Diabetes und Herzinsuffizienz

antoniuskoeln

Diabetes und Herzinsuffizienz

Diabetes und Herzinsuffizienz

die Sicht des Kardiologen

1. Epidemiologie

2. Diabe=sche Kardiomyopathie

3. Therapie des Diabetes

4. Therapie der Herzinsuffizienz

5. Guidelines

6. Fazit

3. Kölner Kardio-Diabetes Symposium

27. September 2012

erland.erdmann@uni-koeln.de


Einige Daten zu Herzinsuffizienz und Diabetes

1. Häufigkeit von Herzinsuffizienz bei Diabetikern:

a. Framingham (1996): Frauen 12%, Männer

6%

b. Cardiovascular Health Study (2000) : + 74%

c. Kaiser Permanente database (2001) : +100 %

d. ALLHAT Trial (2006) : +100%

e. altersabhängig bis zu 5x häufiger

2. Häufigkeit von Diabetes bei Herzinsuffizienten:

a. Olmsted County (2004): 24%

b. Medicare beneficiaries (2002): 38%

c. in den meisten Herzinsuffizienzstudien 30 – 40%


1. Diabetiker haben häufiger Hypertonie,

Lipidstoffwechselstörungen und Übergewicht

dies führt zur koronaren Herzkrankheit

2. . Diabetes verursacht Anomalien der

kardialen Struktur und Funktion mit

Myozytenhypertrophie, interstitieller

Fibrose und small vessel disease

dies führt zu Herzinsuffizienz

(mit erhaltener oder verminderter EF)


Der „typische“ Pa=ent mit Diabetes Typ 2

ist >65, hat BMI >30 und

in der Regel bereits kardiovaskuläre „Probleme“

30 -­‐ 40% haben eine Herzinsuffizienz

12%/Jahr werden herzinsuffizient

>60% haben eine KHK


Diabetes mellitus Herzinsuffizienz


Herzinsuffizienz und Diabetes

Gleichzei=ges Vorkommen bei beiden:

1. KHK

2. Hypertonie

3. FeQsucht

4. NierenfunkUonsstörungen

5. Endotheliale DysfunkUon

6. Anomaler kardialer Metabolismus

7. Intrazelluläre Ca-­‐Metabolismus-­‐Störung

8. Myokardiale Fibrose

9. Advanced glycaUon end products (AGE)


(22 German Cardiac Centers, 750 patients undergoing cardiac catheterisation)

significant CAD (%)

Known diabetes 29.4 % 65.4

IGT or IFG 20.0 % 69.6

Newly diagnosed DM 15.9 % 72.6

No diabetes 34.7 % 58.3

Schöndorf, Lübben, Karagiannis, Erdmann, Forst, Pfützner

Diabetes & Vascular Disease Research 7 (2010) 145–150


Faktoren, die das AuNreten einer

Herzinsuffizienz bei Diabe=kern begüns=gen:

1. Höheres Alter (Steifigkeitszunahme)

2. Längere Diabetesdauer

3. Insulintherapie

4. Ischämische Herzkrankheit

5. pAVK

6. Erhöhtes Krea=nin

7. Mikroalbuminurie

8. Schlechte Blutzuckereinstellung


Defini=on der diabe=schen Kardiomyopathie (1):

1. Rubler beschrieb 1970 erstmals vier Pa=enten mit Diabetes und

Herzinsuffizienz bei normalen Koronarien (!)

2. Heute definiert man sie als ventrikuläre Dysfunk=on (LVEDP >12)

nach Ausschluß einer KHK aber mit diastolischer Funk=onsstörung

Rubler et al., New type of cardiomyopathy associated with diabeUc

glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972;30:595– 602.


Charakteris=ka der Diabe=schen Kardiomyopathie

Myokardhypertophie

(Fujita-M et al., Int J Cardiol 2007)

Metabolische Veränderungen

from Sharma-S et al., FASEB 2004)

Kardiale Fibrose

(Konduracka-E et al., Eur Heart J 2007)

+ Cardiac insulin resistance


1. Impaired Calcium homeostasis

2. Upregula=on of the RAAS

3. Incresaed oxida=ve stress

4. Altered substrate metabolism

5. Mitochondrial dysfunc=on

Boudina et al., CirculaUon 2007;115:3213


Heart Failure and Mortality in the Elderly with Diabetes

Proportion Surviving

1.00

0.75

0.50

0,25

0.00

(Bertoni et al., Diabetes Care 2004; 27:699)

0.20

Mortality was 80%

after 3 years

Diabetes without

Heart Failure (n=69 083)

Diabetes with Incident

Heart Failure (n=46 720)

0 1 2 3 4 5

years


Survival of Pa=ents with Type 2

Survival (%)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Diabetes in Cologne

P


UKPDS:

16% increase of HF incidence per 1% HbA1c

worse glycemic control, as indicated by either fas=ng

glucose or HbA1c levels, is associated with increased risk for

the development of HF !

Frage:

nimmt die Herzinsuffizienzmortalität ab, wenn der Diabetes

sehr gut eingestellt wird?


Rela=onship of Hemoglobin A1C and

Mortality in Heart Failure Pa=ents With Diabetes

Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:422–8

n = 5.815

FU 2 Jahre


Am Heart J 2011;162:938


Conclusion: More intensive glycemic control in

paUents with type 2 diabetes mellitus did not

reduce the occurrence of HF events.

Furthermore, intensive glycemic control with

thiazolidinediones increased the risk of HF.

These findings quesUon a direct mechanisUc

link between hyperglycemia and HF.

Am Heart J 2011;162:938


0.15

0.10

0.05

Time to Death, MI (Excluding Silent) or Stroke

Kaplan-Meier event rate

placebo

pioglitazone

N events:

358 / 2633

301 / 2605

3 year estimate:

14.4%

12.3%

HR 95% CI p value

0.0

pioglitazone

0.841 0.722, 0.981

vs placebo

0.0273

N at Risk: 5238 5102 4991 4877 4752 4651 786 (256)

0 6 12 18 24 30 36

Time from randomisation (months)


Risk of serious HF with pioglitazone:

Estimated event rate (%)

data from the Lincoff meta-analysis

10

8

6

4

2

0

Control

Pioglitazone

(n = 16.390)

pioglitazone

vs control

0 20 40 60 80 100 120

Weeks

HR 95% CI p value

1.41 1.14, 1.76 0.002

140

Lincoff et al., JAMA 2007;298:1180–1188.


Estimated event rate (%)

Risk of death, MI or stroke with pioglitazone:

data from the Lincoff meta-analysis

10

8

6

4

2

0

Control

Pioglitazone

(n = 16.390)

0 20 40 60 80 100 120

Weeks

pioglitazone

vs control

HR 95% CI p value

0.82 0.72, 0.94 0.005

140

Lincoff et al., JAMA 2007;298:1180–1188.


Inverse relation of body weight and weight change

with mortality and morbidity in type 2 diabetes

Gewichtszunahme resultiert in einer besseren Prognose,

Gewichtsabnahmen war mit höherer Sterblichkeit verknüpft

weight

Pio

n = 5202

Placebo

mortality

Dormandy, Charbonnel, Eckland, Erdmann et al., Lancet. 2005 366:1279

Doehner, Erdmann et al., Intern J Cardiol. 2012


OAD

insulin


„In trials to date of pa=ents with type 2

diabetes, =ght glycemic control with currently

available diabe=c therapy does not appear to

decrease the risk of incident HF.”

Aguilar D., Amer Heart J. 2011;162:795


Rela=onship of Walking to Mortality

Among 2896 Adults with Diabetes

those, who walked at least 2 hrs/week had a 39% lower mortality

HS

Gregg et al., Arch Intern Med 2003; 163:1440


20.8%

26.1%


CRT for Mild-­‐to-­‐Moderate Heart Failure (Diabetes)


Diabetes

Beta-­‐blockers are not contraindicated in diabetes and are as

effec=ve in improving outcome in diabe=c pa=ents as in non-­‐

diabe=c individuals.

Thiazolidinediones (glitazones) cause sodium and water reten=on

and increased risk of worsening HF and hospitaliza=on, and

should be avoided.

Meoormin is not recommended in pa=ents with severe renal or

hepa=c impairment because of the risk of lac=c acidosis, but is

widely (and apparently safely) used in other pa=ents with HF.

The safety of newer an=diabe=c drugs in HF is unknown.

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847


Diabetes und Herzinsuffizienz

aus der Sicht des Kardiologen

Zusammenfassung

1. Herzinsuffizienz + Diabetes sind häufig

2. Die Prognose ist sehr schlecht

3. Keine spezifische Therapie

4. Herzinsuffizienz: nach Guidelines

5. Diabetes: A1c um 7 – 8 %

6. CRT (auch bei milder Herzinsuffizienz)


Danke für die Aufmerksamkeit!

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