2. Forum - Labor Leipzig

labor.leipzig.de

2. Forum - Labor Leipzig

Laborverbund für medizinische Diagnostik

2. Forum

Hygiene und

Infektiologie

Mittwoch, dem 10. November 2010, 10:30 - 16:30 Uhr

Radisson Blu Hotel, Augustusplatz 5-6, 04109 Leipzig


Programm

10.30 Uhr Begrüßung

Dr. G. Reising-Ackermann, Prof. Dr. C. Wendt

Management besonderer Erreger · Vorsitz: DM R. Tauchnitz-Hiemisch

10.40 Uhr CDAD - Herausforderung für den Arzt, Risiko für Patient und Klinik

D. V. Schmitt

11.05 Uhr Ein Ausbruch von Legionellose in Ulm

Prof. Dr. H. von Baum

11.30 UHr Ein Fall von Wund-Diphtherie

Dr. M. Holfelder

12.00 Uhr Mittagspause

Multiresistente Erreger · Vorsitz: Dr. R. Czieschnek

13.00 Uhr Multiresistente Gram-Negative Erreger - Epidemiologie, Therapie

Dr. I. Hoffmann

13.25 Uhr Management von Patienten mit multiresistenten gram-negativen

Erregern Isolieren oder Nicht-Isolieren?

Prof. Dr. C. Wendt

13.50 Uhr Multiresistente Pilze - Ein neuer Grund für Isolierung der Patienten?

Prof. Dr. H. Hof

14.15 Uhr Kaffeepause

Qualitätsmanagement und Hygiene · Vorsitz: Dr. C. Bauermann

14.45 Uhr KRINKO Empfehlung zum Hygienemanagement

Dr. U. Drehsen

15.10 Uhr MRE Netzwerk Süd Brandenburg

Was machen wir anders?

Dr. A. Bühling

15.35 Uhr RLT - Neue DIN und Stellungnahme der KRINKO - wie geht es weiter?

Dr. F. Wille

16.00 Uhr Schlusswort

Prof. Dr. C. Wendt

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Referenten und

Vorsitzende

Frau Dr. C. Bauermann

MVZ Labor Dr. Switkowski, A. Wagner, Dr. C. Bauermann, Berlin

Frau Dr. A. Bühling

Gemeinschaftslaborpraxis Cottbus, Dres. Thorausch und Mydlak

Herr Dr. R. Czieschnek

MVZ Gemeinschaftslabor, Suhl

Herr Dr. U. Drehsen

Labor Clotten, Labor Dr. Englert, Dr. Raif und Kollegen, Freiburg

Herr Prof. Dr. H. Hof

Labor Limbach, Heidelberg

Frau Dr. I. Hoffmann

MVZ Labor Dr. Reising-Ackermann und Kollegen, Leipzig

Herr Dr. M. Holfelder

Labor Limbach, Heidelberg

Frau DM R. Tauchnitz-Heimisch

MVZ Labor Dr. Reising-Ackermann und Kollegen, Leipzig

Herr D. V. Schmitt

Herzzentrum Leipzig GmbH

Frau Prof. Dr. H. von Baum

Sektion Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Ulm

Frau Prof. Dr. C. Wendt

Labor Limbach, Heidelberg

Herr Dr. F. Wille

HYBETA Nord, Münster

2


Clostridium diffi cile assoziierte Infektionen

D.V. Schmitt

Erreger

Clostridium diffi cile ist ein sporen- und toxinbildendes grampositives Stäbchenbakterium mit hoher Umweltresistenz. Es

ist das weitaus häufi gste darmpathogene Bakterium, das bei der nosokomialen Diarrhoe

des Erwachsenen gefunden wird.

Epidemiologie

Clostridium diffi cile wurde 1935 erstmalig von Hall und O’Toole beschrieben. Es kommt ubiquitär in der Umwelt und im

Darm von Mensch und Tier vor. Ungefähr 3% der Normalbevölkerung und 15-35% der Krankenhauspatienten sind ohne

Krankheitssymptome mit dem Erreger kolonisiert.

Im Rahmen einer Antibiotikatherapie kann es zur massiven Vermehrung von Clostridium diffi cile und Freisetzung darmwandschädigender

Toxine (Toxin A und B) kommen. Die Inzidenz der Clostridium diffi cile-assoziierten Diarrhoen (CDAD)

ist in den letzten Jahren erheblich angestiegen. Gleichzeitig ist ausgehend von den USA und Kanada über Europa ein

neuer Stamm (Ribotyp 027) aufgetreten, der durch vermehrte Toxinbildung eine höhere Virulenz und Letalität aufweist.

Auch in Deutschland wurde dieser Stamm im Frühjahr 2007 isoliert. Er hat schwere, in einigen Fällen tödlich verlaufende

Infektionen verursacht.

Übertragungswege

Der Erreger wird über den Stuhl des Menschen ausgeschieden. Als Infektionswege der nosokomialen CDAD kommen

sowohl die direkte, fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch als auch die indirekte Übertragung über Personal,

Flächen oder Gegenstände in Frage. Auf grund der Sporenbildung kann der Erreger lange Zeit außerhalb des Wirtes persistieren,

so dass der indirekte Übertragungsweg nicht unerheblich ist.

Risikofaktoren

Von den möglichen Risikofaktoren scheinen folgende die größte Bedeutung zu haben: Verabreichung zahlreicher Antibiotika,

Therapie mit Cephalosporinen der 2.und 3. Generation, Fluorchinolonen oder Clindamycin. Desweiteren können ein

höheres Lebensalter (> 65 Jahre), gastrointestinale Eingriffe, Intensivtherapie und Unterbringung im gleichen Zimmer mit

Patienten mit manifester Clostridium diffi cile-Erkrankung eine Infektion begünstigen.

Krankheitsbild

Die klinische Symptomatik der CDAD reicht von einer leichten Diarrhoe über eine Kolitis unterschiedlicher Ausprägung

(Pseudomembranen) bis hin zur fulminanten Kolitis. Die Durchfälle sind breiig bis wässrig, selten blutig. Je nach Schweregrad

kann es zur Dehydratation, Elektrolytentgleisung oder Hypoproteinämie kommen. Hinzu kommen eine periphere

Leukozytose und eventuell mäßiges Fieber.

Gefürchtete Komplikationen sind das toxische Megakolon und die häufi g zur Sepsis führende Darmperforation. Bisher

wurde die Letalität von CDAD, sofern es sich nicht um neue virulente Stämme handelt, auf 1-2% geschätzt. Die Letalität

der neuen virulenten Stämme steigt nach amerikanisch-kanadischen Daten auf 14 bis 22%.

Diagnostik

Zur Diagnostik wird eine frisch gewonnene Stuhlprobe benötigt, die auf den Erreger selbst und seine beiden Toxine A und

B hin untersucht wird. Der Toxinnachweis erfolgt meist mittels ELISA und dauert ca. 3 Stunden. Der kulturelle Nachweis

von Clostridium diffi cile gelingt auf Selektivnährböden frühestens nach 48-stündiger anaerober Bebrütung. Die Anzucht

ermöglicht zwar keine direkte Unterscheidung zwischen toxin- und nichttoxinbildenden Erregern, ist aber sinnvoll für

weitere Untersuchungen wie Resistenztestung und Typisierungen (z. B. neuer Ribotyp 027).

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Clostridium diffi cile assoziierte Infektionen

D.V. Schmitt

Therapie

Die Entscheidung zur Therapie erfolgt klinisch. Der alleinige Erregernachweis ob mit oder ohne Toxin ist keine Indikation

für eine Clostridium diffi cile spezifi sche Antibiotikatherapie, wenn die klinische Symptomatik fehlt. Auf der anderen Seite

sollte ein für eine Clostridium diffi cile-Infektion typisches Krankheitsbild, wie z. B. die pseudomembranöse Kolitis o. ä. auch

bei (noch) fehlendem Erregernachweis entsprechend therapiert werden.

Sofern möglich sollte als Erstmaßnahme das laufende Antibiotikum abgesetzt werden. Zusammen mit der Korrektur des

Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes führt dies schon in ca. 20% der Fälle zum Verschwinden der klinischen Symptomatik.

Die Clostridium diffi cile spezifi sche Antibiotikatherapie besteht aus Metronidazol oder Vancomycin, wobei beide Medikamente

oral verabreicht werden, um möglichst hohe intestinale Konzentrationen zu erreichen.

Orales Metronidazol in einer Dosierung von 4 x 250 mg oder 3 x 500 mg pro Tag bzw. orales Vancomycin in einer Dosis

von 4 x 125 mg pro Tag erwiesen sich bei einer Therapiedauer von 10 Tagen als wirksam.

Um eine Verbreitung Vancomycin-resistenter Enterokokken nicht zu begünstigen, sollte zur primären Therapie Metronidazol

eingesetzt werden.

Leider treten bei der Therapie der CDAD in 20 – 30% der Fälle Rezidive auf.

Diese entstehen in der Regel nicht durch Ausbildung von Resistenzen, sondern beruhen auf Reinfektion oder unvollständige

Eradikation und können somit beim ersten Male wieder mit dem gleichen Antibiotikum behandelt werden. Für Zweitund

weitere Rezidive gelten andere therapeutische Ansätze.

Prävention und Hygienemaßnahmen

Räumliche Unterbringung

Patienten im Einzelzimmer mit eigener Toilette isolieren. Kohortenisolierung bei Patienten mit gleichem Erregertyp ist möglich.

Die Isolierungsmaßnahmen können nach den gegenwärtigen Empfehlungen zwei Tage nach Sistieren der Durchfälle,

unabhängig von Kontrolluntersuchungen, aufgehoben werden. Eine längere Isolierung wird nur bei Patienten mit Inkontinenz

und schlechter Compliance bei der Händehygiene angeraten.

Händehygiene

Die üblichen alkoholischen Händedesinfektionsmittel wirken nicht sporozoid und sind deshalb nur zum Teil hilfreich.

Um die Sporen, die sich gegebenenfalls an den Händen befi nden zu eliminieren, wird meistens zusätzliches Waschen der

Hände empfohlen. Durch den Spüleffekt verspricht man sich eine Reduktion der Sporen.

Da sich aber vor Ort oft keine Möglichkeit zum unmittelbaren Händewaschen bietet, sollten bei der Versorgung von Patienten

mit Clostridium diffi cile-Infektionen immer konsequent Einwegschutzhandschuhe getragen werden. Durch rechtzeitigen

Wechsel der Handschuhe können Übertragungen auf Flächen oder Gegenstände im Patientenzimmer vermieden

werden. Nach Abschluss der Patientenversorgung werden die Handschuhe abgelegt und die Hände desinfi ziert.

Die Patienten sind zum sorgfältigen Händewaschen nach Toilettenbesuch anzuhalten.

Schutzkittel

Verwendung von Schutzkitteln nicht nur bei direktem Patientenkontakt, sondern auch beim Bettenmachen und Reinigungs-/Desinfektionsarbeiten.

Mund-Nasen-Schutz und Haube sind nicht erforderlich.

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Ein Ausbruch von Legionellose in Ulm

Prof. Dr. H. von Baum

Am 5. Januar 2010 fi el in der Mikrobiologischen Diagnostik des Universitätsklinikums Ulm eine Häufung von positiven

Legionellen – AG Tests im Urin von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) auf. Dies war Anlass für eine

sofortige Alarmierung der lokalen und nationalen (RKI) Gesundheitsbehörden. Bis zum Folgetag nahm die Anzahl der

Neuaufnahmen mit ambulant erworbener Legionellenpneumonie weiter zu.

Folgende Maßnahmen wurden daher umgesetzt:

Sofortige Info an Klinikleitung und Pressestelle

Befragung aller Patienten bzw. deren Angehöriger mithilfe eines neu-generierten Fragebogens

Erstellung einer Übersichtskarte mit Markierung der Wohn- und Arbeitsplätze der Patienten

Alarmierung aller Aufnahmeärzte im Klinikum, Kollegen der umliegenden Krankenhäuser,

Notärzte, Hausärzte über die Häufung von Legionellenpneumonien

Auffi nden weiterer stationärer Patienten mit CAP und Legionellendiagnostik bei diesen Patienten

Bildung eines Krisenstabes mit Klinikern, Mikrobiologen, Epidemiologen, Mitarbeiter der Gesundheitsbehörden,

Wasserversorger, Administration. Koordinierung durch Klinikhygiene

Erste Untersuchungen zeigten die folgenden Ergebnisse und Konsequenzen

��Keine gemeinsame Expositionsquelle, alle Patienten wohnen bzw. arbeiten im Stadtgebiet Ulm,

meist betagte Patienten mit Vorerkrankungen

��Mögliche Quellen somit (i) Rückkühlwerk sowie (ii) weit weniger wahrscheinlich Zusammenhang

mit der Trinkwasserversorgung

��Mikrobiologische Diagnostik auf Legionellen (Urin-AG Test) bei allen Neuaufnahmen mit CAP,

falls möglich zusätzlich Untersuchung respiratorischer Sekrete auf Legionellen (PCR und Kultur)

��Start der Beprobung von Trinkwasserleitungsnetz und ersten Umweltproben

��Bei allen Patienten mit CAP Therapie mit Legionellen-wirksamen Antibiotika

In Zusammenarbeit mit dem ÖGD wurden

��Information der Öffentlichkeit über Medien verbreitet (Pressekonferenz) und ein Bürgertelefon eingerichtet

��mögliche Emissionsquellen ermittelt mit umfangreiche Beprobung und desinfi zierende Reinigung derselben

��Anzucht des Ausbruchsstammes aus Patientenmaterial und Charakterisierung des Isolates vorgenommen

Bis zum 22.1.10 waren insgesamt 65 betroffene Patienten identifi ziert, 5 Patienten waren verstorben. Seither wurden

keine neuen Fälle identifi ziert, die dem Ausbruch zugeordnet werden.

5


Preliminary report: outbreak of Legionnaires’ disease

in the cities of Ulm and Neu-Ulm in Germany, December

2009 - January 2010 Prof. Dr. H. von Baum

H von Baum (heike.von-baum@uniklinik-ulm.de) 1 , G Härter 2 , A Essig 1 , C Lück 3 , T Gonser 4 , A Embacher 4 , S Brockmann 5

1. Institute of Medical Microbiology and Hygiene, Ulm University Hospitals, Germany

2. Department of Internal Medicine III, Infectious Diseases, Ulm University Hospitals, Germany

3. German Reference Laboratory for Legionella, Dresden University, Germany

4. Public Health Services Ulm and Neu-Ulm, Germany

5. Department of Epidemiology and Health Report, State Health O ce, Stuttgart, Germany

Citation style for this article: Citation style for this article: von Baum H, Härter G, Essig A, Lück C, Gonser T, Embacher A, Brockmann S. Preliminary report: outbreak of Legionnaires’

disease in the cities of Ulm and Neu-Ulm in Germany, December 2009 - January 2010. Euro Surveill. 2010;15(4):pii=19472. Available online: http://www.eurosurveillance.org/View-

Article.aspx?ArticleId=19472

Currently an investigation is ongoing to explore and control an outbreak of Legionnaires’ disease, affecting 65 people

as of 22 January 2010, in the cities of Ulm and Neu-Ulm, south-west Germany. A hitherto uniden-tifi ed wet cooling

system in these twin cities is consid-ered as the most likely source of infection.

On 5 January 2010, Ulm University Hospital informed the local health offi ce of a cluster of hospitalisations due to

community acquired pneumonia caused by Legionella pneumophila serogroup (sg) 1. As of Friday 22 January 2010,

65 cases including fi ve deaths were under investigation by the local and regional health authorities. With only a few

exceptions all cases were living or working in Ulm or Neu-Ulm in south-west Germany. All cases are German residents

aged between 27 and 96 years (median age 67 years) (Figure 1).

The majority of patients identifi ed until 22 January 2010 had to be hospitalised, n=61. All patients and, if the clinical

condition of the patient made an interview impossible, their family members, were interviewed using a standardised

questionnaire to investigate potential sources of exposition, personal risk factors and the onset of symptoms. For 40

cases the onset of symptoms was during the last week of December 2009 (Figure 2). All but two patients who were

admitted to our hospital had underlying diseases.

Clinical fi ndings

In 41 of the patients who had been admitted to the University Hospital the following clinical symptoms were observed:

fever in 35 of 41 patients, cough in 30 of 41 patients, abdominal pain and/or diarrhea in 11 of 41 patients, and

symptoms relating to the central nervous system (confusion, somnolence or loss of conscious-ness, fainting) in 27 of

41 patients. All patients’ chest radiographs showed an infi ltrate. All patients were treated with standard antibiotic

treatment consisting of a macrolid (clarithromycin), or preferably a fl uo-roquinolone (levofl oxacin) for at least 14

days [1]. Four patients required mechanical ventilation. Four patients, two of whom had received mechanical ventilation

and who had been treated in the University Hospital, died between several hours and eight days after admission.

The other patients responded well to treatment and the majority recovered promptly. The median length of hospital

stay of the patients, who were discharged until 22 January 2010, was 9.9 days (range 4-16 days).

Laboratory investigations

For the investigation of the outbreak, the case defi -nitions of the European Working Group on Legionella Infection

were applied. Considering clinical and labo-ratory criteria, all cases were classifi ed as confi rmed by positive results

from laboratory tests for urinary antigen or culture [2]. Microbiological investigations of the majority of patients’ specimens

were performed in the Institute of Medical Microbiology and Hygiene, University Hospital of Ulm, Germany.

Rapid testing of urine specimens for Legionella pneumophila sg 1 soluble antigen using an immunochromatographic

card assay (Inverness Medical) was performed in patients with clinically suspected Legionnaires’ dis-ease. Results

were confi rmed by retesting concen-trated urine specimens with an enzyme immunoassay (Biotest). Expectorated

sputum samples and other res-piratory secretions were plated onto buffered charcoal yeast agar. Colonies suspicious

for Legionella were serotyped using a latex agglutination assay (Oxoid). In addition, respiratory samples were

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Preliminary report: outbreak of Legionnaires’ disease

in the cities of Ulm and Neu-Ulm in Germany, December

2009 - January 2010 Prof. Dr. H. von Baum

processed for detection of Legionella specifi c DNA by nucleic acid amplifi cation. DNA was isolated from respiratory

samples using the Magna pure system (Roche) and a L. pneumophila specifi c real-time LightCycler PCR was run

targeting the macrophage infectivity potentiator (mip) gene as described previously [5].

Results

All patients with a microbiological workup in our labo-ratory had a positive urinary antigen test, in the respi-ratory

material of 10 patients PCR for L. pneumophila was positive. Four clinical isolates belonging to sg1 were further

subtyped by using monoclonal antibodies (MAb). All these isolates were identifi ed as monoclonal subtype Knoxville

(carrying the virulence associated epitope recognised by MAb 3-1 monoclonal antibody) [3]. Molecular identifi cation

of cultured legionellae was achieved by 16S rRNA gene sequencing that showed a 99% homology to L. pneumophila

in three isolates. So far, one isolate was genotyped and belongs to sequence type (ST) 62 [4].

Epidemiological investigations and fi ndings

Epidemiological and environmental investigations are coordinated by the local authorities in Ulm and Neu-Ulm, with

support of the state health offi ces in Baden-Württemberg and Bavaria. Investigations are in progress to identify the

potential source of this outbreak by comparing environmental isolates from the patients’ domestic installations and

wet cooling systems from the areas of both cities with the clinical ones. According to the patient interviews, the cases

had no common exposure to water supplies in public buildings, hotels, sport facilities or similar sources. Only living

in, working in, or visiting Ulm or Neu-Ulm appeared as a common characteristic of the affected persons. Further

epidemiological investigations are planned.

Conclusions

This is the largest community associated outbreak of Legionnaires’ disease recognised in Germany so far. In dealing

with the event several important steps in outbreak detection and management were confi rmed: the importance of a

rapid clinical diagnosis and thor-ough microbiological confi rmation and the immediate involvement of the health authorities.

The latter is nec-essary to initiate investigations to detect the source of the outbreak, to raise awareness of

the problem in the community and to optimise communication of all involved parties. Furthermore we realised that

an outbreak of Legionnaires’ disease most likely related to wet cooling systems is not restricted to the warm seasons.

Hospitals, general practitioners and the public have been informed of the situation by the local authorities on a regular

basis, starting on 5 January 2010. As of 23 January 2010, health authorities have no indication that persons from

other countries have been affected. The last clinical case was hospitalised on 13 January 2010. We would be grateful

for any reports of cases from other countries which could potentially be linked to this outbreak.

Figure 1

Age and sex distribution in patients with Legionnaires’

disease, Ulm/Neu Ulm, Germany, as of 22 January 2010

(n=65)

Number of cases

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Female

Male

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Age groups (years)

Figure 2

Onset of disease in patients with Legionnaires’ disease,

Ulm/Neu Ulm, Germany, information available as of 22

January 2010, (n=46)

Number of cases

14

12

10

8

6

4

2

0

19/12/2009

20/12/2009

21/12/2009

22/12/2009

23/12/2009

24/12/2009

25/12/2009

26/12/2009

27/12/2009

28/12/2009

29/12/2009

30/12/2009

31/12/2009

01/01/2010

02/01/2010

03/01/2010

04/01/2010

05/01/2010

06/01/2010

07/01/2010

08/01/2010

09/01/2010

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Ein Fall von Wund-Diphtherie

Dr. M. Holfelder

Bei einem 75 jährigen Pat. wurde in einem Wundabstrich, der an der Einstichstelle eines suprapubischen Katheters

abgenommen worden war, Corynebacterium diphtheriae mitis nachgewiesen. Die Identifi zierung erfolgte mit der

Maldi-Tof-Technik, die im Vergleich zur konventionellen biochemischen Identifi zierung deutlich schneller (innerhalb

von ca. 20 min) die Diagnostik ermöglicht. Die Untersuchung bezüglich des Diphtherietoxin-Gen war positiv mittels

PCR, ebenso der Nachweis des Diphtherietoxins im Elek-Test. Es handelt sich um den Nachweis einer Wunddiphtherie.

C. diphtheriae war in Nasen- und Rachenabstrichen des Pat. ebenfalls nachweisbar.

Der Pat. wurde umgehend auf die Intensivstation eines Krankenhauses in ein Isolierzimmer aufgenommen. Der Pat

hatte keine CRP- oder Leukozytenerhöhung, kein Fieber und auch keine weiteren klinischen Zeichen einer Infektion.

Die Einstichstelle des Katheters war schleimig belegt aber nicht infi ziert. Die Behandlung wurde mit 2 x 1000mg/d

Erythromycin eingeleitet. Eine Antitoxingabe erfolgte nicht. Die Untersuchung einer Serumprobe auf Toxin- Antikörper

ergab einen Titer von: 0,98 IE/ml. Der Pat. blieb bis zum Vorliegen von 3 negativen Kontrollabstrichen isoliert. Bei allen

Kontaktpersonen (Angehörige, Mitarbeiter der Dialyse, Patienten der Dialyse, Laborpersonal und Rettungssanitäter)

wurden Kontrollabstriche entnommen, eine Antibiotikaprophylaxe mit Erythromycin für 7 – 10d und eine Diphtherieschutzimpfung

vorgenommen. Es wurde in keiner mikrobiologischen Untersuchung C. diphtheriae angezüchtet, fast

alle Kontaktpersonen hatten keinen aktuellen Diphtherieimpfschutz, die letzten Impfungen lagen mehr als 10 Jahre

zurück.

Die Wunddiphtherie tritt vor allem in den Tropen auf aber auch bei Risikogruppen wie Obdachlosen, Alkoholikern und

i.v. Drogenabhängigen. Neben C. diphtheriae gibt es auch toxinbildende Stämme von C. ulcerans und C. pseudotuberculosis,

die auch von Tier zu Mensch übertragen werden können.

Obschon die Diphtherie in Deutschland eine mittlerweile seltene Erkrankung darstellt - seit 2002 wurden in Deutschland

3 Fälle am RKI erfasst - muss mit ihrem Auftreten weiterhin gerechnet werden, besonders bei Personen, die aus Ländern

mit endemischer Diphtherie (Russland, Afghanistan, indischer Subkontinent, Indonesien, einige Länder Afrikas) kommen.

Hierbei ist besonders auf die Einhaltung der regelmäßigen Diphtherieimpfung zu achten, da in dem beschriebenen

Fall kaum eine der Kontaktpersonen in den vergangenen 10 Jahren eine Diphtherie-Impfung erhalten hatte.

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Multiresistente Gram-Negative Erreger –

Epidemiologie, Therapie

Dr. I. Hoffmann

In den letzten Jahren ist eine Zunahme der 3. Generations-Cephalosporin resistenten Enterobakterien und der hochresistenten

Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii Stämme beobachtet worden. Diese Resistenzentwicklung

wird für Krankenhäuser in dem Zeitraum 2005 bis einschließlich September 2010 und den niedergelassenen Bereich in

dem Zeitraum 2008 bis ein schließlich September 2010 dargestellt.

In unserem Labor arbeiten wir mit dem VITEK 2 Gerät gemäß den Richtlinien des Clinical and Laboratory Standards

Institute (CLSI). Fragliche ESBL-Resultate für Escherichia coli, Klebsiella spp. und Proteus mirabilis werden entsprechend

Richtlinien mittels Doppel-Disk-Diffusions-Test bestätigt. Die Metallo-Beta-Laktamase Diagnostik bei P. aeruginosa und

A. baumannii wird durch den zusätzlichen Einsatz einer PCR zum Nachweis von VIM und IMP der Firma AmplexBioSystems

GmbH ergänzt. Weitere hochresistente P. aeruginosa Stämme werden durch das Vorliegen nur noch einer sensiblen

Antibiotika-Gruppe defi niert.

Bezogen auf alle Einsendematerialien war ein Anstieg von ESBL-positiven E. coli Stämmen bei Niedergelassenen Ärzten

(N) und Krankenhäusern (K) von 2005(K) bzw. 2008 (N) bis 2010 von 4 auf 6% (N) und 4 auf 12% (K) zu verzeichnen. Bei

3. Generations Cephalosporin resistenten Klebsiella spp. kam es zu einer Zunahme von 6 auf 10 % (N), bei den Isolaten

aus dem stationären Bereich liegen die Resistenzraten seit 2005 über 17 %. ESBL positive P. mirabilis Stämme wurden

nur vereinzelt nachgewiesen.

Der gleichzeitige Anstieg von Cephalosporin resistenten Enterobakterien im Krankenhaus und im niedergelassenen Bereich

lässt die Vermutung zu, dass dieser Anstieg nicht durch nosokomiale Übertragungen sondern durch einen Selektionsprozess

durch Antibiotikaverbrauch in Krankenhäusern und im niedergelassenen Bereich bedingt ist.

Der simultane Anstieg der resistenten P. aeruginosa Stämme in allen Einsendergruppen kann einerseits auch durch den

Antibiotikaverbrauch erklärt werden, andererseits sind immer wieder nosokomiale Ausbrüche, besondes auf Intensivstationen,

zu verzeichnen. Die Zunahme der hochresistenten A. baumannii Stämme in unserem Kollektiv ist hauptsächlich

durch Zuweisung von Patienten bedingt.

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Management von Patienten mit multiresistenten gramnegativen

Erregern Isolieren oder Nicht-Isolieren?

Prof. Dr. C. Wendt

In den letzten Jahren ist eine zunehmende Resistenzentwicklung bei den Enterobakterien zu beobachten. Diese betrifft

nicht nur die Zunahme der Resistenz gegenüber 3. Generations- (Gen.) Cephalosporinen, sondern damit kombiniert

auch die Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und in ersten Fällen auch gegenüber Carbapenemen.

Empfehlungen zum Umgang mit Patienten, die mit derartigen Erregern infi ziert oder kolonisiert sind, existieren zum

Beispiel für die USA und die Niederlanden. Gegenwärtig liegen für Deutschland noch keine umfassend konsentierten

Empfehlungen zum Umgang mit diesen Patienten und zur Prävention der Weiterverbreitung vor. Erste Vorschläge

jedoch wurden von Witte und Mielke 2003 (Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz

2003;46:881–890) und der Arbeitsgruppe der Baden-Württembergischen Universitätshygieniker publiziert (Hygiene

und Medizin 2010;35:40-45). Eine Arbeitsgruppe der DGHM hat gleichfalls Vorschläge vorgestellt.

Die hier vorgeschlagenen Maßnahmen und die Dauer ihrer Durchführung richten sich nach dem Umfang der Resistenz

(dem Resistenzmuster) und dem jeweiligen Risiko der Mitpatienten. Die Maßnahmen untergliedern sich dabei in

Barrieremaßnahmen am Patienten und Isolierungsmaßnahmen im Einzelzimmer (siehe Tabelle).

3. Gen.-Cephalo-sporin-resistente

Enterobakterien [CRE]

Chinolon- und 3. Gen.-

Cephalosporin-resistente

Enterobakterien [Chin-CRE]

Carbapenem-resistente Enterobakterien

[Carb-CRE]

Ambulanz Standardhygiene Standardhygiene Barrieremaßnahmen

Normalstationen Standardhygiene Barrierepfl ege Unterbringung im

Einzelzimmer

Stationen, auf denen bestimmungsgemäßRisikopatienten

betreut werden (ITS/

Häm.Onk./ Neonatologie)

Ggf. Barrierepfl ege Ggf. Zimmerisolierung Unterbringung im

Einzelzimmer

Aufhebung der Maßnahmen Bei Entlassung / Verlegung Bei Entlassung, ggf. drei negative

Abstrichserien (Rektal

und alle vormals positiven

Besiedlungsorte)

Drei negative Abstrichserien

(Rektal und alle vormals

positiven Besiedlungsorte)

Generell ist für die Resistenzkontrolle eine rationale, kontrollierte Verwendung von Antibiotika die Grundvoraussetzung.

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Multiresistente Pilze - Ein neuer Grund

für Isolierung der Patienten?

Prof. Dr. H. Hof

Die Quelle für Infektionen mit Candida albicans, dem häufi gsten Erreger von Pilzinfektionen, ist meistens endogen zu

suchen. Eine nosokomiale Übertragung ist aber durchaus möglich. Die anderen Sproßpilze sowie die Schimmelpilze sind

meistens exogene Infektionserreger.

Im Gegensatz zu den prokaryontischen Bakterien bieten die eukaryontischen Pilze nur wenige Angriffspunkte für antimikrobielle

Wirkstoffe; deswegen gibt es nur sehr wenige Gruppen von Antimykotika zur systemischen Behandlung, nämlich

die Polyene (Amphotericin B), die Azole (Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol) und die Echinocandine (Anidulafungin,

Caspofungin, Micafungin). Die Erfahrung zeigt, daß bei einer Exposition Resistenzen von Bakterien gegen Antibiotika

entstehen; die Frage ist nicht ob sondern allenfalls wann. Bei Pilzen dagegen ist die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung

unter einer Antimykotikatherapie sehr gering. Punktmutationen im Target der Antimykotika gehen zumeist

mit einem Fitnessverlust einher. Allenfalls vorübergehend werden Effl uxpumpen angeregt, welche die Antimykotika von

ihrem Target fernhalten; dafür muß der Pilz aber bis zu 30% seiner Energie opfern. Folglich verlieren sich die Resistenzen

bald wieder, wenn der Selektionsdruck nachläßt. Entscheidend aber für die günstige Resistenzlage bei Pilzen ist, daß sie

nie in der Lage sind, Enzyme zu produzieren, welche die Antimykotika abbauen oder verändern, so daß sie unwirksam

würden noch bevor sie an ihrem Target ankommen (wie analog bei Bakterien die Betalaktamasen). Ein wichtiger Grund

für die rasche Verbreitung von Resistenzen bei Bakterien sind übertragbare Resistenzgene, z.B. in Form von Plasmiden

und Transposons. So etwas gibt es überhaupt nicht bei Pilzen.

Fazit: Die Empfi ndlichkeit eines klinischen Pilzisolates ist mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagbar. Primäre und sekundäre

Resistenzen spielen eine unwesentliche Rolle. Die Ausbreitung dieser Phänomene wird auch nicht durch Fehler im

Antimykotikamanagement oder in der Krankenhaushygiene favorisiert. Also Entwarnung!

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KRINKO Empfehlung zum Hygienemanagement

Dr. U. Drehsen

Zurzeit werden ca. 17 Mio. Menschen/Jahr in Krankenhäusern und ambulant medizinischen Versorgungszentren behandelt.

Es wird geschätzt, dass dabei ca. 500.000 Infektionen/Jahr in Zusammenhang mit diesen medizinischen

Behandlungen auftreten. Damit haben nosokomiale Infektionen die höchste epidemiologische Bedeutung in Europa

(noch vor HIV/Tuberkulose – EDCD). Sie führen zu geschätzten 2 Millionen zusätzlichen Krankenhausverweiltagen/

Jahr.

Als tragende Elemente eines Hygienemanagements kommen die mikrobiologische Diagnostik, der effi ziente Einsatz

von Antibiotika und die Krankenhaushygiene zum Tragen.

Die Umsetzung von Konzepten zur Infektionsprävention ist ohne die Beschäftigung von Fachpersonal nicht zu leisten.

Den Einrichtungen wird daher empfohlen, Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten des Fachpersonals im Rahmen

des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements zugeschnitten auf die individuellen Gegebenheiten schriftlich festzulegen.

Funktionsträger im Bereich der Hygiene sind dabei der Krankenhaushygieniker, der hygienebeauftragte Arzt, die Hygienefachkraft

und die hygienebeauftragte Pfl egekraft. Entsprechend Ihren Aufgabengebieten muss hier der Bedarf

ermittelt werden. Dies kann anhand einer Risikoeinteilung der Patienten und dem Umfang der Zentralbereiche eines

Krankenhauses geschehen.

Im Vortrag werden einige Berechnungsbeispiele vorgestellt.

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MRE Netzwerk Süd Brandenburg

Was machen wir anders?

Dr. A. Bühling

Im Jahr 2006 fasste die 79. Gesundheitsministerkonferenz den Beschluss „regionale, in der Summe fl ächendeckende Netzwerke

der beteiligten Akteure zur Bekämpfung von MRSA, koordiniert durch den ÖGD“ zu etablieren. Seitdem kommt es, ermutigt

durch den Erfolg des MRSA-net Twente-Münsterland und koordiniert durch den öffentlichen Gesundheitsdienst, deutschlandweit

zu Netzwerkbildungen mit dem Ziel, die Ausbreitung von MRSA, aber auch anderer multiresistenter Erreger zu stoppen.

In Brandenburg betraute das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen im Januar 2007 die Arbeitsgruppe Krankenhaushygiene

des Landes Brandenburg damit, ein Konzept zur Bildung von Netzwerken für die Prävention der Übertragung

von MRSA im Land Brandenburg zu erarbeiten. Seit 2008 fand kontinuierlich die Schaffung regionaler Netzwerke in fast allen

Landkreisen statt, in denen sich die Teilnehmer zunächst über den Umgang mit MRSA austauschen und weiterbilden.

Die Landkreise Oberspreewald-Lausitz, Elbe-Elster, Spree-Neiße, Dahme-Spreewald und die Stadt Cottbus haben sich zum

MRE-Netzwerk Südbrandenburg zusammengetan. Die Leitung dieses Netzwerkes obliegt einem Gremium aus einer Hygienikern,

Klinikern und Mikrobiologen. Daten über das Vorkommen von MRSA in der Bevölkerung und die Risikofaktoren für

eine Besiedlung liegen für Brandenburg im Allgemeinen und Südbrandenburg im Speziellen nicht vor. Es kann bisher nur auf

allgemeine Resistenzdatensammlungen und auf die vom RKI veröffentlichten Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedlung zurückgegriffen

werden. Ergebnisse aus Twente-Münsterland zeigen, dass dort 79% aller MRSA-Besiedelten mit Hilfe der bekannten

Risikofaktoren beim Aufnahmescreening detektiert werden können. Voruntersuchungen in zwei Krankenhäusern Brandenburgs

ergaben allerdings, dass bei einem Screening nach den Kriterien des RKI hier nur ca. 50 % aller MRSA-Träger wirklich erkannt

werden. Das Verhältnis von Aufwand zu Nutzen erscheint hier zuungunsten des Ergebnisses verschoben, was für die Krankenhäuser

nicht motivierend ist. Möglicherweise hat jede Region und sogar jedes Krankenhaus eigene Risikofaktoren für eine

MRSA-Besiedlung. Das Profi l des Hauses, die Ausprägung der Landwirtschaft in der Region und andere, z. B. demografi sche

Faktoren, könnten eine Rolle spielen. Eine solide Datenbasis wurde als Voraussetzung für den Kampf gegen Multiresistenzen

angesehen. So entstand die Idee, die Bereitschaft zum gezielten Screening in den teilnehmenden Krankenhäusern mit Hilfe

einer individuellen Analyse für jedes Haus zu verbessern. Die Idee ist, dass nach einer ausgedehnten Prävalenzuntersuchung

jedes Haus sein Panel an Risikofaktoren kennt, gezielt screenen kann und damit auch einen Großteil der MRSA-Besiedelten

erkennt. Im Frühjahr 2009 erfolgte der Antrag auf Förderung des Netzwerkes durch das BMG im Rahmen der Deutschen

Antibiotika-Resistenzstrategie, der Ende 2009 für 3 Jahre bewilligt wurde. Hierfür wurde das südbrandenburger Projekt mit

zwei weiteren Projekten aus Berlin und Sachsen zusammengefasst. Neun der elf vorhandenen Krankenhäuser der Region und

6 Reha-Kliniken sowie die diese Häuser betreuenden Labore nehmen an einem MRSA-Aufnahmescreening aller Patienten

über einen Zeitraum von jeweils 2 Monaten teil. Dabei muss zusätzlich zum Nasen- und ggf. Wundabstrich ein umfangreicher

Fragebogen ausgefüllt werden, mit dem verschiedenste mögliche Risikofaktoren, auch abweichend von den RKI-Empfehlungen

erfasst werden sollen. Nach Abschluss der Aktion sollen ca. 20.000 Patienten untersucht worden sein. Die ermittelten

MRSA-Stämme werden molekularbiologisch unter anderem auch auf PVL-Bildung untersucht und anhand der Postleitzahlen

des Patientenwohnortes soll ein MRSA-Kataster erstellt werden.

Die Besonderheiten dieses Netzwerkes sind somit:

Verständigung über den Umgang mit MRSA auf der Basis regionaler Daten

Eingangsscreening in 80 % der Krankenhäuser in Südbrandenburg

Eingangsscreening über einen Zeitraum von 2 Monaten liefert statistisch validere Daten für

jedes einzelne Krankenhaus als eine Punktprävalenzstudie

Erfassung von Risikofaktoren über das „RKI-Panel“ hinaus

Molekularbiologische Analyse der MRSA-Stämme, Untersuchung auf PVL und andere Pathogenitätsfaktoren

Anlage eines MRSA-Katasters für die Region

Nach Abschluss der Untersuchungen soll jedes teilnehmende Haus seine „ambulante MRSA-Last“ (Prävalenz) kennen

und auf Grundlage der speziell für jedes Haus ermittelten Risikofaktoren ein gezieltes MRSA-Screening mit hohem Erfolg

durchführen können.

Als Zeitrahmen für die Untersuchungen wurde September bis Dezember 2010 festgelegt. Bisher ist die Resonanz bei den Patienten

überwiegend gut, nur ca. 10 % aller Patienten lehnen die Untersuchung ab. Das ist sicher auf die Begleitung des Projektes durch

die lokale Presse und das RBB-Fernsehen zurück zu führen. Im Internet fi ndet man das Projekt unter www.brand-netzwerk.de.

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RLT - Neue DIN und Stellungnahme der KRINKO –

wie geht es weiter?

Dr. F. Wille

Der Betrieb von Raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in medizinischen Einrichtungen kann hygienische Auswirkungen

auf die Umgebungsbedingungen im Bereich der Patientenversorgung und damit auch auf mögliche Infektionsrisiken

haben.

In o. g. Bereichen haben Raumlufttechnische Anlagen im Wesentlichen folgende Aufgaben:

1. Schaffung und Erhaltung eines physiologischen und behaglichen Raumklimas;

2. Abfuhr von Heiz- und Kühllasten;

3. Abfuhr von schädigenden Gasen und Geruchsstoffen;

4. Minimierung von Mikroorganismen und partikulären Belastungen in der Raumluft;

5. Kompensation von ungünstigen baulichen Gegebenheiten (z. B. nicht zu öffnende Fenster,

hohe Belastung der Außenluft);

6. Verbesserung der Energieeffi zienz;

Eine aktuelle Version der DIN 1946-4:12-2008 - Raumlufttechnische Anlagen – wurde im Dezember 2008 verabschiedet

und als Weißdruck der Öffentlichkeit zur Verfügung gestellt.

In den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch Institut

(KRINKO) wird in allen Bereichen, in denen eine Raumlufttechnische Anlage erforderlich ist, eine Anlage entsprechend

den gültigen Vorgaben der DIN 1946-4 gefordert.

Die DIN 1946-4 wurde vollständig überarbeitet und nach langer Diskussion im Dezember 2008 veröffentlicht. Neu

sind vor allem die Art und der Umfang der hygienischen Abnahme der Raumlufttechnik im OP. Es werden 2 Raumklassen

unterschieden (Raumklasse Ia und Raumklasse Ib), deren lufttechnischen Anforderungen sich nach der Art der

dort durchgeführten Operationen richten.

Gerade dieser Punkt, die Einordnung der Operationen zu den beiden Raumklassen wird kontrovers diskutiert. Zwischenzeitlicher

Höhepunkt ist ein Kommentar der KRINKO zur DIN 1946-4: 2008 im Februar dieses Jahres, in dem die

Notwendigkeit ultra-reiner Luft als ungeklärte Frage klassifi ziert wurde. Trotz aller Diskussion stellt die DIN 1946-4

den zurzeit aktuellen Stand von Wissen und Technik dar und ist bei der Planung von OP-Abteilungen entsprechend zu

berücksichtigen. Auch bietet die DIN interessante Aspekte zur Kostenersparnis und weitere technische Hinweise, die

nicht Aufgrund der jetzigen Diskussion verworfen werden sollten.

Der Vortrag soll zeigen, wie eine pragmatische Umsetzung der Norm erfolgen kann und wie die Vorteile genutzt

werden können.

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Laborverbund für Medizinische Diagnostik

Stand 28. Juli 2010

Der Laborverbund für medizinische Diagnostik bietet Ihnen zusammen mit den regionalen Labor-Partnern eine standortnahe

Betreuung in allen Bereichen der Infektionsdiagnostik, infektiologischen Beratung und Hygiene an. Fragen

zur medizinischen Beratung und Fortbildung:

Dr. Ines Hoffmann (Fachärztin für Hygiene und Infektionsepidemiologie)

Telefon: 0341 6565 - 720 · Email: i.hoffmann@labor-leipzig.de · Internet: www.labor-leipzig.de

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Strümpellstraße 40, 04289 Leipzig Telefon: 0341 - 6565100 www.labor-leipzig.de

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