Klinik, Diagnostik und Therapie der vaskulitischen Neuropathie

Bundeseinheitliche Konsensuspapiere der Muskelzentren im Auftrag der 

Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e.V. (DGM) 

Klinik, Diagnostik und Therapie der vaskulitischen Neuropathie 

Erschienen: Nervenheilkunde 2003;22: 122-30 

D. Heuss Neurologische Klinik der Friedrich-Alexander-Universität 

Erlangen-Nürnberg 

B. Schlotter-Weigel Friedrich-Baur-Institut an der Neurologischen Klinik der 

Ludwig-Maximilians-Universität München 

C. Sommer Neurologische Klinik der Julius-Maximilians-Universität 

Würzburg 

Unter Mitarbeit von E. Reinhold-Keller und W. L. Gross, Abteilung für Rheumatologie der 

Medizinischen Universitätsklinik Lübeck, A. Engelhardt, Neurologische Klinik, Evangelisches 

Krankenhaus Oldenburg, R. Kiefer, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Münster, K.V. Toyka, 

Neurologische Klinik der Julius-Maximilians-Universität Würzburg, D. Pongratz, Friedrich-Baur-Institut 

an der Neurologischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München und B. Neundörfer, 

Neurologische Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen

Heuss D, Schlotter-Weigel B, Sommer C: Klinik, Diagnostik und Therapie der vaskulitischen Neuropathie 

Zusammenfassung 

Unter vaskulitischen Neuropathien versteht man immunvermittelte Erkrankungen des 

peripheren Nervensystems, bei denen die Schädigung der Nerven durch eine Entzündung der 

Blutgefäße bedingt ist. Unterschieden werden vaskulitische Neuropathien bei primären und 

sekundären systemischen Vaskulitiden, bei entzündlich-rheumatischer Systemerkrankung, bei 

malignen Erkrankungen, medikamenteninduzierte Vaskulitiden und die nicht-systemische 

vaskulitische Neuropathie (NSVN). Das typische klinische Erscheinungsbild einer 

vaskulitischen Neuropathie ist eine asymmetrische oder multifokale, schmerzhafte, 

sensomotorische Neuropathie mit akutem/subakutem oder chronischem Verlauf mit 

schubförmigen Verschlechterungen. Charakteristisch sind weiterhin der 

elektrophysiologische Nachweis einer aktiven, asymmetrischen, axonalen sensomotorischen 

Neuropathie und die Besserung durch immunsuppressive Therapie. Eine gesicherte Vaskulitis 

liegt vor, wenn ein positiver Biopsiebefund erhoben wird, das Fehlen eindeutiger 

morphologischer Befunde schließt sie jedoch nicht aus. Es gibt keinen Labortest der eine 

Vaskulitis definitiv nachweist oder ausschließt, so ist auch bei ausschließlich unauffälligen 

Ergebnissen von durchaus umfangreichen Blutuntersuchungen das Vorliegen einer NSVN 

möglich. Systemische Vaskulitiden treten mit einer Inzidenz von mindestens 4/100000 

jährlich auf und haben unbehandelt eine schlechte Prognose, die durch immunsuppressive 

Therapie entscheidend verbessert wird. Bei der NSVN ist die Prognose deutlich besser, eine 

längerfristige immunsuppressive Therapie ist auch hier häufig erforderlich. Die aktuellen 

Therapiestandards werden in diesem Konsensuspapier dargestellt. 

Schlüsselwörter 

Vaskulitische Neuropathie, Klinik, Diagnostik, Therapie 

2


Titel in Englisch 

Diagnosis and therapy of vasculitic neuropathy – 

consensus statement of the German Centers for 

Neuromuscular Disease 

Abstract 

Vasculitic neuropathies are immune mediated diseases of the peripheral nervous system, in 

which inflammation of the blood vessels causes damage to the nerves. We distinguish 

neuropathies associated with primary and secondary systemic vasculitis, with rheumatic 

diseases, with malignant disorders, drug-induced vasculitis and the non-systemic vasculitic 

neuropathies (NSVN). The typical clinical picture consists in an asymmetric or multifocal, 

painful sensorimotor neuropathy with an acute, subacute or chronic course and acute relapses. 

Neurophysiology reveals an active, asymmetric, axonal sensorimotor neuropathy. The 

disorders usually respond to immunosuppressive treatment. A diagnosis of definite vasculitis 

can be made with evidence of vasculitis in a biopsy specimen. The absence of positive 

morphological evidence, however, does not exclude the diagnosis. There is no single 

laboratory test that can prove or exclude vasculitis, in NSVN even an elaborate panel of blood 

tests can show normal findings. Systemic vasculitis has an incidence of 4/100 000 per year 

and, untreated, has a poor prognosis, which is greatly improved by the use of 

immunosuppressive treatment. The prognosis of NSVN is generally better, although many 

patients need long term immunosuppression. Current treatment recommendations for 

vasculitic neuropathies are presented. 

Key words 

Vascuiltic neuropathy, diagnosis, therapy 

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Definition, klinisches Bild, Diagnosekriterien 

Definition 

Unter vaskulitischen Neuropathien versteht man Erkrankungen des peripheren Nervensystems 

(PNS), bei denen die Schädigung der Nerven durch eine Entzündung der Blutgefäße (Vasa 

nervorum) bedingt ist. Man unterscheidet isolierte Vaskulitiden des PNS und Neuropathien 

bei systemischen Vaskulitiden oder Kollagenosen. Desweiteren können vaskulitische 

Neuropathien infektiös, parainfektiös oder paraneoplastisch auftreten. 

Klinisches Bild 

Vaskulitische Neuropathien können sich als Mononeuropathia multiplex (10-15%), als 

Schwerpunktneuropathie (25-50%) oder als distal symmetrische Polyneuropathie 

manifestieren (19-78%) (1-4). Typisch für den Beginn ist die akute bis subakute Parese mit 

Sensibilitätsstörung und Schmerzen. Der Verlauf kann chronisch progredient oder 

schubförmig sein. In den meisten Fällen liegt eine sensomotorische Neuropathie vor, seltener 

eine überwiegende oder rein sensible oder rein motorische Neuropathie. Meist sind große und 

kleine Nervenfasern betroffen (5, 6). 

Diagnosekriterien 

Für die systemischen Vaskulitiden und die Kollagenosen liegen Diagnosekriterien 

verschiedener Fachverbände vor (s. Abschnitt “Klassifikation”). Für die isolierte Vaskulitis 

des PNS werden modifiziert nach Collins et al. 2000 (5) folgende klinische 

Diagnosekriterien vorgeschlagen: 

Wahrscheinliche Vaskulitis des PNS: 3 der folgenden 5 Kriterien müssen zutreffen 

1. Typisches klinisches Erscheinungsbild einer vaskulitischen Neuropathie 

• asymmetrische oder multifokale, schmerzhafte, sensomotorische Neuropathie 

• akuter/subakuter oder chronischer Verlauf mit schubförmigen Verschlechterungen 

• keine Spontanremission 

2. Beschleunigte BSG oder andere Anzeichen einer systemischen Entzündung (ohne 

andersartige Erklärung für diese) 

3. Neurophysiologischer Nachweis einer aktiven, asymmetrischen, axonalen, 

sensomotorischen Neuropathie 

4. V. a. Vaskulitis in der Nerven- und/oder Muskelbiopsie (s. u.) 

5. Besserung durch immunsuppressive Therapie 

Eine gesicherte Vaskulitis liegt immer dann vor, wenn ein positiver morphologischer 

Befund erhoben wird. Das Fehlen eindeutiger morphologischer Befunde schließt sie nicht 

aus (s.u.). 

4


Klassifikation der Vaskulitiden 

Beurteilungsgrundlage für die Klassifikation von primären systemischen Vaskulitiden (PSV) 

bildet die Größe der betroffenen Gefäße. Bei Vaskulitiden mit Beteiligung mittlerer und 

kleinerer Gefäße richtet sich die Diagnosestellung nach der Größe der kleinsten involvierten 

Gefäße (7). Es wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Versuche unternommen, eine 

einheitliche Einteilung oder Nomenklatur primärer systemischer Vaskulitiden zu erstellen (8- 

14). Die letzte international einheitliche Nomenklatur der primären systemischen 

Vaskulitiden (PSV) wurde 1994 von der Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) 

präsentiert (14). Auch hier richtet sich die Einteilung nach der Größe der involvierten Gefäße 

(Tab. 1). Die Bezeichnung ´Mikroskopische Polyarteriitis´ wurde durch den Terminus 

"Mikroskopische Polyangitis ersetzt, da bei dieser Vaskulitisform Kapillaren und Venolen 

ebenso wie Arteriolen betroffen sein können. Der Terminus "Hypersensitivitäts-Vaskulitis", 

aufgestellt vom „American College of Rheumatology“ 1990 (15), wurde in den CHCC- 

Kategorien durch die mikroskopische Polyangiitis und die kutane leukozytoklastische 

Vaskulitis ersetzt (14). Die Diagnose einer PSV kann nur dann gestellt werden, wenn eine 

sekundäre systemische Vaskulitis, wie beispielsweise bei Kollagenosen, Infektionen, 

malignen Erkrankungen oder durch Medikamente verursacht, ausgeschlossen wurde. Bei 

einem Vergleich der Klassifikationssysteme der CHCC (14) und „The American College of 

Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis“ (15, 16) konnte von 24 

Patienten lediglich bei 5 Patienten eine identische Diagnose gestellt werden (alle 

Wegener´sche Granulomatose) (17). Da die einzelnen Klassifikationen nebeneinander 

angewandt werden, ist die Diagnose abhängig vom verwendeten Klassifikationssystem. 

Unberücksichtigt bleibt in den bisherigen Konsenus-Arbeiten die Gruppe der nicht- 

systemischen Vaskulitiden, die immerhin 1/3 der vaskulitischen Neuropathien ausmacht (18). 

A. Primäre systemische Vaskulitiden 

Differentialdiagnostische Kriterien sind die Größe der beteiligten Gefäße (Tab. 1) und das 

Muster der Organbeteiligung (Tab. 2). Typische Allgemeinsymptome sind Fieber, 

Gewichtsverlust, Myalgien und Asthenie. Mehr als ein Drittel aller Patienten mit 

systemischer Vaskulitis entwickelt eine Neuropathie (19), wobei dies häufiger bei den 

systemischen Vaskulitiden der mittleren und kleineren Gefäße der Fall ist (2). Die 

Häufigkeiten der vaskulitischen Neuropathie bei systemischer Vaskulitis sind in Tabelle 3 

dargestellt. 

1. Riesenzellarteriitis (RZA) und Takayasu-Arteriitis (TA) 

Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um eine granulomatöse Entzündung von Aorta und 

großen Arterien. Bei der RZA (Synonyme: Arteriitis temporalis, Arteriitis cranialis) besteht 

häufig eine Polymyalgia rheumatica (20). Ca. 14% der Patienten mit RZA entwickeln eine 

5


Neuropathie (21, 22). Bei der TA sind Beteiligungen des peripheren Nerven extrem selten 

(23). 

2. Polyarteriitis nodosa (PAN) und Kawasaki-Syndrom (KS) 

Bei der PAN besteht eine segmentale und sektorale nekrotisierende Entzündung kleiner und 

mittelgroßer Arterien. Arteriolen, Venolen oder Kapillaren sind nicht beteiligt, daher gehört 

eine Glomerulonephritis nicht zum Bild der PAN. In bis zu 70 % ist die PAN assoziiert mit 

einer Hepatitis B (24, 25). Bei 50 - 75 % der Patienten besteht eine Neuropathie (25-27). 

Beim KS handelt es sich um eine akute febrile Vaskulitis mit Entzündung kleiner, 

mittelgroßer und großer Arterien (häufig auch der Koronargefäße), Aorta und Venen, von der 

vor allem Kinder und Jugendliche betroffen sind. Neurologische Symptome sind 

Krampfanfälle, Fazialisparesen und selten Hirninfarkte (28). Das Auftreten einer Neuropathie 

ist ungewöhnlich (29). 

3. Wegener`sche Granulomatose (WG), Churg-Strauss-Syndrom (CSS) und 

Mikroskopische Polyangiitis (MPA) 

Diese Vaskulitiden sind assoziiert mit dem Vorkommen von anti-neutrophilen 

cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) (s.u.). Häufig findet sich dabei eine 

Nierenbeteiligung (30). Bei der WG handelt es sich um eine entzündliche 

Multisystemerkrankung, charakterisiert durch eine granulomatöse Entzündung des 

Respirationstrakts und nekrotisierende Entzündung kleiner und mittelgroßer Gefäße (auch 

Venen), häufig mit Ausbildung einer Glomerulonephritis. Der Nachweis von c-ANCA (PR3- 

ANCA, anti-Proteinase 3-Ak) ist diagnostisch wegweisend. Eine Neuropathie entsteht bei 

17% (31) bis zu 40 % (32) der Patienten. Das CSS (Synonym: allergische Angiitis oder 

allergische Granulomatose) ist definiert als nekrotisierende, granulomatöse Entzündung 

kleiner und mittelgroßer Gefäße (auch Venen) mit Beteiligung des Respirationstraktes, 

assoziiert mit Asthma durch Vaskulitis der pulmonalen Gefässe und einer Bluteosinophilie. 

Zusätzlich können auch intra- und extravaskuläre Granulome auftreten (33). In bis zu 60% 

der Patienten sind p-ANCA (MPO-ANCA, anti-Myeloperoxidase-Ak) nachweisbar. Eine 

Neuropathie entwickelt sich in bis zu 60-70 % (34, 35). Die MPA, eine Variante der PAN, ist 

eine nekrotisierende Angiitis kleiner Gefäße, häufig assoziiert mit nekrotisierender 

Glomerulonephritis und pulmonaler Kapillaritis. Eine Neuropathie findet sich mit 10-20% 

seltener als bei der PAN (28, 36). ANCA (meist p-ANCA, selten c-ANCA) finden sich in 50- 

80% der Patienten (36, 37). 

4. Schönlein-Henoch-Purpura, essentielle Kryoglobulin-assoziierte Vaskulitis und 

kutane leukozytoklastische Vaskulitis 

Die Schönlein-Henoch-Purpura und die kutane leukozytoklastische Vaskulitis sind 

Vaskulitiden der kleinen Gefäße, bei denen Neuropathien nicht zum typischen 

Manifestationsspektrum gehören. Die Hautmanifestationen überwiegen, obwohl es zu einer 

6


Beteiligung des peripheren Nerven und anderer Organe einschließlich des Skelettmuskels 

kommen kann (10, 23). 

Bei der essentiellen Kryoglobulin-assoziierten Vaskulitis handelt es sich um eine Vaskulitis 

der kleinen Gefäße mit Kryoglobulin-Immunkomplex-Ablagerungen und häufiger Haut- und 

Nierenbeteiligung. Die Zahlen zur Häufigkeit einer Neuropathie variieren stark (7 - 60 %) 

(38, 39). 

B. Sekundäre systemische Vaskulitiden 

1. Vaskulitiden bei Kollagenosen 

Bei Kollagenosen können systemische Vaskulitiden auftreten, die in unterschiedlicher 

Häufigkeit zu einer vaskulitischen Neuropathie führen (Tab. 3) (1-3, 40-43). Das klinische 

und pathologische Bild ähnelt sehr stark einer PAN (23). 

1.1. Lupus erythematodes (SLE) 

Beim SLE kommt es in ca 6% zu einer systemischen nekrotisierenden Vaskulitis (44). Eine 

Neuropathie ist bei ca. 10-20% der Patienten mit SLE vorhanden, wobei 

Erkrankungsmanifestationen anderer Organe meist im Vordergrund stehen (6, 45). 

1.2. Sjögren-Syndrom (SS) 

Vom SS sind deutlich mehr Frauen als Männer betroffen (F:M = 9:1). Diese Erkrankung kann 

als primäres oder als sekundäres SS in Assoziation mit RA oder anderen Kollagenosen 

auftreten. In 10 - 20 % des primären SS tritt eine meist sensible Polyneuropathie auf, die in 

den meisten Fällen vaskulitisch bedingt ist (46-50). 

1.3. Sklerodermie 

Eine Polyneuropathie wird bei ca. 14 % der Patienten beschrieben (51, 52) Eine häufige 

Manifestationsform ist die distale Neuropathie des N. medianus, deren Pathogenese in einer 

Kompression und mikrovaskulären Läsion gesehen wird (53). 

1.4. Mixed connective tissue disease 

Bei einer mixed connective tissue disease kann sich eine vaskulitische Neuropathie 

manifestieren (21, 54). 

2. Vaskulitis bei entzündlich-rheumatischer Systemerkrankung 

2.1. Rheumatoide Arthritis (RA) 

7


Eine systemische Vaskulitis entwickelt sich bei 0,1-1% der Patienten mit RA (55) gewöhnlich 

nach einer Krankheitsdauer von 14 - 16 Jahren (56, 57). Eine vaskulitische Neuropathie tritt 

bei ca. 1% der Patienten mit RA bzw. bei 40-50% aller Patienten mit rheumatoider Vaskulitis 

auf (6, 57-59). Neben vaskulitischen Neuropathien gibt es milde sensible Neuropathien nicht 

vaskulitischer Genese (6, 60-62). 

3. Infektiöse und parainfektiöse Vaskulitiden 

Bei retroviralen Infektionen (63) kommt es häufiger zu einer Vaskulitis des PNS als des ZNS 

(64, 65). Bei einer Vaskulitis des PNS bei HIV-Infektion mit oder ohne Nachweis einer 

Hepatitis B/C-Infektion können HIV-induzierte Immunkomplexe ätiologisch von Bedeutung 

sein (64). CMV-assoziierte Vaskulitiden kommen im Rahmen von HIV-Infektionen vor. 

Unklar ist, ob eine retrovirale Infektion mit HIV-2, HTLV-1 oder HTLV-2 eine Vaskulitis des 

PNS und auch des ZNS verursachen kann (64). 

Bei chronischen Hepatitiden (66-69) kann es zu neurologischen Komplikationen wie einer 

vaskulitischen Neuropathie kommen. Meist treten sie im Rahmen multipler extrahepatischer 

Manifestationen der Hepatitis auf, jedoch kann eine Beteiligung des Nervensystems isoliert 

vorkommen, der Hepatitis vorausgehen oder mit einer anikterischen Hepatitis einhergehen 

(24, 67, 70). PAN und Kryglobulinämie sind häufig assoziiert mit chronischer Hepatitis-B- 

oder C-Infektion. 

Bei der Borreliose kommt es in ca. 2 % zur Ausbildung einer vaskulitischen Neuropathie (71- 

73), meist werden perivaskulitische Infiltrate beobachtet (74, 75). Postinfektiöse vaskulitische 

Neuropathien wie beispielsweise nach Masern oder nach Streptokokkeninfektionen sind heute 

selten geworden (76). 

4. Vaskulitiden bei malignen Erkrankungen 

Neuropathien mit `Mikrovaskulitis´ sind seltene paraneoplastische Syndrome, die am 

häufigsten assoziierten Malignome sind das kleinzellige Bronchialkarzinom und Lymphome 

(77-80). Daneben kann sich eine Paraneoplasie als systemische Vaskulitis manifestieren (81- 

83); hierbei kann das PNS mitbetroffen sein. Bei Neuropathien in Zusammenhang mit einem 

Lymphom muß differentialdiagnostisch an eine Neurolymphomatose gedacht werden. 

5. Medikamenteninduzierte Vaskulitiden 

Polyneuropathien bei medikamenteninduzierten Vaskulitiden sind selten. Beschrieben sind 

Fälle unter Behandlung mit Naproxen (84). Hydralazin, Propylthiouracil, Penicillamin, 

Allopurinol und Sulfasalazine können p-ANCA assoziierte Vaskulitiden verursachen (85, 86). 

6. Vaskulitiden anderer Genese 

8


Bei monoklonaler Gammopathie kann eine Vaskulitis als zumindest pathogenetischer 

Kofaktor der Polyneuropathie auftreten (87, 88). Bei einer Sarkoidose kann es selten zu einer 

PSV kommen (87, 89, 90). Granulome bei Sarkoidose können in Gefäßwände eindringen, es 

werden auch perivaskuläre Infiltrate epineuraler Gefäße beobachtet (91). Eine 

`Mikrovaskulitis` der epineuralen Gefäße findet sich ferner bei fokaler und multifokaler 

diabetischer Neuropathie (72, 92). 

Nicht-systemische Vaskulitis (NSV) 

Von einer nicht-systemischen Vaskulitis spricht man bei Betroffensein nur eines 

Organsystems wie beispielsweise Haut, ZNS oder PNS (18, 93, 94). Bei ca. 1/3 der Patienten 

mit vaskulitischer Neuropathie ist der Krankheitsprozeß auf den peripheren Nerven 

beschränkt, man spricht dann von einer nicht-systemischen vaskulitischen Neuropathie 

(NSVN). Diese kann sich präsentieren als Mononeuritis multiplex (2, 41), als asymmetrische 

Polyneuropathie (3, 19, 23) oder als distal symmetrische Polyneuropathie (1, 95). Das mittlere 

Erkrankungsalter liegt bei 61 Jahren, Frauen sind häufiger betroffen als Männer (2). Ein Teil 

der Patienten zeigt bei kombinierter Muskel-/Nerv-Biopsie auch eine Mitbeteiligung kleiner 

Muskelgefäße (5, 96), die klinisch jedoch asymptomatisch bleibt. Der Großteil der Patienten 

hat keine systemischen Entzündungszeichen, während bei einem kleineren Teil eine erhöhte 

BSG, eine Leukozytose, ein positiver Rheumafaktor oder erhöhte Titer der antinukleären 

Antikörper gefunden werden können (5, 23). Diese Beobachtung gab zu der Hypothese 

Anlaß, daß es sich bei manchen Fällen von NSVN um eine oligosymptomatische Form einer 

systemischen Vaskulitis handeln könne. Die Prognose ist jedoch deutlich günstiger als bei 

systemischer Vaskulitis. Beschrieben sind bei der NSVN lange Krankheitsverläufe mit einem 

Median von 11,5 Jahren (Streubereich 1 – 35) (18) bzw. 24/25 Überlebenden im Mittel nach 

3,7 Jahren (97). Said et al. (2) beobachteten über einen Zeitraum von im Mittel 6 Jahren (2- 

14) eine Gruppe von 29 Patienten mit NSVN. 37 % von ihnen entwickelten eine systemische 

Manifestation, 37 % starben durchschnittlich 3,3 Jahre nach Beginn der Neuropathie (8 mit 

systemischer Manifestation, 3 durch Infektionen). 

9


Pathogenese-Theorien 

Die eigentliche Nervenschädigung erfolgt durch Entzündung und Verschluß der Vasa 

nervorum und ist somit ischämisch bedingt. Dies führt dazu, daß große markhaltige Fasern 

besonders stark betroffen sind und daß in den am schlechtesten anastomosierten Regionen 

jeweils in der Mitte der Extremitäten die ausgeprägtesten Veränderungen zu finden sind (2, 6, 

98). 

Es gibt keine einheitliche Theorie und kein geeignetes Tiermodell zur Genese der 

vaskulitischen Neuropathie, zudem ist es wahrscheinlich, daß bei den unterschiedlichen 

zugrundeliegenden Diagnosen auch die Pathomechanismen verschieden sind. Allerdings ist 

davon auszugehen, dass prinzipiell vergleichbare Mechanismen wirken, wie sie bei anderen 

entzündlichen Neuropathien charakterisiert wurden (99). Es werden bezüglich der 

Pathogenese der Vaskulitis drei Stadien unterschieden: Die Initiierung der Läsion, die 

Rekrutierung von Entzündungszellen mit Gewebsläsion und die Regulierung der 

Immunantwort (100). Als Ausgangspunkt der Entzündung werden die Endothelzellen 

angesehen, welche Antigen-präsentierende Eigenschaften besitzen und Adhäsionsmoleküle 

exprimieren, die zur Rekrutierung von Entzündungszellen beitragen. Für die Initiierung der 

Gefäßentzündung wird einerseits die Ablagerung von Immunkomplexen in der Gefäßwand 

verantwortlich gemacht, was die Komplementkaskade aktiviert und chemotaktische Faktoren 

für neutrophile Granulozyten generiert (101). Dieser Prozess kommt wahrscheinlich bei 

Hepatitis C, bei Kryoglobulinämien, und bei Reaktionen auf Toxine vor. Auch bei PAN, SLE 

und RA kommen zirkulierende Immunkomplexe vor. Beim CSS wurden IgE- 

Immunkomplexe in den Gefäßwänden nachgewiesen (102). Ein weiterer Mechanismus 

besteht in Antigen-Antikörper-Reaktionen auf Endothelzellen. T-Zellen erkennen auf HLA- 

DR-positiven Endothelzellen Antigene bzw. werden durch Immunkomplexe direkt aktiviert 

(43, 103). Es kommt zur Hochregulation von Adhäsionsmolekülen, was zur vermehrten 

Adhäsion und Transmigration von Entzündungszellen führt. Diese wiederum produzieren 

Zytokine, Prostaglandine, Metalloproteasen und Perforin, was zu Gewebeschädigung mit 

Gefäßwandnekrose und Gefäßverschluß führen kann (25, 104, 105). Auch Autoantikörper wie 

ANCA können ähnliche Prozesse anstoßen (106). In vitro stimuliert die Bindung von ANCA 

an Neutrophile oder Monozyten die Freisetzung toxischer Sauerstoff-Metaboliten und die 

Produktion proinflammatorischer Mediatoren. Die Neutrophilen können hieraufhin 

degranulieren und lytische Enzyme freisetzen, die das Endothel schädigen. Der Nachweis 

dieser pathogenen Kaskade in vivo ist allerdings noch nicht erbracht (107). Bei der 

vaskulitischen Neuropathie konnte in situ gezeigt werden, daß die Elimination von 

Entzündungszellen mittels Apoptose ein entscheidender Faktor für die Heilung ist (108). Das 

periphere Nervensystem verfügt hierbei zumindest für endoneurale Entzündung über 

Mechanismen, die nicht krankheits- sondern wahrscheinlich gewebespezifisch sind (109, 

110). Weiterhin konnte an Nervenbiopsien von Patienten mit vaskulitischer Neuropathie in 

situ nachgewiesen werden, daß oxidativer Stress vermittelt durch ádvanced glycated end 

10


products´ (AGE´s) wie N ε -(Carboxymethyl)lysine (CML) über den ´receptor for advanced 

glycation endproducts´ (RAGE) zu einer Hochregulation von NFkB führt (111). Über 

proinflammatorische und antiapoptotische Effekte von NFkB (112-114) ist oxidativer Stress 

damit wahrscheinlich bei der vaskulitischen Neuropathie entzündungsfördernd. Weiterhin 

wird für die Apoptose mononukleärer Zellen auch ein nichtsekretorischer ligandenvermittelter 

Mechanismus angenommen, der über eine Interaktion von Fas und Fas-Ligand und 

Aktivierung von FADD und Caspase-8 zu einer Rekrutierung des DISC (death-inducing 

signaling complex = Fas-associated death domain FADD und Caspase-8) führt. Im Rahmen 

der Tumorentstehung wird vermutet, daß eine Überexpression von FLIP den DISC blockiert 

und dies für eine Therapieresistenz verantwortlich sein könnte. Untersuchungen bei der 

vaskulitischen Neuropathie lassen vermuten, daß FLIP (FADD-like IL-1beta-converting 

enzyme-inhibitory protein) mittels einer Hemmung von Apoptose für die Persistenz der 

Entzündung bei der vaskulitischen Neuropathie von Bedeutung ist (115). 

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Blut- und Liquoruntersuchungen (Tab. 4) 

Es gibt keinen Labortest der eine Vaskulitis definitiv nachweist oder ausschließt (116). Auch 

bei ausschließlich unauffälligen Ergebnissen von durchaus umfangreichen 

Blutuntersuchungen ist eine Vaskulitis nicht ausgeschlossen. 

Der Nachweis pathologisch veränderter Laborparameter kann in Kombination mit 

spezifischen klinischen Symptomen und morphologischen Befunden die Diagnose einer 

Vaskulitis untermauern. Hilfestellung bei der Diagnosesicherung geben die vom American 

College of Rheumatology publizierten diagnostischen Kriterien für die Diagnose folgender 

Vaskulitis-Formen: PAN, CSS, WG, leukozytoklastische Vaskulitis, Henoch-Schönlein 

Purpura, RZA, TA. Diese Kriterien basieren auf einer 5-Jahres-Analyse, die über 800 

Patienten aus 48 verschiedenen Zentren einschließt (13, 16). Bei einem Teil der Patienten 

kommt es zu allgemeinen Laborveränderungen mit Erhöhung von Entzündungsparametern 

und Blutbildveränderungen (117-119). 

Bei Nachweis einer vaskulitischen Neuropathie sollte neben einer primär klinisch- 

internistischen Untersuchung auch labordiagnostisch nach Zeichen einer über das PNS 

hinausgehenden Organmanifestation gefahndet werden, da die vaskulitische Neuropathie 

Erstmanifestation oder das klinisch führende Syndrom einer bis dahin nicht diagnostizierten 

systemischen Vaskulitis sein kann. Allerdings ist der alleinige Nachweis von serologischen 

Auffälligkeiten für die Diagnose einer systemischen Vaskulitis nicht zureichend. Andere 

weiterführende Untersuchungen zum Nachweis einer systemischen Manifestation sind dann 

notwendig, beispielsweise Biopsien von Haut und Niere. 

In der Gruppe der systemischen Vaskulitiden sind die WG, die MPA und das CSS eng mit 

dem Vorkommen von ANCA assoziiert. ANCA können gegen Proteinase 3 (PR3, c-ANCA) 

oder gegen Myeloperoxidase (MPO, p-ANCA) gerichtet sein (120-122). Auch bei 

medikamentös induzierten Vaskulitiden wird das Vorkommen von p-ANCA beschrieben 

(123-125). Bei Patienten mit WG können überwiegend c-ANCA (anti-PR3-ANCA) 

nachgewiesen werden. Bei der renal begrenzten Vaskulitis, beim CSS und der MPA finden 

sich häufiger p-ANCA. Der Nachweis von ANCA allein reicht für die Diagnose einer 

Vaskulitis nicht aus (106). Der Gruppe der ANCA-positiven Vaskulitiden sind die 

Komplement-verbrauchenden Vaskulitiden wie bei Kollagenosen und durch Viren 

induzierten Vaskulitiden gegenüberzustellen. Hier kann der Nachweis einer Verminderung 

der Komplementkomponenten C3 und C4 hilfreich sein (126). 

In der Gruppe der sekundär systemischen Vaskulitiden bei Kollagenosen kann häufig durch 

Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) und ihre Differenzierung eine genauere 

diagnostische Zuordnung erzielt werden (28, 127, 128). 

12


Bei V.a. auf (para)infektiöse Vaskulitis sind insbesondere Borrelien-, Cytomegalie-, HIV-, 

Hepatitis B/C- und Varizella-Zoster-Infektionen von Bedeutung (67, 129). Entsprechende 

serologische Testungen stehen hier zur Verfügung mit Titer-Bestimmung in Serum und 

Liquor sowie PCR-Analyse im Liquor. Bei Hepatitis-B/C ist häufig eine Kryoglobulinämie 

nachweisbar (38, 130, 131). 

Bei systemischer Vaskulitis und bei NSVN ist der Liquor meist unauffällig. Bei den 

Kollagenosen, vor allem beim SLE, können Pleozytose, intrathekale IgG-Synthese und/oder 

Eiweißerhöhung (41) vorkommen. Wegweisend ist der Liquorbefund bei den 

(para)infektiösen Vaskulitiden, wo sich manchmal eine Pleozytose, häufiger eine 

unspezifische Schrankenstörung finden läßt. Durch Vergleich mit entsprechenden Serumtitern 

kann der Nachweis einer intrathekalen Antikörpersynthese geführt werden, auch oligoklonale 

Banden kommen vor. 

Liquordiagnostik kann für die Differentialdiagnose weiterführend sein bei im Serum erhöht 

nachweisbaren spezifischen Parametern wie Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) bei der 

Sarkoidose/Neurosarkoidose und den antineuronalen Ak wie anti-Hu-, anti-Yo-, anti-CV2- 

und anti-Amphiphysin-Ak, die bei paraneoplastischen Erkrankungen auch im Liquor 

bestimmt werden können (132-135). 

13


Neurophysiologie 

Bei einer Vaskulitis entsteht infolge ischämischer Schädigung des Nervenparenchyms eine 

axonale Neuropathie. Insofern finden sich elektroneurographisch und –myographisch Zeichen 

der akuten und chronischen Axonschädigung (19). Die Befunde erlauben keine 

Unterscheidung zwischen vaskulitischen Neuropathien und axonalen Neuropathien anderer 

Ursachen. Allerdings legt beim charakteristischen klinischen Bild der Multiplexneuropathie 

die asymmetrische Verteilung der neurophysiologischen Befunde den Verdacht auf eine 

vaskulitische Neuropathie nahe. Bei Patienten, welche mit Steroiden behandelt werden, kann 

elektromyographisch auch ein myopathisches Bild nachweisbar sein (19). 

Vaskulitische Neuropathie und Leitungsblock 

Ropert und Metral, 1990 (136) und Jamieson et al. 1991 (137) berichten als erste über 

Leitungsblocks bei vaskulitischer Neuropathie. McCluskey et al., 1999 (138), sprechen hier 

allerdings von einem “Pseudo-Leitungsblock”. Wie bereits von Cornblath und Sumner, 1991 

(139) diskutiert, ist der Leitungsblock dadurch zu erklären, daß in einem proximalen 

Abschnitt in Folge von ischämisch bedingter Axonotmesis die Erregungsleitung ausgefallen 

ist, während das bei distaler Stimulation evozierte Potential noch erhalten bleibt (140). Im 

Verlauf der Waller´schen Degeneration fällt auch die Leitung im distalen Nervenabschnitt 

aus, so daß bei einer zweiten Untersuchung nach 7 bis 35 Tagen die Amplituden der 

motorischen Antwortpotentiale auch bei distaler Stimulation reduziert sein können (138). 

Ropert und Metral, 1990 (136) gehen aufgrund ihrer Befunde davon aus, daß abhängig vom 

Ausmaß der Hypoxie entweder eine Waller´sche Degeneration oder eine transiente axonale 

Leitungsblockierung anzunehmen ist. 1988 wurde von Parry und Linn (141) experimentell bei 

akuter Ischämie des peripheren Nerven ein zumindest transienter Leitungsblock infolge 

metabolischer Schädigung der Axone unabhängig von nachfolgender Axonotmesis 

nachgewiesen. 

Leitungsblock - Zusammenfassung 

Ein zumindest transienter axonaler Leitungsblock unabhängig von Axonotmesis oder ein 

Leitungsblock mit nachfolgender Waller´scher Degeneration sind mögliche elektro- 

physiologische Befunde bei der vaskulitischen Neuropathie. 

Informationen über die Beteiligung unterschiedlicher Faserklassen 

Elektroneurographie und Elektromyographie können durch Methoden ergänzt werden, die 

zusätzliche Informationen über die Beteiligung unterschiedlicher Faserklassen geben können 

(142, 143). Die Thermotestung kann Veränderungen der dünn-myelinisierten A-Delta-Fasern 

(Kälteempfindung) und der unmyelinisierten C-Fasern (Wärmeempfindung) nachweisen. Bei 

vaskulitischen Neuropathien sind in Einzelfällen auch autonome Störungen beschrieben (144, 

145). Die Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) dient dem Nachweis einer kardial- 

autonomen Neuropathie. Störungen der sudomotorischen Fasern können mit der Jod-Stärke- 

14


Reaktion, der sympathischen Hautantwort (SHA, „sympathetic skin response“ SSR) und dem 

„quantitative sudomotor axon reflex testing“ (QSART) nachgewiesen werden. 

15


Morphologie 

Eine Biopsie des Nerven ist indiziert bei V.a. NSVN und bei V. a. vaskulitische NP bei 

Kollagenose, unter Umständen auch bei bekannter systemischer Vaskulitis, z.B. wenn die NP 

eine Hauptmanifestation der Erkrankung ist und die Therapieentscheidung durch den 

Schweregrad der Vaskulitis im Nerven festgelegt wird. Idealerweise sollte der Patient nicht 

immunsuppressiv vorbehandelt sein. Bei bestimmten Indikationen kann allerdings auch bei 

immunsuppressiv behandelten Patienten biopsiert werden, um nach indirekten und im besten 

Fall nach klassischen Zeichen der Vaskulitis zu fahnden. Dies ist der Fall bei der Frage nach 

Prozeßaktivität unter Therapie und falls die immunsupprimierende Therapie infolge einer 

vorbestehenden Erkrankung nicht mindestens über 3-4 Wochen abgesetzt werden kann. 

Eine kombinierte Nerv-Muskel-Biopsie erbringt häufiger den Nachweis einer Vaskulitis als 

die Nervenbiopsie allein, allerdings ist die Anzahl positiver Befunde am Nerven größer als 

die im Muskel allein (5, 146-148). In der Regel wird der N. suralis biopsiert (95), wobei auch 

ein neurographischer Normalbefund die histologische Diagnose Vaskulitis nicht ausschließt 

(41, 149). Eine faszikuläre Biopsie ist abzulehnen, da nur mittels einer kompletten 

Nervenbiopsie auch das Epineurium erfaßt wird und die epineuralen Gefäße bei der 

Vaskulitis überwiegend betroffen sind (147). Zudem ist die Inzidenz von Komplikationen wie 

Schmerzen bei einer faszikulären Biopsie nicht geringer (150). 

Ein Teil der Biopsie wird für immunhistochemische Untersuchungen tiefgefroren, ein 

weiterer Teil Paraformaldehyd-fixiert in Paraffin eingebettet. Für 

Semidünnschnittuntersuchungen und evtl. elektronenoptische Untersuchungen wird Gewebe 

in Glutaraldehyd fixiert und in Kunststoff eingebettet. Eine elektronenmikroskopische 

Untersuchung ist für die Diagnosefindung allerdings wenig hilfreich (150). Kryostat- oder 

Paraffinmaterial wird für Routinefärbungen (H&E, Gomori-Trichorm) verwendet, ergänzt 

durch eine Bindegewebsfärbung (z.B. Elastica-van Giesson) und eine Kongorotfärbung. Bei 

Verwendung geeigneter Antikörper kann auch am Paraffinmaterial Immunhistochemie zur 

Darstellung von Makrophagen und T-Zellen durchgeführt werden. Meist allerdings werden 

Kryostatschnitte für die immunhistochemische Darstellung von Entzündungszellen 

verwendet. Der besseren Erhaltung von antigenen Bindungsstellen im Kryoschnitt steht die 

unspezifische (falsch positive) Bindung mancher Antikörper und die bessere 

Strukturerhaltung im schonend fixierten Paraffinschnitt gegenüber. Ob die Differenzierung 

der T-Zell-Subklassen einen Beitrag zur Differentialdiagnose leisten kann, ist umstritten. 

Einige Autoren halten infiltrierende CD8-positive Zellen für charakteristisch bei Vaskulitis 

(43, 101). Die Anfertigung von Stufenschnitten des Nerven wird empfohlen, da sonst in 

einem nicht unerheblichen Teil (bei segmental verlaufender nekrotisierender Vaskulitis) 

falsch negative Befunde resultieren können (146). Der Nachweis von 

Komplementkomponenten, Immunglobulinen und Immunkomplexen trägt weniger bei zur 

16


Diagnose einer Vaskulitis (101, 151). Experimentell wurde gezeigt, daß der terminale 

Komplementfaktorenkomplex C5b-9 die Membran von Endothelzellen schädigt (152) und bei 

der leukozytoklastischen Vaskulitis wird für C5b-9 eine wichtige pathogenetische Rolle 

diskutiert (153, 154). Insofern kann der Nachweis von C5b-9 auch bei der vaskulitischen 

Neuropathie zumindest als möglicher Hinweis für eine Immunpathogenese der 

Nervenschädigung gewertet werden. Systematische Untersuchungen hierzu gibt es nicht. Die 

Metalloproteasen MMP-2 und MMP-9 sind bei NSVN hochreguliert, allerdings auch bei 

chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuritis (CIDP) (155). Semidünnschnitte 

sind geeignet, Ausmaß und Verteilung des Faserverlustes zu bestimmen, den Aktivitätsprozeß 

der Neuropathie und die Gefäße morphologisch zu beurteilen. 

Mehrere Autoren haben histologische Kriterien für die vaskulitische Neuropathie entworfen, 

zuletzt zusammengestellt und überprüft von Collins et al. (5, 6, 10, 156). Hiernach wird 

zwischen ‚definitiver Vaskulitis’ und ‚Verdacht auf Vaskulitis’ unterschieden: 

Definitive Vaskulitis 

transmurale Infiltration in mindestens einem Gefäß mit Zeichen der Gefäßläsion (mindestens 

eines der folgenden Kriterien): 

• fibrinoide Wandnekrose 

• Disruption des Endothels 

• Fragmentation der Elastica interna 

• Einblutung in die Gefäßwand 

Verdacht auf Vaskulitis 

transmurale Infiltration in mindestens einem Gefäß ohne Zeichen der Gefäßläsion 

oder perivaskuläre Infiltration und 

mindestens eines der folgenden Kriterien (índirekte Zeichen´) 

• Gefäßwandverdickung und Sklerose 

• Verengung oder Verschluß des Lumens 

• Thrombose mit/ohne Rekanalisation 

• Epineurale Kapillarproliferation 

• Periadventitielles Hämosiderin 

• Asymmetrischer Nervenfaserverlust 

• Waller`sche Degeneration 

Bei der vaskulitischen Neuropathie sind die epineuralen Gefäße betroffen, zu denen die 

kleinen muskulären Arterien mit Durchmessern von 100 - 250 µm gehören. Selten greift die 

Vaskulitis auf transperineurale Arteriolen mit ca. 50 µm Durchmesser über und kann dann 

auch kleine Gefäße in den endoneuralen Septen betreffen. Da die kleinen epineuralen Arterien 

meist nur wenige Lagen von glatten Muskelzellen besitzen, sind die Kriterien der 

17


transmuralen Infiltration und der Gefäßdestruktion oft schwer zu beurteilen, s.a. Diskussion 

zur ‚Mikrovaskulitis’ weiter unten. 

Auch wenn die systemischen Vaskulitiden durch die Größe der betroffenen Gefäße 

klassifiziert werden, kann die Zuordnung zu einer bestimmten Erkrankung nicht isoliert durch 

den Biopsiebefund getroffen werden. Nur im Zusammenhang mit klinischen und Labordaten 

ist eine korrekte Einordnung des Biopsieergebnisses möglich. Je nach Erkrankungsstadium 

finden sich unterschiedliche morphologische Veränderungen von der akuten Entzündung bis 

hin zum geheilten und vernarbten Gefäß. Eine negative Biopsie schließt eine Vaskulitis nicht 

aus, da diese fokal und segmental verteilt sein kann und das Biopsat nur einen kleinen 

Ausschnitt des Gefäßsystems repräsentiert. 

Zu den Begriffen ´Perivaskulitis´ und ´Mikrovaskulitis´ 

Der alleinige Nachweis perivaskulärer Entzündungszellen wird von den meisten Autoren 

nicht als beweisend für eine Vaskulitis anerkannt (5). Andere Autoren hingegen bezeichnen 

die perivaskuläre Infiltration kleiner epineuraler Gefäße als ‚Mikrovaskulitis‘ (157-159) und 

interpretieren dies als Zeichen einer Vaskulitis. Bei einer Literatursuche über die letzten 30 

Jahre ließen sich 198 Publikationen mit dem Begriff ´Perivaskulitis´ oder ´Mikrovaskulitis´ 

finden. Die Befunde einer ´Perivaskulitis´ bzw. ´Mikrovaskulitis´ können je nach klinischem 

Kontext verschiedene Bedeutungen haben: 

a) Gewebsreaktion bei Neuropathie anderer Genese 

b) Zeichen einer entzündlichen, nicht-vaskulitischen Neuropathie (160) 

c) Vaskulitis mit fehlendem Nachweis der Gefäßwandläsion, zurückzuführen auf eine zu 

niedrige Anzahl untersuchter Gefäße 

d) möglicher typischer Befund bei eigenständigen Erkrankungsformen 

Daher sollten die Begriffe Perivaskulitis bzw. Mikrovaskulitis deskriptiv verwendet werden. 

Auf jeden Fall sollte der Befund einer Perivaskulitis dazu führen, daß weitere Schnitte des 

Nerven (Stufenschnitte) angefertigt werden und daß eine immunhistochemische 

Differenzierung der mononukleären Zellen erfolgt (CD3, CD4, CD8, CD68). Der Nachweis 

von nicht nur einzelnen CD8 positiven Zellen kann ein weiteres Argument für das Vorliegen 

einer Vaskulitis sein (43, 100, 101). 

18


Abbildung 1 

Diagnostische Entscheidung für `Perivaskulitis´ bzw. ´Mikrovaskulitis` (+/-) 

19


Differentialdiagnose der nicht-systemischen vaskulitischen 

Neuropathie 

Beim Vorliegen einer Polyneuropathie ist in der Regel eine komplette ätiologische Abklärung 

erforderlich (161). Das klinische Bild einer vaskulitischen Neuropathie ist zwar typisch, 

jedoch nicht spezifisch, so daß auch beim Vorliegen beispielsweise einer 

Multiplexneuropathie an andere Ursachen als die Vaskulitis gedacht werden muß. 

Beispielhaft sei hier das Lewis-Sumner-Syndrom (162) genannt. Gerade auch die 

Meningeosis carcinomatosa/lymphomatosa bzw. blastomatosa verläuft in der Regel unter dem 

Bild einer schmerzhaften Radikulo-Plexo-Neuropathie. Verlauf der Erkrankung, Verteilung 

der neurologischen Befunde, Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen und Nachweis 

spezifischer Antikörper sind allerdings meist richtungsweisend. Zuweilen ist die 

Differentialdiagnose nur mittels Nerven-/Muskelbiopsie zu entscheiden. 

Beim Nachweis einer vaskulitischen Neuropathie muß auch an eine infektiöse Ursache 

gedacht werden (s. vorne). Bei einer diabetischen Schwerpunkt-PNP kann nach den 

Ergebnissen von Said et al. 1994 (72) und Dyck et al. 1999 (157) eine Mikrovaskulitis in der 

Mehrzahl der Fälle angenommen und häufig auch in distalen Nervenabschnitten 

nachgewiesen werden (157). In der Regel kommt es bei dieser schmerzhaften diabetischen 

Schwerpunkt-PNP allerdings zu einer Spontanremission (92). 

Die meisten der o.g. Kollagenosen können außer mit vaskulitischen auch mit anderen 

Polyneuropathien einhergehen. So kann beim SS die seltene aber charakteristische sensible 

Neuronopathie (Ganglionitis) mit Pseudoathetose, Gangataxie und Dysästhesien auftreten, die 

therapeutisch auf die Gabe von IvIg ansprechen kann. Bei der RA treten häufig 

Engpaßsyndrome auf, bei anderen Kollagenosen sind CIDP-ähnliche Formen der PNP 

beschrieben (163). 

Gerade mit Blick auf eine vaskulitische Genese der PNP darf beim Nachweis einer Ursache 

der PNP nicht versäumt werden, andere mögliche Ursachen auszuschließen. So kann 

beispielsweise bei einem Patienten mit Diabetes mellitus und PNP trotzdem (oder zusätzlich) 

eine PNP anderer Ursache vorliegen. Allerdings dürfen typische Befundkonstellationen 

berücksichtigt werden. So ist eine Polyneuropathie mit autonomen Störungen bei Diabetes 

mellitus und Nachweis einer diabetischen Retinopathie und/oder Nephropathie ätiologisch 

höchst wahrscheinlich dem Diabetes mellitus zuzuordnen und eine Vaskulitis eher 

unwahrscheinlich. 

20


Therapie bei vaskulitischen Neuropathien 

Systemische Vaskulitiden treten mit einer Inzidenz von mindestens 4/100000 jährlich auf 

(164) und haben ohne Therapie eine hohe Mortalität. Die Anwendung immunsuppressiver 

Therapie hat die Prognose der PSV entscheidend verbessert (165). Bei behandelter 

systemischer Vaskulitis liegt die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 37% (41) und 75 % (166). 

Bei der NSVN ist die Prognose deutlich besser (s. vorne) (18, 97). Allerdings muß beachtet 

werden, daß in einem nicht unerheblichen Teil der Fälle die NSVN in eine systemische 

Vaskulitis übergeht (2). 

Therapie der vaskulitischen Neuropathie bei systemischer Vaskulitis 

Standardtherapie 

Zu den Grundsätzen der Immuntherapie bei neurologischen Erkrankungen wird auf eine 

kürzlich erschienene interdisziplinäre Monographie verwiesen, der auch die erforderlichen 

Vorsichtsmaßnahmen und Gegenmaßnahmen bezüglich der Nebenwirkungen zu entnehmen 

sind (167). Die vaskulitische Neuropathie als spezifische Organmanifestation der 

systemischen Vaskulitis wird nach den Grundsätzen der systemischen Vaskulitis behandelt. 

Die Festlegung der Therapie richtet sich neben dem Schweregrad der Neuropathie und deren 

Progredienz insbesondere auch nach den weiteren Organmanifestationen. Die 

Standardtherapie der PSV besteht nach positiven Studien des National Institute of Health 

(NIH) in der Gabe von Glukokortikoiden (GC), kombiniert mit zytostatischen Medikamenten 

wie Cyclophosphamid (CYC) (8, 165, 168, 169). Weitere therapeutische Studien zu CYC bei 

systemischer Vaskulitis, insbesondere bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden konnten dessen 

positive Wirkung bestätigen (170-176). Allerdings gibt es nur wenige Daten zum Verlauf der 

PNP unter dieser Therapie. Bei einer Verlaufsbeobachtung von 56 Patienten mit PNP bei WG 

über 19 Monate konnte eine mäßiggradige Besserung der PNP unter Immunsuppression 

festgestellt werden, wobei der Effekt bei Patienten mit Mononeuritis multiplex deutlicher war 

als bei Patienten mit distal-symmetrischer Neuropathie (32). 

Initial wird bei der PSV mit einer hochdosierten Therapie zur Remissionsinduktion 

(Induktionstherapie) begonnen (GC, z.B. Methylprednisolon 1mg/kgKG/die oder 500- 

1000mg/die über 3-5 Tage als intravenöse Pulstherapie und CYC 2mg/kgKG/die, alternativ 

zu CYC Methotrexat (MTX) 10-25mg/Woche), gefolgt von einer möglichst niedrigdosierten 

Therapie zur Remissionserhaltung (Erhaltungstherapie) (176-179). Wenn eine NP die 

Hauptmanifestation der PSV ist, wird die Cyclophosphamid-Pulstherapie bevorzugt mit 

einem Induktionsschema mit 350 mg/m 2 KO an drei aufeinanderfolgenenden Tagen und dann 

600mg/m 2 KO in Abständen von 6-8 Wochen (167). Dieses empirische Protokoll ist 

nebenwirkungsärmer als die orale Dauergabe und als die hochdosierte Pulstherapie. Für die 

Wirkung auf die vaskulitische NP gibt es keine Daten aus kontrollierten Studien. Bei der 

Therapie der PSV allgemein zeigte sich allerdings in einem Vergleich von kontinuierlicher 

CYC Gabe von 2mg/kgKG/die mit der hochdosierten Pulstherapie mit 15mg/kgKG/die 

21


tägliche CYC Gabe aufgrund einer niedrigeren Rückfallrate von ca. 18 % der CYC i.v.- 

Therapie mit einer Rückfallrate von ca. 52 % überlegen (170, 173). Aufgrund der Toxizität 

von CYC versucht man, nach einem möglichst kurzen Zeitraum von 3-6 Monaten nach 

Erreichen der Remission, spätestens nach insgesamt 6-12 Monaten, CYC durch AZA oder 

MTX zu ersetzen (180). Daten hierzu sind den Ergebnissen einer randomisierten Multi- 

Center-Studie zu entnehmen, die die Umstellung auf AZA und Weitergabe von CYC in 

reduzierter Dosis während der Remission ANCA-assoziierter systemischer Vaskulitiden 

vergleicht; hier zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich Rezidivrate in einem 

Beobachtungszeitraum bis 18 Monate nach Therapiebeginn und ein Trend in Richtung 

weniger schwerwiegender Nebenwirkungen (174, 181). Für die Remissionserhaltung über 

längere Zeit gibt es keine klare Datenlage. Eine Langzeit low-dose Immunsuppression wird 

für Patienten empfohlen, die ANCA positiv bleiben, die häufig Rezidive entwickeln oder 

deren Vaskulitis anti-PR3-ANCA-assoziiert ist (182). 

Intensivierte Therapie bei fulminanten und schweren Erkrankungen 

Bei besonders schweren und/oder therapierefraktären Verläufen mit fulminanter Progredienz 

und multipler Organbeteiligung können die Dosierungen der Immunsuppressiva erhöht 

werden: CYC bis zu 3-4mg/kgKG/die, nach Remission Reduktion auf eine Dosis von 

2mg/kgKG/die (168), zusätzlich GC in einer Dosis von 500-1000mg/die über 3-5 Tage als 

initiale intravenöse Pulstherapie (183, 184). Zusätzlich kann hier die Plasmapherese 

eingesetzt werden (7, 185, 186). In einer prospektiven randomisierten Studie zeigte die 

Plasmapherese in Kombination mit GC plus eskalierender CYC i.v.- Therapie bei ANCA- 

assoziierten Vaskulitiden zwar keinen zusätzlichen positiven Effekt (173), andere Autoren 

kommen in ihren Untersuchungen jedoch zu dem Schluß, daß die Plasmapherese bei der WG 

den Verlauf zu verbessern scheint (187). Auch die IvIg-Behandlung stellt eine Therapieoption 

in Kombination mit der oben genannten Basistherapie (GC, CYC) dar (188-190) mit guter 

Wirksamkeit bei 45-75% der Patienten, wie vorläufige Studien bei ANCA-assoziierter 

Vaskulitis gezeigt haben (189, 191-193). 

Spezifische Therapie 

Zur Behandlung der Vaskulitis bei einer aktiven oder chronischen Hepatitis B (assoziiert mit 

PAN) und Hepatitis C (assoziiert mit kryoglobulinämischer Vaskulitis) wird eine antivirale 

Therapie mit Interferon-alpha und Ribavirin eingesetzt. Die Hepatitis C spricht weniger gut 

auf diese Therapie an, nach anfänglich positivem Effekt kommt es in bis zu 90 % zu einem 

Rezidiv nach Beendigung der Therapie (131, 194-196). Bei nicht ausreichender Wirkung oder 

zu starken Nebenwirkungen wird auf die Standardtherapie mit GC plus zytoreduktive 

Substanz und ggf. auch Plasmapherese zurückgegriffen (197, 198), um eine Remission zu 

erreichen, obwohl hier keine kontrollierten Studien existieren (199). 

22


Neuere therapeutische Ansätze 

Eine neuere Therapiemöglichkeit bei Progression der Erkrankung trotz Standardtherapie 

bietet die Behandlung mit anti-T-Zell-Antikörpern wie anti-CD52- und anti-CD4-Ak und 

Antithymozyten-Globulin, die schon mit einigem Erfolg bei einer begrenzten Patientenanzahl 

angewandt wurden (200-203). Weitere Therapieansätze zur Remissionserhaltung oder 

Rezidivbehandlung einer PSV oder bei Versagen der Induktionstherapie gibt es auch in Form 

neuerer immunmodulierender Substanzen wie Cyclosporin A, Mycophenolatmofetil und 

Leflunomid (30, 204-207). Der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) Antagonist (Etanercept) führte 

bei WG in einer kleinen Studie bie der Mehrzahl der Patienten zu einem positiven Effekt und 

konnte eine Mononeuropathie bei RA bessern (208), eine größere Placebo-kontrollierte 

Studie ist in Auswertung (209). Noch in Erprobung ist die Wirkung von Etoposid bei der WG 

und von Interferon-alpha beim CSS (123, 210-212). Bei ANCA-assoziierter Vaskulitis 

scheint die semispezifische Immunadsorption ohne Entfernung von nicht-Immunglobulin- 

Plasmaproteinen ähnlich wirksam zu sein wie die Plasmapherese (213). 

In einigen Fällen therapierefraktärer Vaskulitis hat eine Immunablation mit hochdosierter 

zytotoxischer Medikation und autologer hämatopoetischer Stammzell-Transplantation zu 

einer längeren Remission geführt (214). 

Therapie der nicht systemischen vaskulitischen Neuropathie (NSVN) 

Evidenzbasierte Daten zur Therapie der NSVN liegen nicht vor, lediglich 

Expertenempfehlungen und Daten aus Erfahrungsberichten. Im Gegensatz zur Neuropathie 

bei PSV kann bei der NSVN zunächst eine Monotherapie mit GC ausreichend sein (23). Über 

die Initialdosis bei Monotherapie mit GC bei NSVN gibt es keine evidenzbasierten Daten. 

Üblich sind Schemata, die mit 1 mg/kg beginnen und solche, die über 3-5 Tage eine 

Infusionstherapie mit 250-500 (-1000) mg/die Methylprednisolon vorsehen. Danach erfolgt 

eine Reduktion bis auf eine Erhaltungsdosis, deren Höhe vom Therapieerfolg abhängig 

gemacht wird. Da in der Regel zum Erhalt der Remission/Teilremission die Therapie mit GC 

über längere Zeit erforderlich ist, kann zur GC-Reduktion und -Einsparung ein zweites 

immunmodulierendes Medikament eingesetzt werden (AZA/MTX). 

Kommt es unter der initialen Monotherapie zu einer Progression der Neuropathie, wird 

zusätzlich CYC gegeben, bei leichteren Verläufen auch Azathioprin. Treten über einen 

Zeitraum von 3 Monaten keine zusätzlichen Nervenläsionen auf und sind die 

sensomotorischen Defizite rückläufig, kann die CYC-Dosis langsam reduziert und 

ausgeschlichen werden. Auch die GC-Dosis wird langsam reduziert, aber in niedriger Dosis 

als Rezidivprophylaxe über mindestens 12 Monate beibehalten. Im Gegensatz zur 

systemischen vaskulitischen Neuropathie (SVN) werden bei der NSVN die therapiebedingten 

23


Nebenwirkungen wegen der insgesamt doch günstigeren Prognose weniger in Kauf 

genommen (18). 

Auch eine intravenöse Therapie mit humanen Immunglobulinen (IvIg) ist möglicherweise 

wirksam; eine spezielle Indikation hierfür ist beispielsweise eine Schwangerschaft. Hierzu 

gibt es allerdings keine publizierten Untersuchungen. Lediglich Ogawa et al. 2001 (215) 

berichteten über eine dramatische Verbesserung einer diabetischen Amyotrophie unter einer 

Therapie mit IvIg und führten dies zurück auf die bei dieser Erkrankung beschriebene 

Vaskulitis. 

Bei der morphologischen Diagnose einer ´Perivaskulitis´ bzw. `Mikrovaskulitis` und klinisch 

hinreichendem Verdacht auf eine vaskulitische Neuropathie sollte eine Behandlung über 

mehrere Wochen bzw. bei chronischen Formen über einige Monate versuchsweise 

durchgeführt werden. Abhängig vom Ansprechen auf die Therapie wird dann über das weitere 

Vorgehen entschieden. 

Für die neben Kortikosteroiden genannten Immunsuppressiva ist zu beachten, dass zusätzlich 

zur möglichen Teratogenität auch ein irreversibles Infertilitätsrisiko besteht, welches bei 

Männern beispielsweise für Cyclophosphamid (CYC) bei einer kumulativen Dosis von 

>6g/m 2 über 50% beträgt (216, 217). Nach der neuesten Rechtsprechung muss deshalb ein 

Mann vor Behandlungsbeginn auf die konkrete Möglichkeit der Samenspende hingewiesen 

werden. 

Weitere Therapieansätze 

Da die Endstrecke der Pathogenese bei der vaskulitischen Neuropathie in Gefäßverschlüssen 

und Ischämie besteht, wird empfohlen, weitere Faktoren, die eine Ischämie fördern können, 

zu vermeiden. Somit sollten arterielle Hypertonie, chronisch venöse Insuffizienz, Diabetes 

mellitus und Hyperlipidämie gut behandelt werden, Nikotinabusus ist zu vermeiden. Die 

Verwendung von Thrombozytenfunktionshemmern ist gelegentlich empfohlen worden, 

kontrollierte Studien hierzu existieren nicht (4). Die symptomatische Therapie besteht in 

Krankengymnastik, Ergotherapie, Versorgung mit Hilfsmitteln sowie geeigneter 

Schmerztherapie (218). 

24


Tabelle 1 

Klassifikation der Vaskulitiden 

Primäre systemische Vaskulitiden 

nach Größe der beteiligten Gefässe (Chapel Hill Consensus Conference 1994) (14) 

Takayasu Arteriitis 

Riesenzellarteriitis 

Polyarteriitis nodosa 

Kawasaki-Syndrom 

Wegener-Granulomatose 

Churg-Strauss-Syndrom 

Mikroskopische Polyangiitis 

Henoch-Schönlein-Purpura 

Leukozytoklastische kutane Angiitis 

Kryoglobulin-assoziierte Vaskulitis 

Aorta und große Arterien 

mittelgroße Arterien 

mittelgroße Arterien und kleine Gefäße 

ANCA-assoziiert 

kleine Gefäße 

25


Tabelle 1 (Fortsetzung) 

Sekundäre systemische Vaskulitiden 

bei Kollagenosen 

Lupus erythematodes 

Sjögren-Syndrom 

Sklerodermie 

Mixed connective tissue disease 

bei entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen 

Rheumatoide Arthritis 

bei Infektionen 

(Para)infektiöse Vaskulitis (z.B. Lyme-Borreliose, CMV) 

Chronische Hepatitiden (Hepatitis B/C) 

Retrovirus-assoziierte Vaskulitis 

bei malignen Erkrankungen 

Lymphoproliferative Erkrankungen, Karzinome 

Medikamenteninduziert 

Propylthiouracil, Hydralazine, Penicillamine 

Vaskulitiden anderer Genese 

bei diabetischer Neuropathie 

bei monoklonaler Gammopathie 

bei Sarkoidose 

Nicht-systemische Vaskulitiden 

vaskulitische Neuropathie (NSVN) 

isolierte Vaskulitis des ZNS 

kutane leukozytoklastische Angiitis 

26


Tabelle 2 

Organbeteiligung bei systemischen Vaskulitiden 

Riesenzellarteriits 

Takayasu-Arteriitis 

Polyarteriitis nodosa 

Churg-Strauss-Syndrom 

Wegener Granulomatose 

Mikroskopische Polyangiitis 

Kryoglobulin-assoziierte 

Vaskulitis 


systemischer Lupus 

erythematodes 

Sjögren-Syndrom 

Organbeteiligung (Neuropathie ausgenommen) 

Nervus opticus, Skelettmuskulatur 

Herz, Niere, ZNS 

Haut, Niere, Herz, Gastrointestinaltrakt, ZNS 

Asthma bronchiale, Eosinophilie, extravaskuläre Granulome 

Herz, GIT 

Respirationstrakt, Niere, Herz, Haut, Hirnnerven 

Lunge, Niere, Herz 

palpable Purpura bevorzugt an der unteren Extremität, Arthralgien der 

kleinen Finger-, Knie- und Sprunggelenke, Niere 

Haut, Gelenkerosionen, sekundäres Sjögren-Syndrom (in 20 %) 

Herz, Niere, kutane Manifestationen, ZNS 

Sicca-Symptomatik 

27


Tabelle 3 

Häufigkeit der Vaskulitis-assoziierten Neuropathie 

Diagnose Häufigkeit der assoziierten Neuropathie 

Riesenzellarteriitis 14% (21, 22) 

Takayasu-Arteriitis selten (23) 

Polyarteriitis nodosa 50-75% (21, 26, 27, 42, 62, 219) 

Vaskulitis assoziiert mit 

Hepatitis B/C 

19% bei Hepatitis B (220) 

Kawasaki-Syndrom ungewöhnlich (29) 

Wegener Granulomatose 11-40% (31, 32, 117) 

Churg-Strauss-Syndrom 50-75% (35, 42, 62) 

Mikroskopische Polyangiitis 10-20% (37) 

Schönlein-Henoch-Purpura nicht beschrieben 

Essentielle Kryoglobulinassoziierte 

Vaskulitis 

Kutane leukozytoklastische 

Vaskulitis 


Rheumatoide Arthritis + 

systemische Vaskulitis 

7-60% 

nicht beschrieben 

1-21,5% 

40-75% 

(38, 39, 130) 

(106, 220, 221) 

(57, 59) 

Lupus erythematodes 6-21% (45, 222, 223) 

Sjögren-Syndrom 10-23% (21, 46-49, 219) 

Sklerodermie 14% (51, 52) 

HIV-Infektion 2% (224) 

Lyme-Borreliose 2% (71-73) 

Sarkoidose selten (87, 89, 90) 

28


Tabelle 4 

Laboruntersuchungen bei V.a. vaskulitische PNP (28, 36, 37, 67, 127, 129, 225) 

Allgemein 

Serum Blutbild mit Differential-BB, BSG, CRP, 

Akutphase-Proteine, Serumelektrophorese, 

Immunglobuline quantitativ, 

Immunelektrophorese 

Urin U-Status, Eiweiß, Mikroalbumin, Glucose, 

Kreatinin-Clearance, Immunelektrophorese 

Liquor Zellzahl, Eiweiß, Glukose, oligoklonale Banden, 

Laktat 

primäre systemische Vaskulitiden 

PAN Hepatitisserologie 

CSS Eosinophilie, ANCA (in 50%), meist p-ANCA = 

perinukleäre anti-zytoplasmatische Antikörper: anti- 

Myeloperoxidase (MPO)-Ak 

MPA ANCA (in 75%), meist p-ANCA 

WG ANCA, meist c-ANCA = zytoplasmatische antizytoplasmatische 

Antikörper: anti-Proteinase 3 (PR-3)-Ak 

bei Kollagenosen 

allgemein ANA, ANA-Differenzierung 

Lupus Erythematodes anti-ds-DNS-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, 

C3, C4-Komplement, Kryoglobuline, RNP-Ak 

Sjögren-Syndrom ANA, anti-SS-A (Ro), -SS-B (La), RF, 

Kryoglobuline 

Sklerodermie ANA, anti-Scl 70-Ak 

Rheumatoide Arthritis RF, Kryoglobuline, anti-SS-A(Ro), -SS-B(La) 

mixed connective tissue disease anti-RNP-Ak 

(para)infektiöse Vaskulitiden 

Hepatitis B, C, G Virus-Serologie, RNA quantitativ, Kryoglobuline 

Retrovirus Infektion Virus-Serologie, Kryoglobuline 

CMV-Infektion Virus-Serologie 

Borreliose ELISA, Immunoblot 

bei malignen Erkrankungen 

Bronchial-/Ovarial-/Mammacarcinom, 

lymphoproliferative Erkrankungen 

medikamentös induzierte Vaskulitis 

Hydralazin, Penicillamin, 

Propylthiouracil 

anti-neuronale Ak (anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, 

anti-Amphiphysin) 

Assoziation mit p-ANCA 

29


Tabelle 5 

Therapie der nicht-systemischen vaskulitischen Neuropathie (NSVN) 

modifiziert nach Kissel 1992, Gold und Toyka 2001 (23, 167) 

Initialtherapie Erhaltungstherapie 

NSVN 

zunächst GC*-Monotherapie 1-1,5mg/kgKG/die 

ggf. GC*-Stoßtherapie 250-500 (-1000) mg/die i.v. über 3-5 

Tage 

Progression bzw. Übergang in systemische Vaskulitis 

zusätzlich MTX 10-25mg/Woche oder CYC 2mg/kgKG/die MTX, CYC oder AZA 

ggf. GC*-Stoßtherapie 500-1000mg/die i.v. über 3-5 Tage MTX, CYC oderAZA 

ggf. íntensivierte Therapie´, ´spezifische Therapie´ oder 

ńeuere therapeutische Ansätze´ (s. dort) 

*Methylprednisolon oder Prednison 

GC über Wochen bis Monate langsam reduzieren, umstellen 

auf alternierende Gabe 

AZA oder MTX zur Dosisreduktion der GC 

30


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Klinik, Diagnostik und Therapie der vaskulitischen Neuropathie

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