Toestemming tot Operasie - Optenhosp

Paarl Mediese Sentrum 8
8 Paarl Medical Centre
Berlynstraat / Berlyn Street
Paarl 7646
SUID AFRIKA / SOUTH AFRICA
DR DAAN BOTES
B.Sc., MB.ChB. (UOVS), MMed. (Orthop) (US)
ORTOPEDIESE CHIRURG / ORTHOPAEDIC SURGEON
PR. NO. 2803860 – INGELYF REG. NO. – 98/09383/21
Werk / Work : (021) 872 3026
Won / Res : (021) 872 4698
Faks / Fax : (021) 872 6800
Sel / Cell : 082 449 7511
E-pos / Email : drdbotes@iafrica.com
CONSENT TO OPERATION / PROCEDURE : TOESTEMMING TOT OPERASIE / PROSEDURE
Patient’s Name & Surname / Pasiënt se Naam & Van : ……….……………. ……………………………………………………
Name of proposed procedure or course of treatment / Voorgestelde prosedure of kursus van behandeling :
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………
Statement of Health Professional
I have explained the procedure to the patient.
In particular, I have explained the intended benefits.
Relief of pain
Improved function
Decrease of deformity
Serious risks / complications :
Post operative infection
Bleeding, blood transfusion may be necessary
Proceeding pain
Recurrence of deformity
Other (specify)
Verklaring van die Mediese Beampte
Ek het die volgende spesieke besonderhede tov die prosedure
aan die pasiënt verduidelik, nl voorgenome voordele
Pyn verligting
Verbetering van funksie
Verminder van deformiteit
Ernstige of belangrike voorvalle van risiko’s / komplikasies
Post operatiewe infeksie
Bloeding, bloedoortapping mag nodig wees
Voortgaande pyn
Herhaling van deformiteit
Trombose
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………
I have discussed witht the patient what the procedure is
likely to involve. I have mentioned alternative ways of
treatment that could be considered and that an additional
procedure to the mentioned procedure may be
necessary. I have also discussed any particular concerns
that the patient may have.
The following leaflet/tape has been provided
Ek het ‘n gesprek gevoer met die pasiënt oor wat die
voorgenome prosedure waarskynlik sal behels. Ek het
genoem dat alternatiewe vorms van behandeling ook oorweeg
kan word en dat die chirurgiese prosedure moontlik uitgebrei
kan word, indien nodig. Ek het ook enige spesifieke
bekommernisse wat die pasiënt mag hê met hom/haar
bespreek.
Die volgende pamflet / kasset is voorsien
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………
This procedure will involve (tick which applicable) :
General and/or regional anaesthesia
Local anaesthesia
Hierdie prosedure sal insluit (merk wat van toepassing):
Algemene en/of streeks narkose
Lokale narkose
SIGNED / GETEKEN : …………..…………………………….. ………….………………..
DR DAAN BOTES DATE / DATUM

OVERLEAF ACCEPTED BY PATIENT : VOORBLAD AANVAAR DEUR PASIËNT :
YES
NO
STATEMENT OF PATIENT
Please read this form carefully. If you have any further
questions, do ask. You have the right to change your mind at
any time, including after you have signed this form.
I AGREE to the procedure or course of treatment described on
this form.
I UNDERSTAND that I will have the opportunity to discuss the
details of anaesthesia with an anaesthetist before the
procedure, unless the urgency of my situation prevents this.
(This only applies to patients having general or regional
anaesthesia.)
I UNDERSTAND that any procedure in addition to those
described on this form will only be carried out if it is necessary
to save my life or to prevent serious harm to my health.
I HAVE BEEN TOLD about additional procedures that may
become necessary during my treatment. I have listed below any
procedures, which I do not wish to be carried out without further
discussion:
JA
NEE
VERKLARING VAN PASIËNT
Lees hierdie vorm sorgvuldig. Vra gerus indien u verdere vrae het. U
het die reg om u besluit te enige tyd te verander, selfs nadat u reeds
hierdie vorm onderteken het.
Ek STEM TOE tot die prosedure of kursus van behandeling, soos
omskryf op hierdie vorm.
Ek VERSTAAN dat ek die geleentheid het om die besonderhede
rondom narkose met ‘n narkotiseur voor die prosedure kan bespreek,
behalwe as die nood van my situasie dit verhoed. (Dit is slegs van
toepassing op pasiënte wat algemene of streeks narkose gaan
ontvang.)
Ek VERSTAAN dat enige bykomende prosedure tot hierdie prosedure
soos omskryf op die vorm, slegs uitgevoer sal word indien dit my van
die dood sal red of om ernstige skade aan my gesondheid te verhoed.
Ek is INGELIG van addisionele prosedures wat nodig mag wees
tydens my behandeling. Hieronder ‘n lys van prosedures wat nie op
my uitgevoer mag word nie, alvorens dit nie verder bespreek is nie :
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………….
PATIENT’S SIGNATURE / PASIËNT HANDTEKENING :
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :
DATE / DATUM :
WITNESS 1 / GETUIE 1
SIGNATURE / HANDTEKENING
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :
WITNESS 2 / GETUIE 2
SIGNATURE / HANDTEKENING
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :
In case of a minor/adult unable to sign consent,
Parent / Guardian
SIGNATURE / HANDTEKENING :
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :
DATE / DATUM :
Important notes (tick if applicable)
See also advance directive/living will (eg Jehovah’s
Witness
Patient has withdrawn consent.
Please sign with the date
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
In die geval van ‘n minderjarige / volwassene wat nie
toestemmingsvorm kan teken nie, Ouer/Voog
………………………………………………………………………….……
.………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Belangrike nota’s (merk van toepassing)
Sien gevorderde bevel/testament (bv Jehovah se
Getuienisse
Pasiënt het toestemmingsvorm gekanselleer.
Teken en dateer.