Praktische Konsequenzen für die Therapie Herz und Gefässe ...

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Praktische Konsequenzen für die Therapie Herz und Gefässe ...

Praktische Konsequenzen für f r die Therapie

Herz und Gefässe

- Thrombozytenaggregation oder Antikoagulation

- Leitliniengerechte Therapien der pAVK

Alexander Staudt, Greifswald


Nutzen von ASS bei der KHK

Patrono et al. European Heart J. 2004


Aspirin Evidence: Dose and Efficacy

Indirect Comparisons of Aspirin Doses on Vascular Events

in High-Risk Patients

Aspirin Dose No. of Trials (%)

500-1500 mg 34 19

160-325 mg 19 26

75-150 mg 12 32


Gerinnungsaktive Begleitmedikation

- ASS -

ISIS II n = 17181

- Gesamtsterblichkeit: - 23%

- Reinfarkt: - 46%

- Apoplex: - 42%


CURE

% der Patienten mit einem rezidivierenden ischämischen Ereignis*

14

12

10

8

6

4

2

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Follow-up (Monate)

20% RRR

p=0,00009

n=12.562

Standardtherapie ‡

Clopidogrel + Standardtherapie

*kardiovaskulärer rer Tod, MI oder Schlaganfall

Mitka et al. JAMA 2001; 285(14): 1828-9


Akutes Koronarsydrom – PTCA

Gabe von Clopidogrel vor der PTCA?

PCI-Cure

Cure Study Lancet 2001


PCI-Cure

Cure Study Lancet 2001


Akutes Koronarsyndrom

ASS (lebenslang)

+

Clopidogrel (12 Monate)


Vorteil der dualen Thrombozytenaggregations-

hemmung nach Stentimplanation

Aber gegenüber ASS alleine vermehrt Blutungen!!!

ASS < ASS+Ticlopidine < ASS+Warfarin

Death, revascularization of the target lesion, angiographically evident thrombosis, or myocardial

infarction within 30 days

Leon et al. N Engl J Med 1998;


Verträglichkeit Clopidogrel

vs.Ticlopidin

Major peripheral or bleeding complications, neutropenia, thrombocytopenia,

Bertrand et al. Circulation 2000


Clopidogrel bereits vor der PTCA?

CREDO-Studie

Randomisierte Studie

2116 Patienten mit elektiver PTCA

Clopidogrel 300mg

3-24h vor PTCA

Placebo

PTCA

Clopidogrel 28d


Zeitpunkt der Clopidogrel-Gabe vor der PTCA

CREDO Studie JAMA 2002

mind. 6h vor PTCA

Clopdigrel mind. 6h vor PTCA

Gabe Gabe von von Clopdigrel


Optimaler Zeitpunkt der Clopidogrelgabe

300mg – mehr als 6h vor PTCA, wenn weniger Zeit:

Primary study end point (30-day occurrence of death, myocardial infarction, or target vessel

revascularization) in patients receiving the 600-mg versus the 300-mg loading regimen of

clopidogrel.

Armyda Study Circulation. 2005


All-Cause Mortality: All RCTs

8,867 patients, 21 trials

SCORPIUS

SESAMI

Typhoon

Passion

BASKET (SES only)

STRATEGY

SES-SMART

Seville

HAAMU-STENT

MISSION!

PRISON II

Pache et al

Ortolani et al

DIABETES

RAVEL

SIRIUS

C-SIRIUS

E-SIRIUS

TAXUS II

TAXUS IV

TAXUS V

I-V Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.918)

D+L Overall

Random Effects

*Fixed Effects (I 2 =0.0%)

Favors DES

Favors BMS

.1 1 10

Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, 2008

Estimate (95% CI) Weight (%)

1.28 (0.35, 4.61)

0.43 (0.11, 1.63)

1.01 (0.38, 2.65)

0.70 (0.36, 1.36)

0.82 (0.37, 1.84)

0.84 (0.36, 1.96)

0.21 (0.02, 1.71)

1.35 (0.23, 7.78)

2.00 (0.63, 6.38)

0.48 (0.09, 2.59)

0.50 (0.09, 2.67)

1.40 (0.45, 4.35)

2.00 (0.19, 21.38)

1.44 (0.48, 4.33)

1.75 (0.73, 4.16)

1.02 (0.67, 1.54)

0.68 (0.11, 4.04)

1.08 (0.25, 2.24)

1.61 (0.57, 4.53)

0.89 (0.63, 1.25)

0.97 (0.57, 1.65)

0.97 (0.81, 1.15)

0.97 (0.81, 1.15)

1.86

1.70

3.27

6.99

4.80

4.30

0.62

1.00

2.30

1.09

1.07

2.40

0.55

2.55

4.08

17.82

0.95

2.57

2.87

26.29

10.92

100.00

0.97 (0.81,1.15)

0.97 (0.81,1.15), p=0.72

Mean f/u 2.9 yrs


TVR: RCTs (On Label)

4,618 patients, 9 trials

Estimate (95% CI) Weight (%)

Pache et al

Ortolani et al

RAVEL

SIRIUS

C-SIRIUS

E-SIRIUS

TAXUS II

TAXUS IV

TAXUS V - Simple

0.38 (0.23, 0.64)

0.58 (0.25, 1.36)

0.51 (0.25, 1.04)

0.48 (0.37, 0.62)

0.30 (0.10, 0.93)

0.35 (0.21, 0.56)

0.61 (0.35, 1.08)

0.57 (0.45, 0.72)

0.91 (0.64, 1.29)

10.44

5.08

6.65

19.03

3.19

10.98

9.25

19.99

15.38

D+L Overall (I-squared = 48.8%, p = 0.048)

*Random Effects (I 2 =48.8%)

Fixed I-V Overall Effects

0.53 (0.43, 0.65)

0.53 (0.43,0.65), p


Stentthrombose bei Drug Eluting Stents

≤30d

>30d

Nach Absetzen des Clopidogrels erlitten 29%

der Patienten eine Stentthrombose (


12 Monate Clopidogrel zusätzlich

(Z.n. Radiatio bei Instent-Stenose)

Clopidogrel 12 Monate

Clopidogrel 6 Monate

Number of patients at risk for major adverse clinical events in WRIST 12 vs WRIST PLUS.

Waksman et al. Circulation 2002


DGK Positionspapier 2008


Nutzen-Risiko-Grenzwerte bei der Antikoagulation

Hirninfarkt- und Blutungsinzidenz im Verhältnis zur INR

Intrakranielle Blutung

Circulation 2001; nach Hylek et al., NEJM 1996


Turpie et al. (1993) NEJM 329: 524-529

370 Patienten, Follow up bis 4 Jahre

OAK mit INR 3-4,5 (40 % im Zielbereich) + ASS 100 mg

vs. OAK

% Blutungsereignisse

35

30

25

20

15

10

*

Blutungsereignisse

gesamt

bedrohliche Blutung

intrakranielle Blutung

5

0

OAK

OAK+ASS

* p=0,02


Clopidogrel+ASS vs. Antikoagulation

bei Vorhofflimmern

Stroke, non-CNS systemic embolus,

myocardial infarction, or vascular death

ACTIVE Study Lancet 2006


Vorteil der dualen Thrombozytenaggregations-

hemmung nach Stentimplanation

Aber gegenüber ASS alleine vermehrt Blutungen!!!

Death, revascularization of the target lesion, angiographically evident thrombosis, or myocardial

infarction within 30 days

Leon et al. N Engl J Med 1998;


Dauer der Therapie

Karjalainen et al. EHJ 2007


Komplikationen

Kein signifikanter Unterschied

nach 4 Monaten!!!

Karjalainen et al. EHJ 2007


Um das Risiko nicht weiter zu erhöhen

hen…

ASS dauerhaft

+ Clopidogrel 4 Wochen

+orale Antikoagulation


pAVK

Risk factors modification

Anit-platelet

Therapy

TASC II-Kriterien 2007


ASS bei pAVK

BMJ 2002


Clopidogrel vs. ASS

CAPRIE-Studie

nnt=87patients

Lancet 1996;348:1329-39


ASS vs. ASS +orale Antikoagulation bei pavK-Patienten

Myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes

Cumulative Incidence of Life-

Threatening Bleeding

Wave Study New Engl J. Med. 2007


Orale Antikoagulantien vs. Orale Antikoagulantien+ASS

Signifikante Reduktion arterieller Thrombembolien durch Kombination

Gesamtmortalität ohne signifikanten Unterschied

Signifikant erhöhtes Blutungsrisiko für schwere Blutungen

Dentali et al. (2007) Arch Intern Med 167:117-124


PAVK- THERAPEUTISCHE

MÖGLICHKEITEN

Modifikation des „Lebensstils“

- Nikotinabusus beenden!

- Gehtraining

Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke um: 134 %

Verbesserung der maximalen Gehstrecke um: 96 %

Weitz JL, Circulation 1996


PTA

OP

Typ A

Typ C

Typ B

Typ D


Neue Wege durch neue Pharmaka

Thrombozyten

aggregationshemmer

Prasugrel

ACS+PCI

Antikoagulation

Rivaroxaban

Dabigatran

TRITON–TIMI 38


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