Toestemming tot Operasie - Optenhosp
Toestemming tot Operasie - Optenhosp
Toestemming tot Operasie - Optenhosp
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Paarl Mediese Sentrum 8<br />
8 Paarl Medical Centre<br />
Berlynstraat / Berlyn Street<br />
Paarl 7646<br />
SUID AFRIKA / SOUTH AFRICA<br />
DR DAAN BOTES<br />
B.Sc., MB.ChB. (UOVS), MMed. (Orthop) (US)<br />
ORTOPEDIESE CHIRURG / ORTHOPAEDIC SURGEON<br />
PR. NO. 2803860 – INGELYF REG. NO. – 98/09383/21<br />
Werk / Work : (021) 872 3026<br />
Won / Res : (021) 872 4698<br />
Faks / Fax : (021) 872 6800<br />
Sel / Cell : 082 449 7511<br />
E-pos / Email : drdbotes@iafrica.com<br />
CONSENT TO OPERATION / PROCEDURE : TOESTEMMING TOT OPERASIE / PROSEDURE<br />
Patient’s Name & Surname / Pasiënt se Naam & Van : ……….……………. ……………………………………………………<br />
Name of proposed procedure or course of treatment / Voorgestelde prosedure of kursus van behandeling :<br />
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………<br />
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………<br />
Statement of Health Professional<br />
I have explained the procedure to the patient.<br />
In particular, I have explained the intended benefits.<br />
Relief of pain<br />
Improved function<br />
Decrease of deformity<br />
Serious risks / complications :<br />
Post operative infection<br />
Bleeding, blood transfusion may be necessary<br />
Proceeding pain<br />
Recurrence of deformity<br />
Other (specify)<br />
Verklaring van die Mediese Beampte<br />
Ek het die volgende spesieke besonderhede tov die prosedure<br />
aan die pasiënt verduidelik, nl voorgenome voordele<br />
Pyn verligting<br />
Verbetering van funksie<br />
Verminder van deformiteit<br />
Ernstige of belangrike voorvalle van risiko’s / komplikasies<br />
Post operatiewe infeksie<br />
Bloeding, bloedoortapping mag nodig wees<br />
Voortgaande pyn<br />
Herhaling van deformiteit<br />
Trombose<br />
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………<br />
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………<br />
I have discussed witht the patient what the procedure is<br />
likely to involve. I have mentioned alternative ways of<br />
treatment that could be considered and that an additional<br />
procedure to the mentioned procedure may be<br />
necessary. I have also discussed any particular concerns<br />
that the patient may have.<br />
The following leaflet/tape has been provided<br />
Ek het ‘n gesprek gevoer met die pasiënt oor wat die<br />
voorgenome prosedure waarskynlik sal behels. Ek het<br />
genoem dat alternatiewe vorms van behandeling ook oorweeg<br />
kan word en dat die chirurgiese prosedure moontlik uitgebrei<br />
kan word, indien nodig. Ek het ook enige spesifieke<br />
bekommernisse wat die pasiënt mag hê met hom/haar<br />
bespreek.<br />
Die volgende pamflet / kasset is voorsien<br />
………….……………. …………………………………….………….……………. ……………………………………………………<br />
This procedure will involve (tick which applicable) :<br />
General and/or regional anaesthesia<br />
Local anaesthesia<br />
Hierdie prosedure sal insluit (merk wat van toepassing):<br />
Algemene en/of streeks narkose<br />
Lokale narkose<br />
SIGNED / GETEKEN : …………..…………………………….. ………….………………..<br />
DR DAAN BOTES DATE / DATUM
OVERLEAF ACCEPTED BY PATIENT : VOORBLAD AANVAAR DEUR PASIËNT :<br />
YES<br />
NO<br />
STATEMENT OF PATIENT<br />
Please read this form carefully. If you have any further<br />
questions, do ask. You have the right to change your mind at<br />
any time, including after you have signed this form.<br />
I AGREE to the procedure or course of treatment described on<br />
this form.<br />
I UNDERSTAND that I will have the opportunity to discuss the<br />
details of anaesthesia with an anaesthetist before the<br />
procedure, unless the urgency of my situation prevents this.<br />
(This only applies to patients having general or regional<br />
anaesthesia.)<br />
I UNDERSTAND that any procedure in addition to those<br />
described on this form will only be carried out if it is necessary<br />
to save my life or to prevent serious harm to my health.<br />
I HAVE BEEN TOLD about additional procedures that may<br />
become necessary during my treatment. I have listed below any<br />
procedures, which I do not wish to be carried out without further<br />
discussion:<br />
JA<br />
NEE<br />
VERKLARING VAN PASIËNT<br />
Lees hierdie vorm sorgvuldig. Vra gerus indien u verdere vrae het. U<br />
het die reg om u besluit te enige tyd te verander, selfs nadat u reeds<br />
hierdie vorm onderteken het.<br />
Ek STEM TOE <strong>tot</strong> die prosedure of kursus van behandeling, soos<br />
omskryf op hierdie vorm.<br />
Ek VERSTAAN dat ek die geleentheid het om die besonderhede<br />
rondom narkose met ‘n narkotiseur voor die prosedure kan bespreek,<br />
behalwe as die nood van my situasie dit verhoed. (Dit is slegs van<br />
toepassing op pasiënte wat algemene of streeks narkose gaan<br />
ontvang.)<br />
Ek VERSTAAN dat enige bykomende prosedure <strong>tot</strong> hierdie prosedure<br />
soos omskryf op die vorm, slegs uitgevoer sal word indien dit my van<br />
die dood sal red of om ernstige skade aan my gesondheid te verhoed.<br />
Ek is INGELIG van addisionele prosedures wat nodig mag wees<br />
tydens my behandeling. Hieronder ‘n lys van prosedures wat nie op<br />
my uitgevoer mag word nie, alvorens dit nie verder bespreek is nie :<br />
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………….<br />
PATIENT’S SIGNATURE / PASIËNT HANDTEKENING :<br />
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :<br />
DATE / DATUM :<br />
WITNESS 1 / GETUIE 1<br />
SIGNATURE / HANDTEKENING<br />
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :<br />
WITNESS 2 / GETUIE 2<br />
SIGNATURE / HANDTEKENING<br />
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :<br />
In case of a minor/adult unable to sign consent,<br />
Parent / Guardian<br />
SIGNATURE / HANDTEKENING :<br />
NAME (print) / NAAM (drukskrif) :<br />
DATE / DATUM :<br />
Important notes (tick if applicable)<br />
See also advance directive/living will (eg Jehovah’s<br />
Witness<br />
Patient has withdrawn consent.<br />
Please sign with the date<br />
…………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………<br />
In die geval van ‘n minderjarige / volwassene wat nie<br />
toestemmingsvorm kan teken nie, Ouer/Voog<br />
………………………………………………………………………….……<br />
.………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………<br />
Belangrike nota’s (merk van toepassing)<br />
Sien gevorderde bevel/testament (bv Jehovah se<br />
Getuienisse<br />
Pasiënt het toestemmingsvorm gekanselleer.<br />
Teken en dateer.