compliance.

MST continus® 30/60/100/200 - nach Austitrierung der Tagesdosis 1 - 2 x tgl. die

ermittelte Dosis

Mit MST continus® besteht die Möglichkeit, die Patienten mit einer oralen Einnahme

am Tag (ggf. 2 x/d) ausreichend einzustellen.

Mögliche Dosierungsstufen: 30-60-90-120 ......./24 h

Andere retardierte Morphinpräparate sind:

Capros® 10/30/60/100

M long® 10/30/60/100

Beide Präparate stehen als Kapseln zur Verfügung, die Morphin-Pellets enthalten. Diese können

aus den Kapseln entleert werden und sind sondengängig, bzw. mit der Nahrung vermischt,

erhöhen sie ebenfalls die Compliance der Patienten.

Inzwischen steht eine ganze Reihe von Generika zur Verfügung:

Oxycodon (Oxygesic®) 1 Ratardtbl. = 10/20/40/80 mg

2 x tgl. ggf. 3 x tgl. die ermittelte Dosis

97


Das retardierte Oxycodon ist ein Morphin-Agonist, 2 x stärker als Morphin, mit geringeren

Nebenwirkungen (weniger Pruritus und Halluzinationen) und ohne Ceiling-Effekt.

Wirkeintritt – innerhalb 1 h, Wirkdauer – 12 h.

Hydromorphon (Palladon®) 1 Ratradtbl. = 4/8/16/24 mg

2 x tgl. die ermittelte Dosis

Schmerzspitzen können mit dem nichtretardierten und daher schnell wirksamen Hydromorphon

eliminiert werden.

Hydromorphon ist ein Morphin-Agonist, 7 x stärker als Morphin mit gleichen Nebenwirkungen aber

ohne Ceiling-Effekt.

Wirkeintritt – innerhalb 2 h, Wirkdauer – 12 h.

Buprenorphin stellt eine Alternative zum Morphin dar und ist 25-50 x stärker als Morphin. Seine

sublinguale Applikation ist besonders geeignet bei Dysphagie und Erbrechen. Es zeichnet sich

durch eine lange Wirkungsdauer (6 - 8 h) aus.

Ein “Ceiling”-Effekt bei Einzeldosen von mehr als 1 mg ist möglich, daher ist eine unbegrenzte

Dosissteigerung nicht sinnvoll. Bei dem Ceiling-Effekt kann eine Dosissteigerung keine weitere

Wirkungssteigerung bewirken.

Buprenorphin ist ein Morphin-Agonist-Antagonist und sollte daher nicht unmittelbar nach einer

längeren Morphintherapie verordnet werden, da es durch seine antagonistischen Eigenschaften

zur Entzugssymptomatik führen kann.

Buprenorphin (Temgesic® sublingual) 1 Tbl. = 0,2 mg

(Temgesic® sublingual forte) 1 Tbl. = 0,4 mg

initial: 0,2 - 0,4 mg / 2-3 x tgl.

Transdermale Opioidapplikation

Die transdermale Opioidapplikation stellt eine Alternative zu den starken Opioiden der

3. WHO-Stufe dar. Das Opioid-Pflaster kann bei Patienten eingesetzt werden, bei denen

eine orale Therapie aufgrund von Stomatitis, Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen oder

Darmobstruktion nicht möglich ist oder aus pflegerischen Gründen günstiger erscheint.

Fentanyl TTS (Durogesic smat® - 25 µg/h / 50 µg/h / 75 µg/h / 100 µg/h)

1 Pflaster/3 d (ermittelte Dosis)

Fentanyl ist ein Morphin-Agonist, 75-100 x stärker als Morphin.

Wirkeintritt – in ca. 12 h, Wirkdauer – 72 h

Vorteile: kein first Pass-Effekt, kein Ceiling-Effekt, günstig bei stabilen Dauerschmerzen,

Durogesic smat® ist im Unterschied zu seinem Vorgänger als Matrix-Pflaster teilbar

Nachteile: feuchte Haut, bei Anstieg der Körpertemperatur Überdosierungsgefahr

nur Fremdsubstitution möglich

Buprenorphin-Pfl. (Transtec® - 35 µg/h / 52,5 µg/h / 70 µg/h)

1 Pflaster/3 d (ermittelte Dosis)

Wirkeintritt – in ca. 12 h, Wirkdauer – 72 h

Vorteile: wie bei Fentanylpflaster

als Polymer-Matrix-Pflaster teilbar

eigene Substitution

Nachteile: wie bei Fentanylpflaster

Hautreizung

Die Therapieeinstellung muss von in der Tumorschmerztherapie erfahrenen Ärzten erfolgen. Bei

der Umstellung nach Therapie mit anderen Opioiden müssen Äquipotenztabellen beachtet werden.

Fieber bzw. heiße Vollbäder können zu einer verstärkten Aufnahme des Fentanyls und dadurch zu

einer Überdosierung führen.

98


Wichtige Nebenwirkungen der starken Opioide:

Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedation.

Eine Atemdepression kann auftreten, wenn starke Opioide hoch dosiert mit anderen

zentralwirkenden Substanzen (Neuroleptika, Hypnotika, Sedativa) bei stark geschwächten oder

moribunden Patienten kombiniert verschrieben werden.

17.6.2.4 Adjuvantien

Adjuvantien können in jeder Therapiestufe verordnet werden. Das Ziel ihrer Anwendung ist es, die

analgetische Wirksamkeit der Therapie bei niedriger Dosierung zu steigern sowie spezifische

Schmerzen und Begleitsymptome zu behandeln.

Antidepressiva - Im Rahmen der Schmerztherapie wirken sie schmerzlindernd,

stimmungsaufhellend und schwach anxiolytisch. Ihre Anwendung ist besonders sinnvoll bei

Neuralgien und neuropathischen Schmerzen mit Dysästhesien.

Amitriptylin retard (Saroten® ret. o. Generika) 1 Retard-Tbl. = 25/75 mg

initial 25 mg/d; 25 - 75 mg/tgl.

Sedierendes Antidepressivum, abendliche Gabe daher günstig.

Clomipramin (Anafranil®) 1 Tbl. = 10/25 mg; 1 Retard-Tbl. = 75 mg

10 - 50 mg/tgl.

Antriebssteigerndes Antidepressivum, keine abendliche Gabe.

Doxepin (Aponal® oder Generika) 1 Drg. = 5/10/25 mg

1 Film-Tbl. = 50/75/100 mg

1 ml = 10 mg

25 - 100 mg/tgl.

Leicht sedierendes Antidepressivum, abendliche Gabe, verzögerter Wirkungseintritt (Tage!)

Die trizyklischen Antidepressiva haben durch Hemmung der Rückresorption von Serotonin und

Noradrenalin mehr Nebenwirkungen als die modernen Antidepressiva mit selektiver Hemmung der

Rückresorption von Serotonin. Sie sind jedoch analgetisch wirksamer und daher insgesamt

günstiger für die Schmerztherapie.

Antikonvulsiva - insbesondere bei neuropathischen Schmerzen mit einschießender oder

bohrender bzw. stechender Komponente geeignet.

Pregabalin (Lyrica®) 1 Kps. = 75/150/300 mg

2 x tgl. 150 - 300 mg

Bei Niereninsuff. 2 x tgl. 75 mg.

Gute Wirksamkeit bei geringen Nebenwirkungen.

Gabapentin (Neurontin® u. Generika) 1 Kps. = 100/300/400/600/800 mg

3 x tgl. 1 Kps. – um 100 mg tgl. steigern bis 3 x tgl. 300 mg

erreicht wurde. Wenn notwendig bei fehlenden

Nebenwirkungen nach 2-3 Tagen Dosis allmählich weiter

steigern, ggf. bis 3600 mg/d.

Gabapentin ist derzeit Mittel der Wahl.

Carbamazepin retard (Tegretal® ret.) 1 Retard-Tbl. = 400 mg

initial 200 mg, Dosis langsam bis auf 800 mg/d steigern

(ggf. auch 1200 mg/d) (Plasmaspiegel kontrollieren!)

Clonazepam (Rivotril ®) 1 Tr. = 0,1 mg

0,1 - 0,5 mg/ 2 - 3 x tgl.

99


Antiemetika (Cave extrapyramidal- motorische Bewegungsstörungen!):

Haloperidol (Haldol® oder Generika) 1 Tbl. = 1/2/5/10/20 mg

10 Tr. = 1 mg

0,5 - 1,0 mg / 2-3 x tgl.

Metoclopramid (Paspertin® oder Generika) 1 Retard Kps. = 30 mg

1 Supp. = 10/20 mg

30 Tr. = 10 mg

10 mg = 3-6 x tgl.

Domperidon (Motilium®) 1 Filmtbl. = 10 mg, 1 ml =(30 Tr.) = 10 mg

1 Retard-Kps. = 30 mg, 1 Supp = 10/20 mg

10/20 mg / 3 - 4 x tgl.

Antiemetika wie Odansetron (Zofran®) sollte der Chemotherapie vorbehalten bleiben.

Corticosteroide sind bei Schmerzen durch Entzündung oder Kompression indiziert (Nerven- oder

Rückenmarkskompression, Hirndruck, Leberkapselschmerz, Lymphödem).

Dexamethason (z. B. Fortecortin® oder Generika) 1 Tbl. = 0,5/1,5/4 mg

initial 8 - 24 mg/tgl. nach einer Woche ggf. reduzieren.

Bei Hirndruck oder Rückenmarkskompression höher dosieren.

Laxantien

Die Verordnung von Laxantien ist bei einer Opioid-Therapie obligat in Erwägung zu ziehen, um der

hierbei sehr oft auftretenden Obstipation vorzubeugen.

Macrogol 3350 (Movicol®) initial 2 Btl./d als Trinklösung

danach 1 Btl./d

Lactulose (z.B. Bifiteral® oder Generika) 15 - 45 ml/tgl.

Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberal® od. Generika) 10 - 20 Tr./tgl.

Bisacodyl (z.B. Dulcolax® oder Generika) 1 Drg. = 5 mg

1 Supp. = 10 mg

Gastroprotektiva, z.B. Prostaglandinanaloga / H²-Rezeptorantagonisten.

Der prophylaktische Nutzen dieser Substanzgruppen bei gastrointestinalen Nebenwirkungen

nichtopioider Analgetika ist nur für Prostaglandinanaloga gesichert, allerdings gewährleistet

auch diese Substanzgruppe keine 100%ige Sicherheit.

Misoprostol (Cytotec® 200) 1 Tbl. = 200 µg

600/800 µg/tgl.

Wichtige Nebenwirkungen: Bauchschmerz, Diarrhoe, Nausea, Vertigo.

Famotidin (Pepdul®) 1 Tbl. = 20/40 mg

400 mg/tgl.

Wichtige Nebenwirkungen: Leberfunktionsstörungen, psychische Störungen,

Agranulozytose.

Erst wenn die Möglichkeiten der systemischen analgetischen Pharmakotherapie ausgeschöpft

wurden oder unbeherrschbare Nebenwirkungen ihre Anwendung ausschließen, sollten invasive

Methoden, wie rückenmarksnahe Opioidapplikationen, Neurolysen u. a. zur Anwendung kommen.

100


17.7 Invasive Verfahren – Mehrstufen-Therapie (Tabelle 1)

Die invasiven Schmerztherapieverfahren kommen in der Regel immer dann zur Anwendung, wenn

die Möglichkeiten der oralen bzw. transkutanen medikamentösen Therapie ausgeschöpft wurden,

z.B., wenn diese unwirksam, unzureichend oder aber mit nicht beherrschbaren Nebenwirkungen

behaftet ist.

In Ausnahmefällen können, wie z.B. bei eng umschriebenen Tumorschmerzen, temporäre, ggf.

auch permanente Blockaden (Neurolysen) frühzeitig vorgenommen oder temporäre

Periduralkatheter implantiert werden. Damit kann die orale Medikation abgesetzt oder stark

reduziert, bzw. während Phasen starker Schmerzen ausreichende Analgesie erzielt werden. Ggf.

können diese Phasen überbrückt werden, bis Palliativmaßnahmen, wie Strahlen- oder

Chemotherapie ihre, Wirkung entfalten.

17.7.1 Parenterale Opioid-Infusionen

Die parenteralen Opioid-Infusionen stellen eine Alternative zur oralen medikamentösen Therapie

dar.

Die kontinuierlichen parenteralen Infusionen sind günstiger als die intermittierenden Bolusapplikationen,

da sie einen konstanten Plasmaspiegel ermöglichen und eine weitgehende

Unabhängigkeit der Patienten vom Pflegepersonal gewährleisten. Sie sind sinnvoll bei Patienten

mit Schluckbeschwerden sowie Störungen der enteralen Resorption oder, wenn die orale

Medikation bei hoher Dosierung vom Patienten mengenmäßig nicht verkraftet wird,

bzw. unbeherrschbare Nebenwirkungen auftreten.

17.7.1.1 Subkutane Opioid-Infusion

Die subkutanen Infusionen sind insbesondere für ambulante Patienten geeignet. Sie werden

mit tragbaren Infusionspumpen durchgeführt. Je nach Modell lassen sich diese Pumpen auf

verschiedene Infusionsgeschwindigkeiten einstellen bzw. mit zusätzlichen Boli programmieren, die

von den Patienten bei Bedarf, z.B. bei Schmerzspitzen, zusätzlich abgefordert werden können.

Morphin ist hierbei die Substanz der Wahl. Die subkutane Morphininfusion kann in Dosierungen

erfolgen, die nur die Hälfte oder weniger als die Hälfte der oralen Dosierung betragen.

(oral : subkutan = 2 : 1 bis 3 : 1). Um infusionsbedingte Schmerzen zu vermeiden, darf die

Infusionsgeschwindigkeit 5 ml/h nicht überschreiten.

Eine weitere Dosisanhebung sollte über höher konzentrierte Morphinlösungen erfolgen

(20 mg/ml).

Subkutane Infusionen sollten mittels dünner Kanülen erfolgen (27 G Butterfly), die an der vorderen

Thoraxwand (z. B. infraklavikulär) appliziert, den Patienten in seiner Bewegungsfreiheit nicht

behindern. Im Durchschnitt kann eine Punktionsstelle bis zu 7 Tagen zur subkutanen Infusion

genutzt werden.

Wenn mit den Schmerzen gleichzeitig Übelkeit, Angst und Unruhe vorhanden sind, ist eine

kontinuierliche subkutane Infusion mehrerer Medikamente indiziert. In solchen Fällen können

Antiemetika (Metoclopramid), Neuroleptika (Haloperidol, Chlorpromazin) und Anxiolytika

(Midazolam) zusammen mit Opioiden infundiert werden.

Gute Mischbarkeit der Substanzen, Stabilität des Gemisches sowie Gewebsverträglichkeit sind

Voraussetzungen hierfür, wobei Erfahrungsberichte über die o. a. Substanzen bereits vorliegen.

Eine Rücksprache mit erfahrenen Schmerztherapeuten ist vor dem Therapiebeginn sinnvoll.

Bei Infusionen, die über 24 Stunden erfolgen, sollte ein Bakterienfilter vorgeschaltet werden.

101


17.7.1.2 Intravenöse Opioid-Infusion

Die kontinuierliche intravenöse Infusion kann bei der Applikation großer Opioiddosen gute Dienste

leisten. Die i.v. Morphindosis beträgt etwa 1/3 der oralen Dosis (oral: i.v. = 3 : 1). Von besonderem

Vorteil ist hierbei die Implantation eines zentralvenösen Ports, mit dem ggf. auch eine parenterale

Ernährung unproblematisch erfolgen kann. Damit ist sie aber mit einem höheren Aufwand

verbunden und daher, insbesondere bei gleichzeitiger Chemotherapie oder parenteraler

Ernährung, über einen derartigen Port sinnvoll.

17.7.2 Rückenmarksnahe Analgesie

Die Entdeckung von Opioidrezeptoren im Rückenmark wurde von der Entwicklung der

rückenmarksnahen Applikationsformen gefolgt, die bei niedriger Opioid-Dosierung eine Steigerung

der Analgesieintensität ermöglichen. Das Opioid wird hierbei in die Nähe des Rückenmarks

gebracht und entfaltet dort seine schmerzhemmende Wirkung, indem die nociceptive Erregung

selektiv blockiert wird.

Die kontinuierliche rückenmarksnahe Opioidapplikation hat ebenfalls eindeutige Vorteile

im Vergleich zu intermittierenden Applikationen, wie:

- niedrige Dosierung bei lokaler Wirkungsbeschränkung

- keine kurzfristigen Konzentrationsspitzen

- einfache ambulante Betreuung

- weitgehende Unabhängigkeit der Patienten vom Pflegepersonal und Ärzten

- geringere Infektionsgefahr

- höhere Wirtschaftlichkeit

Rückenmarksnahe Katheter und tragbare oder implantierbare Pumpen sind

unabdingbare Voraussetzungen für die kontinuierliche rückenmarksnahe Analgesie.

Die rückenmarksnahen Katheter können peridural oder intrathekal (spinal) implantiert

werden. Die Implantationstechnik wird von der Mehrzahl der Anästhesisten, aber auch von einigen

Ärzten anderer Fachgebiete, beherrscht.

17.7.2.1 Peridurale Opioidanalgesie

Die peridurale Opioidanalgesie erfolgt über Katheter, die je nach Schmerzlokalisation, im

gesamten Periduralbereich der Wirbelsäule (zervikal, thorakal und lumbal) implantiert werden

können. Die Punktionsstelle für die Katheterimplantation wird so gewählt, dass die Katheterspitze

im Bereich der schmerzleitenden Segmente positioniert ist. Die optimale Positionierung ist

insbesondere bei Applikationen von Lokalanästhetika von Bedeutung. Die Periduralanalgesie ist

aus diesem Grund, insbesondere bei lokal umschriebenen Schmerzen, besonders wirkungsvoll.

Wenn abzusehen ist, dass die Periduralanalgesie nur für 3 - 4 Wochen benötigt wird, kann der

Katheter von der Punktionsstelle auf dem Rücken über eine Schulter nach vorn abgeleitet werden.

Die Fixierung erfolgt mit einem Pflasterstreifen über seine gesamte Länge.

Katheterdislokationen und aszendierenden Infektionen sind aber besser zu begegnen, wenn der

Katheter mit Hilfe einer subkutanen Tunnelung fern von der Punktionsstelle aus der Haut

herausgeleitet und mit 1 - 2 Hautnähten fixiert wird.

Die nach außen abgeleiteten Periduralkatheter (PDK) werden in der Regel über einen Bakterienfilter

an eine tragbare Infusionspumpe angeschlossen. Ihre Implantation kann ambulant erfolgen.

Die Nachteile dieser einfachen und preiswerten Art sind:

- größere Infektionsgefahr (in der Regel lokale Hautinfektion)

- Einschränkung der Körperhygiene (Vollbad nicht möglich)

- Möglichkeit der Katheterdislokation

- aufwendigere Katheterpflege

Häufige Katheterkontrollen mit Verbandwechsel und Abdeckung der Katheteraustrittsstelle mit

einer desinfizierenden Salbe (Betaisodonna ®) sind angezeigt.

Die Körperpflege ist in Form von Duschbädern möglich, wenn der Periduralkatheter mit einem

Kolostomie-Klebebeutel abgedichtet wird.

102


Bei der periduralen Katheterlage kommt es oft zu einer Fibrinverklebung oder Fibrosierung an der

Katheterspitze, die zu einer zeitlichen Begrenzung der periduralen Analgesie bzw. zu einer

Katheterreimplantation führt.

Die nach außen abgeleiteten PDK sind insbesondere bei unbeherrschbaren Schmerzen im

Terminalstadium der Krebserkrankung indiziert.

17.7.2.2 Intrathekale Opioidanalgesie

Die intrathekale Opioidanalgesie erfolgt über Katheter, die in den Liquorraum eingeführt werden.

Solche Katheter werden ausschließlich im lumbalen Wirbelsäulen-Bereich (L2-L5) implantiert.

Diese Analgesiemethode ist indiziert, wenn bei unerträglichen Schmerzen aus anatomischtechnischen

Gründen die Implantation eines periduralen Katheters nicht, oder nur fernab von den

betroffenen Segmenten möglich ist. Die Wirkung übersteigt diejenige der periduralen Applikation.

Neben der größeren Zuverlässigkeit hat die intrathekale Morphinapplikation bei niedriger

Dosierung eine höhere Analgesieintensität und längere Wirkungsdauer. Ferner können mit dieser

Technik auch größere Schmerzareale bzw. Ganzkörperschmerz behandelt werden.

Deshalb stellt sie nicht nur eine Alternative zur periduralen Applikation, sondern auch eine

Steigerungsmöglichkeit der Analgesie dar.

Die Nebenwirkungen und Komplikationen entsprechen ebenfalls denjenigen der periduralen

Opioidanalgesie, wobei ein höheres Infektionsrisiko und die Gefahr eines Duralecks mit Liquorrhoe

und Kopfschmerzen zusätzlich bestehen.

Das höhere Infektionsrisiko der intrathekalen Opioidapplikation kann durch implantierbare

Injektionssysteme und tragbare Infusionspumpen sowie engmaschige Überwachung der Patienten

minimiert werden. Die implantierbaren Pumpen sind für die intrathekale Opioidapplikation

besonders geeignet.

17.7.2.3 Implantierbare Injektionssysteme

Die implantierbaren Injektionssysteme bestehen aus einem Peridural- oder Spinalkatheter und

einer Injektionskammer (Pain port).

Die Injektionskammer besteht aus Kunststoff oder Metall, hat einen Durchmesser von ca. 3 bis 4

cm und weist ein Silikongummi-Einstichseptum auf. Sie wird mit dem subkutan getunnelten

Katheter verbunden und ebenfalls subkutan, z.B. über eine Rippe im Bereich der Mammillarlinie,

implantiert. Das Injektionsseptum wird mit Zeigefinger und Daumen durch die Haut ertastet und

nach sorgfältiger Hautdesinfektion mit speziellen Einmal- oder Verweilkanülen punktiert. Diese

Kanülen besitzen einen besonderen Schliff (nach Huber), um Ausstanzungen aus dem Septum

Silikongummi zu vermeiden. Die rechtwinkelig gestalteten Verweilkanülen werden über dem Port

mit Pflaster fixiert und mit einem Infusionsschlauch an einer externen tragbaren Infusionspumpe

angeschlossen. Ein Kanülenwechsel kann nach einigen (3 - 5) Tagen erfolgen.

Die Vorteile der Ports sind:

- verbesserte Körperhygiene

- Verhinderung einer Katheterdislokation

- geringere Infektionsgefahr

- geringere psychische Belastung für den Patienten

- zeitweilige Stillegung des Injektionssystems und Reaktivierung problemlos möglich

(während der Stillegung sind Spülungen im Abstand von 3 - 4 Wochen erforderlich)

Die Nachteile sind:

- größerer operativ-technischer Aufwand

- größerer Kostenaufwand (Port- u. Katheterkosten je nach Modell ca. 150,- bis 300,- ¼ *)

- postoperative Applikationspause (7 - 10 Tage)

Als Indikation zur Implantation eines Pain ports wird eine rückenmarksnahe Analgesie von mehr

als drei Monaten angesehen.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Die angeführten Preise sind als grobe Orientierung gedacht, da die Listenpreise der

Firmen ständigen Änderungen unterworfen sind und außerdem über Verhandlungen

und Rabatte deutlich niedrigere Preise zu erzielen sind.

103


17.7.2.4 Externe tragbare Infusionspumpe

Der Einführung der tragbaren Infusionspumpen ist zu verdanken, dass eine weitgehend

problemfreie ambulante Schmerztherapie über längere Zeiträume (> 3 Monate) mit Hilfe von

subkutanen oder rückenmarksnahen Opioidinfusionen nach Ausschöpfung der Möglichkeiten der

oralen Pharmakotherapie ermöglicht wird.

Diese Pumpen werden je nach Modell mit Spritzen, Kassetten oder Beuteln betrieben.

Einfachere, nicht programmierbare Modelle, sind mit einer Federmechanik versehen (z.B.

Springfusor®, Vigon; Ultraflow®, Fresenius) und kosten je nach Modell von ca. 30,- bis 300,- ¼ *)

Sie werden für eine Anwendungsdauer von einigen Monaten angegeben und sind daher als

personengebundenes Einwegmaterial anzusehen.

Ihre Infusionsgeschwindigkeit wird mit Hilfe von Durchflußbegrenzern reguliert und ist von der

Viskosität der Medikamentenlösung und der Umgebungstemperatur abhängig. Die

Durchflußbegrenzer stellen Infusionssysteme mit eingebauten Kapillaren mit einem definierten

Querschnitt dar, mit dem jeweils nur eine definierte Infusionsgeschwindigkeit möglich ist.

Andere mechanische Pumpen werden von einem Uhrwerk angetrieben (z.B. Perfusor M®, Braun)

und erlauben eine gewisse Variabilität der Infusionsgeschwindigkeit. Ihre Anwendung ist zeitlich

nicht limitiert. Der Anschaffungspreis beträgt ca. 400,- ¼ *)

Weitere Modelle funktionieren als peristaltische Pumpen, die elektrisch (Batterie) angetrieben und

elektronisch gesteuert werden, z. B. Chronomat®, Fresenius; CADD PCA®, Pharmacia. Neben

der gewünschten konstanten Flowrate lassen sich auch Boli programmieren, die im Sinne der

Patient-controlled Analgesia (PCA) von den Patienten per Knopfdruck abgefordert werden können.

Auch diese Pumpen sind unbegrenzt wieder verwendbar, kosten jedoch je nach Modell ca. 4.000,-

¼ *)

17.7.2.5 Implantierbare Infusionspumpe

Die internen Infusionspumpen werden anstelle von Ports implantiert und in der Regel mit

intrathekalen Kathetern gekoppelt. Diese handtellergroßen Pumpen bestehen aus einem

Metallgehäuse, das als Antriebskammer dient und eine faltenbalgförmige Medikamentenkammer

beinhaltet. Als Antrieb dient bei den meisten Modellen ein flüssiges Fluorocarbonat (Freon),

welches bei 37°C einen Dampfdruck von 300 mmHg liefert und die Medikamentenkammer

komprimiert. Auf diese Weise funktionieren z.B. die Modelle Therex®, Anschütz® und Infusaid®.

Das Medtronic®-Modell wird elektrisch mittels Batterie angetrieben.

Die je nach Modell zwischen 20 und 50 ml fassende Medikamentenkammer wird perkutan durch

ein Septum, wie bei einem Pain port, gefüllt. Ein Zusatzseptum ermöglicht bei einigen Modellen

eine unmittelbare intrathekale Opioidapplikation unter Umgehung der Medikamentenkammer.

Die Infusionsgeschwindigkeit wird bei einigen Modellen (Therex®, Anschütz IP 20.1®, Infusaid®)

vor der Implantation eingestellt (1-3 ml/24 h), bei anderen (Anschütz IP 35.1®, Medtronic®) kann

sie bei Bedarf im geringen Rahmen nachträglich verändert werden. Eine Änderung der Dosierung

erfolgt bei den festeingestellten Pumpen über Veränderung der Opioidkonzentration. Bei einer

guten Einstellung der Patienten kommen diese Pumpen mit einer Füllung 14 Tage bis zu einem

Monat aus.

Die Vorteile der implantierbaren Pumpen sind:

- kein Pflegeaufwand

- hohe Wirksamkeit

- geringe psychische Belastung

- geringe Infektionsgefahr

- keine postoperative Applikationspause

Die Nachteile sind:

- größerer operativer Aufwand

- hoher Anschaffungspreis (ca. 4.000,- ¼ *)

- nicht wiederverwendbar

104


Aufgrund des hohen Preises wird die Implantation einer solchen Pumpe nur bei Patienten mit der

Notwendigkeit einer intrathekalen Opioidanalgesie und mit einer Lebenserwartung von über sechs

Monaten als indiziert angesehen.

17.8 Medikamente zur rückenmarksnahen Analgesie

Morphin ist auch hierbei das Mittel der ersten Wahl. Die Morphindosis richtet sich nach der

Schmerzintensität und ist bei der periduralen Applikation von der Schmerzausdehnung und der

Katheterposition abhängig. Eine Tagesdosis von 20 mg Morphin/24 h und mehr kann durchaus

notwendig sein.

Bei der intrathekalen Applikation reichen in vielen Fällen Dosierungen von 1-5 mg/24 h aus.

Die Morphin-Großampullen (MSI 100/200 Mundipharma®) mit 5 ml bzw. 10 ml Inhalt eignen sich

gut für die Befüllung der Pumpen.

Mit Nebenwirkungen, wie Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz und passageren

Miktionsstörungen, muss gerechnet werden.

Die gefürchtete Atemdepression ist insbesondere bei der intrathekalen Applikation möglich. Aus

diesem Grund muss bei der Umstellung oder Dosiserhöhung stets auf Atemfrequenz und Vigilanz

der Patienten geachtet werden. Bei einer Abnahme der Atemzüge auf weniger als 12/min. muss

eine engmaschige Überwachung erfolgen, um rechtzeitig eine Ateminsuffizienz zu erkennen.

Bei einer Ateminsuffizienz aufgrund der Atemdepression muss das Opioidantidot Naloxon

(Narcanti®) in niedriger Dosierung (0,2 - 0,4 mg) wiederholt i.v. gespritzt werden, da die

Wirkungsdauer von Naloxon 30 min. beträgt, während die Atemdepression bei einer

Morphinüberdosierung weit über 4 h anhalten kann.

Aufgrund der o. g. Komplikationsmöglichkeiten erscheint eine teilstationäre Umstellung sinnvoll.

Entzugserscheinungen stellen eine weitere reale Gefahr dar, insbesondere, wenn von einer

hochdosierten oralen Opioidtherapie auf eine rückenmarksnahe Analgesie mit einer vielfach

geringeren Dosis umgestellt, oder nach einer erfolgreichen antineoplastischen Therapie die orale

Medikation plötzlich unterbrochen wird. Um eine solche Entzugssymptomatik zu vermeiden, muss

die orale Applikation bei laufender rückenmarksnaher Morphininfusion langsam, ggf. über Wochen,

ausgeblendet werden.

Fentanyl und Buprenorphin finden ebenfalls Anwendung in der rückenmarksnahen Opioidanalgesie.

Lokalanästhetika, z.B. das langwirkende Bupivacain, gewährleisten eine sichere Analgesie. Ihre

Wirkung erfolgt jedoch unspezifisch über Hemmung der Leitung von Aktionspotentialen längs der

Nervenfasern. Dadurch können neben der Analgesie gleichzeitig sensorische Ausfälle und

Muskelatonie bis hin zu motorischen Ausfällen auftreten.

Aus diesem Grund sind die Lokalanästhetika überwiegend für die peridurale Applikation zu

empfehlen, da hier mit niedrigen Konzentrationen die Wirkung leichter auf die Analgesie zu

begrenzen sowie eine Herabsetzung des muskulären Tonus oder der Motorik zu verhindern ist, als

bei der intrathekalen Applikation. Besonders günstig ist die gleichzeitige Infusion mit Morphin.

Clonidin ist ein Alpha 2-adrenerger Agonist und entfaltet eine analgetische Wirkung im Bereich

des Rückenmarks. Die Indikation ist vor allem bei der Beseitigung einer Morphintoleranz zu sehen.

Die Dosierung beträgt 0,15 - 0,6 mg/24 h und mehr. Als Nebenwirkungen können Hypotension und

Bradykardie auftreten.

Calcitonin ist ein Hormon mit analgetischer Wirkung bei Schmerzen durch Knochendestruktion,

jedoch nicht bei allen Patienten wirksam. Die Dosierung kann mit 1 x 100mg pro Woche erfolgen.

(Cave allergische Reaktionen!) Als Nebenwirkungen treten häufig Übelkeit und Erbrechen auf.

105


17.9 Destruierende Verfahren

17.9.1 Chemische Neurolysen

Die chemischen Neurolysen sind invasive destruktive Verfahren, bei denen mit Alkohol oder

Phenol schmerzleitende Neuronen oder Nerven zerstört werden, um die Schmerzleitung zu

unterbrechen. Der Einsatz dieser Verfahren ist sehr begrenzt und sollte dem erfahrenen

Schmerztherapeuten vorbehalten bleiben, da es zur Entwicklung eines

Deafferenzierungsschmerzes kommen kann.

17.9.1.1 Chemische Neurolyse des Ggl. coeliacum

Mit der chemischen Neurolyse des Ggl. coeliacum werden alle viszeralen Afferenzen und

sympathischen Efferenzen aus dem Oberbauch durch Einbringen eines Neurolyticums gezielt

unterbrochen. Als chemische Substanzen mit nervenzerstörenden Eigenschaften eignen sich z.B.

50 - 100 %iger Alkohol oder 5 - 10 %iges Phenol.

Die Indikationen sind therapieresistente Schmerzen bei malignen Tumoren im Oberbauch,

insbesondere Pancreas, Leber, Gallenblase. Die Indikation sollte frühzeitig gestellt werden.

17.9.1.2 Intrathekale chemische Neurolyse

Durch geeignete Lagerung des Patienten werden mit dem intrathekal injizierten Neurolytikum

(Alkohol, Phenol) gezielt die hinteren Nervenwurzeln der schmerzleitenden Segmente zerstört. Die

Indikationen sind segmentale thorakale Schmerzen, perianaler Schmerz.

17.9.1.3 Chemische Neurolyse des lumbalen Sympathikus

Die gezielte Applikation des Neurolytikums (Alkohol, Phenol) erfolgt mit Hilfe eines bildgebenden

Verfahrens.

Indikationen: Teil einer Kombinationstherapie zur Schmerzreduktion bei malignen Tumoren im

Becken-Beinbereich.

17.9.1.4 Chemische Neurolysen peripherer Nerven

Bei dieser Neurolysenart werden periphere Nerven mit dem Neurolytikum zerstört.

Indikation: In ausgesuchten Fällen, z.B. bei segmentalen Schmerzen im Bereich eines Interkostalnervs

bei Rippenmetastasen.

Der Erfolg einer Neurolyse ist zeitlich begrenzt und beträgt in der Regel 3 - 6 Monate, selten auch

länger.

Wenn Axone bzw. periphere Nerven zerstört werden, aber die zugehörigen Neuronen vital bleiben,

wachsen die Axone nach und stellen die Schmerzleitung wieder her. Eine Zerstörung der

Neuronen (paravertebrale Ganglien) kann einen Deafferentierungsschmerz auslösen.

17.9.2 Neurochirurgische Verfahren

Die neurochirurgischen destruktiven Verfahren zur Behandlung von Tumorschmerzen haben das

Ziel, die Schmerzleitung zu unterbrechen. Sie sind mit schweren Komplikationen behaftet, ohne

eine Erfolgsgarantie zu gewährleisten. Glücklicherweise wurden sie von zuverlässigeren

konservativen Therapieverfahren weitgehend verdrängt.

Die percutane Chordotomie findet in einigen wenigen Fällen noch Anwendung. Hierbei wird der

Vorderseitenstrang mit kleinen Elektroden durch Koagulation unterbrochen. Die Chordotomie kann

auch operativ durchgeführt werden. Als Indikation werden halbseitige mittellinienferne

therapieresistente Schmerzen unterhalb des C6-Segmentes angegeben, bei denen alle anderen

Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Die Analgesie ist häufig von kurzer Dauer. Mit

Komplikationen wie Schlafapnoe, Thermdysästhesien, Hemiparesen und Blasenentleerungsstörungen

muss gerechnet werden.

106


17.10 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung

17.10.1 Erleichterungen durch die 10. Novelle der BtMVV

Die seit dem 1. Februar 1998 gültige 10. Novelle der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung

(BtMVV) erleichtert die Betäubungsmittelverschreibung erheblich:

- BtM-Rezepte brauchen nicht mehr handschriftlich ausgefüllt zu werden. Die Rezepte sind über

einen Praxis-Nadeldrucker komplett ausdruckbar. Ein Nadeldrucker ist wegen der weiterhin

erforderlichen Durchschläge des Rezeptes notwendig. Nur noch die Unterschrift und im Falle

einer Vertretung der Zusatz „i. V.“ sind handschriftlich zu leisten (Abb. 1).

- Angaben, die bereits in der Arzneimittelbeschreibung enthalten sind, z. B. Gewichtsmenge,

müssen nicht mehr wiederholt werden. Die zusätzliche Nennung der Darreichungsform, z. B.

Retardkapsel, sowie die Wiederholung der angegebenen Stückzahl in Worten entfallen

(Abb. 1)

- Es gibt keine „Tageshöchstmengen“ mehr. Die angegebene Verschreibungshöchstmenge, für

Morphin beispielsweise 20.000 mg, darf innerhalb von 30 Tagen verordnet werden. Sofern sie

nicht überschritten wird, kann die Reichdauer der verschiedenen Medikamente auch 30 Tage

überschreiten. Damit können insbesondere Schmerzpatienten, die verreisen wollen, besser als

bisher versorgt werden.

- Innerhalb von 30 Tagen können zwei Betäubungsmittel verschrieben werden. Ferner ist die

kombinierte Verordnung von zwei Mitteln auf einem Rezept möglich (Abb. 2).

- Eine Überschreitung der Höchstmenge ist im Einzelfall weiterhin möglich und die Kennzeichnung

des Rezeptes mit dem Buchstaben „A“ erforderlich (Abb. 3). Die Meldung von mit

„A“ gekennzeichneten Rezepten an die zuständige Landesbehörde entfällt.

- Im Notfall ist die Verschreibung von BtM-Präparaten auf Normalrezept oder auf einem anderen

Stück Papier jetzt möglich. Die Verordnung ist mit dem Zusatz „Notfallverschreibung“ zu

kennzeichnen. Ein entsprechendes BtM-Rezept ist nachzureichen und mit „N“ zu kennzeichnen

(Abb. 4).

- Erkennbare Fehler auf dem BtM-Rezept oder auf dem Anforderungsschein können vom

Apotheker korrigiert werden. Auch telefonische Rückfragen sind möglich.

17.10.2 Ausstellen von BtM-Rezepten (siehe Anhang)

Folgende Angaben sind jetzt nur noch erforderlich (Abb. 1):

1. Name, Geburtsdatum und Anschrift des Patienten

2. Ausstellungsdatum

3. Arzneimittelbezeichnung, soweit dadurch nicht eindeutig bestimmt, die Bezeichnung und

Gewichtsmenge des enthaltenen BtM

4. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe, oder im Falle einer gesonderten schriftlichen

Gebrauchsanweisung für den Patienten mit dem Vermerk: „Gem. schriftl. Anw.“

5. Name, Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer des verschreibenden

Arztes sowie seine Zulassungsnummer bei Niederlassung

6. Eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall der Vermerk „i. V.“

17.11 Zusammenfassende Schlussfolgerungen

Die systemische analgetische Pharmakotherapie, als auch eine Reihe invasiver Therapieverfahren,

bieten vielfältige Möglichkeiten, mit denen schwere Schmerzzustände erfolgreich

behandelt werden können. Die invasiven Therapiemethoden können eine unzureichende medikamentöse

Schmerztherapie komplettieren oder ablösen.

107


Mit der Einführung der Dreistufen-Therapie nach den WHO-Empfehlungen und Verbesserung der

oralen Schmerztherapie durch die Verbesserung und Erleichterungen von der BtMVV ist die

Notwendigkeit für eine invasive Methode der Schmerztherapie immer seltener geworden und

betrifft nur etwa 2 - 10 % aller Tumorpatienten.

Die wertvolle Ergänzung und Erweiterung des Therapierepertoires durch die beschriebenen

invasiven Methoden als Mehrstufentherapie ermöglicht bei nahezu allen Tumorpatienten eine

effektive Schmerztherapie.

Die Vielfalt effektiver Therapiemethoden erlaubt eine rasche Linderung bzw. Schmerzfreiheit bei

den meisten Tumorschmerzpatienten. Heute darf kein onkologischer Patient mehr

an Tumorschmerzen leiden!

Eine suffiziente Schmerztherapie allein sichert nicht immer eine ausreichende Lebensqualität für

die Patienten. Vielmehr müssen Symptome, welche die Tumorerkrankung begleiten oder durch die

antineoplastische oder/und Schmerztherapie entstehen, gleichzeitig behandelt werden.

108


Tabellen und Abbildungen

109


110


111


112


113


Literatur

Anleitung zur Tumorschmerztherapie. Herausgeber: Arbeitskreis “Tumorschmerz”

der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V., 5. Auflage, Mai 1996

(Artikel-Nr. 9482/5.96)

Hausärztliche symptomatische Behandlung Krebskranker. Herausgeber: G. Tontschev,

Bibliomed - Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, 2. Auflage, Melsungen 1991

Schmerztherapie bei Tumorpatienten - ein Leitfaden. Eine gemeinsame Empfehlung

der Tumorzentren, der KV und der Landesärztekammer Baden-Württemberg. Herausgeber:

Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozialordnung, Baden-Württemberg, 2. aktualisierte

Auflage, Stuttgart, November 1993

TherapiekompendiumTumorschmerz und Symptomkontrolle. Herausgeber: D. Zech,

St. A. Schug, St. Grond. 3. Auflage. Perimed-Spitta Verlag GmbH, Balingen 1996

Medikamentöse Therapie von Tumorschmerzen. Teil II. Anwendung von Opioiden. Der Schmerz 9; 3-19

(1995), Cherny, N. J., Portenoy, R. K., Raber, M., Zenz, M.

Redaktionelle Bearbeitung:

Dr. med. habil. Georgi Tontschev

Chefarzt der Abt. f. Anaesthesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Evang.-Freikirchliches Krankenhaus Bernau

114


Interdisziplinäre onkologische Tumorkonferenzen

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

mittwochs ab 15.30 Uhr

Ort: Hörsaal, Haus 33

Anmeldungen zum Konsil: Frau J. Danke, Konsiliarärztin der Nachsorgeleitstelle

Telefon: (03 55) 46 24 62

Humaine-Klinikum Bad Saarow

Mittwochs ab 15.45 Uhr

Ort: Demosaal Radiologie

Anmeldungen zum Konsil: Sekretariat Pathologie

Telefon: (03 36 31) 7 2310 Fax: (03 36 31) 7 30 10

Klinikum Barnim GmbH

Werner Forßmann Krankenhaus, Eberswalde

jeden 2. Mittwoch ab 15:30

Ort: Mehzweckraum

Anmeldung zum Konsil: Sekretariat der Medizinischen Klinik I

Telefon: (0 33 34) 69 33 82 Fax: (0 33 34) 69 21 82

e-mail: gastro-onko@klinikum-barnim.de

Klinikum Frankfurt (Oder)

mittwochs ab 15.00 Uhr

Ort: Demonstrationsraum im Institut für Radiologie, Zimmer 4412

Anmeldungen zum Konsil: Herr A. Naas, Konsiliararzt des OSP

Telefon: (03 35) 5 48 20 27

Oberhavel Kliniken GmbH, KH Hennigsdorf

jeden 3. Mittwoch im Monat, 17 Uhr

Raum 605 (Andachtsraum im Erdgeschoss)

16761 Hennigsdorf, Marwitzer Str. 91

Anmeldungen über Frau Voigt, Sekretariat Chirurgie

Tel.: (0 33 02) 54 52 71

e-mail: kkhhdf@t-online.de

Ruppiner Kliniken Neuruppin

jeden Mittwoch ab 15.30 Uhr

Ort: Haus Z, Röntgen-Demonstrationsraum

16816 Neuruppin, Fehrbelliner Str. 38

Anmeldungen zum Konsil: Frau Dr. Schneider

Tel.: (0 33 91) 39 32 05, Fax: (0 33 91) 39 32 19

e-mail: osp@ruppiner-kliniken.de

Ruppiner Kliniken Neuruppin

Onkologisches Mammakonsil

jeden 1. Mittwoch ab 16.00 Uhr

Ort: Haus Z, Röntgen-Demonstrationsraum

16816 Neuruppin, Fehrbelliner Str. 38

Anmeldungen zum Konsil: Frau Dr. Schneider

Tel.: (0 33 91) 39 32 05, Fax: (0 33 91) 39 32 19

e-mail: osp@ruppiner-kliniken.de

115


Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam gGmbH

mittwochs ab 14.00 Uhr

Ort: Hörsaal der Pathologie

Anmeldungen zum Konsil: Frau Dr. Niepmann, TZ

Telefon: (03 31) 2 41 68 87

Städt. Klinikum Brandenburg GmbH

jeden 2. und 4. Mittwoch des laufenden Monats,16.00 Uhr

Röntgen-Demoraum Neubau West

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Städtische Klinikum Brandenburg

Hochstr. 29

15770 Brandenburg

Anmeldung: Sekretariat Fr. Böttche

Tel.: (0 33 81) 41 12 00

St. Josef-Krankenhaus Potsdam

Interdisziplinäre Tumorkonferenz

jeden Donnerstag ab 14.00 Uhr

St. Josef Krankenhaus

Allee nach Sanssouci 7

14469 Potsdam

Station C1

Anmeldungen über Dr. Rupprecht

Tel.: (03 31) 9 62 81 04

Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen

interdisziplinäre pneumologische Tumorkonferenz

jeden Donnerstag ab 13.00 Uhr

Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen

Klinik II, Fachklinik für Pneumologie

Südstr. 20-28

14929 Treuenbrietzen

Anmeldung über Sekretariat Fr. Schürmann

Tel.: (03 37 48) 2 23 91

KMG Kliniken AG Pritzwalk / KH Prignitz gGmbH Perleberg

jeden 4. Mittwoch im Monat, 17.00 Uhr

abwechselnd im Klinik Pritzwalk bzw. KH Perleberg

Anmeldungen über OA Dr. med. Büchner, Klinik für Chirurgie,

KMG Kliniken AG, Klinikum Pritzwalk

16928 Pritzwalk, Perleberger Str. 2

Tel.: (0 33 95) 68 50, Fax: (0 33 95) 68 52 80

e-mail: klinikum.pritzwalk@kmg-kliniken-ag.de

Klinikum Uckermark Schwedt

mittwochs ab 15.30 Uhr

Ort: Beratungsraum der Medizinischen Klinik

Anmeldungen zum Konsil: Frau Kindt, OSP

Telefon: (0 33 32) 53 23 90, Fax: (0 33 32) 53 39 06

e-mail: nos@klinikum-uckermark.de

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