Hypotermie u TBI – up to date 2011 - Česká společnost ...
Hypotermie u TBI – up to date 2011 - Česká společnost ...
Hypotermie u TBI – up to date 2011 - Česká společnost ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Hypotermie</strong> u Traumatic Brain Injury <strong>–</strong> <strong>up</strong> <strong>to</strong><br />
<strong>date</strong> <strong>2011</strong><br />
Roman Gál<br />
Klinika anesteziologie,<br />
resuscitace a intenzivní<br />
medicíny<br />
LF MU a FN Brno
Význam kraniocerebrálních poranění<br />
- v Evropské unii je způsobeno KCP asi 1 000 000<br />
hospitalizací ročně<br />
- 50 000 úmrtí<br />
- u 10 000 pacientů způsobí těžkou invaliditu
Význam kraniocerebrálních poranění<br />
- v 75% se jedná o mladé dospělé jedince<br />
- KCP jsou pro <strong>společnost</strong> příčinnou obrovských<br />
finančních ztrát
Principy léčby těžkých poranění mozku<br />
Urgentní operace (evakuace hema<strong>to</strong>mu,<br />
dekompresívní kraniek<strong>to</strong>mie, komorová drenáž)<br />
Moni<strong>to</strong>ring (ICP, CPP, SvjO 2, tkáňová oxymetrie,<br />
mikrodialýza)<br />
CT moni<strong>to</strong>ring, reakce na vývoj klinického stavu a<br />
CT nálezu
Základní neuroprotektivní opatření<br />
- chirurgická dekomprese<br />
- CPP v normě nebo vyšší (nad 60 mmHg)<br />
- normoxie<br />
- normoglykémie<br />
- prevence elektroly<strong>to</strong>vé dysbalance<br />
Specifická neuroprotektivní terapie<br />
<strong>–</strong> hypotermie
His<strong>to</strong>rie … a po 70.letech ?<br />
Ar. Temple Fay<br />
Temple University<br />
Pensylvania, USA<br />
V roce 1941 použil cílenou hypotermii u pacientů s<br />
těžkým poraněním mozku<br />
Fay T. Observations on generalized refrigeration<br />
in cases of severe cerebral trauma<br />
ResPubAssNervDis 1945
Pa<strong>to</strong>fyziologie
cévní mozková příhoda poranění mozku<br />
náhlá zástava oběhu<br />
Ischémie<br />
akutní infarkt myokardu<br />
kardiochirurgie<br />
posthypoxická encephalopatie
Následky ischémie(zjednodušeně)
Neuroprotektivní me<strong>to</strong>dy<br />
- farmakologické prostředky<br />
- jiné techniky<br />
vedoucí ke zlepšení konečného neurologického<br />
výsledku léčby u nemocných<br />
s rizikem vzniku ischémie mozkové tkáně
Farmakologická neuroprotekce<br />
Ca bloká<strong>to</strong>ry<br />
- nimodipin, nicardipin<br />
glukokortikoidy<br />
- lazaroidy<br />
cy<strong>to</strong>kiny<br />
- interleukin 1, interleukin 6, TNF<br />
progesteron ?<br />
využitelnost v klinické praxi u KCP minimální<br />
(Doppenberg, 1997)
Řízená hypotermie<br />
cílené snížení tělesné teploty<br />
mírná<br />
střední<br />
36,5-34°C<br />
33,5-28°C<br />
hluboká<br />
27,5-17°C
Neuroprotektivní účinky hypotermie<br />
snížením metabolizmu => snížení CMRO 2<br />
<strong>–</strong> přibližně o 7% na každý 1°C<br />
snížení ischemií indukovaného uvolnění<br />
excita<strong>to</strong>rních aminokyselin<br />
<strong>–</strong> pozorováno i při mírných st<strong>up</strong>ních hypotermie<br />
Zornow MH<br />
University of Texas, Galves<strong>to</strong>n<br />
J Neurosurg Anestesiol Apr 1995
Neuroprotektivní účinky hypotermie<br />
produkce laktátu<br />
lipidové peroxidace<br />
akumulace neutrofilů<br />
- inhibice apoptózy<br />
- prevence translokace protein kinazi C
Neuroprotektivní účinky hypotermie<br />
- stabilizace krevně-mozkové bariéry<br />
- prevence poškození mikrotubulů<br />
- inhibice poškození axonálních neutrofilament<br />
calpainem indukované proteolýzy<br />
Disr<strong>up</strong>ce axonů při difúzním axonálním poškození
Možnou příčinou efektivnosti hypotermie je<br />
multifak<strong>to</strong>riální ovlivnění ischemické kaskády<br />
W. Dal<strong>to</strong>n Dietrich<br />
Departments of Neurological Surgery,<br />
Neurology, Cell Biology and Ana<strong>to</strong>my<br />
University of Miami, USA
Působení hypotermie
Působení hypotermie u poranění mozku<br />
- snižuje poškození krevně mozkové bariéry<br />
- snižuje tvorbu edému<br />
- snižuje ICP<br />
- snižuje zánětlivou odpověď<br />
Jiang JY, J Cereb Blood Flow Metab 2005<br />
Sue Ihro, J Neurotrauma 2004
V experimentu je neuroprotektivní účinnost<br />
hypotermie ověřena na rozličných zvířecích<br />
modelech
Akutní diseminovaná<br />
encephalomyelitida<br />
Level IV<br />
Peroperačně<br />
(kardiochirurgie,cévní<br />
a neurochirurgie)<br />
Level III<br />
Minimalizace poškození<br />
myokardu během<br />
ischémie/reperfúze<br />
Level III<br />
Prevence poškození<br />
myokardu v<br />
kardiochirurgii<br />
Level IV<br />
Léčba kardiogenního<br />
šoku<br />
Level III<br />
ARDS<br />
zlepšení oxygenace<br />
Level IV<br />
Grand mal<br />
křeče<br />
Level IV<br />
Perinatální<br />
asfyxie<br />
Level I<br />
Srdeční zástava<br />
z nekardiálních<br />
příčin<br />
Level IV<br />
Post anoxická<br />
encephalopatie<br />
KT/KF<br />
Level I<br />
Možné indikace k použití<br />
řízené hypotermie<br />
Ischemie míchy<br />
Level IV<br />
Prevence<br />
postkontrastní<br />
nefropatie<br />
Level III<br />
Míšní kontuze<br />
Level IV<br />
SAK<br />
Level IV<br />
Jaterní<br />
encephalopatie<br />
(snížení ICP)<br />
Level III<br />
Klinicky tes<strong>to</strong>váno<br />
Post anoxická<br />
encephalopatie<br />
Asys<strong>to</strong>lie/PE<br />
Level III<br />
KCP- snížení ICP<br />
Level I<br />
CMP- zlepšený<br />
outcome<br />
Level III<br />
KCP- zlepšený<br />
outcome<br />
Level IIA<br />
CMPsnížení<br />
ICP<br />
Level III<br />
Bakteriální<br />
meningitida<br />
Level III<br />
Léčba horečky při neurologickém<br />
onemocnění Level IIB
Důvody neuroprotektivní úspěšnosti<br />
hypotermie v experimentu<br />
- mladí myší jedinci bez dalších pa<strong>to</strong>logií<br />
- přesně definované a jednotně provedené trauma<br />
- vhodné statistické me<strong>to</strong>dy<br />
- některé negativní výsledky pravděpodobně<br />
nejsou publikovány
Anoxické poškození mozku po náhlé<br />
zástavě oběhu
Léčebná hypotermie<br />
Součást doporučených post<strong>up</strong>ů (EBM grade B) u nemocných<br />
úspěšně resusci<strong>to</strong>vaných po NZO<br />
„ … pacienti v bezvědomí s obnoveným oběhem po NZO by měli být<br />
chlazeni na 32-34°C po dobu 12-24 hodin…<br />
…když výchozí „ rytmus ― byla komorová fibrilace…―<br />
„ … chlazení může být přínosné i po jiných rytmech vedoucích<br />
K NZO v nemocnici…―<br />
International Liason Committee for Resuscitation.<br />
Postresuscitation s<strong>up</strong>port, Circulation 2005
Efektivnost hypotermie u KCP?!
Hypothermia Treatment for Traumatic Brain Injury:<br />
A Systematic Review and Meta-Analysis<br />
In the current study, only 13 trials met eligibility<br />
criteria, with a <strong>to</strong>tal of 1339 randomized patients.<br />
Reductions in risk of mortality were greatest (RR<br />
0.51; 95% CI 0.33, 0.79) and favorable neurologic<br />
outcomes much more common (RR 1.91; 95% CI<br />
1.28, 2.85) when hypothermia was maintained for<br />
more than 48 h.<br />
However, this evidence comes with the suggestion<br />
that the potential benefits of hypothermia may<br />
likely be offset by a significant increase in risk of<br />
pneumonia (RR 2.37; 95% CI 1.37, 4.10)<br />
Peterson Kim, Carson Susan and Carney Nancy. Journal of Neurotrauma. January 2008,<br />
25(1): 62-71. doi:10.1089/neu.2007.0424.
Guidelines for the Management of Severe<br />
Traumatic Brain Injury 3rd Edition 2007<br />
- ta<strong>to</strong> metaanalýza podpořila výsledky předchozích<br />
studií potvrzujících účinnost hypotermie u<br />
pacientů s <strong>TBI</strong> za specifických podmínek.<br />
- následně <strong>společnost</strong>i BTF/AANS doporučují<br />
použití hypotermie (Level III) jako možný léčebný<br />
post<strong>up</strong> u dospělých pacientů s <strong>TBI</strong>.<br />
Peterson Kim, Carson Susan and Carney Nancy. Journal of Neurotrauma. January<br />
2008, 25(1): 62-71. doi:10.1089/neu.2007.0424.
Hypothermia does not increase the risk of<br />
infection: a case control study<br />
Marlijn Kamps, Laurens A Bisschops, Johannes G<br />
van der Hoeven and Cornelia WE Hoedemaekers*<br />
Department of Intensive Care, Radboud University<br />
Nijmegen Medical Centre PO Box 9101, 6500 HB<br />
Nijmegen, The Netherlands<br />
Critical Care <strong>2011</strong>, 15:R48 doi:10.1186/cc10012
-metaanalýza 18 studií pacientů s <strong>TBI</strong><br />
-celkem 2096 pacientů s intrakraniální hypertenzí refrakterní k<br />
běžné léčbě
Závěry<br />
- hypotermie snižuje ICP (class I.evidence)<br />
- pozitivní vliv na konečný výsledek léčby však<br />
zaznamenán pouze ve velkých centrech<br />
- vhodné je časné zahájení léčby během hodin po<br />
<strong>TBI</strong><br />
- doba léčby hypotermií alespoň 48.hodin (class<br />
II.A)<br />
- záhřívání velmi pomalé nejméně 24.hodin<br />
- zásadní je léčba hypotenze a hypovolémie
Závěry<br />
- pacient po <strong>TBI</strong> s hypotermií (33-35°C) při přijetí by<br />
měl zůstat v hypotermickém stavu (class II.A)<br />
- nejdůležitější otázkou zůstává zda-li<br />
dlouhodobější hypotermie (3-5.dnů) může zlepšit<br />
konečný výsledek léčby
Akutní diseminovaná<br />
encephalomyelitida<br />
Level IV<br />
Peroperačně<br />
(kardiochirurgie,cévní<br />
a neurochirurgie)<br />
Level III<br />
Minimalizace poškození<br />
myokardu během<br />
ischémie/reperfúze<br />
Level III<br />
Prevence poškození<br />
myokardu v<br />
kardiochirurgii<br />
Level IV<br />
Léčba kardiogenního<br />
šoku<br />
Level III<br />
ARDS<br />
zlepšení oxygenace<br />
Level IV<br />
Grand mal<br />
křeče<br />
Level IV<br />
Perinatální<br />
asfyxie<br />
Level I<br />
Srdeční zástava<br />
z nekardiálních<br />
příčin<br />
Level IV<br />
Post anoxická<br />
encephalopatie<br />
KT/KF<br />
Level I<br />
Možné indikace k použití<br />
řízené hypotermie<br />
Ischemie míchy<br />
Level IV<br />
Prevence<br />
postkontrastní<br />
nefropatie<br />
Level III<br />
Míšní kontuze<br />
Level IV<br />
SAK<br />
Level IV<br />
Jaterní<br />
encephalopatie<br />
(snížení ICP)<br />
Level III<br />
Účinnost<br />
klinicky ověřena<br />
Post anoxická<br />
encephalopatie<br />
Asys<strong>to</strong>lie/PE<br />
Level III<br />
KCP- snížení ICP<br />
Level I<br />
CMP- zlepšený<br />
outcome<br />
Level III<br />
KCP - zlepšený<br />
outcome<br />
Level IIA<br />
CMPsnížení<br />
ICP<br />
Level III<br />
Bakteriální<br />
meningitida<br />
Level III<br />
Léčba horečky při neurologickém<br />
onemocnění Level IIB
Soubor pacientů<br />
- 72 pacientů s těžkým KCP<br />
Glasgow Coma Score < 8<br />
- průměrný věk 41 let<br />
51 mužů<br />
21 žen<br />
Vyřazeni<br />
- starší 60 let<br />
- infaustní prognóza<br />
oboustranná mydriáza<br />
areflexie nad C1
Výsledky u pac. s primárním poraněním<br />
Normotermie (n=17) <strong>Hypotermie</strong> (n=21)<br />
GCS 4,59 ± 1,37 4,62 ± 1,24 p = 0,9426<br />
GOS 3,47 ± 1,74 3,71 ± 1,62 p = 0,4470<br />
a kompresí mozku extracerebrálním hema<strong>to</strong>mem<br />
Normotermie (n=17) <strong>Hypotermie</strong> (n=21)<br />
GCS 4,00 ± 1,08 4,50 ± 1,34 p = 0,2377<br />
GOS 2,90 ± 1,65 4,64 ± 0,50 p = 0,0006
Mírná hypotermie 34°C 72 hodin<br />
Zlepšuje uspokojivý neurologický výsledek<br />
<strong>–</strong> 30 pacientů - 85%<br />
Snižuje ICP<br />
37% nárůst oproti normotermní sk<strong>up</strong>ině<br />
<strong>–</strong> 12 ± 5 mmHg<br />
33% snížení oproti normotermii 18 ± 7<br />
Zvyšuje CPP<br />
<strong>–</strong> 78 ± 6 mmHg<br />
8% zvýšení oproti normotermii 72 ± 4
Mírná hypotermie 34°C 72 hodin<br />
- minimální nežádoucí účinky<br />
- za komplexní moni<strong>to</strong>race bezpečně použitelná<br />
me<strong>to</strong>da i u polytraumat<br />
vhodná zejména u těžkých KCP s GCS 5 - 7 a<br />
extracerebrálním hema<strong>to</strong>mem
Fak<strong>to</strong>ry, signifikantní pro prognózu
Clif<strong>to</strong>n Lancet Neurology 2010<br />
The NABIS: H II trial therefore tested the effects of very early hypothermia in<br />
adults with severe nonpenetrating brain injury. Enrollment occurred from<br />
December 2005 <strong>to</strong> June 2009, when the trial was terminated for futility.<br />
There was concern over slow accrual and patient safety, the investiga<strong>to</strong>rs<br />
say.<br />
The primary analysis centers on 97 patients — 52 in the hypothermia gro<strong>up</strong><br />
and 45 in the normothermia gro<strong>up</strong> — who were followed <strong>up</strong> from June<br />
2006 <strong>to</strong> December 2009.<br />
For patients in the hypothermia gro<strong>up</strong>, the mean time <strong>to</strong> reach 35°C was 2.6<br />
hours and <strong>to</strong> reach 33°C was 4.4 hours. Hypothermia was maintained for a<br />
fixed duration of 48 hours.<br />
According <strong>to</strong> the investiga<strong>to</strong>rs, poor outcomes (severe disability, vegetative<br />
state, or death) were equally common and not significantly different in the<br />
hypothermia gro<strong>up</strong> and the normothermia gro<strong>up</strong>.<br />
Table 1. Poor Outcome by Treatment<br />
Primary Analysis Hypothermia, No. (%) (n = 52)<br />
Normothermia, No. (%) (n = 45)<br />
RR (95% CI) P Value Poor outcome31 (60)25 (56)1.08 (0.76 <strong>–</strong> 1.53).67CI =<br />
confidence interval; RR = relative risk
Subgro<strong>up</strong> Analysis 'Interesting'<br />
However, results of a subgro<strong>up</strong> analysis suggested<br />
a significant benefit of hypothermia in patients<br />
with surgically evacuated hema<strong>to</strong>mas but not in<br />
patients with diffuse brain injury.
Subgro<strong>up</strong> Analysis Poor Outcome No. (%) RR (95% CI) P Value<br />
Diffuse injury, hypothermia 26/37 (70) 1.44 (0.5 <strong>–</strong> 2.17) .09<br />
Diffuse injury, normothermia 6/32 (50)<br />
Hema<strong>to</strong>ma removed, hypothermia 5/15 (33) 0.44 (0.22 <strong>–</strong> 0.88) .02<br />
Hema<strong>to</strong>ma removed, normothermia 9/13 (69)
Dr. Maas and Dr. S<strong>to</strong>cchetti say they hope these<br />
findings will "stimulate further studies in which<br />
depth and duration of hypothermia as a<br />
therapeutic strategy should be better targeted <strong>to</strong><br />
the individual needs of every patient."<br />
Going forward, Dr. Clif<strong>to</strong>n and colleagues say<br />
maintaining hypothermia until intracranial<br />
pressure levels are low "is probably an important<br />
strategy <strong>to</strong> avoid rebound increases in<br />
intracranial pressure."
Hypothermia in patients with brain injury: the way<br />
forward?<br />
Sa<strong>to</strong>ru Takeuchi , Hiroshi Nawashiro , Naoki Otani<br />
In the National Acute Brain Injury Study:<br />
Hypothermia II (NABIS: H II), reported by Guy<br />
Clif<strong>to</strong>n and colleagues,1 the target temperature of<br />
33°C was reached in 4·4 h, and patients in the<br />
hypothermia gro<strong>up</strong> were cooled for 48 h and then<br />
rewarmed by 0·5°C every 2 h. As a result,<br />
hypothermia did not improve outcome in these<br />
patients.<br />
We agree with Maas and S<strong>to</strong>cchetti2 that a period of<br />
48 h of hypothermia might be <strong>to</strong>o short <strong>to</strong> have a<br />
beneficial effect on outcome.
We would like <strong>to</strong> emphasise that the rate of<br />
rewarming is also an important variable that<br />
influences the protective effects of hypothermic<br />
intervention after traumatic brain injury.<br />
Povlishock and Wei's review3 showed that<br />
hypothermia followed by rapid rewarming not<br />
only reversed the protective effects associated<br />
with hypothermic intervention but also, in some<br />
cases, exacerbated the traumatically induced<br />
pathology and its functional consequences.
Zahřívání do normotermie !<br />
optimálně rychlostí 0,1 <strong>–</strong> 0,25 °C/hodinu !<br />
pravděpodobně ještě pomaleji
dospělí do 65 let<br />
ICP nad 20 mmHg<br />
léčba na ICU<br />
<strong>Hypotermie</strong> 32-35°C<br />
min.48 hod dále dle ICP<br />
zahájena do 72 hodin<br />
od úrazu<br />
bez použití barbiturátů<br />
v iniciální fázi<br />
GOS po 6 měsících
Měření teploty<br />
Doporučení: moni<strong>to</strong>race teploty tělesného jádra<br />
na dvou místech<br />
- močový katétr Kendall s termis<strong>to</strong>rem<br />
- jícnový teploměr
Teplotní gradient<br />
- u zdravých jedinců<br />
teplotní gradient až 2°C mezi TT tělesného jádra a<br />
mozku<br />
- u pacienta s traumatem mozku až 4°C
Měření teploty<br />
Mozek-lokalizace shodná s moni<strong>to</strong>rací ICP<br />
<strong>–</strong> epidurálně<br />
<strong>–</strong> intraventrikulárně<br />
<strong>–</strong> intraparenchymálně<br />
teplotní rozdíly uvnitř mozku 0,4-1°C
KARIM <strong>–</strong> moni<strong>to</strong>tace P btO 2 + teplota mozku
Me<strong>to</strong>dy chlazení<br />
Povrchové<br />
<strong>–</strong> celotělové<br />
vodní matrace, gelové systémy atd<br />
<strong>–</strong> selektivní chlazení hlavy<br />
Ledové roz<strong>to</strong>ky<br />
<strong>–</strong> intravenózně<br />
Endovaskulární me<strong>to</strong>dy
Blanketrol III Cincinnati Sub Zero
Endovaskulární chlazení
Nové koncepty<br />
intravenózní podání fyziologického roz<strong>to</strong>ku s ledovými<br />
mikrokrystaly tzv. ledové tříště
RhinoChill<br />
selektivní chlazení<br />
mozku<br />
perfluorocarbon 4°C<br />
intranazálně
Optimální studie<br />
- přesně definovaná vst<strong>up</strong>ní kritéria<br />
- definované teplotní rozmezí pro hypotermii<br />
- 34-35°C ?<br />
- přímé měření mozkové teploty<br />
- selektivní chlazení hlavy<br />
- doba hypotermie delší než 48.h (3.-5.dnů)<br />
- optimální rychlost zahřívání-nejméně 24.h<br />
- použití nových statistických me<strong>to</strong>d
Helma zmrazí mo<strong>to</strong>rkářovu hlavu a pomůže<br />
mu přežít<br />
6. dubna 2010<br />
Mo<strong>to</strong>rkářské přilby zachraňují životy při haváriích<br />
dnes a denně. I přes<strong>to</strong> jsou ale mo<strong>to</strong>rkáři <strong>to</strong>u<br />
nejohroženější sk<strong>up</strong>inou účastníků provozu. A<br />
zranění hlavy jsou nejčastější příčinou úmrtí.<br />
Nová přílba TermaHelm má pomoci mo<strong>to</strong>rkáře s<br />
takovým poraněním zachránit.<br />
Zdroj: http://au<strong>to</strong>.idnes.cz/helma-zmrazi-mo<strong>to</strong>rkarovu-hlavu-a-pomuze-m<strong>up</strong>rezit-fw3-/mo<strong>to</strong>rky.asp?c=A100201_202329_mo<strong>to</strong>rky_vok
Děkuji Vám za pozornost
Change language